Dysphagia Risk Evaluation Protocol

1 2 3

Aline Rodrigues Padovani , Danielle Pedroni Moraes , Laura Davidson Mangili , 4 Claudia Regina Furquim de Andrade

RESUMO
Objetivos: Os objetivos desse estudo foram: constituir um protocolo piloto de avaliao do risco para disfagia, visando auxiliar o fonoaudilogo a identificar e interpretar as alteraes na dinmica da deglutio, caracterizar os sinais clnicos sugestivos de penetrao larngea ou aspirao laringo-traqueal, definir pontualmente a gravidade da disfagia e estabelecer condutas a partir dos resultados da avaliao. Mtodos: O Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia foi elaborado com base na literatura, segundo a identificao dos pontos comuns a todos os protocolos de avaliao da deglutio. Os pontos no comuns foram excludos e os itens julgados relevantes foram includos. Resultados: O Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia foi constitudo por trs partes: teste de deglutio da gua, teste de deglutio de alimentos pastosos, classificao do grau de disfagia e condutas. Concluso: O Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia baseado em uma proposio terica e depende de sua aplicao populacional, em larga escala e por diferentes profissionais para que venha a se configurar como um teste validado em sua proposta. A contribuio aqui apresentada busca uma forma de contemplar, de maneira mais completa possvel, a avaliao fonoaudiolgica para o risco de disfagia em beira-de-leito, norteando a atuao fonoaudiolgica e consolidando sua atuao baseada em evidncias. A segunda fase desta pesquisa ser experimental. Descritores: Avaliao; Deglutio; Disfagia; Transtornos da deglutio; Protocolos

INTRODUO A atuao fonoaudiolgica em hospitais relativamente recente, principalmente no que diz respeito ao acompanhamento de pacientes internados(1), mostrando-se uma prtica em expanso em vrios servios no Brasil, com aumento significativo de pesquisas nessa rea(2). O fonoaudilogo ingressa na equipe atuando de forma multi e interdisciplinar, com o objetivo de prevenir e reduzir complicaes, a partir do gerenciamento da deglutio e da comunicao, de maneira segura e eficaz(3-4). A contribuio
(1) Fonoaudiloga do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. (2) Fonoaudiloga do Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. (3) Ps-graduanda do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. (4) Livre Docente, Professora Titular do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. Trabalho realizado no Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e no Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. Endereo para correspondncia: Aline Rodrigues Padovani. Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255, 4 andar, Servio de Fisioterapia, Cerqueira Csar, So Paulo SP, CEP 05403-900. E-mail: alinepadovani@hcnet.usp.br. Recebido em: 12/3/2007; Aceito em: 17/8/2007

da Fonoaudiologia busca ampliar as perspectivas prognsticas, com a reduo do tempo de internao e a reduo na taxa de re-internaes por pneumonia aspirativa, contribuindo significativamente para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes(5-6). Dentro deste contexto, observada a necessidade de avaliaes fonoaudiolgicas pr-ativas, planejadas e controladas, estabelecendo-se mtodos objetivos, princpios de avaliao consensuais e de aplicao por profissionais com expertise na rea(7). A elaborao de protocolos que norteiem a atuao fonoaudiolgica vem ao encontro destas questes, visando garantir a qualidade do que est sendo oferecido, alm de permitir a aplicao do conceito de atuao baseada em evidncias(8). A fundamentao metodolgica de avaliao permite que os dados sejam coletados, de maneira prestabelecida, possibilitando anlise e definio de condutas. Em estudo prvio(5), observou-se uma reduo da incidncia de pneumonia aspirativa em pacientes hospitalizados, a partir da aplicao de um protocolo formal de avaliao da disfagia. A disfagia um distrbio da deglutio decorrente de causas neurolgicas e/ou estruturais(4). Pode ser decorrente de traumas de cabea e pescoo, de acidente vascular enceflico, de doenas neuromusculares degenerativas, de cncer de cabea e pescoo, de demncias e encefalopatias. A disfagia mais freqentemente reflete problemas envolvenRev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205

Artigo Original

Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia (PARD)

200

Padovani AR, Moraes DP, Mangili LD, Andrade CRF

do a cavidade oral, faringe, esfago ou transio esofagogstrica. A disfagia ou dificuldade na deglutio pode resultar na entrada de alimento na via area, resultando em tosse, sufocao/asfixia, problemas pulmonares e aspirao. Tambm, gera dficits nutricionais, desidratao com resultado em perda de peso, pneumonia e morte. O objetivo desse trabalho foi constituir a primeira fase de um protocolo piloto de avaliao do risco para disfagia, sem aplicao populacional, baseado na literatura. Tal protocolo visa auxiliar o fonoaudilogo a identificar e interpretar as alteraes na dinmica da deglutio, caracterizar os sinais clnicos sugestivos de penetrao larngea ou aspirao laringo-traqueal, definir pontualmente a gravidade da disfagia e estabelecer condutas a partir dos resultados da avaliao. MTODOS O Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia (PARD) foi elaborado com base na literatura(1,3,6,928) . Levando-se em conta os protocolos j existentes, foram identificados os pontos comuns a todos, os pontos no comuns foram excludos e itens julgados relevantes foram includos. Dessa forma, elaborou-se o PARD, que constitudo por trs partes: teste de deglutio da gua, teste de deglutio de alimentos pastosos, classificao do grau de disfagia e condutas. O protocolo foi submetido avaliao de juzes (trs fonoaudilogos com experincia na rea) e obteve um grau de concordncia acima de 75%. RESULTADOS Como resultado da literatura consultada, prope-se o protocolo de risco para disfagia exposto na Figura 1. A primeira parte do protocolo Teste de Deglutio da gua composta por 11 itens. Deve ser marcada a presena ou ausncia da atividade frente quantidade de lquido oferecida. Os itens analisados so: Escape oral anterior(9-10) definido como a ocorrncia de escorrimento do alimento ou lquido pelos lbios, aps a captao do bolo, geralmente por insuficincia do vedamento labial. Considera-se ausncia quando no h escorrimento de lquido pelas comissuras labiais, aps a oferta e presena quando ocorre o escorrimento do lquido pelas comissuras labiais. Tempo de trnsito oral(11-14) definido como o tempo entre a captao completa do bolo at o incio da elevao do complexo hiolarngeo, determinada pelo disparo do reflexo de deglutio. Considera-se adequado, para o tempo mximo de quatro segundos e lento, quando o tempo de trnsito oral ultrapassa quatro segundos. Refluxo nasal(10,15) definido como escorrimento do lquido para a cavidade nasal durante a deglutio, decorrente de insuficincia no fechamento velofarngeo. Deve ser considerada ausncia, quando no h escape de lquido pelo nariz aps a oferta e presena, quando ocorre escape de lquido pelo nariz aps a oferta. Nmero de degluties(10,12,15-16) definido como a quantidade de degluties realizadas para completo clareamento
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205

da via digestiva aps introduo do bolo na cavidade oral. A deglutio mltipla indica que ao invs deglutir o bolo em uma nica massa coesa, o paciente deglute apenas uma parte deste, requerendo duas ou mais degluties para que ocorra o completo clareamento das vias de deglutio. Degluties mltiplas espontneas ocorrem com freqncia em indivduos com resduo em cavidade oral e recessos farngeos, podendo sinalizar dificuldade de propulso oral, alterao de reflexo de deglutio e paresia de parede de faringe. Devese observar a presena de deglutio, por meio do monitoramento da elevao larngea e ausculta cervical, e o nmero de vezes em que ela ocorre, considerando-se adequada, a presena de uma nica deglutio para todas as ofertas; mltiplas, na presena de mais de uma deglutio em at um minuto aps a oferta e; ausente, quando no h efetivao da deglutio, sendo necessria a interrupo do teste. Elevao larngea(9,11,13,15) o termo utilizado para determinar a capacidade de excurso larngea anterior e superior durante a deglutio, cuja dificuldade indica um aumento do risco de aspirao. A elevao larngea adequada facilita o fechamento vertical do vestbulo larngeo, auxiliando na proteo de vias areas e na abertura da transio faringoesofgica, podendo ser monitorada com o posicionamento dos dedos indicador e mdio sobre o hiide e cartilagem tireide. O monitoramento visual e digital dessa regio, tambm pode contribuir com interpretaes sobre o desempenho oral associado ao disparo do reflexo de deglutio, inferindo o vigor da deglutio, bem como a trajetria do bolo. Considera-se adequada, a elevao larngea que atinja, em mdia, dois dedos do examinador; reduzida, a elevao larngea que atinja menos de dois dedos do examinador e; ausente, na ausncia de deglutio, sendo necessria a interrupo do teste. Ausculta cervical(13,17-19) definida como a escuta dos sons associados deglutio, por meio da utilizao do estetoscpio, posicionado na regio cervical. Deve ser realizada antes, durante e aps a deglutio, fornecendo pistas adicionais avaliao clnica a respeito da presena ou ausncia de resduos na faringe ou na laringe. O estetoscpio deve ser posicionado na parte lateral da juno da laringe e a traquia, anterior cartida. Em uma deglutio nodisfgica, em geral, h trs sons marcantes quando o bolo passa para a faringe: dois cliques audveis acompanhados de um sopro expiratrio. A ausculta dos sons da respirao (inspirao e expirao) antes da deglutio oferece um padro consistente de comparao aps a deglutio, podendo-se verificar o surgimento de rudos. Caso o paciente apresente sensibilidade na regio farngea, tambm pode referir sensao de alimento parado nessa regio. Outra medida avalivel o perodo de apnia da deglutio, caracterizada pela interrupo do fluxo respiratrio durante a deglutio. Desta maneira, caracteriza-se ausculta cervical adequada, quando h ausncia de rudos na seqncia de expirao ou inspirao, apnia, clunck de deglutio e expirao ou inspirao; ausculta cervical alterada antes e aps a deglutio, na presena de rudos na respirao antes da deglutio e manuteno destes rudos de mesma freqncia aps a deglutio,

Protocolo de Avaliao do Risco para Disfagia

201

Figura 1. Protocolo Fonoaudiolgico de Avaliao do Risco para Disfagia (PARD) Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205

202

Padovani AR, Moraes DP, Mangili LD, Andrade CRF

e ausculta cervical alterada aps a deglutio, quando ocorre presena de rudos, no observados anteriormente, aps a ausculta do clunck de deglutio. Saturao de oxignio (SpO2)(15,20-21) definida como a porcentagem de oxignio arterial na corrente sangunea, por meio da mensurao da oximetria de pulso. O uso do oxmetro de pulso para detectar aspirao baseia-se na hiptese que a aspirao do alimento causaria um reflexo de broncoespasmo, diminuindo a perfuso-ventilatria e provocando a queda na saturao de oxignio. Considera-se adequada para manuteno ou reduo de at 4% da linha de base do paciente e queda de saturao para reduo maior que 4% da linha de base aps a oferta. Qualidade vocal(6,9,11,13,15,22-23) o termo empregado para designar o conjunto de caractersticas que identificam uma voz e visa identificar a presena ou ausncia de voz molhada aps oferta de alimento ou lquido, por meio da comparao pr e ps-deglutio. A voz molhada um termo que descreve o som borbulhante produzido na fonao de um e prolongado, indicativo de estase de secrees, lquidos ou alimentos no vestbulo larngeo, podendo detectar a penetrao silente nas pregas vocais. Na presena de voz molhada, observa-se a percepo do indivduo por meio da resposta de tosse ou pigarro espontneos, indicando sensibilidade larngea adequada. O pigarro produzido por aproximao das pregas vocais e pode ser percebido como um ahem. Pacientes que no percebem a sua qualidade vocal molhada apresentam sinais de diminuio da sensibilidade larngea e podem ter mais chances de aspirao. Portanto, considera-se adequada, a ausncia de rouquido, soprosidade e voz molhada; rouquido e/ou afonia, na presena destas caractersticas e; voz molhada na presena de um som borbulhante na voz aps a oferta da consistncia. necessrio dar relevncia voz molhada com clareamento larngeo espontneo ou qualidade vocal rouco-soprosa, em associao com outras alteraes observadas durante a avaliao, pois estas caractersticas esto freqentemente associadas ao aumento do risco de aspirao. Tosse(3,6,9-11,13,15,17,23-24) A tosse uma resposta reflexa do tronco cerebral que protege a via area contra a entrada de corpos estranhos, podendo tambm ser produzida voluntariamente. A tosse reflexa durante ou aps a deglutio um clssico sinal de aspirao por disfagia orofarngea, sendo indicador da existncia de sensibilidade na regio larngea e da habilidade de expectorao, embora sua presena no seja sinnimo de clareamento de via area. A tosse voluntria refere-se tosse produzida sob comando e no est relacionada aspirao. Avalia-se para determinar a habilidade do paciente de expelir material da via area durante a oferta de lquido ou pastoso, caso necessrio. Na presena de tosse, so consideradas trs caractersticas principais: o desencadeamento (reflexo ou voluntrio), a fora (forte ou fraca) e o momento em que ocorre (antes, durante ou depois). Assim, considera-se ausncia, quando no ocorre tosse reflexa ou voluntria durante a avaliao; tosse reflexa, na presena de tosse sem solicitao; tosse voluntria, na presena de tosse sob solicitao, geralmente necessria aps observao de ausculta cervical alterada ou voz molhada sem
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205

clareamento espontneo; tosse forte ou eficaz, na presena de tosse capaz de mobilizar estase de secreo e clarear a via area; tosse fraca ou ineficaz, na presena de tosse incapaz de mobilizar estase de secreo em via area; tosse antes da deglutio, na presena de tosse aps a captao do bolo e antes do disparo do reflexo de deglutio; tosse durante a deglutio, na presena de tosse imediatamente aps a ocorrncia do reflexo de deglutio e; tosse aps a deglutio, na presena de tosse em at um minuto aps o disparo do reflexo de deglutio. Engasgo(9,11,17,23,25-26,28) definido como obstruo do fluxo areo, parcial ou completo, decorrente da entrada de um corpo estranho nas vias areas inferiores, podendo levar cianose e asfixia. Considera-se ausncia, quando no ocorre engasgo; presena com rpida recuperao, na ocorrncia de tosses durante a deglutio, sem episdio de cianose e com rpida recuperao da freqncia respiratria de base e; presena com difcil recuperao, na ocorrncia de tosses durante a deglutio, podendo ocorrer cianose, com difcil recuperao da freqncia respiratria de base. Outros sinais Cianose(26) definida como a colorao azulada da pele, causada por presses excessivas de hemoglobina desoxigenada nos plexos capilares e venosos. A presena de cianose constitui um dos sinais clnicos mais comuns dos diferentes graus de insuficincia respiratria. Considera-se cianose, na presena deste sinal. Broncoespasmo(15,20-21,26) definido pela dificuldade respiratria causada por uma constrio repentina dos msculos das paredes brnquicas. Alguns autores hipotetizam que a aspirao do alimento pode causar reflexos de broncoespasmo, ocasionando, portanto, um estreitamento de vias areas inferiores e um aumento da produo do muco, que leva insuficincia respiratria, tosse e hipoxia, percebido por meio de sibilos na respirao. Considerase broncoespasmo, na presena deste sinal, observado por meio da escuta de sibilos inspiratrios e/ou expiratrios aps a oferta. Alterao dos sinais vitais a) Freqncia cardaca (FC)(1,19,26) a medida da quantidade de batimentos cardacos por minutos. Permite verificar se ocorrem mudanas bruscas na freqncia dos batimentos cardacos durante a funo de deglutio. Considera-se alterao na freqncia cardaca, na ocorrncia de queda ou aumento excessivo da freqncia cardaca, tendo como base a faixa de normalidade de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm). b) Freqncia respiratria (FR)(1,13,17,19,26) a medida da quantidade de ciclos respiratrios (inspirao e expirao) por minuto. A incoordenao entre a deglutio e a respirao aumenta o risco de aspirao em pacientes taquipneicos ou dispneicos, pois estes podem no ser capazes de tolerar perodos maiores ou mesmo curtos de apnia durante a deglutio. Espera-se que pacientes idosos taquipneicos sejam incapazes de fazer o ajuste da deglutio na expirao durante a deglutio de lquidos ou saliva, tendo uma alta freqncia de aspirao quando

Protocolo de Avaliao do Risco para Disfagia

203

comparados com idosos saudveis ou adultos jovens(13). Considera-se alterao na freqncia respiratria, na ocorrncia de queda ou aumento excessivo da freqncia respiratria, tendo como base a faixa de normalidade de 12 a 20 respiraes por minuto (rpm). A segunda parte do protocolo Teste de Deglutio de Alimento Pastoso composta por 12 itens. Os 11 itens analisados no teste da gua so reavaliados, tornando-se necessrio avaliar tambm a ocorrncia de resduo de alimento em cavidade oral. Nessa parte do PARD, tambm so ajustadas as quantidades de ml oferecidos, pela variao da consistncia do alimento. Resduo em cavidade oral aps deglutio(10,17) o acmulo de alimento em vestbulo anterior, lateral, assoalho bucal e/ou superfcie lingual aps a deglutio. Adota-se a inspeo da cavidade oral, considerando normais resduos de at aproximadamente 25% do bolo ofertado. Considerase ausncia, quando no se observa presena de resduos do alimento em cavidade oral aps a deglutio e presena, quando se observa presena de resduos do alimento em cavidade oral aps a deglutio. Tempo de trnsito oral(11-14) para o teste de deglutio com alimento pastoso considera-se adequado, para o tempo mximo de 17,5 segundos e lento, quando o tempo de trnsito oral ultrapassa 17,5 segundos. A terceira parte do protocolo Classificao do Grau de Disfagia e Condutas composta por cinco nveis de classificao da disfagia e trs tipos de condutas, baseados na Escala de Gravidade e Resultados da Disfagia(27) e na Escala de Gravidade da Disfagia(28). A classificao proposta conforme a gravidade do distrbio de deglutio e direciona o fonoaudilogo na tomada de condutas. Assim, deve-se seguir o raciocnio clnico proposto nas especificaes dos itens do protocolo, de acordo com os sinais apresentados pelo paciente. Para a classificao da disfagia, necessrio que o paciente apresente pelo menos um sinal que o diferencie do nvel anterior. Nvel I. Deglutio normal Normal para ambas as consistncias e em todos os itens avaliados. Nenhuma estratgia ou tempo extra necessrio. A alimentao via oral completa recomendada. Nvel II. Deglutio funcional Pode estar anormal ou alterada, mas no resulta em aspirao ou reduo da eficincia da deglutio, sendo possvel manter adequada nutrio e hidratao por via oral(3). Assim, so esperadas compensaes espontneas de dificuldades leves, em pelo menos uma consistncia, com ausncia de sinais de risco de aspirao. A alimentao via oral completa recomendada, mas pode ser necessrio despender tempo adicional para esta tarefa. Nvel III. Disfagia orofarngea leve Distrbio de deglutio presente, com necessidade de orientaes especficas dadas pelo fonoaudilogo durante a deglutio. Necessidade de pequenas modificaes na dieta; tosse e/ou pigarro espontneos e eficazes; leves alteraes orais com compensaes adequadas. Nvel IV. Disfagia orofarngea leve a moderada Existncia de risco de aspirao, porm reduzido com o uso de

manobras e tcnicas teraputicas. Necessidade de superviso espordica para realizao de precaues teraputicas; sinais de aspirao e restrio de uma consistncia; tosse reflexa fraca e voluntria forte. O tempo para a alimentao significativamente aumentado e a suplementao nutricional indicada. Nvel V. Disfagia orofarngea moderada Existncia de risco significativo de aspirao. Alimentao oral suplementada por via alternativa, sinais de aspirao para duas consistncias. O paciente pode se alimentar de algumas consistncias, utilizando tcnicas especficas para minimizar o potencial de aspirao e/ou facilitar a deglutio, com necessidade de superviso. Tosse reflexa fraca ou ausente. Nvel VI. Disfagia orofarngea moderada a grave Tolerncia de apenas uma consistncia, com mxima assistncia para utilizao de estratgias, sinais de aspirao com necessidade de mltiplas solicitaes de clareamento, aspirao de duas ou mais consistncias, ausncia de tosse reflexa, tosse voluntria fraca e ineficaz. Se o estado pulmonar do paciente estiver comprometido, necessrio suspender a alimentao por via oral. Nvel VII. Disfagia orofarngea grave Impossibilidade de alimentao via oral. Engasgo com dificuldade de recuperao; presena de cianose ou broncoespasmos; aspirao silente para duas ou mais consistncias; tosse voluntria ineficaz; inabilidade de iniciar deglutio. As condutas devem ser dadas de acordo com a classificao da disfagia e incluem a indicao de: (a) via alternativa de alimentao, como as sondas enterais e gstricas; (b) terapia fonoaudiolgica, podendo ser direta (com alimento) e/ ou indireta (sem alimento) e; (c) alimentao via oral assistida pelo fonoaudilogo, de acordo com a seleo das consistncias. As propostas de conduta baseadas na classificao da disfagia(27-28) esto a seguir: Para os nveis I e II, a conduta ser (c); Para os nveis III, IV e V, a conduta ser (a) + (b) + (c) e Para os nveis VI e VII, a conduta ser (a) + (b). Aplicao do protocolo Para a aplicao do protocolo de risco da disfagia, so necessrios: estetoscpio, equipamento de oximetria de pulso, equipamentos de monitorizao de sinais vitais, 15 ml de gua potvel, 54 ml de alimento pastoso fino, seringas de 5 e 10 ml e uma colher de sobremesa. Antes de iniciar a aplicao do protocolo de risco, necessrio que o fonoaudilogo esteja atento s condies clnicas do paciente. imprescindvel que este esteja alerta, acordado e capaz de receber lquidos e alimentos na boca(6,13). Pacientes extremamente letrgicos ou que apresentam nveis inconsistentes de alerta so de alto risco para aspirao(29). H de se compreender tambm o quadro clnico motor geral, de linguagem e de fala do indivduo, j que estas manifestaes podem interferir no programa de reabilitao, na definio das tcnicas teraputicas a serem selecionadas, bem como na independncia alimentar do indivduo(15). Alm disso, possuem importante correlao com os diferentes graus de comprometimento da disfagia orofarngea e podem conRev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205

204

Padovani AR, Moraes DP, Mangili LD, Andrade CRF

tribuir para definir o prognstico e facilitar a interpretao dos achados da avaliao. O protocolo tem incio com o teste da gua, realizado por meio da oferta gradativa de 1 a 5 ml de gua na seringa. Solicita-se que o paciente sugue a gua da seringa enquanto o avaliador empurra o mbolo suavemente. Ento, o paciente orientado a deglutir. Desta maneira, o indivduo prepara a cavidade oral para o recebimento do lquido, prevenindose contra escape prematuro para a faringe(17). Em seguida, realizado o teste de deglutio do alimento pastoso, por meio do fracionamento do alimento por meio da seringa de 10 ml, gradativamente, em 3, 5 e 10 ml. O alimento fracionado colocado na colher de sobremesa e o paciente orientado a capturar o alimento da colher e degluti-lo. O procedimento repetido trs vezes para cada gradao, observando-se a uniformidade do desempenho. DISCUSSO De acordo com a literatura(10), uma boa avaliao da disfagia deve incluir testes que diagnostiquem alteraes nas funes orais, como exemplo, aumento no trnsito oral ou deglutio incompleta do bolo, alteraes na qualidade vocal, disartria, alterao no reflexo de gag, tosse voluntria ineficiente, reduo da elevao larngea durante a deglutio de saliva, alterao de sensibilidade na laringe e alteraes no teste de gua. Esses testes devem ser breves, no invasivos, apresentar baixo risco para o paciente e identificar os sintomas da disfagia(24). A avaliao fonoaudiolgica em beirade-leito no pode ser muito extensa, mas deve ser capaz de identificar os pacientes potencialmente de risco para disfagia, para que se possa atuar de forma pr-ativa possveis complicaes hospitalares. O teste da gua tem sido descrito com freqncia em pesquisas da rea(9,11,17,23,25,29). Um dos pontos positivos do teste o fato de que a aspirao de pequena quantidade de gua provavelmente segura, sendo relatada ausncia de pneumonia em testes com animais(17). Artigos recentes demonstraram 70% de sensibilidade e 88% de especificidade para o teste da gua (17) e 100% de sensibilidade e 71% de especificidade para o teste de gua em conjunto com a monitorao da oximetria de pulso(30).

Em relao consistncia do alimento, encontramos que as consistncias lquida e pastosa so processadas e deglutidas de maneiras diferentes(17). Assim, uma avaliao padronizada deve incorporar testes de deglutio com ambas as consistncias. H evidncias de 72% de sensibilidade e 62% de especificidade para o teste com alimento pastoso, sendo que, em associao com o teste da gua, a sensibilidade aumentou para 90%(17). A literatura tambm ressalta que os volumes de 5 e 10 ml na avaliao do alimento pastoso so mais funcionais para a identificao dos sinais sugestivos de penetrao larngea e aspirao, bem como para facilitar a interpretao e definio de conduta(15). A literatura aponta que os fonoaudilogos so os profissionais mais habilitados para avaliar e tratar as alteraes de deglutio (3-4). Para exercer plenamente essa funo, o fonoaudilogo deve estar atento e preocupado em agir de forma responsvel e comprovada. Basear-se em protocolos especficos permeia esses aspectos e permite atuar de forma planejada, documentando seus procedimentos, sedimentando e avaliando suas prticas e padres de trabalho. CONCLUSO O PARD baseado numa proposio terica e depende de sua aplicao populacional, em larga escala e por diferentes profissionais para que venha a se configurar como um teste validado em sua proposta. A contribuio aqui apresentada busca uma forma de contemplar de maneira mais completa possvel a avaliao fonoaudiolgica para risco de disfagia em beira-de-leito, norteando a atuao fonoaudiolgica e consolidando sua atuao baseada em evidncias. Cabe segunda fase deste trabalho a pesquisa experimental, com o controle dos sujeitos e anlise estatstica dos dados. AGRADECIMENTOS Agradecemos Prof. Dra. Letcia Lessa Mansur, mestranda Fga. Priscila Esteves Ciocchi, Fga. Fernanda Pereira de Camargo e doutoranda Fga. Mara de Oliveira Rodrigues Luiz Dantas pela importante colaborao na elaborao do protocolo.

ABSTRACT
Purpose: The aim of this study was to constitute a pilot protocol proposal to risk identification of dysphagia. This protocol is proposed to identify and to interpret the swallowing disorders, to characterize the penetration or aspiration clinical signals, to define promptly the dysphagia severity and to establish the management based in the results of the evaluation. Methods: The Dysphagia Risk Evaluation Protocol is based in extensive literature about dysphagia. The common points were maintained and the points with no literature consensus were dismissed. Results: The Dysphagia Risk Evaluation Protocol is constituted by three parts: water swallowing test, puree deglutition test, dysphagia severity scale and management. Conclusion: The Dysphagia Risk Evaluation Protocol is based in a theoretical proposition and depends of its application on population basis for its validation. Also contributes to a full beside evaluation that guides the speech-language pathologists and consolidate the evidence-based practice. The next step of this research will be experimental. Keywords: Evaluation; Deglutition; Dysphagia; Deglutition disorders; Protocols

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205

Protocolo de Avaliao do Risco para Disfagia

205

REFERNCIAS
1. Barros APB, Martins NMS, Carrara-de Angelis E, Fria CLB, Lotfi CJ. Atuao fonoaudiolgica em unidade de terapia intensiva. In: Fundao Oncocentro de So Paulo. Comit de Fonoaudiologia em Cancerologia. Fonoaudiologia em cancerologia. So Paulo: FOSP; 2000. 2. Furia CLB. Disfagias mecnicas. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, organizadores. Tratado de fonoaudiologia. So Paulo: Editora Roca; 2004. p. 386-404 3. American Speech-Language-Hearing Association. Roles of speechlanguage pathologists in swallowing and feeding disorders: technical report. ASHA Desk Reference. 2002;3:181-99. 4. American Speech-Language-Hearing Association. Model Medical Review Guidelines for Dysphagia Services [monograph on the Internet] 2004 [Revision to DynCorp 2001 FTRP by ASHA]. [cited 2007 Mar 3]. Available from: URL: http://www.asha.org/NR/rdonlyres/5771B0F7D7C0-4D47-832A-86FC6FEC2AE0/0/DynCorpDysph HCEC.pdf 5. Hinchey JA, Shepard T, Furie K, Smith D, Wang D, Tonn S; Stroke Practice Improvement Network Investigators. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke. 2005;36(9):1972-6. 6. Smith Hammond CA, Goldstein LB. Cough and aspiration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):154S-168S. 7. Andrade CRF. Pesquisa em gagueira: consideraes fonoaudiolgicas. In: XIII Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, 2005, Rev Soc Bras Fonoaudiol [CD-ROM]. 2005: Supl. especial. [Apresentado no XIII Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia, 2005]. 8. Apel K, Self T. Evidence-based practice: the marriage of research and clinical services. The Asha Leader Online [serial on the Internet]. 2003 Sept 9 [about 4 p.]. [cited 2007 Mar 3]. Available from: URL: http:// www.asha.org/about/publications/leader-online/archives/2003 /q3/ 030909.htm. 9. Nishiwaki K, Tsuji T, Liu M, Hase K, Tanaka N, Fujiwara T. Identification of a simple screening tool for dysphagia in patients with stroke using factor analysis of multiple dysphagia variables. J Rehabil Med. 2005;37(4):247-51. 10. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2nd ed. Texas: Pro-Ed; 1998. 11. Leslie P, Carding PN, Wilson JA. Investigation and management of chronic dysphagia. BMJ. 2003;326(7386):433-6. Comments in: BMJ. 2003;326(7399):1147-8. BMJ. 2003;326(7399):1148. 12. Marchesan IQ. O que se considera normal na deglutio. In: Jacobi JS, Levy DS, Silva LMC. Disfagia: avaliao e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter; c2003. 13. Goldsmith T. Evaluation and treatment of swallowing disorders following endotracheal intubation and tracheostomy. Int Anesthesiol Clin. 2000;38(3):219-42. 14. Santoro PP, Tsuji DH, Lorenzi MC, Ricci F. A utilizao da videoendoscopia da deglutio para a avaliao quantitativa da durao das fases oral e farngea da deglutio na populao geritrica. Arq Int Otorrinolaringol. 2003;7(3):181-7. 15. Silva RG. Disfagia orofarngea ps-acidente vascular enceflico. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, organizadores. Tratado de fonoaudiologia. So Paulo: Roca; 2004. p.354-369. 16. Ertekin C, Aydogdu I, Yceyar N. Piecemeal deglutition and dysphagia limit in normal subjects and in patients with swallowing disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;61(5):491-6. 17. Tohara H, Saitoh E, Mays KA, Kuhlemeier K, Palmer JB. Three tests for predicting aspiration without videofluorography. Dysphagia. 2003;18(2):126-34. 18. McKaig TN. Ausculta cervical e torcica. In: Furquim AM, Santini CS, organizadores. Disfagias orofarngeas. Carapicuba: Pro-Fono; 1999. p. 171-87. 19. Luiz MOR. Rotinas em pacientes traqueostomizados: avaliao fonoaudiolgica. In: Auler Jr JOC, Oliveira AS, organizadores. Psoperatrio de cirurgia torcica e cardiovascular: rotinas do Incor Instituto do Corao/HCFMUSP. Porto Alegre: Artmed; 2004. 20. Collins MJ, Bakheit AM. Does pulse oximetry reliably detect aspiration in dysphagic stroke patients? Stroke. 1997;28(9):1773-5. 21. Ramsey DJ, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003;34(5):1252-7. 22. Ryu JS, Park SR, Choi KH. Prediction of laryngeal aspiration using voice analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(10):753-7. 23. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol. 1992;49(12):1259-61. Comment in: Arch Neurol. 1994;51(2):119-20. 24. Logemann JA, Veis S, Colangelo L. A screening procedure for oropharyngeal dysphagia. Dysphagia. 1999;14(1):44-51. 25. Wu MC, Chang YC, Wang TG, Lin LC. Evaluating swallowing dysfunction using a 100-ml water swallowing test. Dysphagia. 2004;19(1):43-7. 26. Guyton AC. Fisiologia humana e mecanismos das doenas. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1986. 27. ONeil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The dysphagia outcome and severity scale. Dysphagia. 1999;14(3):139-45. 28. Gramigna GD. How to perform video-fluoroscopic swallowing studies. GI Motility Online. [serial on the Internet]. 2006; [about 9p.] [cited 2007 Mar 3] Available from: URL: http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/ full/gimo95.html#t6. 29. Vergis EN, Brennen C, Wagener M, Muder RR. Pneumonia in long-term care: a prospective case-control study of risk factors and impact on survival. Arch Intern Med. 2001;161(19):2378-81. 30. Lim SH, Lieu PK, Phua SY, Seshadri R, Venketasubramanian N, Lee SH, Choo PW. Accuracy of bedside clinical methods compared with fiberoptic endoscopic examination of swallowing (FEES) in determining the risk of aspiration in acute stroke patients. Dysphagia. 2001;16(1):16.

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(3):199-205