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INTRODUO O cncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres devido sua alta frequncia e sobretudo pelos seus

us efeitos psicolgicos, que afetam a percepo da sexualidade e a prpria imagem pessoal. Ele relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente. Segundo tipo mais frequente no mundo, o cncer de mama o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano. Se diagnosticado e tratado oportunamente, o prognstico relativamente bom. No Brasil, as taxas de mortalidade por cncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doena ainda diagnosticada em estdios avanados. Na populao mundial, a sobrevida mdia aps cinco anos de 61%. Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente. Estatsticas indicam aumento de sua incidncia tanto nos pases desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), nas dcadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidncia ajustadas por idade nos Registros de Cncer de Base Populacional de diversos continentes. O cncer de mama um grupo heterogneo de doenas, com comportamentos distintos. A heterogeneidade deste cncer pode ser observada pelas variadas manifestaes clnicas e morfolgicas, diferentes assinaturas genticas e consequentes diferenas nas respostas teraputicas. O espectro de anormalidades proliferativas nos lbulos e ductos da mama inclui hiperplasia, hiperplasia atpica, carcinoma in situ e carcinoma invasivo. Dentre esses ltimos, o carcinoma ductal infiltrante o tipo histolgico mais comum e compreende entre 80 e 90% do total de casos. O sintoma mais comum de cncer de mama o aparecimento de ndulo, geralmente indolor, duro e irregular, mas h tumores que so de consistncia branda, globosos e bem definidos. Outros sinais de cncer de mama so edema cutneo semelhante casca de laranja; retrao cutnea; dor, inverso do mamilo, hiperemia, descamao ou ulcerao do mamilo; e secreo papilar, especialmente quando unilateral e espontnea. A secreo associada ao cncer geralmente transparente, podendo ser rosada ou avermelhada devido presena de glbulos vermelhos. Podem tambm surgir linfonodos palpveis na axila. Na medida em que as aes de rastreamento do cncer de mama forem expandidas na populao-alvo, espera-se que a apresentao da doena seja cada vez mais por imagem e menos por sintoma, ampliando-se as possibilidades de interveno conservadora e prognstico favorvel. Destaca-se, no entanto, que mesmo nos pases com rastreamento bem organizado e boa cobertura, aproximadamente metade dos casos so detectados em fase sintomtica, o que aponta a necessidade de valorizao do diagnstico precoce.

MAGNITUDE O cncer de mama o mais incidente em mulheres, representando 23% do total de casos de cncer no mundo em 2008, com aproximadamente 1,4 milho de casos novos naquele ano. a quinta causa de morte por cncer em geral (458.000 bitos) e a causa mais frequente de morte por cncer em mulheres. No Brasil, excludos os tumores de pele no melanoma, o cncer de mama tambm o mais incidente em mulheres de todas as regies, exceto na regio Norte, onde o cncer do colo do tero ocupa a primeira posio. Para o ano de 2011 foram estimados 49.240 casos novos, que representam uma taxa de incidncia de 49 casos por 100.000 mulheres. A taxa de mortalidade por cncer de mama ajustada pela populao mundial apresenta uma curva ascendente e representa a primeira causa de morte por cncer na populao feminina brasileira, com 11,1 bitos/100.000 mulheres em 2007. As regies Sudeste e Sul so as que apresentam as maiores taxas, com 12,6 e 12,5 bitos/100.000 mulheres em 2007, respectivamente. Como mostra a tabela a seguir, o Brasil apresenta valores intermedirios no padro de incidncia e mortalidade por cncer de mama. Cabe destacar que, proporcionalmente, as diferenas entre as taxas de incidncia e mortalidade nos pases desenvolvidos so maiores, sugerindo maior alcance das aes de rastreamento em diagnosticar precocemente a doena e acesso aos avanos no tratamento. Taxas de incidncia e mortalidade por cncer de mama, por 100.000 mulheres, em pases selecionados, 2008. Incidncia Mortalidade Taxa Taxa Taxa Taxa Bruta Bruta Padronizada Padronizada 151,1 86,6 31,3 14,7 146,2 87,9 38,3 18,6 97,6 61,0 26,6 12,8 115,5 76,0 25,6 14,7 136,9 83,2 30,2 15,6 126,5 84,8 25,6 14,7 70,3 42,7 18,1 9,2 39,6 51,4 13,2 17,1 18,4 24,0 5,8 7,6 11,2 20,5 6,3 12,2 43,7 42,3 12,9 12,3 49,3 11,6 11,1

Regio\Pas Finlndia Reino Unido Espanha Estados Unidos Canad Austrlia Japo Paraguai Bolvia Zmbia Brasil * Brasil (dados oficiais) **

Fonte: GloboCan. IARC (WHO), 2008.

* Os dados do Globocan so diferentes dos dados das fontes nacionais por diferenas metodolgicas no clculo das taxas.
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Referem-se estimativa de incidncia para 2010/2011 (INCA, 2009) e taxa de mortalidade do ano de 2007 (Sistema de Informao sobre Mortalidade/Ministrio da Sade). Na mortalidade proporcional por cncer em mulheres, em 2007, os bitos por cncer de mama ocupam o primeiro lugar no pas, com 15,2%. Esse padro semelhante para as regies brasileiras, com exceo da regio Norte, onde os bitos por cncer de mama ocupam o segundo lugar, com 10,8%. Os maiores percentuais na mortalidade proporcional por cncer de mama so os do Sudeste (16,6%) e Sul (14,7%), seguidos pelos do Nordeste (13,6%) e Centro-Oeste (13,3%). O cncer de mama raro antes dos 40 anos e a partir dessa idade a incidncia tende a crescer progressivamente, com exceo de pases da sia. A mortalidade tambm aumenta progressivamente com a idade, conforme dados para o Brasil apresentados a seguir. Taxas de mortalidade por cncer de mama, especficas por faixas etrias, por 100.000 mulheres. Brasil, 1995 - 2007

FATORES DE RISCO Os principais fatores de risco para o cncer de mama esto ligados a idade, aspectos endcrinos e genticos. Os aspectos endcrinos esto relacionados principalmente ao estmulo estrognico, seja endgeno ou exgeno, com aumento do risco quanto maior for o tempo de exposio. Possuem risco aumentado as mulheres com histria de menarca precoce (idade da primeira menstruao menor que 12 anos), menopausa tardia (aps os 50 anos), primeira gravidez aps os 30 anos, nuliparidade e terapia de reposio hormonal psmenopausa, principalmente se prolongada por mais de cinco anos. Outros fatores incluem a exposio a radiaes ionizantes em idade inferior a 40 anos, a ingesto regular de bebida alcolica, mesmo que em quantidade moderada (30g/dia), obesidade, principalmente quando o aumento de peso se d aps a menopausa, e sedentarismo. A prtica de atividade fsica e o aleitamento materno exclusivo so
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considerados fatores protetores. Histria familiar, principalmente em parentes de primeiro grau antes dos 50 anos, so importantes fatores de risco para o cncer de mama e podem indicar predisposio gentica associada presena de mutaes em determinados genes. Entretanto, o cncer de mama de carter hereditrio (predisposio gentica) corresponde a cerca de 5-10% do total de casos. HISTRICO DAS AES As aes de controle do cncer de mama tiveram um marco histrico em meados dos anos 80, com o lanamento do Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher, que postulava o cuidado mais amplo mulher para alm da tradicional ateno ao ciclo gravdico-puerperal. O Pro-Onco, Programa de Oncologia do Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade, foi criado em 1986 como estrutura tcnico-administrativa da extinta Campanha Nacional de Combate ao Cncer. Em 1990, o programa tornou-se Coordenao de Programas de Controle de Cncer, e suas linhas bsicas de trabalho eram a informao e a educao sobre os cnceres mais incidentes, dentre os quais o cncer de mama. No final dos anos 90, com a implantao do Programa Viva Mulher, foram iniciadas aes para formulao de diretrizes e estruturao da rede assistencial na deteco precoce do cncer de mama. O Documento de Consenso, em 2004, props as diretrizes tcnicas para o controle do cncer de mama no Brasil. Em 2005, com o lanamento da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, o controle dos cnceres do colo do tero e de mama foi destacado como componente fundamental dos planos estaduais e municipais de sade. Neste mesmo ano foi elaborado o Plano de Ao para o Controle dos Cnceres de Colo do tero e de Mama 2005-2007, que props seis diretrizes estratgicas: aumento de cobertura da populao-alvo, garantia da qualidade, fortalecimento do sistema de informao, desenvolvimento de capacitaes, estratgia de mobilizao social e desenvolvimento de pesquisas. A importncia da deteco precoce dessas neoplasias foi reafirmada no Pacto pela Sade em 2006, com a incluso de indicadores na pactuao de metas com estados e municpios para a melhoria do desempenho das aes prioritrias da agenda sanitria nacional. Em abril de 2009, o INCA promoveu o Encontro Internacional sobre Rastreamento do Cncer de Mama, no Rio de Janeiro, que reuniu representantes do Ministrio e das secretarias estaduais de Sade, do movimento organizado de mulheres e de instituies ligadas ao controle do cncer, com objetivo de conhecer a experincia de programas bem-sucedidos da Europa, Canad e Chile. O Encontro resultou no resumo executivo com recomendaes para implantao de programa organizado de rastreamento do cncer de mama. As apresentaes do Encontro esto disponibilizadas no Caderno de Resumos, com sntese em portugus. A implantao do SISMAMA - Sistema de Informao do Cncer de Mama, em junho de 2009, o aumento da oferta de mamografias pelo Ministrio da Sade (Mais Sade
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2008-2011) e a publicao de documentos, dentre os quais os Parmetros tcnicos para o rastreamento do cncer de mama e Recomendaes para a reduo da mortalidade do cncer de mama no Brasil (INCA 2010), vm dinamizando a organizao das aes de controle. A priorizao do controle do cncer de mama foi reafirmada em maro de 2011, com o lanamento do plano nacional de fortalecimento da rede de preveno, diagnstico e tratamento do cncer pela presidente da repblica Dilma Russef. O plano prev investimentos tcnico e financeiro para a intensificao das aes de controle nos estados e municpios. No mbito da deteco precoce, a perspectiva atual a garantia de confirmao diagnstica das leses palpveis e das identificadas no rastreamento; implantao da gesto da qualidade da mamografia; a ampliao da oferta de mamografia de rastreamento; a comunicao e a mobilizao social e o fortalecimento da gesto do programa. Na ateno terciria, a meta dar continuidade s aes de ampliao do acesso ao tratamento do cncer com qualidade, conforme objetivos da Poltica Nacional de Ateno Oncolgica. OBJETIVOS DO PROGRAMA
Reduzir a exposio a fatores de risco, diminuir a mortalidade e melhorar a qualidade de vida da mulher com cncer de mama. Formular polticas e propor diretrizes tcnicas para as aes de controle. Promover e coordenar a produo de informao epidemiolgica sobre cncer. Prover apoio tcnico s secretarias estaduais e municipais de Sade nas aes de controle do cncer. Apoiar a expanso da oferta do tratamento do cncer. Capacitar profissionais em reas estratgicas. Planejar e implementar aes de comunicao em sade. Desenvolver pesquisa voltada ao controle do cncer. Monitorar e avaliar as aes em nvel nacional.

AES DE CONTROLE PROMOO DA SADE Aes que atuem sobre os determinantes sociais do processo sade-doena e promovam qualidade de vida so fundamentais para a melhoria da sade da populao e o controle de doenas e agravos.

Para o controle do cncer de mama, destaca-se a importncia de aes intersetoriais que promovam acesso informao e ampliem oportunidades para controle do peso corporal e a prtica regular de atividade fsica. A reduo das dificuldades de acesso aos servios de sade para o alcance da cobertura adequada da populao-alvo no rastreamento tambm componente estratgico que requer a qualificao contnua do Sistema nico de Sade. O amplo acesso da populao a informaes claras, consistentes e culturalmente apropriadas deve ser uma iniciativa dos servios de sade em todos os nveis. O INCA
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desenvolve aes de informao e comunicao em sade que servem de subsdio aos gestores para o planejamento das suas atividades. O folheto A Informao pode Salvar Vidas e o programa de rdio so exemplos. Nos ltimos anos, a Poltica Nacional de Promoo da Sade no Brasil tem intensificado a atuao na perspectiva de promoo da qualidade de vida e ampliao das oportunidades para prticas saudveis. PREVENO A preveno primria do cncer de mama est relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos. Os fatores hereditrios e os associados ao ciclo reprodutivo da mulher no so, em princpio, passveis de mudana, porm fatores relacionados ao estilo de vida, como obesidade ps-menopausa, sedentarismo, consumo excessivo de lcool e terapia de reposio hormonal, so modificveis. Estima-se que por meio da alimentao, nutrio e atividade fsica possvel reduzir em at 28% o risco de a mulher desenvolver cncer de mama. DETECO PRECOCE O cncer de mama identificado em estgios iniciais, quando as leses so menores de dois centmetros de dimetro, apresenta prognstico mais favorvel e elevado percentual de cura. As estratgias para a deteco precoce so o diagnstico precoce - abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas da doena - e o rastreamento - aplicao de teste ou exame numa populao assintomtica, aparentemente saudvel, com o objetivo de identificar leses sugestivas de cncer e encaminhar as mulheres com resultados alterados para investigao e tratamento. Em ambas estratgias, fundamental que a mulher esteja bem informada e atenta a possveis alteraes nas mamas e, em caso de anormalidades, busque prontamente o servio de sade.

Diagnstico Precoce

A estratgia de diagnstico precoce contribui para a reduo do estgio de apresentao do cncer, sendo conhecida algumas vezes como down-staging. Nesta estratgia, destaca-se a importncia da educao da mulher e dos profissionais de sade para o reconhecimento dos sinais e sintomas do cncer de mama, bem como do acesso rpido e facilitado aos servios de sade. Na dcada de 50, nos Estados Unidos, o autoexame das mamas surgiu como estratgia para diminuir o diagnstico de tumores de mama em fase avanada. Ao final da dcada de 90, ensaios clnicos mostraram que o autoexame das mamas no reduzia a mortalidade pelo cncer de mama. A partir de ento, diversos pases passaram a adotar a estratgia de breast awareness, que significa estar alerta para a sade das mamas. A poltica de alerta sade das mamas destaca a importncia do diagnstico precoce e significa orientar a populao feminina sobre as mudanas habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e os principais sinais do cncer de mama.

A orientao que a mulher realize a autopalpao das mamas sempre que se sentir confortvel para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situao do cotidiano), sem nenhuma recomendao de tcnica especfica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alteraes mamrias. necessrio que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento mdico sempre que houver dvida em relao aos achados da autopalpao das mamas e a participar das aes de deteco precoce do cncer de mama. O sistema de sade precisa adequar-se para acolher, informar e realizar os exames diagnsticos adequados em resposta a esta demanda estimulada. Esta estratgia mostrou ser mais efetiva do que o autoexame das mamas, isto , a maior parte das mulheres com cncer de mama identificou o cncer por meio da palpao ocasional em comparao com o autoexame (aproximadamente 65% das mulheres identificam o cncer de mama ao acaso e 35% por meio do autoexame). A estratgia do diagnstico precoce especialmente importante em contextos de apresentao avanada do cncer de mama.

Rastreamento

O rastreamento uma estratgia dirigida s mulheres na faixa etria em que o balano entre benefcios e riscos da prtica mais favorvel, com maior impacto na reduo da mortalidade. Os benefcios so o melhor prognstico da doena, com tratamento mais efetivo e menor morbidade associada, enquanto os riscos ou malefcios incluem os resultados falso-positivos e falso-negativos, que geram ansiedade ou falsa tranquilidade mulher; o sobrediagnstico e o sobretratamento, relacionados identificao de tumores de comportamento indolente; e o risco da exposio radiao ionizante, se excessiva ou mal controlada. O rastreamento pode ser oportunstico ou organizado. No primeiro, o exame de rastreio ofertado s mulheres que oportunamente chegam s unidades de sade, enquanto o modelo organizado dirigido s mulheres elegveis de uma dada populao que so formalmente convidadas para os exames peridicos. A experincia internacional tem demonstrado que o segundo modelo apresenta melhores resultados e menores custos. Em pases que implantaram programas efetivos de rastreamento, com cobertura da populao-alvo, qualidade dos exames e tratamento adequado, a mortalidade por cncer de mama vem diminuindo. As evidncias do impacto do rastreamento na mortalidade por esta neoplasia justificam sua adoo como poltica de sade pblica, tal como recomendado pela Organizao Mundial da Sade (OMS). No Brasil, a mamografia e o exame clnico das mamas (ECM) so os mtodos preconizados para o rastreamento na rotina da ateno integral sade da mulher. A recomendao para as mulheres de 50 a 69 anos a realizao da mamografia a cada dois anos e do exame clnico das mamas anual. A mamografia nesta faixa etria e a periodicidade bienal a rotina adotada na maioria dos pases que implantaram o rastreamento organizado do cncer de mama e baseia-se na evidncia cientfica do benefcio desta estratgia na reduo da mortalidade neste grupo. Segundo revises sistemticas recentes, o impacto do rastreamento mamogrfico na reduo da mortalidade por cncer de mama pode chegar a 25%.

Para as mulheres de 40 a 49 anos, a recomendao o exame clnico anual e a mamografia diagnstica em caso de resultado alterado do ECM. Segundo a OMS, a incluso desse grupo no rastreamento mamogrfico tem hoje limitada evidncia de reduo da mortalidade. Uma das razes a menor sensibilidade da mamografia em mulheres na pr-menopausa devido maior densidade mamria. Alm desses grupos, h tambm a recomendao para o rastreamento de mulheres com risco elevado de cncer de mama, cuja rotina deve se iniciar aos 35 anos, com exame clnico das mamas e mamografia anuais. Segundo o Consenso de Mama, risco elevado de cncer de mama inclui: histria familiar de cncer de mama masculino; e diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ [9]. A definio sobre a forma de rastreamento da mulher de alto risco no tem ainda suporte nas evidncias cientficas atuais e variada a abordagem deste grupo nos programas nacionais de rastreamento. Recomenda-se que as mulheres com risco elevado de cncer de mama tenham acompanhamento clnico individualizado. O xito das aes de rastreamento depende dos seguintes pilares:

Informar e mobilizar a populao e a sociedade civil organizada; Alcanar a meta de cobertura da populao-alvo; Garantir acesso a diagnstico e tratamento; Garantir a qualidade das aes; Monitorar e gerenciar continuamente as aes.

=> SISMAMA - Sistema de Informao do Cncer de Mama O Sistema de Informao do Cncer de Mama SISMAMA - foi desenvolvido pelo INCA, em parceria com o Departamento de Informtica do SUS (DATASUS), como ferramenta para gerenciar as aes de deteco precoce do cncer de mama. O Sistema foi institudo pela Portaria SAS n 779, de 2008, e entrou em vigor em junho de 2009. Os dados gerados pelo sistema permitem estimar a cobertura da populao-alvo e qualidade dos exames, a distribuio dos diagnsticos, a situao do seguimento das mulheres com exames alterados, dentre outras informaes relevantes ao acompanhamento e melhoria das aes de rastreamento, diagnstico e tratamento. O sistema est implantado nas clnicas radiolgicas e nos laboratrios de citopatologia e histopatologia que realizam exames pelo Sistema nico de Sade (mdulo do prestador de servio) e nas coordenaes estaduais, regionais e municipais de deteco precoce do cncer (mdulo de coordenao). Os formulrios-padro para a coleta de dados do SISMAMA e os locais onde esto disponveis so: Requisio de mamografia: disponvel nas unidades bsicas de sade para solicitao de mamografia de rastreamento (mulheres assintomticas) e mamografia diagnstica (mulheres com alteraes no exame clnico da mama). Tambm dever estar disponvel em unidades secundrias para o acompanhamento das mulheres com exames prvios alterados ou em tratamento; Resultado de mamografia: disponvel nos servios que realizam a mamografia (clnicas radiolgicas, hospitais). Neste formulrio sero complementadas algumas informaes
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relativas anamnese da paciente e informadas as alteraes observadas no exame mamogrfico, seguidas do laudo e recomendaes conforme a categoria BI-RADs, adaptada do Colgio Brasileiro de Radiologia; Requisio de Exame Citopatolgico: disponvel nas unidades secundrias de referncia para patologias mamrias e em unidades bsicas que dispem de profissional capacitado para realizao de Puno Aspirativa por Agulha Fina (PAAF). As informaes do resultado so inseridas pelo profissional do laboratrio que realiza o exame; Requisio de Exame Histopatolgico: disponvel nas unidades secundrias de referncia para patologias mamrias e hospitais. As informaes do resultado so inseridas pelo profissional do laboratrio que realiza o exame. As orientaes bsicas para uso do sistema pelos laboratrios e pelas coordenaes podem ser acessadas nos manuais operacionais disponveis. Tambm est disponvel o manual gerencial que auxilia na anlise dos relatrios. Outras informaes podem ser acessadas na seo de perguntas frequentes e no Frum SISMAMA , espao virtual onde usurios, gestores e profissionais da sade trocam informaes, experincias e orientaes. Os dados do SISMAMA so disponibilizados ao pblico no site do DATASUS e podem ser tabulados por Brasil e Unidades da Federao. A ficha tcnica dos procedimentos ambulatoriais relacionados ao controle do cncer de mama podem ser consultadas na pgina do Sigtap (http://sigtap.datasus.gov.br/tabelaunificada/app/sec/inicio.jsp). => Programa Nacional de Qualidade em Mamografia O Programa de Qualidade em Mamografia (PQM), uma iniciativa do INCA e do Colgio Brasileiro de Radiologia com vistas a garantir a qualidade da mamografia realizada pelo SUS no mbito da deteco precoce do cncer de mama. As aes envolvem o controle da dose, da qualidade da imagem e do laudo (interpretao da imagem radiolgica). Os rgos estaduais de Vigilncia Sanitria so os parceiros desta iniciativa mediante termos de cooperao tcnica. => Aperfeioamento da Gesto das Aes de Deteco Precoce Esta linha de atuao envolve apoio tcnico s coordenaes estaduais de deteco precoce do cncer mediante as seguintes atividades: acompanhamento cotidiano das aes e projetos; realizao de encontros nacionais para suporte tcnico ao planejamento e avaliao; e produo de boletins informativos para acompanhamento de indicadores do Pacto pela Sade, difuso de experincias e intercmbio institucional. TRATAMENTO Importantes avanos na abordagem do cncer de mama aconteceram nos ltimos anos, principalmente no que diz respeito a cirurgias menos mutilantes, assim como a busca da individualizao do tratamento. O tratamento varia de acordo com o estadiamento da

doena, suas caractersticas biolgicas, bem como das condies da paciente (idade, status menopausal, comorbidades e preferncias). O prognstico do cncer de mama depende da extenso da doena (estadiamento). Quando a doena diagnosticada no incio, o tratamento tem maior potencial curativo. Quando h evidncias de metstases (doena a distncia), o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida. As modalidades de tratamento do cncer de mama podem ser divididas em: - Tratamento local: cirurgia e radioterapia - Tratamento sistmico: quimioterapia, hormonioterapia e terapia biolgica. Estdios I e II A conduta habitual consiste de cirurgia, que pode ser conservadora, com retirada apenas do tumor; ou mastectomia, com retirada da mama. A avaliao dos linfonodos axilares tem funo prognstica e teraputica. Aps a cirurgia, o tratamento complementar com radioterapia pode ser indicado em algumas situaes. J a reconstruo mamria deve ser sempre considerada nos casos de mastectomia. O tratamento sistmico ser determinado de acordo com o risco de recorrncia (idade da paciente, comprometimento linfonodal, tamanho tumoral, grau de diferenciao), assim como das caractersticas tumorais que iro ditar a terapia mais apropriada. Essa ltima baseia-se principalmente na mensurao dos receptores hormonais (receptor de estrognio e progesterona) - quando a hormonioterapia pode ser indicada; e tambm de HER-2 (fator de crescimento epidrmico 2)- com possvel indicao de terapia biolgica anti-HER-2. Estdio III Pacientes com tumores maiores, porm ainda localizados, enquadram-se no estdio III. Nessa situao, o tratamento sistmico (na maioria das vezes, com quimioterapia) a modalidade teraputica inicial. Aps resposta adequada, segue-se com o tratamento local. Estdio IV Nesse estdio, fundamental que a deciso teraputica busque o equilbrio entre a resposta tumoral e o possvel prolongamento da sobrevida, levando-se em considerao os potenciais efeitos colaterais decorrentes do tratamento. A modalidade principal nesse estdio sistmica, sendo o tratamento local reservado para indicaes restritas. Ateno qualidade de vida da paciente com cncer de mama deve ser preocupao dos profissionais de sade ao longo de todo o processo teraputico. O tratamento do cncer de mama, conforme prev a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica, deve ser feito por meio das Unidades de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) e dos Centros de Assistncia de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais de nvel tercirio. Este nvel de ateno deve estar capacitado para determinar a extenso da neoplasia (estadiamento), tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistncia oncolgica.
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A habilitao das Unacons e Cacons periodicamente atualizada de acordo com a necessidade e indicao dos estados, baseadas em padres e parmetros publicados na Portaria da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS) n 741 de dezembro de 2005. A mais recente atualizao foi feita pela Portaria n 62 (SAS/MS), 11 de maro de 2009. O Instituto Nacional de Cncer um dos responsveis pela execuo da expanso da ateno oncolgica em nvel tercirio, em parceria com estados, municpios e hospitais pblicos ou filantrpicos. Cabe s secretarias estaduais e municipais de sade organizar o fluxo de atendimento dos pacientes na rede assistencial, estabelecendo a referncia dos pacientes para Unacons ou Cacons.

NOVIDADES PARA A CURA A cincia no para de pesquisar medicamentos e tcnicas que liquidem o cncer de mama em todas as suas fases. Afinitor (est disponvel): esse o nome comercial do comprimido base da molcula Everolimus. J usada no tratamento do cncer de rim. Ela age na regulao do crescimento dos tumores. Para Sergio Simon, integrante do conselho do Instituto Se toque e oncologista do Hospital Albert Einstein, a vantagem desse mtodo, alm da sua baixa carga txica, que ele tende a controlar a doena por vrios anos. Apesar de o uso do Afinitor para o cncer de mama ainda aguardar aprovao da Anvisa, a plula j est sendo indicada por vrios mdicos. T-DM1 (em estudo): uma espcie de vacina, base de anticorpos, que atua apenas nas clulas doentes. A ao focada, ajuda a diminuir os efeitos colaterais sofridos com a quimioterapia queda de cabelo, cansao e enjoos , tratamento administrado em conjunto. A T-DM1 recomendada para pacientes com tumores que contenham uma molcula chamada HER2, presente em 25% dos cnceres de mama. Nela a T-DM1, torna o tumor menos agressivo e mais reagente ao tratamento com quimioterapia e radioterapia. A droga vem sendo testada desde 2008 e est em fase final de estudos deve ser aprovada em cinco anos. Cirurgia (em estudo): consiste na introduo de uma agulha no centro do tumor, orientada por radiofrequncia e ultrassom. A produo de energia dos aparelhos destri o cncer. De acordo com o Mastologista Marcos Ricci, essa tcnica substitui a cirurgia convencional em tumores pequenos. O mtodo dever estar disponvel no prazo de cinco anos.

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CUIDADOS PALIATIVOS Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), em conceito definido em 1990 e atualizado em 2002, Cuidados Paliativos consistem na assistncia promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doena que ameace a vida, por meio da preveno e alvio do sofrimento, por meio de identificao precoce, avaliao impecvel e tratamento de dor e demais sintomas fsicos, sociais, psicolgicos e espirituais. Os cuidados paliativos devem incluir as investigaes necessrias para o melhor entendimento e manejo de complicaes e sintomas estressantes tanto relacionados ao tratamento quanto evoluo da doena. Apesar da conotao negativa ou passiva do termo, a abordagem e o tratamento paliativo devem ser eminentemente ativos, principalmente em pacientes portadores de cncer em fase avanada, onde algumas modalidades de tratamento cirrgico e radioterpico so essenciais para alcance do controle de sintomas. Considerando a carga devastadora de sintomas fsicos, emocionais e psicolgicos que se avolumam no paciente com doena terminal, faz-se necessria a adoo precoce de condutas teraputicas dinmicas e ativas, respeitando-se os limites do prprio paciente frente a sua situao de incurabilidade. A abordagem dos Cuidados Paliativos para o cncer de mama segue os princpios gerais dos Cuidados Paliativos, que so:

Fornecer alvio para dor e outros sintomas estressantes como astenia, anorexia, dispnia e outras emergncias oncolgicas. Reafirmar vida e a morte como processos naturais. Integrar os aspectos psicolgicos, sociais e espirituais ao aspecto clnico de cuidado do paciente. No apressar ou adiar a morte. Oferecer um sistema de apoio para ajudar a famlia a lidar com a doena do paciente, em seu prprio ambiente. Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possvel at sua morte. Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clnicas e psicossociais dos pacientes e suas famlias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto.

O INCA oferece Cuidados Paliativos aos pacientes oncolgicos atendidos em suas Unidades Hospitalares no Rio de Janeiro, por meio de Unidade Especializada denominada Hospital do Cncer IV. O HC IV tambm espao de ensino e pesquisa sobre Cuidados Paliativos e promove debates e articulao em rede para expanso desta rea na poltica de sade do Brasil.

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LEGISLAO MS/GM Portaria n 2.012 / 23 ago 2011: Estabelece recursos adicionais para o fortalecimento das aes de rastreamento e diagnstico precoce dos cnceres do colo uterino e de mama. MS/MS Portaria n 558 / 24 mar 2011: Constitui o Comit Tcnico Assessor para acompanhamento da poltica de preveno, diagnstico e tratamento dos cnceres de colo de tero e de mama. MS/GM Portaria n 1.682 / 21 jul 2011: Institui o Grupo Coordenador Nacional da Fora-Tarefa para a Avaliao dos laboratrios de citopatologia no mbito do SUS.

MS/SAS Portaria n 1.856 / 2010: Altera a Portaria 1183 e prorroga em dezoito meses o finaciamento dos exames de mamografia pelo FAEC. MS/SAS Portaria n 1.183 / 2009: Altera o procedimento mamografia unilateral (02.04.03.003-0) e inclui o procedimento Mamografia Bilateral para Rastreamento (02.04.03.018-8), com financiamento pelo FAEC. MS/SAS Portaria n 215 / 2009: Prorroga o prazo para incio da utilizao exclusiva do SISMAMA para faturamento dos exames. MS/SAS Portaria n 779 / 2008: Em vigor desde junho de 2009, institui o Sistema de Informao do Cncer de Mama (SISMAMA). Retificao Portaria MS/SAS n 779 / 2008: Vincula o faturamento de procedimentos como mamografia bilateral e exame citopatolgico, entre outros, prestao de informaes de cadastro e de laudo, descritas no manual gerencial do sistema. MS Portaria n 2918 / 2007: Exclui e altera procedimentos da tabela SIA/SUS e SIH/SUS relativos ao controle do cncer de colo do tero e de mama.

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CONCLUSO O bem estar emocional muito importante para manter um organismo saudvel com um sistema imunolgico eficaz e uma regenerao mais rpida de doenas. O avano da medicina tem permitido a reconstruo mamria atravs de diversas tcnicas, dependendo do estado clnico do paciente e da avaliao mdica. A deciso caber ao paciente e ao profissional que o acompanha. O envolvimento da famlia de primordial importncia na recuperao. O cncer de mama a principal causa de bitos, por isso, deve-se sempre realizar o autoexame das mamas, porm, de forma isolada, no eficiente para a deteco precoce do tumor e no substitui o exame feito por profissionais, trata-se de uma doena grave, mas tratvel.

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REFERNCIA BIBLIOGRFICA www.inca.gov.br WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Agency for Research on Cancer. Globocan 2008. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER (Brasil). Atlas da Mortalidade. Disponvel em: http://mortalidade.inca.gov.br/Mortalidade/. Acesso em: 10 set. 2011. ADAMI H., HUNTER, D. e TRICHOPOULOS, D. (editores) Testbook of Cancer Epidemiology. 2nd ed.: Oxford University Press, 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Informtica do SUS (Datasus). Sistema de Informaes sobre Mortalidade - SIM. http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0205 Acesso em: 23/10/2011. Revista Mxima, ed.10/2011.

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