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Data/Hora: 10/06/2011 16:45:27

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N Fiscalizao:

FISCALIZAO DOS SERVIOS


Servio: Auditoria de Segurana EPI's e EPC's - CRC (NO UTILIZAR) Coord./Unid./Depto.: Empreiteira: Fiscal: Turma: Endereo: N OT: Municpio: N Contrato: Dt. Prev.: CT: N Selo Deix.: Dt. Servio: Zona: Verso 001 - 14/06/10

NUEN: Dt. Fisz.: N Selo Enc.: Cdigo OD01 OD02 OD03 OD04 OD05 OD06 OD07 OD08 OD09 OD10 OD11 OD12 OD13 OD14 OD15 OD16 OD17 OD18 OD19 OD20 OD21 OD22 OD23 OD24 OD25 OD26 OD27 OD28 OD29 OD30 OD31 OD32 OD33 OD34 FISCALIZAO SIM NO NA 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Pgina 1 de 2 PESO

ITENS DE VERIFICAO
001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 EPI - Os Eletricistas possuem Botinas de Segurana? EPI - As Botinas de Segurana esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem Roupas Retardante a Chama? EPI - As Roupas Retardante a Chama esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem Capacete de Segurana? EPI - O Capacate de Segurana esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem Protetores Faciais? EPI - Os Protetores Faciais esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem culos de Segurana? EPI - Os culos de Segurana esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem kit Cinto Paraquedista/Trava Queda/Linha Vida? EPI - Os kit Cinto Paraquedista/Trava Queda/Linha Vida esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem Capas Impermeveis? EPI - As Capas Impermeveis esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem Luvas de Raspa? EPI - As Luvas de Raspa esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem Luvas de Vaqueta? EPI - As Luvas de Vaqueta esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem Luvas Isolante para Baixa Tenso (BT)? EPI - As Luvas Isolantes para Baixa Tenso (BT) esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem Luvas Isolante para Alta Tenso (AT)? EPI - As Luvas Isolantes para Alta Tenso (AT) esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem Luvas de Cobertura? EPI - As Luvas de Cobertura esto em perfeito estado para uso? EPI - Os Eletricistas possuem Mangas Isolantes? EPI - As Mangas Isolantes esto em perfeito estado para uso? EPC - A turma possui Kit Resgate em Altura? EPC - O Kit Resgate em Altura est em perfeito estado para uso? EPC - A turma possui Linha de Vida Trava Queda? EPC - A Linha de Vida Trava Queda est em perfeito estado para uso? EPC - A turma possui Basto de Manobra com capa (1 pea)? EPC - O Basto de Manobra com capa est em perfeito estado para uso? EPC - A turma possuem Bandeirolas de Sinalizao (2 peas)? EPC - As Bandeirolas de Sinalizao esto em perfeito estado para uso?

Data/Hora: 10/06/2011 16:45:27

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ITENS DE VERIFICAO
035 036 037 038 039 040 041 042 043 044 045 046 047 EPC - A turma possuem Cone de sinalizao 75 cm (laranja e branca) (3 peas)? EPC - Os Cones de sinalizao 75 cm (laranja e branca) esto em perfeito estado para uso? EPC - A turma possui Fita de Isolamento de rea ou Corrente (2 peas)? EPC - A Fita de Isolamento de rea ou Corrente esto em perfeito estado para uso? EPC - A turma possui Cobertura Isolante BT (KP300 ou KP500) (8 peas)? EPC - A Cobertura Isolante BT (KP300 ou KP500) est em perfeito estado para uso? EPC - A turma possui Detector de Tenso (1 pea)? EPC - O Detector de Tenso est em perfeito estado para uso? EPC - A turma possui Lenol do Brao de Iluminao Pblica (1 pea)? EPC - O Lenol do Brao de Iluminao Pblica est em perfeito estado para uso? EPC - A turma possui Protetor de Bornes de Chave de Aferio (1pea)? EPC - O Protetor de Bornes de Chave de Aferio est em perfeito estado para uso? A Turma dispe no veculo dos procedimentos operacionais de trabalho, dos formulrios IACA- Atendimento de Campo e IIBT - Inspeo em instalaes de baixa Tenso necessrios para execuo adequada e plena dos servios ? Todos os componentes da turma esto com crachs e identificao da Empreiteira ? Cdigo OD35 OD36 OD37 OD38 OD39 OD40 OD41 OD42 OD43 OD44 OD45 OD46 OD47 FISCALIZAO SIM NO NA 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 70 PESO

048

OD48

70

Para o preenchimento deste formulrio deve ser observado: Todas as respostas devem ser marcadas com X nos campos SIM, NO, NA (No se aplica), nenhuma deve ficar em branco.

Obs.:

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