Ginecolgicas

DOLOR PLVICO AGUDO Y CRNICO.

Campo Molina, Gema (R4 de Ginecologa y Obstetricia del HVC de Pamplona), Prez Sanz, Cristina (Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia del CAM Andraize de Pamplona), Prez Rodrguez, Ana Felicitas (Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia del CAM Solchaga de Pamplona) PRINCIPIOS GENERALES. Cuando se nos presenta una mujer con dolor abdominoplvico, lo primero que se debe determinar es si sufre un abdomen quirrgico. Las dos consideraciones siguientes son: a) si la paciente est embarazada o no. b) si la paciente requiere ingreso hospitalario o es susceptible de tratamiento ambulatorio. INTERROGATORIO. La historia de toda la paciente con dolor abdominal debe incluir descripciones del inicio, localizacin y tipo de irradiacin del dolor, junto a elementos que modifican su patrn, como la miccin, la defecacin, el coito, la actividad y el estrs. Es necesario anotar meticulosamente los antecedentes menstruales, sexuales y anticonceptivos e incluir preguntas de seleccin gastrointestinal, del aparato urinario, mdicas y ortopdicas. El diagnstico, el tratamiento y la respuesta a la terapia de episodios previos pueden contribuir con informacin importante para la anamnesis, pero no debe suponerse que el diagnstico previo fue necesariamente correcto, en especial si no se confirm mediante diagnstico laparoscpico, anatomopatolgico, microbiolgico. Este punto es importante en mujeres con un diagnstico poco fundamentado de infeccin plvica o en endometriosis. ABDOMEN QUIRRGICO. Clnica. Dolor agudo, generalmente de inicio sbito. Palpacin dolorosa, rebote peritoneal doloroso. Disminucin o ausencia de ruidos intestinales. Con la menor brevedad posible se debe valorar la necesidad de una intervencin quirrgica urgente. La valoracin incluye la anamnesis, cuando sea posible, y la exploracin fsica, incluyendo el examen plvico. Signos de gravedad: (Confusin, obnubilacin, hipotensin) indican la necesidad de una intervencin urgente. Evaluacin inmediata del volumen intravascular y el estado hemodinmico. (Reevaluacin de forma frecuente). Un aumento del pulso sbito o cambios posturales de la TA son con frecuencia los nicos signos iniciales de sangrado interno. La hipotensin postural ( disminucin de la TA sistlica > 10 mm Hg al cambiar de decbito a bipedestacin o incremento en la frecuencia cardiaca > 20 Lat./ min) indica una prdida hemtica moderada ( del 10 % al 20 % del volumen circulatorio). La hipotensin en decbito denota prdida grave ( > 20 %). Diagnstico diferencial. Vara dependiendo de la edad de la paciente: Prepberes y adolescentes. Torsin anexial y linfadenitis mesentrica son las ms frecuentes. Edad frtil. Gestacin extrauterina, salpingitis, absceso tuboovrico, rotura de quiste ovrico, atona uterina grave postaborto o puerperal, perforacin postlegrado. Situaciones ms raras pero que deben incluirse, enfermedad de Crohn, colecistitis aguda, lcera pptica perforada, Pielonefritis aguda, litiasis renal o rotura esplnica. Mujer anciana. Torsin anexial, colecistitis aguda, lcera perforada, diverticulitis aguda. La apendicitis aguda forma parte del diagnstico diferencial en todos los grupos de edad. Pruebas de laboratorio. Adems de la prueba de embarazo, se deben realizar las determinaciones de grupo sanguneo y pruebas cruzadas, y un hemograma completo. La hemoglobina y el hematocrito son indicadores poco adecuados del grado de prdida aguda de sangre, pueden ser normales inicialmente a pesar de una prdida de sangre considerable

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Tratamiento. Debe iniciarse tan pronto como se identifique el compromiso hemodinmica. Se comienza con la restauracin del volumen intravascular inmediatamente. 1. Colocar dos vas intravenosas de grueso calibre en venas perifricas grandes. Pueden utilizarse suero salino isotnico, Ringer lactato, glucosado al 5%, hasta que estn disponibles los productos sanguneos. La velocidad de flujo debe calcularse en funcin de las condiciones de la paciente y de la prdida de sangre estimada. 2. Despus de la estabilizacin de la paciente, la exploracin quirrgica (laparotoma o laproscopia), es el paso siguiente si se sospecha un sangrado agudo intrabdominal o una apendicitis aguda. 3. Si la sepsis es el diagnstico de presuncin, la paciente debe ser hospitalizada y tratada con antibiticos de amplio espectro intravenosos; soporte de la TA continuado y mantenimiento del volumen intravascular. 4. Para las pacientes que estn hemodinmicamente estables desde el momento de presentacin, las indicaciones de ciruga exploradora antes de la observacin deben basarse en el diagnstico ms probable.

DOLOR PLVICO AGUDO. El dolor plvico agudo se presenta como dolor plvico o abdominal bajo. Este dolor puede ser de origen genitourinario, gastrointestinal o musculoesqueltico. Mediante una historia detalla y uso selectivo de pruebas diagnsticas dirigiremos el diagnstico diferencial. Anamnesis. Debe determinarse el comienzo, carcter, localizacin y patrn de irradiacin del dolor, y correlacionarlos con los cambios como la miccin, la defecacin, las relaciones sexuales, la actividad fsica y el estrs. Los antecedentes menstruales, sexuales, anticoncepcin, mdicos y quirrgicos previos pueden aportar datos de inters. Interrogar sobre episodios similares anteriores, con tratamiento exitoso o no. El dolor de iniciacin rpida es ms compatible con perforacin de una vscera hueca o con isquemia. El clico o el dolor grave de tipo retortijn casi siempre se acompaa de contraccin de una vscera hueca, como tero o intestino. El dolor que se percibe por todo el abdomen sugiere una reaccin generalizada a un lquido irritante dentro de la cavidad peritoneal. Exploracin fsica. Debe ser completa, incluyendo palpacin abdominal, examen plvico, tacto vaginal (TV) combinado y exploracin rectal. Evaluar la localizacin del dolor y los cambios en las caractersticas del dolor durante las maniobras de exploracin. Intentar distinguir entre los cambios asociados a la palpacin abdominal frente al tacto vaginal. Pruebas de laboratorio. Prueba de embarazo, hemograma, pruebas de coagulacin, sedimento y anormales de orina. La determinacin de VSG, electrolitos y el perfil bioqumico pueden resultar de ayuda. Ecografa. Se suele solicitar cuando la exploracin es inadecuada por obesidad o dolor, se sospecha gestacin ectpica, sospecha de masa anexial no confirmada por TV. Laparoscopia diagnstica. Cuando persiste un diagnstico incierto. Diagnstico diferencial. Prueba de embarazo positiva. Identificar localizacin de la gestacin. Exploracin zona anexial: dolor unilateral, masa ipsilateral (se tacta ms veces el cuerpo lteo del embarazo) concuerdan con gestacin ectpica. Se realizar ecografa para confirmar la localizacin de la gestacin y su viabilidad. Gestacin intrauterina no evolutiva. Aborto en curso (crvix uterino dilatado), aborto incompleto, aborto completo. Si presenta signos infecciosos, aborto sptico. Gestacin intrauterina evolutiva. Amenaza de aborto, incarceracin uterina en pelvis menor (especialmente en teros en retroflexin, el crvix muy anteverso puede provocar una retencin aguda de orina).

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Gestacin ectpica. Generalmente se asocia con dolor agudo intermitente o continuo con sangrado vaginal. Antes de la rotura del embarazo ectpico ( y del desarrollo del abdomen agudo) la exploracin fsica pone de manifiesto un dolor anexial unilateral y puede mostrar una masa anexial dolorosa. Localizacin ms frecuente es la trompa. Otros ms peligrosos son los cornuales, los cervicales y los ovricos.

Prueba de embarazo negativa. Descartar infeccin. Presencia de signos infecciosos. La EIP incluye la cervicitis aguda, la endometritis y la salpingitis aguda, con las complicaciones infecciosas de pioslpinx, absceso tuboovrico, y perihepatitis. Las pacientes generalmente presentan dolor abdominoplvico en ambos cuadrantes inferiores. Fiebre, escalofros, leucocitosis, desviacin izquierda, elevacin de la velocidad de sedimentacin globular ( VSG), leucorrea purulenta o mucopurulenta, movilizacin cervical dolorosa, palpacin anexial dolorosa. Antecedentes de relaciones sexuales o tcnicas invasivas (toma de biopsia endometrial...) En el TV se puede identificar una masa, y objetivar mediante ecografa cuando se forma un absceso tuboovrico. Ante la sospecha de una enfermedad inflamatoria plvica (EIP) antes del tratamiento con antibiticos se deben tomar muestras para cultivo endocervicales, gonococo, Chlamydia trachomatis. Diagnstico diferencial: tener en cuenta afecciones no ginecolgicas. Gastrointestinales: Apendicitis aguda, linfadenitis mesentrica, diverticulitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal. Urolgicos: Cistitis trigonitis, clico renal, pielonefritis. Tratamiento: Las complicaciones de la infeccin plvica, como infertilidad, dolor plvico crnico, y embarazo ectpico pueden minimizarse con el tratamiento precoz y agresivo con antibiticos de amplio espectro. Las pacientes levemente sintomticas que pueden tolerar el tratamiento antibitico oral pueden ser candidatas a tratamiento ambulatorio. Este manejo requiere un seguimiento clnico frecuente. Ausencia de signos infecciosos. Dolor anexial. (Torsin ovrica, hemorragia ovrica intra o extracapsular, rotura de un quiste ovrico o endometrioma) Tipo clico, unilateral y febrcula descartar torsin ovrica. Generalmente asociado a tumoraciones anexiales benignas (ausencia de adherencias). La mayor parte de las veces sin hallazgos ecogrficos anormales. Cuando el dolor es bilateral se asocia ms con rotura de un quiste ovrico o hemorragia capsular. Ecogrficamente se aprecia lquido libre en Douglas. Tratamiento: La analgesia con observacin estrecha es de eleccin en las pacientes hemodinmicamente estables en las que el diagnstico es rotura de un quiste o hemorragia ovrica. La ciruga laparoscpica o laparotoma pueden ser necesarias en la torsin ovrica, la hemorragia ovrica significativa o cuando no hay mejora clnica con el tratamiento conservador. Mioma degenerado: tero irregular y doloroso a la palpacin. A menudo relacionado con el embarazo. Se confirma mediante ecografa. Tratamiento: conservador (calor local, reposo, AINES), tratamiento hormonal (agonistas GnRH) si la paciente no esta embarazada o tratamiento quirrgico segn la severidad de los sntomas, la edad de la paciente y sus deseos reproductivos Trastornos no ginecolgicos que causan dolor plvico. Apendicitis aguda Linfadenitis mesentrica Diverticulitis Enfermedad inflamatoria intestinal DOLOR PLVICO CRNICO. Por definicin, un dolor crnico tiene una duracin mnima de seis meses.

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Una buena anamnesis y exploracin fsica no tienen sustituto. Debemos diferenciar entre dolor episdico y continuo. EPISDICO. Dolor recidivante, cclico que se asocia con intervalos libres de dolor. Las recidivas pueden tener relacin con el ciclo menstrual o no. Sin relacin al ciclo menstrual: Dispareunia. Dolor con las relaciones sexuales. A) Superficial. Descartar vulvovaginitis, vestibulitis, bartholinitis, atrofia senil, complicaciones postciruga (en episiorrafia, colporrafias). B) Profunda. Endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica crnica, adherencias plvicas severas, complicaciones infecciosas en mun vaginal posthisterectoma, adherencias ovricas a mun vaginal posthisterectoma. Con relacin al ciclo menstrual: A) Intermenstrual o dolor plvico a mitad de ciclo. Por irritacin peritoneal. En mujeres ovuladoras, periovulatorio por sangrado y/o liberacin de lquido folicular al ovular. El dolor es generalmente unilateral y dura unas pocas horas, pero en algunas pacientes puede ser intenso y prolongado. Tratamiento inmediato con AINES y el tratamiento profilctico a largo plazo con supresin ovrica con anticonceptivos orales (ACO). B) Menstrual. Dismenorrea. Suele ser central, no anexial. Puede acompaarse de taquicardia, jaqueca, nauseas, vmitos o diarrea. Suele abarcar los dos-tres primeros das de la menstruacin. a. Primaria. Generalmente tiene un inicio anterior a los veinte aos. No se conoce causa. Caractersticamente no presenta signos ni sntomas fuera de la menstruacin y no dura ms de 3 a 5 das. La dispareunia en general esta ausente y esta ms frecuentemente asociada con los sntomas sistmicos anteriormente descritos. Tratamiento: AINES, ACO de dosis bajas o ambos. b. Secundaria. Suele tener su inicio pasados los veinte aos. El dolor puede empezar antes, durante o despus de la menstruacin. Si tiene dispareunia, generalmente empeora con la menstruacin. La localizacin es central y bilateral en los cuadrantes inferiores del abdomen. Se incluyen las enfermedades inflamatorias plvicas crnicas, endometriosis, adenomiosis, adherencias, congestin plvicas, DIU, sndrome de Asherman, obstruccin cervical, malformaciones congnitas obstruidas del aparato genital interno (hematocolpos, hematometra). La prueba diagnstica ms sensible es una cuidadosa historia clnica y exploracin fsica y plvica. Se debe tener especial atencin a la uretra, los anejos, los ligamentos uterosacros y el fondo de saco posterior. La laparoscopia diagnstica ejerce un papel fundamental en el diagnstico diferencial de estos cuadros, permitiendo el diagnstico de las alteraciones anatmicas, la toma de muestras para cultivo, anatoma patolgica. El tratamiento se dirige hacia la correccin del proceso patolgico identificado. CONTINUO. Es un dolor plvico recidivante, no cclico, que ha estado presente durante 6 meses o ms. La endometriosis y la adenomiosis tambin pueden causarlo. Otras causas ginecolgicas son la prdida de soporte del suelo pelviano, inflamacin plvica crnica con presencia de adherencias plvicas firmes, el sndrome de congestin plvica, el sndrome del remanente ovrico, el sndrome de ovario atrapado, y el atropamiento nervioso. Inflamacin plvica crnica, adherencias plvicas y salpingitis crnica. Puede ponerse de manifiesto con la exploracin plvica con cualquier combinacin de dolor anexial, a la movilizacin cervical o uterina. La biopsia endometrial puede confirmar el diagnstico de endometritis. La laparoscopia diagnstica con frecuencia es necesaria para realizar el diagnstico de adherencias plvicas o infeccin crnica.

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El tratamiento mdico de la infeccin crnica consiste en un tratamiento largo (2 a 6 semanas) de antibitico de amplio espectro por va oral o parenteral o ambas. La ciruga laparoscpica con lisis de las adherencias es un abordaje inicial razonable para las pacientes con adherencias y sin signos de infeccin. Sndrome de congestin plvica, el dolor suele ser bilateral, continuo, sensacin de peso, incremento con la bipedestacin, reagudizacin vespertina, con el ejercicio fsico. Mejora con el decbito. Empeora en los ltimos das del ciclo. La exploracin fsica puede poner de manifiesto dolor en ambos anejos, dolor uterino, aumento del tamao del tero, dolor en el fondo de saco posterior sin induracin ni masas. Se puede sospechar por ecografa, y se confirma mediante laparoscopia diagnstica (venas en los ligamentos, dilatadas y prominentes). El tratamiento de los casos severos que no responden a consejos ni a analgesia, pueden responder a la histerectoma o al tratamiento con agonistas de Ngr. Sndrome del remanente ovrico, se produce en pacientes que han sufrido una ooforectoma bilateral incompleta generalmente dificultosa por EIP o por endometriosis. El tipo de dolor que presenta es variable. El tratamiento consiste en la extirpacin adecuada del remanente ovrico. Sndrome del ovario atrapado, por adherencias posthisterectoma de uno o ambos ovarios al pex vaginal. Puede intentarse tratamiento mdico con supresin ovrica con ACO. NO-GINECOLGICO. Gastrointestinal. Sndrome de intestino irritable. Enfermedad inflamatoria intestinal. Diverticulitis. Cncer colorrectal. Isquemia intestinal. Endometriosis intestinal. Intolerancia a la lactosa, enfermedad celaca. Ms tpico en jvenes. Urolgico. Sndrome uretral crnico. Cistitis intersticial. Musculoesquelticas. BIBLIOGRAFA. Blanc B, Boubli L. Dolores plvicos agudos, Dolores plvicos crnicos, Dolores plvicos cclicos. En Ginecologa 2 ed (edicin en espaol). Mosby/ Doyma. Madrid 1994. Rapkin AJ. Dolor plvico y dismenorrea. En Ginecologa de Novak 12 ed (edicin en espaol). Berek JS, Hillard PA, Adashi EY editores. McGraw-Hill Interamericana. Mxico DF, 1997. Visscher HC. Dolor abdominal bajo y plvico en PRECIS V, An Update in Obstetrics and Gynecology (edicin en espaol). ACOG 1998. Zanagnolo V, Cullins V. Dolor plvico agudo y crnico. En Johns Hopkins Ginecologa y Obstetricia (edicin en espaol). Lambrou NC, Morse An, Wallach EE editores. Marbn. Madrid 2001.

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