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APRESENTAÇÃO E BOAS VINDAS

Este contrato foi redigido com rigorosa observância da legislação aplicável, em especial a Lei 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e sua regulamentação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS por meio de Resoluções e Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor. Este contrato passou pela análise e aprovação prévia da ANS, autarquia especial, que tem sua finalidade definida no art. 3º da Lei 9.961/2000, destacando a regulação das operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores. A ANS tem sua competência definida no art. 4º da Lei 9.961/2000, enfatizando: ELABORAR O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; Estabelecer normas para registro dos produtos definidos no inciso I e no § 1 o do art. 1o da Lei no 9.656, de 1998; O presente contrato se encontra devidamente registrado na ANS, podendo ser consultado pelo endereço eletrônico: www.ans.gov.br. Todos os artigos que implicam em limitação de cobertura estão redigidos em destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos estabelecidos no art. 54, §4º da Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor. Além de redigidos em destaque, os textos que limitam cobertura trazem o fundamento legal para sua exclusão, demonstrando não tratar-se de cláusulas abusivas ou ilegais, além de evidenciar transparência e boa-fé da operadora. CHAMAMOS ATENÇÃO ESPECIAL PARA OBSERVÂNCIA DOS SEGUINTES TÍTULOS DO CONTRATO: EXCLUSÕES DE COBERTURA, PERÍODOS DE CARÊNCIA, DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES, FAIXAS ETÁRIAS, REAJUSTE E REEMBOLSO. É DE EXTREMA RELEVÂNCIA INFORMAR QUE ESTA OPERADORA NÃO SE PROPÕE A OFERTAR COBERTURA INTEGRAL À SAÚDE, MAS SIM NOS LIMITES DO ROL EDITADO PELA ANS, RESPEITADAS AS SEGMENTAÇÕES DO PRODUTO, NOS TERMOS DO ART. 4º da Lei 9.961/2000. Finalizamos, desejando-lhe boas vindas e uma relação transparente e cordial afirmando que nosso objetivo maior é a sua satisfação. Diretor Presidente

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CONTRATO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA
Razão Social CNPJ Endereço Classificação Registro ANS Unimed do Sudoeste Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. 16.415.598/0001-10 Av. Otávio Santos, 147. Bairro Recreio. CEP: 45020-750 – Vitória da Conquista – BA Cooperativa Médica 35.037-1

QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE
Nome Filiação Data de Nascimento CPF RG Endereço

CARACTERÍSTICAS DO PRODUTO:

Nome comercial: Plano Regional (Apartamento) Co-Participação 50% Nº de registro do produto: 436.747/01-2 Tipo de contratação: Individual/Familiar Segmentação Assistencial: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia Área Geográfica de Abrangência do Produto: Grupo de Municípios
Abaíra, Anagé, Aracatú, Barra da Estiva, Barra do Choça, Belo Campo, Boa Nova, Bom Jesus da Lapa, Botuporã, Brumado, Caatiba, Caculé, Caetanos, Caetité, Candiba, Cândido Sales, Carinhanha, Caturama, Cordeiros, Dom Basílio, Encruzilhada, Érico Cardoso, Feira da Mata, Guajeru, Guanambi, Ibiassucê, Ibicuí, Igaporã, Iguaí, Itambé, Itapetinga , Itarantim, Iuiu, Licínio de Almeida, Livramento de Nossa Senhora, Macaraní, Macaúbas, Maiquinique, Malhada, Malhada de Pedras, Matina, Mortugaba, , Nova Canaã, Palmas de Monte Alto, Paramirim, Pindaí, Piripá, Planalto, Poções, Riacho de Santana, Rio de Contas, Rio do Antônio, Rio do Pires, Sebastião Laranjeiras, Serra do Ramalho, Tremedal, Urandi, Vitória da Conquista.

Área de atuação do plano de saúde: Mesmos municípios da área geográfica Padrão de acomodação para internamento: Individual Formação de preço: Pré-estabelecido Serviços e coberturas adicionais: Emergência fora da abrangência geográfica contratada.
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TÍTULO I - ATRIBUTOS DO CONTRATO Art. 1 - Trata-se de Plano Privado de Assistência à Saúde, definido na Lei 9656 de 03 de junho de 1998, de prestação de serviços continuada, com cobertura de custos médicohospitalares, DE ACORDO COM O ROL DE PROCEDIMENTOS

MÉDICOS, VIGENTES, INSTITUÍDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS, e suas atualizações, com a cobertura de todas as
doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, através de profissionais ou serviços de saúde, integrantes da rede própria ou credenciada pela CONTRATADA. Art. 2 - O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. TÍTULO II - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO Art. 3 - São beneficiários deste contrato o Contratante, considerado Beneficiário Titular, e as pessoas por ele indicadas seja na Proposta de Adesão ou posteriormente à celebração do contrato, denominadas Beneficiários Dependentes. Art. 4 - Podem ser inscritos no plano como Beneficiários Dependentes, mediante a comprovação das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação ao Titular: I. II. III. IV. O cônjuge; O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge salvo por decisão judicial. Os filhos e enteados, ambos com até 18 anos incompletos ou, se estudantes universitários, até 24 anos incompletos; Os tutelados e os menores sob guarda;

§1º - O recém-nascido, filho natural ou adotivo de beneficiário, terá assegurada inscrição como Dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e sendo vedada qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente, ou aplicação de cobertura parcial temporária ou agravo, desde que inscrito no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção. §2º - Em caso de inscrição de filho adotivo menor de 12 (doze) anos, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário Titular ou Dependente adotante.
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a cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.10 inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas estão obrigatoriamente cobertos. 6 . ainda. visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde/10º Revisão CID-10.Está garantida. relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho.COBERTURA AMBULATORIAL Art. §5º .TÍTULO III .O atendimento. utilizando-se a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e de acordo com indicação do médico assistente. a cobertura básica prevista neste Título.A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatórios.A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá cobertura assistencial obrigatória. §2º . caso haja indicação clínica.A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento ambulatorial e em consultórios.A CONTRATADA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições. §4º . 5 .CID . definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. está assegurado independentemente do local de origem do evento. SEÇÃO II . dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato. §3º .Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão . Página 4 de 31 .COBERTURAS CONTRATADAS Art. §1º .COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS SEÇÃO I . conforme Rol de Procedimentos E Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente à época do evento.

b) quimioterapia oncológica ambulatorial. e) implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal incluindo o dispositivo. IV . VI . fonoaudiólogo. inclusive obstétricos para pré-natal.Cobertura de consultas médicas com médicos cooperados.Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar. f) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais. V . terapeuta ocupacional. que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado. incluindo: a) atividades educacionais. tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.I . mesmo quando realizados em ambiente hospitalar. em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. conforme indicação do médico assistente. conforme indicação do médico assistente. VII . d) procedimentos de hemodinâmica ambulatorial. em número ilimitado.Cobertura de serviços de apoio diagnóstico. Página 5 de 31 . que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta. de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. em clínicas básicas e especializados. solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado. incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais. d) sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERON A (SDHEA).Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais: a) hemodiálise e diálise peritonial .Procedimentos de reeducação e reabilitação física em número ilimitado de sessões por ano. III . c) atendimento clínico. b) consultas de aconselhamento para planejamento familiar. conforme indicação do médico assistente.Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. psicólogo. e) hemoterapia ambulatorial. c) radioterapia. I .CAPD.Consultas e sessões com nutricionista.

VII . vedada à limitação de prazo. (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010.COBERTURA HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA Art. valor máximo e quantidade. conforme prescrição do médico assistente. dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato. a critério do médico assistente. em território brasileiro.Cobertura de toda e qualquer taxa. III .Cobertura de despesas de acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital a acompanhante de beneficiário menor de dezoito anos e com idade igual ou superior a 60 anos.Diárias de internação hospitalar. bem como para aqueles portadores de necessidades especiais. sem limitação de prazo.A CONTRATADA garante aos beneficiários. transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia. incluindo materiais utilizados. utilizados procedimentos diagnósticos e terapêuticos para a segmentação ambulatorial.Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA. 7 . comprovadamente necessária. fornecimento de medicamentos. havendo indisponibilidade de leito hospitalar na acomodação contratada nos estabelecimentos próprios ou contratada pelo plano. valor máximo e quantidade. para outro estabelecimento hospitalar. VIII . IV . VI .Acesso à acomodação em nível superior.Cobertura de despesas referentes a honorários médicos. anestésicos. IX . os seguintes serviços hospitalares: I . dentro dos recursos próprios.Cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar incluindo o seguinte procedimento: sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERON A (SDHEA). ou similar.Remoção do paciente. 17.VIII . inciso III) nos SEÇÃO III . art. II . credenciados ou contratados. em clínicas básicas e especializadas.Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar. sem ônus adicional. serviços gerais de enfermagem e alimentação. reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina. V .Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva. a critério do médico assistente. gases medicinais. conforme Página 6 de 31 .

XII . gases medicinais. transfusões. X . mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar. habilitado pelo respectivo conselho de classe. c) procedimentos radioterápicos ambulatoriais e hospitalares. XI . d) hemoterapia. anestésicos.indicação do médico assistente. b) quimioterapia oncológica ambulatorial.Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório. assistência de enfermagem e alimentação ministrada durante o período de internação hospitalar. diagnóstico e terapêutico. desde que restritos à finalidade de natureza odontológica. g) embolizações h) radiologia intervencionista. utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. j) procedimentos de reeducação e reabilitação física.Cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama. Página 7 de 31 . em hemodinâmica. incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente.CAPD. exceto medicação de manutenção. i) exames pré anestésicos ou pré cirúrgicos. e o fornecimento de medicamentos. nas mesmas condições da cobertura contratada. UTI. XIII . incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente. e) nutrição parenteral e enteral. f) procedimentos.Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe. CETIN ou similares. habilitado pelo respectivo conselho de classe. k) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a transplante. exceto nos casos de internação em CTI.Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada ao nível de internação hospitalar: a) hemodiálise e diálise peritonial . desde que restritos à finalidade de natureza odontológica.

com co-participação do Beneficiário de 50% (cinquenta por cento) observados os tetos estabelecidos nos normativos vigentes. c) Esse percentual de co-participação equivalerá ao máximo admitido por norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que estiver vigente à época da contratação do seguro.Procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e puerpério. e pós-parto imediato. incluindo: a) Custeio integral de pelo menos 30 (trinta) dias de internação. letra “b”) b) Nas internações psiquiátricas o custeio parcial excepcionalmente poderá ser fixado a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação. XVI .Cobertura assistencial ao recém-nascido.todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos. por ano de contrato.10.Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento.transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto. d) A cobertura do tratamento em regime de hospital-dia deverá se dar de acordo com as diretrizes estabelecidas nos normativos vigentes. sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo. (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010. conforme abaixo: a) Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados. bem como tratamentos decorrentes de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão . XIX . todas aquelas necessárias à realização do transplante. DESDE QUE O BENEFICIÁRIO (PAI OU MÃE DO RECÉM-NASCIDO) TENHA CUMPRIDO CARÊNCIA DE 300 DIAS PARA PARTO A TERMO. filho natural ou adotivo do consumidor. inciso II. XVIII . 18.XIV . sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos.CID . XVII .1) as despesas assistenciais com doadores vivos.Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto. XV . art. quando couber: a. ou de seu dependente. bem como as despesas com seus procedimentos vinculados. Página 8 de 31 . incluindo.

b) Os beneficiários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver. estar inscritos em uma das Centrais de Notificação. art. §4º da Lei 8. em que se encontre o receptor.2) os medicamentos utilizados durante a internação. c) É de competência privativa das Centrais de Notificações. inciso I) ATENDIMENTOS PRESTADOS ANTES DO INÍCIO DA VIGÊNCIA CONTRATUAL OU DO CUMPRIMENTO DOS PRAZOS DE CARÊNCIAS OU PRESTADOS EM DESACORDO COM O ESTABELECIDO NESTE CONTRATO.078/90 – Código de Defesa do Consumidor) ART. E RESPEITANDO AS COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS PREVISTAS NA LEI E NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. 54.EM CONFORMIDADE COM O QUE PREVÊ A LEI Nº. 8 .3) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio.a.CNCDOs. a.CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. Captação e Distribuição de Órgãos . art. SERVIÇOS OU PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS VIGENTE À ÉPOCA DO EVENTO E OS PROVENIENTES DE: I. ESTÃO EXCLUÍDOS DE COBERTURA DO PLANO OS EVENTOS E DESPESAS DECORRENTES DE ATENDIMENTOS. inciso I e Resolução Normativa ANS nº 211/2010. §1º. dentro das funções de gerenciamento que lhe são atribuídas pela legislação em vigor determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e órgãos aos estabelecimentos de saúde. (Fundamento legal: Lei 9. exceto medicamentos de manutenção. (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010. obrigatoriamente. TÍTULO IV . TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL.EXCLUSÕES DE COBERTURA (Redigida de acordo art. art. autorizados.656/98. Captação e Distribuição de Órgãos . 9656/98.4) as despesas com captação. 10. transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS. a. conforme legislações específicas deverão. II. 16. 12) Página 9 de 31 .

656/98.656/98. art. art. MAS QUE NECESSITEM DE ESTRUTURA HOSPITALAR POR IMPERATIVO CLÍNICO. art. inciso VII) V. (Fundamento legal: Lei 9.III. (Fundamento legal: Lei 9. À EXCEÇÃO DOS HONORÁRIOS E MATERIAIS UTILIZADOS. §1º. OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES E ÓRGÃOS REGULADORES. (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010. inciso VI) IV. INCLUSIVE AS RELACIONADAS COM ACIDENTES. inciso IX) VIII. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS. art. inciso IX e Resolução Normativa ANS nº 211/2010. SEM REGISTRO VIGENTE NA ANVISA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. 10. EXCETO AS CIRURGIAS BUCO-MAXILO FACIAIS QUE NECESSITEM DE AMBIENTE HOSPITALAR E AQUELAS RELACIONADAS AOS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS PASSÍVEIS DE REALIZAÇÃO EM CONSULTÓRIO. 16. art. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS DURANTE A INTERNAÇÃO HOSPITALAR CUJA EFICÁCIA E/OU EFETIVIDADE TENHAM SIDO REPROVADAS PELA COMISSÃO DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE . 16. 18. inciso VI e Resolução Normativa ANS nº 211/2010. OU SEJA. art. 10. DESPESAS DE ACOMPANHANTES.656/98. §1º. 13 e art. 16. §1º. inciso V) VI. 10. CIRURGIAS E TRATAMENTOS NÃO ÉTICOS OU ILEGAIS. art.CITEC. incisos VIII e IX) VII. DESPESAS COM ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA DE QUALQUER NATUREZA. §1º. EXCETO NOS CASOS DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR OFERECIDA PELA OPERADORA EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR EXPERIMENTAL. (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010. ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO MÉDICO. inciso V e Resolução Normativa ANS nº 211/2010. (Fundamento legal: Lei 9. EXCEPCIONADAS: Página 10 de 31 . art. 16.

inciso X e Resolução Normativa ANS nº 211/2010. PROCEDIMENTOS. 10. (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010. letra “a”) B) ACOMODAÇÃO E ALIMENTAÇÃO. letra “b”) C) DESPESAS. inciso I) IX. art. art. 19. GUERRAS E COMOÇÕES INTERNAS. 16. inciso X) XI. RELATIVAS A UM ACOMPANHANTE INDICADO PELA MULHER DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PÓS-PARTO IMEDIATO. CONFORME INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E LEGISLAÇÕES VIGENTES. 18. (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010. À EXCEÇÃO DOS ATENDIMENTOS CARACTERIZADOS COMO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. art. incisos VII. CONFORME INDICAÇÃO DO MÉDICO OU CIRURGIÃO DENTISTA ASSISTENTE E LEGISLAÇÕES VIGENTES. BEM COMO DAS DESPESAS DECORRENTES DE SERVIÇOS MÉDICOS HOSPITALARES PRESTADOS POR MÉDICOS NÃO COOPERADOS OU ENTIDADES NÃO CREDENCIADAS A OPERADORA. PRODUTOS DE TOALETE E HIGIENE PESSOAL. art. CIRURGIAS PARA MUDANÇA DE SEXO. EXAMES E TRATAMENTOS REALIZADOS FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA. (Fundamento legal: Lei 9. E (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010. CASOS DE CATACLISMOS. PARA ACOMPANHANTES DE IDOSOS A PARTIR DOS 60 (SESSENTA) ANOS E PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIAS. . SERVIÇOS TELEFÔNICOS OU QUALQUER OUTRA DESPESA QUE NÃO SEJA VINCULADA À COBERTURA DESTE CONTRATO. QUANDO DECLARADOS PELA AUTORIDADE COMPETENTE. incisos VII. art. §1º. QUE Página 11 de 31 XII. 18. X.A) ACOMODAÇÃO E ALIMENTAÇÃO NECESSÁRIAS À PERMANÊNCIA DO ACOMPANHANTE DE MENORES DE 18 ANOS.656/98.

XIX. APLICAÇÃO DE VACINAS. §1º. art.656/98. 16. incisos II e IV) XVII. art. XX. art. FORNECIMENTO DE PRÓTESES. 10. (Fundamento legal: Lei 9. (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010. 10. art. art. 10. NECROPSIAS. Página 12 de 31 . INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. ENFERMAGEM EM CARÁTER PARTICULAR SEJA EM REGIME HOSPITALAR OU DOMICILIAR. §1º. 16. (Fundamento legal: Lei 9. 12) XIII. inciso IV e Resolução Normativa ANS nº 211/2010. art. art.656/98. ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. EXAMES PARA PISCINA OU GINÁSTICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS ESTÉTICAS DE QUALQUER NATUREZA. PROCEDIMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS COM FINALIDADE ESTÉTICA.656/98. (Fundamento legal: Lei 9. inciso IV) XIV. OU DE (Fundamento legal: Lei 9. art. TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO EMAGRECIMENTO COM FINALIDADE ESTÉTICA. 10.PODERÃO SER REALIZADOS POR MÉDICOS E SERVIÇOS NÃO CREDENCIADOS E. 10.656/98. 16. POSTERIORMENTE. inciso VIII) XXI. §1º. art. inciso II e Resolução Normativa ANS nº 211/2010.656/98. INCLUSIVE ÓRTESES E PRÓTESES PARA O MESMO FIM. XVI. inciso III) XV. ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS HOSPITALARES E SIMILARES. REEMBOLSADOS NA FORMA E TERMOS PREVISTOS NESTE CONTRATO. §1º. inciso II) XVIII. MEDICINA ORTOMOLECULAR E MINERALOGRAMA DO CABELO. inciso VII e Resolução Normativa ANS nº 211/2010. inciso III e Resolução Normativa ANS nº 211/2010. (Fundamento legal: Lei 9. 16. art.

parágrafo único e Resolução Normativa ANS nº 211/2010. razão pela qual não possui os requisitos estabelecidos pela Resolução ANVISA RDC nº 11/2006. 18. BEM COMO REMOÇÃO DOMICILIAR. art. 10. XXIII.656/98.XXII. art. 1º e 2º) XXVIII. ainda. CASAS SOCIAIS E CLÍNICAS DE IDOSOS. E (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010. CONSULTAS E ATENDIMENTOS DOMICILIARES. 12. (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010.668/2003. inciso IV) XXV. art. 2º e 5º e Resolução CFM nº 1. 12. redigido em destaque para facilitar a compreensão do proponente. EXCETO OS DE CÓRNEA E RIM E OS TRANSPLANTES AUTÓLOGOS. (Fundamento legal: Lei 9. §4º e Resolução Normativa ANS nº 211/2010. §1º. SALVO NOS CASOS DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR OFERECIDA PELA OPERADORA EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. art. letra “e”. TRATAMENTOS EM SPA. 1º. art. CONSANGUINIDADE. INVESTIGAÇÃO DE PATERNIDADE. PROCEDIMENTOS. 5º. art. XXVI. 13). EXAMES OU TRATAMENTOS REALIZADOS NO EXTERIOR. PROCEDIMENTOS NÃO RELACIONADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS VIGENTE NA DATA DO EVENTO. MATERNIDADE OU XXVII. TRANSPLANTES. Declaro. inciso I. art.656/98. ESPECIALIDADE MÉDICA NÃO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. ESTÂNCIAS HIDROMINERAIS. art. MESMO EM CARÁTER DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. ____ de _______________ de _____ __________________________________________ Assinatura do Contratante ou Representante Legal Página 13 de 31 . inciso II. inciso IV) XXIV. Resolução CONSU nº 10/98. art. 16. RECONHECIDA PELO Declaro que li e entendi o contrato na sua totalidade e em especial o TÍTULO IV que trata das EXCLUSÕES DE COBERTURA. letra “a”. que todas as dúvidas foram plenamente esclarecidas pelo representante da operadora. art. NOTA: Esta operadora não oferta INTERNAÇÃO DOMICILIAR. CLÍNICAS DE REPOUSO. (Fundamento legal: Lei 9.

o que ocorrer primeiro. Ultrassonografias (todas). Cateterismo Cardíaco. sendo assim especificadas: CARÊNCIAS MÁXIMAS CARÊNCIAS APLICADAS AO PRESENTE CONTRATO URGÊNCIA E a) 24 (vinte e quatro) horas para a) Urgências e Emergências.As carências explicitadas neste tema serão contadas a partir da data da vigência contratual. Radiologia Intervencionista e com Contraste (todas). Arteriografia (todas). (VIDE TÍTULO VIII – ATENDIMENTO DE urgência e emergência. Mamografia. TÍTULO VI .ESTE CONTRATO TERÁ VIGÊNCIA INICIAL DE 1 (UM) ANO. (todas). APÓS O CUMPRIMENTO DE CARÊNCIAS. termo. da assinatura do contrato ou do primeiro pagamento.TÍTULO V . Não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação. a partir da assinatura da proposta de adesão. 12.Após esse prazo. inciso V) Art. a renovação do contrato será por prazo indeterminado.656/98. Densitometria óssea.DURAÇÃO DO CONTRATO ART. O QUE CORRER PRIMEIRO. ou seja. §1º . §1º . c) 180 (cento e oitenta) dias para c) Exames e Procedimentos Especiais: Ressonância Nuclear Magnética demais procedimentos. 9 . Tomografias Computadorizadas (todas).OS SERVIÇOS CONTRATADOS SERÃO PRESTADOS AOS BENEFICIÁRIOS REGULARMENTE INSCRITOS. SENDO SEU INÍCIO A PARTIR DA ASSINATURA DO CONTRATO OU DA ASSINATURA DA PROPOSTA DE ADESÃO OU DO PAGAMENTO DA PRIMEIRA MENSALIDADE. EMERGÊNCIA) (VIDE TÍTULO VIII – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA) 24 (vinte e quatro) horas 30 (trinta) dias b) 300 (trezentos) dias para parto a b) Consultas e Exames Simples. Angiografia (todas).PERÍODOS DE CARÊNCIA (Fundamento legal: Lei 9. 180 (cento e oitenta) dias Página 14 de 31 . art. 10 .

Biopsias aspirativas (todas). Estudo Urodinâmico. Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA). Eletroencefalograma Prolongado. Polissonografia. Estudo P-300. Exames e testes Otorrinolaringológicos (todos). PCR Quantitativo. Exames e testes Oftalmológicos (todos). Microscopia especular de córnea. Potencial Evocado (todos). Litrotripsia (todos). Ecodoppler vascular (ultrasson vascular). Exames e testes Alergológicos (todos). Holter. Colonoscopia com ou sem polipectomia. Eletroneuromiografia. Broncoscopia (qualquer tipo) Video-artroscopia. Ecocardiogramas (qualquer tipo).Procedimentos Diagnósticos em Hemodinâmica (todos) com ou sem procedimentos terapêuticos. Imunoperoxidase. Eletromiografia. Ceratoscopia computadorizada. Hibridização molecular. Testes Ergométricos. Endoscopias (qualquer tipo). Ph-metria. Medicina Nuclear (todos). Retinografia (simples e fluorescente). Prova Ventilatória completa (qualquer tipo). Laparoscopia Cirúrgica e Diagnóstica. Mapeamento cerebral (todas). Video-histeroscopia cirúrgica e diagnóstica. Punções (todas). Urodinâmica completa. Página 15 de 31 .

Terapia ocupacional. QUANDO EXPRESSAMENTE SOLICITADO NA DOCUMENTAÇÃO CONTRATUAL POR MEIO DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE. Sessões de fonoaudiologia. 11 . DE ACORDO COM O ART.DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Art. O INCISO IX do ART. 13 da Lei nº 9. f) Internações Clínicas g) Internações Cirúrgicas h) Demais Procedimentos Hospitalares i) Parto a termo 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 180 (cento e oitenta) dias 300 (trezentos) dias TÍTULO VII . Capsulotomia (Yag ou cirúrgica). Sessões de nutrição Sessões de psicoterapia. no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. Facectomia com ou sem implante. 11 DA LEI Nº 9656/1998. Página 16 de 31 . Art. 4º DA LEI nº 9961/2000 E AS DIRETRIZES ESTABELECIDAS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 162/2007.DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor. CONFORME O DISPOSTO NO INCISO II DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. e) Demais Procedimentos Ambulatoriais. SOB PENA DE CARACTERIZAÇÃO DE FRAUDE.O BENEFICIÁRIO DEVERÁ INFORMAR À CONTRATADA. O CONHECIMENTO DE DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES À ÉPOCA DA ADESÃO AO PRESENTE CONTRATO.Oxigenoterapia hiperbárica. d) Terapias: Sessões de fisioterapia.656/1998. FICANDO SUJEITO À SUSPENSÃO OU RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO. 12 . Videolaparoscopia.

Art. 16 . 14 . Art. não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo. a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos. a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade.Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da CONTRATADA.O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde. Art. a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário. por um período ininterrupto de até 24 meses.Para informar a existência de doenças e lesões preexistentes. além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e conseqüências da omissão de informações. poderá fazê-lo. a CONTRATADA oferecerá a COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela CONTRATADA. desde que relacionados exclusivamente às doenças ou Página 17 de 31 . 18 . ser-lhe-á facultada a oferta do AGRAVO. §1º . com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela CONTRATADA. Art. Art.Art. o Beneficiário Titular preencherá o Formulário de Declaração de Saúde acompanhado da Carta de Orientação ao Beneficiário e poderá solicitar um médico para orientá-lo. 17 . desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista. de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade. onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor. 13 . e. 15 .COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA . leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos. sem qualquer ônus para o beneficiário. Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da adesão contratual. dependendo do caso.CPT é aquela que admite.

24 .lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.Instaurado o processo administrativo na ANS. Art. 19 . 15) Art. decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde. referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde. findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. 21 .É vedada à CONTRATADA a alegação de Doença ou Lesão. quando da identificação do indício de fraude. Art. após os prazos de carências contratuais.O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico.Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.AGRAVO é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde. Art.br. devendo constar menção expressa a percentual ou valor do Agravo e período de vigência do Agravo. art. de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária. quando relacionados exclusivamente à Doença ou Lesão Preexistente. Art. o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade. para a doença ou lesão preexistente declarada. 22 . Art.656/1998. ou após recusa do beneficiário à Cobertura Parcial Temporária. (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 162/2007. disponível no site www. Art. a cobertura assistencial passará a ser integral.Identificado indício de fraude por parte do beneficiário. 2º. cujas condições serão estabelecidas entre as partes. Preexistente.Nos casos de Cobertura Parcial Temporária.gov. para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada. 23 .ans. 20 . à CONTRATADA caberá o ônus da prova. a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá solicitar abertura de processo administrativo junto a ANS. Página 18 de 31 . art. 25 . conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n° 9. a CONTRATADA somente poderá suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos. inciso II) §2º . (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 162/2007.

POR PERÍODO INFERIOR. pela ANS. SEM RESTRIÇÕES. Página 19 de 31 .A COBERTURA SERÁ PRESTADA POR 12 (DOZE) HORAS OU. Art. e acolhida à alegação da CONTRATADA.A CONTRATADA GARANTIRÁ OS ATENDIMENTOS VIGÊNCIA DO CONTRATO. Urgência. bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação.A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente. PARA: (Fundamento legal: Resolução CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) nº 13/98. do encerramento do processo administrativo. DECORRENTES DE ACIDENTES PESSOAIS. Art. 26 .Se solicitado pela ANS. 30 . e Emergência. o Beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente. desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente. 33 . Art. 29 . TÍTULO VIII – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Art.Art.É obrigatória por parte da CONTRATADA a cobertura do atendimento nos casos de: I. Os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional. Art. assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. 28 . 3º) I.Após julgamento. 27 . pela ANS. durante o cumprimento dos períodos de carência. após entrega efetiva de toda a documentação. bem como será excluído do contrato. caracterizado em declaração do médico assistente. 32 . como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. 31 . Art.A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação. II.Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente. art. o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo. pela CONTRATADA. DEPOIS DE DECORRIDAS 24 HORAS DE Art. CASO SURJA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO.

Art. Para outra unidade de atendimento da rede do plano. órgãos e funções. inciso IX) Art. a CONTRATADA desse ônus. o CONTRATANTE e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência. depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência. Para uma unidade do SUS. art. e (Fundamento legal: Lei 9.À CONTRATADA caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente. SEÇÃO I . 36 . leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes. quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento.II.DA REMOÇÃO PARA O SUS Art.A CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida. 34 . (Fundamento legal: Resolução CONSU nº 13/98. inciso II. 37 .A remoção do paciente será garantida pela OPERADORA nas seguintes hipóteses: I. pelo médico assistente.Após cumpridas as carências. art. haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência desde a admissão até a alta.Quando não puder haver remoção por risco de vida. Art. quando efetuados no decorrer dos períodos de carência para internação. quando caracterizada. só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS. assim. 35 . e Os casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na necessidade de eventos cirúrgicos.DA REMOÇÃO (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010. Art. Página 20 de 31 . 38 . desobrigando-se. 18.656/98. ou que sejam necessários para a preservação da vida. nas hipóteses citadas acima. Os atendimentos de urgência e emergência. III. 7º) SEÇÃO II . 12. e este for atingido ou surgir a necessidade de internação. art. letra “e”) II. depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência e emergência.

mediante assinatura de termo de responsabilidade. d) Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes. e) Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia. auxiliares e outros. CID da doença básica.DO REEMBOLSO Art. c) Conta Hospitalar discriminando quantidade e tipo de materiais e medicamentos consumidos. com os respectivos CRM’S. data do atendimento e. declarando o nome do paciente. e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano. e serviços auxiliares. descrição das complicações quando for o caso e relatório de alta. 39 . ainda que pertencente ao SUS. ficará a CONTRATADA desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção. TÍTULO IX . faturas ou recibos do hospital. acompanhados do pedido do médico assistente e exame anátomo patológico decorrente de procedimento cirúrgico. não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. b) Relatório do médico assistente.O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso. descrição do tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados. Art. com preço por unidade.Art.MECANISMOS DE REGULAÇÃO Página 21 de 31 . pela continuidade do atendimento em unidade que. juntamente com notas fiscais. SEÇÃO III .O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias. Art. período de permanência no hospital e data da alta hospitalar. discriminando funções e evento a que se referem. devendo para tanto apresentar à CONTRATADA os seguintes documentos: a) Solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio. 42 . contados a partir do recebimento da documentação completa pela CONTRATADA. 40 .Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano. 41 .Se o paciente ou seus responsáveis optarem. quando for o caso.

Art. Art. previamente autorizada pela CONTRATADA (salvo nas hipóteses de urgência ou emergência). assegura o gozo dos direitos e vantagens deste contrato. Os exames complementares e serviços auxiliares: devem ser executados nos prestadores de serviços que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA. acompanhada de documento de identidade oficialmente reconhecido. III. os usuários devem observar os mecanismos de regulação adotados pela CONTRATADA. 45 . Página 22 de 31 II. observado o horário normal de seus consultórios e com agendamento prévio. mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços.CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA Art. para gerenciar e regular a demanda de utilização de serviços prestados. emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista. emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista. As consultas em pronto socorro na rede credenciada serão prestadas pelo médico que estiver de plantão.A CONTRATADA fornecerá ao usuário titular e respectivos dependentes o cartão individual de identificação.Art.Os serviços contratados são prestados da seguinte forma: I. rescisão. previamente autorizada pela CONTRATADA. SEÇÃO I . . mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços. cirúrgicas e obstétricas: serão realizados por médicos cooperados nos estabelecimentos de saúde que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA. e cuja apresentação. SEÇÃO II . indicados na relação divulgada pela CONTRATADA. 44 . Consultas Médicas: Os usuários serão atendidos no consultório dos médicos cooperados.Em caso de exclusão de usuários.Ocorrendo a perda ou extravio do cartão individual de identificação.CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO Art. 46 . o (a) beneficiário (a) deverá comunicar imediatamente à CONTRATADA. Atendimentos ambulatoriais. por escrito. 47 . com prazo de validade. resolução ou resilição deste contrato. O custo da emissão de uma segunda via do cartão está expresso na Proposta de Admissão e será reajustado conforme condições estabelecidas na Cláusula de Reajuste de Preços.Para realização das coberturas assistenciais contratadas. 43 . é obrigação do (a) CONTRATANTE devolver os respectivos cartões individuais de identificação. internações clínicas.

A CONTRATADA poderá divergir da solicitação do médico assistente ou do cirurgião dentista assistente. escolhido pelos outros dois.A manutenção da rede hospitalar implica em compromisso com os beneficiários e devem observar as normas abaixo estabelecidas no art.Art.A CONTRATADA garantirá análise e resposta à solicitação de procedimentos que necessitam de autorização prévia no prazo máximo de 1 (um) dia útil. O PLANO NÃO INCLUI QUAISQUER PRESTADORES NÃO INTEGRANTES DO GUIA MÉDICO.Os serviços diagnósticos. para dirimir o impasse. bem como os honorários do médico solicitante. 17 da Lei 9656/98: I. terá o prazo de 2 (dois) dias úteis. ART. contados a partir da data de internação. 49 . 54 . 52 . por um médico da operadora e por um médico-perito desempatador. constituída pelo médico solicitante.Para realização de procedimentos que necessitem de autorização prévia. caso este pertença à rede credenciada.COM. Art. utilizando-se de Junta Médica. munido de cartão de identificação do plano. 12) Art. Art. ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. É facultada a substituição de entidade hospitalar. deve dirigir-se a um escritório de autorização na Unimed mais próxima. para providenciar a autorização da CONTRATADA. 50 . (Fundamento legal: Resolução Normativa ANS nº 211/2010. Página 23 de 31 . ou quem responda por ele.Nos casos de urgência e emergência.UNIMEDSUDOESTE. 48 . Art. não havendo restrição aos não cooperados. 51 . carteira de identidade e a guia com a solicitação do procedimento. Art. art. sendo os honorários do terceiro médico custeados pela CONTRATADA. o usuário. o beneficiário. sob pena da CONTRATADA não se responsabilizar por qualquer despesa. desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos beneficiários e à ANS com trinta dias de antecedência.OS SERVIÇOS ORA CONTRATADOS SÃO PRESTADOS EXCLUSIVAMENTE PELOS PROFISSIONAIS E ENTIDADES CONSTANTES NA RELAÇÃO DIVULGADA NO GUIA MÉDICO E ATRAVÉS DO SÍTIO WWW. 53 .BR. tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista. a partir do momento da solicitação e em prazo inferior quando for caracterizada urgência. ou quem responda por ele.

O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido. sem ônus adicional para o beneficiário. a pagar as despesas até a alta hospitalar. II. a critério médico.A co-participação é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário à CONTRATADA. garantindo a continuação da assistência. Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em vigor. SEÇÃO III . IV. somente será promovido após autorização prévia da ANS e posteriormente será comunicado aos beneficiários e ao CONTRATANTE.A mensalidade que o BENEFICIÁRIO titular pagará à CONTRATADA será devida por si e pelos demais BENEFICIÁRIOS dependentes na importância definida na Proposta de Adesão. Art. Art. 55 . na forma do contrato. Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA durante período de internação do beneficiário. TÍTULO X – FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE III. de acordo com o normativo da ANS vigente à época. Os valores serão reajustados anualmente conforme condições estabelecidas na Cláusula de Reajuste de Preços. O redimensionamento da rede hospitalar por redução. Página 24 de 31 . o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a CONTRATADA. Art.CO-PARTICIPAÇÃO III. a CONTRATADA arcará com a responsabilidade pela transferência do beneficiário internado para outro estabelecimento equivalente.II. 58 .Os atendimentos serão realizados mediante co-participação segundo o seguinte critério: I. após a realização dos procedimentos e nas condições abaixo. Os atendimentos serão realizados mediante co-participação no custo das consultas em consultório e pronto socorro. Art. 56 . Os valores a título de co-participação serão cobrados juntamente com a mensalidade e serão estipulados no ato da contratação entre a Contratada e Contratante. 57 .

até a data do vencimento da contraprestação pecuniária. ou no primeiro dia útil subseqüente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que não haja expediente bancário. Art. 64 . quando o nível de sinistralidade da carteira ultrapassar o índice de 78% (Sm). Art.Caso deixe de ser obrigatória a autorização da ANS para a aplicação do reajuste e. DEVERÁ COMUNICAR À CONTRATADA. a regularização se fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento).Caso a nova legislação venha a estabelecer um período inferior a doze meses para o reajustamento.O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância. Página 25 de 31 . mensalmente. não implicando em novação contratual ou transação. o reajuste financeiro a incidir sobre o valor das mensalidades será anual. §3º . calculados proporcionalmente ao tempo de atraso. cumulativamente. Art. 63 . e juros de 1% (um) por cento ao mês. o reajuste dar-se-á conforme regras vigentes a época. 61 . este será reavaliado. de acordo com a data da assinatura da Proposta de Adesão. observado o limite máximo autorizado pela ANS.CASO O BENEFICIÁRIO NÃO RECEBA INSTRUMENTO DE COBRANÇA ATÉ 5 (CINCO) DIAS ÚTEIS ANTES DO VENCIMENTO. anteriores à data base de aniversário considerado como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato. apuradas no período de 12 meses consecutivos. §1º .Os pagamentos deverão ser feitos. 65 . 62 . TÍTULO XI – REAJUSTE Art. Art.Nos termos da legislação vigente. este será aplicado ao presente contrato.O pagamento da contraprestação pecuniária referente a um determinado mês não implica na quitação de débitos anteriores. §2º . 59 . e terá como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato. não se estabeleça um percentual como limite máximo.Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias.O NÃO RECEBIMENTO DO INSTRUMENTO DE COBRANÇA NÃO DESOBRIGA O BENEFICIÁRIO DE EFETUAR O SEU PAGAMENTO NO PRAZO DE VENCIMENTO MENSAL.Art. Art. 60 . cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano.Caso nova legislação venha a admitir o reequilíbrio econômico-atuarial do contrato.

Meta de Sinistralidade expressa em contrato TÍTULO XII .00 )% (14.98)% (27.de 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito anos de idade).AS VARIAÇÕES POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA PARA OS FINS DESTE CONTRATO SERÃO: FAIXAS ETÁRIAS 1ª .97)% (15. 15 e Resolução Normativa ANS nº 63/2003) ART. 5ª .00)% (14. A CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA SERÁ AUMENTADA AUTOMATICAMENTE NO MÊS SEGUINTE AO DO ANIVERSÁRIO DO BENEFICIÁRIO.de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade. 66 .de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade. 4ª .de 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos de idade.Sinistralidade apurada no período (Mínimo de 12 meses) Sm .de 0 até 18 (dezoito) anos. 67 .00)% (10.656/98. art. PERCENTUAL ( 0.§4º .34)% Página 26 de 31 . 68 . para o cálculo do percentual de reajuste será aplicada a seguinte fórmula: R= S Sm -1 Onde: S . E NÃO SE CONFUNDEM COM REAJUSTE FINANCEIRO ANUAL. 3ª .de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade. 7ª .OS AUMENTOS DECORRENTES DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA CORRESPONDERÃO AOS PERCENTUAIS ABAIXO INDICADOS E INCIDIRÃO SOBRE O PREÇO DA FAIXA ETÁRIA ANTERIOR. 2ª . ART.Neste caso. 6ª . OCORRENDO ALTERAÇÃO NA IDADE DE QUALQUER DOS BENEFICIÁRIOS QUE IMPORTE EM DESLOCAMENTO PARA A FAIXA ETÁRIA SUPERIOR.FAIXAS ETÁRIAS (Fundamento legal: Lei 9.02)% (15.de 34 (trinta e quatro) a 38(trinta e oito) anos de idade.AS MENSALIDADES SÃO ESTABELECIDAS DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA EM QUE CADA BENEFICIÁRIO INSCRITO ESTEJA ENQUADRADO. ART.

69 – O beneficiário dependente será excluído do plano de assistência à saúde nos casos de: I. permanecendo apenas a aplicação do reajuste financeiro anual na forma prevista neste contrato. §1º .00)% (38.O ATRASO DO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES SUPERIOR A 60 (SESSENTA) DIAS.RESCISÃO/SUSPENSÃO Art.A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato. A pedido do beneficiário titular. sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais. NOS ÚLTIMOS 12 (DOZE) MESES DO CONTRATO. ININTERRUPTOS OU NÃO. TÍTULO XIV .O disposto no parágrafo anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade. A CRITÉRIO DA CONTRATADA. (33. Infrações ou fraudes com o objetivo de obter vantagens ilícitas. com a assunção das obrigações decorrentes.de 59(cinquenta e nove) anos ou mais.8ª . TÍTULO XIII .01)% (33. §2º .Os percentuais de variação de faixa etária foram fixados observando que o valor fixado para última faixa não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária. 70 . IMPLICARÁ NA SUSPENSÃO OU RESCISÃO.de 49 (quarenta e quatro) a 53 (cinquenta e três) anos de idade.Os beneficiários com mais de 59 (cinquenta e nove) anos de idade estarão isentos do aumento decorrente de modificação por faixa etária. 10ª .de 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos de idade.CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO Art. Perda da condição de dependência definida nas condições gerais deste contrato. 9ª . II.A variação acumulada entre a 7a (sétima) e a 10a (décima) faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª (primeira) e 7ª (sétima) faixas. III.44)% §1º . §3º . DESDE QUE O CONSUMIDOR SEJA Página 27 de 31 . §2º .

SIGILO MÉDICO: compromete-se o (a) CONTRATANTE a observar e atender a legislação relativa ao sigilo médico.Em quaisquer das hipóteses de suspensão ou rescisão. 76 . quando for o caso.São adotadas as seguintes definições: I. ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada. Art. 78 . normatização. 71 . e independentemente de toda e qualquer outra causa. o Manual do Usuário. o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC). Entrevista Qualificada. o Cartão de Identificação. súbito. causador de lesão física que. 74 .COMPROVADAMENTE NOTIFICADO ATÉ O QÜIQÜAGÉSIMO DIA DE INADIMPLÊNCIA. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE/ANS: autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde.Caso a rescisão do contrato por iniciativa do (a) CONTRATANTE ocorra antes de completados 12 meses de vigência do contrato. com atuação em todo o território nacional. havendo usuários em período de internação. 73 .RECLAMAÇÕES: as reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados devem ser encaminhadas por escrito à CONTRATADA. . Art. a Declaração de Saúde do titular e dependentes e a Carta de Orientação ao Beneficiário. controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar. exclusivo e diretamente externo. 72 . TÍTULO XV . torne necessário o tratamento médico.DISPOSIÇÕES GERAIS Art. compromete-se a Contratada a arcar integralmente com as respectivas despesas. como órgão de regulação. o (a) CONTRATANTE sujeitar-se-á ao pagamento de multa pecuniária. Página 28 de 31 II. Art. equivalente a 10% (dez por cento) do valor das mensalidades restantes. Art. involuntário e violento.A rescisão unilateral por parte da Contratada também por fraude. 77 . 75 .O presente contrato rescindir-se-á também por iniciativa do Contratante por escrito. Art. para todos os fins de direito. a Proposta de Admissão assinada pelo (a) Contratante.Integram este contrato. por si só. Art. Art. Exame Médico.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite. mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato. V. aborto e suas conseqüências.III. para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada. AGRAVO DA CONTRAPRESTAÇÃO: qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde. VII. durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias. que não são considerados de urgência e emergência.DLP declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. efetuado com vistas à manutenção do equilíbrio técnicofinanceiro do plano e definição de mensalidades a serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação. XI. que possui direitos e deveres definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde. ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário. por um período ininterrupto de até 24 meses. X. tipo de procedimento. CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde. VI. Página 29 de 31 . para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou odontológica. a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC). ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem ser programados. CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto. IV. IX. 10ª revisão. ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante. BENEFICIÁRIO: pessoa física. após os prazos de carência contratuais. parto. em decorrência da gravidez. CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações sobre a frequência de utilização. perfil do associado. ou seja. leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos. da Organização Mundial de Saúde. relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes . contado a partir da data de início da vigência do contrato. para a doença ou lesão preexistente declarada. de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. titular ou dependente. VIII.

titulares e dependentes podem estar no mesmo plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante. XXIV. no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pela indicação da conduta médica a ser aplicada ao beneficiário. Pessoa física com vínculo familiar com o beneficiário titular do plano de saúde. XXII. XXIII. caracterizada em declaração do médico assistente. . de acordo com as condições de elegibilidade estabelecidas no contrato. DOENÇA: é o processo mórbido definido. XV. tendo um conjunto característico de sintomas e sinais. Página 30 de 31 XIII. que leva o indivíduo a tratamento médico. XIX. DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde. titular e dependente. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor. DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida em conseqüência do trabalho. ser retirado posteriormente. No plano individual. podendo. ou não. FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço. de característica grave e de curta duração. ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente nenhum órgão ou membro. EMERGÊNCIA: é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora.XII. por não ser responsabilidade contratual da operadora. DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do beneficiário. Nos planos coletivos. EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico. XXI. XVI. XX. MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora. sendo reversível com o tratamento. XVII. para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário. XVIII. após a realização de procedimento. que possibilita uma investigação diagnóstica. XIV. devem estar no mesmo plano.

XXIX. 79 . Por estarem assim. Art. justos e contratados. TÍTULO XVI .Fica eleito o Foro da Comarca de Domicílio do Contratante para dirimir toda e qualquer demanda deste Contrato.ELEIÇÃO DE FORO XXVI. XXVII. em substituição parcial ou total de um órgão ou membro. ____ de _______________ de _______ __________________________ CONTRATANTE __________________________ CONTRATADA TESTEMUNHAS: ___________________________ NOME: ___________________________ CPF: ___________________________ NOME: ___________________________ CPF: Página 31 de 31 . PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos. reproduzindo sua forma e/ou sua função. URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados. _______________________. por mais privilegiado que seja. TITULAR: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora. PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou emergência.XXV. com renúncia expressa de qualquer outro. XXVIII. firmam o presente contrato em duas vias de igual teor.