PSICOTERAPIA NEUROCOGNITIVA. Fernando Linares. Profesor Titular, Departamento de Psiquiatra & Neurociencias.

Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina.

Hay dos imperativos en la hora: buscar formas ms rpidas y efectivas de ayuda y adems que se sustenten en principios del aprendizaje o en los aportes de la moderna neurociencias, apoyados a su vez en la imaginenologa cerebral. Por tanto esta comunicacin intentar dirigirse a la forma prctica en que esta puede efectuarse, por tanto estar despojada de un intento teortico, ms all del que sea necesario. No cabe duda que el psicoanlisis (particularmente el ortodoxo, y variantes como el lacaniano), ha causado un profundo perjuicio para el desarrollo de una psicoterapia breve y cientfica. Por otra parte el auge de las neurociencias y lcidos aportes como los de Kandel, Gabbard, Grawe y Liggan, han vuelto a un desafo iniciado por Baxter en 1986. Este avance merece ser recordado brevemente. Baxter trat pacientes con TOC (trastorno obseso compulsivo), con compulsiones de lavado con dos tcnicas eminentemente conductuales, la expocisin graduada y la prevencin de la repuesta. Los hizo mantener sus manos expuestas en contacto con la suciedad en tiempos progresivamente mayores. Para dilatar la conducta de lavado. Vio que tal tcnica era modificadora de parmetros funcionales en el ncleo caudado, concretamente en el consumo de glucosa. Efecto similar biolgico y teraputico al tricclico clomipramina, un reconocido agente antiobsesivo. Uno de los ncleos de la presente comunicacin es sealar la necesaria articulacin de tcnicas, conocimientos y principios basados en los conocimientos ms refinados de la neurofisiogenia de trastornos psicopatolgicos no lesionales. Los cuales estn corroborados por datos de las neuroimgenes. Quien escribe estas lneas es un psiquiatra clnico, que a partir de 1975, incursiona en el modelo cognitivoconductual. En ese entonces en nuestro medio los psicoanalistas estaban principalmente- en sus consultorios privados. Mientras en la trinchera los hospitales- estbamos nosotros. Hago referencia, a los que no compartamos el psicoanlisis. El modelo cognitivo-conductual siempre me pareci que era el que ms se compadeca con la Psiquiatra Clnica. Despus de tantos aos, creo no haberme equivocado. El aporte de la Neurociencias, hace tal idea totalmente demostrada, adems de coherente, lgica y sensata. Pero ya, hoy mismo, son varias las disciplinas que buscan como consorte a las Neurociencias. Curiosamente entre ellas el Psicoanlisis. Situacin que para nada me sorprende. Es preferible sobrevivir, disfrazando con nuevos ropajes (o nuevos apoyos) viejas teoras, que efectuar una seria autocrtica a sus adhesiones cientficas. Tanto presentes, como pasadas. Adhesiones que el tiempo y los avances de la ciencia, han dejado sin sustento. En la investigacin neuropsicolgica existe tal cantidad de hallazgos aislados, que es algo difcil prever lo que ser relevante para la investigacin en psicoterapia en el futuro. La influencia mutua entre investigacin neurobiolgica e investigacin psicoteraputica es concebible de diferentes maneras: la neurobiologa introduce nuevos objetivos y mtodos; tpicos de intercambio (trauma, memoria, imprinting, funciones ejecutivas, neuroplasticidad); la psicopatologa como un prerrequisito necesario para la psicoterapia pero de una forma revisada; creacin de modelos de enfermedad de doble nivel; aumento de la coherencia del conocimiento de las funciones y disfunciones y la necesidad de una dialctica de la cultura de la argumentacin. Pero el ancla decisiva para evaluar los efectos de la psicoterapia continuar descansando en la dada teraputica y no en los marcadores biolgicos. Al menos en forma decisiva. I. LA RELACIN DEL HOMBRE CON EL MEDIO. El hombre est en ntima relacin con su medio, el cual conoce e interpreta. Tambin del cual aprende, y al cual intenta controlar. Pues es su campo de accin y realizacin, para usar trminos de Guidano, dominio personal. Este es el/los mbito/s donde acta cotidianamente. Las caractersticas, hechos y acontecimientos de ese medio ingresa por la percepcin, que como se sabe no es tan pasivo-receptiva como se la vio en el pasado. Las funciones mentales elaboran y canalizan luego (se supone que sabiamente) la accin fecunda. Para la persona y su medio. CONFIGURACIONES PRIMARIAS: Organizacin cognitivo-propositiva del campo. 1- Sistema perceptivo-apreciativo-interpretativo, el cual da un primer boceto de lo captado en esa unidad de interaccin (enfoque interaccional). Tal como propone Magda Arnold, el trmino apreciacin representa una lectura impresiva (de all la palabra impresin, algo que necesita ser corroborado o revisado). Segn el psiquismo puede ser impresin que pasa a la evaluacin propiamente dicha o la impresin-impacto que desajusta a la personalidad y desorganiza su funcionamiento (desorden funcional). 2- Sistema evaluativo-elaborativo, es el que rev lo formateado en el sistema anterior, para organizar una respuesta en el plano de la accin. La accin debe ser planificada, es decir articular un conjunto de conductas secuencialmente sustentadas en un marco, temporal (estrategia/s), con la finalidad de alcanzar un determinado propsito. De hecho, tal premisa significa aceptar la naturaleza teleolgica del ser humano. Aunque en la

dcada de los sesenta ya se aprecia el empuje de la orientacin cognitivista, ser a finales de la dcada de los setenta, con el declive del conductismo ms radical, cuando la orientacin cognitivista comienza a dominar el mbito de la Psicologa, particularmente tambin el de la Emocin. La esencia de los planteamientos cognitivistas en el estudio de la emocin se centra en la idea de que, para conocer las emociones, es imprescindible conocer previamente cmo realizan las personas sus juicios acerca del ambiente en el que viven, ya que las emociones se producen como consecuencia de los juicios acerca del mundo. En simple: las emociones requieren pensamientos previos. En este marco de referencia, cuando se analiza detenidamente cualquier argumentacin cognitivista acerca de la emocin, da la impresin de que no parece representar nada nuevo, teniendo sus orgenes claros en las formulaciones de Aristteles. En el mbito de la Psicologa, es el trabajo de Magda Arnold con el que se puede comenzar a hablar de la aproximacin cognitivista moderna en el estudio de las emociones. Desde otro punto de vista, ms centrado en la anticipacin y la racionalidad, lo hace pioneramente George Kelly. Aunque, es posible localizar ciertos esbozos dispersos en las aportaciones de algunos autores, Arnold es quien primero expone, de una forma detallada en dos volmenes, las investigaciones previas relacionadas con los aspectos psicolgicos y neurolgicos y fisiolgicos de la emocin. Planteando tambin su propia teora en trminos de relevancia de la valoracin para entender la ocurrencia de las emociones. En ltima instancia, la argumentacin de Arnold descansa en la importancia de los factores cognitivos (valoracin) y de los factores fisiolgicos (ajustes y respuestas del organismo a las demandas de la situacin a la que se enfrenta). En cuanto a los factores cognitivos, la valoracin hace referencia a una especie de constructo que nos permite obtener cierta informacin acerca del ambiente que nos afecta. Hace referencia a un anlisis de la significacin de los estmulos y eventos con los que se enfrenta un organismo, teniendo que ver con la dilucidacin del modo en el que una estimulacin presente puede afectar a la integridad de un organismo. Valoramos un estmulo o situacin en trminos de bueno o malo para nosotros. Hay que resear, no obstante, que los juicios implcitos en la valoracin no tienen necesariamente connotaciones de razonamiento intelectual. Pues pueden poseer slo una naturaleza directa, inmediata, no reflexiva, automtica, y estn referidos a la significacin de los eventos que afectan al sujeto. Ms concretamente, pueden referirse a la relacin del sujeto con los eventos y objetos de su medio ambiente, sin implicar un procesamiento cognitivo de alto nivel. Es ste un aspecto importante, ya que la naturaleza de la valoracin implicada en la produccin de las emociones no se refiere necesariamente a un juicio intelectual. Segn Arnold, cualquier cosa con la que se encuentra el sujeto es evaluada y valorada de forma automtica. En este planteamiento, la valoracin es de suma importancia. Concretamente, la valoracin complementa la percepcin del sujeto, produciendo una tendencia a hacer algo: cuando esta tendencia es fuerte, se denomina emocin. Esta valoracin puede producirse a partir de la influencia de un estmulo exterior, o a partir de la influencia de un estmulo interno, como la memoria o la imaginacin. En este ltimo caso, las expectativas del sujeto juegan un papel relevante. sa es la idea de Arnold, que sin valoracin (appraisal) no es posible la emocin. Parafraseando a Arnold: Para que ocurra una emocin, el estmulo debe ser valorado como algo que me afecta de algn modo, que me afecta personalmente como individuo, con mi experiencia particular y mis metas particulares . Para esta autora, la secuencia de eventos en el proceso emocional es la siguiente: percepcin, evaluacin (appraisal), emocin. Es decir, la emocin resulta de una secuencia de eventos que tienen que ver con los procesos de percepcin y valoracin. Arnold intenta distinguir entre emocin y sentimientos. Las emociones se derivan de la valoracin, positiva o negativa, de los objetos percibidos o imaginados, mientras que los sentimientos se derivan de la consideracin beneficiosa o perjudicial que tiene para el sujeto la valoracin realizada. Para Arnold, las acciones deliberadas, que no implican emocin o sentimiento, conforman la mayor parte de nuestras conductas, y requieren un juicio racional, permitiendo distinguir la conducta humana de aquella de los animales inferiores. Un sujeto humano es capaz de evaluar una situacin en trminos de posibilidad inmediata (emocional) o de posibilidad a ms largo plazo (no emocional), mientras que los animales inferiores slo poseen la capacidad para responder inmediatamente (capacidad emocional). Adems de la relevancia de la valoracin en el momento en el que ocurre un evento, Arnold considera que tambin es necesario identificar la activacin fisiolgica; es necesaria la actividad cognitiva para interpretar dichos cambios. Es decir, si conocemos qu est ocurriendo fisiolgicamente desde que se produce la percepcin hasta que empieza la emocin, se podr conocer mejor la emocin. En cuanto a los factores fisiolgicos, las manifestaciones del organismo representan el resultado de la valoracin que acaba de ocurrir. No se puede negar que la teora de la emocin que propone Magda Arnold posee connotaciones fisiolgicas. Los trabajos que lleva a cabo en la dcada de los setenta ponen de relieve que se basa en ideas de autores que han estudiado la emocin desde una vertiente fisiolgica. Concretamente, en la teora de Arnold son importantes los planteamientos de MacLean, en los que se defiende la existencia de tres cerebros, o tres niveles de funciones cerebrales, el reptiliano, el paleomamfero y el neomamfero. Son tambin relevantes los planteamientos en los que se argumenta que la activacin emocional se refleja en la corteza, el diencfalo y el troncoencfalo. Considera Arnold que el sistema lmbico, el hipocampo y el cerebelo son estructuras importantes para entender la emocin. Por otra parte, es conveniente recordar que, aunque en gran medida Arnold construye su teora de la emocin criticando los planteamientos de Darwin y de James, particularmente de este ltimo, tambin se aprecian en su teora claras influencias de ambos autores. As, como influencia de Darwin. Arnold defiende que las emociones son respuestas que tienen como objetivo garantizar la adaptacin y supervivencia del organismo en determinados momentos, de tal suerte que cada emocin puede ser considerada como un impulso para la accin dirigida a la adaptacin. Como influencia de James, Arnold cree que cada emocin posee un patrn especfico de respuesta fisiolgica. Incluso, llegar a establecer que existe un principio de reduccin del impulso en las respuestas fisiolgicas, ya que stas, no slo permiten solucionar el eventual problema al que se enfrenta el organismo, sino que tambin permiten liberar la tensin que se haba acumulado como consecuencia de la aparicin de dicho problema. As, en su trabajo capital para el desarrollo de las

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modernas teoras cognitivistas en Psicologa de la Emocin, Arnold defiende su teora planteando que la emocin es una tendencia sentida, que lleva a una persona a aproximarse a lo que es bueno, a evitar lo que es malo y a ignorar lo que es indiferente (el sistema lmbico sera la estructura que controla esta dimensin de agrado-desagrado). Ms especficamente, Arnold sugiere que los eventos o situaciones son valorados como buenos o malos para un organismo a partir de tres ejes: beneficioso-perjudicial, presencia-ausencia de algn objeto -evento concreto que est siendo valorado, y que es el que potencialmente desencadenar la emocin, si as concluye el proceso de valoracin-, y dificultad para aproximarse o evitar ese objeto. Estas importantes aportaciones de Arnold sern asumidas por Richard Lazarus, quien puede ser considerado su seguidor ms directo. En efecto, Lazarus ha planteado la importancia de la valoracin cognitiva para entender la ocurrencia de una emocin. Por s solos, los cambios corporales son insuficientes para la experiencia de la emocin; es necesario evaluar previamente la situacin para entender las connotaciones de la misma. Y de tal modo generar expectativas acerca de la significacin personal que dicha situacin posee para el organismo. Esto es, para que una persona experimente una emocin, el primer paso de la secuencia procesal es la valoracin cognitiva de la situacin. Como ha sealado en mltiples ocasiones Lazarus , existen tres formas de valoracin: a) primaria, que se refiere a la decisin del sujeto sobre las consecuencias que tendrn sobre su bienestar los estmulos que le afectan; estas consecuencias pueden ser positivas, negativas o irrelevantes; b) secundaria, que se refiere a la decisin del sujeto acerca de lo que debe o puede hacer tras la evaluacin de la situacin; es decir, la capacidad para controlar las consecuencias del evento; c) revaloracin, que se refiere a la constante evaluacin que debe hacer el sujeto en su proceso interactivo con el ambiente; esto es, la constatacin de los resultados obtenidos con las valoraciones primaria y secundaria. La inclusin de esta tercera forma de valoracin refleja las connotaciones dinmicas del proceso de valoracin, tal como lo entiende Lazarus. El sistema que propone Lazarus se encuentra en un estado de flujo continuo, de tal suerte que cada variable implcita en el sistema puede actuar como antecedente, como mediadora, o como resultado en el mismo, dependiendo, claro es, del punto temporal o momento del flujo en el que dicha variable sea analizada. En este marco terico, los sucesivos procesos de valoracin determinan qu emociones sentir el sujeto. Las emociones constituyen procesos desorganizadores que interrumpen la actividad del sujeto, provocan un perturbador estado de activacin, e impulsan al sujeto a realizar ciertas actividades, desatendiendo otras conductas. Los indicios de la existencia de una emocin son los siguientes: aspectos subjetivos, aspectos fisiolgicos e impulsos de accin. Segn Lazarus, estos tres aspectos no se encuentran siempre en sincrona. Lazarus habla de emociones agudas, como la alegra, el miedo o la ira, que son el resultado de una relacin particular y concreta con algn evento del momento presente. Con la expresin de emociones agudas, Lazarus se refiere a aquellas respuestas con caractersticas de brevedad e intensidad. Pero, adems, es posible hablar de emociones ms duraderas, a las que Lazarus denomina humores o estados afectivos, que tambin estn basados en los juicios acerca de la relacin entre la persona y su ambiente, aunque su implicacin es mucho ms amplia y duradera que la de las emociones agudas. En ambos casos, esto es, tanto si se trata de respuestas agudas, cuanto si se trata de respuestas prolongadas, cada emocin expresa el resultado del anlisis cognitivo y el impulso para la accin, que, en lneas generales, se refiere a las connotaciones de amenaza o de beneficio para el organismo. Por otra parte, son tambin interesantes las estrategias de control que posee el sujeto para enfrentarse a los efectos perturbadores de las emociones. Concretamente, se puede cambiar el sentimiento sobre la situacin, o se puede intentar cambiar la propia situacin. Esto es, si la valoracin (appraisal) es importante en la teora de Lazarus, como momento previo (necesario en la terminologa de Lazarus) en la ocurrencia de un proceso emocional u otro, o ninguno, porque implica el anlisis de la significacin que posee el estmulo o la situacin, no es menos importante el afrontamiento (coping) en el desarrollo del proceso emocional, pues, segn cmo sea el afrontamiento, se puede cambiar por completo la significacin que tiene para el bienestar del sujeto lo que est ocurriendo. Esta significacin puede ser cambiada de dos formas: por una parte, mediante acciones que alteran los trminos y condiciones actuales en la relacin entre la persona y el ambiente, y, por otra parte, mediante la actividad cognitiva que influye en el desplazamiento, en la evitacin, o en la significacin de la situacin que origina el problema. La primera forma de cambiar la significacin, la que se refiere a las acciones, se denomina afrontamiento centrado en el problema o situacin. La segunda forma de cambiar la significacin, la que se refiere a la actividad cognitiva, se denomina afrontamiento centrado en la emocin, ms comnmente denominado afrontamiento cognitivo, ya que, para el autor, el afrontamiento centrado en la emocin es un proceso esencialmente cognitivo. En definitiva, la argumentacin de Lazarus defiende que los factores cognitivos deben preceder a la emocin. Con esos dos antecedentes (Magda Arnold y Richard Lazarus), han surgido diversas aproximaciones basadas en la importancia de la valoracin, todas ellas con el denominador comn de los procesos cognitivos antecediendo a la ocurrencia de una emocin. De tal forma que las emociones ocurren porque el resultado de la valoracin realizada indica que el evento o situacin es significativo para el bienestar o equilibrio del organismo en cuestin. Una de las lneas de investigacin que ms frutos est aportando en la actualidad es, precisamente, la que se deriva de la solucin propuesta al problema de la relacin existente entre procesos afectivos y procesos cognitivos, abogando, en ltima instancia, por una continua interaccin entre ambos tipos de procesos Sistema prxico-pragmtico (Goldar). Son distintos sistemas de accin. Si slo existiese el prxico la accin/acto de comprar por ejemplo- sera indiferenciada e interminable. Y as con cada tipo de accin: comer, beber, vestir, comprar. Lo cual de paso sea dicho, permite comprender muchas conductas adictivas de hoy (compra compulsiva, bulimia, alcoholismo, sexo compulsivo etc.). Las funciones prxicas contactan con el mundo, pero requieren de las funciones cognitivas que seleccionen los objetos y auto- regulan la conducta. Eso es lo que Goldar ha denominado la funcin pragmtica que hace una seleccin de los objetivos segn la necesidad jerrquica del momento, traducindolas en trminos de un accionar prudente, controlado y selectivo. Evaluada la peligrosidad de un acto, el Sistema pragmtico puede inhibir la accin, para evitar un riesgo

innecesario (hago mencin no solamente al peligro real, sino tambin al social imaginado, p ej. el bochorno para el fbico social). Como bien punta Von Mises, el comprar mismo, en un contexto inflacionario, puede traer sus consecuencias. Como dice Goldar mientras actos y objetos son configuraciones primordiales de la mente, los valores son configuraciones secundarias y calificativas que operan con objetos vinculados a los actos, para aclarar ms luego siempre segn los contextos. Lo pragmtico es afrontar (coping) situaciones complejas, con el menor riesgo posible. La pragmtica est al servicio de la subsistencia, es su propsito persistir, perdurar, permanecer. Lo prxico esta sustentado en las funciones cognitivas y en relacin con el mundo. La esfera pragmtica, est al servicio de la defensa del yo. Excepto que nuestro Sistema Axiolgico seale que el riesgo por razones de compromisos (personales o valorativos) hay que tomarlo (esfera de deber). Una de las reas de incumbencia de la Psiquiatra (an en lo denominado todava alienacin), son las facultades pragmticas. Las alteraciones de las funciones prxicas, corresponden principalmente a la Neurologa. Los valores son estructuras preventivas, que los trata la funcin pragmtica de la mente, para el bien y resguardo individual y social. La amenaza a un valor pone en marcha actividades preventivas. Principalmente a travs del miedo o la ansiedad, activa el Sistema de Inhibicin Conductual. Tambin la anticipacin de la vivencia de culpa puede generar la inhibicin. Ya estamos viendo la interaccin en la relacin persona-mundo de los diversos Sistemas apuntados, que se completar con otros cuya descripcin se har referencia ms abajo. CONFIGURACIONES PRIMARIAS: Organizacin tmica del campo. Estas configuraciones son un conjunto de factores articuladamente interactuantes, que brindan el soporte afectivo-volicional, para la realizacin de las actividades de las otras configuraciones primarias descriptas precedentemente. Esto corresponde al nimo, que permite, anclado en la esperanza (afecto prospectivo por excelencia), sustentar la iniciativa. Esta (junto al factor rgico) alimenta el accionar de la persona. El cual est dirigido hacia las metas que la configuracin primaria, junto a la organizacin axiolgica indiquen. En este extenso tema, merecen destacarse las Perturbaciones Afectivas Primarias, tal el caso de la Depresin Mayor, o bien aquellas que forman parte del bien llamado Espectro Afectivo. El mismo lo integran las Depresiones bigenicas, pasando por la Ciclotimia y tambin- la denominada personalidad limtrofe (mejor sera llamarla inestable emocional). Esta ltima tiene una clara relacin evolutiva con la Bipolaridad, cerrando el Espectro mencionado. El cual se distingue por oscilaciones del estado de nimo, de tipo leve, medianas o claramente fsicas. El propsito, plan de vida o proyecto surge de la interaccin de ambos campos (el tmico y el cognitivopropositivo). Habr que ver si los dficits son del campo tmico o del cognitivo propositivo. No debemos olvidar que una depresin, impacta en la esfera cognitiva (prosexia, orden de ideas y fenmenos catatmicos). Pero que tambin, las deficiencias cognitivas pueden ser por la misma cultura que poco enriquece al humano, por bajo entrenamiento cognitivo, o directamente pobreza primaria volicional-motivacional. Ello se ve claramente en las personalidades ablicas, de las cuales los DSM ni la mencionan, y clnicamente por supuesto existen. ELEMENTOS BASALES. Este punto es sumamente importante, pero por razones de brevedad, haremos mencin a ello. Incluye: a) la personalidad del sujeto, entendida como organizacin psico-biolgica. Adems b) la conciencia, c) la ergia (energa, elan vital), f) el sentido de realidad y e) la organizacin axiolgica. Las configuraciones primarias si funcionan ordenadamente, se ven apoyadas por los aspectos aqu mencionados. Dan forma al accionar de las configuraciones primarias en pos del propsito (meta, teleologa, proyecto vital, plan existencial etc.). El organismo (para concluir con la dicotoma mente cuerpo), se relaciona con el medio, como un todo organizado, cuya principal caracterstica es su funcionamiento. Tal funcionamiento es permitido por un orden interno. Dentro de tal orden, las formas las da la vida y los contenidos la propia historia biogrfica de cada persona y su historia de aprendizajes (sean axiolgicos o aprendizajes en sentido estricto). As la conciencia es la condicin de posibilidad de todos los fenmenos psquicos. Sus funciones de alerta, coordinacin, reflexividad e interioridad. La funcin de coordinacin entrelaza las diversas funciones psquicas y la de interioridad demarca los lmites entre mundo interno y externo. Gracias a los aportes del trasandino Maestro Roa se distinguen las subfunciones de la conciencia, alerta, coordinacin, reflexibilidad e interioridad. La conciencia - junto a la funcin rgicapermite la captacin plena y real del momento presente (sentido de realidad, tal como lo planteaba Pierre Janet). El sentido de realidad permite la accin fecunda, la adaptacin social, un claro sentido del presente. Como tambin el darse cuenta, entre otras cosas. Pero para ese hace falta un buen nivel de tensin (tono vital, ergia). El tono vital (la ergia en funcionamiento), permita la aprehensin de la realidad y su contacto (presencia plena presente) vital con ella. El concepto energtico en Janet, permite comprender la funcin de sntesis. Tambin la integracin de las funciones superiores. Lo opuesto son las funciones automticas, menos desarrolladas. La funcin automtica repite, la de sntesis crea, deca otro Maestro (Jean Delay). Cuando falla la sntesis, comienzan a imperar los automatismos. Un nivel intermedio entre los automatismos y la funcin de sntesis es la imaginacin, que puede estar al servicio de uno u otro nivel. As tenemos la imaginacin al servicio de la creatividad, y lo opuesto, planteaba Janet, es la imaginacin hipertrofiada, ya patolgica. Quiero enfatizar en la importante funcin de sntesis. Ella es la conjuncin de conciencia, ergia e integracin del psiquismo al servicio de la precisin y articulacin de las funciones psquicas. Permite la articulacin (convergencia) de la experiencia pasada y los datos que ingresan del presente. Esta articulacin est servicio de las interacciones inmediatas o el accionar mediato (propsito) Necesariamente hay que incluir los aprendizajes clsicos, operante, vicario y cognitivo. Aunque no les hemos mencionado, son importantes para un modelo de psicoterapia como se pretende esbozar en esta comunicacin. Ellos son parte constituyente y constitutiva del Sistema de creencias de cada individuo. Al igual que las actitudes y los patrones de pensamiento disfuncionales. II. ALGUNOS APORTES DE LA NEUROCIENCIA AFECTIVA.

Esta es una subdisciplina de las Neurociencias conductuales. Se centra en el inters por una nueva comprensin de los circuitos cerebrales. A travs de ellos poder delimitar distintos subtipos de depresin. La Neuropsicoterapia tiene una visin ms amplia. Pues integra lo neurobiolgico, lo cognitivo-conductual y lo interpersonal. La terapia interpersonal ha mostrado beneficios en el tratamiento de la depresin aguda y como profilaxis en contra de la depresin mayor recurrente. Se han realizado algunos estudios controlados con este tipo de terapia en pacientes con depresiones crnicas y aunque no son totalmente concluyentes, s son esperanzadores en cuanto a posibles medios psicoteraputicos tiles para tratar a estos pacientes. Las personas que han sufrido depresiones recurrentes tambin experimenta la sensacin de falta de eficacia para manejar s u enfermedad junto con la merma en la confianza de que ellos puedan tener alguna influencia (sensacin de control, dominio personal) en el curso de la enfermedad depresiva. Adems en el manejo de sus vidas. No obstante, este protocolo no es lo suficientemente prolongado - dur ocho semanas- para la mayora de los pacientes hospitalizados y el estatus sintomtico de los pacientes antes de ser externados del hospital indic que la mayora tenan altos niveles de sntomas residuales. Recientemente se ha desarrollado un programa con psicoterapia cognitivo-conductual ms adecuado para el tratamiento de pacientes hospitalizados con depresin endgena resistente. A continuacin se enumeran los principios que guan este programa: 1. La relacin entre el terapeuta y el paciente debe ser colaborativa y centrada en el objetivo de aprender nuevas tcnicas para enfrentar la enfermedad. El terapeuta puede utilizar diferentes tcnicas como la empata y el entendimiento, con la capacidad de proveer intervenciones especficas para la reestructuracin cognitiva, aprender a relajarse y otras actividades programadas. 2. El terapeuta puede hacer un uso juicioso de ejemplos de otros modelos mdicos, en los cuales se utilizan las intervenciones de rehabilitacin para enfermedades crnicas (por ejemplo: rehabilitacin posterior a enfermedad vascular cerebral, rehabilitacin ortopdica, manejo del dolor, etc.). 3. El terapeuta puede expresar optimismo cuidadoso acerca de que los problemas podrn resolverse con diferentes grados de xito. Es importante ayudar al paciente a entender que el pesimismo no le ha sido de ayuda en el pasado. Es necesario aportar la cuota de confianza y entusiasmo que pueda tener el atractivo de tratar a pacientes con medicacin y con psicoterapia. 4. Ayudar al paciente a sortear la desmoralizacin/desesperanza. Colaborar en generar expectativas racionales y realistas. Insertando en ellas las metas a corto y mediano plazo. Movilizacin de los recursos interpersonales. Psicoeducacin al medio familiar. Aumentar los recursos en habilidades sociales. Incrementar la red social que puede brindar sustento y apoyo al paciente. 5. Mejora en la tolerancia de efectos negativos de los psicofrmacos con la psicoeducacin pertinente. 6. Promover la mejora de la eficacia en el s mismo, y en la asertividad. Aprendizaje para tolerar la soledad, mejorando las estrategias de acercamiento y enfrentamiento interpersonal. 7. Aprender a probar y modificar las creencias disfuncionales. 8. Entrenar al paciente en la resolucin de problemas y en los estilos atribucionales depresivgenos. Estimular la participacin en actividades fsicas, al igual que (paso a paso) generar mbitos o situaciones donde puedan sentir una cuota mnima de placer. 9. Psicoeducacin acerca de la enfermedad y su tratamiento Exploracin de los prejuicios acerca del tratamiento medicamentoso y las expectativas de los familiares cercanos acerca del mismo. 10. Identificacin de otros sntomas tales como: insomnio, nivel y naturaleza de la ansiedad, al igual que los estresores que pudiesen incrementar la crisis. Atender a las reacciones afectivas y conductuales durante las sesiones. 11. Utilizar la asignacin de tareas en cada sesin para facilitar el desarrollo de nuevos logros. 12. Involucrar a la pareja y a otros familiares cercanos para darles informacin acerca de la enfermedad y facilitar que colaboren con el tratamiento. 13. Establecer objetivos intermedios y a largo plazo. 14. No terminar el tratamiento hasta que el paciente est en remisin por un lapso de al menos cuatro a seis meses. Todos los puntos mencionados son variados. Incluyen los factores psicosociales, que deben ser considerados para tener una mejor comprensin de la fenomenologa y el curso de la depresin si es resistente. Se cree que las estrategias del tratamiento que no consideren estos factores explcitos no llevarn a conseguir ptimos resultados en la mayora de los casos. Adems, ms de 40% de los pacientes con depresin resistente, lo son tambin a la mayora de los tratamientos ms intensivos (incluso terapia electroconvulsiva) y los problemas de recadas, sntomas residuales y disfunciones interpersonales deben considerarse en sus tratamientos fuera del hospital. Para la mayora de los pacientes con depresin la importancia de un apoyo psicoteraputico en mantener una "lnea de vida", con el tratamiento utilizado no puede ser minimizada. Siempre tener el cuenta la ergia, la ecuacin inactividad/anergia, como as tambin el incumplimiento farmacolgico Establecer objetivos juiciosos, con metas a corto plazo especficamente planeadas para resolver los problemas o los sntomas. Usar tareas graduales, para irse acercando paulatinamente a los problemas ms complejos. Ver frecuentemente al paciente, si es necesario en sesiones ms cortas para intensificar el aprendizaje y la retencin de las tareas (aprendizajes). Mantener las sesiones activas y evitar el "tratamiento silencioso", o los silencios en la terapia. Dar permanentemente aliento y feed-back al paciente. La Neurociencia Afectiva aborda los sustratos cerebrales de la respuesta emocional, valindose de mtodos y tcnicas de diversas reas cientficas afines (neurobiologa, neurociencia cognitiva, psicobiologa, psicologa,

etc). En ese contexto, se ha definido como "estilo afectivo" al rango de diferencias individuales en los mltiples componentes de las disposiciones anmicas y la respuesta emocional. Se incluyen bajo este trmino, por ejemplo, el nivel emocional caracterstico de un sujeto, su reactividad afectiva y sus estrategias de regulacin emocional. Los estudios de laboratorio han revelado que la corteza prefrontal esta implicada en la conformacin de diferentes patrones de comportamiento de los parmetros descritos. En efecto, se ha demostrado en adultos e infantes que un nivel tnico extremadamente activo de la corteza prefrontal se asocia a diferencias sistemticas en el estilo afectivo. Especficamente, el modelo de la aproximacin-evitacin, sostiene que la activacin tnica de la corteza prefrontal izquierda se acompaa de motivacin apetitiva, alta sensibilidad al refuerzo positivo y alto contacto con las caractersticas del entorno que son reforzantes. En contraposicin, la actividad frontal derecha se asocia a tendencias defensivas y evitacin de estmulos potencialmente amenazantes (incluyendo la novedad). Las asimetras cerebrales funcionales deben ser entendidas dentro de un modelo de ditesis. Esto es que la asimetra frontal no es suficiente para causar estados emocionales especficos, sino que predisponen a responder, bajo condiciones apropiadas, de un modo u otro. Por otro lado, existe evidencia de que la disposicin tnica de la corteza prefrontal surge primordialmente por influencia gentica sobre la conformacin temprana del sistema nervioso. Si bien la arquitectura de la corteza prefrontal se modifica considerablemente producto de experiencias tempranas, tal y su activacin basal parece estar especificada en parte por variables ajenas a la experiencia. De hecho las asimetras corticales moduladas por la aproximacin-evitacin se ha observado en neonatos de 48 horas, aunque no en una regin particular sino que en el hemisferio completo, sugiriendo una influencia gentica en este patrn de activacin. *Hipoactivacin prefrontal izquierda en el TDM (trastorno depresivo mayor): la perspectiva del modelo de aproximacin-evitacin. Desde el punto de vista funcional, en acuerdo con el MAE (modelo aproximacin-evitacin), se ha descrito este patrn de asimetra como un reflejo de un sistema de aproximacin poco responsivo. Este sistema, participa de la conducta apetitiva dirigida a metas, siendo en parte responsable de la sensibilidad al reforzamiento positivo. Los estudios neurocientficos han relacionado a la corteza prefrontal izquierda con este sistema. Por ejemplo, en una investigacin reciente, los participantes realizaron tareas de memoria verbal bajo condiciones de refuerzo y castigo. A travs de tcnicas de localizacin de fuente, se revel que las regiones prefrontales dorsolateral izquierda y ventromedial izquierda respondan significativamente a las seales de reforzamiento. Ms aun, la actividad tnica de la corteza prefrontal izquierda explicaba el 54,8% de la varianza de la reactividad de dichas reas al refuerzo. As, la localizacin de la respuesta cerebral cortical al refuerzo corresponde a la corteza prefrontal izquierda y las asimetras en esa direccin explican en gran parte el grado de respuesta que dichas reas alcanzan. En congruencia con el punto de vista hasta aqu revisado, se hall precisamente que los pacientes depresivos, con una hipoactivacin de la corteza prefrontal, presentaban una responsividad disminuida al refuerzo. Segn el MAE, los sujetos con TDM (o con riesgo a padecerlo) pueden ser caracterizados por una manutencin de largo plazo aumentada (continuidad temporal) de respuestas de evitacin/alejamiento ante estmulos estresores, o de las emociones negativas inducidas por stos. Complementariamente, dichos individuos muestran dficit en a) la habilidad de mantener la continuidad temporal de la motivacin de aproximacin o los afectos positivos en respuesta a estmulos apetitivos; b) la habilidad de proteger la motivacin de aproximacin de los efectos de la interferencia de los motivos de evitacin o las emociones negativas asociadas; c) el acceso a procesos autoreguladores que puedan promover la modificacin de prioridades desde aquellas relacionadas a la motivacin de evitacin/alejamiento y sus emociones asociadas, hacia prioridades relativas a motivos de aproximacin y afectos positivos. Este ltimo punto ha recibido un enorme inters de la comunidad cientfica amplificndose la investigacin respecto de ello. Ms aun, se ha hecho popular en la literatura cientfica que el TDM, independiente de sus causas proximales o distales, sea consignado como una patologa de la regulacin de los afectos. Hay entonces en la DM un decremento de la actividad de la corteza prefrontal, especialmente en el lado izquierdo (al SPECT). La severidad de la depresin corre paralela al hipometabolismo frontal. Diversos estudios indican que tal hipometabolismo (anomala funcional) se normaliza de consuno con la mejora del nimo del paciente. Otros estudios indican que el hipometabolismo se normaliza despus que el humor del paciente ha mejorado. Diversas investigaciones han detallado en la depresin una hiperactividad del sistema lmbico. Estando involucrados tambin el tlamo, el cngulo y estructuras profundas del lbulo temporal. Si el paciente depresivo hace una tarea de concentracin, la corteza prefrontal izquierda se active a niveles normales. Diferenciando la depresin del ADD, el cual frecuentemente muestra una actividad normal en descanso y una disminucin de la capacidad funcional frontal en actividades que signifiquen una concentracin. As, las hipoactivacin de la corteza prefrontal izquierda se expresa funcionalmente en alteraciones del comportamiento organizado en torno al reforzamiento positivo. Ya sea por una dificultad en elaborar o mantener representaciones del refuerzo o por problemas en sostener dichas representaciones a pesar de afectos negativos preponderantes asociados al sistema de evitacin. Lamentablemente, no existen estudios que muestren a travs de parmetros psicofisiolgicos cmo en pacientes con TDM, la hipoactivacin del sistema de aproximacin se asocia con variaciones en parmetros de la afectividad ntimamente relacionados con el desarrollo de psicopatologas de la afectividad (como la diferenciacin emocional y la reactividad emocional, por ejemplo). Este tipo de informacin es central para la comprensin, evaluacin y eventualmente el tratamiento del cuadro configurado por dichos patrones alterados de activacin funcional frontal. Las investigaciones futuras debern abordar dicha problemtica. En el caso de la depresin, hay que tener en cuenta una amgdala sobre-activada que selectivamente y de modo supra-sensitivo responde a las situaciones negativas. La amgdala tiene conexiones con partes ventromediales de la corteza prefrontal derecha, cuya activacin est ligada a afectos negativos. Esta zona est conectada con reas

dorsolaterales del crtex prefrontal, que est involucrada en la participacin de comportamientos evitativos. Las reas del hemisferio izquierdo estn hipofuncionantes, con insuficiente activacin, con lo cual el paciente no experimenta emociones positivas y no busca comportamientos de aproximacin, o de bsqueda sostenida hacia los propsitos. Hay otras proyecciones en el caso de la depresin que incluyen: las que participan en la expresin facial, modulacin del habla, actividad motora y arousal corporal. Por otra parte, una elevacin sostenida del cortisol puede conducir a un dao en el hipocampo. Lo cual impide el aprendizaje de nuevas relaciones, nuevas pautas de interaccin humana y la adquisicin de nuevos contenidos mnsicos aplicables a la conducta diaria. Adems de lo brevemente- reseado, el cortex cingulado anterior tiene marcadas diferencias para su activacin, con lo cual no se genera un compromiso activo con las dificultades y una acabada experiencia consciente de los sentimientos. Ambas funciones funcionan, parcialmente en el paciente depresivo. El paciente no persiste en comportamientos positivos una vez iniciados, falla el comportamiento auto-generado, el comportamiento autnomo dirigido a las metas, y la experiencia de disfrute asociada a un buen aprendizaje. Sobre todo el aprendizaje de nuevos estrategias de enfrentamiento interpersonal. Las neuronas y sinapsis empobrecidas deben ser activadas para lograr su recuperacin. Esto est visto en las remisiones parciales de depresiones que seguramente, han ido a la encronizacin. Si esto se consigue, reaparece el comportamiento propositivo y se buscan experiencias emocionales positivas. Pero los circuitos, neuronas y sinapsis estn resistentes al esfuerzo, no acompaan al mismo. La meta teraputica es clara: debe bloquearse la hiperactivacin y estimular las sinapsis de la corteza prefrontal izquierda. Mientras tanto, no hay comportamiento propositivo auto-iniciado. Para este propsito puede emplearse la activacin conductual propuesta por Lewisohn, acompaada de la terapia cognitivo-conductual propuesta por Beck. Puede brindarse psicoeducacin al grupo familiar y trabajar con l como aliado importante en la terapia, de ser ello posible. Debe incluirse al paciente en pequeas actividades placenteras, tratando que la actividad venza a la rumiacin depresiva. Con el necesario acompaamiento farmacolgico, la recuperacin est corroborada por una mejora en la asimetra de la corteza prefrontal. Mientras ms se activan las sinapsis, ms fuerza tiene su nivel funcional. Se sostiene el goal directed behavior (comportamiento dirigido a la meta) y la bsqueda de experiencias positivas, mejora la interconectividad en el lbulo frontal.. Finaliza as, la evitacin depresiva. La conducta evitatoria es altamente activada, y a lo largo de ello el eje HPA responde al estrs con elevada liberacin de cortisol. Si el desorden depresivo se hace crnico y con el aumento de cortisol, el dao del hipocampo ser evidente. Los eventos que acontecen en una primera depresin, pueden hacerse ms rpido, en una segunda. En tal caso en un segundo episodio, los procedimientos teraputicos deben hacerse con premura y precisin. Para evitar el dao en el hipocampo. Junto a esto debe tenerse en cuenta la satisfaccin de las necesidades de cada persona, si esto ocurre baja el nivel de incongruencia y se logra paulatinamente, el bienestar y la salud. Por tanto es menester tener en cuenta que la Psicoterapia Neurocognitiva de la depresin se basa en el pronto reestablecimiento de los circuitos neurales mencionados. La incongruencia mencionada ms arriba- como bien punta Casper - es la discrepancia entre las metas motivacionales y las concretas y reales experiencias de la persona deprimida. Los aspectos motivacionales y las metas van junto al componente de control, como planean Guidano y Liotti. Si con una buena activacin motivacional no se logra la meta, se activa ms an la necesidad de control. Lo cual lleva a un alto nivel de incongruencia con hiperactivacin del sistema de control. Esto explicara la comorbilidad con temores tipo TAG (preocupacin), fobia social o pnico (atencin centrada sobre s) o agorafobia (dominancia de la evitacin). La bsqueda de metas (propsitos) en forma sostenida activa la liberacin de dopamina que fortalece la sinapsis para su tarea. Vaya aqu una muestra, de cmo las actividades prescriptas al paciente, tienen su impacto en un reordenamiento funcional. Por el contrario como ya hemos dicho- si el sujeto tiene experiencia de prdida de control, aversivas o de dao a su autoestima, las necesidades bsicas de la persona no se ven satisfechas, la incongruencia reaparece y el nivel funcional se empobrece. De todas maneras es bueno apuntar que las experiencias vitales que conducen a la incongruencia motivacional, no son independientes del comportamiento del sujeto con sus esquemas motivacionales especficos, sus dficits y recursos. Todos los cuales tiene bases neurofisiolgicas. La condicin cerebral que causa el desorden, pertenece en s mismo a las causas de dicho desorden. La terapia no debe dirigirse solamente a los patrones de activacin neuronal descriptos, sino tambin a los patrones de activacin que generan la incongruencia. Ambos deben ser blancos de los esfuerzos teraputicos. La incongruencia sera un factor ms bien psicolgico, mientras la inconsistencia sera la activacin de procesos neurales entre s incompatibles. La incongruencia entre metas motivacionales y percepciones representativas de la realidad constituyen otra forma de inconsistencia, esta vez entre procesos mentales. Cuando se sepa ms de los paralelismos neurofisiolgicos y clnicos, hablar de lo mental o lo neural, pertenecer al pasado. Se estara en una Psiquiatra basada en el pleno conocimiento neurocientfico. Mientras tanto lo que puede sugerir esta comunicacin, es el trabajo con la clnica y lo que se conoce de los circuitos involucrados en cada patologa. Si hemos hecho referencia a la depresin es por ser la mejor trabajada en este estilo al momento presente. Para el trabajo clnico, puede emplearse los hallazgos entre las diferentes formas de inconsistencia y Psicopatologa halladas hasta ahora. Se han desarrollado inventarios para evaluar la relacin entre enfoque motivacional, metas evitadas e incongruencia relacionada con esas metas. Esto hay que entrecruzarlo con los problemas interpersonales, las metas evitadas, la reduccin de la capacidad de afrontamiento y los recursos personales empobrecidos. Todo lo cual, desgraciadamente, asegura un bajo bienestar y una alta patologa. El nivel de incongruencia debe ser reducido a toda costa. _______________ Nivel I de incongruencia Bienestar reducido. Recursos positivos (autoreporte) reducidos.

Recursos positivos (evaluacin de los otros significativos),bajos. Nivel de conflicto alto. Intensidad de evitacin de las metas alto. Problemas interpersonales altos. Nivel sintomtico alto (*) (*) Evaluado por la GSI y SCL-90

Nivel II de incongruencia Creciente bienestar. Mejor empleo de los recursos personales. Pensamiento constructivo. Expectativas crecientes de autoeficacia. Bajos problemas interpersonales. Menos evitacin de las metas propuestas. Nivel sintomtico bajo (GSI). Menor depresin. (**) (**) Evaluado por el Inventario de Beck. ________ Modalidades relacionales de los dos paradigmas. III. EL MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL. La depresin ha tenido una presencia constante a lo largo de la historia de la humanidad, sin embargo, en las ltimas dcadas ha experimentado un notable incremento. Hoy en da es tal el impacto que esta enfermedad tiene en la sociedad que algunos autores no han dudado en sealar sta como la Era de la Depresin.Datos como la tasa de incidencia (6-8% de personas mayores de 15 aos de la poblacin general sufren depresin) o la tasa de prevalencia (20-25% de la poblacin general sufrir en algn momento de su vida un episodio depresivo), hacen de ste un problema sanitario, econmico y psico-social de emergencia. El aumento que en la actualidad tiene este desorden, ha hecho que algunos investigadores le den significativa importancia al momento histrico actual que pudieran estar actuando como factores facilitadores. Alonso Fernndez propone siete realidades que caracterizan un cambio cualitativo en el estilo de vida y que podran estar en la base del incremento del trastorno depresivo (Tabla 1).

De estas siete realidades se pueden resaltar los cuatro factores etiolgicos (que principalmente se han barajado a la hora de realizar las diferentes clasificaciones de los episodios depresivos) : factores hereditarios, factores de personalidad, factores situacionales y factores mdicos. Pero esta diferenciacin etiolgica no deja de ser una divisin artificial que facilita el anlisis de esta enfermedad ya que por lo general los episodios depresivos analizados en sus causas obedecen a cuadros mixtos en los que son varios los factores que entran en juego.

PSICOFARMACOS o PSICOTERAPIA? Tradicionalmente se ha venido haciendo una marcada distincin en cuanto a la intervencin en los trastornos depresivos segn la etiologa y la severidad de la sintomatologa. As, en los trastornos depresivos considerados severos y entre los que podran situarse los trastornos depresivos endgenos (mayores), bipolares o con sintomatologa psictica han sido de eleccin los tratamientos farmacolgicos. Por otra parte en los trastornos depresivos moderados o leves como reacciones (o desarrollos) depresivas, as como en las distimias (particularmente de espectro caracterial), se han entendido resorte de los modelos psicoteraputicos. El prevalente en todo el mundo, es el modelo cognitivo-conductual. Pero la realidad de la clnica manifiesta que las cosas no son tan simples. En cualquier caso hay que complementar los dos tratamientos. Esto se pone de manifiesto si el paciente ha tenido ms de dos episodios depresivos, ms all de su naturaleza. Como tambin si el paciente tiene una personalidad depresiva. La intensidad y las entidades comrbidas, a los episodios depresivos podrn servir de orientacin en la prioridad de uno u otro tratamiento, en la desestructuracin del cuadro depresivo. Pero son complementarios, con prioridad de uno sobre otro, pero no son excluyentes. Esto en el marco de la terapia cognitivo-conductual debe ser pactado con el paciente, para evitar (en el contexto de la alianza teraputica) abandonos o dosis farmacolgica antidepresiva subteraputica. El no saber esperar el perodo de latencia del antidepresivo o la presin del sistema de creencias antifrmacos del grupo familiar, pueden ser ejemplos vlidos de las dificultades. Los vaivenes, estabilizaciones (mesetas) o peoras, son otras de las dificultades que los terapeutas integrales de las depresiones debemos conocer y estar prestos para actuar estratgicamente. Otro problema lo constituyen las remisiones parciales, el paciente que nos dice estoy mejor, pero no igual que antes. Por lo general, adoptan una actitud de auto observacin (metacognicin) sobre los fenmenos depresivos, particularmente los de la esfera cognitiva. La disminucin del hacer, como funcin pragmtica bsica hace que estn en la insatisfaccin y en la queja permanente. La disminucin de la funcionalidad para la vida prctica, les hace desmoralizarse en forma secundaria, lo que conspira contra la mejor remisin del cuadro. As aparecen esquemas de pensamiento disfuncionales, centrados en el pesimismo y la desesperanza. En casos como stos, no debe dudarse que el diagnstico precoz del desorden depresivo y el tratamiento farmacolgico adecuado que ayudarn a que el trastorno no vaya a la cronificacin. Es bueno ser franco con el paciente, en el hablar de su pronstico en base a una posible personalidad depresiva basal o ms de dos cuadros depresivos, comorbilidades u otros factores como conflictos interpersonales, laborales o conyugales. En estos casos es til complementar la terapia cognitivo conductual, con la interpersonal. Como tambin la psicoeducacin al medio familiar. Del mismo modo y ponindonos en los casos de episodios depresivos moderados o leves en los que podra estar indicado nicamente un tratamiento psicoteraputico, no hay que perder de vista que no todas las personas tienen la misma tolerancia/umbral, a sntomas como la angustia, la ansiedad o el insomnio y que en ocasiones la presencia de esta sintomatologa interfiere en el abordaje psicoteraputico. Es esto lo que sugiere la necesidad del tratamiento mixto (psicoterapia y psicofrmacos), entre otras para evitar finales lamentables (vitalizacin, encronizacin). As pues, la evaluacin de cada paciente depresivo debe llevar al diseo de un tratamiento personalizado para su estar depresivo y su situacin existencial. La posibilidad de adecuar el tratamiento a cada paciente viene facilitada por progreso continuado de los tratamientos psicofarmacolgicos de la depresin y de los tratamientos psicoteraputicos. En combinaciones que el criterio clnico y la estrategia teraputica lo dir. IV. LA PSICOTERAPIA EN LA DEPRESIN La peculiar historia del surgimiento y desarrollo de la Psicoterapia queda reflejada en la enorme diversidad de enfoques tericos que interpretan la realidad del comportamiento humano patolgico. Desde cada uno de ellos se habla de diferentes factores psicolgicos subyacentes al desarrollo de los trastornos depresivos y del mismo modo y como consecuencia directa de su formulacin, se proponen diferentes formulaciones teraputicas.

V. PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL. *Terapia conductual. Desde las Teoras del Aprendizaje se han esbozado diferentes hiptesis explicativas de la conducta depresiva. Desde el Modelo socio-ambiental se ha hecho hincapi en la prdida que sufre el paciente depresivo de un ambiente gratificante. Las conductas depresivas son una consecuencia directa de la disminucin de comportamientos reforzados positivamente. La frecuencia de reforzamiento puede verse reducida por tres factores: a) porque ha habido un dficit en el programa de reforzamiento empleado bien porque las conductas no van seguidas del reforzador con la misma frecuencia bien porque la persona tiene que esforzarse ms para conseguir el reforzador , b) porque se ha producido un aumento de la ansiedad que conduce a la persona a emplear conductas evitativas para con las fuentes que hasta el momento han sido reforzantes, c) porque por cualquier circunstancia vital ha habido una prdida de las fuertes de gratificacin. Lewinshon, por otro lado, acenta en la reduccin prolongada de reforzadores sociales. Esto depender tanto del nmero de tareas realizadas y de sucesos que pueden operar como reforzadores, que una persona experiencie como del nmero de reforzadores disponibles en su entorno y de la capacidad percibida del sujeto para conseguir los reforzadores. Tambin se ha sugerido que la prdida de inters de los pacientes depresivos, se debe a que los reforzadores que anteriormente ejercan su accin positiva han perdido su efectividad bien por cambios bioqumicos o neurofisiolgicos. O bien por una interrupcin en la cadena de conductas-reforzadores. Desde este modelo el tratamiento que se propone apunta al aumento de conductas no depresivas que conduzca a la consecucin de reforzadores positivos, a la disminucin de las conductas depresivas y a la obtencin de un incremento de las conductas reforzadas socialmente. Para ello se sirven de tcnicas como el entrenamiento en habilidades sociales, la asignacin gradual de tareas y actividades, el manejo de la ansiedad con entrenamiento en relajacin o desensibilizacin sistemtica, el manejo de las contingencias en los programas de reforzamiento de las conductas depresivas y de las conductas no depresivas. Desde el Modelo de Indefensin Aprendida de Seligman, la depresin es consecuencia de una historia personal caracterizada por un fracaso en el control sobre los reforzadores ambientales. Para Seligman el sujeto que percibe no tener control sobre su vida, acaba experimentando vivencias de inseguridad, pasividad y desesperanza. La falta de control de este autor, se acerca a la idea de prdida de dominio personal de Guidano y Liotti. La terapia ir dirigida a recuperar la sensacin de control sobre los acontecimientos de su vida, a travs de una combinacin de tcnicas del modelo socioambiental (la planificacin y exposicin gradual a tareas que conlleven reforzadores positivos) y del modelo cognitivo (modificar creencias errneas sobre el estilo atribucional). Como se sabe el estilo pro-depresivo es interno (el sujeto se responsabiliza por absolutamente todo lo que acontece), estable (la realidad no cambia ya que es dolorosamente inmutable) y global (no hay nada en el depresivo rescatable, su persona es devaluada en su totalidad), as como el mundo tampoco puede ofrecerle nada, como campo de posibilidades. * Terapia Cognitiva. Bsicamente el modelo formulado por Beck, parte de la hiptesis de que el Sujeto depresivo tiene unos esquemas cognitivos tcitos (o inconscientes), que contienen una organizacin de significados personales (supuestos personales) que le hacen vulnerable a determinados acontecimientos (p.e prdidas). Los significados personales (supuestos o reglas personales) suelen ser formulaciones inflexibles, referentes a determinadas metas vitales (p.e amor, aprobacin, competencia personal, etc). Y, tambin, a su relacin con ellas (autovaloracin). Esos significados se activan en determinadas circunstancias (casi siempre relacionadas con la no confirmacin de esos significados por

los acontecimientos). Pasando el sujeto depresivo a procesar errneamente la informacin (distorsiones cognitivas) e irrumpa en su conciencia una serie de pensamientos negativos, involuntarios y casi taquigrficos (pensamientos automticos). Los cuales son aceptados y credos por el paciente (aceptacin acrtica) y que le hacen adoptar una visin negativa de si mismo, sus circunstancias y el desarrollo de los acontecimientos futuros (triada cognitiva). Los pensamientos automticos negativos a su vez interactan con el estado afectivo resultante (depresivo) y las conductas relacionadas (p.e evitacin, descenso de la actividad), siendo el resultado de esta interaccin el cuadro depresivo. Es bueno decir que una debilidad del planteo cognitivo, es que sugiere el mismo mecanismo de produccin para las depresiones reactivas, caracteriales y mayores. Lo cual no le quita utilidad prctica al modelo sugerido. Puede mitigarse el componente biolgico, con la terapia farmacolgica, para luego desmontar la superestructura caracterial o conflictivo-biogrfica con el modelo cognitivo-conductual..

HISTORIA BIOGRFICA

HISTORIA PERSONAL Y FACTORES BIOGENTICOS (1)------------------------------- ESQUEMA COGNITIVO TCITO (2). Supuesto personal. Ej. para ser feliz, necesito del afecto de un hombre EVENTO ACTUAL ACTIVADOR (3) ---------- DISTORSIONES COGNITIVAS Y PENSAMIENTOS AUTOMATICOS (4) P.e: (P.e : "Ruptura de la relacin de pareja") "Sin el yo no valgo nada" (Sobregeneralizacin) "Mi vida no merece la pena" (Abstraccin selectiva) "Soy una fracasada" (Polarizacin) "No soy lo suficientemente mujer para tener un hombre" (Personalizacin) CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (5) Pensamientos (p.e autocrticas)Afectos (p.e depresin e irritabilidad)--Conductas (p.ej llanto y descenso de la actividad social.).

ERRORES EN EL PROCESAMIENTO DE INFORMACION.

1. Inferencia arbitraria: Se refiere al proceso de obtener conclusiones en ausencia de evidencia suficiente que la apoye o cuando la evidencia es contraria a esa conclusin. 2. Abstraccin selectiva: Consiste en centrarse en un detalle de la situacin, ignorando otros aspectos de la situacin ("visin tnel") y llegando a una conclusin general a partir de ese detalle. 3. Sobregeneralizacin: Consiste en sacar una conclusin general y aplicarla a hechos particulares que son diferentes o no relacionarlos entre si. 4. Maximizacin y minimizacin: Se trata de centrarse excesivamente en los errores y deficiencias personales y no tener lo suficientemente en cuenta (en proporcin a los errores) los aciertos y habilidades personales. 5. Personalizacin: Se refiere a la tendencia del paciente a relacionar acontecimientos externos (normalmente evaluados como negativos) como relacionados o referentes al mismo sin que exista evidencia suficiente para ello.

6. Pensamiento dicotmico o polarizacin: Se refiere a la tendencia a clasificar la experiencia en trminos extremos y opuestos sin tener en cuenta la evidencia de categoras intermedias. El paciente suele clasificarse en los extremos negativos (p.e "incapaz frente a capaz"). El Modelo Cognitivo de la psicopatologa se centra en el papel de la perturbacin del contenido del pensamiento y del proceso del pensamiento en el origen y mantenimiento de las enfermedades emocionales. Este tipo de terapia debe sus aportaciones ms relevantes a Beck y Ellis. A la hora de planificar la terapia se tiene en cuenta las caractersticas del pensamiento depresivo:

- Las preocupaciones fundamentales de un paciente depresivo giran en torno a la idoneidad y la posibilidad de ser amado. El contenido de su pensamiento se caracteriza por un aumento considerable del auto desprecio, pesimismo, de pensamientos cargados de temor en lo que se refiere a uno mismo, al mundo y al futuro (Triada depresiva). - Otra de las caractersticas del pensamiento de los pacientes depresivos hace referencia a su estilo atribucional de manera que tienden a atribuir los sucesos a factores internos, globales y perdurables vs. los factores externos, especficos y pasajeros. - Procesamiento de la informacin guiado por la exageracin en el clculo de las prdidas o limitaciones, el desprecio por la fuerza y los recursos de uno mismo y el aumento del recuerdo de experiencias negativas. - Beck en su conceptualizacin de la terapia cognitiva aplicada a la depresin desarroll los errores ms frecuentes que se producen en el pensamiento: inferencia arbitraria, abstraccin selectiva, generalizacin excesiva, personalizacin, pensamiento absolutista y dicotmico, y maximizacin-minimizacin. Este tipo de pensamiento lleva a la instauracin de un crculo vicioso que no slo mantiene la sintomatologa depresiva sino que la intensifica de manera progresiva (Fig. 1).

Desde este enfoque se propone una terapia estructurada para romper este crculo y que puede ser aplicada de forma individual o en grupo y en la que el objetivo fundamental es identificar y modificar los pensamientos negativos automticos, los esquemas de pensamiento disfuncionales y las actitudes o creencias irracionales. Su abordaje se realizar desde un marco teraputico de empirismo colaborativo en el que terapeuta y paciente elaboran listas de problemas, analizan las soluciones disfuncionales, exploran nuevas alternativas y elaboran un plan para ponerlas en prctica y posteriormente evaluar los resultados. Se hace uso tanto de tcnicas conductuales como cognitivas (Tabla 2, tomada de Alonso-Fernndez).

El Modelo del Autorrefuerzo de Rehm plantea que la conducta depresiva se produce cuando hay un fracaso en el proceso de autorregulacin de la conducta. Este proceso consta de tres etapas y los errores que un paciente puede desarrollar en cada una de ellas son diferentes (Fig. 2, tomada de Zarzuela).

La terapia que se propone va dirigida a modificar estos errores a travs de tcnicas conductuales y cognitivas. VI. PSICOTERAPIA Y NEUROBIOLOGA. La psicoterapia es eficiente y exitosa para la modificacin del estrs emocional y el manejo del estrs situacional, entre otras condiciones y alteraciones. Sin embargo, los mecanismos biolgicos exactos no han sido objeto de investigacin neurobiolgica sistemtica y rigurosa. No deben dejar de tenerse en cuenta que casi todas psicoterapias tienen bases biolgicas. Las vas nerviosas, los

circuitos, los neurotransmisores, modificadas por las intervenciones del psicoterapeuta podran variar para los diversos tipos de psicoterapia. Que finalmente buscan un mismo objetivo: recuperar los niveles funcionales, aunque de acuerdo a sus dimensiones diferenciales y a su aplicacin en corto, mediano o largo plazos. Por ejemplo es posible que la psicoterapia no pueda ser aplicada (en el sentido estricto del trmino) a pacientes con dao cerebral. Lo que representa que la autntica psicoterapia (no la rehabilitacin) requiere la existencia de unas conexiones, de una actividad elctrica y de una bioqumica como requisito mnimo. De todas maneras hay posibilidades que parecen estar relacionadas con la habilidad del terapeuta y su capacidad emptica y de crear oportuno empirismo colaborativo. Sin duda, sern tiles las modificaciones que se puedan hacer a la tcnica para adecuarlas a cada caso en particular. A la fecha es difcil poder saber si tal adecuacin depender de la integridad de las conexiones y de la plasticidad neural existente en un momento determinado. Lo cual conduce a otro problema, que es la puesta en marcha de evaluaciones clnico-funcionales confiables. En particular para detectar el nivel funcional de cada paciente en particular. Dentro de la funcionalidad podra entenderse que ella barca elementos cognitivos. Como queda aclarado en la seccin de esta comunicacin donde mencionamos los aportes de la Dra. Arnold, los lmites entre afecto y cognicin son a veces difciles de establecer. Como se ve en los Criterios arriba mencionado, la escisin es puramente didctica o exploratoria. No existe en la realidad humana. La cognicin y afecto van de consumo, muchas veces. Esto es particularmente notable en la esfera interpersonal. Los afectos son el principal mvil motivacional del humano. Esto tiene su correlato neurofisiolgico originado en el sistema lmbico. Su activacin desencadena expresiones faciales, posturas, tonos de voz y tambin emociones placenteras y los sentimientos disfricos. Estos aspectos contribuyen como reforzadores de un aprendizaje emocional por dems central en cualquier tipo de psicoterapia. El cerebro presenta circuitos neuronales que forman mapas representacionales de la propia realidad, que interrelacionan lo sensorial perifrico con lo central. Un ejemplo es la retina, estructura del sistema nervioso central, ya que la informacin visual que arriba a la corteza occipital se inicia en los fotorreceptores, lo cual implica un proceso de estmulos, sensaciones, percepciones y representaciones. Estas ltimas no se limitan a la estimulacin de la retina, ya que estn relacionadas con centros superiores. Esto implica moldes cerebrales pre-establecidos que influyen sobre la percepcin y determinan la representacin. La definicin de salud, conocida desde 1948, fue expuesta por la Organizacin Mundial de la Salud como un estado de bienestar fsico, mental y social. De manera que las nuevas concepciones son redescubrimientos de los patrones de circularidad del pensamiento humano. Los autodenominados nuevos enfoques sobre la salud estn centrados en la interaccin psicolgica, social y cultural con los aspectos fisio-bioqumicos. Particularmente, e independientemente de la diversidad de enfoques y ms aun de las posiciones extremas, no nos sorprende nada el punto de vista integrador. Mejor sera tomar el criterio del funcionalismo/disfuncionalismo, captando en el acto clnico (por debajo de los sntomas), aquellas capacidades (recursos) que trabajan deficitariamente. Tanto en el plano personal, como en el interpersonal. Delimitar que vivencia tiene el propio paciente de tal disfuncionalismo y trabajar sobre el binomio disfuncionalismo/vivencia-experiencia del disfuncionalismo. En vista de todas estas contundencias, no es trivial aseverar que el paciente est por encima de la enfermedad, y slo la aproximacin holstica nos llevar a la comprensin de la enfermedad y mantenimiento de la salud. En un sentido preventivo, habra que evitar la crisis y conservando la funcionalidad de la que venimos hablando. Hablar de funcionalidad es hablar del cerebro. Es menester brevemente mencionar el tema mente/cerebro. La mente es parte del cerebro, desde que no hay mente sin cerebro. La mente es el producto explcito de las funciones cerebrales. Por lo cual, no extraara una bi-direccionalidad mente-cerebro, ya que otras reas del cerebro no estn involucradas directamente con los procesos mentales, pero s en estrecha relacin. El llamado modelo mdico no desmerita a la Clnica Mdica en todas sus Especialidades. La concepcin mente - cuerpo se ha demeritado por los puntos de vistas que no aceptan que la Clnica Mdica se confunda con el saber psiquitrico. Valga por ejemplo las Psicosis de base somtica, que han aportado elementos significativos a la comprensin (y delimitacin) de los trastornos de conciencia. **Algunas estructuras cerebrales. La conciencia es una funcin cognitiva jerarquizada en forma ordenada, en la que estructuras superiores realizan funciones de integracin. Lo cual, contribuye a un contenido ms sofisticado de la cognicin en la corteza pre-frontal. Esto es basado en estudios de sueo nocturno, siestas, maratones, meditacin, hipnosis, que revelan modificaciones de la funcin cerebral mencionada. Nuevamente estamos ante casos de demostraciones indirectas que podran contribuir a esclarecer las localizaciones y los valores de stas en la psicoterapia. La terapia cognitiva-conductual se enfatiza en las modificaciones cognitivas para producir los cambios en los patrones emocionales y en las conductas disfuncionales. Sin embargo, se ha sealado, en base a las evidencias, que los cambios cognitivos no son necesarios para que ocurran modificaciones en las reacciones emocionales. Existen mltiples fundamentos neurobiolgicos que sealan que las emociones pueden ser experimentadas sin la participacin de la interpretacin cortical, lo cual puede afectar posteriormente los eventos cognitivos. De manera que esto podra indicar variados niveles de memoria con caractersticas dismiles y centros mltiples en el cerebro, que existen. Adems, ciertas investigaciones indican que las experiencias pueden ser almacenadas como fragmentos emocionales y alteran las capacidades cognitivas. La pregunta es, si al modificar el pensamiento se corrige el desarreglo afectivo o si la afectacin de los sentimientos remodela el pensamiento. De esto ltimo hay hechos, como el pensamiento catatmico y el holotmico que as lo sostienen. Y, entonces, habra que comenzar la intervencin por modificar una distorsin afectiva para cambiar la cognicin. Hoy se considera que existe otra bidireccionalidad entre estas funciones mentales. Lo cual tiene su impacto en el modo de hacer psicoterapia. Debe ser

evaluado como ya se ha dicho- cada caso particular y, as, desarrollar las estrategias, tcticas y objetivos pertinentes. La amgdala, ubicadas en el telencfalo se han asociado con funciones cognitivas que incluyen emociones, aprendizaje, memoria, atencin, percepcin. Por tanto su rol en el quehacer psicoterpico no se cuestiona (mas abajo puntuaremos las metodologas). La mayora de los enfoques, por cierto, seala a la amgdala relacionada a emociones negativas. Sin embargo, evidencias recientes indican que estas estructuras tambin procesan emociones positivas, lo cual involucra al aprendizaje sobre estmulos positivos. Por ejemplo, la corteza cingulada anterior, especialmente las regiones dorsales y rostrales, parece ser involucrada en el proceso de desensibilizacin y reprocesamiento de movimientos oculares (EMDR), en el estrs post-traumtico. Al menos, sta es una contribucin a la vinculacin de una localizacin anatmica y su efecto psicoteraputico. Debido a la plasticidad neuronal del cerebro humano, existe la capacidad de reconectarse, as podemos producir cambios de acuerdo a aproximaciones teraputicas an desconocidas e impensables. La ansiedad y la depresin son eventos relacionados con el estrs e incluyen aprendizaje vinculado a experiencias traumticas, el hecho de re-aprender (y des-aprender) significa formacin de redes neuronales que podran ser de beneficio del sujeto en el proceso psicoterpico. Un reporte reciente basado en resonancia magntica nuclear seala diferencias en el tamao de estructuras cerebrales, tal como el cuerpo calloso, entre personas con bajo o alto poder de ser hipnotizadas. Este trabajo indica que existe un mayor tamao en la parte rostral del cuerpo calloso en los sujetos de alta capacidad para la hipnosis. Lo cual se puede vincular con la atencin y la transferencia de informacin entre las cortezas pre-frontales. Significando una elevada capacidad para una mayor concentracin y una menor distraccin. La tcnica psicoanaltica del divn quiz reduzca la activacin de la amgdala, beneficiando la terapia segn esta orientacin. Lo que s parece ocurrir es un fenmeno que disminuye la vigilancia y la defensa del paciente y ayuda a la emergencia del material inconsciente (yo dira implcito), lo que se trabaja verbalmente y con la rectificacin de la memoria explcita. Las memorias emocionales traumticas y, probablemente, no traumticas, tambin se codifican en la amgdala, pero quiz, no slo en estas estructuras. Desde el punto de vista biolgico, se forman nuevos circuitos cerebrales de la corteza a la amgdala. Desde luego que las deducciones se realizan ante observaciones y comentarios sobre las Bases Biolgicas de la Psicoterapia variadas, incluso a raz de extrapolaciones provenientes de animales de experimentacin, las cuales deben ser tomadas con muchsima cautela. Estudios en monos mediante lesiones talmicas o amgdalo-hipocampales indican que los procesos de adquisicin y retencin del aprendizaje dependen de la formacin de la memoria dependiente del sistema lmbico y otros no. As mismo, las lesiones de ambas regiones talmicas, anterior y posterior, son requeridas para la ocurrencia de amnesia. Estos constituyen indicios pioneros sobre la relevancia de estructuras cerebrales en procesos de aprendizaje en primates no humanos. Estudios realizados mediante tomografa de emisin de positrones con fluorine-18-deoxiglucosa han indicado que, en pacientes con depresin mayor, hubo mejora clnica (disminucin >50% en la Escala de Hamilton para Depresin) a posteriori del uso de Terapia cognitiva-conductual, lo cual estuvo asociado a cambios metablicos significativos: aumento en el hipocampo y la corteza cingulada dorsal y disminucin en la corteza frontal dorsal, ventral y medial. Estos cambios fueron distintos a los generados por el antidepresivo paroxetina. Lo cual indicara que Psicoterapia y farmacoterapia, no necesariamente coinciden en los target que causaran la mejora. Estos estudios, aunque con ciertas limitaciones, tales como la heterogeneidad de la depresin y el relativo escaso nmero de pacientes, indican que ambas aproximaciones teraputicas producen modificaciones cerebrales, sin embargo, no queda claro la complementariedad de ambos enfoques o los beneficios por separado de los mismos. En cualquier caso, la personalizacin del tratamiento determinar la necesidad de progresos teraputicos con caractersticas particulares y de duracin variable. El tratamiento psicoteraputico, ya sea de tipo Cognitivoconductual o interpersonal (conjunto), ha sido demostrado efectivo en la depresin mayor, la farmacoterapia concomitante se hace necesaria en base a mltiples evidencias principalmente relacionadas con la neuroproteccin cerebral. Razn ms que importante. El hipocampo, esencial para la memoria declarativa en humanos, no es la nica estructura relacionada con procesos mnmicos. La formacin hipocampal y la corteza prefrontal rbito-ventro-medial en primates y ratas desempean un importante papel en el control de la atencin, la memoria y la conducta. Estos circuitos, intra e inter-conectados, enlazan ambientes internos con externos, pasados con presentes. Impactando as los procesos cognitivosemocionales-conductuales. Mltiples estudios en animales de experimentacin indican que el estriado ventral y el ncleo accumbens participan en los procesos motivacionales, lo cual envuelve sistemas de monoaminas, tales como la dopamina y la serotonina. Se estima que debe focalizarse la investigacin futura en los sistemas neurales lmbicoestriado-plido, con el fin de destacar su relevancia en eventos de motivacin/ recompensa y aversivos. Las teoras psicolgicas y la organizacin neuroanatmica de estructuras especficas del cerebro necesitan enfoques sistemticos. No deja de ser notable que a pesar de la diversidad de estudios con neuroimgenes, realizados en varios trastornos psiquitricos, aun existan tantas dificultades en la resolucin y en la comprensin de la integracin Psicoterapia/biologa. Ms atrs mencionamos la EMDR, que fue demeritada en su momento. Lo mismo ha pasado con la hipnosis y la meditacin. Ms all de su cuestionamiento, han sido objeto de estudios detallados, lo que permitira la comprensin de otras funciones poco estudiadas. Por ejemplo, la capacidad de ser hipnotizable, como se ha mencionado, aparentemente depende de diferencias en la integracin motora-sensorial de la actividad cortical cerebral. As, fenmenos mucho ms rpidos como la relajacin y la meditacin indican que son procesos mentales conscientes que inducen modificaciones cerebrales y sistmicas de magnitud. Experimentos con el uso de resonancia magntica funcional indican que, durante la meditacin, aumentan las seales en corteza dorso-lateral pre-frontal y parietal, hipocampo, para-hipocampo, lbulo temporal, corteza cingulada anterior a la rodilla del cuerpo calloso y estriado. A pesar de estos cambios en las reas citadas, ocurre una disminucin global de la resonancia magntica funcional cnsona con la disminucin de la tensin muscular y del sistema cardio-respiratorio. Estas variaciones podran

contribuir con el incremento de la atencin y el mayor control del sistema nervioso autnomo que ocurren durante la meditacin. Los daneses han sealado que con ciertas tcnicas de relajacin como el yoga nidra, se desactiva la corteza frontal, mientras que se activa la occipital. En referencia a la hipnosis diremos que brinda un extraordinario complemento a la Terapia cognitivo-conductual. En nuestra experiencia hemos visto que la misma acorta los tiempos y los aprendizajes necesarios para un cambio efectivo. ** El lugar de la neuroqumica. Las emociones, se podran clasificar primarias, reflexivas y alovalorativas. Estn influenciadas por mltiples molculas, entre ellas la hormona liberadora de corticotropina (HLC), que puede ser vulnerable a la sensibilizacin durante el desarrollo ontognico, en momentos en que el organismo es muy sensible a las experiencias ambientales. Las influencias que ocurran durante la vida temprana determinarn (sin lugar a dudas) la efectividad de la psicoterapia. Un episodio depresivo mayor de base puramente gentica no es homologable a uno de iguales caractersticas clnicas, pero relacionado con mltiples eventos estresantes durante la vida pasada y la presente. Si esto es as, la biologa y la psicoterapia estn mucho ms relacionadas de lo que cualquiera pudiera predecir. Ms aun, si el proceso psicoteraputico implica cambios en las conexiones cerebrales y en las neuroqumicas, es de hecho un acto de reaprendizaje. La psicoterapia, tal como funciona en la depresin mayor, ejerce una influencia sobre la mente provocando modificaciones cognitivas y afectivas, as como interpersonales, lo cual se debe a cambios cerebrales, que facilitan nuevos aprendizajes. Los cuales potencian los cambios cerebrales, para configurar un circuito psico-neural que asegura el mantenimiento de los aprendizajes. Como tambin su desvinculacin con los viejos aprendizajes. Si bien los antidepresivos producen sus efectos frmaco-teraputicos y aumentan la neurognesis en el giro dentado y algunas otras reas precisas del sistema nervioso central, la modulacin de las reacciones emocionales negativas mediante la psicoterapia se puede lograr un equilibrio en la funcionalidad (ver Addenda / ndice). El xito de la psicoterapia depende de varios factores: a) el nivel de conocimiento, a travs de la educacin formal y hogarea; b) los recursos aprendidos por el sujeto (recursismo aprendido), muy relacionados con la experiencia de vida; c) el apoyo socio-laboral-familiar, la contencin ambiental; y d) las creencias, las cuales marcan (para bien o para mal) individualmente a cada ser humano. Este ltimo concepto del enfoque cognitivo-conductual reconocido e incuestionable (tanto como el mayor aporte del psicoanlisis, los mecanismos de defensa del yo). Un proceso psicoteraputico que rena las condiciones apuntadas, podra influir en la evolucin de diversas enfermedades que van ms all de lo psiquitrico (Psiconeuroinmunoendocrinologa) En la medida en que modifiquemos los procesos neurobiolgicos y las formas de pensamiento, cambiaremos funciones cerebrales y por tanto el organismo sistmico y el comportamiento. Incluso, se ha demostrado que la msica produce modificaciones en el electroencefalograma, as como disminucin de los niveles de cortisol en la saliva y una activacin frontal derecha, lo cual se observ en un grupo de adolescentes deprimidos o no. Adems, existen programas de baile para personas mayores de 67 aos que han demostrado producir mejora del estado de nimo y aumento de la masa sea en mujeres con osteoporosis, Por tanto visto que la actividad cerebral es el resultado de las caractersticas celulares individuales, en conjunto con el ambiente interno que circunda a la clula (y el externo ambiental), el tratamiento de la mayora de las personas con trastornos psiquitricos est compuesto por la farmacoterapia y la psicoterapia. Hoy se considera que an existe una caja negra, que contiene molculas, sentimientos, pensamientos, emociones, entre otros elementos. En todo caso, los fenmenos biolgicos y los hoy llamados procesos psicolgicos se han postulado como independientes. Relacionados en forma lineal, relacionados mediante un mecanismo secuencial o, probablemente, por una interaccin circular. Sin embargo, existen evidencias que sealan relaciones directas y significativas entre la respuesta a la psicoterapia y los niveles de monoaminas, especialmente cuando existe disfuncin de sus sistemas, manifiesto por ndices bioqumicos y su relacin con la terapia cognitivo-conductual. Un concepto crucial para la comprensin de los cambios producidos por la psicoterapia lo constituye la neuroplasticidad. En general, es un concepto que se refiere a la capacidad de las neuronas para modificar su estructura, y su funcionamiento en respuesta a estmulos del micro o del macroambiente. Hoy se conoce que existen reas cerebrales que nunca dejan de proliferar, tal como el giro dentado de la formacin hipocampal. Aunque tambin la plasticidad se manifiesta por una mayor arborizacin y un incremento en las espnulas de las dendritas, lo cual repercute en la comunicacin qumica entre las clulas. El aprendizaje, la motivacin, el reforzamiento, la extincin, relacionados con el entrenamiento y la memoria, tienen ejemplos claros en el ncleo accumbens, la corteza lmbica y el estriado ventral. De acuerdo con estudios de neuroimgenes cerebrales se ha demostrado que los actos que implican voluntad o tareas solicitadas que requieren atencin sostenida se inician con la hiperactividad de la corteza pre-frontal, especialmente el hemisferio derecho. Mientras la atencin sea ms focal, parece que se activa especficamente el giro cingulado. Ejemplos sobre estos procesos han sido mostrados para la meditacin, que en estudios de Kabbat-Zinn se aplica con xito en ciertos tipos de depresin, asociada a la farmacoterapia. La activacin talmica se ha estudiado en animales de experimentacin y se ha demostrado que el tlamo regula la informacin sensorial hacia la corteza mediante la interaccin con el cuerpo geniculado lateral y el ncleo lateral posterior, una va que parece utilizar glutamato como principal neurotransmisor, que adems, recibe informacin sensorial visual. Los ncleos reticulares producen cido gamaminobutrico en una va que inerva el ncleo lateral posterior y el geniculado. Se debe sealar el sistema dopaminrgico a travs de los ganglios basales, que puede regular el sistema glutamatrgico y la interaccin entre la corteza y las estructuras subcorticales. Estudios de tomografa de emisin de positrones con un marcador de receptores de dopamina han descrito aumento de la actividad dopaminrgica durante ejercicios de yoga. De paso digamos que le yoga activa la proteccin neuronal, a travs la estimulacin del sistema de las neurotrofinas.

La relacin de estas observaciones con procesos psicoteraputicos es slo especulativa, por el momento. Pero podra contribuir al entendimiento de comunicaciones entre estructuras superiores y ncleos ms ligados a aspectos automticos que implican un freno a los fenmenos de alerta. El hipocampo acta como modulador de la posicin de alerta mediante interaccin con la corteza pre-frontal u otras cortezas de asociacin, con la amgdala y con el hipotlamo. Tal vez muchos de los procesos regulatorios de las emociones se realizan por va del hipocampo y sus conexiones recprocas con el hipotlamo y la amgdala. El juego de activaciones e inhibiciones simpticas y parasimpticas tambin resulta muy interesante en el proceso psicoteraputico. Por ejemplo, la activacin parasimptica podra incrementarse durante el empleo de las tcnicas de relajacin. As como la simptica en una confrontacin en un marco interpersonal deficitario. La estimulacin parasimptica perifrica posterior a la activacin de la regin ventro-medial del hipotlamo se ha demostrado luego de la activacin de la amgdala derecha. Por otro lado, la noradrenalina es el neurotransmisor de la apertura cortical a una serie de estmulos sensoriales, sta a su vez estimula la produccin de HLC del ncleo para-ventricular del hipotlamo. La serotonina, por ejemplo, est involucrada con el flujo de asociaciones visuales generados en el lbulo temporal, adems, la serotonina de los ncleos del rafe es estimulada por el hipotlamo lateral y su secrecin es activada por la corteza pre-frontal. Un equilibrio serotonrgico adecuado es productor de eutimia, lo cual ha sido medido slo indirectamente. Los trastornos conversivos, la histeria como antiguamente considerada, acarrean modificaciones endocrinas de elevada magnitud, lo cual relaciona ntimamente lo somtico y lo mental en el cerebro. **Mente y cerebro. Nuevamente las tcnicas funcionales indican una relacin entre la psicoterapia y las neurociencias. Lo cual hace que hablar relacin mente-cerebro, luzca antiguo, adems de redundante. Es bueno repetir una vez ms que la riqueza y amplitud inconmensurable de la mente humana est en su funcionamiento. El proceso fundamental de la funcin cerebral debe dejar de llamarse inconciente. Es mejor utilizar los trminos automtico o implcito. Para sealar lo inarticulado y ms difcilmente ser traducido en trminos verbales. As la memoria implcita y la memoria explcita, conocidas en ciencia cognitiva, incluyen reas como las amgdalas, los ganglios basales y el hipocampo. Kandel seala su desacuerdo con McLean, quien ve a la Psiquiatra como una Protociencia, en base a la falta de encuadre terico slido en los enfoques psicoteraputicos. Ha pasado mucha agua desde ese entonces. Se hall la mente integradora, gracias a los estudios de las afasias, la biologa, y la terapia cognitivo-conductual. Mente y el cerebro son una realidad en su integracin. Por tanto nos parece repetitivo, absurdo e innecesario para nuestro esquema mental, pero necesario, hablar de Mente y Cerebro. Es casi una mencin obligada, la visin de una Psiquiatra que margina las funciones cerebrales y la denomina brain less psychiatry (psiquiatra sin cerebro). Lo opuesto sera ir a un marcado biologismo: la mindless psychiatry (psiquiatra sin mente). En toda esta historia, se ha incurrido en un grave olvido: la persona. Para esta comunicacin hemos elegido la temtica de una patologa: la depresin. Ella tiene aspectos biolgicos, psicolgicos, interpersonales, sociales y espirituales. Exactamente lo mismo que cualquier otra patologa que no sea groseramente deficitarias (esquizofrenias terminales, demencias, oligofrenias). Por tanto habra que ver en el futuro como se articula esta nocin de un hombre integral con la propuesta en esta comunicacin (Psicoterapia neurocognitiva). Que no se trata ms que la integracin de la Terapia Cognitivo-conductual, Farmacoterapia, y otras variantes asociadas (Terapia interpersonal, Hipnosis, EMDR, Relaxoterapia) y por qu no decirlo la misma actividad fsica (yoga, natacin, footing). Todo ello con los avances de las neurociencias (particularmente los neurocircuitos funcionales). VI. IMPACTO DE LA NEUROBIOLOGA SOBRE LA PSICOTERAPIA. Las escasas aplicaciones exitosas hasta estas fechas de los modelos neurobiolgicos de disfuncin para re-configurar los conceptos psicoteraputicos enfatizan algunos aspectos del impacto que la neurobiologa puede ejercer sobre el campo de la psicoterapia como un todo en el futuro: La neurobiologa nutre y fortalece a la psicopatologa como base para la psicoterapia. La neurobiologa ayuda a la psicopatologa clnica a ser bastante ms detallada, precisa en la conceptualizacin de funciones y disfunciones. Las corrientes psicoteraputicas no pueden quedar en una teorizacin abstracta o en el vaco. La precisin y las bases objetivas de los modelos neurobiolgicos de disfuncin hacen que sus consecuencias sean tan fuertes pujantes para el diseo de las intervenciones psicoteraputicas que la influencia de las escuelas de psicoterapias se debilita. Sin embargo, ya que una visin integrativa continuar siendo necesaria para la psicoterapia clnica, las escuelas difcilmente desaparecern por completo. Al menos, hasta que se disponga de un conjunto de intervenciones basadas no en la intuicin sino en un fundamento neurofisiolgico que la sustente debidamente. Los psicoterapeutas clnicos no pueden hacer su prctica cotidiana sin la integracin de funciones y disfunciones diversas. Tanto en su conocimiento personal, como en su prctica profesional. Adems, necesitan establecer una intervencin en base a focos de acuerdo a las necesidades, capacidades y aceptacin por parte del paciente. No cabe duda que la neurobiologa facilitar la permeabilidad e integracin de las distintas escuelas psicoteraputicas. El inters de los modelos neurobiolgicos a funciones y disfunciones psicolgicas conducir a una clasificacin transnosolgica, como la de rasgos de personalidad en lugar de trastornos de la personalidad. O el enfoque dimensional sobre el categorial. Como tambin habr una revalorizacin del concepto de espectro en psicopatologa. De modo igual hay que rever la Psicopatologa Funcional propuesta por Van Praag. Los modelos neurobiolgicos noveles contribuyen grandemente al desarrollo de modelos de enfermedad de dos niveles. Consisten en una disfuncin orgnica bsica, conceptualizada como un dficit instrumental con referencia a la experiencia subjetiva central del paciente. El segundo nivel es concebido como una disfuncin mental emergente y ms compleja que abarca actitudes de manejo del nivel bsico orgnico, o malas adaptaciones, como actitudes de

evitacin en los estados de angustia, o cascadas fluctuantes de desorganizacin bajo estrs. El ejemplo ms grfico podra ser el trastorno limtrofe de la personalidad. -Un modelo de trabajo similar de dos niveles subyace a los conceptos psicopatolgicos actuales de la esquizofrenia. Las alteraciones bsicas, tales como las descritas por Huber con sus disfunciones neurocognitivas como elemento psicopatolgico basal, se correlacionan con una desviacin aumentada del estilo afectivo en las familias de estos pacientes. A su vez, parientes significativos con alta Expresividad Emocional (EE) despiertan perturbaciones neuropsicolgicas en los pacientes El modelo de interaccin circular entre neurobiologa y psicologa al interior del concepto de enfermedad de doble nivel se acompaa de otras ventajas: en lugar de la causalidad hacia-arriba y hacia-abajo, que supone un modelo de enfermedad lineal de dos niveles, el modelo circular estara abierto a integrar hallazgos psicolgicos y psicopatolgicos del desarrollo, de tal modo que se puede aplicar a aspectos longitudinales de la patologa y de la terapia, y no slo a los transversales. Adems, promovera una verdadera fusin de dos mundos metodolgicos, mientras que el modelo lineal de causalidad hacia-arriba y hacia-abajo se adhiere a la dicotoma cartesiana mentecuerpo. El modelo circular tendra la oportunidad histrica de tener una visin nica de los dos paradigmas metodolgicos. Junto a ello, el modelo circular desestigmatizara por igual a pacientes, terapeutas e investigadores al prestar la misma atencin a las patologas biolgicas y psicolgicas y a la gnesis de la salud. Conceptualizar el modo de interrelacin entre la disfuncin neurobiolgica y psicolgica es decisivo para concebir formas integradas de terapias biolgicas y psicolgicas. Como se ha demostrado, el uso concurrente de terapias biolgicas y psicolgicas puede causar una gran variedad de efectos: sinrgico, potenciador, facilitador, contractivo. Pero tambin puede mostrar limitaciones por los efectos techo, como sucede en el tratamiento combinado de la depresin. La neurobiologa puede ayudar a comprender y dirigir estos diferentes modos de interaccin. VII. UNA PSICOTERAPIA FUNCIONAL La nosologa luce como el mayor logro de la investigacin psiquitrica. La otra meta ha sido el descubrimiento de marcadores biolgicos para cada enfermedad. Pro hay otro enfoque, el que une las variables biolgicas con la clnica y las disfunciones psicolgicas. Estas podran ser consideradas como las unidades bsicas articulables de la Psicopatologa. Los desbalances de la aminas bigenas no son especficos totalmente, para hablar de hipo o hiperactividad de un determinado sistema y sus signo/sintomatologa correspondiente. Un enfoque funcional en Psiquiatra, estara relacionado a una Psicofarmacologa funcional. Esta ltima estara dirigida a (mediante combinaciones de frmacos) corregir las disfunciones primarias y bsicas que presenta el paciente. Las disfunciones habra que recolectarlas en las unidades arriba mencionadas y agruparlas en Sndromes. Por ejemplo, el hiposerotoninrgico. El cual agrupara diversas entidades de la nosologa actual segn los DSM o ICD. Cerca a esta Psicopatologa funcional que merece ser incluida en el enfoque presentado en esta comunicacin, se hallara el concepto de sntoma blanco. Es decir el que centraliza el cuadro clnico y cuya disolucin generara un importante progreso en el tratamiento de la enfermedad. Por tanto los marcadores biolgicos ya los sntomas blancos, no estn excluidos en el tratamiento neurocognitivo de la enfermedad.

VIII. ADDENDA/NDICE. Para la evaluacin cognitivo-funcional. Lo siguiente describe categoras de las funciones mentales bsicas que creemos pueden a ayudar a los clnicos a capturar la complejidad y la individualidad de cada paciente. El panorama va desde niveles de funcionamiento saludable, hasta algn nivel de deterioro. No pretende ser una organizacin cuantificable, sino ms bien descriptiva. Est basada en el PFM (perfil de funcionamiento mental), al cual le hemos hecho algunas modificaciones. (Los mecanismos de defensa del yo del psicoanlisis y los errores de procesamiento de informacin del modelo cognitivoconductual, se merecen un estudio aproximativo que excede esta comunicacin). Las descripciones cubren una variedad de reas del funcionamiento mental. Mientras ningn perfil puede capturar la completa riqueza de la vida mental, la siguiente trata de perfilar algunas reas funcionales del organismo humano. *Categora I. Es la capacidad de regulacin, atencin y aprendizaje. Enfatiza procesos fundamentales que posibilita a los seres humanos a prestar atencin y a aprender de su experiencia. *Categora II. Se refiere a la capacidad para las relaciones y la intimidad (incluye profundidad, rango y consistencia). *Categora III. Incluye la cualidad de la experiencia interna (nivel de confianza y amor propio), intenta capturar el nivel de confianza y amor propio que caracteriza la relacin de un individuo con los otros y el mundo. *Categora IV. Plantea la ndole bsica de la capacidad para experiencias afectivas, expresin y comunicacin del individuo. La habilidad de ese individuo de expresar un rango pre representacional y metarepresentacional de patrones de afectos. *Categora V. Seala patrones defensivos y capacidades, resalta la forma que un individuo trata de trabajar con y cambiar deseos, afecto y otras experiencias, y el grado en el que l o ella distorsionan la experiencia en curso. Correspondera ligeramente, a los errores del procesamiento de la informacin de la orientacin cognitivoconductual. *Categora VI. Incluye la capacidad de formar representaciones internas, concierne la capacidad del individuo de simbolizar afectivamente una experiencia significativa. Organizar la experiencia en una forma mental, en vez de en una forma somtica o comportamental. Esta capacidad de representar o mentalizar posibilita al individuo para poder usar ideas para experimentar, describir y expresar la vida interna. El alexitmico (disyuncin crtico-lmbica), no

puede hallar formas de representar y traducir en trminos lingsticos su experiencia emocional interna, principalmente. *Categora VII. La persona tiene capacidad de diferenciacin e integracin. Consiste en la funcionalidad del individuo de construir puentes lgicos entre representaciones internas. Poder separar realidad de fantasa y poder construir conexiones entre las representaciones internas de los deseos, el afecto, uno mismo y relaciones con el mundo externo y el pasado, presente y futuro. Semiolgicamente tiene vinculacin con el juicio crtico. *Categora VIII. La persona tiene la capacidad de observarse a si mismo (instrospeccin, autobservacin, monitoreo). Corresponde a la habilidad del individuo de observar su vida interna. Esta categora podra ser considerada una extensin de la capacidad de diferenciacin e integracin. Pero es de una importancia significativa como para merecer una categora por s. Correspondera a la capacidad metacognitiva del enfoque cognitivo-conductual. *Categora IX. La persona tiene la capacidad de construir o usar patrones internos e ideales (sentido de moralidad). El resultado de otras funciones mentales y la integracin de algunas de ellas, la capacidad de formular valores internos e ideales. *Categora X. La persona manifiesta una consideracin de uno mismo en el contexto de actuales y futuras experiencias. Tiene su relacin con el concepto de anticipacin del cognitivismo. *Categora XI. La persona posee autoreflexividad. Vivencia del funcionamiento mental como totalidad y de subfunciones que se integran al anterior. Puede discriminar entre diversas operaciones cognitivas (reflexionar, recordar, imaginar, fantasear, decidir, prever (anticipar). *Categora XII. La persona puede discriminar y enunciar verbalmente los propios estados emocionales (relacionar con el concepto de alexitimia). *Categora XIII. La persona puede distinguir manifestaciones somticas y poder verbalizarlas adecuadamente (Distinguir con Alexisomia). *Categora XV. La persona puede reconocer el propio mundo subjetivo y la opinin propia como falible y cambiante, a travs del tiempo y de las experiencias personales. *Categora XVI. La persona puede reconocer el limitado alcance y la falibilidad de expectativas y deseos. *Categora XVIII. La persona puede reconocer el estilo cognitivo como propio y personal. Al mismo tiempo, factible de correccin y que recibe influencias del mundo socio-cultural. * Categora XIX. La persona puede describir y auto reflexionar sobre su propio estado mental actual, en forma no confusa y discriminada. *Categora XX. La persona puede integrar las auto percepciones de su funcionamiento cognitivo y emocional. *Categora XXI. La persona reconoce al otro como una persona distinta a l, con su vida y necesidades propias. Que no necesariamente puedan coincidir con l. Reconociendo as, la individualidad y autonoma del otro. *Categora XXII. La persona puede captar operaciones cognitivas del otro (reflexionar, recordar, imaginar, fantasear, soar, desear, anticipar, decidir, prever, etc.), como as tambin sus estados emocionales. *Categora XXIII. La persona puede construir en modo hipottico y provisorio (como sujeto a error), las construcciones con respecto al otro. Las cuales son vistas como hiptesis a comprobar, en el marco de una relacin interpersonal saludable. Esto es basado en el disenso y el acuerdo. *Categora XXIV. La persona puede captar y discriminar estados emocionales ajenos. *Categora XXV. La persona acepta que las construcciones en referencia al estado y procesos mentales ajenos, son subjetivas y formuladas a modo de hiptesis. *Categora XXVI. La persona reconoce el valor de la comunicacin y la intersubjetividad. *Categora XXVII. La persona reconoce los patrones interactivos con lo que se relaciona con otras personas. Discriminando sus aspectos cognitivos y afectivos (emocionales). *Categora XXIX. La persona comprende, que el otro puede no tener intereses que lo incluyan. *Categora XXX. La persona es capaz de reconocer que la perspectiva del otro en relacin a determinada temtica, no es necesariamente coincidente con la suya. *Categora XXXI. La persona puede reconocer que el otro tiene un funcionamiento mental global, distinto del propio. En esto influyen distintas biografas, estructuras neurobiolgicas, carga gentica, experiencias de aprendizaje, nivel de crecimiento personal, sitios, culturas, pocas y momentos vividos. Todos ellos ejercen una influencia distinta sobre el funcionamiento mental propio. *Categora XXXII. Nivel emptico de la persona. Capacidad para ponerse en el lugar y la situacin del otro. Las mencionadas categoras, han sido tomadas (parcialmente) de Antonino Carcione. Las funciones mentales incluyen capacidades bsicas que no dependen de intercambios verbales, tales como involucrarse en relaciones y usar gestos para expresar y responder a ciertos afectos (los afectos no estn representados, simbolizados o mentalizados), as tambin como capacidades que normalmente nosotros comunicamos verbalmente, como la observacin de uno mismo. Por necesidad, algunas de las categoras se superponen. Sin embargo, cada una, seala una caracterstica importante de el funcionamiento mental que no puede ser descrita por las otras. Tampoco, se puede tomar en cuenta, caractersticas fundamentales humanas sin ninguna referencia de stas. Enfatizamos nuevamente que el siguiente perfil del funcionamiento mental es simplemente un intento de sistematizar la riqueza de la experiencia emocional humana. Cualquier intento es inevitablemente slo una aproximacin de los infinitos complejos procesos. **Categoras clnicas. Estas categoras hay que complementarla con la Clnica. Proponemos: Nivel I: sintomatolgico. Lo que aporta la Semiologa Funcional. Nivel II: Funcionalidad deficitaria. Recursividad (el conjunto de recursos de la persona) reducida. Va ms all de los sntomas. Es la captacin que hace el clnico del funcionamiento global del paciente y del anlisis de los recursos

actuales (menguados y potenciales). Priorizacin y jerarquizacin de los disfuncionalismos. Modos posibles (farmacolgicos o del aprendizaje) para reinstalarlos progresivamente. Prcticas de expocisin progresiva (PES) Nivel III: Contexto de aparicin crtica de los disfuncionalismos o recursos reducidos. Nivel IV: Orientacin teleolgica. Direccin a metas y objetivos diseados progresivamente. **Perfil Diagnstico Operativo (modificado). 1. Gravedad de los sntomas fsicos. 2. Gravedad de los sntomas psquicos. 3. Padecimiento subjetivo del paciente. 4. Afectacin de la vivencia de s mismo. 5. Nivel de discapacidad fsica. 6. Beneficio secundario de la enfermedad. 7. Capacidad de introvisin de las relaciones psicodinmicas/psicosomticas. 8. Capacidad de introvisin de las relaciones somatopsquicas. 9. Estimacin del paciente sobre un tratamiento adecuado (psicoterapia). 10. Estimacin del paciente sobre un tratamiento adecuado (tratamiento somtico). 11. Motivacin para la psicoterapia. 12. Motivacin para el tratamiento fsico. 13. Adherencia al tratamiento (compliance). 14. Presentacin de sntomas: - los sntomas somticos sobresalen. 15. Los sntomas psquicos sobresalen. 16. Integracin psicosocial. 17. Recursos personales. 18. Apoyo social. 19. Adecuacin de la afectacin subjetiva con la de la enfermedad. ** Diagnstico de conflictos bsicos. Se pueden distinguir ocho conflictos bsicos y sus modalidades de elaboracin: 1. Dependencia versus autonoma: Bsqueda de una relacin (pero no de cuidado) con una marcada dependencia (modalidad pasiva) o bien, constitucin de independencia emocional (modalidad activa) con represin del deseo de vincularse (familia/pareja/profesin). La enfermedad produce una "bienvenida" dependencia o representa una amenaza existencial. 2. Sumisin versus control: Obediencia/sumisin (modalidad pasiva) versus control/resistencia (modalidad activa) determinan las relaciones interpersonales y la experiencia interna. La enfermedad se "combate" o bien es una fatalidad a aceptar y a la cul hay que "someterse", como al mdico. 3. Deseo de ser cuidado versus autarqua: El deseo de ser cuidado y albergado conducen a una fuerte dependencia (modalidad pasiva) o bien se resiste a l en forma de autosuficiencia y modestia (actitud bsica de altruismo) (modalidad activa). En caso de enfermedad, estas personas se muestran pasivamente defendidos o rechazan la ayuda. 4. Conflictos de autoestima (self versus objetos): La manutencin de la valoracin de si mismo es conflictiva y requiere de un gran esfuerzo o puede fracasar. La enfermedad conduce a crisis de autoestima pero puede tambin actuar restituyendo la imagen de s. 5. Conflictos de la normativa y culpgenos. Estas personas tienen una marcada predisposicin a admitir la propia culpa (hasta el punto de la sumisin masoquista) y tienden al autoreproche (modalidad pasiva), o bien est ausente todo sentimiento de culpa (modalidad activa); este se adjudica a otros, a los cuales tambin se carga con la responsabilidad de la enfermedad. 6. Conflictos sexuales: El erotismo y la sexualidad estn ausentes en la percepcin, en la comprensin y en los afectos (modalidad pasiva), o bien determinan todas las esferas de la vida sin lograr ser satisfechos (modalidad activa). 7. Conflictos de identidad: Hay suficiente disponibilidad de funciones del yo ( eje "estructura", ver difusin de identidad), pero tambin hay reas del self en conflicto (disonancia de identidad): identidad sexual, identidad del rol, identidad paterna/filial, identidad cultural y social, entre otros. El dficit en la identidad (modalidad pasiva) se contrapone a los esfuerzos compensatorios (modalidad activa) para ocultar inseguridades y dficits funcionales. 8. Percepcin limitada de conflictos y sentimientos: No se perciben los sentimientos y necesidades propias ni de los otros, y se pasan por alto los conflictos (modalidad pasiva) o bien se reemplazan por descripciones tcnicas objetivas (modalidad activa). En cada nivel del conflicto se encuentra un estilo pasivo y activo como expresin de la elaboracin del conflicto. Los enfrentamientos activos y pasivos son elementos bsicos del experienciar y actuar humano. Se puede hablar de modo activo cuando, por ejemplo, existe un comportamiento de afrontamiento.. Se puede hablar de un estilo pasivo cuando predominan la evitacin y/o escape. Fallando los procesos de enfrentamiento (coping). Los conflictos se deducen de la descripcin clnica de las maneras de experienciar y de actuar observables en la anamnesis y se manifiestan tanto en el nivel intrapersonal, como en el interpersonal. El modo caracterstico de lo intrapersonal seran los dilogos internos. De lo interpersonal la comunicacin en sentido estricto, y su intencionalidad estudiado acabadamente por la Psicoterapia Interpersonal. **Estructura psquica del paciente (tomada del Diagnostico Psicodiagnstico Operativo, modificada): La estructura se da por medio de 6 categoras:

I. Auto percepcin: Capacidad de autorreflexin, logro de la imagen de s mismo y sentimiento de identidad, introspeccin y diferenciacin de los propios afectos. La graduacin del nivel de integracin se da, por ejemplo en el caso de la identidad, desde una identidad segura, pasando por una identidad frgil para llegar a la completa difusin de identidad. II. Autorregulacin: Capacidad de regular e integrar las propias necesidades, afectos y autoestima y sobre esta base desarrollar la autodeterminacin, autoconfianza y autoestima. En un nivel bien integrado estn presentes estas capacidades, en un nivel moderado predomina un excesivo dominio de los impulsos o se presentan estadillos impulsivos incluyendo tendencias autoagresivas. Mientras que en un nivel de integracin bajo predominan una regulacin lbil de la autoestima con una tendencia a sentirse ofendido. III. Mantenimiento del equilibrio. Capacidad de mantener o restaurar el equilibrio psquico en los conflictos internos o externos por medio de ciertos mecanismos defensivos. En los cuatro niveles se gradan el nivel de estabilidad y la eficiencia de los mecanismos de defensa. Puede incluir el pensamiento polarizado y las formas dicotmicas (polarizadas) de conducta. IV. Percepcin del objeto: Capacidad clara de discriminar la realidad interna y externa, percibir los objetos externos en forma integral, coherente y con sus propios derechos e intenciones, es decir ponindose en su lugar (capacidad emptica). Con una baja integracin estructural se va perdiendo la capacidad emptica, el otro es percibido como un objeto para la satisfaccin de las propias necesidades o como un objeto persecutorio. 5. Comunicacin: Capacidad de orientarse hacia los otros, comunicarse con ellos y comprender sus seales afectivas. La graduacin va desde una marcada capacidad comunicativa, pasando por bloqueos, llegando hasta dficits mayores en la comunicacin con incapacidad de interpretar las seales afectivas del otro. 6. Apego (bonding): Capacidad para la formacin de representaciones internas del otro y comprenderlas afectivamente en forma duradera. Capacidad para alternar entre apego y distancia y desarrollo de reglas de interaccin consensuadas para mantener el vnculo. Implica la capacidad para el acercamiento, manteniendo la autonoma. En un nivel de integracin bajo estn los objetos internos restringidos a pocos modelos, casi no hay modelos buenos aprendidos vicariamente; contrariamente lucen punitivos potencialmente, devaluadores o descalificadores socialmente. IX. SNTESIS. Se propone un esbozo de Psicoterapia neurocognitiva. Como un modo de relacin de ayuda, cuyas bases son las Neurociencias, la Terapia conductual ortodoxa y sus variedades (Psicoterapia Analtico-funcional, Psicoterapia de aceptacin y compromiso), la Terapia cognitivo-conductual, la Terapia Interpersonal y la Farmacoterapia. Adems de los aportes de la Hipnoterapia cognitiva, las relaxoterapias y la actividad fsica (yoga, footing). Los niveles de accin planteados por Ligan y col., seran los siguientes: *Terapia conductual. Focaliza en: simples formas de aprendizaje y memoria (condicionamiento asociativo y operante), y conductas motoras asociadas. Este paradigma actuara en estructuras tales como la amgdala, ganglios basales e hipocampo. Este modelo es compatible con as ideas de Rhem, Lewisohn y Seligman. * Terapia cognitiva. Focaliza en: patrones especficos de procesamiento de la informacin. Lo sntomas son usados como indicios para llegar a los esquemas nucleares. Detecta e individualiza los patrones de pensamiento que se hallan en cada desorden. Peligro, en los trastornos de ansiedad, autodepreciacin en los depresivos. Las cogniciones negativas jugaran desde esta perspectiva- un rol importante en el mantenimiento del trastorno. Por tanto hay que entrenar al paciente a identificar desde sus dilogos internos, hasta sus creencias nucleares. Para luego en el marco del empirismo colaborativo, ensear a evaluarlas y refutarlas, todo ello basado en el sentido de realidad (Janet). Tambin se centra en la correccin de las actitudes disfuncionales, las expectativas errneas. Los esquemas de larga data, influyen en la modalidad de pensamiento actual. Las reas cerebrales incluyen el neo cortex, especialmente la corteza frontal. Este modelo es compatible con las ideas de Beck, Ellis, Guidano y Liotti. * Terapia interpersonal. La mente puede ser descrita como patrones que se establecen dentro de la corriente de energa e informacin, ya sea dentro de un cerebro o entre varios, igual que en un grupo familiar. La mente no surge dentro del propio crneo, sino que el cerebro humano es un rgano extremadamente social. La mente se crea entre los procesos neurofisiolgicos internos y las experiencias interpersonales. En lugar de decir que la mente es lo mismo que el cerebro, el acento terico se est desplazando de la psicologa individual al contexto interpersonal. Se puede decir, por tanto, que la mente, este flujo de energa e informacin, se crea en la interaccin entre lo neurofisiolgico (lo cerebral) y lo interpersonal. Es decir, cmo dos o ms cerebros interactan entre s. La mente no viene de un cerebro aislado. Cuando se estudia la estructura del cerebro se descubre que est profundamente organizado (hard-wired) para conectar con otros cerebros. Y este hallazgo no se refiere a un fenmeno de la vida moderna sino que es un hecho evolutivo. Por ejemplo, se est aprendiendo mucho sobre cmo el maltrato infantil afecta a la mente en desarrollo del nio. Y su cerebro se desarrolla de forma significativamente negativa. Estos mismos estudios apoyan el hecho de que cuando un adulto proporciona al nio un apego seguro, lo que implica un sentido de seguridad y proteccin, esto permite que la mente infantil realice aquello que la gentica potencialmente permite. Es decir, el desarrollo de un complejo conjunto, rico e intrincado, de interconexiones entre diferentes aspectos del cerebro. El cmo se desarrolle la estructura y funcionamiento del cerebro depende de cmo las experiencias. Ellas son de naturaleza primariamente social, conforman la informacin madurativa genticamente programada que da lugar a la formacin del sistema nervioso. El cerebro es sumamente plstico, es decir, abierto al desarrollo basado en la experiencia. Esto permite una visin optimista para los que estn interesados en la intervencin y el tratamiento y tambin para la educacin de los padres que tenga en cuenta, sobre todo, el intercambio de seales no verbales, como son el contacto ocular, la expresin facial, los gestos, el tono de voz as como el ritmo (timing) y la intensidad de la respuesta. Estas ltimas son las palabras del vocabulario bsico de psicoterapia interpersonal. La misma es una psicoterapia focal a corto

plazo en la cual la meta es ayudar a pacientes a identificar y a modificar problemas interpersonales actuales, en el contexto de una depresin. Fue desarrollado en los ltimos aos como tratamiento para la depresin clnica, la premisa era que las dificultades interpersonales contribuyen al inicio y al mantenimiento de la depresin. Por tanto, su resolucin es probable que pueda acelerar la recuperacin. Otros estudios han llegado a la conclusin de que la terapia cognitiva funciona mejor en los pacientes depresivos con tendencia a enfrentar los problemas con un sesgo intelectualizante, en tanto que la terapia interpersonal funciona mejor en los que enfocan la vida desde un punto de vista predominantemente afectivo. Es probable que tal modo de terapia vincule relaciones humanas, afecto y conducta. Al igual que trabaje sobre las expectativas interpersonales. Las reas cerebrales muy probablemente incluiran: hemisferio temporal izquierdo, reas subcorticales y el lbulo temporal. El pionero de este modelo fue Harry S. Sullivan, seguidos por Klerman y Weiss. El enfoque de una Psicoterapia neurocognitiva propuesto tendra como finalidad bsica no solamente recuperar al paciente en el caso del paciente depresivo- sino en evitar un estado deficitario funcional que signifique un menoscabo para su actividad persona, familiar, laboral y social.

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