Teraputica

Insuficiencia renal y prescripcin de frmacos

Jos Mara Pea Portaa y Carmen Vicente de Vera Floristnb
a b

Unidad de Nefrologa. Hospital de Barbastro. Huesca. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. Espaa.

El rin participa en la eliminacin de la mayora de los frmacos. En presencia de insuficiencia renal se altera la farmacocintica y la farmacodinamia de muchos medicamentos, por lo que deberemos ajustar la posologa para lograr el efecto teraputico deseado y evitar su nefrotoxicidad.

Puntos clave
Antes de prescribir un frmaco valorar la posibilidad de presencia de insuficiencia renal (IR). Las poblaciones de ms riesgo son los ancianos, diabticos e hipertensos. Desconfiar de la creatinina srica como nico mtodo de medicin de la funcin renal, sobre todo en ancianos y mujeres, ms propensos a presentar IR oculta. Estimar el filtrado glomerular mediante frmulas. La frecuencia de efectos adversos est incrementada en los pacientes con IR. Por ello en estos pacientes deben usarse los frmacos imprescindibles, realizando un seguimiento riguroso. Utilizar principalmente frmacos con los que se est familiarizado y, en caso de precisar otras alternativas, consultar la dosificacin ajustada a la funcin renal en el vademcum o seleccionar frmacos que no precisen ajustes. Precaucin con la utilizacin en pacientes renales de frmacos que favorecen la hiperpotasemia (AINE, diurticos ahorradores de potasio, IECA, ARA II) sobre todo usados en combinacin.

Hay unos principios generales que el mdico debe observar cuando inicia un tratamiento farmacolgico en un paciente con insuficiencia renal (IR). Se deben usar preferentemente frmacos con los que se tenga experiencia clnica. Para ajustar la posologa de un medicamento es necesario conocer algunos datos, unos referentes a su farmacocintica, en la situacin clnica del paciente y otros propios del paciente. Entre los primeros destacan la biodisponibilidad, la distribucin, la unin a protenas, el metabolismo y la eliminacin propia del paciente y de las tcnicas de depuracin extrarrenal (pacientes sometidos a dilisis). Respecto al paciente, necesitamos conocer la edad, el sexo, el peso, la estatura, la funcionalidad heptica, el filtrado glomerular (FG) estimado a partir de la concentracin de creatinina plasmtica o de su aclaramiento renal, la concentracin plasmtica de albmina y protenas totales, el estado de hidratacin, los trastornos electrolticos y cido-base y qu otros medicamentos est recibiendo simultneamente. En la tabla I se muestran las reglas prcticas ante la prescripcin de medicamentos en la IR.

Farmacocintica en la insuficiencia renal

Absorcin y distribucin
En los pacientes con IR, hay varios factores que disminuyen la absorcin gastrointestinal de los frmacos: alteraciones del pH gstrico, utilizacin de anticidos que contienen aluminio, neuropata del sistema autnomo en pacientes diabticos y alteracin del metabolismo heptico de primer paso. En la uremia puede disminuir la unin del frmaco a protenas, de modo secundario a distintos procesos, como la disminucin de la concentracin de albmina o la reduccin de la afinidad de la albmina por el frmaco. Con frecuencia esto variar la concentracin en el plasma y su volumen de distribucin.

Metabolismo y eliminacin
En general, el metabolismo heptico de los frmacos no se altera en los pacientes urmicos. El rin elimina (en parte o en su totalidad) la mayora de los medicamentos, incluyendo sus metabolitos. La excrecin renal de un frmaco (o sus metabolitos) es una funcin que incluye 3 procesos: filtracin glomerular, secrecin tubular y reabsorcin tubular. Todos ellos se modifican en la insuficiencia renal de manera proporcional a su gravedad. Habitualmente la t1/2 (vida media: tiempo medio en que la concentracin en sangre del frmaco se reduce a la mitad de la dosis administrada) del frmaco aumenta progresivamente conforme disminuye el FG, sobre todo por debajo de 30 ml/min.

JANO 13 DE MARZO DE 2009. N. 1.729

www.jano.es

31

Teraputica
Tabla I.

Insuficiencia renal y prescripcin de frmacos J.M. Pea Porta y C. Vicente de Vera Floristn

Reglas prcticas generales ante la prescripcin de medicamentos en insuficiencia renal

Tabla II.

Ecuaciones para la estimacin del filtrado glomerular

Determinar si es necesario modificar la dosis de un medicamento: si su metabolizacin es extrarrenal o la disminucin del filtrado glomerular no es considerable (> 50 ml/min) no ser necesaria. Son excepciones a esta regla frmacos como los aminoglucsidos, muy txicos y con metabolizacin renal pura Descartar frmacos que no pueden acceder al sitio de accin, como los antispticos urinarios, que actan alcanzando concentraciones efectivas en orina, lo que no es posible en insuficiencia renal Conocer si la insuficiencia renal impide el efecto del medicamento: los diurticos osmticos y los tiacdicos son poco efectivos en esta situacin Saber si el medicamento ser efectivo. En ocasiones, el efecto del medicamento depende de alguna transformacin metablica alterada en la insuficiencia renal, como la hidroxilacin 1a del colecalciferol Valorar correctamente las concentraciones del frmaco en plasma. La fenitona tiene aumentada la fraccin libre de protenas en plasma, por lo que para un mismo efecto es necesaria la mitad de concentracin Observar la respuesta del paciente al frmaco, diferenciando los efectos adversos de la sintomatologa propia de la uremia Vigilar las interacciones de medicamentos; potenciacin o disminucin de sus efectos teraputicos e indeseables, como la interaccin entre la eritromicina y la ciclosporina Vigilar la aparicin de efectos adversos de difcil diagnstico o lejanos, como la interferencia de los quelantes del fsforo con una funcin digestiva adecuada, que puede coadyuvar a la desnutricin del insuficiente renal Potenciacin de efectos adversos por la insuficiencia renal. Riesgo de hiperpotasemia con diurticos distales con creatinina plasmtica elevada Toxicidad o sobrecarga por algn componente del medicamento o excipiente, como por ejemplo el Na de la penicilina o ticarcilina
Tomado de Prez-Garca R. Manejo de medicamentos en los enfermos renales. 2003

Cockcroft-Gault Aclaramiento de creatinina estimado = [(140 edad) peso/72 creatinina] (0,85 si mujer) MDRD-4 FG estimado = 186 (creatinina) 1,154 (edad) 0,203 (0,742 si mujer) (1,210 si raza negra) MDRD-6 FG estimado = 170 (creatinina) 0,999 (edad) 0,176 (urea 0,467) 0,170 (albmina) 0,318 (0,762 si mujer) (1,180 si raza negra)
Aclaramiento de creatinina (ml/min); albmina: concentracin srica de albmina; creatinina: concentracin srica de creatinina; FG: filtrado glomerular (ml/min/1,73 m2); urea: concentracin srica de urea Edad expresada en aos, y peso, en kg.

inconveniente radica en que es necesaria una recogida estricta de orina de 24 h. Para obviarlo, existen varias frmulas ms simplificadas y nomogramas. La ms utilizadas son la frmula de Cockfroft-Gault y la denominada frmula MDRD (tabla II) que corrigen el valor de creatinina en funcin de otros parmetros antropomtricos y ayudan a detectar los casos de insuficiencia renal oculta (FG disminuido en presencia de creatinina srica normal). Recientemente, muchos laboratorios clnicos estn proporcionando en los informes analticos el valor de FG estimado adems de la creatinina srica. Si no es as, puede obtenerse con calculadoras online como las disponibles en las siguientes direcciones web: http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg http://www.semergen.es/semergen2/cda/nav/03/3090.jsp#

Sensibilidad tisular
Por ltimo, hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal determinados frmacos modifican su sensibilidad tisular. Como los estudios para determinar la sensibilidad tisular son ms difciles de realizar que los de farmacocintica, no se dispone de mucha informacin al respecto.

Dosis inicial y de mantenimiento

La dosis inicial administrada a un paciente con insuficiencia renal es la misma que la de un paciente con funcin renal normal, a menos que haya factores hemodinmicos de deplecin de volumen, en cuyo caso se disminuye la dosis de carga al 75%. La dosis de mantenimiento de muchos frmacos debe modificarse en pacientes con insuficiencia renal. Se utilizan 2 mtodos: alargar el intervalo entre dosis y disminuir la dosis. El mtodo de intervalo suele ser el de eleccin, mientras que la reduccin de dosis se utiliza para frmacos con un margen teraputico estrecho. En la prctica, sin embargo, es muy comn (y recomendable) utilizar una combinacin de ambos mtodos.

Normas prcticas para la dosificacin de frmacos en la insuficiencia renal

Evaluacin clnica
Se efectuar una valoracin completa, que incluya historia detallada y exploracin fsica. Incluyendo: Historia previa de alergia o toxicidad a frmacos. Uso habitual de medicamentos por el paciente. Ingesta de alcohol u otras drogas. Presencia de edemas, ascitis o deshidratacin. Peso/talla. Estigmas de hepatopata crnica.

Obtencin de informacin sobre frmacos e insuficiencia renal

En el apartado de posologa de los vademcum suelen indicarse las modificaciones precisas en la dosificacin de los frmacos en dependencia del grado de alteracin de la funcin renal. Este ltimo puede venir expresado en trminos cualitativos (IR leve, moderada, grave) o cuantificarse en intervalos segn los valores concretos de FG, lo que siempre es preferible. Hay que sealar, no obstante, que aunque actualmente la frmula MDRD se ha generalizado para el clculo de la estimacin del FG, la informacin disponible en la mayora de vademcum

Clculo de la funcion renal

Es bsico conocer el FG antes de la dosificacin de un frmaco. ste se obtiene a partir del aclaramiento de creatinina, cuyo
32

JANO 13 DE MARZO DE 2009. N. 1.729

www.jano.es

Tabla III.

Direcciones web con informacin sobre dosificacin de frmacos en insuficiencia renal

http://www.kdp-baptist.louisville.edu/renalbook Versin online gratuita del Drug prescribing in renal failure: dosing guidelines for adults and children, editado por el American College of Physicians, Filadelfia http://www.agemed.es/profHumana/gpt/home.htm Acceso online a la gua de prescripcin teraputica (GPT.1) adaptacin espaola del British National Formulary (BNF). 2008 Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (Tambin disponible en: http:// www.imedicinas.com/GPTage/). El apndice 3 se ocupa de la insuficiencia renal http://www.vademecum.es/productos/33/vademecum-internacionalen-su-ordenador---descarga-gratuita.html Descarga gratuita previo registro del vademcum internacional de CMP Medicom editorial, S.A. Incluye una seccin de Medicamentos en insuficiencia renal y heptica https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas. do?metodo=detalleForm Buscador online de principios activos con acceso a su ficha tcnica de la agencia espaola de medicamentos y productos sanitarios. Contiene acceso directo a la base de datos europea de medicamentos EudraPharm http://www.medimecum.com/ Es posible un acceso gratuito de prueba durante 15 das a MEDIMECUM. Gua de terapia farmacolgica de Medigest Consultores, S.L. Wolters Kluwer Health Pharma Solutions Espaa. http://www.fda.gov/cder/drug/DrugSafety/DrugIndex.htm Informacin sobre principios activos de la Food and Drug Administration http://www.fisterra.com/medicamentos Informacin relacionada con el uso de medicamentos. Requiere registro gratuito http://pfarmals.portalfarma.com/ Contiene fichas tcnicas e informacin sobre medicamentos. Base de datos del medicamento. Consejo general de colegios oficiales de medicamentos

todava refleja clculos realizados aplicando la frmula de Cockfroft-Gault y la correlacin entre las dos frmulas no es exacta en algunas poblaciones de pacientes. Asimismo, la informacin respecto a algunos frmacos puede diferir entre unos manuales y otros, en funcin de las fuentes primarias de las que se nutren y para algunos principios activos an no se dispone de suficientes evidencias. A pesar de estas salvedades, el vademcum siempre es una primera fuente de informacin til para el mdico que quiere consultar la dosificacin de un frmaco para un paciente con IR. Por razones de espacio no adjuntaremos la habitual tabla en este tipo de revisiones en la que se muestra un listado de frmacos con sus ajustes precisos en situaciones de IR. No obstante, en la tabla III se presentan diversas direcciones de internet donde se puede acceder con facilidad a dicha informacin, y en la tabla IV se facilita un listado de frmacos que no precisan modificar su dosis en la IR. J

Errores habituales
Desconocimiento de la funcin renal de los pacientes o estimacin equivocada del filtrado glomerular. Ignorancia de las vas de metabolizacin y eliminacin de los frmacos utilizados. Dosificacin inadecuada. Falta de control de la teraputica y de los efectos adversos.

Tabla IV.

Frmacos que no precisan modificacin de dosis en insuficiencia renal

Doxorrubicina Estreptocinasa Felodipino Fenitona Fentanilo Fluorouracilo Fluoxetina Fluracepan Genfibrozilo Haloperidol Heparina Hexobarbital Imipramina Ketoconazol Labetalol Levodopa Lidocana Lovastatina Loracepan Maprotiline Metoprolol Miazolam Miconazol Minoxidil Nafcilina Naloxona Nicardipina Nifedipina Nimodipino Nitracepan Nitrendipino Nitroglicerina Nitroprusiato Nortriptilina PAS Pentazocina Pentobarbital Perfloxacina Pindolol Pirimetamina Prazosin Propafenona Propiltiuracilo Propranolol Quinidina Rifampicina Secobarbital Sulfentanilo Teofilina Timolol Tolbutamida Trazolan Verapamilo Vinblastina Vincristina Warfarina

Induccin de mayor deterioro de la funcin renal por el frmaco mal ajustado, con incremento progresivo de sus niveles y mayor toxicidad.

cido valproico AINE Anfotericina B Amiodarona Amitriptilina Amlodipino Azitromicina B. isosorbida Bromocriptina Busulfn Carbamacepina Carbidopa Ceftriaxona Clindamicina Clonacepn Clonidina Cloranfenicol Clorpromacina Cloxacilina Colestipol Cytarabina Diacepam Diazxido Dicloxacilina Diltiazem Dipiridamol Diritromicina Doxazosina Doxiciclina

Bibliografa recomendada
Aronoff GR, Bennett WM, Berns JS, Brier ME, Kasbekar N, Mueller BA. Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults and Children. 5th ed. Philadelphia: ACP Press; 2007. Lauzurica R, Alcazar R, Martn G. Frmacos e insuficiencia renal. Disponible en: http://www.senefro.org/modules/subsection/files/cap11_ copy1.pdf?check_idfile=518 Olyaei AJ, De Mattos AM, Bennett WM. Prescribing drugs in renal disease. En: Brenner BM, editor. The kidney. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 2606-53. Prez-Garca R. Manejo de medicamentos en los enfermos renales. En: Hernando Avendao L, editor. Nefrologa clnica. 2. ed. Madrid: Panamericana; 2003. p. 760-71. Vidal L, Shavit M, Fraser A, Paul M, Leibovici L. Systematic comparison of four sources of drug information regarding adjustment of dose for renal function. BMJ. 2005;331:263-6.

JANO 13 DE MARZO DE 2009. N. 1.729

www.jano.es

33