Artigo de reviso

Infeces emergentes e reemergentes

Emerging and reemerging infectious
Enio Roberto Pietra Pedroso1, Manoel Otavio da Costa Rocha1

resUMo
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Professor Titular do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Doenas emergentes so aquelas novas que promovem significativo impacto sobre o ser humano, devido sua gravidade e potencialidade de deixar sequelas limitadoras e morte ou pelas repercusses sociais relacionadas com a sua prevalncia, reveladoras de degradao ambiental. As doenas reemergentes ou resistentes s drogas so as que reaparecem aps perodo de declnio significativo ou com risco de aumento no futuro prximo. Palavras-chave: Doenas Transmissveis; Doenas Transmissveis Emergentes; Controle de Doenas Transmissveis. ABstrACt New emerging diseases are diseases that promote significant impact on human beings, due to its seriousness and potential consequences of allowing limiting and death or the social implications related to its prevalence, indicative of environmental degradation. The reemerging diseases resistant to drugs are those that reappear after a period of significant decline, or at risk of increasing in the near future. Key words: Communicable Diseases; Communicable Disease Control; Communicable Diseases, Emerging

iNtrodUo
As doenas emergentes so as que surgem com impacto significativo sobre o ser humano, devido sua gravidade em acometer rgos e sistemas principais e potencialidade de deixar sequelas limitadoras e mesmo morte, pelas repercusses sociais relacionadas sua prevalncia, reveladoras de degradao ambiental, como o caso da sndrome de imunodeficincia adquirida (Aids).1-3 As doenas reemergentes ou resistentes s drogas so as que reaparecem aps perodo de declnio significativo, como clera e dengue no Brasil, ou ameaam aumentar em futuro prximo.4

Recebido em: 01/06/2009 Aprovado em: 10/06/2009 Instituio: Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG Endereo para correspondncia: Av. Alfredo Balena, 190, 30130-100 Belo Horizonte MG

A trANsio ePideMioLgiCA
A idealizao do mundo sem doenas baseia-se na teoria da transio epidemiolgica, que associa estgios fundamentais no desenvolvimento das condies de sade-doena, como:

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idade das pestilncias e da fome: caracterizada por vastas epidemias, altas taxas de mortalidade e baixa expectativa de vida; idade do declnio das pandemias: reduo das grandes epidemias, diminuio das taxas de mortalidade e ganhos na expectativa de vida; idade das doenas degenerativas e criadas pelo homem: as infeces deixam de ter importncia; predominam as doenas degenerativas e outras, resultantes das atitudes humanas, com taxas de mortalidade baixas e expectativa de vida elevada; idade do declnio das doenas degenerativas.5-7

Os pases do Terceiro Mundo estariam atrasados no cumprimento desses estgios, entretanto, os atingiriam como aconteceu com os do Primeiro Mundo.7 A aplicabilidade dessa teoria na Amrica Latina mostrou-se indevida, pela coexistncia de doenas degenerativas e infecciosas, denominada polarizado de transio associada ao retomo das doenas infecciosas antigas, fenmeno designado como contratransio.5 As principais questes de sade identificadas at o sculo passado relacionavam-se s infeces. As epidemias dizimaram parcelas significativas da populao de importantes cidades europeias por epidemias de peste ou clera. As doenas epidmicas eram introduzidas na Europa ou levadas s

colnias, desde o sculo XV, em consequncia das viagens transocenicas e das trocas comerciais. Essas epidemias influenciaram o pensamento cientfico, teolgico, poltico e social, que prevaleceu nas sociedades medievais com interferncia, inclusive, na modernidade. Muitos dos avanos cientficos associados ao intenso progresso no entendimento, na cura e na preveno das doenas frequentemente serviram para moldar a viso limitada e reducionista do mundo. 5-7 As doenas infecciosas durante o sculo XX provocaram profundas transformaes nos indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade, com repercusso expressiva nas condies da vida humana. So de especial destaque as diarreias, cujo declnio determinou queda significativa da mortalidade geral e, principalmente, infantil, com reflexos positivos na expectativa de vida. Formou-se a crena de que doenas infecciosas, fome, misria, falta de saneamento e baixo nvel de instruo poderiam ser facilmente erradicados. Essa crena baseou-se no fato de que a varola havia sido erradicada e outras seis doenas estavam em via de extino, entre elas a poliomielite e a hansenase. A principal preocupao deveria ser a busca de meios para reduo das doenas crnico-degenerativas e da violncia. Essa impresso foi, entretanto, inteiramente equivocada (Tabela 1). 6-8

Tabela 1 - Fatores que contriburam para a emergncia das doenas infecciosas

Fatores principais
Mudanas ecolgicas, desenvolvimento econmico e manipulao da terra

Fatores especficos
Agricultura, represas, desmatamentos e reflorestamentos, mudanas nos ecossistemas hdricos, enchentes e secas, fome, mudanas climticas Crescimento populacional e migraes, guerras e conflitos civis, deteriorao humana, adensamento populacional, comportamento sexual, uso de drogas venosas Movimento internacional de pessoas e produtos, viagens areas Internacionalizao do suprimento de alimentos, mudanas no processamento e empacotamento de alimentos, transplante de rgos e tecidos, drogas determinantes de imunossupresso, uso inadequado de antibiticos Evoluo dos microrganismos, presso seletiva e desenvolvimento de resistncia

doenas
Esquistossomose, febres hemorrgicas, leishmaniose, disseminao das arboviroses (vrus sabi/ vrus rocio/encefalite, vrus mayaro oropuche/ sndromes febris) Sndrome de imunodeficincia adquirida, hepatites virais (B e C), dengue, tuberculose

Demografia e comportamentos humanos

Comrcio e viagens internacionais Indstria e tecnologia

Malria, disseminao de mosquitos vetores, c1era e dengue, influenza Encefalopatia espongiforme bovina, sndrome hemoltico-urmica (E. coli 0157:H7), hepatites B e C, doena de Chagas, infeces oportunistas em pacientes imunodeprimidos Variaes naturais/mutaes em: vrus (HIV), bactrias (febre purprica brasileira causada pelo H. influenzae), resistncia aos antimicrobianos, antivirais, antimalricos e pesticidas, influenza Clera, dengue, difteria

Adaptao e mudana dos agentes

Estrangulamento nas medidas de sade pblica

Fonte: Morse 8

Saneamento e controle de vetores inadequados, cortes nos programas de preveno

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trAJetriA dAs doeNAs iNFeCCiosAs No BrAsiL No sCULo XX

Na primeira dcada do sculo XX, 50% dos bitos associavam-se s infeces, metade atribuda s diarreias, 10% tuberculose, com taxas elevadas tambm devidas pneumonia, difteria, febre tifoide e varola. Em 1908, a varola havia provocado a morte de 1% da populao da cidade do Rio de Janeiro. Na dcada seguinte, diminuiu significativamente a mortalidade por essa doena. Esse fato decorreu, possivelmente, da introduo do vrus da varola minor, provavelmente originrio da frica que, em funo de sua baixa patogenicidade e elevada infectividade, conseguiu erradicar o vrus major do territrio nacional.7 A mortalidade infantil e por infeces mantevese elevada at a dcada de 1940.2 Observou-se, desde ento, declnio regular e constante dessas taxas, principalmente associado diminuio dos bitos por diarreia. O declnio da mortalidade por infeces tornou-se expressivo a partir da dcada de 1980, acompanhando a evoluo favorvel de alguns indicadores de sade, sociais e demogrficos brasileiros. Houve a coexistncia das infeces com outros problemas de sade, como doenas crnico-degenerativas, efeitos da violncia, doenas de origem ambiental e ocupacional. De 1980 a 1993, a mortalidade pelas infeces reduziu-se em 52%, principalmente relacionada com a expressiva reduo das diarreias. As pneumonias, isoladamente, passaram a ter as taxas de mortalidade mais altas. Houve tambm reduo da mortalidade provocada por algumas doenas imunoprevenveis, como a poliomielite, que no ocorre desde 1989. O sarampo diminuiu expressivamente sua incidncia. As aes de combate aos triatomneos praticamente bloquearam a transmisso vetorial da doena de Chagas. Muitos problemas, entretanto, no apresentam soluo, como a expanso da malria na Amaznia, com 500.000 casos novos/ano, da leishmaniose no Nordeste e Sudeste e a permanncia de esquistossomose, hansenase e tuberculose. Verifica-se o fenmeno de reintroduo de doenas como clera e dengue. O Aedes aegypti ocorreu em praticamente todas as cidades brasileiras, associado febre amarela silvestre.9,10 Acrescenta-se a esse cenrio o impacto de infeces novas, como as associadas ao vrus da imunodeficincia humana (HIV) e vrus da leucemia

linfoma T humano (VLTH I), com altas prevalncias em algumas regies; a febre purprica brasileira, associada a um mutante do Haemophilus influenzae; o vrus do papiloma humano; a encefalite associada ao vrus rocio; ou febre hemorrgica devida ao vrus sabi. Os vrus mayaro e oropuche, entre dezenas de outros arbovrus encontrados na regio amaznica, podem estar associados a sndromes febris diversas, de pequena especificidade. O vibrio cholerae I, natural de esturios e reas pantanosas litorneas, adaptou-se bem ao ambiente de gua doce. A leishmaniose visceral ocupou s reas rurais e tambm as urbanas.4 A seleo de bactrias multirresistentes representa tambm fator de muita preocupao. A sndrome de imunodeficincia adquirida situa-se entre as principais causas de bito na faixa etria entre 20 e 49 anos. A tuberculose apresenta movimento de recrudescimento, parcialmente devido sua coinfeco pelo vrus da imunodeficincia humana. A reintroduo da clera foi registrada no incio dos anos 90, entretanto, no apresentou o desastre esperado, provavelmente impedido pelo melhor abastecimento de gua potvel e de esgoto. A partir de 1987 constatou-se expressiva modificao da gravidade do sarampo, provavelmente atribuda reduo da desnutrio infantil e da fecundidade, ao aumento da escolaridade, ampliao da cobertura de servios de sade e elevada imunoproteo especfica. O efeito disso relaciona-se ao sinergismo do sarampo com as diarreias e broncopneumonias na mortalidade das crianas com menos de cinco anos de idade.

o iNesPerAdo
As infeces reemergem tanto nos pases desenvolvidos como nos subdesenvolvidos. As sociedades desenvolvidas esto vulnerveis introduo de novas e antigas infeces. Nos EUA, por exemplo, as infeces nunca deixaram de ser causa destacada de morbidade, representando 25% das razes de busca por assistncia mdica, constituindo-se na terceira causa de morte; e os antibiticos situam-se em segundo lugar em frequncia de prescrio. A mortalidade devida s infeces mostra tendncia crescente, mesmo se excluindo o efeito da imunodeficincia adquirida, contrariando a perspectiva de mundo livre de infeces.

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FAtores resPoNsveis PeLA eMergNCiA e reeMergNCiA dAs doeNAs

A erradicao de uma doena transmissvel, objetivo raramente atingvel, implica a extino planetria do seu agente etiolgico e a impossibilidade de sua reintroduo, sendo desnecessria qualquer medida de preveno. o que ocorreu com a varola. A eliminao de uma doena constitui alternativa prxima da erradicao, mais vivel e que se obtm pela cessao da sua transmisso em extensa rea geogrfica, mantendo-se o risco de sua reintroduo. O controle de uma doena representa a convivncia com certos nveis tolerveis de acometimento humano. fundamental a manuteno contnua de medidas de controle sobre os servios de sade, sejam epidemiolgicos ou clnicos, com o objetivo de surpreender precocemente riscos de retomo da doena, assim como avaliar o resultado das aes realizadas em seu combate, quanto s possveis mudanas comportamentais dos agentes etiolgicos.8 As propostas de erradicao mais importantes, alm da varola, so as dos vrus plio e do sarampo, que se encontra em estgio avanado de xito. Muitas das doenas ausentes nos pases desenvolvidos e que passaram a preocupar pela permanncia ou intensificao de sua ocorrncia estavam presentes em pases do Terceiro Mundo, com significativa impresso em suas populaes. A reintroduo de doenas coincide com o modelo de desenvolvimento econmico das sociedades atuais, baseado na explorao do trabalho, com competio, solido, menos capacidade efetiva, tenso social e ao predatria sobre o meio ambiente, com desmatamento de florestas. A ampliao do consumo de preservantes industriais, a fome, a desnutrio, o sobrepeso, a despreocupao, em muitas sociedades, com crescentes desigualdades sociais, a pobreza, a misria, o desemprego, as condies de vida das populaes pobres em meio urbano ou rural constituem fatores fundamentais sobre como o hospedeiro responde s agresses de seu meio interno. O rpido processo de urbanizao, com migraes de grandes contingentes populacionais das reas rurais para as urbanas, associou-se ausncia de saneamento bsico e, em consequncia, o descuido com a higiene pessoal domstica. Nas cidades superpovoadas, tambm insuficiente a coleta de lixo, propiciando terreno frtil para a propagao de doenas.2,8,9,11

O neoliberalismo, fundamentado no mercado econmico como dominante fora social, e a globalizao da economia, reconstruindo mundialmente blocos de poder, excluram progressivamente o papel do Estado no desenvolvimento social, especialmente nas reas da sade e educao. A tendncia foi transferir a responsabilidade de servios fundamentais para o setor privado, sem a garantia de equidade na sua oferta. O seu efeito foi a diferenciao das condies de vida e de sade dos diversos grupos sociais, com desemprego, subemprego e expresso de antigos problemas como: fome, tuberculose, hansenase, ressurgimento de epidemias consideradas excludas (clera), surgimento de novas doenas (como a sndrome de imunodeficincia adquirida) e os resultados indesejveis do desenvolvimento, representados pelo desequilbrio ecolgico, radiao e estresse relacionado ao trabalho e violncia.2 Esse impacto tem sido mais forte devido ao predomnio do modelo de ateno sade baseado na doena e no indivduo, com aplicao desajuizada de tecnologias de alto custo e descuido na aplicao de critrios racionais para favorecer a utilizao equitativa dos servios. Acrescentam-se a tudo isso: a antibioticoterapia indiscriminada, inclusive seu uso em rao para os animais que se tornam alimentos para o ser humano; automedicao; associaes e erros potenciais da teraputica medicamentosa, que levam resistncia de muitos microrganismos, situao perigosa e mais grave que o aparecimento de novas doenas. O surgimento de microrganismos resistentes aos antimicrobianos ocorre em velocidade infinitamente maior do que o aumento da capacidade do complexo industrial e de pesquisa biomdica em produzir novos agentes anti-infecciosos.8 Os pesticidas tornaram os insetos transmissores de doenas mais resistentes aos inseticidas utilizados, alteraram seu comportamento e sua biologia, modificaram os mecanismos reguladores da biodiversidade e contaminaram a gua consumida por seres humanos e animais. Os aplicadores dessas substncias tambm se contaminaram. Os pesticidas ainda contriburam para tornar os solos estreis, pois destroem microrganismos imprescindveis manuteno de sua fertilidade natural. A consequncia foi o desequilbrio biolgico, que empurra para dentro das habitaes humanas os insetos transmissores de doenas. A explorao de novos nichos ecolgicos constitui-se em outro fator de risco para a emergncia ou ressurgimento de doenas. Outro fator no desprezvel
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representado pela disseminao das doenas devido ao aumento do intercmbio internacional.8 O descontrole total sobre o que acontece e de como abordar os problemas de maneira adequada diz respeito tambm deteriorao da aplicao de estratgias de sade em relao vigilncia de doenas, incluindo a escassez de recursos destinados a laboratrios para rpida identificao do agente etiolgico. provvel que, junto a toda essa degradao, os microrganismos causadores da maioria das doenas emergentes ou reemergentes tenham surpreendente flexibilidade, decorrente de parte das suas mutaes genticas no se darem ao acaso, mas devido a presses ambientais a que se submetem e lhes permitiram evoluir para novas formas e influenciar a evoluo das clulas do hospedeiro. Por isso que doenas como malria, diarreia, tuberculose multirresistente e clera ressurgiram; e outras se transformaram de zoonose em antropozoonose.8

PerFiL AtUAL dAs doeNAs iNFeCCiosAs No BrAsiL

O final do sculo XX e incio do XXI continuam a ter nas infeces agenda de prioridades na sade pblica. Entre as mais relevantes, trs foram herdadas do sculo XIX. A hansenase uma delas. A sua taxa no Brasil de 6,4/10.000 habitantes. A tuberculose, apesar da existncia de instrumentos eficazes para seu controle, permanece em nveis muito elevados e agravada pela emergncia da sndrome de imunodeficincia adquirida. A tuberculose e imunodeficincia adquirida prenunciam-se como as principais endemias urbanas da prxima dcada. A sua resoluo relaciona-se com a capacidade de atingir a cidadania plena e, em consequncia, melhorar a qualidade dos servios de assistncia primria sade. A malria, de grande relevncia na regio amaznica, condiciona-se s polticas de desenvolvimento econmico em harmonia com o equilbrio ambiental. O surgimento de drogas antimalargenas e de imunobiolgicos eficazes so condicionantes de bom desempenho dos programas de controle dessa enfermidade.4 Vrios so os problemas que surgiram nos ltimos anos relacionados com doenas infecciosas. Os destaques so a dengue, a sndrome de imunodeficincia adquirida, as hepatites, a resistncia microbiana, a influenza, o movimento demogrfico

brasileiro - com aumento significativo e rpido da populao idosa -, as febres hemorrgicas, a clera e a expanso de problemas ligados aos transplantes de rgos e tecidos. A sndrome de imunodeficincia adquirida parece tender estabilizao de sua incidncia, com queda acentuada da mortalidade pela introduo de novas drogas. Continuar exigindo priorizao de seu controle e destinao adequada de recursos. A dengue desponta como a questo com maior potencial de gravidade e, at aqui, sem estratgias consistentes para seu controle. Sua dimenso e gravidade no se restringem ao mbito exclusivamente nacional, pois abrangem inmeros pases em diferentes continentes. Seu controle efetivo est condicionado a decises internacionais, de grande complexidade poltica e de resultados pouco seguros, ao menos enquanto no se dispuser de imunobiolgico eficaz. A circulao no Brasil de trs sorotipos de vrus de dengue cria condies para a epidemia hemorrgica da doena, com risco de difcil enfrentamento. A ampla distribuio, no territrio nacional, do Aedes aegypti alerta para que medidas oportunas sejam tomadas para evitar-se a possvel reintroduo da febre amarela urbana. Episdios recentes de febre amarela silvestre, em reas prximas de centros urbanos na regio Norte, constituem alerta para que se inicie programa nacional de imunizao contra a doena e que se constituam estoques estratgicos de imunobiolgicos, com vistas a possveis situaes de emergncia. Algumas medidas de sade pblica de grande valor so representadas pela imunizao contra a rubola em todo o territrio nacional e o incio da preocupao com os idosos, assegurando-lhes abordagem adequada em relao s doenas imunoprevenveis. A mudana demogrfica da populao brasileira com mais de 65 anos, com aumento dos 4,5 atuais para 14,5% daqui a 20 anos, requer cuidados especiais quanto s necessidades de sade dos idosos. As infeces hospitalares e a resistncia de microrganismos aos antimicrobianos; as infeces epidmicas transmitidas por alimentos, especialmente industrializados, e pela gua potvel, como o caso da Escherichia coli OI57:H7, que provoca colite hemorrgica associada sndrome hemoltico-urmica e criptosporidiose, respectivamente, infeces oportunistas em pacientes imunossupressivos, relacionadas a transplantes e uso de medicamentos; o reaparecimento do colra e surtos de vrus desconhecidos, como ebola e hantaan.4

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necessrio conhecer a intensidade das infeces desencadeadas pelos vrus das hepatites B e C, das infeces por papilomavrus e o cncer cervical, das doenas degenerativas do sistema nervoso causadas por prions, do papel do Helicobacter pylori na lcera pptica e cncer do estmago e da possvel participao da Chlamydia pneumoniae na doena coronariana e na sndrome de Reiter. A forma de enfrentar os desafios em relao s doenas emergentes e reemergentes junto aos problemas sanitrios permanentes no mundo globalizado, em que as sociedades so cada vez mais complexas e o desenvolvimento cientfico e tecnolgico mais intensos depende de: diminuio das diferenas sociais, incluindo o amplo acesso ao ensino em todos os nveis; organizao de servios de sade de forma a incorporarem, de forma gil, novos conhecimentos e tecnologias indispensveis elaborao, avaliao e reformulao contnua de estratgias de controle; desenvolvimento de pesquisa epidemiolgica e de laboratrio; manuteno de vigilncia epidemiolgica sem descanso; identificao de lacunas no conhecimento e o estmulo a pesquisas, para a busca de solues para essas questes, com viso crtica e libertadora, capaz de transformar a vida de todos e torn-la harmnica e equilibrada.4

doeNAs eMergeNtes e reeMergeNtes

O reaparecimento de uma doena extinta em um pas pode atingir todo um continente em poucas semanas. As reas do planeta mais atingidas so coincidentes com a pobreza e a misria, isto , Amrica Latina, frica e sudeste asitico. Entre as doenas que se destacam no final do sculo passado e incio deste esto:

Doena de Chagas
Que de endemia predominante rural tornou-se tambm urbana com a migrao dos lavradores para as cidades. Essa migrao contribuiu tambm para a interrupo da transmisso vetorial da doena de Chagas. Estima-se que 60% da populao chagsica

brasileira residam hoje em cidades. Observam-se mudanas das suas caractersticas clnicas e laboratoriais, associadas imunodepresso por drogas ou por comorbidades, entre elas a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana. A transmisso da doena de Chagas no Brasil pelo Triatoma infestans est sob controle. A rea infestada por esse triatomneo abrangia 36% do territrio brasileiro em 1970, considerada em 2006 sem transmisso vetorial e transfusional. A transmisso do Trypanossoma cruzi por via oral ocorre, no caso do homem, de maneira espordica e circunstancial, por meio de alimentos contaminados. As microepidemias tm sido relatadas em diversas regies, especialmente na Amaznia e no Nordeste. Estima-se em 14 milhes o nmero de infectados na Amrica Latina, com mais de 60 milhes de pessoas sob risco de transmisso em 18 pases endmicos. A sua caracterstica atual de urbanizao crescente e significativa disperso de infectados para reas no-endmicas da Amrica do Norte e da Europa, com riscos de transmisso transfuncional. As novas frentes agropecurias, constitudas por populaes migradas de reas endmicas, conferem risco de disperso da doena para novas regies, particularmente preocupante na Amaznia. Considera-se o risco de 12 a 25% de transmisso da doena ps-transfuso de uma unidade de sangue infectado. Permanece de risco a transmisso da doena de Chagas pelos transplantes de rim, medula ssea, fgado, pela falta de triagem sorolgica adequada dos doadores ou pela necessidade de transplantar o rgo de indivduo chagsico. A transmisso congnita estimada em 1%, podendo tambm ocorrer contaminao pelo aleitamento materno e por sangue de fissuras mamilares. necessria precauo quando ocorrem esses sangramentos mamilares. Os acidentes de laboratrio prfuro-cortantes ou contaminao de mucosas com material altamente infectante ou procedente de pacientes com reativao da doena de Chagas constituem outra preocupao quanto infeco chagsica. A reativao da doena de Chagas em infectados pelo vrus da imunodeficincia humana caracterizase pelo desenvolvimento de meningoencefalite, geralmente grave, com elevada letalidade.12,13

Malria
tpica doena reemergente. H 40 anos, devido campanha para erradic-la, houve intensa reduo
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de sua incidncia anual. A introduo de inseticidas e o acesso aos antimalricos sintticos eliminaram a malria da Europa, da rea mediterrnea da frica, dos Estados Unidos da Amrica, Canad e Rssia. Houve tambm reduo de sua incidncia nas Amricas Central, do Sul e nas Antilhas, na ndia, Paquisto e sudeste da sia. Foi praticamente erradicada do litoral e de vastas reas do Sudeste, Sul e Nordeste brasileiros. A incidncia da malria voltou a crescer em todo o mundo, exceto na Europa e Amrica do Norte, onde foi efetivamente erradicada e onde persistiram os investimentos de controle. A incidncia mundial atual bem mais alta do que h 40 anos e continua crescendo. As causas dessa recrudescncia foram, primariamente, a resistncia dos parasitas aos antimalricos e dos vetores aos inseticidas. A responsabilidade por esse fenmeno parece correlacionarse com saneamento e moradias em condies precrias e ausncia de imunobiolgico e de proteo fsica. O problema decorrente da infeco malrica parece no se resolver com uma nica medida (droga, vacina, inseticida), mas pela associao de meios adequados s condies epidemiolgicas de cada regio. Os meios de interveno disponveis no tm sido usados por falta de recursos financeiros, por desleixo e falta de determinao para atuar decisivamente contra o problema. O agente principal e o P. vivax, sem resistncia s drogas, e o vetor principal e o A. darlingi, que possui hbitos crepusculares, pica o homem no peridomiclio, onde cortinados e cortinas so ineficazes. A malria apresenta ciclos sazonais, com aumento no fim das chuvas e incio da seca, devido formao de criadouros secundrios na baixa das guas, portanto, de grande utilidade as aes simples de saneamento e drenagem. Os principais focos de malria associam-se agricultura e minerao, encontrando-se na periferia das cidades, em consequncia da deteriorao das estruturas urbanas e a migrao da zona rural para as cidades. A endemia permanece nas populaes ribeirinhas e entre os ndios.14,15

advento da sndrome de imunodeficincia adquirida coincidiu com o descaso no controle da tuberculose e o abandono do tratamento, condies que propiciaram o surgimento do bacilo multidroga-resistente e favoreceram o surgimento de novo agente. A tuberculose acomete um tero da populao humana, com 9 milhes de casos/ano e 3 milhes de bitos/ ano em todo o mundo. A tuberculose mata mais pessoas que qualquer outro agente infeccioso. Os pases em desenvolvimento so responsveis por 95% dos casos, 75% deles no grupo etrio de 15 a 50 anos, e 98% dos bitos de todo o mundo, sendo que as suas mortes representam 25% de todos os bitos evitveis. O aumento da incidncia est relacionado a: pobreza e desigualdade social; negligncia, inadequao de deteco, diagnstico e tratamento dos casos; variaes demogrficas, com aumento da populao mundial; impacto da epidemia da sndrome de imunodeficincia adquirida; falhas no controle global da tuberculose, pelo desempenho inadequado de polticas de sade e de financiamento, desorganizao dos servios de sade, gerenciamento incorreto de casos descobertos e no curados e pelo excesso de confiana na vacinao pelo BCG. O controle global da tuberculose exige: compromisso poltico dos governos; normas de conduta estabelecidas de forma consensual e disponveis nos distritos sanitrios; descoberta de casos pela baciloscopia do escarro; registro e divulgao dos casos; treinamento dos profissionais de sade em todos os aspectos da vigilncia clnico-epidemiolgica; laboratrios com controle regular da sua qualidade; diagnstico e tratamento com rigor absoluto e sob superviso direta; fonte de recursos garantida; monitorao sistemtica de todo o processo de controle da tuberculose.

Tuberculose
Grave problema de sade pblica no mundo e, em especial, nos pases subdesenvolvidos. Constituiu-se em doena permanente. A reduo de sua magnitude no Brasil nunca foi significativa, sendo um dos nossos principais problemas de sade pblica. O

As consequncias das falhas em implementar programas efetivos de controle da doena sero abundncia de casos; aumento do nmero de bitos e da resistncia multidroga; transformao da endemia de tratvel em intratvel;

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deficincia de informaes confiveis sobre a tuberculose. Os programas de controle da tuberculose so sempre de resultados demorados e nunca de eficcia imediata.2,7,11

Febre amarela
Possui duas formas, urbana e silvestre, cuja diferena est nos fatores de transmisso, na espcie e nos hbitos dos insetos vetores e nos reservatrios. O seu ciclo urbano mantido pela transmisso viral inter-humana, pela picada do Aedes aegypti. O ciclo silvestre determinado pela circulao do vrus entre macacos e mosquitos de hbitos silvestres. As bacias hidrogrficas dos rios Amazonas e Congo so as principais regies de febre amarela silvestre do mundo. O Brasil possui a maior rea endmica do planeta e desde 1942 no h registro da forma urbana da febre amarela no pas. O Brasil ficou, entretanto, 60 anos sem registrar casos de dengue. Em 1955, aps 20 anos de campanhas, foi possvel eliminar do territrio nacional o Aedes aegypti, principal transmissor da forma urbana da febre amarela e tambm da dengue. Em 1976 houve reinfestao no Brasil pelo A. aegypti, que se propagou por todo o pas. Em 1986, ocorreu tambm o primeiro registro no Brasil do A. albopictus, vetor secundrio da dengue nos pases do sudeste da sia e suscetvel infeco laboratorial pelo vrus da febre amarela. Os fatores de risco para a reurbanizao da febre amarela no Brasil so: presena do A. egypti e do A. albopictu; cidades infestadas pelos vetores e prximas de rea rural endmica de febre amarela silvestre; baixa cobertura vacinal da populao das reas urbanas infestadas. condio necessria para a ocorrncia de transmisso urbana natural de febre amarela no Brasil a existncia de pelo menos um caso de portador da forma silvestre, proveniente da rea endmica brasileira, ou de um caso trazido de outro pas, de rea infestada pelo A. aegypti. Essa condio precisa estar associada baixa cobertura vacinal. A migrao rural-urbana e o crescimento exagerado das cidades, com parte considervel da populao vivendo em condies de saneamento bsico insatisfatrias, favorecem a proliferao do mosquito, cujos criadouros principais so reservatrios artificiais de gua, pneus usados, vasos de flores, latas velhas, caixas dgua descobertas. As medidas necessrias para a preveno da reurbanizao da febre amarela so: atacar o A. aegypti por intermdio de melhorias no abastecimento da gua e coleta regular do lixo, educao sanitria para eliminar criadouros do mosquito e aplicao de larvicidas nos depsitos de gua;
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Hantavrus
O isolamento, em 1976, do agente etiolgico da febre hemorrgica da Coreia permitiu significativo avano no conhecimento das formas de transmisso e disseminao do hantavrus. Em 1993, trs casos de sndrome pulmonar por hantavrus (SPH) foram diagnosticados no estado de So Paulo, indicando tratar-se de novo hantavrus. Caracteriza-se por evoluir como doena febril seguida por sndrome de angstia respiratria do adulto (SARA) inexplicada. Os hantavrus so mantidos na natureza pela infeco crnica de roedores e outros pequenos mamferos. transmitida ao homem pelas fezes, saliva ou urina de roedores e, diretamente, pelo contato ou por intermdio de aerossois. A transmisso vertical, de pessoa a pessoa e pelo leite materno, tambm possvel. Possui ampla distribuio geogrfica e muita capacidade de infectar numerosas espcies de vertebrados. As epidemias de febre hemorrgica com sndrome renal (FHSR) e SPH sempre foram precedidas de alteraes ambientais favorecendo a proliferao de reservatrios e sua aproximao do homem. A FHSR pode evoluir silenciosamente ou manifestar-se como doena grave. A SPH evolui como SARA. A profilaxia realizada com grupos de risco de contato com roedores urbanos ou silvestres ou outros animais silvestres. A orientao para evitar o contgio consta de: eliminar roedores do interior das casas e reduzir seu acesso a elas; usar equipamentos de proteo no trabalho e no esporte; evitar contaminaes em laboratrios por intermdio de aerossois; realizar vacinao. necessrio incluir essa suspeita ao se diagnosticarem leptospirose, sndrome hemoltico-urmica, febre de origem indeterminada.16-20

Vrus sabi
Isolado inicialmente no estado de So Paulo, responsvel pela febre hemorrgica brasileira, de extrema gravidade, levando rapidamente ao bito em alto percentual. 2,6,8

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impedir a manuteno de reservatrios de guas expostos a chuva; promover a imunizao; realizar vigilncia epidemiolgica de casos suspeitos; efetuar vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras; isolar doentes suspeitos durante o perodo de viremia, com a finalidade de evitar a contaminao por mosquitos existentes na rea.9,21-23

sua prevalncia. Pode haver recorrncias. A astenia pode perdurar por longo tempo.21,22

Vrus mayaro
Identificado na Amaznia brasileira, responsvel por artralgia crnica, simulando, inclusive, artrite reumatoide.21,22

Dengue
relacionado ao vrus da febre amarela, com o surgimento acelerado de novas linhagens, o que torna difcil o estabelecimento de estratgias para o desenvolvimento de imunobiolgicos. O aumento da diversidade gentica pode facilitar a recombinao de genes entre vrus da dengue, comprometendo a segurana no emprego de vacinas. No sculo passado, o vrus da dengue causou inmeras epidemias. Do final do sculo XIX at a metade do sculo XX, os programas de erradicao de mosquitos vetores foram adequados, provocando o desaparecimento da doena. A Segunda Guerra Mundial causou enormes distrbios ecolgicos e sociais. No sudeste asitico houve a mistura dos quatro subtipos, o que causou formas clnicas variadas da doena, com hemorragia e choque. Na segunda metade do sculo XX, a dengue adquiriu proporo pandmica. A metade da populao humana habita regies onde o vetor e o vrus so encontrados, com mais de 100 milhes de pessoas/ano infectadas e 25.000 mortes anuais. A febre hemorrgica e a sndrome de choque esto associadas infeco sequencial por subtipos heterlogos do vrus.9,21-24

Vrus rocio
Identificado na Amaznia brasileira, determina alteraes clnicas semelhantes s causadas pelo vrus da febre oropouche, com encefalite, mortalidade em torno de 13%, deixando sequelas em 20% dos acometidos. A disseminao desses arbovrus (oropouche, mayaro, rocio) relaciona-se aos distrbios ecolgicos da Amaznia.21,22

Hepatites virais
Constituem um dos maiores problemas de sade pblica do continente americano. O vrus C (VHC) infecta 4 milhes de pessoas, com 8.000 a 10.000 mortes anuais, e a primeira causa de insuficincia heptica a indicar a realizao de transplante de fgado nos Estados Unidos da Amrica. So 150.000 novos infectados por ano, sendo as hepatites no-A e no-B ps-transfusionais de maior relevncia. O vrus G (VHG), descoberto em 1995, possui 25% de homologia com o vrus da hepatite C. A sua transmisso se d pela transfuso de sangue (sangue total, concentrado de hemcias, hemoderivados fator VIII, rgos transplantados, vertical, sexual). Pode causar infeco persistente e pode se associar a hepatopatia, anemia aplsica, linfoma Hodgkin e no-Hodgkin. Sua prevalncia de 9% dos doadores de sangue e de 9% de transplante de rgos. Os vrus TT (VTT) foram identificados em 1997 com transmissibilidade, possivelmente, por intermdio do sangue. A sua patogenicidade pouco conhecida, caracterizada por aumento da transaminase oxalactica, evoluo para hepatopatia crnica e/ ou insuficincia heptica fulminante. A sua prevalncia de 62% em doadores de sangue; 71% em pacientes com hepatite aguda no-A e no-C; 9,2% em pessoas com hepatocarcinoma; 32,7% em usurios de drogas venosas e 18,8% em politransfundidos.1,4

Febre oropouche
a principal doena febril aguda da Amaznia, apresentando-se clinicamente como meningite assptica. Evolui geralmente sem complicaes. Confunde-se com malria, dengue, febre amarela. O perodo de incubao de quatro a nove dias, com incio abrupto de aumento da temperatura corprea, cefaleia, mialgia, artralgia, congesto conjuntival, dor retrorbitria e epigstrica. A explorao e a destruio da floresta amaznica esto na base do aumento de

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Retrovrus
Esto possivelmente associados esclerose mltipla (MSRV). um vrus RNA, com 75% de homologia com o retrovrus endgeno humano (ERV9). Possui transmissibilidade e prevalncia desconhecidas. identificado no liquor e plasma de pacientes com esclerose mltipla e possui a capacidade de lesar clulas gliais corticais de camundongos.25

Gripe influenza A-H1N1 (gripe suna)

Quando os vrus da influenza de diferentes espcies infectam simultaneamente o mesmo animal, podem reorganizar-se e originar nova estirpe de vrus. o que ocorreu atualmente com a emergncia do vrus influenza A-H1N1. As manifestaes clnicas so semelhantes ao da gripe humana sazonal, caracterizada por: febre repentina, fadiga, dores no corpo, tosse, vmitos e diarreia. Ter hbitos de higiene regulares, como lavar as mos, uma das formas de prevenir a transmisso da doena.2,27,28

Vrus herpes 8 ou vrus associado ao sarcoma de Kaposi

Descoberto em 1994, um DNA-vrus, Herpesviridae, encontrado em clulas mononucleares perifricas, principalmente nas fraes purificadas de clula CD19+. Possui homologia com o vrus EpsteinBarr (VEB) e com o herpes-vrus. A sua transmisso ocorre pela via sexual. encontrado nas leses do sarcoma de Kaposi, em pessoas com ou sem o vrus da imnodeficincia humana e em outros tumores, como os da doena de Castleman multicntrica e o linfoma tipo efuso primrio.2,7,15

CoNdies FUNdAMeNtAis PArA iMPedir A eXPresso dAs doeNAs eMergeNtes e reeMergeNtes

preciso ressaltar o valor de vrias medidas como: potencializar a comunicao e a informao em sade pblica, envolvendo toda a populao, respeitando caractersticas regionais, afirmando medidas preventivas referentes s doenas infecciosas emergentes; avaliar as intervenes de maneira permanente; usar tecnologia apropriada e localmente acessvel, sob enfoque preventivo e de promoo de sade; implementar polticas para uso racional de antibiticos; entender as variabilidades que todos os agentes vivos possuem para permitir a sua prpria existncia, sabendo que a fora gentica de preservao das espcies muito mais potente que a inteligncia humana; buscar o equilbrio com a natureza, respeitando o planeta, seus recursos, a aparente finitude de sua disponibilidade para a vida; encontrar a harmonia da solidariedade que potencializa o afeto e distribui com equanimidade os bens sociais renovveis, preservando a perspectiva de vida adequada e digna para todos.

Influenza aviria (AH5N1)

Essa infeco localiza-se principalmente no sudeste asitico, entretanto, recentemente foram descritas aves infectadas na Turquia, Romnia e Inglaterra. O vrus pode se tornar grave ameaa para os humanos se sofrer alguma mutao, transformando-se em algo perigosamente desconhecido pelo nosso organismo e capaz de transmisso interpessoal ou por outra forma de contato fsico. Os vrus da influenza esto em constante evoluo, seja por mutao ou recombinao, assim como qualquer outro vrus ou organismo. Os vrus influenza possuem essa caracterstica, o que gera a produo de novos vrus. Vrus gerados dessa forma causaram duas pandemias - a gripe asitica em 1957 e a gripe de Hong Kong em 1968. A epidemia pode se alastrar toda vez que o vrus consiga se replicar aceleradamente antes do sistema imunolgico fabricar anticorpos para det-lo, causando vrios problemas de sade pblica, podendo mesmo ser altamente letal. A prxima pandemia pode iniciar-se em qualquer lugar do globo, mas, devido a vrios motivos, bem provvel que seu incio seja na sia.2

reFerNCiAs
1. 2. Barreto ML. Emergncia e permanencia das doenas infecciosas. Med HC-FMUSP 1998; 1: 18-24. . Barreto M, Carma EH, Santos CAS, Ferreira IA.Emergentes,reemergentes e permanentes: tendncias recentes das doenas infecciosas e parasitrias no Brasil. Infor Epidemiol SUS. 1996; 5: 7-17.

Rev Med Minas Gerais 2009; 19(2): 140-150

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Infeces emergentes e reemergentes

3. 4.

Dismukes WE. Emerging and reemerging infections. Am J Med. 1996; 100: 12-14. Barreto ML, Carmo EH. Situacao da saude da populacao brasileira: tendencies historicas, determinantes e implicacoes para as politicas de saude. Infor Epidemiol SUS. 1994; 3: 5-34. Frenk J, Frejka T, Bobadilla JL, Stern C, Lozano R, Spulveda J, Jose M. La transicin epidemioloqica en America Latina. Bol Of Sanit Panam. 1991; 11: 485-96. Marques MB. Doencas infecciosas emergentes no reino da complexidade: implicacoes para as polticas cientificas e tecnoloqicas, Cad Sade Pblica. 1995; 11: 361-88. Pedroso ERP Infeces Emergentes e Reemergentes. In, Rocha . MOC; Pedroso ERP Fundamentos em infectologia. 2009. Rio de . Janeiro. Rubio. Cap. 3, p. 275-86; Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis. 1995; 1: 715. Amaral RS, Tauil PL. Duas ameaas de um mosquito: febre amarela e dengue. In: Brasil. Ministrio da Sade. A sade no Brasil. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade;1983.

16. Schmaljohn C, Hjedlle B. Hantavirus: a global disease problem. Emerg Infec Dis. 1997; 3: 95-104. 17. Iversson LB, da Rosa AP Rosa MD, Lomar AV, Sasaki Mda G, Le, Duc JW. Infeco humana por Hantavrus no sul e sudeste do Brasil. Rev Assoc Med Bras. 1994; 40: 85-92. 18. C.D.C Update: outbreak of Hantavirus infection Southwestem United States. MMWR. 1993; 42: 477-9. 19. C.D.C Hantavirus pulmonary syndrome Colorado and New Mexico. MMWR. 1998; 47: 449-52. 20. Iversson LB. Doena humana por hantavrus. Med HC-FMUSP . 1998; 1: 44-9 21. Ferreira LB, Pereira LE, Rocco IM, Marti AT, Souza LTM, Iversson LB. Survellance of arbovirus infections in the Atlantic Forest Region, State of Sao Paulo, Brazil. I- Detection of hemaglutinationinhibiting, antibodies in wild birds between 1978-1990. Inst Med Trap Sao Paulo. 1994; 36: 265-74. 22. Lopes OS, Coimbra TLM, Sacchetia LA, Calischer CH. Emergence of a new arbovirus disease in Brazil. I - Isolation and characterization of the etiologic agent, Rocio virus. Am J Epidemiol. 1978; 107: 444-9. 23. 23. Tauil PL. Febre Amarela: risco de reemerqencia em areas urbanas. Med HC-FMUSP 1998; 1: 50-2. . 24. Travassos da Rosa APA. Oropouche. Febre do Oro. Med HCFMUSP 1998; 1: 64-7. , 25. Zanotto P Os flavivrus e a dengue. Md HC-FMUSP 1998; 1: 60-2. . . 26. Gouveia V, Santos N. Molecular epidemiology of Rotavirus in Brazil: a model for the tropics? J Braz Soc Viral. 1997; 2: 15-24. 27. World Health Organization. Countries able to perform PCR to diagnose influenza A(H1N1) virus infection in humans. Geneva: WHO; 2009 May 08. 8 p. 28. World Health Organization. CDC protocol of realtime RTPCR for swine influenza A(H1N1). Geneva: WHO; 2009. April 28.

5.

6.

7.

8. 9.

10. Silva LJ. Emerging infectious diseases in Brazil. Emerg Infect Dis. 1998 Apr-Jun;4 (2):341-3. Comment on: Emerg Infect Dis. 1998 Jan-Mar; 4(1):1-3. 11. Pinner RW.Adressing the challenges of emerging infectious diseases. Am J Med Sci. 1996; 311: 3-8. 12. Shikanai MA. Chagas, novas caracteristicas da endemia em centros urbanos. Med HC-FMUSP 1998; 1: 26-31. . 13. 13. Kirchhoff LV. American trypanosomiasis (Chagas disease) - a tropical disease now in the United States. N Engl J Med. 1993; 329: 639-44. 14. Silva LHP Malaria. Medicos. Med HC-FMUSP 1998; 1: 32-6. . . 15. Souza LTM.Viroses emergentes. Med HC-FMUSP 1998; 1: 54-7. .

150

Rev Med Minas Gerais 2009; 19(2): 140-150