LAS NUEVAS FORMAS DE GESTIN SANITARIA MODELO ALZIRA

RAFAEL BLASCO CASTANY Presentacin

MANUEL MARN FERRER ALBERTO DE ROSA TORNER Coordinadores de la obra y autores principales

INSTITUTO DE ESTUDIOS ECONMICOS

 2007 Federico Martnez Roda, Alberto de Rosa Torner, Manuel Marn Ferrer, Elisa Tarazona Gines, Santiago Ribelles Arellano, Eduardo Tabernero Alba, ngel Gimnez Sierra, Toms Quirs Morat, Santiago Delgado Izquierdo, Manuel Bosch Arcos, Carlos Trescoli Serrano, Esther Gmez Gutirrez, Jos Miguel Casamayor Corts, Antonio Gmez Brau, Alma Huguet Ordaz, Encarna Gmez Gonzlez, Javier Pars Bueno, Jos David Zafrilla Martnez, Vicente Palop Larrea, Carlos Cataln Oliver, Joaqun Snchez Prez, Miguel Murcia Soler, Miguel Prosper Sierra, Antonio Guerrero Espejo, Flor Gimeno Vilarrasa y Mara Cuenca Torres 2007 Rafael Blasco Castany 2007 INSTITUTO DE ESTUDIOS ECONMICOS C/ Castell, 128 - 6. planta 28006 Madrid Tel.: 917 820 850 ISBN: 978-84-88533-93-7 Depsito Legal: M. 19.905-2007 Diseo, maquetacin y composicin: JPM Graphic, S.L. C/ Martn Macho, 15 28002 Madrid Tel.: 911 812 210 Impreso por ARTEGRAF, S.A. C/ Sebastin Gmez, 5 28026 Madrid Tel.: 914 754 212 Printed in Spain Impreso en Espaa

Hospital de La Ribera (Alzira)

NDICE

Presentacin D. Rafael Blasco Castany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 I. Los cambios de las formas jurdicas en la gestin sanitaria y su significacin histrica Dr. D. Federico Martnez Roda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 II. Las nuevas frmulas de gestin en la sanidad pblica: el modelo Alzira D. Alberto de Rosa Torner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 III. Unidad del comisionado Dr. D. Manuel Marn Ferrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 IV. Rgimen econmico-financiero de la concesin D. Santiago Ribelles Arellano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 V. La gestin de recursos humanos en el modelo Alzira D. Eduardo Tabernero Alba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 VI. La gestin de la calidad en el Hospital de La Ribera Dr. D. Toms Quirs Morat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 VII. Comunicacin y marketing D. Santiago Delgado Izquierdo y D. Manuel Bosch Arcos . . . . . . . . . . . . . . 63 ANEXOS (En el CD adjunto) Anexo I Organizacin Integrada de Servicios Sanitarios Anexo II Sistemas de Informacin Anexo III Plan Estratgico de la Investigacin y Docencia en la integracin Primaria-Especializada de un rea Sanitaria

NOTA DEL EDITOR

El Instituto de Estudios Econmicos ha considerado de especial inters la divulgacin a travs de su fondo editorial del presente trabajo, descriptivo de un modelo de gestin privada del servicio pblico sanitario, que constituye una interesante innovacin en la Comunidad Valenciana, llamado a tener gran acogida entre otras Comunidades Autnomas. Los trabajos de los profesores Velarde El tercer viraje de la Seguridad Social en Espaa, de 1990, y Barea El problema de la eficiencia del sector pblico en Espaa, de 1994, suponen un antecedente del modelo sanitario que postula el presente estudio.

PRESENTACIN D. Rafael Blasco Castany

Conseller de Sanidad Comunidad Valenciana

La universalizacin de la sanidad, la eficiencia en la atencin y la humanizacin de los servicios es un triple objetivo que hace tiempo se impusieron las sociedades avanzadas. Son objetivos que se han transformado en derechos. Y, como tales, son demandados por la ciudadana. El primero de ellos es una realidad bastante extendida en la mayora de los pases de la Europa occidental. Con diferencias de matiz eso s, y algunas de ellas importantes, los diferentes pases de la Unin Europea han incorporado en sus sistemas sanitarios una diversidad de estrategias de actuacin gracias a las que hoy el modelo europeo de proteccin sanitaria se ha convertido en un horizonte al que aspira el resto del mundo. Nuestro modelo ha sido capaz de hacer compatible un sistema de proteccin con el crecimiento econmico necesario para su mantenimiento. En Espaa, el modelo universal de atencin sanitaria est garantizado al ser un derecho reconocido constitucionalmente para todos los ciudadanos. Los modelos instaurados para alcanzar tales objetivos son varios, y algunos de ellos se han mostrado muy eficientes en sus resultados. Es el caso del que ya se conoce como el modelo Alzira, impulsado por el Gobierno valenciano para dar respuesta a las necesidades de atencin del Departamento 11 de Salud de la Comunidad Valenciana que engloba en la actualidad a los municipios de La Ribera. La primera intervencin se puso en marcha en el hospital de Alzira, un centro de construccin y de propiedad pblica y gestin privada que poco despus se extendera a la atencin primaria.

Se planteaba, en un principio, un modelo alternativo al tradicional. En este ltimo la propiedad, la gestin y la atencin al ciudadano recaan nica y exclusivamente sobre la Administracin. Frente a ste, el sistema estadounidense se basaba en la eficacia nica y exclusivamente, donde al final priman los beneficios sobre la atencin, y ello comportaba una doble puerta de entrada a los servicios sanitarios. Quienes pueden pagar los servicios sanitarios y quienes no pueden acceder a ellos por falta de recursos. Estos ltimos, como mximo, alcanzaban a ser atendidos por los servicios de beneficencia. Algo que ha abierto una brecha imposible de cerrar. Sin embargo, el sistema pblico en exclusiva se haba convertido en una entelequia. Muchos de los servicios ya eran provistos por el sector privado. La Generalitat valenciana opt por un modelo mixto de colaboracin. Se trataba de garantizar la universalidad de la atencin y as evitar la brecha detectada en otros modelos. Se apuesta, por tanto, por la calidad en la atencin mediante una serie de clusulas que debe atender el gestor para garantizar la atencin con parmetros de calidad a los ciudadanos, y se da respuesta al principio de cercana de los servicios sanitarios. Hoy casi ocho aos de experiencia muestran una exitosa realidad para los ciudadanos que reciben atencin en el Departamento 11 del sistema sanitario valenciano. Este informe que ahora se presenta es la expresin detallada del trabajo realizado por un equipo multidisciplinar de profesionales de la sanidad y de la gestin para conseguir que la Comunidad Valenciana contine ofreciendo un servicio de calidad, igualitario y avanzado a todos los ciudadanos. Mediante una somera descripcin de lo que ha significado la puesta en marcha del modelo Alzira se analizan los resultados alcanzados y las propuestas de futuro en mbitos como los recursos econmicos y humanos, los sistemas de informacin, la gestin de la calidad, la investigacin o la comunicacin. Con estas palabras quiero felicitar a cuantos han trabajado en la elaboracin de este detallado estudio y animarles a continuar incidiendo en la mejora de la calidad y en la humanizacin de los servicios para atender a los ciudadanos de La Ribera.

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I. LOS CAMBIOS DE LAS FORMAS JURDICAS EN LA GESTIN SANITARIA Y SU SIGNIFICACIN HISTRICA

Secretario General de la Universidad CEU Cardenal Herrera

Dr. D. Federico Martnez Roda

El artculo 22 de la Declaracin Universal de Derechos Humanos, adoptada y proclamada por la 183 asamblea general de la Organizacin de Naciones Unidas, el 10 de diciembre de 1948, establece que toda persona como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social. Por su parte, la Constitucin Espaola de 1978, en su artculo 41, afirma que los poderes pblicos mantendrn un rgimen pblico de Seguridad Social para todos los ciudadanos y, en su artculo 43, adems de reconocer el derecho a la proteccin de la salud de los ciudadanos, establece que la competencia de organizar y tutelar la salud pblica es de los poderes pblicos. La Ley 193/1963, de Bases de la Seguridad Social, dispona que la accin protectora de la Seguridad Social espaola comprenda: a) b) c) d) La asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad comn o profesional, y de accidentes, sean o no de trabajo. Las prestaciones econmicas en los supuestos de incapacidad laboral transitoria, invalidez, vejez, desempleo, muerte y supervivencia. La proteccin de la familia. Los servicios sociales, la medicina preventiva, la higiene y la seguridad en el trabajo y otras acciones protectoras.

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A este gran consenso, que queda plasmado en textos jurdicos de tanto rango (la Declaracin Universal de Derechos Humanos de 1948 y la Constitucin Espaola de 1978), hemos aadido la Ley de Bases de la Seguridad Social espaola de 1963 como claro exponente de este consenso citado, pues un rgimen autoritario de derechas promulgaba leyes cuyos primeros referentes ideolgicos haba que buscarlos en el pensamiento socialista. Precisamente de los pactos ms o menos secretos del canciller conservador Bismarck con los dirigentes socialdemcratas alemanes, como Lasalle, surgen las leyes de seguros sociales alemanes del ltimo tercio del siglo XIX. Estos seguros sociales, que se financiaban con las cuotas de trabajadores y empresarios por riesgos aislados, se extendern en los pases europeos occidentales e irn alcanzando a casi todos los trabajadores y asalariados, en general. Con la aparicin de nuevos riesgos profesionales y, sobre todo, ante el riesgo del desempleo, surge la necesidad de racionalizar el conjunto de los seguros sociales. De esta manera tenemos que, en 1911, tanto en el Reino Unido como en el Imperio Alemn, el conjunto de seguros sociales queda sistematizado en cuerpos legales homogneos. Pero tambin en Francia, con las leyes de 1905 y 1910, e incluso en Espaa, con el Instituto de Reformas sociales, se iba por ese camino. El concepto que cambia en estos textos es el de riesgo industrial, que consiste en responsabilidad objetiva del Estado, y deja de ser, en parte, responsabilidad empresarial. Tanto la atribucin de responsabilidad objetiva al Estado como la sistematizacin de los seguros sociales, con lo que supona de mejora en la organizacin tcnica, administrativa y financiera, condujo a un cambio terminolgico que acab siendo un cambio ideolgico. En 1935, una ley en Estados Unidos adopta el nuevo trmino Seguridad Social, pero, sobre todo, ser la formulacin del britnico Beveridge el que confirme el trmino y el cambio ideolgico. La Seguridad Social no tiene como fin solamente atender los riesgos derivados de la actividad productiva en la sociedad industrial, sino suplir las carencias del sistema contributivo. Es decir, evitar la falta de proteccin por no reunir requisitos asegurativos y as conseguir el objetivo social de una cierta redistribucin de la renta hacia los sectores no protegidos por el sistema (...). El objetivo de este nivel de Seguridad Social es, de acuerdo con la formulacin o idea-programa de Beveridge, la garanta y extensin de una renta mnima a todos los ciudadanos1. En cuanto a la sanidad, tras el informe Beveridge de 1942, se asumen sus propuestas, aplicadas en 1946, que se caracterizan por la universalidad y gratuidad de la sanidad,

BLASCO LAHOZ, J.F. y otros. Curso de seguridad social. Tirant lo Blanch. Valencia. 2002:33.

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financiada fundamentalmente por los impuestos generales. Esta formulacin fue convenciendo cada vez ms a sectores amplios de la opinin, de manera que, a pesar de la expansin de un comunismo aparentemente triunfante, la socialdemocracia fue el pensamiento poltico con mayor aceptacin despus de la Segunda Guerra Mundial. Pero si tuvo tanta aceptacin, fue porque lo asumieron otras muchas formaciones polticas europeas tanto democrticas, como el gaullismo o la democracia cristiana, como autoritarias, como el franquismo. Adems, el pensamiento poltico socialdemcrata de la segunda mitad del siglo XX, debe su influjo, en gran parte, a la Teora general de la ocupacin, el inters y el dinero (1936) de John Maynard Keynes. Tras la guerra nos recuerda Saenz Dez, todos los gobiernos occidentales haban aceptado una doble obligacin del Estado: el pleno empleo y la redistribucin de la riqueza (...). La trayectoria del influjo de Keynes lleg a su culmen con la eleccin de Kennedy a la presidencia norteamericana, ya que su equipo de consejeros econmicos estaba absolutamente imbuido de las teoras keynesianas, que fueron proclamadas cuasi oficiales2. Todava durara diez aos el xito keynesiano, pero en 1973 un fenmeno nuevo se produca en el sistema econmico, como consecuencia de la devaluacin del dlar en 1971 y la subida de los precios del petrleo: la stagflation, inflacin con paro. Y para resolver esto no parecan muy tiles las teoras keynesianas que haban trado casi treinta aos de prosperidad. Ante la impotencia que sentan los economistas, y los polticos, para resolver la situacin, no tard en producirse el ataque frontal contra las teoras keynesianas. Se produjo desde la Escuela de Chicago, a cuya cabeza se encontraba Milton Friedman. Su crtica a la socialdemocracia y a los socialdemocratizantes, es decir, al keynesianismo, parta de la constatacin de que para poder financiar todas las obligaciones que haba asumido el Estado-providencia o Estado del Bienestar, los impuestos y las cotizaciones sociales no dejaran de crecer con respecto al PIB, hasta extremos que amenazaban la estabilidad financiera y, sobre todo, amenazaban las propias prestaciones sociales futuras. Adems, las polticas econmicas que llevaban a cabo los gobiernos occidentales, de corte keynesiano, suponan un autntico peligro para la economa de mercado por el crecimiento del Estado-gestor. Sobre todo cuando Friedman defenda la idea de que la labor del Estado no es la de gestor, sino que debe limitarse, en materia econmica, a controlar la poltica monetaria, podemos afirmar que resucit un liberalismo que se daba por muerto y cado en deshonor3.
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SENZ DEZ, J.I. y otros. Sntesis de historia del pensamiento poltico. Actas. Madrid. 1994:256. CHATLET, F. y otros. Historia del pensamiento poltico. Tecnos. Madrid. 1987:158.

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El presidente de los Estados Unidos, Ronald Reagan, expresaba claramente los postulados del paradigma friedmaniano, el 7 de mayo de 1985, con estas palabras: Llegamos al convencimiento de que el Gobierno no era la solucin, sino el problema; que el masivo crecimiento de los gastos gubernamentales pesaba sobre el sector privado y que el excesivo incremento de los impuestos y las regulaciones estaban ahogando la iniciativa individual y destruyendo las oportunidades para nuestro pueblo4. Este discurso se produca unos veinte aos despus de que el paradigma friedmaniano estuviera completo (en 1962 Friedman haba publicado Capitalism and Freedom en la University of Chicago Press) pero como siempre ocurre, tuvieron que ser los hechos, no los razonamientos, los que convencieran a los responsables polticos de la conveniencia de adoptarlo5. El dilema que abrumaba a los polticos consista en que crean que deban elegir entre Estado de Bienestar con inflacin o estabilidad de precios sin Estado de Bienestar. La respuesta de Friedman era: no hay tal dilema, es posible un Estado de Bienestar sin inflacin. Si el Estado de Bienestar era muy caro y provocaba dficit, no haba que desmantelarlo; bastaba con recortarlo un poco para reducir sus aspectos ms inflacionistas. A ello contribuira, por supuesto, la reduccin del sector pblico por medio de las privatizaciones, y la flexibilizacin de los mercados reduciendo el poder de monopolios y sindicatos6. Estas afirmaciones, cuando el paradigma keynesiano campaba como pensamiento oficial de buen nmero de Facultades de Economa de los pases occidentales y los sindicatos formaban parte del stablishment, fueron pieza de escndalo pero, poco a poco, todos los gobiernos (independientemente de su signo poltico) fueron abandonando el paradigma keynesiano y acercndose al paradigma friedmaniano, paradjicamente, denostndolo. A mayor desprecio terico del neoliberalismo, mayor era su aplicacin en la prctica de las polticas econmicas. La esquizofrenia estaba servida. Adems, la irona acompaaba a la teora en los libros de Friedman, de modo que haca un demoledor anlisis de los servicios pblicos a cargo del Estado: combinaba cuatro posibilidades de calidad y coste; vena a decir que cuando uno gasta en s mismo busca la mayor calidad al menor precio; si vas a hacer un regalo, la calidad importa menos pero tambin se procura obtener buen precio; cuando paga otro, como en las comidas en las que paga la empresa, el precio se dispara pero la calidad es buena. Un servicio es caro y adems de psima calidad cuando se paga a un tercero para que d un servicio

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Discurso de Ronald Reagan en la Fundacin Juan March. Madrid, 7 de mayo de 1985. CHATLET, F. y otros. Historia del pensamiento poltico. Tecnos. Madrid. 1987:158. Discurso de Ronald Reagan en la Fundacin Juan March. Madrid, 7 de mayo de 1985.

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a otro; entonces no importa ni la calidad, ni el precio. Y esto es justamente lo que ocurre con los servicios pblicos gestionados por el Estado; paga ste para que se atienda a terceras personas, de ah que el gasto est disparado y la satisfaccin de los usuarios sea nfima. A Milton Friedman se le podra haber respondido, en lo que se refiere a Espaa, que los servicios pblicos estaban en manos de funcionarios que tenan a gala su profesin; que tenan espritu de pertenencia que les llevaba a realizar bien su trabajo, por sentirse pertenecientes a un cuerpo de funcionarios de los que se saba qu se poda esperar de ellos. Pero, porque toda realidad mal entendida prepara su propia venganza, como dijo Ortega y Gasset, la venganza del exceso de dficit y del desmantelamiento de los cuerpos a los que se ingresaba por oposicin ha sido, est siendo, el adelgazamiento del Estado, a pesar de las resistencias de quienes no tienen otra alternativa que ofrecer. Estas circunstancias cuantitativas y cualitativas son recogidas por el Informe de la Comisin para el anlisis, evaluacin y propuesta de mejoras del Sistema Nacional de Salud, ms conocido como el Informe de la Comisin Abril, que pretenda la cuadratura del crculo. La sombra de Friedman se percibe pero sin asumir las crticas de ste al funcionamiento de los servicios pblicos. De modo que la Comisin Abril, en 1991, propona: 1. 2. 3. 4. 5. Alcanzar un mayor grado de responsabilidad de los gestores del sistema para lograr una mayor eficiencia en el uso de los recursos humanos y materiales. Crear las bases para que el sistema pueda funcionar con mayor satisfaccin subjetiva de los usuarios y permita mayor libertad de eleccin. Promover una conciencia de coste de los servicios. Suscitar la creacin de estructuras que sean capaces de ajustarse flexible y autnomamente en su gasto a las autorizaciones presupuestarias. Obtener el mayor grado de participacin activa, vinculacin al proyecto y motivacin del personal sanitario7. El Informe de la Comisin Abril destapa la preocupacin que, aos atrs, Friedman haba manifestado irnicamente, pero ahora alcanzaba a los expertos en materia sanitaria. Entre 1992 y 1995 abundan los estudios al respecto y las comunicaciones a congresos y jornadas. Algunos de ellos son muy significativos, como la obra de Gaspar Ario Ortiz: Economa y Estado. Crisis y reforma del sector pblico, de 1993 o la de J.M. Cabases Hita:
7 BUENO CAIGA, F.J. Salud y sistema sanitario. Introduccin. Revista valenciana dEstudis Autonmics n. 28. Tercer trimestre. 1999:4.

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La crisis de los sistemas sanitarios occidentales y las propuestas de reforma. Adems se multiplican los estudios de los sistemas sanitarios regionales: Santos Ramos estudia el de Andaluca, Hernndez Royo el de Valencia, Hernndez Snchez el del Pas Vasco, Lafarga Traver el de Catalua, Moncls el de Galicia y Villar Rozas el de Canarias. En mayor o menor grado se percatan del intento de huir del Derecho Administrativo, en frase de Borrajo Iniesta y a todos preocupa el problema de la eficiencia, como lo dej formulado Jos Barea en su libro El problema de la eficiencia en el sector pblico en Espaa. Especial consideracin de la sanidad (Instituto de Estudios Econmicos, 1994). La eficiencia y las dificultades de gestin se convierten en las principales preocupaciones, en un momento (1990-1995) en que la vida pblica espaola no se caracteriz ni por la ejemplaridad de los gobernantes ni por la frugalidad de los directivos pblicos. Ante la crisis del Estado-Gestor, va tomando forma la idea (antes absolutamente impensable) de mantener el nivel asistencial de la poblacin, incluso mejorarlo, pero sin ser un organismo pblico el que presta el servicio. Hasta este momento, la gestin de los servicios la realizaban las Administraciones, tanto territoriales, en sus tres niveles: Administracin del Estado, Administracin de la Comunidad Autnoma y Administracin Local; como Administraciones no territoriales que estaban vinculadas a ellas a travs de una especie de Administracin Institucional cuyos fines coincidan con la administracin matriz. Pero su funcionamiento se estableca en las normas de creacin que la dotaban de plena operatividad jurdica, no obstante, repetimos, encuadrada en la administracin matriz. Asimismo tambin exista una Administracin corporativa (mancomunidades, colegios profesionales) que gestionaba directamente servicios pblicos. La Ley 30/1994 de 24 de noviembre, de Fundaciones y de incentivos fiscales a la participacin privada en actividades de inters general, abre el abanico de las posibles formas jurdicas de prestacin de servicios pblicos y, en nuestro caso, de organizacin sanitaria, pues esta ley prev que las Administraciones Pblicas creen fundaciones de carcter jurdico privado y la participacin privada en actividades de inters general. No obstante, ser la Ley 15/1997, de 25 de abril, la que abra la posibilidad de que los servicios sanitarios sean prestados por personas jurdicas privadas con dos limitaciones totalmente lgicas y acordes con los principios expuestos en la Declaracin Universal de Derechos Humanos y con la Constitucin espaola: Mantener el servicio pblico asistencial. Mantener la naturaleza pblica en cuanto a la responsabilidad ltima de la proteccin del servicio sanitario, es decir, la Administracin mantiene la titularidad del servicio.

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La Ley 15/1997, de 25 de abri, de Habilitacin de nuevas formas de gestin del Sistema Nacional de Salud no se entiende sin la Ley 6/1997 de 14 de abril, de Organizacin y funcionamiento de la Administracin Civil del Estado (LOFAGE), que se promulga con el fin de regular, en una sola ley, el rgimen de los distintos organismos pblicos. Con estas dos leyes se abre la posibilidad de que existan distintos modelos de provisin de servicios sanitarios, mientras que anteriormente slo se contemplaba la posibilidad de que los servicios pblicos fueran gestionados directamente por Administraciones Pblicas, fueran territoriales o no. A partir de 1997, a los modelos tradicionales de gestin directa a travs de una Administracin Pblica sin crear entes con personalidad jurdica propia, o crendolos bajo distintas formas8, hay que aadir los nuevos modelos, entre los que destacan: la Administracin independiente, los Entes atpicos, el Consorcio, la Fundacin privada creada por una entidad pblica y la Fundacin Pblica Sanitaria. Pero el abanico se abre todava ms al preverse formas de gestin indirecta: cooperativa, sociedad laboral, sociedad mercantil de titularidad privada y fundacin privada; formas de gestin mixta (gestin interesada y sociedad de economa mixta) y formas de vinculacin (convenio, concierto, concesin y arrendamiento). El modelo concesional ha sido bastante frecuente en Espaa en la construccin de autopistas, pero nunca se haba utilizado en Espaa la concesin como frmula de gestin de servicios pblicos. Sin embargo, la bsqueda de nuevas formas de gestin y la tendencia a la huida del derecho pblico en que, desde hace dos dcadas, est inmersa, no ya nuestra sanidad, sino todo el sector pblico, han llevado a pilotar este modelo en el mbito de la provisin de servicios sanitarios9. Efectivamente, a finales de 1996, la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana decidi que la construccin y explotacin del Hospital de La Ribera, en Alzira, se realizara como una concesin administrativa, pero con una importante salvedad: en la concesin, el concesionario cobra a los particulares a cambio de la prestacin del servicio (el peaje de la autopista); en este caso, este supuesto era imposible, ya que una de las limitaciones legales en la prestacin de servicios sanitarios por entidades privadas era el mantenimiento del servicio pblico asistencial gratuito. Por lo tanto, ser la Generalitat Valenciana la que pagar a la empresa adjudicataria

Las formas de gestin directa con personalidad jurdica diferenciada de Administracin Pblica, pero dependiendo de ellas, son las siguientes: Organismos autnomos, Organismos autnomos de carcter administrativo, Organismos autnomos de carcter comercial, industrial o financiero, Entidades Pblicas empresariales, Entes de Derecho Pblico o Sociedad Mercantil de titularidad mayoritaria pblica. 9 GMEZ DE HITA, J.L. Formas Jurdicas de la Organizacin Sanitaria: Derecho Pblico y Derecho Privado en la provisin de servicios sanitarios. Ed. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada. 2000:326.

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una cantidad fija y preestablecida por cada usuario. Como podemos observar, este sistema de contraprestacin aproxima este tipo de concesin al modelo de concierto sanitario. Una vez ms se comprueba que la historia local, muy interesante por cierto, no puede convertirse en una historia localista. Quin iba a decir a los habitantes de la ribera del Jcar, que iban a afectarles las teoras econmicas de un profesor de Chicago? Pues as ha sido. Y con el imperativo de querer mejorar el servicio pblico de la sanidad se emprendi el proyecto del Hospital de La Ribera, bajo una novsima forma en la sanidad: la concesin administrativa. Concesin administrativa que se plasm en el pliego de clusulas administrativas para la contratacin de la gestin de servicios pblicos por concesin mediante concurso, por procedimiento abierto, relativo a la asistencia sanitaria en el rea de salud 10 de la Comunidad Valenciana, es decir, la correspondiente a la comarca natural de la ribera del Jcar, que estableca este rgimen jurdico. La innovacin en la gestin sanitaria ya tena un claro precedente en Valencia con la creacin del Instituto Valenciano de Oncologa, que es una Fundacin totalmente privada pero que est concertada con la Generalitat Valenciana, lo que permite prestar el servicio pblico correspondiente. Y, en 2003, ha nacido tambin la nueva Fundacin oftalmolgica del Mediterrneo, de carcter privado pero participada por la Generalitat Valenciana como patrono-fundador. Esta fundacin ha creado el Centro superior de investigacin, docencia y asistencia de patologa oftalmolgica en la ciudad de Valencia, que se establece como centro de referencia en materia oftalmolgica, es decir, al que se remiten los casos cuyo tratamiento tiene tales caractersticas que aconsejan su envo al mencionado centro, incluso desde hospitales. No obstante, dentro de las nuevas formas jurdicas en la gestin sanitaria, el Hospital de La Ribera tiene unas peculiaridades especficas. A partir de la regulacin establecida por la Ley 13/95, de 18 de mayo, de Contratos de las Administraciones Pblicas, en los artculos 155 a 171 (en relacin con lo dispuesto en los artculos 130 a 134 del mismo texto legal, porque el contrato de gestin de servicio pblico inclua la obligacin de realizar obras para prestarlo), la Generalitat Valenciana adjudic por concurso a una Unin Temporal de Empresas (UTE), encabezadas por Adeslas, la concesin administrativa del rea 10 del Servicio Valenciano de Salud. Esta concesin obligaba a la construccin del Hospital de La Ribera como elemento imprescindible para la gestin del servicio sanitario de toda el rea, es decir, del hospital recin construido, pero tambin gestionara la de los centros perifricos de especialidades existentes en sus dos cabeceras de comarca (Alzira, de la ribera alta y Sueca, de la ribera baja). La concesin, como no poda ser de otra manera, dado que la Administracin (la Generalitat Valenciana) ostenta la titularidad del servicio y de los bienes afectos a la

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concesin, se realiza mediante un contrato, en cuyo pliego de clusulas se fijan las condiciones correspondientes, en las que la UTE concesionaria se compromete a la buena marcha del servicio pblico segn criterios fijados y tutelados por la propia Administracin, como contrapartida la UTE asume la gestin y el riesgo. Como ya dijimos, dado que no es posible cobrar tasa o precio pblico a los particulares por la utilizacin del servicio pblico, ser la propia Generalitat Valenciana la que entregue anualmente, a la empresa adjudicataria, una cantidad fija y pactada por cada usuario. Se puede afirmar con Borrajo y Gmez de Hita que en las innovaciones planteadas con carcter general en la gestin de los servicios pblicos, se pretende optar decididamente por la figura del contrato, en detrimento del reglamento10, y esto es precisamente el cambio de tendencia de cuyas caractersticas tendremos ocasin de conocer en profundidad a lo largo de esta obra monogrfica, porque como ya anunci el profesor Velarde, nos encontramos en el tercer viraje de la Seguridad Social en Espaa11. Este tercer viraje, o cambio de tendencia, naturalmente, responde al deseo de superar los defectos del sistema sanitario, incluso de hacerlo viable a largo plazo, pero ello no quiere decir que no existan riesgos en las nuevas situaciones. Los riesgos son utilizados como argumentos por quienes siguen siendo partidarios de la produccin pblica de determinados servicios pblicos. Estos riesgos seran los siguientes: a) b) El capital privado tender a maximizar su beneficio, lo que provocar un conflicto con la satisfaccin de la necesidad pblica sanidad que tiene a su cargo. La presin para obtener beneficios originar finalmente reducciones en la calidad de los servicios prestados. En respuesta a estos problemas que se pueden suscitar tras el cambio hacia una produccin privada de la asistencia sanitaria, el profesor Barea considera que se eliminaran al establecer un mercado competitivo mixto (privado-pblico) de la Sanidad y otros (como la calidad de la prestacin) son cuestiones que afectan al marco que debe establecer el sector pblico, dentro del cual el sector privado ha de desenvolverse con mayor eficacia, respetando las reglas del juego12. En este sentido
GMEZ DE HITA, J.L.: op. cit. 324. VELARDE FUERTES, J. El tercer viraje de la Seguridad Social en Espaa. Instituto de Estudios Econmicos (Coleccin Estudios). Madrid. 1990. 12 BAREA TEJEIRO, J. Y GMEZ CIRIA, A. El problema de la eficiencia en el sector pblico en Espaa. Especial consideracin de la sanidad. Instituto de Estudios Econmicos. Coleccin Estudios. Madrid. 1994:180.
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no parece que se est actuando, por lo que puede ocurrir que cada hospital acte con carcter de monopolio en su rea, con los consiguientes riesgos, de otro tipo, en la calidad del servicio. Finalmente, en este marco propuesto, o en cualquier otro, no hay que olvidar el factor humano; es preciso contar con unas personas motivadas a las que se les reconozca su quehacer para que conduzcan a la sanidad hacia la humanizacin, cuyo fin es la satisfaccin de los pacientes. De esta forma, el cambio hacia un hospital del siglo XXI implica: nueva cultura de la institucin, nuevos modelos de gestin y nuevo modelo de direccin13. Parece ser que en ello estamos.

TEJERINA, E. y otros. Modelos de gestin de la calidad aplicados a la Sanidad en humanizacin de la atencin sociosanitaria. Generalidad Valenciana. Valencia. 2002: 89.

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Referencias bibliogrficas ARIO ORTIZ, G. Economa y Estado: Crisis y reforma del sector pblico. Marcial Pons, Madrid, 1993. BAREA TEJEIRO, J. Sanidad: criterio de mercado frente a la planificacin pblica. Bancaja, Valencia, 1992. BAREA TEJEIRO, J. y GMEZ CIRIA, A. El problema de la eficiencia en el sector pblico en Espaa. Especial consideracin de la sanidad. Instituto de Estudios Econmicos. Coleccin Estudios, Madrid, 1994. BLASCO LAHOZ, J.F. y otros. Curso de Seguridad Social. Tirant lo Blanch, Valencia, 2002. BUENO CAIGAL, F.J. Salud y Sistema Sanitario. Introduccin. Revista valenciana d'Estudis Autonmics n. 28, Valencia, Tercer trimestre, 1999. CHTELET, F. y otros. Historia del pensamiento poltico. Tecnos, Madrid, 1987. FRIEDMAN, M. Capitalism and Freedom. University of Chicago Press, Chicago, 1962. KEYNES, J.M. Teora general de la ocupacin, el inters y el dinero. F.C.E, Madrid, 1980. GMEZ DE HITA, J.L. Formas Jurdicas de la Organizacin Sanitaria: Derecho Pblico y Derecho Privado en la provisin de servicios sanitarios. Ed. Escuela Andaluza de Salud Pblica, Granada, 2000. SENZ DEZ, J.I. y otros. Sntesis de Historia del Pensamiento Poltico. Actas, Madrid, 1994. TEJERINA, E. y otros. Modelos de gestin de la calidad aplicados a la Sanidad en humanizacin de la atencin sociosanitaria. Generalidad Valenciana, Valencia, 2002. TORTELLA, G. La Revolucin del siglo XX. Taurus. Madrid, 2000. VELARDE FUERTES, J. El tercer viraje de la Seguridad Social en Espaa. Instituto de Estudios Econmicos, Coleccin Estudios, Madrid, 1990.

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II. LAS NUEVAS FRMULAS DE GESTIN EN LA SANIDAD PBLICA: EL MODELO ALZIRA

Director Gerente de La Ribera Departamento 11 de Salud

D. Alberto de Rosa Torner

1. Introduccin El modelo recogido en la Constitucin Espaola establece la organizacin territorial del Estado en 17 Comunidades Autnomas. Del mismo modo, la Carta Magna reconoce explcitamente el derecho a la salud de todos los ciudadanos y la obligacin de los poderes pblicos de garantizar este derecho. De esta manera, el nuevo escenario poltico espaol incentiv el debate sanitario y dej patente la necesidad de introducir cambios en el sistema. Ante esta situacin, la Ley General de Sanidad, aprobada en 1986, crea el Servicio Nacional de Salud (SNS), concebido como el conjunto de los servicios de salud de la Administracin Central y en el que se integran los servicios de salud de las Comunidades Autnomas que tenan transferidas las competencias sanitarias pblicas. De forma paralela, se crea el CISNS, el rgano permanente de comunicacin, informacin y coordinacin entre los distintos servicios de salud y la Administracin. El nuevo SNS nace para garantizar la extensin de la prestacin sanitaria pblica, integral y gratuita a toda la poblacin, mediante la financiacin de fondos pblicos y garantizando as el cumplimiento del mandato constitucional. La finalizacin del proceso de transferencias sanitarias a las Comunidades Autnomas en 2003 motiva la aprobacin de la Ley 16/03 de Cohesin y calidad del SNS, que tiene por objeto

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garantizar las condiciones bsicas y comunes para una atencin sanitaria pblica, integral y continuada en cualquier parte de Espaa. La prestacin del servicio pblico, integral, universal y gratuito de salud exige a las Comunidades Autnomas destinar altsimos porcentajes de sus presupuestos anuales al mantenimiento de los diferentes servicios de salud. En el caso de la Comunidad Valenciana, la Conselleria de Sanitat puede considerarse como la mayor empresa del sector servicios de toda la regin, con unos 5.000.000 de clientes potenciales, con la mayor plantilla (45.000 profesionales), una red de ms de 1.000 centros y un presupuesto de ms de 4.500 millones de euros, lo que significa casi el 40% del presupuesto total de la Generalitat Valenciana. Estas cifras son propias de grandes organizaciones que se esforzaran por aplicar las ms modernas tcnicas de gestin. De hecho, la Ley General de Sanidad de 1986 explicitaba que los servicios sanitarios adecuarn su organizacin a los principios de eficacia, celeridad, economa y flexibilidad. Sin embargo, la realidad es muy diferente, ya que las instituciones sanitarias operan en un entorno fuertemente burocratizado que prioriza la legalidad frente a la eficiencia. Los presupuestos estn sometidos a la Intervencin General del Estado, las transacciones y contrataciones sujetas a la Ley de Contratos del Estado y la gestin de los recursos humanos est encorsetada por la relacin estatutaria, mediante el Estatuto del Personal Mdico de la Seguridad Social, el Estatuto del Personal Sanitario y el Estatuto del Personal no Sanitario. As, las instituciones sanitarias pblicas ven cmo sus costes de personal suponen ms de la mitad de su presupuesto, o cmo carecen de flexibilidad para incorporar nueva tecnologa, a lo que se une el problema del envejecimiento de la poblacin, con un incremento del porcentaje de personas mayores y de la esperanza de vida, lo que representa un incremento del gasto sanitario y un descenso de la poblacin activa encargada, con sus impuestos, de mantener en funcionamiento el servicio pblico de salud. Y todo ello mientras el desarrollo social y cultural implica que los ciudadanos estn mejor informados y son ms exigentes con los servicios pblicos que mantienen con sus impuestos. Unos recursos limitados y una mayor exigencia de la poblacin obligan a los responsables de los servicios de salud a gestionar lo mejor posible, a buscar la eficiencia, dando la mejor calidad al mejor precio posible, maximizando las posibilidades de los presupuestos. El conocido como Informe Abril de 1991 se hace eco de los nuevos retos a los que se enfrentaba el SNS y plantea alternativas que podran ayudar a su mantenimiento y viabilidad en el futuro. Este informe introduce algunos conceptos, como la separacin entre la financiacin, compra y provisin de los servicios sanitarios y la necesidad de

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acometer cambios que permitan flexibilizar las normas administrativas para mejorar la gestin de los recursos humanos y materiales. La culminacin al proceso de reforma legal llega con la Ley 15/97 de Nuevas Formas de Gestin, que habilita a los servicios de salud a dotar sus centros de cualquier forma jurdica admitida en derecho. La Generalitat Valenciana desarrolla esta nueva Ley para, basndose en la Ley 13/95 de Contratos de las Administraciones Pblicas, poner en marcha la primera concesin administrativa en el sector de la sanidad pblica espaola: el Hospital de La Ribera (Cuadro 1). 2. Bases conceptuales del modelo Alzira El modelo Alzira toma su nombre de la localidad valenciana en la que se construy el primer hospital pblico gestionado bajo la modalidad de concesin administrativa. Este modelo de gestin se basa en las siguientes premisas: Financiacin pblica: La provisin est separada de la financiacin. El modelo est basado en un pago capitativo, la misma filosofa que tendra una prima de aseguramiento. La Generalitat Valenciana paga al concesionario una cantidad anual por cada uno de los habitantes del departamento de salud incluidos en el sistema de informacin poblacional para que sean atendidos. Este sistema permite a la Administracin conocer el coste anual de la asistencia sanitaria pblica de un Departamento durante todo el plazo que dura la concesin. El elemento fundamental sobre el que reposa la base del modelo es el concepto del pago capitativo y la idea El dinero sigue al paciente, que incluye una frmula CUADRO 1

NUEVAS FORMULAS DE GESTIN

Financiacin Gestin Directa Concesin Modelo Alzira Consorcio Fundacin Empresa Pblica Actividad Transferencia Riesgo No Competencia No Coeficiente Transferencia No Coeficiente Marginalidad No

Actividad Actividad Actividad Actividad

S No No No

S S No No

S No No No

S No No No

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transferencial de desplazados ventajosa para la Administracin. De hecho, como hemos visto, el hospital concesionario asume la asistencia especializada del departamento de salud por una cpita anual. Sin embargo, los ciudadanos tienen la posibilidad de elegir centro sanitario. En esta situacin, la empresa concesionaria est obligada a pagar las asistencias realizadas a cualquiera de los ciudadanos del departamento en otros centros al 100% del coste medio de GRD (tablas de costes asignados para cada proceso asistencial, elaboradas y manejadas por la propia Conselleria de Sanitat) de la Comunidad Valenciana. Por el contrario, si algn ciudadano de otros departamentos decide acudir al hospital concesionario, la Administracin slo pagar a dicho hospital el 80% del coste medio de GRD. De esta manera, el ciudadano tiene la llave de la viabilidad del modelo, con la aplicacin real del concepto de libertad de eleccin de hospital. Control pblico: El hospital est sujeto al cumplimento de las clusulas del pliego de condiciones de la concesin administrativa, el contrato que tiene firmado con la Generalitat Valenciana. La Administracin tiene un control permanente del concesionario a travs de la figura, nica en Espaa, del comisionado de la Conselleria de Sanitat con capacidad de control, inspeccin, facultad normativa y sancionadora. Propiedad pblica: El hospital objeto de concesin es un hospital pblico, construido sobre suelo pblico y perteneciente a la red de hospitales pblicos de la Conselleria de Sanitat. Aunque la inversin inicial para su construccin y dotacin de recursos materiales y humanos parte ntegramente de las empresas que forman la empresa concesionaria, dicho hospital revertir ntegramente a la Generalitat cuando expire el plazo de la concesin. Prestacin privada: La prestacin sanitaria del departamento es gestionada por la empresa adjudicataria durante el perodo de la concesin. Al estar gestionado por medios privados, se genera una descarga importante de los presupuestos pblicos. El precio capitativo est pactado, por lo que la Administracin transfiere el riesgo financiero a la empresa.

3. El Modelo Alzira en el Hospital de La Ribera En la Comunidad Valenciana se implant el da 1 de enero de 1999 el primer modelo Alzira de concesin administrativa en un servicio sanitario pblico. Se realiz en la entonces rea sanitaria 10 (hoy departamento 11) en la comarca de La Ribera.

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4. La Unin Temporal de Empresas El adjudicatario de la concesin administrativa result una Unin Temporal de Empresas (UTE) que presenta la siguiente estructura: Adeslas (Grupo Agbar) es el socio mayoritario, con el 51%, Bancaja y la Caja de Ahorros del Mediterrneo (CAM), poseen el 45% y las dos constructoras responsables de la construccin del hospital el 4% restante: Dragados, 2% y Lubasa, 2%. Parece lgico pensar que, desde una perspectiva poltica, era necesario que el adjudicatario reuniera la mayor cantidad de garantas de todo tipo para poder llevar adelante un proyecto novedoso en un marco tan sensible como es el de la Sanidad pblica. En este sentido, la estructura accionarial de la UTE posee un significado en s misma y dota al modelo de un alto valor aadido, por cuanto todos los socios aportan elementos esenciales para garantizar el buen funcionamiento de la organizacin, no slo desde el punto de vista de su capacidad de gestin, sino tambin de su solidez financiera. Adeslas es el socio tecnolgico y contribuye con su experiencia como empresa lder en el sector del aseguramiento privado de salud en Espaa, adems de pertenecer al grupo Agbar, que lleva ms de un siglo colaborando con la Administracin en la prestacin de servicios pblicos. Bancaja y la CAM aportan, por un lado, seguridad financiera y, por otro, enriquecen el proyecto con el compromiso social que es inherente a estas entidades de ahorro y la presencia importante de capital valenciano en un proyecto valenciano. La inclusin de las dos constructoras, Dragados y Lubasa, al margen de cumplir un requisito legal, significa el certificado de garanta de la propia obra del hospital adems de, en el caso de Lubasa, potenciar el desarrollo de empresas punteras de la Comunidad Valenciana.

5. El Departamento 11 de Salud El lugar donde se implant este primer modelo Alzira fue la antigua rea de salud 10 de la Comunidad Valenciana, actual departamento 11, compuesta por 29 ncleos de poblacin que acogen a cerca de 240.000 habitantes. El departamento 11 coincide casi con exactitud con la comarca valenciana de La Ribera, cuya capital es Alzira (poblacin en la que se construy el Hospital de La Ribera) (Grfico 1). Este departamento era el nico de la Comunidad Valenciana que no dispona de hospital, por lo que los ciudadanos se vean obligados a desplazarse hasta Valencia, distante en algunos casos en ms de 50 kilmetros, para recibir atencin hospitalaria. A este hecho y a la insuficiencia presupuestaria de la organizacin, se una el que la

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construccin del hospital era un compromiso poltico que se llevaba arrastrando desde haca lustros. En una primera etapa, el Hospital de La Ribera tuvo que hacer frente a una serie de retos iniciales que, sin duda, iban a condicionar la estrategia de los primeros aos. Es decir, si no se tuviera en cuenta la propia idiosincrasia del hospital, as como estos retos iniciales, no se podra comprender por qu el Hospital de La Ribera ha desarrollado estrategias asistenciales y empresariales que han ayudado a modernizar y mejorar la sanidad. En primer lugar, el modelo se desarrollaba en un entorno profesional que se podra describir en funcin de cuatro conceptos: La dificultad de ser el primero. El Hospital de La Ribera tuvo que hacer frente a las dificultades que suelen acompaar a todo proyecto que supone un cambio en un entorno fuertemente institucionalizado, como es la sanidad pblica en Espaa. El hospital se constituy en el centro de gran parte de las miradas, ms o menos disimuladas, del conjunto de la sanidad pblica, no slo espaola sino tambin de varios pases europeos. La necesidad de construir una relacin UTE - Conselleria. Uno de los aspectos en los que era necesario avanzar da a da era la construccin de una relacin de mutuo entendimiento entre la UTE concesionaria y la Conselleria de Sanitat, GRFICO 1

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basada en el equilibrio y la equidistancia entre la visin estrictamente empresarial con la estrictamente pblica. En este sentido, el situar al ciudadano como eje de la accin del hospital fue un factor decisivo a la hora de consolidar las bases de una relacin sustentada en el respeto mutuo y en la asuncin del rol que corresponda a cada una de las partes. El que la iniciativa del Hospital de La Ribera surgiera de la Generalitat Valenciana no garantizaba, a priori, el que no pudieran surgir diferencias de criterio entre la Administracin y la empresa concesionaria. En este sentido, uno de los aspectos clave en el proceso de consolidacin del modelo Alzira ha sido, sin duda, la asuncin por parte de la Generalitat Valenciana del riesgo poltico que supona superar de un salto el debate sanidad pblica versus sanidad privada, buscando la complementariedad de ambos sistemas para lograr la prestacin de un servicio pblico eficiente y de calidad. La cuestin se trasladaba as del quin al cmo se gestiona, lo que en definitiva interesa de verdad al ciudadano. En cualquier caso, es obligatorio recordar que compartir la gestin pblica requiere del sector privado un compromiso por potenciar su talante negociador y por tener presente que el objetivo es, manteniendo los criterios esenciales del sistema pblico, mejorar la eficiencia. La aceptacin por parte del sistema pblico de un hospital atpico. Del mismo modo, otro de los factores del contexto que haba que asumir desde el principio era la necesidad de integrar lo antes posible al Hospital de La Ribera, un hospital entonces atpico, en el sistema sanitario pblico de la Comunidad Valenciana. Desde el principio, el hospital se presentaba como el hospital pblico nmero 27 de la Conselleria de Sanitat, queriendo posicionarse as como un centro ms dentro de la red pblica valenciana. Tambin en este caso, haba que potenciar la prudencia y mantener una estrategia de ir paso a paso, permitiendo que el hospital se fuera acoplando en su lugar y normalizando progresivamente la relacin con los centros que hasta entonces haban sido los hospitales de referencia para la poblacin de La Ribera. Una de las conclusiones a las que se puede llegar mirando la evolucin del Hospital de La Ribera con la perspectiva que dan sus aos de funcionamiento es que, de todos los colectivos implicados, el de los profesionales de la sanidad fue el que ms rpidamente asumi a escala funcional el nuevo modelo. Fueron los propios facultativos los que aceptaron la responsabilidad de integrar funcionalmente al hospital en el contexto hospitalario valenciano, algo que, sin duda, facilit en gran medida este camino y evit muchos problemas y suspicacias. La presin poltica, meditica y sindical. A estos aspectos, se una una permanente presin poltica, meditica y sindical. El Hospital de La Ribera naci como un

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nuevo modelo de gestin de la sanidad promovido por el gobierno del Partido Popular. Este modelo supuso la introduccin de la gestin privada en el servicio pblico de salud, un hecho que fue rpidamente identificado por los grupos contrarios como privatizacin de la sanidad, un argumento con gran calado social. Estos cuatro conceptos generales se encontraban latentes en el contexto profesional y se podran identificar como amenazas. Adems, la definicin del modelo contena una serie de factores que rpidamente se identificaron como debilidades intrnsecas del propio modelo y que, sin duda, complicaban su proceso de asentamiento. Estas debilidades facilitaban el desequilibrio entre la vertiente estrictamente asistencial y el carcter pblico del servicio con los aspectos de corte empresarial y de gestin. De esta forma, en segundo lugar, se podran identificar los retos a los que tuvo que hacer frente el modelo en su vertiente asistencial caracterizada por las limitaciones prestacionales inherentes a la definicin original del modelo: La disfuncionalidad asistencial que supona la gestin de slo una parte del proceso asistencial, la atencin especializada. Se entiende que la eficiencia en la gestin de la sanidad pblica requiere no slo tratar enfermedades, sino gestionar la salud, la globalidad del proceso asistencial desde que el usuario entra en el sistema hasta que se cierra definitivamente el episodio y sale del mismo. En este sentido, el Hospital de La Ribera se encontraba en una posicin intermedia, si entendemos que la lgica asistencial encuentra el inicio y la finalizacin del proceso en la atencin primaria, sobre la que la empresa no tena ninguna capacidad de actuacin. La obligacin de alcanzar grandes cotas de calidad desde un principio se una a falta de capacidad de control efectivo sobre la globalidad del proceso y sobre la entrada del usuario al sistema y su salida. La alta calidad era una exigencia de la lgica del contrato. Si la calidad hubiera sido baja, un elevado nmero de pacientes, manteniendo la inercia histrica, habran seguido acudiendo a sus hospitales de referencia en Valencia en detrimento del Hospital de La Ribera, un hecho que habra generado grandes tensiones econmico-financieras para el modelo, de acuerdo con el sistema de pago capitativo y con la filosofa de que el dinero sigue al paciente. En tercer lugar, aparecera una serie de retos tambin fruto de otra de las debilidades intrnsecas del propio modelo, como eran las variables econmicas:

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Una cuanta de la prima capitativa muy ajustada, sustancialmente inferior al coste medio por cada ciudadano de la Comunidad Valenciana en virtud de los presupuestos de la propia Conselleria de Sanitat.

Un plazo de concesin muy corto, de slo diez aos. Hay que recordar que en la cpita estaba incluida tanto la prestacin asistencial a los pacientes, los gastos de personal y las inversiones necesarias, como la amortizacin de la construccin y equipamiento del hospital, lo que signific una inversin de las empresas de la UTE superior a los 10.000 millones de las antiguas pesetas. En cuarto lugar, en el rea de las relaciones laborales el modelo Alzira aportaba

grandes novedades y fue necesario desarrollar una poltica estratgica basada en la bsqueda permanente del consenso y el respeto mutuo. Entre otros, se podran mencionar los siguientes factores que tuvo que afrontar el Hospital de La Ribera: La convivencia de personal estatutario con contratados laborales. Por primera vez en la historia de la sanidad pblica espaola, trabajadores estatutarios y laborales convivan en el da a da del Hospital. Las localidades de Alzira y de Sueca contaban con un centro de especialidades que fueron absorbidos por el hospital, incluido su personal. La mayora de los facultativos decidieron integrarse en la estructura de la empresa y firmar un contrato laboral. Por el contrario, un elevado porcentaje de los profesionales de enfermera decidieron mantener su condicin de estatutarios, aunque incorporados funcionalmente a la plantilla del hospital. Esta situacin, que a priori podra despertar un cierto temor ante eventuales conflictos laborales, se asumi rpidamente y sin grandes problemas utilizando como catalizador esencial, una vez ms, el compromiso personal y profesional con el servicio pblico y la atencin a los pacientes. La implantacin de un nuevo sistema retributivo por objetivos, largo tiempo reclamado por los profesionales pero nunca implantado hasta ese momento en la sanidad pblica. Sin duda, el sistema aportaba nuevas oportunidades como herramienta de gestin, pero tambin requera un gran esfuerzo para determinar con claridad su funcionamiento. E l Ho s pital d e L a R ibera tena, pues , que hac er frente a un c o ntexto mayoritariamente hostil, en el que imperaba una predisposicin negativa de la inmensa mayora de los pblicos con los que interactuaba, a lo que se una la propia naturaleza del modelo, que se asienta sobre la libre eleccin y el pago capitativo. Todo ello explicara el porqu del quinto gran reto que desafiaba al hospital en sus inicios: el

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reto de convertirse rpidamente en un centro de referencia, para demostrar por la va de los hechos que las crticas eran infundadas. Todo lo expuesto hasta el momento explicara que los dos grandes objetivos que tena fijados el Hospital de La Ribera en sus inicios pudieran enunciarse en trminos de necesidad: necesidad, por un lado, de dar una respuesta al ciudadano y, por otro, de demostrar la viabilidad del nuevo modelo de gestin que representaba. Por lo tanto, la estrategia del Hospital de La Ribera tena que incluir conceptos como la introduccin de elementos de diferenciacin competitiva, el dar valor aadido a sus pacientes, crear el menor conflicto posible y aprovechar las ventajas de la utilizacin de herramientas de gestin privada. Esta formulacin estratgica pivot en torno a cinco grandes ideas: Dar respuesta al ciudadano, con una mayor accesibilidad, un menor tiempo de respuesta y con ms calidad. Potenciar la diferenciacin del entorno, convirtiendo al Hospital de La Ribera en hospital de referencia, con una tecnologa puntera. Aprovechar la flexibilidad del modelo de gestin y la adaptabilidad de la organizacin para movilizar todos los recursos disponibles al servicio del ciudadano. Buscar permanentemente el consenso entre los diferentes grupos implicados, persiguiendo la aceptacin del modelo y su integracin en el contexto de la sanidad pblica. Demostrar la viabilidad del modelo mediante la eficiencia interna, la movilizacin de todos los recursos, controlando los costes y asentando las bases de una cultura propia de control de gestin diferente de la tradicional del sistema pblico. Posicionarse en la mente de los ciudadanos como la primera o la mejor alternativa para dar solucin a cualquier problema de salud haca necesario ampliar el contenido del servicio pblico tradicional que hasta ese momento haban recibido los pacientes. Haba que diferenciarse del entorno y pasar del servicio genrico, la prestacin del servicio de salud pblico de un hospital comarcal tradicional, a un servicio ampliado, con unas caractersticas diferenciadoras respecto del entorno de la sanidad pblica en la Comunidad Valenciana y del entorno ms prximo al hospital. Obviamente, los principales elementos constitutivos de este servicio ampliado se enmarcan dentro de la estrategia competitiva definida por el Hospital de La Ribera para lograr sus objetivos. Algunos ejemplos que podran ayudar a demostrar cmo se intent desarrollar con acciones concretas la estrategia planteada seran los siguientes:

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Calidad - Nivel de prestaciones, que se tradujo en una amplia cartera de servicios. El Hospital de La Ribera apost por ofrecer una amplia cartera de servicios, superior a la de cualquier hospital pblico de sus dimensiones y que superaba su carcter comarcal inicial. Actualmente, el hospital dispone de prcticamente todas las especialidades mdicas y quirrgicas de un hospital general con el objetivo de evitar la fuga de pacientes y fidelizarlos.

Diferenciacin, mediante la habitacin individual: el Hospital de La Ribera ofrece a sus pacientes habitacin individual con todo tipo de comodidades tanto para el paciente como para su acompaante. Se buscaba con este tipo de acciones aumentar al mximo el confort y la satisfaccin del paciente y de su acompaante, potenciales futuros pacientes o prescriptores del Hospital de La Ribera. No podemos olvidar que la mejor publicidad es la que se obtiene de los pacientes satisfechos.

Innovacin, a travs del uso de moderna tecnologa: que aporta mayor capacidad y rapidez de respuesta, servicios diferenciados, agilidad en la atencin y eficiencia interna gracias a la simplificacin de procesos.

Flexibilidad, gracias a la amplitud de horarios de atencin y la facilidad para conseguir cita: para adaptar el servicio del hospital a las necesidades del ciudadano, al contrario de lo que ha sido tradicional en el sector pblico, el Hospital de La Ribera mantiene sus servicios de ocho de la maana a diez de la noche, con cita telefnica desde las ocho a las 22 horas y cita previa a travs de Internet.

Tiempo, planificando la actividad para que no existan listas de espera: la planificacin trimestral de la actividad y la observacin diaria de la evolucin de la actividad permiten controlar las listas de espera y los tiempos de demora. Se asignan mayores recursos a quien ms los necesita. Cada direccin asumi estos retos y los traslad a su mbito de actuacin. Los

resultados se pueden leer a partir del captulo 3.

6. Departamento 11 de Salud: organizacin integral de atencin sanitaria. La consolidacin del modelo Alzira La ampliacin del modelo Alzira en abril de 2003 supuso pasar de gestionar el Hospital de La Ribera a realizar una gestin integral de la atencin sanitaria pblica de la entonces rea 10, lo que convierte a la empresa gestora en una organizacin integrada de servicios sanitarios.

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Las caractersticas del nuevo modelo constituyen una refundacin; as, el hospital desaparece en su concepcin actual y se integra en una nueva organizacin conjunta que fusiona todos los niveles asistenciales del Departamento. Con la integracin de niveles asistenciales, el hospital deja de ser el eje fundamental, y la organizacin pasa de gestionar servicios especializados a gestionar el conjunto de servicios de salud de una rea. Los principios y objetivos estratgicos de la nueva organizacin se unen a los que ya han demostrado su eficacia en los 4 aos de gestin del Hospital de La Ribera: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Crear una cultura entre los profesionales para que velen por un mismo inters: la salud del ciudadano y paciente del rea 10. Dar respuesta al ciudadano con una organizacin orientada al paciente. Conseguir que el ciudadano perciba una atencin sanitaria sin escalones. Procesos asistenciales integrados del rea de salud. Definir el mejor lugar diagnstico, teraputico y de seguimiento. Aumentar la capacidad de resolucin de los profesionales. Acercar los servicios y la tecnologa a los niveles asistenciales ms prximos al paciente. Eficiencia en la gestin. La ampliacin de la concesin y la extensin del modelo a la Atencin Primaria completa el proceso y facilita la continuidad asistencial.

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III. UNIDAD DEL COMISIONADO

Comisionado de la Conselleria de Sanidad para La Ribera Departamento 11 de Salud

Dr. D. Manuel Marn Ferrer

1. Introduccin El modelo de concesin administrativa, nunca antes aplicado a los servicios de salud, requiri la adopcin de medidas necesarias por parte del Gobierno Valenciano para el correcto control y supervisin del servicio pblico con gestin privada, primero en el Hospital de La Ribera y luego en el Departamento 11 de Salud, tal y como se recoge en el pliego de condiciones con resolucin de adjudicacin del Conseller de Sanitat. Dicho pliego de condiciones recoge la necesidad de establecer rganos y mecanismos para el control de calidad de los servicios de la concesin. Uno de estos rganos es la comisin mixta de Conselleria, formada por representantes de la UTE y de la Conselleria, que se renen con una periodicidad trimestral. Entre sus funciones est la de vigilar el cumplimiento de las clusulas de explotacin, aportando soluciones a problemas operativos y de facturacin, as como el seguimiento de los indicadores asistenciales y econmicos, el control de las plantillas de personal y la definicin de los controles de calidad. Asimismo, en el pliego de condiciones tambin se normaliza la estructura y funciones de la unidad del comisionado tanto para el Hospital de La Ribera como para el Departamento 11 de Salud. La figura del comisionado acta como enlace entre

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la Conselleria y la UTE y vela por la correcta aplicacin de las clusulas de la concesin.

2. Nombramiento y funciones del Comisionado La Conselleria de Sanitat nombr a una persona, que tiene la condicin de personal funcionario o estatutario, para que ejerza la representacin de la Conselleria como comisionado en el Hospital de La Ribera y centros dependientes. Esta persona tiene las siguientes funciones: Controlar, aceptar y denegar las propuestas de ingreso programado de los enfermos no pertenecientes a la poblacin de referencia. Ordenar el traslado de pacientes en casos de ingresos de otras demarcaciones que considere deben ser remitidos al hospital de referencia de su zona de residencia. Supervisar la realizacin de las encuestas o sondeos de opinin que proponga la comisin mixta de seguimiento. Recibir las sugerencias, quejas y reclamaciones de los usuarios del hospital, informando a ste. Solicitar y recibir las estadsticas de actividad que considere necesarias, con enumeracin de los pacientes pendientes de atencin de cada una de las especialidades. Controlar y expresar alternativas a la programacin pendiente en los nuevos servicios de consultas de especialidades, diagnsticos e ingresos. Vigilar la conservacin de las obras del equipamiento sanitario de cualquier naturaleza y restantes instalaciones e informar a la Comisin Mixta sobre las reparaciones necesarias para mantenerlos en las condiciones previstas. Ejercer la jefatura orgnica del personal dependiente de la Conselleria en los centros gestionados por el concesionario. Verificar y, en su caso, devolver la facturacin del concesionario de actos mdicos realizados a pacientes no correspondientes a la poblacin protegida por el contrato. Comprobar la veracidad de la facturacin de pacientes ajenos a la poblacin protegida por el contrato, dando conformidad a la misma.

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3. Organigrama Para controlar y garantizar la contraprestacin sanitaria y calidad asistencial del Departamento 11 se propone un organigrama horizontal que pueda informar, controlar y supervisar las reas: Asistenciales. Econmicas. Atencin e informacin al paciente. Control del personal de todo el departamento. Este organigrama constituye la representacin de la unidad para el control integral de la calidad y el cumplimiento del pliego de condiciones.

a) Comisionado Representante de la Conselleria de Sanitat en el hospital y centros dependientes con las funciones descritas en el pliego de condiciones.

b) Direccin de control y evaluacin de la calidad El pliego de condiciones recoge que la Conselleria de Sanitat definir unos rganos y mecanismos que sern los responsables de controlar y garantizar la adecuada prestacin sanitaria y calidad asistencial. Por esta razn, en la estructura organizativa de la unidad del comisionado se hace precisa y necesaria la direccin de control y evaluacin de la calidad. Sus funciones son las siguientes: Velar por la organizacin integrada de servicios sanitarios. Asegurar la calidad de las prestaciones en salud y el correcto funcionamiento de los servicios por parte del concesionario. Integrar al personal estatutario en el sistema de la nueva concesin. Controlar la calidad de los servicios integrados de salud (diseo, puesta en marcha y evaluacin) dentro del marco dispuesto por la Conselleria de Sanitat, en el plan de salud. Control de las estrategias de produccin de salud, por parte de la concesin.

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Coordinar e integrar los departamentos de la unidad del comisionado, colaborando en el cumplimiento de sus funciones.

c) Coordinacin Econmica Funciones y actividades: Soporte documental de libros de contabilidad. Seguimiento de las fases contables. Pagos de caja fija. Justificaciones y Fiscalizaciones. Mantenimiento de terceros. Expedientes y resoluciones de intereses de demora. Registro contable de facturas y documentos. Revisin de la facturacin del concesionario, por actos mdicos realizados a pacientes no correspondientes a la poblacin protegida por el contrato. Habilitacin del centro de gasto. Oficios a intervencin delegada. Y otras de carcter administrativo y econmico.

d) SAIP El decreto 122/1988 regula la estructura y funciones del SAP y el decreto 2/2002 crea los servicios de atencin e informacin al paciente (SAIP). Entre sus funciones destaca: Informar y asesorar a los pacientes y familiares para afianzar la confianza y mejorar la calidad asistencial percibida. Atender y tramitar todas las sugerencias, quejas, reclamaciones y agradecimientos por parte de los pacientes y/o personas directamente interesadas. Coordinarse con la Direccin General para la Atencin al Paciente, con el desarrollo de los programas de recogida de la actividad (gestin de casos-PIGU).

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e) Coordinacin de servicios integrados para la salud Con las siguientes funciones: Asegurarn el control de la calidad del servicio en las reas ambulatoria, hospitalaria y quirrgica. Control de calidad e integracin de las funciones: Asistencial-docente-investigacin. Administrativas y de gestin.

Supervisin del cumplimiento de la cartera de servicios integral, que se recoge en el pliego de condiciones. Seguimiento y evaluacin de los programas: Programa de atencin continuada. Programa de atencin a la mujer. Programa de atencin domiciliaria. Programa de atencin a riesgos o patologas priorizadas interniveles. Programas de diagnstico rpido. Programas de preparacin del alta hospitalaria. Programas de gestin de casos complejos. Programas de hospitalizacin domiciliaria.

f) Coordinacin de recursos humanos Funciones: Control de altas-bajas del personal estatutario fijo y temporal. Remisin al servicio de plantillas, registro y control de personal sanitario de la Conselleria de Sanitat. Control del reconocimiento de trienios del personal estatutario (programa PERSA). Certificacin de servicios. Gestin de guardias de presencia fsica y localizada. Tramitacin de bajas de personal, ceses, jubilaciones, comisiones de servicio, etc.

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Control de variaciones de personal. Control del absentismo. Control y gestin de las situaciones de invalidez. Servicios previos del personal estatutario. Dispensas sindicales. Control y gestin de informes y expedientes. Registro del control del personal sanitario. Departamento de nminas: recogida, preparacin y grabacin de las incidencias para la confeccin mensual de las nminas: normal, extra, atencin continuada, guardias mdicas y programas especiales. El departamento de nminas, trabaja junto al departamento de personal a los efectos de la confeccin de las resoluciones de nuevos mdulos trienios, control de absentismo por I.T. y otros asuntos de ndole laboral.

4. Conclusin Como conclusin final, se puede afirmar que la estructura y organizacin de la Unidad del Comisionado de la Conselleria de Sanidad se basa en la puesta en funcionamiento de las reas de Direccin y Control de la Calidad-Actividad, Personal, Enfermera, SAIP, Nminas y Gestin econmica, control y revisin de facturas con el objetivo de cumplir todas y cada una de las funciones emanadas de la Conselleria de Sanitat sobre el control del Hospital y del Departamento de Salud.

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IV. RGIMEN ECONMICO-FINANCIERO DE LA CONCESIN

Director Adjunto del rea Econmica de La Ribera Departamento 11 de Salud

D. Santiago Ribelles Arellano

1. Objeto de la concesin Como venimos viendo a lo largo de los anteriores captulos, el concesionario se compromete a prestar asistencia sanitaria completa, tanto primaria como especializada, a los ciudadanos del departamento que gestione.

2. Visin de la Administracin Se puede resumir en los siguientes puntos, extrados del pliego de condiciones: Coste fijo e inferior en un 20%. Inversin incluida en la concesin. Personal estatutario dependiente de la Administracin cuyo coste asume la concesin. Estos servicios se facturan al concesionario al coste total del sueldo ms la Seguridad Social. Servicios sanitarios prestados a los ciudadanos del departamento que corresponde al concesionario. Estos servicios se facturarn a la tarifa completa de la Ley de Tasas. Los ciudadanos acreditados en el departamento podrn acudir

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voluntariamente a cualquiera de los hospitales de la red pblica, o bien, ser remitidos directamente por el concesionario porque su cartera de servicios no cubre el servicio que precise (ej. trasplantes). Los servicios sealados en los dos puntos anteriores, formarn parte de la liquidacin que cada ao se haga con el concesionario.

3. Visin de la concesin a) Modelo de financiacin capitativo Cpita: importe/prima por ciudadano censado en el departamento. Revisin anual de acuerdo al incremento presupuestario de la Conselleria de Sanitat, con un tope mximo que no podr superar la media del incremento presupuestario de todas las Comunidades, y como mnimo deber ser el IPC. Censo: persona censada en el departamento. Desde el ao 2005 el sistema informativo del Hospital est conectado al sistema de informacin poblacional. De esta forma el departamento es conocedor del nmero de personas e identidad de las mismas, por lo que podemos facturar la cuenta de los pacientes que no pertenecen al departamento.

b) Facturacin del censo El censo se factura de forma mensual. Como poblacin se aplica el nmero de personas correspondiente al censo a 30 de septiembre del ao anterior. Este censo se mantiene constante durante todo el ao, independientemente de la variacin que experimente. Las diferencias entre el nmero de personas facturado y las reales de cada da se liquidan al finalizar el ejercicio junto con el resto de partidas a compensar. El cobro de la facturacin mensual correspondiente a la cpita se liquida, como mximo, en un plazo de 60 das y a partir de ese momento devenga intereses de demora. No obstante, es importante destacar que la cpita facturada se paga en los primeros das del mes siguiente.

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c) Otras fuentes de ingresos El concesionario factura los servicios prestados, en el mbito de especializada, a los pacientes acreditados que no pertenecen a su departamento. La tarifa aplicada es el 80% de la publicada en la Ley de Tasas de la Generalitat Valenciana. Los ingresos procedentes de esta facturacin se liquidan al finalizar el ejercicio junto con el resto de partidas que forman parte de la compensacin. Los servicios prestados a pacientes pertenecientes a compaas, bien por accidentes de trfico, laborales y otros, se facturan a las tarifas que anualmente fije el concesionario con la compaa, o la tasa de accidente de trfico. Asimismo, el concesionario factura servicios prestados directamente a los pacientes que no tengan las coberturas anteriores, de acuerdo a la tarifa que figura en la Ley de Tasas. El concesionario podr facturar, como otro ingreso adicional, el 30% de los ahorros formados por la diferencia entre el presupuesto asignado a su departamento para prestaciones farmacuticas ambulatorias y el gasto real. Este incentivo est alineado con la estrategia de la Conselleria tendente a contener el gasto farmacutico ambulatorio en la Comunidad. Este incentivo, al igual que la facturacin extracapitativa y otras, forma parte de las partidas a compensar con la Conselleria al finalizar el ejercicio. Los servicios prestados a pacientes no censados, cubiertos por la Conselleria de Sanitat en el mbito de atencin primaria, no devengarn facturacin cruzada. El concesionario es responsable de la asistencia sanitaria completa que corresponda a los pacientes de su departamento. Para ello contar con recursos propios y ajenos, bien dispensados por la Conselleria de Sanitat o por otros proveedores que sean autorizados por la autoridad sanitaria.

d) Inversiones El concesionario se compromete a entregar a la Conselleria, al final de la vida de la concesin, todos los activos en perfecto estado. Para ello, durante la vida de la concesin, el concesionario se compromete a la realizacin de un montante de inversiones, que se llevarn a cabo mediante la presentacin a la Conselleria de planes a cinco aos. La Ribera Departamento 11 de Salud, en este sentido, mantiene un compromiso de inversin elevada que en los ltimos aos (2003-2005) se ha materializado en atencin especializada, por ejemplo, en los siguientes aspectos:

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Ampliacin de 20 habitaciones para hospitalizacin. Segunda resonancia magntica. Segundo TAC de ltima generacin. Ampliacin neonatos. Creacin 5 camas de cuidados intermedios. Renovacin informtica. Nueva unidad de hemodilisis.

e) Rentabilidad mxima El concesionario no podr obtener una rentabilidad superior al 7.5%. Si este porcentaje fuese superado, la cantidad que excediese se debera retornar a la Conselleria con una mayor inversin en el Departamento.

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V. LA GESTIN DE RECURSOS HUMANOS EN EL MODELO ALZIRA

Director de Recursos Humanos de La Ribera Departamento 11 de Salud

D. Eduardo Tabernero Alba

1. Introduccin La gestin de los recursos humanos en el Departamento 11, como organizacin de servicios de alto valor aadido que es, cuenta entre sus activos con lo que se ha denominado capital intelectual, siendo sin ninguna duda el que podemos considerar ms estratgico. Teniendo la productividad confiada a los grupos de mayor formacin intelectual, la gestin representa un alto grado de complejidad. Estos profesionales se ven condicionados por un entorno cada vez ms difcil, las inmigraciones, los cambios demogrficos, las estructuras familiares, el trabajo de la mujer, las relaciones intergeneracionales, la escasez de profesionales formados, etc. La estructura organizativa se ha configurado en torno a tres direcciones mdicas y una direccin de enfermera, con sus correspondientes reas funcionales, que ha permitido una gestin gil de las exigencias a las que nos hemos enfrentado; a esto hay que aadir una direccin adjunta a gerencia que se encarga de atencin primaria. Segn esta distribucin, el rea de gestin mdica asume la actividad de hospitalizacin y urgencias, estructurndola en funcin de los procesos clave; el rea de gestin quirrgica se responsabiliza de la coordinacin y supervisin de las diferentes especialidades y servicios quirrgicos; y el titular del rea de gestin de servicios centrales se encarga de los departamentos ligados a pruebas diagnsticas y hospital de da.

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El personal de enfermera se estructura sobre la base de reas funcionales del hospital con dependencia directa de la direccin de enfermera. Adems de la estructura descrita en captulos anteriores, los profesionales se organizan alrededor de los siguientes mbitos encaminados a la mejora de la gestin y de la actividad asistencial y de praxis mdica. Entre otros, encontramos: Comit de direccin. Comit de empresa. Comit de seguridad y salud. Comits clnicos (farmacia, docencia, tica y praxis, historias clnicas, etc.). Comit de calidad. Comit de formacin y desarrollo. Comit de investigacin Comit de docencia. De todos modos, la organizacin histricamente ha participado de una visin de la gestin de los recursos humanos alrededor del concepto de carrera profesional, entendida tanto desde un punto de vista jerrquico como de herramienta de desarrollo personal, ligada al desempeo de la profesin. En ambos casos, desde una doble ptica: carrera profesional en reas de gestin y en el rea asistencial.

2. La carrera profesional 1. Evolucin en la carrera profesional jerrquica Gestin: Director/a. Subdirectores/as. Jefes/as de departamentos/servicios. Responsables.

Direcciones mdicas: Directores/as. Subdirectores/as.

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Coordinadores/as de rea. Coordinadores/as de especialidad. Facultativos/as.

Direccin de enfermera: Director/a. Subdirector/a. Supervisores/as. Responsables. Enfermeros/as y tcnicos especialistas.

Para establecer la carrera profesional en el rea jerrquica o de gestin se establece una metodologa para regular de forma objetiva el sistema de ascensos dentro de los organigramas definidos en la organizacin. A travs del modelo de evaluacin de competencias se definen los puestos de trabajo existentes, cada uno de ellos con sus misiones y responsabilidades, sus competencias y los perfiles de competencias de cada puesto. Al mismo tiempo se define el sistema de ascenso jerrquico en los mismos. Para llevar a cabo una correcta planificacin del desarrollo de la carrera, la primera tarea a realizar ser la identificacin y validacin del personal promocionable. Esta identificacin vendr determinada a travs de la evaluacin del personal realizada anualmente por los responsables directos, con base en el modelo de competencias establecido (Grfico 1). Tras la evaluacin del personal, se detectar el personal con potencial para desempear puestos de mayor nivel. Consideraremos que una persona posee potencial cuando: Supera el nivel de competencias exigido en su actual puesto. Desarrolla en su actual puesto las competencias exigibles en los puestos de nivel superior. Cumple con los requisitos exigidos para el desempeo del puesto en cuanto a formacin o experiencia. Presenta disponibilidad para asumir las misiones y responsabilidades del nuevo puesto (Grfico 2).

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CARRERAS PROFESIONALES EN REAS DE GESTIN

Direccin Medios
DIRECTOR/A SUBDIRECTOR/A
JEFE/A DE DEPARTAMENTO o SERVICIO

GRFICO 1

Direcciones Mdicas
DIRECTOR/A SUBDIRECTOR/A COORDINADOR/A DE REA COORDINADOR/A DE ESPECIALIDAD FACULTATIVOS

Direccin Enfermera
DIRECTOR/A ADJUNTO/A A DIRECCIN SUPERVISOR RESPONSABLE ENFERMERO/A Y TCNICO AUXILIAR DE CLNICA

RESPONSABLE
ADMINISTRATIVO o PERSONAL DE BASE

AUX. ADMINISTRATIVO

PLANIFICACIN DEL DESARROLLO DE LAS CARRERAS

GRFICO 2

Soluccin del Candidato

Implantacin del Modelo de Competencia Evaluacin del Personal

Comit de Contratacin/ Evaluacin

PLANIFICACIN DEL DESARROLLO DE LAS CARRERAS

Identificacin del Personal promocionable

Presentacin de Candidatos Aparicin Puesto vacante Validacin del Personal promocionable

El desarrollo de la carrera profesional supone una promocin a un puesto superior, la cual viene determinada por la aparicin de una vacante en dicho puesto. Estas vacantes pueden producirse por diversas causas:

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Desarrollo de nuevas reas o especialidades. Abandonos. Ceses. Traslados externos. Rotacin interna.

Una vez identificado el personal con potencial, tendr lugar la validacin del personal promocionable, que ser realizada por el comit de direccin. Tras la aparicin del puesto vacante se llevar a cabo la seleccin, eligiendo el ms adecuado de entre los candidatos promocionables. Una vez asumido el puesto, se proceder a la evaluacin anual y peridica de cada candidato mediante un proceso en el que se presentar una memoria explicativa del cierre del ao y en la que se plantearn los objetivos del siguiente ejercicio.

2. Evolucin en la carrera profesional funcional Uno de los factores motivadores ms importantes para la mayora de los profesionales es el reconocimiento obtenido por la realizacin de su trabajo. La mayora de las veces, este reconocimiento llega a travs de mensajes informales o por medio de felicitaciones ms o menos formales. El mecanismo ms formal de reconocimiento es la promocin profesional, es decir, el ascenso de nivel o estatus dentro de la organizacin, lo que generalmente lleva implcito una mayor responsabilidad, un mayor nivel de retribuciones econmicas, mayor autonoma y mayores cotas de autoridad. Para todos aquellos profesionales que no sientan atraccin por las tareas organizativas o de gestin pero que sientan la necesidad de progresar en la organizacin se establece la carrera en el rea clnica. Se establecen los mecanismos de promocin interna en estos puestos a travs de la obtencin de crditos o puntos que valoren los mritos individuales de los profesionales bajo los siguientes criterios: Todos los trabajadores gozarn de igualdad de oportunidades. Se valorarn aquellos conocimientos, habilidades y actitudes que permitan al trabajador alcanzar altas cotas de excelencia, siendo un ejemplo a seguir por el resto de los profesionales.

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Cada profesional puede obtener un mximo de crditos o puntos, repartidos en tres reas de influencia. La ponderacin de cada una de las reas en la puntuacin total, es: Objetivos de compromiso con la organizacin: se partir del nivel conseguido en la entrevista de evaluacin de las competencias exigidas para su puesto, en cada una de las tres reas: conocimientos, habilidades y actitudes. Objetivos de calidad asistenciales: tras la valoracin peridica de los objetivos asistenciales, obtendremos un porcentaje de cumplimiento de los mismos. Objetivos cientficos: las tareas de investigacin, docencia, calidad, etc. Publicaciones en revistas cientficas. Ponencias, comunicaciones o psters, en congresos o reuniones cientficas. Reuniones o sesiones clnicas, docente o de investigacin, internas o externas. Participacin en grupos de desarrollo de guas clnicas, unidades funcionales, grupos de mejora, comisiones de calidad o grupos similares. Asistencia a reuniones de servicio o de mbito mayor realizadas por la organizacin y reconocidas en su inters asistencial o cientfico. Presentacin ideas que mejoren la atencin asistencial (Grfico 3). La recopilacin de informacin de las tres reas se realizar a final de ao. Se elaborar un listado anual en el que aparecer todo el personal con su puntuacin ordenado de mayor a menor.
CARRERA PROFESIONAL - VARIABLES DE PROMOCIN

GRFICO 3

CARRERA ASISTENCIAL

COM

PETE

NCIA

FIC ENT D CI D A VIDA ACTI Y CALID

OBJETIVOS ASISTENCIALES

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Para subir un nivel en la carrera es necesario: Haber estado en el nivel inferior al menos cinco aos. Alcanzar el mnimo de crditos requeridos en cada grado. Los grados son cuatro y tienen la siguiente denominacin: Direccin mdica Adjunto Experto Referente Consultor

Direccin de enfermera Adjunto Experto Referente Consultor

a) Objetivo de compromiso con la organizacin: evaluacin de competencias Un sistema de evaluacin por competencias consiste en la medicin del nivel con que los profesionales de una organizacin estn desarrollando las competencias necesarias para garantizar la eficiencia en el desempeo de las misiones, responsabilidades, funciones y tareas propias del puesto de trabajo que ocupan. El objetivo del modelo de evaluacin por competencias es dotar a la poltica de organizacin y desarrollo de recursos humanos de una estructura de rigor y eficacia, introduciendo a los profesionales en ciclos de mejora continua, imprescindibles para garantizar la eficiencia en el desempeo de sus misiones y responsabilidades. Los objetivos especficos que es necesario conseguir tras la implantacin del modelo son: Normalizar la seleccin y el reclutamiento de los profesionales. Detectar las necesidades de formacin, base de los planes formativos.

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Implantar y garantizar el desarrollo de carreras profesionales. Garantizar la gestin previsional. Implantar una herramienta de comunicacin interna (Grfico 4). La evaluacin por competencias mide el nivel con el que los profesionales del

hospital desarrollan las competencias que les permiten ser eficientes en el desempeo de sus misiones y responsabilidades, entendiendo por competencias el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes cuyo dominio va a permitir asegurar el xito en el desempeo de un puesto de trabajo (Grfico 5). Este modelo consta de: La definicin del conjunto de puestos de trabajo y familias de puestos de trabajo de la organizacin. La descripcin de las misiones, responsabilidades, funciones y tareas de cada uno de los puestos de trabajo definidos. La definicin de los diccionarios de competencias. Contienen el conjunto de competencias necesarias para desempear eficientemente las misiones y tareas definidas para cada uno de los puestos. Se seleccionan 12 competencias por puesto. GRFICO 4

EVALUACIN POR COMPETENCIAS: COMUNICACIN

DEBATIR

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DEFINICIN DE COMPETENCIA

GRFICO 5

CONJUNTO DE:

CONOCIMIENTOS

HABILIDADES

ACTITUDES

CUYO DOMINIO VA A PERMITIR ASEGURAR EL XITO EN EL DESEMPEO DE UN PUESTO DE TRABAJO

Cada una de las competencias elegidas es definida en su significado general, as como en cada uno de los comportamientos observables que van a permitir orientar las evaluaciones (entre los niveles 1 a 5) de todas y cada una de las competencias definidas para este puesto de trabajo (Grfico 6). GRFICO 6

EJEMPLO: COMPETENCIAS PARA EMFERMEROS/AS

Orientacin al paciente (Enfermeros/as). Demostrar sensibilidad hacia las necesidades o demandas que el paciente del hospital pueda requerir, y ser capaz de darle satisfacin desde cualquier ambito del Centro. Indicadores comportamentales segn niveles de evaluacin: Escuchar al paciente. Limitarse a transmitir sus requerimientos. Mantener la comunicacin abierta con el paciente para conocer su nivel de satisfacin, dando respuesta a sus necesidades, quejas o dudas. Analizar y tener siempre presente las necesidades del paciente a la hora de disear o realizar tareas o servicios del rea o Especialidad. Orientar y estructurar la propia actividad y la de los equipos de forma que se pueda mejorar permanentemente el servicio del paciente. Preocuparse por dar valor aadido a las funciones internas y externas del hospital, de forma que sean reconocidas por los pacientes, comprometindose personalmente para ello.

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Los niveles definidos son: Nivel inicial. Hay indicios que permiten detectar una preocupacin por empezar a desarrollar la competencia. Nivel bsico. En l todava no existe un dominio de la competencia. Nivel medio. Se considera normal el dominio de esta competencia. Nivel elevado. El dominio de la competencia evaluada es bueno. Nivel excelente. Se posee un dominio mximo en la competencia evaluada. La definicin de los perfiles de competencias, incluyendo el conjunto de competencias elegidas para cada puesto y el nivel mnimo deseable a obtener en cada una de ellas. Existir un perfil para cada puesto de trabajo definido. Para cada competencia se definirn aquellos cursos o tareas a realizar para conseguir que los trabajadores mejoren, en caso necesario, sus niveles en la misma. Tras la evaluacin, las diferencias entre el nivel exigible (perfil) y el alcanzado (evaluacin) pueden ser positivas, lo que supone que el trabajador es promocionable, o negativas, que implica la deteccin de reas de mejora en el trabajador que es preciso subsanar. Tras cada evaluacin se traza un plan de mejora para cada trabajador, que incluye tanto la definicin de las necesidades formativas detectadas a nivel individual como la definicin de una serie de actividades no formativas para conseguir la mejora en las competencias que sea preciso mejorar. As, las evaluaciones sucesivas nos permitirn comprobar la evolucin de cada trabajador y la eficacia de los planes de mejora individuales definidos. Agregando toda esta informacin, y tras su anlisis, se obtiene una informacin que, una vez analizada, nos permite: Definir polticas de seleccin de personal, buscando perfiles altos en las competencias seleccionadas. Definir planes de formacin, organizando cursos que permitan cubrir las necesidades de formacin detectadas durante la evaluacin. Iniciar planes de carrera profesional, teniendo en cuenta la valoracin obtenida durante la evaluacin. Tambin es posible utilizar esta informacin en el sistema de incentivos. Definir planes de gestin previsional o, lo que es lo mismo, prever, en funcin de las competencias de los trabajadores, cules estn ms capacitados para cubrir las vacantes que se produzcan en el cuadro de mandos de la organizacin.

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VI. LA GESTIN DE LA CALIDAD EN EL HOSPITAL DE LA RIBERA

Director Mdico del rea de Servicios Centrales y de Calidad

Dr. D. Toms Quirs Morat

1. La necesidad de una poltica de calidad En el Hospital de La Ribera la gestin de la calidad y la bsqueda de la excelencia es una constante intrnseca al propio modelo de gestin. Ello se debe a dos factores principales: En primer lugar, desde un contexto institucional, el inters creciente por la calidad en la asistencia sanitaria al que asistimos en los ltimos aos, un inters fomentado tanto por parte de las propias organizaciones como de la Administracin. Reflejo de ello lo constituye la reciente publicacin del mapa estratgico de la Agencia Valenciana de la Salud, donde la calidad ocupa un destacado papel al establecer como objetivos estratgicos mejorar la percepcin de la calidad de los servicios, proporcionar una atencin sin demoras, fomentar la seguridad en la asistencia clnica, disminuir la variabilidad en la asistencia o potenciar el grado de desarrollo de iniciativas de calidad en los departamentos. Todo ello con el objetivo final de prestar la atencin sanitaria que responda a las necesidades y expectativas de la poblacin. Un segundo factor viene derivado del hecho del propio modelo de gestin, ya que la modalidad de contrato adquirido con la Administracin Valenciana (o

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Modelo Alzira), establece al paciente como centro de atencin en un entorno de libertad de eleccin y financiacin capitativa, en lo que constituye la filosofa conocida de el dinero sigue al paciente. De esta manera, satisfacer y fidelizar a la poblacin constituye el eje fundamental de actuacin del modelo, y para ello es prioritaria la implantacin de un adecuado plan de calidad que canalice todas las actuaciones. Desde esta perspectiva, ya en sus orgenes en el ao 1999, el Hospital de La Ribera defini su misin reflejando el compromiso de la organizacin con la calidad. As, la misin reza Resolver los problemas de salud de la poblacin, siguiendo los criterios cientficos ms actuales y utilizando la tecnologa ms avanzada, con una organizacin centrada en el paciente y una asistencia de calidad, basndose en una gestin eficiente de sus recursos y demostrando la viabilidad del nuevo modelo de gestin sanitaria que representa. Para alcanzar esta misin, el hospital desarroll una serie de iniciativas destinadas a implicar al profesional en la estrategia de calidad, elaborando para ello un plan de calidad en el cual la participacin de los profesionales constituye parte esencial, y cuyas principales lneas estratgicas son la mejora de la accesibilidad a los servicios sanitarios (calidad de demanda), la satisfaccin de los ciudadanos, y el anlisis de la calidad cientfico-tcnica o calidad asistencial. De acuerdo con ello los compromisos con la calidad plasmados en la poltica de calidad de la organizacin son amparar una organizacin centrada en el paciente y una asistencia de calidad, asegurar la satisfaccin de los requisitos tanto de los clientes internos como externos, fomentar la mejora continua de los servicios y procesos, y mantener las certificaciones implantadas, incrementando el alcance del sistema de calidad establecido. Para entender la gestin de la calidad en el Hospital de La Ribera representaremos grficamente el proceso asistencial del paciente, identificando las diferentes reas de la organizacin con las que contacta, desde su origen en atencin primaria hasta su resolucin en hospitalizacin y su remisin al mdico de cabecera. As, el mapa de procesos del Hospital de La Ribera diferencia 6 reas o procesos clave, que son los que tienen contacto directo con el paciente. Estos procesos clave son admisin y gestin de pacientes, urgencias, consultas externas, pruebas diagnsticas, hospitalizacin y bloque quirrgico. Esta orientacin a procesos desde el punto de vista del paciente constituye el eje en el cual se basa la gestin de la calidad de la organizacin. As, en un proceso quirrgico podemos identificar hasta 12 tiempos de proceso diferentes entre el inicio del problema hasta su resolucin definitiva y derivacin a atencin primaria, tal y como detalla el Grfico 1. Una adecuada gestin de la accesibilidad debe asegurar la oportunidad de la intervencin, esto es, garantizar la prestacin del servicio

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GRFICO 1
PACIENTE
URGENCIAS QUIRFANO

CONSULTA AP

P
ADMISIN

CCEE 5

ADMISIN

HOSPITAL

PRUEBAS Diagnsticas

TIEMPOS DE PROCESO
Inicio Problema Remisin a AE F. Primera Visita F. Pruebas Com. Decisin de Cirugia Fecha Preanestesia Fecha Ingreso Fecha Intervencin Fecha Alta Hospital F. Revisin CCEE F. Alta CCEE F. Alta AP

en el momento adecuado. Este es un enfoque distinto al tradicionalmente relacionado con calidad asistencial, donde habitualmente una mayor rapidez en el servicio se suele relacionar con una mayor calidad. La realidad es que no siempre es de mayor calidad aquel servicio que se presta antes; un servicio es de mayor calidad en la medida en que se hace en el momento que se tiene que hacer, y en esto intervienen factores derivados tanto del proceso asistencial como del propio paciente. Ejemplo de ello es la adecuacin de respuesta en la realizacin de las pruebas diagnsticas, donde el control evolutivo del proceso clnico requiere de unos tiempos de intervencin determinados, y donde el sistema debe proporcionar la intervencin en el momento necesario. El hecho de disponer de historia clnica informatizada en todo el hospital hace que sea posible asignar un documento con su hora y fecha de creacin a un acto asistencial concreto. De esta manera, las principales reas y procesos asistenciales del hospital (urgencias, intervenciones quirrgicas, consultas externas, pruebas diagnsticas, hospitalizacin, etc.) disponen de indicadores y tiempos de proceso definidos. Ahora bien, una correcta definicin y medida de la produccin de los servicios sanitarios es fundamental para conocer y evaluar la efectividad, eficacia y, como no, la calidad. Tradicionalmente, la medida del producto sanitario ha ido enfocada a la cuantificacin de los inputs o recursos estructurales consumidos durante la asistencia (plantilla, dotacin tecnolgica, nmero de camas, etc.) o bien de los productos intermedios generados en la misma (nmero de estancias, nmero de TAC, nmero de altas de hospitalizacin, nmero de consultas externas, etc.), sin tener en cuenta ni las caractersticas

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de los pacientes ni los resultados finales del proceso de atencin. De esta manera, la medida del producto se limitaba a cuantificar el nmero de inputs y de los productos intermedios consumidos en la asistencia. Hoy en da, gracias a la implantacin del Conjunto Mnimo Bsico de Datos de Hospitalizacin (CMBDH) (sistema de registro de altas implantado en la totalidad de los hospitales de la red pblica del Sistema Nacional de Salud), se dispone de informacin acerca del proceso asistencial o producto final, gracias a los sistemas de clasificacin de pacientes, de tal manera que podemos distinguir o clasificar las altas en funcin del proceso asistencial realizado. As, ya no hablamos simplemente de alta de hospitalizacin; hablamos de alta por parto, por cesrea, apendicectoma o por hernia inguinal, en funcin del GRD resultante. As, desde esta misma perspectiva de proceso asistencial, a la hora de medir el producto sanitario podemos identificar para cada producto final o GRD individualmente los productos estructurales o inputs consumidos, y los productos intermedios generados (pruebas diagnsticas, estancias, consultas, analticas, etc.), as como los diferentes tiempos de proceso, de manera que para un episodio de hospitalizacin concreto (por ejemplo, histerectoma), podemos relacionar el nmero de estancias consumidas, pruebas diagnsticas o interconsultas generadas. La forma de protocolizar la adecuacin de recursos necesarios, as como el momento adecuado de intervencin (demora) es la gua clnica, de la cual existen 40 implantadas en hospitalizacin con indicadores y responsables definidos. Las guas clnicas son elementos especficos y particulares de una institucin que se crean para mejorar la calidad de un proceso, promocionando la eficiencia, minimizando la variabilidad y mejorando la eficiencia mediante el diseo de los pasos que se deben seguir para conseguir unos objetivos definidos de antemano. Las guas fomentan el dilogo y el consenso entre profesionales y protocolizan tanto los tiempos de proceso como la adecuacin en el uso de los recursos. Pero, adems, la gestin de la calidad asistencial requiere control y seguimiento de la gestin de los recursos. Para ello se analizan de forma individualizada diversos parmetros de funcionamiento de la organizacin, como estancia media o actividad, para cada uno de los GRD identificados, siempre desde una visin evolutiva en series temporales. De la misma manera, es una fuente de informacin bsica para monitorizar eventos adversos bsicos en calidad asistencial, como reingresos o xitus, todo ello disponible a nivel de proceso asistencial o GRD, siendo fuente de informacin bsica para las diferentes comisiones clnicas de la organizacin. La institucin participa regularmente en el programa de benchmarking asistencial Hospitales TOP 20 para la Excelencia, estando clasificada dentro de la categora grandes hospitales generales. En el mismo se analizan los resultados del hospital frente a los mejores hospitales de Espaa de su categora, en 6 parmetros de costes y calidad

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asistencial (estancia media, ambulatorizacin, mortalidad, complicaciones, costes y reingresos), habiendo sido distinguido como el mejor Gran Hospital General de Espaa durante cuatro veces de forma consecutiva en los ltimos 5 aos, con la estancia media ms baja del SNS (4,7 das), habiendo atendido una complejidad un 14% superior. Ahora bien, desde el punto de vista cualitativo, todas estas actuaciones no tienen sentido si el paciente no las percibe como un servicio de calidad, que satisfaga sus necesidades y expectativas. Y ello es lo que permitir lograr el objetivo final de fidelizar a la poblacin, autntico ncleo en un modelo de gestin que basa su clave en la financiacin capitativa. Por ello, la gestin de la calidad percibida o satisfaccin de usuarios tiene especial relevancia en la organizacin, desplegando para ello mltiples iniciativas encaminadas no slo a medir el grado de satisfaccin, sino a una investigacin constante y activa de los atributos de la calidad percibida. El modelo de investigacin toma como base, una vez ms, el mapa de procesos del hospital y sus 6 procesos clave. De acuerdo con ello, la investigacin de la calidad percibida se realiza en dos etapas: una primera etapa o fase cualitativa tiene como objetivo identificar y priorizar los atributos de calidad de cada una de las reas desde el punto de vista del paciente. As, tendremos identificados los aspectos que el paciente considera importantes para cada una de las reas (admisin, consultas externas, etc.), de manera que es el propio paciente quien nos dice lo que para l es importante, y no lo que la organizacin piensa que es importante. En una segunda etapa o fase cuantitativa, se cuantifica el grado de satisfaccin global y para cada rea en un estudio general de satisfaccin, realizado por una entidad externa. Teniendo en cuenta la idea de Hornbrook sobre la produccin de un hospital, que se recoge en el siguiente recuadro, obtenemos as una imagen real del grado de satisfaccin general y de cada una de las reas, as como una valoracin de los diferentes atributos identificados en la etapa anterior, lo cual nos permite, mediante grupos de trabajo y crculos de mejora, implantar medidas y acciones correctoras.
LA PRODUCCIN DE UN HOSPITAL
{...} la produccin de un hospital es intrnsecamente difcil de definir. El producto hospitalario es un servicio menos tangible que cualquier otro bien. No puede ser almacenado ni examinado a voluntad, sino que nicamente puede ser experimentado u observado en tiempo real. (Hornbrook, parte I, 1982)

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El resultado final permite asegurar unos altos ndices de satisfaccin global para la organizacin, donde el 91% de los encuestados se declara satisfecho o muy satisfecho, y un ndice global de fidelidad del 92%. En materia de normalizacin, el Plan de Calidad de la organizacin contempla, desde el ao 2002, implantar el sistema de gestin y control de la calidad promulgado por la norma ISO en su serie de normas 9001 para sus procesos clave, tomando para ello como referencia el mapa de procesos antes detallado. Este mapa de procesos se estructura de la siguiente forma: reas o procesos que tengan un contacto directo y frecuente con el paciente. reas o procesos clave: los asistenciales. reas que posibiliten la integracin de procesos con atencin primaria. De acuerdo con ello, las actuaciones en materia de normalizacin han permitido certificar por la norma ISO 9001 las reas de admisin y gestin de pacientes (departamento que gestiona la citacin y programacin de cerca de 700.000 citas anuales entre consultas externas y pruebas diagnsticas), la gestin del bloque quirrgico y, ms recientemente, las reas de consultas externas y de urgencias del hospital. Adems, y de acuerdo con la estrategia de integracin asistencial de la organizacin, el hospital ha sido pionero en obtener la certificacin de un proceso asistencial integrado entre atencin primaria y especializada, en el caso de la atencin a la mujer embarazada, parto y puerperio entre el Hospital de La Ribera y los centros de atencin primaria de Alginet y Alberic, estando prevista la ampliacin del alcance de la certificacin a la totalidad de centros de la comarca para el presente ao 2006. Ahora bien, los hospitales son organizaciones con una marcada finalidad social. Los hospitales constituyen, en la mayora de los casos, la mayor empresa en trminos de plantilla, inversiones o facturacin existente en cada comarca; no en vano, el gasto en sanidad representa cerca del 40% del gasto total gestionado por la Administracin Valenciana. Por ello, el plan de calidad debe contemplar no slo los aspectos cientficotcnicos o de satisfaccin de clientes antes descritos, sino aquellos otros factores propios de la gestin de la organizacin como la poltica y la estrategia, la mejora de los procesos, la gestin de los recursos humanos (cliente interno), el impacto medioambiental o la proyeccin social, mxime en una organizacin de servicios sanitarios integrados donde el objetivo final es proporcionar el mejor estado de salud a su poblacin de referencia. Y en ese contexto, la metodologa proporcionada por el modelo europeo de autoevaluacin EFQM permite analizar la organizacin desde la visin enriquecedora proporcionada por los 9 criterios del modelo, identificando

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acciones y planes de mejora y priorizando planes de accin. La experiencia del Hospital de La Ribera a lo largo de estos aos ha permitido realizar 2 autoevaluaciones por el modelo en los aos 2002 y 2005, con la participacin de cerca de 50 profesionales de la misma, resultado de las cuales se han priorizado 14 planes de mejora agrupados en 4 grandes proyectos, con el objetivo de implantarlos en el periodo 2005-08. Y todas estas actuaciones han dado su fruto a lo largo de estos aos. As, el Hospital ha sido distinguido en cuatro ocasiones consecutivas como el Mejor Gran Hospital General de Espaa en la Conferencia Hospitales TOP 20 para la Excelencia y ha sido galardonado con el premio NOVA a la Calidad 2003, distincin que la Generalitat Valenciana concede anualmente a aquella institucin cuya labor en materia de mejora de la calidad pueda servir de ejemplo para estimular iniciativas que promuevan un adecuado desarrollo socioeconmico en la Comunidad Valenciana. Todo ello, fruto del trabajo de todos los profesionales que la integran, autnticos artfices de los resultados conseguidos mediante su labor asistencial diaria o mediante su participacin en las diferentes comisiones clnicas y grupos de mejora. GRFICO 2

RECONOCIMIENTOS
Top 20 Aos 2000, 2001, 2002 y 2003 como Mejor Gran Hospital General de Espaa. Top 20 Ao 2003 en el rea de Ciruga General y Digestiva. reas Certificadas ISO 9001:2000. rea de Urgencias del Hospital de la Ribera. Gestin del bloque Quirrgico. Unidad de Adminisn y Gestin de Pacientes. rea de Consultas Externas Hospital de la Ribera. Proceso de Atencin a la Mujer Embarazada, Parto y Puerperio entre el Hospital de la Ribera y los C.A. Primaria de Alginet y Albert. Premio Nova 2003 a la Calidad Empresarial. 2 Autoevaluaciones Modelo Europeo EFQM (2002 y 2005).

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VII. COMUNICACIN Y MARKETING

Director de Comunicacin y Marketing de La Ribera Departamento 11 de Salud Responsable de Comunicacin y Marketing de La Ribera Departamento 11 de Salud

D. Santiago Delgado Izquierdo

D. Manuel Bosch Arcos

1. Introduccin Reiteradas veces a lo largo de esta obra se ha dicho, como punto de partida de un captulo, que el Hospital de La Ribera naci en 1999 como el primer hospital espaol gestionado por una empresa privada. Y naci, adems de con la obligacin de ofrecer una cobertura asistencial de calidad a un determinado colectivo, con el reto aadido de demostrar que era un modelo de gestin vlido. En este sentido, el Hospital de La Ribera supuso la introduccin en el sistema sanitario espaol de numerosos elementos novedosos que afectan tanto a la organizacin como a la gestin de los recursos. Uno de estos elementos es la introduccin de la gestin profesional de la comunicacin y el marketing como herramienta estratgica de gestin, en la medida en que se entiende fundamental para la consecucin de sus objetivos empresariales. La direccin de comunicacin de La Ribera Departamento 11 de Salud est concebida como el centro de gestin de la informacin relativa al centro sanitario. Funciona con un enfoque importado de los modelos de mejora continua de la calidad, en un proceso ininterrumpido de anlisis, planificacin, ejecucin y control de la informacin referente a la organizacin, tanto generada desde el interior como desde el exterior al mismo, valorando las necesidades de informacin de cada departamento

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del centro y de los medios de comunicacin y distribuyndola de forma eficiente entre la organizacin y la sociedad a travs de unos procesos y un sistema de apoyo. La direccin de comunicacin existe como parte fundamental del organigrama de la organizacin y en dependencia exclusiva de la gerencia. Su labor fundamental es la de definir la poltica de comunicacin y relaciones pblicas y establecer la estrategia de comunicacin interna, asumiendo la responsabilidad de la imagen corporativa del hospital. La direccin de comunicacin depende exclusivamente de la gerencia del hospital.

2. Contexto latente El Hospital de La Ribera, desde su inicio y dadas sus novedosas caractersticas, cuenta con un entorno de conflicto ajeno a la actividad asistencial propia de todo hospital. Funciona a modo de macrocontexto donde se engloba el trabajo diario del Hospital de La Ribera con su competencia, sus proveedores y los ciudadanos a los que atiende. Este contexto configura las claves de la comunicacin en La Ribera Departamento 11 de Salud. Los elementos que configuran este contexto se colocan en un segundo plano con respecto a la actividad diaria de una organizacin sanitaria de la envergadura de la que nos ocupa. No obstante, desde la gestin de la comunicacin, conviene tener en cuenta que existen y que estn en un plano posterior latente. Y que, por tanto, existen determinados periodos crticos (por ejemplo, campaas electorales, negociacin del convenio colectivo...) donde estos factores aparecen y complican el debate pblico, pues se imbrican con los argumentos que, en otras corporaciones, son ms aspticos y ms alejados de posiciones sindicales o polticas. Este macrocontexto viene definido por las siguientes caractersticas propias de La Ribera Departamento 11 de Salud: 1. Modelo de gestin nico en Espaa: primero el Hospital de La Ribera y luego La Ribera Departamento 11 de Salud son dos organizaciones que representan una forma innovadora de entender el entorno sanitario, al ser sta la primera vez que se pone en marcha en Espaa una va de colaboracin en la gestin de la sanidad entre el Estado como financiador y el sector empresarial como proveedor de servicios sanitarios. La clave del modelo ya explicado se encuentra en la separacin entre la financiacin del servicio, responsabilidad

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de la Generalitat Valenciana y la provisin del servicio, gestionado por una Unin Temporal de Empresas. 2. Oposicin poltica: el Hospital de La Ribera naci como un nuevo modelo de gestin de la sanidad promovido por el gobierno del Partido Popular. Este modelo supuso la introduccin de la gestin privada en un servicio que, hasta el momento en Espaa, era y se consideraba pblico tanto en la prestacin como en la gestin del mismo. En este marco, la introduccin de la gestin privada en este servicio pblico fue rpidamente identificada por la oposicin poltica al PP como privatizacin de la sanidad, argumento con un gran calado social. El debate entre gestin de sanidad pblica o privada se ha ido superando poco a poco aunque, en ocasiones, reaparece en algunos medios de comunicacin con crudeza. 3. Oposicin sindical: la gestin privada de un hospital pblico supone la creacin de un rgimen de relaciones laborales hasta el momento inexistente en Espaa. En este sentido, en el Hospital de La Ribera conviven la plantilla de trabajadores dependientes de la Conselleria de Sanidad y la dependiente de Ribera Salud, empresa que gestiona el Hospital de La Ribera. De la misma forma, la gestin privada introdujo inherentemente criterios de productividad a las relaciones laborales. El modelo de gestin nunca ha sido aceptado por determinados sindicatos, lo que ha generado numerosas crticas pblicas.

3. Posicionamiento global El nacimiento del Hospital de La Ribera fue muy duro en trminos de marketing y comunicacin14. Los ciudadanos ligaron el nombre de Hospital de La Ribera a privatizacin de la sanidad, con los argumentos subordinados siguientes: prima la activad por encima de la calidad, se busca la rentabilidad econmica y la empresa quiere hacer negocio a costa de la salud de los ciudadanos. El Hospital de La Ribera naci as como un hospital que los gestores entendan como un proyecto estratgico de futuro pero que parte de los ciudadanos, verdaderos usuarios del mismo, no comprendan y hasta rechazaban. Se cre as inicialmente una situacin de demanda negativa. El Hospital ofreca en sus inicios, como es lgico, una cartera de servicios reducida, tena una imagen pblica que fomentaba la

Una situacin similar, aunque de menor intensidad (en trminos de comunicacin), se vivi con la ampliacin de la concesin: desde atencin especializada (Hospital de La Ribera) a atencin especializada y primaria (La Ribera Departamento 11 de Salud).

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desconfianza de la gente y adems exista el hbito de utilizar otros hospitales para solucionar los problemas de salud. Tras unos inicios turbulentos, era necesario abordar un completo programa de reposicionamiento que devolviera al Hospital de La Ribera al lugar en la mente de los usuarios que se mereca. Como asegura Trout, cuando un servicio pblico pasa a manos privadas, adems de la reingeniera necesaria para que funcione, le hace falta una dosis de posicionamiento, ms bien reposicionamiento, que le aporte ventaja competitiva para sobrevivir y desarrollarse15 . El (re)posicionamiento del Hospital de La Ribera, que no se abord slo desde la comunicacin, consider al paciente como el eje del sistema. El Hospital de La Ribera entiende que el centro de su actividad es el paciente. Como en cualquier otra empresa, del paciente/cliente depende la viabilidad y el xito. Por tanto, el objetivo fundamental del Hospital es satisfacer al paciente para que entienda que el Hospital de La Ribera es el mejor lugar al que puede acudir para solucionar sus problemas de salud. El marketing y la comunicacin del Hospital buscan satisfacer al cliente teniendo presente el necesario equilibrio econmico que garantice la viabilidad del proyecto 16. Desde este punto de vista, el Hospital de La Ribera entendi que era necesario ofrecer una serie de ventajas no presentes en otros hospitales, con el objetivo de satisfacer a los clientes y lograr as la viabilidad del modelo. Algunos de los aspectos diferenciales se pueden resumir en una amplia cartera de servicios, habitacin individual, tecnologa, amplitud de horarios, sin listas de espera, facilidad para conseguir cita o gestin de la comunicacin, entre otros. La comunicacin en el sentido ms amplio del trmino se configura desde el inicio en el Hospital de La Ribera como una herramienta estratgica de gestin. Comunicacin siempre existe. Ahora bien, es necesario gestionarla profesionalmente para que ayude a la consecucin de los objetivos estratgicos de la empresa17. La introduccin de las herramientas de marketing y comunicacin en un servicio pblico, tal y como es la sanidad, se entiende en la medida en que este servicio pblico se regula bajo las condiciones de intercambio (paciente-hospital), competencia (libre eleccin de hospital) y coste (de accesibilidad, monetarios, espaciales, temporales, de participacin, etc.18). La direccin de comunicacin de La Ribera Departamento 11 de Salud, siguiendo el modelo de mejora continua de la calidad, planifica la utilizacin de las herramientas
15 16 17 18

TROUT, J. Y RIVKIN, S., El nuevo posicionamiento, Madrid, McGraw-Hill, 1997, p. 49. KOTLER, P., op. cit., p. 8. SEITEL, F., The Practice of Public Relations, New Jersey, Prentice Hall, 1995, p. 4. CHIAS, J., Marketing Pblico, Madrid, McGraw-Hill, 1998, p. 20.

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que ha desarrollado para conseguir el posicionamiento adecuado de la organizacin en cada uno de sus pblicos objetivos. El posicionamiento buscado se resume en el siguiente Cuadro.
Ciudadanos del Departamento 11 de Salud que atiende el Hospital Ciudadanos de la Comunidad Valenciana Posicionar los centros sanitarios de la comarca como algo propio de los ciudadanos y donde lo ms importante es la salud de los pacientes del Departamento Posicionar el Hospital de La Ribera como la mejor alternativa viable de solucin para sus problemas de salud Posicionar el Hospital de La Ribera como un centro neurlgico de avances mdicos y tecnolgicos con el unico objetivo de mejorar los tratamientos que reciben los pacientes Posicionar el Hospital de La Ribera como una empresa comprometida con la docencia, que se esfuerza e invierte en la formacin de sus trabajadores, asegura su carrera profesional y se preocupa por la investigacin Posicionar el Hospital de La Ribera como el mejor modelo alternativo de gestin de los servicios pblicos sanitarios Posicionar el Hospital de La Ribera como una empresa de servicios sanitarios integrales, donde lo ms importante es el paciente, que cuenta con los mejores profesionales y se preocupa por ellos, que invierte en tecnologa y que supone el mejor modelo de gestin alternativo de los recursos pblicos sanitarios

Ciudadanos del resto de Espaa

Personal Sanitario

Gestores

Posicionamiento global

4. Orientaciones comunicativas Para conseguir este objetivo-posicionamiento, la direccin de comunicacin trabaja en tres orientaciones diferentes, cada una con sus propias herramientas.

1. Orientacin hacia la excelencia asistencial El eje comunicativo de esta primera orientacin pasa por afirmar que los centros gestionados por La Ribera Departamento 11 de Salud son la primera y mejor alternativa para solucionar los problemas de salud. La herramienta fundamental que utiliza la direccin de comunicacin para esta finalidad es la comunicacin externa, que abarca acciones de relaciones pblicas, gabinete de prensa, publicidad y publicity, comunicacin con el usuario, pgina web, etc.

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La estrategia que sigue la DirCom en la ejecucin de la comunicacin externa es conocida como mancha de aceite, que consiste en ir expandiendo el posicionamiento deseado de manera lenta, ordenada, silenciosa y segura, siempre asegurndonos de dejar constancia de cualquier avance que se realiza. Hay que tener en cuenta la mxima en comunicacin: si t no dices lo que haces, otros dirn lo que no haces. Es fundamental tener en cuenta que La Ribera Departamento 11 es, en primer lugar, y por obvio que parezca, una organizacin sanitaria y que su principal preocupacin ha de ser proporcionar una atencin sanitaria de calidad. La comunicacin, por tanto, ha de insistir en estos aspectos y eludir la controversia poltica (privado contra pblico) y el protagonismo de los polticos, reconduciendo la atencin hacia lo que de verdad interesa al ciudadano: atencin personalizada/calidad del servicio/calidad sanitaria (Grfico 1). GRFICO 1

NOTICIAS DE PRENSA
600 500 400 300 200 100 0

495 403 136 2000 142 2001

431

380

336 29 2004

283 62 2005

151 2002

Favorables En contra

75 2003

2. Orientacin hacia el entorno El objetivo fundamental de esta segunda orientacin es conseguir que los ciudadanos sientan a La Ribera Departamento 11 de Salud como parte de su entorno y no como un elemento extrao desestabilizador del hbitat. Las acciones de promocin de la salud (el mejor tratamiento es la prevencin) son la herramienta fundamental que utiliza la Direccin de Comunicacin para conseguir este segundo objetivo. Desde un punto de vista amplio, la promocin de la salud podra ser entendida como responsabilidad social corporativa. Estas son algunas de las acciones de promocin de la salud que realiza el Hospital de La Ribera a travs de la DirCom: cuas en radios locales y comarcales con consejos sobre temas estacionales de salud, organizacin de jornadas de salud en municipios, charlas y conferencias para amas de casa con material grfico de apoyo, publicidad

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institucional en prensa con consejos sobre salud, programas en las televisiones locales, elaboracin de reportajes con consejos de salud, etc. La promocin de la salud en la comarca, adems del beneficio lgico en salud colectiva, busca conseguir que La Ribera Departamento 11 de Salud sea entendida como una entidad que beneficia a la comarca, con la que comparte intereses y preocupaciones.

a) Salut10, la revista de salud de la comarca La direccin de comunicacin edita anualmente cinco nmeros de la revista Salut10. Se trata de una revista de difusin gratuita sobre temas de promocin de la salud. Esta revista, de la cual se imprimen 20.000 ejemplares anualmente (4.000 por cada edicin) contiene reportajes sobre temas de salud supervisados por los propios mdicos y enfermeras de la organizacin y con datos e informaciones adecuadas a la comarca de La Ribera (Grfico 2). GRFICO 2

REVISTA SALUT 10

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b) www.salut10.com, el portal de salud para La Ribera Hay numerosos estudios cientficos que demuestran que las personas que tienen mayor informacin y formacin sobre los problemas de salud tienen mejor pronstico cuando los padecen. Por esta razn, las instituciones sanitarias tienen que hacer un esfuerzo adicional no slo para curar la enfermedad sino tambin para formar a los ciudadanos en cmo prevenirla (Grfico 3).
WEB WWW.SALUT10.COM

GRFICO 3

La Ribera Departamento de Salud 11 ha intentado desde el primer momento promocionar la realizacin de cuantas acciones fueran necesarias para informar a los ciudadanos sobre cuestiones que afecten a su salud. De esta forma, se han organizado numerosas jornadas de salud en las que mdicos y enfermeras se han desplazado a todas las localidades de la zona para informar a la poblacin y resolver sus dudas. O tambin, y entre otras muchas cosas, se han organizado congresos y cursos sobre determinadas enfermedades relevantes en la comarca.

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Desde este punto de vista, La Ribera Departamento de Salud 11 ha dado un paso ms y ha puesto en marcha en Internet un completo portal de contenidos de salud, Salut 10 (www.salut10.com). Salut10 nace con vocacin de aglutinar todas las acciones de promocin de la salud que se canalicen tanto desde el Hospital de La Ribera como desde los diferentes centros de salud de la comarca. Un portal es un sitio web que sirve como un punto principal de partida para acceder a la web. Un portal es una plataforma de despegue para la navegacin en Internet, el primer sitio que se visita para encontrar informacin sobre algo y a partir del cual se sigue navegando. Desde este punto de vista, Salut10 tiene como objetivo proporcionar gratuitamente informacin, consejos y servicios a aquellas personas de la comarca preocupadas por su salud y por la mejora de su calidad de vida. www.salut10.com es diferente al resto de los portales de salud que existen en Internet por dos motivos fundamentales. En primer lugar, los contenidos de Salut10 estn especficamente pensados para los habitantes de la comarca de La Ribera. Los datos se ajustan a la realidad de las distintas localidades de la zona. Adems, los artculos estn escritos, con vocacin divulgativa, por los propios profesionales sanitarios (mdicos y enfermeras) que trabajan bien en el Hospital de La Ribera o en los centros de salud de la comarca. Por ejemplo, en Salut10 podremos encontrar reportajes sobre infecciones con plaguicidas con datos especficos de la comarca o sobre riesgo cardiovascular con referencias a los pacientes de la comarca que tienen dicho riesgo. En segundo lugar, Salut10 no ofrece slo informacin. Para todos aquellos ciudadanos de las localidades de La Ribera que lo deseen, Salut10 les proporcionar una serie de servicios adicionales, siempre con el objetivo de informar y formar a la poblacin sobre los temas de salud ms importantes o con ms repercusin en La Ribera. En esta lnea, Salut10 ofrece principalmente numerosos contenidos para conocer la enfermedad y prevenirla. Desde simples noticias hasta completos reportajes, sin olvidar contenidos audiovisuales para vivir ms y mejor. Y para los nios, Salut10 presentar cada poco tiempo un cmic que los ayudar a cuidar su salud en el da a da. Pero, adems, si cualquier ciudadano de la comarca decide suscribirse gratuitamente al portal de salud, recibir numerosos servicios adicionales. Adems del acceso a toda la informacin sobre salud de la comarca de La Ribera, las personas que se suscriban a Salut10 recibirn otros servicios de forma totalmente gratuita para ellos. En primer lugar, recibirn cmodamente en su casa, y sin ningn coste, la revista de salud Salut10, escrita por mdicos y enfermeras del Hospital de La Ribera y de los diferentes centros de atencin primaria de la comarca, en colaboracin con el centro de salud pblica de Alzira.

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En segundo lugar, Salut10 le enviar peridicamente a su telfono mvil mensajes SMS con las novedades que sobre temas de salud ocurran en la comarca. De esta forma, cualquier persona suscrita podr estar al da sobre todos aquellos temas de salud que le preocupen. En tercer lugar, Salut10 enviar, cada vez que el portal de salud se actualice, un correo electrnico recordando a todos los suscriptores los nuevos contenidos por si le interesa acceder a ellos. Y, por ltimo, dentro del portal Salut10, cualquier ciudadano suscrito podr dejar su consejo de salud para que otras personas vean qu hace cada persona para mantener unos hbitos de vida saludables. Toda la informacin que aparece en el sitio Salut10 ha sido directamente escrita o revisada por mdicos y enfermeras de La Ribera Departamento de Salud 11, la organizacin que gestiona el Hospital de La Ribera y los Centros de Salud de la comarca de La Ribera. Estos mdicos y enfermeras, adems de su bagaje cientfico como profesionales de la salud, cuentan con la ventaja de estar trabajando diariamente en contacto con ciudadanos de La Ribera, de forma que la informacin resultante se adapta a la realidad de la comarca. Adems, y para aumentar las garantas al mximo, Salut10 cuenta con un consejo asesor formado por profesionales sanitarios de dilatada experiencia en temas de la promocin de la salud, profesionales del centro de salud pblica de Alzira y profesionales en temas de comunicacin. Por ltimo, un organismo independiente, la Fundacin HON (Health on Net) asegura que los contenidos que aparecen en www.salut10.com cumplen unos estrictos criterios promovidos por esta Fundacin.

c) Els Ribera En su afn por que las acciones de comunicacin lleguen a cuanta ms gente mejor, la direccin de comunicacin de La Ribera Departamento 11 de Salud ha diseado unos personajes de cmic (la familia Els Ribera) que cuatro veces al ao y de una forma muy grfica y sencilla aconsejan a los ms pequeos sobre temas de salud.

5. Orientacin hacia las personas Los trabajadores son considerados por la organizacin como clientes/usuarios y, por tanto, su satisfaccin es tan importante como la de los usuarios externos. Tambin

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de ellos depende el modelo y su viabilidad. La comunicacin interna es en este sentido fundamental, pues todo el mundo debe saber que forma parte de un proyecto comn nico en Espaa y que en sus manos (en las manos de cada uno de los trabajadores) est el xito del mismo. GRFICO 4

LA FAMILIA

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Referencias bibliogrficas KOTLER, P. Direccin de Marketing. Prentice Hall, Madrid, 2000. TROUT, J. y RIVKIN, S. El nuevo posicionamiento. McGraw-Hill, Madrid, 1997. SEITEL, F. The Practice of Public Relations. Prentice Hall, New Jersey, 1995. CHIAS, J., Marketing Pblico. McGraw-Hill, Madrid, 1998. BEL MALLN, J.I. (Coord.). Comunicar para crear valor. La direccin de comunicacin en las organizaciones. EUNSA, Navarra, 2004. GILLIS, T. (Ed.). The IABC handbook of organizacional communication. IABC, San Francisco, 2006.

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