ANESTSICOS INHALATORIOS

La anestesia inhalatoria es la tcnica que utiliza como agente principal para el mantenimiento de la anestesia un gas anestsico, que puede incluso ser utilizado como agente inductor. Las propiedades farmacocinticas de los anestsicos inhalatorios, caracterizadas por una captacin y eliminacin rpidas, permiten un control fcil del plano anestsico. La introduccin de nuevos anestsicos halogenados con propiedades fsicas de baja solubilidad han impulsado su utilizacin y el desarrollo de las tcnicas de bajo flujo. FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS GENERALES INHALATORIOS Las sustancias que se absorben por va pulmonar son los gases y los lquidos voltiles en estado gaseoso; el mecanismo de absorcin es por difusin pasiva simple a favor de un gradiente de concentracin o presin parcial, siguiendo las leyes generales de los gases (ley de Dalton, de Fick, de Henry y de Graham). La cintica de las sustancias administradas por va inhalatoria se rige por las leyes de Paul bert, que indica que la intensidad o profundidad de la anestesia depende de la presin parcial del gas o vapor anestsico en el aire inspirado y de su concentracin en la sangre. El vapor o gas se desplaza desde el lugar donde su presin parcial es mayor hacia donde es menor. En este paso se distinguen tres fases: pulmonar de inhalacin, de distribucin y de eliminacin. La fase pulmonar tiene por objeto conseguir una presin parcial alveolar satisfactoria, que depende de varios factores: de la concentracin o presin parcial de la sustancia en la mezcla inhalada, de la ventilacin alveolar, de la perfusin sangunea alveolar, del gradiente de presin alveoloarterial, de la solubilidad de la sustancia en sangre y del efecto de concentracin y del segundo gas. Si el coeficiente de solubilidad es alto, el volumen de distribucin de la sustancia es mayor, y tarda ms tiempo en conseguirse una presin parcial suficiente en la sangre pulmonar; as, la velocidad de induccin es rpida para los anestsicos menos solubles, como el xido nitroso y el ciclopropano (coeficiente de solubilidad o particin sangre/gas =0.5) y lenta para los anestsicos ms solubles, como el metoxiflurano y el ter (coeficiente de particin sangre/gas =12). El efecto del segundo gas es un fenmeno importante; consiste en que, por ejemplo, protxido de nitrgeno al 75% y halotano al 1%, con un 24% de oxgeno, cuando se capta el protxido de nitrgeno se incrementa la velocidad de captacin de halotano (el segundo gas). La fase de distribucin en los tejidos: depende de tres factores: aporte sanguneo a los rganos, coeficiente de particin tejido/sangre y concentracin del anestsico en sangre arterial. El flujo sanguneo cerebral es de 54mL/100 g/min, es decir, el 15% del gasto cardaco. El tejido adiposo tiene un elevado coeficiente de particin tejido/sangre, pero recibe muy poca irrigacin; el organismo acta como amortiguador y tiende a igualar la presin parcial de la sustancia voltil en todos los tejidos.

La fase de eliminacin se produce cuando la presin parcial de la sustancia en el aire inhalado es igual a cero y se establece un gradiente de concentracin tejido-sangre, sangre-aire alveolar, aire alveolar-atmsfera; se rige por los mismos principios que la fase de absorcin pulmonar, pero en orden inverso. La ventilacin desempea un papel muy importante. El ltimo tejido en soltar la sustancia voltil es el tejido adiposo, especialmente cuando la sustancia es muy liposoluble y tiene un elevado coeficiente de particin tejido adiposo/sangre. La rapidez del despertar de la anestesia est determinada por la cantidad del agente anestsico que permanece disuelta en los tejidos. En principio, los anestsicos ms solubles se asocian con un mayor retraso en la recuperacin de la anestesia, pero generalmente no hay diferencias significativas entre los diversos anestsicos, a pesar de las diferentes en los coeficientes de particin. Cabe destacar tres conceptos propios de cada agente que son fundamentales para su manejo y compresin: los coeficientes de particin sangre/gas y aceite/gas y la concentracin mnima alveolar. Coeficiente de particin sangre/gas. El agente inhalatorio pasa desde el alvolo a la sangre para luego llegar al cerebro. Este coeficiente informa de la solubilidad en sangre (agua) del frmaco y es, por lo tanto, inversamente proporcional a la rapidez de su accin. Coeficiente de particin aceite/gas. El tejido cerebral es rico en lpidos. Cuanto ms liposoluble sea el agente, ms se retendr el sistema nervioso central. Por lo tanto, es un ndice directamente proporcional a la potencia del agente anestsico. POTENCIA ANESTSICA El trmino de potencia tiene tres posibles interpretaciones cuando se aplica a los anestsicos inhalatorios: 1. La rapidez del comienzo de accin del frmaco; aqu, potencia es sinnimo de coeficiente de distribucin o solubilidad sangre/gas. 2. La profundidad de la anestesia lograda con el frmaco en relacin con narcosis o relajacin muscular. 3. La concentracin del frmaco requerida para abolir la respuesta a un estmulo quirrgico estndar. De ellas, la ltima es la que se toma para definir la potencia y se expresa como concentracin alveolar mnima (CAM). La CAM de un anestsico es la concentracin inspirada de un anestsico que, en equilibrio, abolira la respuesta a un estmulo quirrgico estndar en el 50% de los pacientes. El trmino en equilibrio indica la situacin en la cual la concentracin tisular es igual a la concentracin inspirada; depende sobre todo de la solubilidad del agente y puede tardar muchas horas en alcanzarse. Algunos factores actun sobre la CAM reducindola, como la hipercapnia (PaCO2 > 90 mmHg), la hipoxia (PaO2 < 40 mmHg), < 10% hematocrito, la edad y la hipotermia, entre otros.

Bibliografa: Lorenzo-Velzquez, Farmacologa bsica y clnica 18 Ed., Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires; Madrid (2008) pp. 231-233