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Cirurgia de pequenos animais 25 de outubro de 2011

Princpios da oftalmologia veterinria


Anatomia e fisiologia ocular:

Crnea Humor aquoso Humor vtreo: gel que preenche a maior parte do olho e, tem como funo manter o formato do olho e nutri-lo. Iris Corpo ciliar: Produz o lquido do humor aquoso fica atrs da ris Coroide: responsvel pela vascularizao da retina Cristalino ou lente: Retina:

Essas trs camadas formam a uvea anterior

Exame oftalmolgico:

Sala escura: para testar os reflexos pupilares; Lupa de magnificao: aumenta de 2 a 3 vezes Foco de luz: lanterna com foco em led melhor Teste de Schirmer (verificar a produo de lagrima identificar olho seco o normal ele correr acima de 15 mm por minuto), fluorescena (para verificar se o animal tem ulcera tem duas apresentaes em colrio mais prtico mais tem que ter cuidado para no contaminar, pode deixar na geladeira para reduzir o crescimento bacteriano e tambm em basto que e usado um para cada olho de cada paciente, mas mais caro e s tem numa farmcia especifica de oftalmo), rosa bengala cora leso tecidual sem perda de tecido. Oftalmoscopia direta e indireta: Direta: oftalmoscpio focal d para ver o fundo de olho se a pupila estiver dilatada (usar colrio dilatador) d para avaliar bem o fundo de olho; Indireta: coloca uma lente na frente do animal e o oftalmoscpio fica mais distante d para ver todo o fundo de olho numa imagem s Tonometria (identao/aplanao): Avaliao da presso intraocular pode usar os dedos para fazer uma pr-avaliao se um lado estiver mais duro pode se dizer que est com glaucoma mais no d para saber o valor da presso Biomicroscopia (lmpada de fenda): igual aquele exame que agente pe o rosto encostado no aparelho USG: para avaliar deslocamento de retina, tumores atrs do olho entre outros; ERG (eletro retinografia): avalia a funo da retina (animais que tem catarata pede esse exame no pr-operatrio para saber se a cirurgia vai funcionar porque se ele estiver com a retina muito comprometida ento melhor no fazer a cirurgia).
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Dermides:

Massas de tecido semelhante pele, com localizao ectpica; Composio: epitlio queratinizado, vasos sanguneos, tecido fibroso, gordura, nervos, glndulas, msculo e pelos; Localizao: lmbica temporal, conjuntiva, esclera e crnea; Congnita: acomete ces e gatos; Sintomas: irritao ocular importante com ceratite crnica, edema e pigmentao; Tratamento: cirrgico

Entrpio:

inverso das margens palpebrais, que pode causar irritao ocular grave; Sinais e sintomas: epfora (lacrimejamento), blefaroespasmo, fotofobia, conjuntivite, ceratite, lcera de crnea. Raas: Ces: Sharpei, Chow Chow, Labrador, Bulldog ingles, Basset hound, Rottweiler; Gatos: Persa. Tratamento: correo cirrgica Tcnica de Holtz-celsus (mais utilizada) Tcnica do pregeamento palpebral (filhotes de Sharpei) Tcnica de Ritidectomia retirada da pele da cabea para puxar as pelancas do Sharpei

Tcnica de Hotz-Celsus:

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Ritidectomia:

Protruso da glndula da terceira plpebra:

Ocorre em filhotes com menos de 1 ano e idade Pode ser uni ou bilateral Gl. Sai da sua posio normal e emerge do bordo livre da terceira plpebra Raas predispostas: Beagle, Cocker Spaniel, Bulldog Ingls, Lhasa Apso, Yorkshire e Poodle. Raro em gatos Sinais e sintomas: presena de formao arredondada e avermelhada no canto medial do olho Tratamento: recolocao da glndula tcnica do envelope muito usada, mas d muita reincidiva outra tcnica Sutura e sepultamento (??) fazer uma inciso no tecido conjuntivo em elipse o prximo passo divulsionar (separa a conjuntiva da glndula corta o pedao da cartilagem se for necessrio) deixar ela totalmente solta. Puxar a terceira plpebra entrar com a agulha de fora para dentro e fazer uma sutura em bolsa de fumo na parte mais apical da glndula e ento voltar l pr

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onde foi feito o primeiro ponto mais s que dessa vez entro de dentro para fora. O segredo dessa tcnica fazer uma boa divulso. Obstruo do ducto nasolacrimal:

Caracteriza-se por lacrimejamento uni ou bilateral acompanhado de manchas lacrimais- lacto ferrina um pigmento que drenado pela narina mais quando ocorre a obstruo ento ele fica manchado ( pode ficar manchado tambm se tive muita produo dessa substncia) Raas predispostas: Poodle, Malts, Lhasa Apso, gatos Persa. Sinais e sintomas: mancha amarronzada no canto medial do olho, podendo ter odor desagradvel verificar se o animal tem os pontos lacrimais (vrgula no canto do olho). Diagnstico: Teste e Jones - pinga uma gotinha e ela tem que sair pelo nariz. Radiografia contrastada: para ver se o trajeto est estenosado ou se no tem o trajeto no prtica no feito. Tratamento: Clnico mudana de alimentao (rao da Hills diminui a quantidade de lacto ferrina), antibioticoterapia (stormogil e doxiciclina controlam a produo de lacto ferrina), mas em alguns animais no funciona ou ento ocorre reincidiva. Cirrgico lavagem da via lacrimal para desobstruo (gua destilada + hialuronidase)

Crnea Camadas:

Filme lacrimal/pr-corneoano: Epitlio e sua membrana basal (hemidesmossomas) Estroma Membrana Descemet Endotlio

Ulceras de crnea

So leses na crnea que resultam em perda de epitlio com exposio do estroma ou membrana de Descemet Podem ser superficiais ou profundas ou do aparelho lacrimal, processos infecciosos, idiopticas. Causas: trauma, anormalidades palpebrais, ciliares. Tratamento: acetilcistena 2,5 ml diludo em um frasco de lacrima (fazer de 6 a 6 vezes por dia) sulfato de condroitina, usar colar sempre!!! Tratamento cirrgico: cerotomia em grade (lceras superficiais) recobrimento (flap) de terceira plpebra forma uma proteo mecnica no forma vascularizao, curetagem (lceras profundas) quando ainda no tem descemetocele (bolha na membrana de descemet) passar um swab com povidine na borda da membrana ou fazer a curetagem com o bisturi, recobrimento conjuntivais enxerto de
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conjuntiva (como ela vascularizada ajuda na cicatrizao, dai no precisa fazer o flap de terceira plpebra (pediculado ou em 360) Ceratotomia em grade

Sequestro e crnea:

uma desordem do estroma corneal dos felinos, principalmente da raa Persa. Secundrio a uma lcera de crnea refratria, podendo ser uni ou bilateral. Sinais e sintomas: epfora, blefaroespasmo, congesto ocular, presena de rea enegrecida e com bordos destacados no centro da leso (necrose). Tratamento: Clnico: ATB tpica, AINES, acetilcistena, sulfato de condroitina Cirrgico: ceratectomia superficial e recobrimento da terceira plpebra

Ceratectomia:

Lente: anatomia e fisiologia Lente:


Corpo biconvexo, avascular e transparente. Sustentao: znulas lenticulares (lig. Suspensrios) acomodao visual ces e gatos no fazem muito acomodao visual por isso no precisa colocar uma lente quando faz a cirurgia de catarata. Funo: refrativa e juste delicado para objetos a diferentes distncias.
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Constituintes: Cpsula (anterior e posterior) na cirurgia de catarata s remove a cpsula anterior que mais espessa (uma das grandes complicaes da cirurgia de catarata a ruptura da cpsula posterior por que ela muito delgada em ces e gatos, porm em equinos mais fcil fazer porque ocorre o contrario a cpsula anterior mais delgada), epitlio anterior da lente, crtex, ncleo tambm removido na cirurgia de catarata (???). Composio 65% de gua e 35% protena

Catarata: A lente uma estrutura intra-ocular, totalmente transparente, biconvexa, que focaliza o feixe luminoso na retina. Posterior a ris, anterior ao humor vtreo e suspenso por znulas, a lente possui uma cpsula de colgeno com interstcios de mucopolissacardeos e com propriedades elsticas que permitem alterao da forma graas ao efeito do msculo ciliar exercendo trao sobre a cpsula atravs das fibras zonulares. Porm a acomodao visual pouco desenvolvida em animais domsticos. Esto presentes ainda aderncias vitreolenticulares firmes na cpsula posterior, que constituem o ligamento hialideo capsular. A transparncia normal da lente resultante de uma alta organizao protica das clulas fibrosas lenticulares e da organizao das prprias clulas lenticulares. A embebio por gua causa um desarranjo arquitetnico dessas clulas fibrosas, o que leva a opacificao, caracterizando a catarata. As cataratas podem ser classificadas de acordo com a causa, localizao, tempo e estgio de desenvolvimento. Na prtica, o tempo e estgio de desenvolvimento so os critrios mais importantes. Porm apropriada a utilizao de vrios esquemas de classificao concomitantes para descrever com exatido o tipo especfico da catarata. Causas Primria, hereditria ou congnita persistncia da artria hialidea, persistncia da membrana pupilar; Secundria - nutrio, agentes qumicos, radiao, eletricidade, trauma, hipocalcemia, hipercupremia, diabetes mellitus, uvetes, luxao de lente, displasia de retina, dermodespigmentao e atrofia progressiva da retina. Localizao Nuclear, cortical, equatorial, subcapsular, capsular, zonular, axial e nas linhas de sutura. Tempo de desenvolvimento Congnita, juvenil, senil e adquirida. Estgios do desenvolvimento (maturao) Incipiente - opacidade focal, boa acuidade visual e reflexo de fundo de olho visvel oftalmoscopia;
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Imatura melhor estgio para fazer a cirurgia - opacidade mais difusa, reas de densidade varivel, reflexo de fundo presente e algum comprometimento visual;

Matura tem aspecto homogneo (geralmente) a partir daqui o animal j no enxerga mais opacidade densa e total da lente, reflexo de fundo ausente e nenhuma acuidade visual;

Intumescente fica com pontos cintilantes Hipermatura catarata morganiana quando rompe a cpsula s trata a inflamao (uveite) - em estgio de reabsoro, com irregularidades na lente, onde a protena da lente sofre liquefao e extravasa atravs da cpsula, induzindo a uvete.

Raas predispostas:
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Cocker Spaniel; Poodle; Pastor Alemo; Golden Retriever; Labrador; Schnauzer; Old English Sheepdog; Rottweiler

Cataratas secundrias a diabetes mellitus apresentam-se bilateralmente simtricas e de desenvolvimento rpido em ces. Com os nveis de glicose sanguneos elevados, os nveis de glicose na lente aumentam. Esse excedente de glicose convertido a sorbitol permanecendo dentro da lente e produzindo um gradiente osmtico. Em ces diabticos, a catarata a manifestao ocular mais freqente, chegando a 68% dos casos. Qualquer embranquecimento no fisiolgico ou opacidade das fibras da lente e ou da cpsula chamada catarata, geralmente causada por entrada reduzida de oxignio e, portanto, maior entrada de gua na lente, que causa edema em um primeiro momento, e, posteriormente desidratao. A transparncia normal da lente resultante de uma alta organizao das protenas das clulas fibrosas lenticulares e da prpria organizao das clulas lenticulares. Na diabetes mellitus ocorre um desequilbrio no metabolismo de carboidratos, elevando o nvel de glicose sanguneo e conseqentemente de concentrao de glicose na lente. As fibras e clulas epiteliais da lente dependem quase exclusivamente do metabolismo de glicose para a produo de energia, a glicose do humor aquoso entra na lente por simples difuso. O metabolismo da glicose normalmente segue a gliclise anaerbica. convertida at cido lctico, via enzima hexocinase, sendo esta, a principal rota metablica devido relativa baixa tenso de oxignio e a pouca quantidade de mitocndrias nas fibras epiteliais da lente. Porm o excesso de glicose percorre outro caminho, o do sorbitol ou poliol. A glicose convertida a sorbitol via enzima aldose redutase. Normalmente a via do sorbitol responsvel por apenas 5% do metabolismo de glicose. A hiperglicemia causa um aumento do uso desta via, e seus produtos metablicos acumulam-se dentro das clulas lenticulares, pois o sorbitol, um lcool hidroflico, no se difunde atravs das membranas celulares, causando um gradiente osmtico, que leva a entrada de gua nas clulas fibrosas da lente. A embebio por gua causa desarranjo arquitetnico, devido a um aumento de volume e ruptura das fibras, formao de vacolos e catarata clinicamente evidente. A catarata diabtica no co pode desenvolver-se muito rapidamente e o proprietrio pode notar que o animal, subitamente, comea a bater a cabea em obstculos. Portanto, a maioria dos ces diabticos ir desenvolver
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catarata e muitos tero rpida progresso da doena at cegueira completa. Alguns proprietrios relatam maior dificuldade visual durante o dia, isto porque o dimetro pupilar na ausncia da luz torna-se maior, proporcionando um campo de viso perifrico. Este um fator importante no diagnstico clnico para a identificao de retinopatia concomitante. Caso esteja presente degenerao hereditria da retina, poder ser obtida a histria de nictalopia (cegueira noturna) inicial. Alm da opacificao da lente na diabetes mellitus, usualmente observa-se uvete concomitante e conseqentemente diminuio da presso intra-ocular. A exposio de uma quantidade excessiva de protenas lenticulares resulta em uma reao chamada de uvete facoltica ou induzida pela lente. Isso pode gerar hipotonia, miose, inflamao, precipitados ceratticos, sinquia, descolamento de retina e glaucoma caso a exposio persista. A uvete facoltica particularmente prevalente em catarata diabtica. A lente canina com catarata, oftalmoscopia, aparece opaca, esbranquiada e opalescente. Dependendo de sua estrutura especfica, as cataratas causam reflexo, refrao ou disperso da luz. O vtreo e o fundo de olho geralmente no so avaliados pela oftalmoscopia, j que a lente apresenta-se opaca, e no h passagem de luz para o fundo de olho. Em cataratas incipiente e imatura, avalia-se o vtreo e o fundo de olho pela periferia da lente. Em cataratas unilaterais, os resultados da fundoscopia do olho contralateral podem ser extrapolados para o olho acometido. Em cataratas maturas a lente torna-se hidratada, aumentanda de tamanho (intumescncia), resultando no rasamento da cmara anterior, e podendo causar glaucoma secundrio. Porm na catarata hipermatura ocorre extravasamento protico e reabsoro, promovendo uma cpsula enrugada e irregular. Os problemas com a visualizao da oftalmoscopia direta e indireta iniciam-se quando existe uma barreira penetrao da luz no olho. Faz-se necessria a utilizao de mtodos de exame indiretos, tanto funcionais como a eletrorretinografia, quanto anatmicos e de interfaces como a ecografia ou ultra-sonografia. A catarata diabtica exibe aspectos clnicos diferenciadores. O mais evidente seu rpido desenvolvimento, em alguns casos, dentro de poucos dias. Outro aspecto a intumescncia da lente. As manifestaes clnicas so intensamente sugestivas de catarata diabtica, e o diagnstico confirmado pela bioqumica. A esclerose nuclear ou lenticular comumente diagnosticada erroneamente como catarata, a principal afeco a ser diferenciada. Consiste em uma nvoa homognea, bem definida e bilateralmente simtrica no centro da lente observada em animais com mais de seis anos de idade. No constitui uma
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opacidade verdadeira, nem obstrui um exame dilatado de fundo ocular ou causa prejuzo visual clinicamente importante. A formao progressiva de fibras no ncleo adulto da lente (em constante diviso celular), causa compresso interna das fibras mais antigas e conseqentemente desidratao das fibras compactadas, resultando em esclerose nuclear. As propriedades pticas da alterao da compresso das fibras da lente causam disperso da luz, assim conferido a aparncia branco-azulada ou cinza clinicamente visvel com iluminao difusa do ncleo da lente. Tentativas de prevenir ou retardar o desenvolvimento de catarata por meios clnicos tm sido sem sucesso. Terapias tpicas ou sistmicas com selniovitamina E, superxido desmutase, carnosina ou citrato de zinco so indicadas para cataratas caninas, embora nenhuma tenha provado ser eficaz em estudos controlados. Porm um midritico (atropina 0,5% - 1%, uma gota pela manh), pode oferecer maior conforto, por aumentar o campo de viso. A seleo apropriada do paciente e avaliao pr-operatria crucial para um bom resultado cirrgico. Em animais diabticos a cirurgia deve ser precedida da estabilizao da glicemia do animal. Deve-se avaliar a condio do olho quanto uvete e retinopatias, o comportamento do animal quanto dificuldade do tratamento ps-operatrio, a deficincia visual e a motivao do proprietrio. A diabetes mellitus propicia o desenvolvimento de uvete facognica, sendo assim existe a necessidade de tratamento prvio do olho e o conhecimento de que no ps-operatrio haver intenso processo inflamatrio. O objetivo da cirurgia da catarata a restaurao da viso funcional. A preparao pr-operatria adequada minimiza as complicaes intra e psoperatrias. Deve-se adaptar o animal ao uso de colar elisabetano antes da cirurgia, e trs dias antes administrar colrio de dexametasona 0,1% com antibitico profiltico quatro vezes ao dia. Alguns autores defendem o uso de colrio de atropina 1%, quatro vezes por dia, trs dias antes da cirurgia, bem como a administrao de antibitico tpico como tobramicina ou cloranfenicol tambm quatro vezes ao dia e prednisolona sistmico (1mg/Kg) em animais no diabticos. Existem quatro abordagens gerais para extrao da lente com opacidade, disciso com aspirao, intracapsular, extracapsular e facoemulsificao. Cada uma com indicao diferente, vantagens e desvantagens a serem analisadas para cada paciente. As duas primeiras tcnicas so pouco usadas. A extrao extracapsular a tcnica mais utilizada, pelo custo mais baixo em relao facoemulsificao e pela segurana maior que a intracapsular em relao s complicaes no ps-operatrio, pois graas ao resistente ligamento hialoideocapsular na cpsula posterior remanescente, diminui-se o risco de extravasamento de vtreo. A cantotomia lateral rotineiramente realizada e a inciso deve ser feita dorsalmente entre 10-02 horas do relgio. Substncias viscoelsticas, injetadas na cmara anterior, so indicadas para prevenir leses
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endoteliais e uvetes ps-cirrgicas, alm de manter a arquitetura da cmara anterior. A inciso crneo-escleral cicatriza mais rapidamente que a inciso direta na crnea, porm causa hemorragia e menos eficiente, pois apresenta menor exposio. A capsulerrexia pode ser realizada atravs de delimitao com uma agulha encurvada ou atravs de uma pina, que elevada minimamente e em seguida realizam-se cuidadosos movimentos de rotao, at a completa remoo da cpsula anterior. O crtex e o ncleo da lente so mobilizados por irrigao intracapsular com soluo salina, e posteriormente uma contra presso com um instrumento rombo na esclera ventral, para facilitar a liberao da lente. O material residual da lente removido suavemente, aps ocluso parcial da inciso, atravs de irrigao e aspirao. A sutura da crnea realizada com material absorvvel 8-0 a 10-0 em padro simples interrompido. Para restabelecer a cmara anterior, realiza-se o preenchimento lento desta com soluo salina. Facectomia extracapsular:

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A extrao da lente pela facoemulsificao ou facofragmentao ocorre atravs da energia ultra-snica, para ruptura e liquefao da catarata, que simultaneamente aspirada. Requer inciso menor, porm, os instrumentos especficos so de alto custo. A anestesia em cirurgias intra-oculares deve promover um campo imvel e no congesto. Em planos anestsicos cirrgicos, o globo ocular rotaciona medial e ventralmente na rbita e ocorre protruso da terceira plpebra. Os bloqueadores neuromusculares (pancurnio 0,06mg/Kg, IV e vecurnio 0,1mg/Kg, IV) so utilizados para esses propsitos durante a manuteno anestsica, promovendo relaxamento da musculatura extra-ocular e centralizao do globo, evitando-se o uso de planos anestsicos muito aprofundados. Os cuidados ps-operatrios so crticos e visam reduzir a inflamao e manter o dimetro pupilar. Colrio a base de corticide prescrito logo aps a cirurgia e mantm por seis semanas. A atropina 1% usada para promover midrase por 3 a 6 semanas, antibitico tpico 4 a 6 vezes por dia, tambm recomendado por 3 a 6 semanas, geralmente associados a corticides sistmicos (prednisona oral por trs a quatros semanas). Os redutores de presso como inibidores da anidrase carbnica podem ser usados, apesar de controversos. As taxas de xito para cirurgia de catarata variam dependendo da uvete prexistente, do estgio da catarata, da pr-disposio para glaucoma, do procedimento cirrgico realizado e da habilidade do cirurgio. A taxa de xito para facoemulsificao de 90% a 95% e para extrao extracapsular de 80% caso no exista retinopatia concomitante. Complicaes freqentes so aderncias (sinquias), cataratas secundrias na cpsula posterior e descolamento de retina. Complicaes como glaucoma e phthisis bulbi so mais raras. Cantotomia:

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Inciso corneana:

Azul de Trypan:

Cpsula anterior corada:


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Viscoelstico:

Capsulorrexis:

Falcoemulsificao:
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Irrigao e aspirao:

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Sutura corneana:

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