NOMBRE DEL PROTOCOLO: AUTOR: REVISADO POR:

RINOFARINGITIS VIRAL COMIT PROTOCOLIZACION IPSCONFAMILIARES Dr. JAIME ALBERTO DEL RIO (EPIDEMIOLOGO) Y AUDITORIA MEDICA DE LA IPS

FECHA DE ACTUALIZACION: MAYO DE 2011 VERSION: CODIGO CIE 10: 1 JOOX RINOFARINGITIS AGUDA (Resfriado comn)

PROPSITO: Contar con una gua que permita unificar criterios para el diagnstico y tratamiento de la Rinofaringitis o resfriado comn. Adems racionalizar el uso de antibiticos en los casos de Infeccin Respiratoria Aguda Alta. JUSTIFICACION: La afeccin que denominamos "resfriado comn" representa el motivo de consulta ms frecuente en la atencin mdica general; en nuestra IPS representa la sptima causa de consulta en el servicio de atencin ambulatoria (9% de los diagnsticos nuevos) porque muy posiblemente una persona y sus hijos tendrn ms resfriados que cualquier otro tipo de enfermedad y su incidencia vara segn la edad la mayora se presentan en nios menores de 5 aos y los nios que asisten a jardn o guarderas son reservorio de las Infecciones Respiratorias Altas (IRA) y trasmiten la infeccin a los cuidadores. Los nios tienen en promedio 3 a 8 episodios de IRA viral alta por ao, los adolescentes y adultos 2 a 4 episodios y los mayores de 60 aos tienen menos de 1 episodio por ao. Los resfriados son la razn ms comn de ausentismo a la escuela y el trabajo. Por eso los pacientes diana son ambos sexos en todas las edades. (1) POBLACIN OBJETO: Todo paciente con diagnstico de rinofaringitis aguda atendido en la IPS Confamiliares. DEFINICION: La rinofaringitis se define como la inflamacin de la nasofaringe, (mucosa nasal, faringe, hipofaringe, vula y amgdalas) y constituye el resfriado comn, es una enfermedad autolimitada con evidencia de inflamacin aguda de la mucosa en ausencia de otras condiciones especficas (amigdalitis estreptoccicas, bronquitis, neumona, asma, rinitis alrgica). (2)

PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO: CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO Sntomas: los tres sntomas ms frecuentes de un resfriado son: Rinorrea Congestin nasal Estornudo Los adultos y los nios mayores con resfriados generalmente tienen una fiebre mnima o no tienen fiebre, mientras que los nios pequeos a menudo tienen fiebre de alrededor de 37,7 a 38,8 C. Una vez que la persona adquiere la infeccin, los sntomas usualmente comenzarn en 2 o 3 das, aunque la incubacin puede tomar una semana. La irritacin en la nariz y en la garganta es el primer signo caracterstico, seguido en cuestin de horas por estornudo y secrecin nasal acuosa. (2) En un perodo de 1 a 3 das, las secreciones nasales usualmente se vuelven ms espesas y quizs de color amarillento o verdoso. Esto es una parte normal del resfriado comn y no una razn para el uso de antibiticos. Dependiendo de cul es el virus culpable, tambin se podra producir: Odinofagia Tos Mialgias Cefalea Escurrimiento posterior Hiporexia Sin embargo, si es verdaderamente un resfriado, los sntomas ms sobresalientes estan localizados en la nariz. Para los nios con asma, los resfriados son el desencadenante ms comn de las crisis de sta enfermedad. Asimismo, son el precursor ms comn de las infecciones del odo. Sin embargo, los tmpanos de los nios usualmente se congestionan durante los resfriados y es posible que ocurra una pequea acumulacin de lquido sin que se presente una infeccin bacteriana verdadera. Todo el resfriado generalmente desaparece por s mismo en aproximadamente 7 das, con quizs algunos cuantos sntomas persistentes (como la tos) por otra semana. Al examen fsico existe inflamacin y edema de la mucosa nasal y farngea sin exudado o ndulos linfticos farngeos, y con signos de extensin a otros niveles del aparato respiratorio como las cuerdas vocales (disfona) y los bronquios (tos hmeda).

Debe hacerse diagnostico diferencial con alergia o con infeccin por influenza. Sntoma Alergia Congestin, Comn epfora Descarga nasal Congestin nasal Estornudo Dolor farngeo Tos Comn Comn IRA alta Raro; la conjuntivitis puede darse por adenovirus Comn Comn Influenza Dolor retro-ocular algunas veces conjuntivitis Comn A veces A veces A veces

Cefalea Fiebre

Muy comn Muy comn A veces Muy comn (escurrimiento posterior) A veces Comn de moderada a intermedia, tos seca Poco comn Rara Nunca Rara en adultos, posible en nios A veces A veces A veces A veces

Comn, tos hmeda, puede ser severa Comn Muy comn, 38,3C o ms alta (en nios pequeos), dura de 3-4 das; puede acompaarse de escalofros Muy comn Muy comn, puede durar por semanas, agotamiento temprano en el curso de la enfermedad Muy comn, por lo general severas 7 das seguida de das adicionales de tos y fatiga

Malestar Fatiga debilidad Mialgias Duracin

Nunca Semanas

ligeras 5 -7das

Adaptado de Upper Respiratory Tract Infection Anne Meneghetti, MD, Assistant Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine; Medical Broadcaster, Life, Love and Health Aug 12, 2009 1

DIAGNSTICO: Es un diagnstico eminentemente clnico. Se basa en la sumatoria de los sntomas descritos anteriormente. TRATAMIENTO: Todava no existen frmacos que curen el resfriado comn, la nica opcin es el tratamiento sintomtico. DESCONGESTIONANTES NASALES (poco recomendado en nios) La congestin nasal es el sntoma ms frecuente. A menudo se usan descongestionantes orales o nasales. La dosificacin repetida de la fenil-efrina oral durante tres das es moderadamente efectiva para aliviar los sntomas. Es razonable estimular a los pacientes que se benefician con una dosis nica del descongestionante oral para que continen el tratamiento durante tres a cinco das mximo si el beneficio persiste. Este enfoque debe maximizar el beneficio del tratamiento al mismo tiempo que minimiza el uso innecesario. Los eventos adversos en adultos son extraos y leves. En menores de 12 aos con resfriado comn no hay estudios que apoyen la eficacia de los descongestionantes nasales por eso no se puede recomendar el uso de estos tratamientos en este grupo etario (8)

ANTIHISTAMNICOS (usar con precaucin): Los antihistamnicos solos, no son un tratamiento efectivo para el resfriado comn, pero pueden tener un efecto sinrgico en combinacin con descongestionantes de mucosas. Un gran nmero de tratamientos se usa para aliviar los sntomas de resfriado. El resfriado comn es generalmente causado por un virus y no hay evidencia de que los antihistamnicos reduzcan los sntomas del resfriado. Sin embargo, los antihistamnicos son tratamientos muy populares para el resfriado, probablemente porque se espera que reduzcan los sntomas nasales como lo hacen en las reacciones alrgicas (que incluye la produccin de histaminas). No se encontr evidencia convincente de que los antihistamnicos, usados solos, pueden aliviar el resfriado comn. En combinacin con descongestionantes los antihistamnicos pueden producir alguna mejora y alivio general de la secrecin u obstruccin nasal, aunque no hay suficientes pruebas de que esto sea cierto. (10) En todo caso la evidencia registrada en la literatura demuestra un perfil alto de reacciones adversas y efectos secundarios asociados con el uso de estos medicamentos; especialmente sedacin. ACETAMINOFEN Vs. AINES (a criterio del clnico) No existe evidencia que apoye o contraindique el uso de Acetaminofn o AINES. Reducen la cefalea y mialgias en caso de presentarse. Ambos pueden usarse en dosis habituales para el alivio de los sntomas. VITAMINA C (pobre evidencia) La falta de efecto de la administracin profilctica de suplementos de vitamina C sobre la incidencia del resfriado comn en la poblacin general plantea dudas sobre la utilidad de esta prctica. En circunstancias especiales, en las que las personas realizan un esfuerzo fsico extremo o estn expuestas a un estrs significativo causado por el fro, o en ambos, la administracin de suplementos de vitamina C puede tener un efecto beneficioso, pero se debe ser cauteloso al generalizar este hallazgo. (5) Los ensayos de profilaxis encontraron una reduccin de la duracin del resfriado comn de un 8% en los adultos y de un 13% en los nios. La relevancia prctica de estos resultados est abierta. En opinin de los revisores, este nivel de beneficio por s mismo, no justifica la profilaxis a largo plazo. Hasta el presente, la administracin teraputica de suplementos no ha mostrado ser efectiva. No obstante, ante el consistente efecto de la vitamina C sobre la duracin y la gravedad en los estudios de administracin regular de suplementos, y del bajo costo y la seguridad, puede que valga la pena que los pacientes con resfriado comn prueben individualmente si la vitamina C teraputica es beneficiosa para ellos (5). ANTITUSIVOS (desaconsejados). El beneficio del Dextrometorfano es discutido. Otros antitusivos de accin central no estn indicados; no est claro si los beneficios de estos medicamentos sobrepasan los riesgos. ANTIBIOTICOS (no indicados). Los antibiticos no se deben usar para tratar un resfriado comn, ya que no ayudan y pueden empeorar la situacin. La presencia de una secrecin nasal amarillenta o verdosa no es razn para usar antibiticos, a menos que no mejore en 7 a 10 das (en este caso puede ser sinusitis). (11)

VAPOR INHALADO (poca evidencia) No se recomienda la inhalacin de vapor como tratamiento estndar de los sntomas de resfriado comn. (6) LAVADOS NASALES: se justifica su uso si la cantidad de secreciones obstruye la funcin respiratoria adecuada y en los pacientes menores de 1 ao por su limitacin en la defensa de la va area superior. Se recomienda el uso de 2 a 3 cc de SSN o suero fisiolgico por cada fosa nasal con el paciente en decbito lateral se instila la solucin en la fosa nasal contralateral al decbito y se espera que la secrecin se elimine por la fosa contralateral. Se benefician los pacientes con el uso de esta tcnica al menos tres veces al da y en especial al momento de acostarse a dormir. HIERBAS MEDICINALES (escasa evidencia) Muchas hierbas medicinales se utilizan para tratar esta enfermedad. De acuerdo con la revisin bibliografica, no se puede recomendar ninguna clase de preparado de hierbas para el resfriado comn debido a la falta de ensayos clnicos de alta calidad. (9) ECHINACEA (poca evidencia) Los preparados de Echinacea probados en los ensayos clnicos difieren enormemente. Hay algunas pruebas de que los preparados basados en las partes areas de Echinacea purpurea quiz sean eficaces para el tratamiento temprano de los resfriados en adultos, pero los resultados no son plenamente coherentes. Quizs existan efectos beneficiosos con fines preventivos de otros preparados de Echinacea pero no se demostraron en ensayos aleatorios y replicados de forma independiente. (7)
NIVELES DE EVIDENCIA I Al menos un estudio con asignacin aleatoria, con un meta-anlisis de alta calidad. II Estudios experimentales no aleatorios, pero adecuados en otros aspectos. Estudios observacionales (cohortes concurrentes y casos y controles, idealmente metacntricos). Estudios de controles histricos (antes y despus), mltiples estudios de tiempo, estudios de casos. III Opinin de autoridades respetadas, basada e experiencia clnica no cuantificada, en informes de grupos de expertos o en ambos. GRADOS DE RECOMENDACIN A Hay buena evidencia que apoya incluir la intervencin o la prueba en el manejo de los pacientes B Hay evidencia regular que apoya incluir la intervencin o la prueba en el manejo de los pacientes C Hay evidencia pobre para emitir una recomendacin D Hay evidencia regular que apoya no incluir la intervencin o la prueba en el manejo de los pacientes E Hay buena evidencia que apoya no incluir la intervencin o la prueba en el manejo de los pacientes

EVIDENCIA/RECOMENDACIONES MEDICAMENTO PRESENTACIN POSOLOGA ACETAMINOFN: IIIC Tab 500 mg. Jarabe 150mg/5ml Mximo 625 mg. cada 4 a 6 horas Nios: 10 15 mg/kg/da

AINES IBUPROFENO: IIIC Tab 400 mg y 800 me Jarabe (no POS) 200 a 400 mg. cada 4Tab 400 mg. y 800 mg,, 6 u 8 horas NAPROXENO: IIIC Tab o Cp. 250 mg. y 500 mg. Susp. oral 150mg/5ml 500 a 1000 mg. cada 12 o 24 h. DESCONGESTIONANTE NASAL: IIB OXIMETAZOLINA 0.25mg/ml. solucin nasal Aplicar una a dos gotas en cada fosa nasal cada 12 horas. ANTIHISTAMINICOS LORATADINA: IIIC Tableta de 10 mg. Jarabe 5mg/5ml Adultos: 10mg cada 12 horas Nios: 0.2mg/kg/da CLORFENIRAMINA: IIIC Tableta 4 mg. Jarabe 2mg/5ml Adultos: 4mg cada 8-12 horas Nios: 0.02 mg/kg/da DIFENHIDRAMINA: IIIC Capsula 50 mg. Jarabe 12.5mg/5ml Adultos: 25 50 mg v.o Nios: 1-2mg/kg/dosis ANTITUSIVOS DIHIDROCODENA: IIIC 2.42 mg/ml. jarabe 13.6 mg/ml. solucin oral Adultos 5-10 ml. c/8h Nios: 1gota/kg/dosis c/8h COMPONENTE EMOCIONAL Es necesario explicarle al paciente el tratamiento, que es una enfermedad viral y es solo sintomtico. Adems de explicarle la frecuencia en los nios, ms de 3 episodios por ao, para que interioricen la informacin y sepan cmo afrontar futuros episodios.

METAS DE TRATAMIENTO Realizar tratamiento sintomtico y educar al paciente para afrontar el resfriado comn e identificar los signos de alarma. Racionalizar el uso de antibiticos. PRONOSTICO Es importante recordar que el resfriado comn es una enfermedad autolimitada, de buen pronstico, por lo cual ms que recetar cualquier medicamento, debe explicrsele adecuadamente a la familia el curso usual de la enfermedad y que cualquier alteracin en la historia natural tanto en la duracin como en la intensidad de los sntomas, sirva para detectar posibles complicaciones CRITERIOS PARA EL EGRESO Todo paciente a quien se le haya diagnosticado en consulta rinofaringitis, sin complicacin. RECOMENDACIONES PARA EL EGRESO A continuacin, se presentan 5 formas comprobadas de reducir la exposicin a los virus respiratorios: 1. Cambiar de guardera: la asistencia a una guardera de 6 o menos nios reduce significativamente el contacto con los grmenes. 2. Lavarse las manos: los nios y adultos deben lavarse las manos en momentos claves, como despus de sonarse la nariz, despus de cambiar paales o ir al bao, antes de comer y antes de preparar alimentos. 3. Usar desinfectantes manuales instantneos: un pequeo toque acabar con el 99,99% de los grmenes sin necesidad de agua ni toallas. Estos productos contienen alcohol para destruir los grmenes. Son un antisptico, no un antibitico, as que no se puede desarrollar resistencia. 4. Desinfectar: se recomienda limpiar las superficies de contacto comn (manijas de los lavamanos, esteras para dormir) con un desinfectante. 5. Utilizar toallas de papel en lugar de las toallas de tela que se comparten. A continuacin se presentan otras estrategias a tener en cuenta: 1. Evitar antibiticos innecesarios: cuanto ms se utilicen los antibiticos, mayor ser la probabilidad de resultar enfermo en el futuro con infecciones ms prolongadas y pertinaces causadas por organismos ms resistentes. 2. Amamantar: se sabe que la leche materna protege contra infecciones de las vas respiratorias, incluso aos despus haberlo hecho. Los nios que no son amamantados tienen en promedio 5 veces ms infecciones del odo.

3. Evitar ser un fumador pasivo: se recomienda mantenerse lo ms alejado posible del humo del cigarrillo, ya que es el responsable de muchos problemas de salud, incluyendo millones de resfriados. CRITERIOS PARA RECONSULTA Si el resfriado dura ms de 10 das se debe consultar nuevamente para descartar otro problema, como infeccin sinusal, influenza o alergias. CRITERIOS DE REMISION En caso de sospecha de etiologa estructural el paciente debe ser enviado a Otorrinolaringlogo. Cuadros destacables: Presencia de rinorrea purulenta y obstruccin nasal unilateral en el nio que sugiere la presencia de un cuerpo extrao no susceptible de retiro por medico general. Rinorrea purulenta unilateral de mala evolucin con hiperestesias faciales y epistaxis: tumor de fosa o seno. Obstruccin nasal bilateral con epistaxis en adolescente: Fibroma nasofarngeo. Obstruccin nasal con adenopatas y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum. La causa ms frecuente en el adulto de obstruccin unilateral es la desviacin septal. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION. La mayora de pacientes pueden controlarse ambulatoriamente, sin embargo algunos pueden requerir hospitalizacin por: Compromiso de estado general, del estado de conciencia, taquicardia y fiebre persistentes, leucocitosis o leucopenia, convulsiones, indicios de afectacin de otro rgano (neumona, meningitis, sepsis), comorbilidad grave. Ver recomendaciones de la gua de Infeccin respiratoria aguda (IRA e IRAG).

BIBLIOGRAFA 1. A. Meneghetti, MD, Upper Respiratory Tract Infection e medicine. Tufts University School of Medicine; Medical Broadcaster, Life, Love and Health Updated: Aug 12, 2009 2. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, USA: Elsevier Churchill Livingstone, 2005:2669-74 3. Long, SS, Pickering, LK, and Prober, CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. New York, NY: Elsevier; 2003. 4. Noble J, ed. Textbook of Primary Care Medicine. 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2001. 5. Douglas RM, Hemil H, Chalker E, Treacy B. Vitamina C para la prevencin y el tratamiento del resfriado comn (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software. 6. Singh M. Aire caliente humidificado para el resfriado comn (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software. 7. Linde K, Barrett B, Wlkart K, Bauer R, Melchart D . Equincea para la prevencin y el tratamiento del resfriado comn (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software 8. Taverner D, Latte J. Descongestivos nasales para el resfriado comn. (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software 9. Wu T, Zhang J, Qiu Y, Xie L, Liu GJ. Hierbas medicinales chinas para el resfriado comn (Revisin Cochrane traducida). En: , 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 1 0. De Sutter AIM, Lemiengre M, Campbell H, Mackinnon HF . Antihistamnicos para el resfriado comn. (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software 11. Arroll B, Kenealy T . Antibiticos para el resfriado comn y la rinitis purulenta aguda (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.

Anexo: FLUJOGRAMA PARA LA ATENCION DE PACINENTES CON RINOFARINGITIS VIRAL

RINOFARINGITIS AGUDA
Paciente con rinorrea y/o congestin nasal (de reciente comienzo) acompaada o no de los siguientes sntomas: Malestar general Tos seca o hmeda (poco productiva) Cefalea Odinofagia Hipertermia

Compromiso local o sistmico SEVERO

No

Probable IRA bacteriana

Sntomas > de 7 das con: Rinorrea purulenta Dolor facial

S Evaluar indicacin de estudios de imgenes o bacteriologa

No

Evaluar intensidad de los sntomas

Probable IRA viral (resfriado comn)

Leves Tratamiento sintomtico Moderados a severos Tratamiento sintomtico y antibiticos orales. Aplicar gua de IRAG

Es 20 a 200 veces ms comn que la IRA bacteriana Puede tener rinorrea purulenta Un 40% tiene radiologa sinusal anormal y 85% tiene TAC sinusal anormal Por lo tanto ni la rinorrea purulenta ni el compromiso sinusal radiolgico son diagnsticos de etiologa bacteriana