Miller, Duncan & Hubble - (N.D.) Trabajo Clínico Informado Por Los Resultados y Dirigido Por El Cliente

INSTITUTO MILTON H.
ERICKSON DE SANTIAGO
CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATGICA BREVE
TRABAJO CLNICO INFORMADO POR LOS RESULTADOS Y DIRIGIDO POR EL CLIENTE.

DIRIGIENDO LA ATENCIN A LO QUE FUNCIONA EN EL TRATAMIENTO1
Scott D. Miller
Institute for the Study of Therapeutic Change Chicago, Illinois
Barry L. Duncan
Department of Family Therapy Nova Southeastern University Ft. Lauderdale, Florida
Mark A. Hubble
Upper Arlington, Ohio
Aunque las ramas son muchas, la raz es una. William Butler Yeats (1910)
INTRODUCCION
Historia y desarrollo En 1952, el psiclogo ingls Hans Eysenck encendi la mecha del debate y coloc a las profesiones de la salud mental a la defensiva cuando public un anlisis de investigaciones de resultados que pareca mostrar que una psicoterapia administrada en forma competente no era ms efectiva que cuando no se realizaba tratamiento. Posteriormente se encontraron defectos metodolgicos que socavaron sus conclusiones. Antes de la publicacin de ese estudio, el campo [de la psicoterapia] haba evidenciado poco inters en el estudio emprico de resultados. Por el contrario, la utilidad de los diversos enfoques era tomada por cierta, y se consideraba que el entrenamiento y la supervisin eran la clave del xito (Miller, Duncan, Jonson y Hubble, en prensa).
1 Client-Directed, Outcome-Informed Clinical Work: Directing Attention to What Works in Treatment (in press) (www.talkingcure.com) (Traduccin: Mario Pacheco)
INSTITUTO MILTON H. ERICKSON DE SANTIAGO

Algunos 40 aos y centenares de estudios despus, la totalidad de la efectividad de la psicoterapia est ahora bien establecida (Asay y Lambert, 1999). La reflexin respecto al gran nmero de esos estudios llev a Lebow (1997) a observar que la psicoterapia [est] entre las intervenciones en salud ms sometidas a pruebas y validadas empricamente (p. 85). Los datos afirman que la intervencin psicolgica es superior a los grupos controles placebo y sin tratamiento. (Hubble, Duncan y Miller, 1999a). Efectivamente, en la mayora de los estudios cuantitativos, se ha encontrado que el promedio de las personas que ha mejorado es superior en un 80% respecto a quienes no tuvieron el beneficio de la psicoterapia (Lambert y Bergin, 1994). Pese a los hallazgos ocasionales para un modelo particular o marca de la terapia, la masa
crtica de los datos tambin ha revelado muy pocas diferencias en eficacia entre los diversos
enfoques de tratamiento desde los psicodinmicos a los centrados en el cliente, desde el tratamiento del alcohol y drogas a las terapias matrimoniales y familiares, desde las intervenciones psicofarmacolgicos a las psicolgicas (Greenberg, 1999; Miller, Duncan y Hubble, 1997; Sprenkle, Blow y Dickey, 1999). En respuesta a esos hallazgos, en 1975, los investigadores Luborsky, Singer, y Luborsky, inteligentemente etiquetaron a la falta de diferencia como el veredicto del pjaro dodo, tomando prestada la siguiente frase de Alicia en el Pas de las Maravillas: Todos tienen que ganar, y todos deben tener premio. Aunque se han hecho muchos intentos por refutar el veredicto del pjaro dodo, las ltimas revisiones llegan a conclusiones similares, incluido la encuesta del tan citado Consumer
Reports (Seligman, 1995) y los meta-anlisis ms recientes (v.g., Wampold, Mondin, Moody, Stich,
Benson, y Ahn, 1997). De mismo modo concluyeron Lambert y Bergin (1994) en su revisin de la literatura en la edicin ms reciente de Handbook of Psychotherapy and Behavior Change, Las investigaciones llevadas a cabo con el intento de contrastar con buena fe dos o ms tratamientos, sorprendentemente muestran diferencias pequeas entre el resultados para pacientes que tuvieron un tratamiento que se supone es teraputico (p. 158, nfasis aadido). En 1936, Saul Rosenzweig ya lo haba escrito en el Journal of Orthopsychiatry, sugiriendo que la efectividad de todos los enfoques de psicoterapia competente tena ms relacin con sus aspectos comunes que con sus divergencias tericas o factores tcnicos, que a menudo son el foco del discurso profesional. Aos despus, Jerome Frank (Frank, 1961) basndose en ese insight pionero, aplic esa tesis a diversas formas de curacin (v.g., grupos, medicina, religin). Sin embargo, el trabajo de Frank se mantuvo virtualmente solo, hasta que en los 80 comenz a aparecer un torrente de escritos acerca de las caractersticas compartidas por todas las terapias efectivas (Strupp, Hadley, & Gomez-Schwart, 1974; Weinberger, 1995). En 1992, el investigador de resultados Michael J. Lambert (1992) revis la literatura emprica y propuso cuatro elementos principales que dan cuenta de la mejora en la psicoterapia: (1) factores extrateraputicos, (2) factores comunes, (3) expectativa o placebo, y (4) modelos y

tcnicas. Aunque [su investigacin] no deriv de un anlisis estadstico estricto, escribi que eran los factores implicados haca tiempo sugeridos respecto a los resultados en psicoterapia. Adicionalmente, advirti que la base de la investigacin para esta interpretacin era extensiva a los diversos estudios de desrdenes [psicolgicos] en adultos y a una variedad de diseos de investigacin, incluyendo la observacin naturalista, estudios epidemiolgicos, pruebas clnicas comparadas y sus anlogos experimentales (1992, p. 96-98). En la poca en que apareci la revisin de Lambert, los servicios de prestaciones de salud mental estaban atravesando por un perodo de cambio dramtico (Berkman, Bassos, y Post, 1988; Cumming, 1986; Zimet, 1989). Los ambientes favorables a las intervenciones teraputicas se volvieron de pronto hostiles. La tercera parte de los servicios pagadores comenzaron a regular la dosis (frecuencia y nmero de sesiones), el modo de la terapia (individual, grupal, matrimonial) y los ambientes de tratamiento (hospitalizacin, ambulatorio), as como tambin una estridente insistencia que para ser pagados, los terapeutas tenan que producir (probar la efectividad). Curiosamente, los diversos grupos profesionales que conforman el campo (v.g., psiquiatra, psicologa, trabajo social) respondieron a esos desarrollos afirmando, polticamente, que la ciencia no era capaz de hacerlo, en cuatro dcadas de una creciente investigacin sofisticada de resultados (Karon, citado en Saeman, 1997). Actuando como si las investigaciones favorecieran a ciertos enfoques teraputicos por sobre otros, las Asociaciones Psiquitrica y Psicolgica Americanas prepararon y distribuyeron listas de tratamientos aprobados para desrdenes especficos (American Psychiatric Association, 1993, 1994; Chambless, 1996; Task Force Report on Promotion
and Dissemination of Psychological Procedures, 1993).

Al ao siguiente de la revisin de Lambert, los autores del presente captulo asistieron a la conferencia anual del Family Therapy Networker, efectuada en Washington, D.C. A diferencia de los aos anteriores, el nimo de los asistentes al evento anual era sombro quiz un reflejo del sentido de la derrota general del campo en el mundo feliz2 de las empresas de prestacin de servicios mdicos (Miller, Hubble, & Duncan, 1997). Al descubrir que compartan la creencia que la desenfrenada divisin en facciones estaba impidiendo al campo, como un todo, trabajar unido para enfrentar al cambiante sistema de prestaciones de salud, nos llev a la decisin de colaborar y establecer eventualmente el Instituto para el Estudio del Cambio Teraputico (I.S.T.C.)3 El primer proyecto llevado a cabo por el I.S.T.C. consisti en una revisin de la literatura con el propsito de seleccionar los ingredientes principales de la terapia que suministraban el mejor puente entre lss diversas escuelas y disciplinas. El resultado del esfuerzo inicial, basado en el
2 [N.T.] Haciendo referencia al libro Un mundo feliz del escritor Aldous Huxley, quien muestra un mundo en el cual todo el comportamiento humano es controlado a travs de drogas. 3 Puede contactarse con el Instituto a travs del sitio web, www.talkingcure.com. Cada cuatrimestre, el sitio publica revisiones breves de los procesos importantes e investigaciones de resultados de las revistas de psicoterapia ms importantes.

trabajo de Lambert (1992), ampli en forma significativa la definicin de lo que tradicionalmente ha sido denominado factores comunes el segundo de los cuatro elementos principales de Lambert que dan cuenta de la terapia exitosa (Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Mientras que antes el trmino haba sido usado para referirse a las variables que mediaban la relacin y que se crea estaba presente en todas las formas de terapia (v.g., empata, respeto, calidez no posesiva), nuestra revisin sugiri que los cuatro factores (extrateraputicos, comunes, placebo y modelo) deberan ser considerados factores comunes. A partir de este perspectiva revisada, las tcnicas innovadoras y exclusivas dejaron de ser reflejos de un modelo o escuela terica particular. Por el contrario, simplemente eran distintos medios para el mismo fin; es decir, otorgar poder a uno o ms de los factores responsables del resultado del tratamiento. La meta-visin de los modelos de terapia que emergi del estudio tambin concord con la terapia tipo lnea de fuego que los clnicos practican actualmente en la cual nos incluimos. Las encuestas efectuadas en las ltimas dcadas han encontrado consistentemente, por ejemplo, que los clnicos tienden a identificarse menos con algn enfoque de los que abundan en el campo (Garfield, 1994; Norcross y Newman, 1992). Ms bien, los terapeutas experimentados tienden a tomar y escoger una variedad de enfoques en el esfuerzo de individualizar un tratamiento que se adapte a las caractersticas del cliente individual. El desafo, desde luego, dadas las mltiples opciones disponibles, cul tcnica o enfoque adoptar cuando se trabaja con un cliente en particular? En la mayora de la historia del campo, el entrenamiento y la investigacin ha sido llevada a cabo como si los modelos de tratamiento fueran la mejor gua para organizar y dirigir el trabajo clnico (Miller y Duncan, 2000). Esto puede explicar, en parte, la histrica divisin entre los investigadores y los acadmicos por un lado, y los clnicos por otro (Hubble, 1993). Dicindolo en forma simple, los terapeutas aun tienen un nico modelo o paquete de tcnicas que capturan adecuadamente las realidades da-a-da de la prctica clnica. El resultado es que la mayora son forzados a practicar un eclecticismo accidental, ensamblado por ensayo y error en base a la diversidad de enfoques encontrados en los talleres y en el trabajo. Para el equipo del I.S.T.C., como resultado de un segundo estudio conocido como el Proyecto Casos Imposibles, suministr la primera respuesta al interrogante qu funciona para quin. Resumiendo, esta investigacin de cinco aos fue diseada originalmente para aprender cmo los casos se estancaban en el tratamiento y cmo usar en forma intencional los cuatro factores curativos para resolver esos impasses (Duncan, Hubble, y Miller, 1997).4 De acuerdo con la literatura y las expectativas, se encontr que todos los modelos teraputicos usados en el Proyecto Casos Imposibles tenan aplicabilidad limitada y que la relacin teraputica era lejos ms importante en trminos de los resultados que cualquier tcnica o intervencin particular. Ms

importante, sin embargo, fue el hallazgo que la probabilidad de un resultado exitoso, incluso en los casos ms desafiantes, poda mejorar al acomodar simplemente el tratamiento a las percepciones del cliente del problema presente, sus causas y soluciones potenciales, y las ideas y experiencias con el proceso de cambio en general. A travs de los aos, un nmero de tericos han advertido la importancia de solicitar al cliente informacin respecto al proceso de tratamiento (Norcross y Goldfried, 1992). Por ejemplo, Arnold Lazarus (1981, 1992, 1993) ha hecho nfasis en la necesidad de disear un tratamiento que concuerde con las metas del cliente, conductas de afrontamiento, contextos situacionales, resistencias y creencias bsicas. Muchos otros investigadores han suministrado una riqueza de apoyo emprico para el ajuste del estilo interpersonal al del cliente individual (Bachelor y Horvath, 1999). Finalmente, Larry Beutler y sus colegas (Beutler y Clarkin, 1990; Beutler y Consoli, 1992; Norcross y Beutler, 1997) han escrito extensamente respeto al uso de la informacin respecto a la severidad y complejidad del problema, el nivel de reactancia, los estilos de afrontamiento, as como tambin las expectativas del cliente respecto a la terapia, para que las intervenciones del tratamiento hagan juego con el cliente individual. El Proyecto Casos Imposibles sugiri que acomodarse a las cualidades del cliente y la informacin [disponible] iba ms all del simple hacer juego con las caractersticas del cliente para intervenir. La teora del cliente acerca del problema presente, las soluciones potenciales y el proceso de cambio, formaban una teora del cambio como la denomin posteriormente el equipo que unificaba esos tres enfoques para la integracin y poda ser usada como la base para determinar qu enfoque, a quin, sera el ms efectivo para esta persona, con qu problema especfico, bajo este conjunto de circunstancias particulares (Duncan, Hubble, y Miller, 1997). Brevemente, la teora del cliente mediaba la eleccin de la tcnica, la combinacin de modelos y teoras, as como tambin la naturaleza e intensidad de la relacin teraputica que con mayor probabilidad llevaba a un resultado positivo. La premisa que las percepciones del cliente de la formacin y resolucin del problema tiene implicaciones importantes en el proceso y el resultado del tratamiento tiene una rica herencia, pero largamente pasada por alto, en la literatura de la terapia. Por ejemplo, ya en 1955 el renombrado psiquiatra Paul Hoch indic la utilidad de explorar las propias ideas del paciente acerca de la psicoterapia y lo que l espera de sta (p. 322). Cerca de dos dcadas despus, Torrey (1972) afirm compartir creencias similares con los clientes acerca de las causas y el tratamiento de los desrdenes mentales era un prerrequisito para la psicoterapia exitosa. Muy pronto despus, Wile (1977) sugiri que la mayora de las disputas entre los clientes y los terapeutas poda ser atribuida a diferencias en sus teoras de [la etiologa] y la curacin (p. 437) un punto expandido posteriormente por Brickman, Rabinowitz, Karuza, Coates, Cohn, y Kidder (1982) en un artculo en
4 El estudio fue llevado a cabo en el Dayton Institute for Family Therapy in Dayton, Ohio.

el American Psychologist. En 1991, Held defendi un cambio en la organizacin del tratamiento, en base a las teoras formales de los terapeutas y las teoras informales sostenidas por los clientes. Y finalmente, Hubble, Duncan, y Miller (1999b) suministraron un fuerte apoyo emprico, aunque indirecto, para la construccin [de ese tipo de tratamientos] en una revisin de los hallazgos de la investigacin de las atribuciones, la expectativa, la aceptabilidad y la literatura de la alianza teraputica. En este punto del desarrollo de las ideas del equipo del I.S.T.C., se llev a cabo la decisin de llevar a cabo una segunda revisin de la literatura de resultados. Brevemente, en el Proyecto el Corazn y el Espritu, como fue denominado, se juntaron los investigadores y clnicos cuyo trabajo haba destacadazo prominentemente en la primera revisin, con el propsito de efectuar una mirada profunda en los ltimos hallazgos respecto a los factores comunes en todos los tratamientos efectivos (Hubble, Duncan, y Miller, 1999). Una vez realizado esto, los resultados suministraron un asombroso apoyo para los cuatro factores tericos identificados primero por Lambert (1992) y despus modificados en nuestro propio trabajo (Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Esta vez, sin embargo, la evidencia emprica convergi en una forma que haba sido ignorada o estaba perdida en las revisiones anteriores. Quiz debido a los hallazgos del Proyecto Casos Imposibles, los resultados del Proyecto Corazn y Espritu tambin indicaron la primaca del cliente en los resultados positivos del tratamiento es decir las percepciones del cliente del proceso y la experiencia del resultado del tratamiento (Hubble, Duncan, y Miller, 1999b). Con respecto a lo ltimo, por ejemplo, la evidencia de una variedad de fuentes sealan a la experiencia subjetiva del cambio del cliente en las primeras fases del tratamiento como uno de los mejores predictores de resultados positivos (Brown, Dreis, y Nace, 1999; Garfield, 1994; Howard, Kopte, Krause, y Orlinksy, 1986; Howard, Moras, Brill, Martinovich, y Lutz, 1996; Lebow, 1997; Smith, Glass, y Miller, 1980; Steenbarger, 1992, 1994; Talmon, 1990). Histricamente, los modelos, las tcnicas y los terapeutas han ocupado el terreno de la investigacin, escritos y entrenamiento profesional. En contraste, los clientes han sido relegados al fondo, en roles secundarios en el drama de la psicoterapia. Son descritos como disfuncionales, con desorden de personalidad, con deficiencias bioqumicas, cuya presencia en el tratamiento constituye primae facea la evidencia de su falta de habilidad para ayudarse a si mismos. Esas caracterizaciones desfavorables, por consiguiente, dispusieron la escena para la aparicin del protagonista real de la historia el terapeuta. Como evidencia de esto, uno solamente necesita comparar el nmero de libros escritos acerca de los grandes terapeutas y los enfoque de tratamiento poderosos, con aquellos escritos respecto a grandes y poderosos clientes (Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Por el contrario, cuando se los retrata como poderosos, la literatura de terapia, si es que hay alguna, ha menudo ha disminuido a los clientes, trabajando activamente para

frustrar al terapeuta o socavar el proceso de cambio. Esta idea, claramente, no se origina en los clientes. Algunos describiran la terapia en trminos que, en efecto, los colocaran contra sus terapeutas, en una lucha en la cual el terapeuta debe vencer para que el cliente tenga xito (Hoyt y Miller, 2000). Algunos revisores han trazado la antigua preferencia de los terapeutas por sobre la experiencia de los clientes de la terapia en los orgenes del campo en la medicina (Bohart y Tallman, 1999; Fancher, 1995; Orlinsky, 1989). Bohart y Tallman (1999) sealan, por ejemplo, que la relacin jerrquica entre el mdico y el paciente es inherente en el modelo mdico tradicional. De hecho, los roles primarios del paciente en la medicina occidental incluyen (a) una entrega pasiva de informacin al mdico, el cual diagnosticar y determinar el tratamiento apropiado, y (b) cumplir con las rdenes del doctor.5 Cualquiera sea la causa, la representacin subvalorada de la experiencia del cliente del proceso y los resultados en la psicoterapia pueden explicar por qu los estudios han encontrado una correlacin mnima entre las evaluaciones de los clientes y los terapeutas acerca de los resultados o las condiciones facilitadotas para la terapia (Lambert y Hill, 1994). Para el equipo del ISTC, los datos del Proyecto Casos Imposibles y el Proyecto Corazn y Espritu indicaron que ya haba llegado el tiempo para que la experiencia del cliente del proceso y resultado fueran el terreno del discurso y la prctica profesional especficamente, seguir su liderazgo en la escenificacin, ejecucin y evaluacin del drama de la terapia (Duncan, Sparks, y Miller, 2000). La terapia efectiva, como lo dejaban claro los datos, no era un asunto de usar modelos, tcnicas u otras maniobras ingeniosas para el bien de los clientes, sino que implicaba que los terapeutas se relacionaran con los clientes para facilitar el proceso singular de cambio y logro de los resultados deseados de aquellos (Duncan y Miller, 2000). En un intento por dar nfasis a la centralidad del cliente en todos los aspectos del tratamiento, as como tambin prestar atencin al uso formal de las percepciones del cliente para guiar el proceso de tratamiento, el equipo denomin a esta forma en evolucin de pensar y organizar el tratamiento, trabajo clnico dirigido por el cliente e informado por los resultados.6
5 La naturaleza jerrquica de la relacin entre el paciente y el medico en la medicina occidental es ms claramente evidente en la definicin del diccionario de los dos trminos. El Websters New Collegiate Dictionary (1976) define paciente como un individuo que espera, el recipiente de y sobre quien se acta. Por otro lado, mdico es definido como una persona hbil, y aquel que ejerce una influencia remedial o saludable (nfasis aadido). 6 Sentimos que se obtiene poco al aadir otro modelo de terapia ms, a un campo repleto de contendientes, el equipo se resisti durante algunos aos a colocarle nombre al trabajo teraputicfo que estaba siendo explorado en el Instituto. Cuando los nombres comenzaron a ser aplicados por personas que no pertenecan al Instituto para describir el trabajo (v.g., postterapia centrada en la solucin, terapia estratgica centrada en el cliente), el equipo escogi un nombre. El nombre escogido en se escribi en minsculas para dar nfasis al hecho que no se est haciendo el intento de sentar la piedra angular de un nuevo modelo o rama de la terapia.

CONSTRUCTOS TEORICOS Y ESTRATEGIAS DE INTERVENCION

La clave no es pedir en una forma miserable la clave es pedir en una gran forma. Ann Wizmore
Un enfoque del trabajo clnico dirigido por el cliente e informado por los resultados no contiene tcnicas finjas, ni pautas invariantes en el proceso teraputico, ni prescripciones definitivas para obtener buenos resultados del tratamiento, ni teoras causales respecto a los problemas que traen a las personas a terapia. Toda interaccin con el cliente, por naturaleza, puede ser dirigida por el cliente e informada por los resultados. Esto ocurre cuando el terapeuta: (1) estimula los factores de las teoras que dan cuenta de los resultados exitosos; (2) usa la teora del cambio del cliente para guiar la eleccin de tcnicas y la integracin de diversos modelos de terapia; y (3) informa el tratamiento con evaluaciones vlidas y confiables de la experiencia del cliente del proceso y los resultados. Los primeros dos aspectos son presentados y discutidos en detalle en el material que sigue a continuacin. El uso de mediciones para informar el proceso de tratamiento y tomar decisiones es tratado en la seccin titulada, Sndromes, Sntomas y Problemas Principales.
El Corazn y el Espritu del Cambio: Estimulando lo que funciona en terapia
Lo familiar es lo que usualmente se nos escapa en la vida. Lo que est ante nuestras narices es lo ltimo que vemos. William Barret
Como se report ms arriba, las investigaciones sealan la existencia de cuatro factores comunes a todas las formas de terapia, independientemente de la orientacin clnica (dinpamica, cognitiva, etc.), modo (individual, grupal, pareja, familia, etc.), dosis (frecuencia y nmero de sesiones), o especialidad (tipo de problema, disciplina profesional, etc.). De acuerdo a su contribucin relativa al cambio, esos elementos incluyen: (1) extrateraputicos [40%]; (2) relacin [30%]; (3) placebo, esperanza y/o expectativas [15%]; y (4) estructura, modelo y/o tcnica [15%] (citado en Lambert, 1992; Miller, Duncan y Hubble, 1997; Hubble, Duncan y Miller, 1999). Estimular la contribucin de esos cuatro factores no significa que los terapeutas tengan que aprender un lenguaje teraputico, un modelo de tratamiento o un conjunto de tcnicas completamente diferente. Por el contrario, los clnicos trabajan para aumentar la contribucin de esos factores al identificar las formas en que ellos operan en su propio trabajo clnico.

Factores extrateraputicos. En su reciente revisin de la literatura de los factores comunes, Assay y Lambert (1999) indican que los factores extrateraputicos son los mayores contribuyentes al cambio, y se refieren a cualquiera y a todos los aspectos del cliente y su ambiente que facilitan la recuperacin independientemente de la participacin formal en terapia. Esto incluye, pero no se limita, a las fortalezas y recursos del cliente, visin de mundo, existencia de apoyo social, y eventos fortuitos de la vida. Al tener en mente esas influencias significativas que esos elementos pueden tener en el cambio, los terapeutas aumentan su contribucin a los resultados del tratamiento. A este respecto pueden ser tiles tres sugerencias, comenzando con: Focalcese en el cambio A diferencia de los diagnsticos caracterizaciones estticas que connotan una medida de la constancia, incluso la permanencia de los problemas presentes de los clientes la magnitud, severidad y frecuencia de problemas estn en un flujo, constantemente cambiante. Cualesquiera sea la causa, los clnicos otorgan poder a la contribucin de los eventos extrateraputicos cuando los escuchan, los invitan y despus usan la descripcin de esas fluctuaciones como una gua para la actividad teraputica. En particular, explorar lo que es diferente versus los peores das, los momentos sin sntoma versus los momentos cuando los problemas parecen esta igual (Miller, Duncan y Hubble, 1997). Los estudios muestran, por ejemplo, que del 15% al 66% de los clientes experimentan ganancias relacionadas con el tratamiento antes de la iniciacin formal de sta (Howard, Kopta, Krause y Orlinsky, 1986; Lawson, 1994). Los terapeutas tambin pueden concentrarse en el cambio en su trabajo cuando los clientes regresan para visitas adicionales, tomando en cuenta y despus amplificando cualquier referencia que haga el cliente en esa sesin a mejora entre las sesiones. Aqu nuevamente, un manejable cuerpo de literatura de investigacin muestra que la mejora entre las sesiones de tratamiento es la regla ms que
la excepcin, con la mayora de los clientes en terapia exitosa experimentando alivio

sintomtico tempranamente versus tardamente en el proceso de tratamiento (Howard, Kopte, Krause y Orlinsky, 1986; Reuterlov, Lofgren, Nordstrom, Ternstrom y Miller, 2000). Potencie el cambio para el futuro Si el cambio comienza antes o durante el tratamiento, si es resultado de las propias acciones o por sucesos fortuitos, un paso crucial en el aumento de los efectos de los factores extrateraputicos es ayudar a los clientes a ver cualquier cambio as como tambin la mantencin de esos cambios como una consecuencia de sus propios esfuerzos (Miller, Duncan y Hubble, 1997). Los terapeutas pueden facilitar este proceso en diversas formas. Por ejemplo, el tiempo puede ser usado para explorar el rol del cliente en los cambios que han ocurrido durante el tratamiento. Adicionalmente, el terapeuta puede hacer preguntas o afirmaciones directas que suponen la participacin del cliente en el

cambio resultante (Berg y Miller, 1992; Imber, Pilkonis, Harway, Klein y Rubinsky, 1982). Como parte del fin de una visita, el terapeuta tambin puede resumir los cambios que ocurrieron durante la terapia e invitar a los clientes a revisar su propio rol en el cambio. Incluso si los clientes atribuyen los cambios a la suerte, el destino, la inteligencia del terapeuta o a los medicamentos, aun se les puede pedir que consideren en detalle: (1) cmo adoptaron el cambio en sus vidas?; (2) cmo usaron los cambios en su beneficio?; y (3) qu harn en el futuro para asegurar que esos cambios permanecern? Saque provecho al mundo del cliente fuera de la terapia La contribucin de los factores extrateraputicos tambin ser aumentada al incorporar los recursos del mundo del cliente fuera de la terapia. La investigacin indica que la mayora de los clientes buscan y encuentran apoyo fuera de la relacin formal de la terapia, ya sea buscando a un amigo o un miembro de la familia en quien confiar, comprando un libro, asistiendo a la iglesia o a un grupo de autoayuda (Garfield, 1994).Efectivamente, algunos estudios han encontrado que los clientes no solamente prefieren esas opciones, sino que tambin se han encontrado pocas diferencias cuando se las compara con las intervenciones profesionales al menos en las dos gripes ms comunes de la salud mental, depresin y ansiedad (Gould y Clum, 1993; Seligman, 1995). Esta tendencia natural a buscar diversos recursos de ayuda puede ser facilitada por el terapeuta que simplemente escucha o es curioso respecto a que sucede en la vida del cliente que sea til, as como tambin los estimula para exploren y utilizan los recursos en su comunidad. Factores de la relacin. A travs de las ltimas tres dcadas, la relacin teraputica ha sido denominada un factor no especfico el equivalente teraputico de la anestesia antes de la ciruga (Bohart y Tallman, 1999). Las expresiones clnicas comunes como estoy estableciendo rapport, fortaleciendo la alianza y otras, transmiten una concepcin de la relacin como un simple precursor de los ingredientes reales o activos del tratamiento es decir, modelo, tcnicas aplicadas (v.g., confrontar el pensamiento disfuncional, hacer interpretaciones de la transferencia, reorganizar las jerarquas familiares, corregir los desequilibrios qumicos, etc.). Sin embargo, la evidencia de la investigacin es clara. Alrededor del 30% de la varianza en los resultados de la psicoterapia es atribuible a los factores de la relacin (Bachelor y Horvath, 1999). Slo como un ejemplo, considrese algunos estudios de seguimientos basados en el seero Treatment of
Depression Collaborative Research Study (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass,
Pilkonis, Leber, Docherty, Fiester, y Parloff, 1989). Brevemente, este amplio y metodolgicamente vlido estudio comparativo de terapia cognitiva, interpersonal y tratamiento con antidepresivos, encontr que el vigor de la alianza teraputica era un mejor predictor de los resultados que el tipo de tratamiento recibido o la severidad del problema presente (Blatt, Zuroff, Quinlan, y Pilkonis, 1996; Krupnick, Sotsky, Simmens, Moyer, Elkin, Watkins, y Pilkonis, 1996).
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La investigacin del poder de la alianza teraputica se refleja ahora en ms de 1000 hallazgos (Orlinsky, Grawe y Parks, 1994) y provee de algunas guas concretas para aumentar la contribucin de los factores de la relacin al resultado del tratamiento. Entre las guas ms importantes, de acuerdo a los resultados, estn: (1) acomodarse a la visin que tiene el cliente de la alianza teraputica; y (2) acomodarse al nivel de motivacin para el cambio que tiene el cliente. Acomdese a la visin que tiene el cliente de la alianza Acomodarse a la visin que tiene el cliente de la relacin teraputica, comienza con convertir las metas del cliente en el foco del tratamiento, sin reformularlas de acuerdo a la teora o el diagnstico. La investigacin en algunos campos indica, por ejemplo, que las metas que el cliente percibe como ms deseables y alcanzables es ms probable que influencien su comportamiento en la direccin deseada (Bandura y Schunk, 1981; Miller, 1987). Igualmente importante es atender a las percepciones que tiene el cliente del terapeuta y la relacin que se le est ofreciendo. Por ejemplo, en su extensa revisin de la investigacin en este tpico, (Bachelor y Horvath (1999) reportaron que los clientes variaban ampliamente en su experiencia de las condiciones que distinguan a las relaciones teraputicas tiles. Tambin reportaron que las puntuaciones que asignaron los clientes a la alianza estaban muy correlacionadas con los resultados que con las puntuaciones que los terapeutas asignaron a la alianza. A la vez, esa investigacin indica que los terapeutas pueden aumentar las oportunidades para formar una relacin teraputica exitosa al hacer que las metas del cliente sea el foco del tratamiento, y ample la definicin de una buena alianza para que concuerde con la experiencia singular del cliente. Acomdese al nivel de participacin del cliente Durante dcadas, la motivacin de los clientes ha sido dicotomizada estn motivados no. Sin embargo, la existencia de un cliente no motivado es un mito clnico. Las revisiones recientes de la literatura demuestran que la motivacin para el cambio no es un rasgo estable o una caracterstica de personalidad con la que se etiqueta a los clientes (Prochaska, 1999). Por el contrario, es un proceso dinmico que est fuertemente influenciado por otros contribuyentes a la interaccin (v.g., el terapeuta, los otros significativos). El terapeuta puede facilitar la formacin de una alianza vigorosa con sus clientes, al asegurar que el tratamiento que ofrece es congruente con el nivel de participacin del cliente en el tratamiento. Esto requiere que el terapeuta tome en consideracin y se acomode a la motivacin de los clientes en todo momento dado qu estn dispuesto a hacer y qu no y su compromiso para cambiar en general (Bachelor y Horvath, 1999). Se han desarrollado algunos sistemas para categorizar la participacin del cliente en el tratamiento, los ms destacados son el modelo de fases del cambio de
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Prochaska (1999) y asociados; y el sistema de clasificacin de la relacin cliente-terapeuta desarrollado por de Shazer (1988) y sus colegas (Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Placebo, esperanza y factores de la expectativa. Esta clase de factores teraputicos se refiere a la porcin de mejora derivada del conocimiento del cliente de estar en tratamiento y la evaluacin de la credibilidad de la racionalidad del terapeuta y las tcnicas relacionadas. Para apreciar su significad slo se necesita considerar que esos factores tienen el mismo porcentaje en su contribucin al cambio en el tratamiento (v.g., 15%) que los factores del modelo y la tcnica (Snyder, 1999). Sus efectos curativos no se derivan especficamente de los procedimientos del tratamiento, sino que ms bien de las expectativas positivas y esperanzadoras que acompaan al uso e implementacin de un mtodo o enfoque dado. Algunas sugerencias pueden ser tiles a este respecto, incluyendo: Tenga un ritual sanador Los rituales tienen caractersticas compartidas por los procedimientos de curacin en la mayora de las culturas y datan de muy atrs en los orgenes de la sociedad humana (Frank y Frank, 1991). Ya sea que se d al cliente una droga, o se le pida que escriba sus pensamientos negativos, o se lo haga hablar a una silla vaca, los profesionales de la salud mental estn bsicamente participando en rituales de curacin. Su uso inspira esperanza y una expectativa positiva para el cambio, al transmitir que quien los usa chamn, astrlogo o terapeuta posee un conjunto especial de habilidades para la curacin. Importa poco que los procedimientos sean o no en si mismos los agentes causales del cambio. Lo que s importa es que los participantes tienen un mtodo estructurado, concreto, para movilizar los factores placebo. Con la mirada de tcnicas entre las cuales escoger, la pregunta perenne que enfrenta el terapeuta es qu ritual particular usar cuando se est trabajando con un cliente en particular. Al respecto, los terapeutas aumentan el componente placebo de los procedimientos cuando emplean aquellos en los cules creen y confan que sern teraputicos. Los efectos placebo de un procedimiento dado tambin son aumentados cuando los terapeutas muestran inters en los resultados de cualquier tcnica u orientacin que ellos empleen. Ha sido conocido desde hace tiempo, por ejemplo, que las personas que participan en los estudios de investigaciones es ms probable que respondan en la direccin predicha cuando saben el propsito del experimento (Matheson, Bruce y Beauchamp, 1978). Finalmente, es ms probable que los procedimientos o tcnicas extraigan respuestas placebo cuando estn basadas en, conectadas con, o extraen experiencias exitosas previas del cliente (Miller, Duncan, y Hubble, 1997). Tenga un foco en la posibilidad
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Los terapeutas tambin trabajan para otorgar poder a los factores placebo al orientar su trabajo hacia las posibilidades del cambio de los clientes, logro u obtencin de lo que quieren, volver a empezar, tener xito o controlar su vida. Existe una variedad de formas para que los terapeutas estn ms enfocados en la posibilidad en su trabajo clnico. La terapia puede apuntar al mejoramiento del ajuste futuro del cliente en lugar de comprender el pasado. Asistir al cliente en la descripcin del futuro que quiere tiende a hacer que el futuro se destaque en el presente (de Shazer, Berg, Lipchik, Nunnally, Molnar y Gingerich, 1986; Kessler y Miller, 1995). Muchas veces, la posibilidad incluso de conecta con la realidad cuando una descripcin detallada extrae recuerdos de haber experimentado, todo o en partes, lo que est siendo descrito (Miller, Hubble, y Duncan, 1998). Los terapeutas tambin pueden trabajar para aumentar o destacar el sentido de control personal del cliente. La investigacin sugiere, por ejemplo, que las personas que creen que pueden influenciar o modificar el curso de los sucesos de la vida, afrontan mejor y se adaptan ms exitosamente a la adversidad. Esto es cierto ya sea que la creencia de control personal sea adecuada o no. Como Taylor, Wayment y Collins (1993) lo sealaron, simplemente creer que uno tiene los medios para influenciar, terminar o modificar un evento nocivo [ayuda a las personas] a enfrentar mejor esos eventos (p. 329). Al mismo tiempo, la investigacin ha establecido un vnculo entre los resultados exitosos de un tratamiento y la creencia general de los clientes en su habilidad para influenciar el curso de los sucesos vitales (v.g., Beyebach, Morejon, Palenzuela y Rodriguez-Arias, 1996). Factores del modelo y la tcnica. Aunque las investigaciones llevadas a cabo en los ltimos 40 aos sugieren una valoracin mucho ms modesta a los efectos diferenciales de los modelos derivados de la teora y los mtodos, aun tienen valor. Especficamente, los modelos y tcnicas proveen de ayuda al terapeuta con formas estructuradas y replicables de desarrollar y practicar los valores, actitudes y comportamientos consistentes con los ingredientes centrales de la terapia efectiva. Al igual que los aforismos (v.g., mientras ms lejos, menos sufre el corazn), son significativos solamente en ciertos contextos y son confusos y contradictorios cuando se los considera como afirmaciones generales. Nuevamente aqu, dado el amplio nmero de opciones disponibles, el desafo es cul estructura o foco debiera adoptar el terapeuta cuando trabaja con un cliente en particular? Dos sugerencias para aumentar la contribucin de los modelos y tcnicas: Adapte el modelo o tcnica al cliente No es sorprendente que la literatura de las investigaciones indique que el foco y la estructura son elementos esenciales de la psicoterapia efectiva. De hecho, uno de los mejores predoctores de resultados negativos en la psicoterapia es la falta de un foco y una estructura. No suministrar esos elementos calves puede tener un mayor impacto en el resultado del tratamiento que las cualidades personales del terapeuta o el cliente (Mohl,
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1995). En este aspecto, la orientacin particular o la tcnica es menos importante que el
grado en el cual ayuda al terapeuta a desarrollar actitudes y comportamientos consistentes con los factores curativos comunes, y las necesidades y las caractersticas del cliente individual. Los terapeutas pueden evaluar si el modelo o la tcnica que est siendo usada
puede lograr esto, al asegurar que la estrategia particular capitaliza las fortalezas, recursos y redes sociales existentes del cliente; al construirla en base a los cambios espontneos que experimenta el cliente mientras est en terapia; si es considerado por el cliente como emptico, respetuoso y genuino; se adapta a las metas de tratamiento del cliente y sus ideas acerca del proceso de cambio; e incrementa la esperanza, la expectativa y el sentido de control personal. Use modelos y tcnicas para generar nuevas posibilidades Histricamente, los fracasos en el tratamiento han sido atribuidos ya sea al cliente o al terapeuta. Sin embargo, con ms de 400 modelos y tcnicas derivadas de ellos para escoger, existen pocas razones para continuar defendiendo una orientacin terica particular cuando la forma de pensar o dirigir el tratamiento falla o fracasa. En lugar de eso, puede considerarse otro modelo o tcnica. A este respecto, las orientaciones que ayudan al terapeuta a adoptar una forma diferente de identificar o aproximarse a las metas del cliente, establece un mejor aparejamiento con el nivel de participacin del cliente en el tratamiento, estimula la esperanza, capitaliza sobre los eventos fortuitos y fortalezas de los clientes, y utiliza o es consciente de los apoyos del ambiente que probablemente probarn ser ms beneficiosos en la promocin de progreso.
Encuentre la va para el cambio: Aprenda de la teora del cliente
Las personas generalmente son mejor persuadidas por razones que han descubierto por si mismas, ms que por aquellas que estn en la mente de otros. Blaise Pascal
Recuerde, el principal hallazgo del Proyecto Casos Imposibles fue la probabilidad de un resultado exitoso, incluso en los casos ms desafiantes, poda ser aumentada acomodando el tratamiento a la teora del cambio del cliente (Duncan, Hubble, y Miller, 1997). Es importante advertir que la teora del cambio del cliente no es una entidad esttica como un diagnstico psiquitrico. Por el contrario, es mejor comprendida como una realidad emergente que se desarrolla a travs de conversaciones estructuradas por la curiosidad del terapeuta acerca de las percepciones del cliente del problema presente, sus causas y soluciones potenciales, y las ideas y experiencias con el proceso de cambio en general (Duncan y Miller, 2000). Tampoco se intenta que
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la teora del cambio del cliente sea otra frmula en la ya larga lista de invariantes teraputicas (v.g., Paso 1: Pregunte a los clientes respecto a lo que ellos creen que se trabajar; y Paso2: Dgales que lo hagan). En una relacin teraputica que honra la teora del cambio del cliente, el terapeuta y el cliente trabajan juntos para implementar las soluciones o seleccionar ideas y tcnicas de los enfoques de tratamiento disponibles, que sean congruentes con la teora del cambio del cliente y que aporten posibilidades para el cambio. Las siguientes son sugerencias para aprender y utilizar la teora del cambio del cliente: Averige la teora del cliente. El proceso para averiguar la teora del cambio del cliente comienza simplemente escuchando y amplificando las historias, experiencias e interpretaciones que los clientes ofrecen respecto a sus problemas, as como tambin sus pensamientos, sentimientos e ideas acerca de cmo esos problemas podran ser tratados. La curiosidad acerca de las corazonadas de los clientes no solamente provee un acceso directo a su teora del cambio, sino que tambin, al dar nfasis a la informacin del cliente, se estimula su participacin ms activa en el tratamiento. En su revisin de las investigaciones del proceso y los resultados, Orlinksy, Grawe, y Park (1994) indican que la cualidad y el nivel de la participacin del cliente resalta como el determinante ms importante del resultado (nfasis aadido, p. 361). Algunas preguntas tiles para comenzar a explorar la teora del cambio del cliente incluye:
Qu cree usted que necesita que ocurra para que haya mejora? Muchas veces las personas tienen buenas corazonadas no solamente respecto a lo que est causando un problema, sino que tambin qu lo resolver. Qu ideas tiene usted? En qu formas usted ve que nuestro trabajo juntos es til para alcanzar sus metas?
La investigacin acerca de los mtodos usuales o experiencias del cliente con el cambio tambin puede aportar claves acerca de su teora del cambio. Por ejemplo, terapeuta y cliente pueden considerar cmo el cambio sucede usualmente en la vida del cliente, prestando una atencin particular a la secuencia de eventos, la forma en que el cliente habla acerca del rol que l y otros juegan en la iniciacin y mantencin de cualquier cambio, y el xito o fracaso de los intentos para resolver ste y otros problemas previos. Honre la teora del cliente. Se honra la teora del cliente cuando el tratamiento ofrecido encaja o es complementario con las creencias preexistentes del cliente acerca de su problema y el proceso de cambio. Aunque existen en la literatura algunas referencias del uso intencional de las preferencias del cliente en la seleccin e integracin de enfoques de tratamiento, los estudios en los cuales el tratamiento ofrecido se encontr despus que haba sido casualmente congruente con las ideas y preferencias del cliente, aument la participacin del cliente y tuvo mejores resultados (Overall y Aronson, 1963; Gaston, Marmar, Gallagher, y Thompson, 1989; Rabin, Kaslow, y Rehm, 1985). Como un ejemplo de esto considere el Proyecto de Investigacin del Tratamiento en Colaboracin de la Depresin citado anteriormente (Elkin et al., 1989). Un anlisis posthoc de los
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datos provenientes de ese estudio comparativo de tratamientos alternativos para la depresin, encontr que la congruencia entre las creencias de una persona acerca de las causas de su problema y el enfoque de tratamiento ofrecido dio como resultado una alianza teraputica fuerte, aument la duracin y mejor los resultados del tratamiento (Elkin, Yamaguchi, Arnkoff, Glass, Sotsky, y Krupnick, 1999). Debido a que el proceso de cambio es nico para cada cliente, no hay un conjunto de instrucciones para seguir cuando se usa la teora del cambio del cliente para organizar el tratamiento. Los terapeutas incluso podran encontrar una idea particular o una tcnica en uno o ms de los 250 enfoques de tratamientos disponibles tiles, al operacionalizar la teora del cliente un una forma clnica significativa. La clave es asegurar que el contenido de las conversaciones teraputicas, cualquier sugerencia que haga el terapeuta, incluso el grado de participacin del terapeuta, sean aceptables para el cliente. Honrar la teora del cliente puede ser un desafo. Por ejemplo, el terapeuta puede no creer que la teora funcionar o encontrar que es objetable. Sin embargo, en la mayora de las veces es la teora concreta la que es el problema, sino que en forma tpica la forma en que es operacionalizada es la causa del problema (Duncan, Hubble, & Miller, 1998). Los resultados del Proyecto Casos Imposibles indica que privilegiar la teora del cliente a pesar de esas reservas, a menudo sirve para abrir la puerta para explorar otros medios para lograr el mismo fin (Duncan, Hubble, y Miller, 1997; Miller, Hubble, y Duncan, 1998).
SNDROMES, SNTOMAS Y PROBLEMAS PRINCIPALES

La incompetencia no es debida (la mayor parte de las veces) a una falla de la inteligencia, sino a una falla en el carcter. Tener la cabeza dura, mientras se evalan en trminos de ideas preconcebidas una situacin que se desarrolla rpidamente, es invariablemente una buena razn para la ruina. Erik Durschmeid
La evaluacin y el diagnstico han sido considerados durante largo tiempo como los primeros pasos esenciales para un tratamiento exitoso. En la prctica moderna, esto ha llevado a buscar la coincidencia de las pautas de los sntomas presentados por el cliente en particular con la clasificacin del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-4th Edition ([DSM] APA, 1994). Se presume que un adecuado diagnstico DSM le permite al clnico deducir qu tratamiento o combinacin de tratamientos necesita el paciente (APA, 1993, p.1-3). La literatura de la investigacin indica, sin embargo, que mientras quiz sea esencial en medicina, el rol de la clasificacin diagnstica en la prctica exitosa de la psicoterapia no est clara (Duncan y Miller, 2000). Efectivamente, en su revisin del uso de los diagnsticos DSM para la seleccin de un tratamiento diferencial, Beutler (1989) seala que los diagnsticos psiquitricos ha probado ser de
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escaso valor en el desarrollo de la planificacin de la psicoterapia individual o en la prediccin diferencial de los resultados de la psicoterapia (p. 271). Algunos hallazgos claves de la literatura de la investigacin pueden ser combinados para crear una alternativa al diagnstico psiquitrico, que no solamente tenga peso emprico, sino que se adapte mejor a la naturaleza y la prctica de la psicoterapia. Primero, recuerde la evidencia revisada anteriormente que indica la importancia y la superioridad de las puntuaciones otorgadas por el cliente a la alianza en el tratamiento exitoso. Recuerde tambin que la experiencia del cliente de la alianza y de los cambios significativos en las primeras fases del tratamiento estn entre los mejores predoctores de los resultados positivos. Y finalmente, considere las investigaciones llevadas a cabo en los ltimos 40 aos, en las cuales se compararon dos o ms enfoques de tratamiento, y que encontraron que la variabilidad entre los clnicos que usan el mismo enfoque es dos o tres veces ms grande que cualquier diferencia entre los enfoques que estn comparndose incluidos los grupos control sin tratamiento. En todos esos casos, los hallazgos indican que repetir los fracasos del pasado e intentar determinar de antemano qu enfoque funcionar mejor es improductivo. Por el contrario, la decisin acerca del proceso y el resultado de la psicoterapia est mejor informado por los clnicos que acompaan al cliente en una evaluacin constante y sistemtica de los que encaja y los efectos de cualquier relacin teraputica dada. La evaluacin, en otras palabras, no debiera anteceder y dictar la intervencin, sino que ms bien estar entretejida en el proceso teraputico como un componente central del tratamiento en si mismo. Los clientes que son informados se sienten comentados al terapeuta y a la terapia; y se consigue y asegura su participacin uno de los contribuyentes ms potentes a los resultados positivos. Al mismo tiempo, el trabajo da-a-da del terapeuta es guiado por una retroalimentacin confiable y vlida respecto a los factores que cuentan en el cambio de las personas en el tratamiento.
Haciendo que la terapia cuente: Convirtindola en informada por los resultados en la prctica clnica
Aqu, nuevamente, est nuestro problema. Debemos salvar esta brecha entre la posea y la ciencia. John Dewey (1891)
El desarrollo de una prctica teraputica informada por los resultados no necesita ser complicada, larga o cara. El terapeuta puede simplemente elegir entre las escalas de lpiz y papel que ya estn disponibles e incorporarlas a su prctica clnica. Existen algunas buenas fuentes que los profesionales pueden consultar (c.f., Fischer y Corcoran, 1994a, 1994b; Froyd, Lambert, y Froyd, 1996; Ogles, Lambert, y Masters, 1996). Todas esas mediciones tiene la ventaja de estar
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estandarizadas, con base psicomtrica, y estn acompaadas de abundantes datos normativos que pueden suministrar una retroalimentacin confiable y vlida respecto a la concordancia y progreso del tratamiento. Medicin de la concordancia. La medicin del proceso evala el grado en el cual la sesin contiene los elementos que se sabe estimulan los resultados deseados por el cliente y el terapeuta. Como se hizo notar anteriormente, las investigaciones estiman que la cualidad de la relacin teraputica se relaciona en un 30% con los resultados del tratamiento (Lambert, 1992; Miller, et al., 1997; Duncan, et al., 1997). En particular, los clientes otorgan las puntuaciones ms altas a la relacin del tratamiento que experimentan como cuidadosa, confirmante, cooperadora, as como tambin que est focalizada en sus metas. Cualquier instrumento que mida esos aspectos de la relacin teraputica suministrar retroalimentacin que el terapeuta puede usar para cortar a medida el tratamiento a las necesidades individuales y las caractersticas de sus clientes. La Session Rating Scale-Revised (SRS-R) (Johnson y Miller, 2000) es slo un ejemplo de un proceso de medicin diseado especficamente para ser sensible a las percepcin que tiene el cliente de la relacin teraputica. Es un instrumento de papel y lpiz, de 10 tems, en el cual el cliente punta su experiencia de la hora de terapia y algunas dimensiones que se sabe estn asociadas con el trabajo clnico efectivo (Miller, Duncan, y Hubble, 1997; Hubble, Duncan, y Miller, 1999). Por ejemplo, al cliente se le pide, Punte la sesin de hoy de acuerdo a las siguientes descripciones, Mi terapeuta me comprendi y comprendi mis sentimientos, o Trabajamos en mis metas durante la sesin, o Me sent esperanzado despus de la sesin, De acuerdo, Algo de acuerdo, Neutral, Algo en desacuerdo, En desacuerdo. Otro ejemplo de un proceso de medicin es el Working Alliance Inventory (WAI) (Horvath y Greenberg, 1995). Adems de tomar en cuenta la visin que tiene el cliente de la relacin teraputica, una mirada de estudios han empleado en el WAI y han encontrado que es til en una variedad de ambientes de tratamiento, grupos de clientes y problemas presentados. Finalmente, para aquellos terapeutas que trabajan primariamente orientados a la terapia de parejas y familia, la
Couples Therapy y la Family Therapy Alliance Scales son dos excelentes herramientas diseadas
especficamente para proveer retroalimentacin respecto a las mltiples relaciones implicadas ([CTAS, FTAS] Pinsoff y Catherall, 1986). Medicin del progreso. La medicin de los resultados, tal como lo implica su nombre, evala el impacto o el servicio que el terapeuta ofrece al cliente. Mientras que la variacin de los resultados depende de los objetivos especficos de tratamiento y la poblacin, la investigacin llevada a cabo en los ltimos 40 aos indica que los cambios en el nivel de sufrimiento del individuo, el funcionamiento en las relaciones interpersonales cercanas, y el desempeo en el trabajo, la escuela y ambientes fuera de la casa, son indicadores razonables, as como tambin, poderosos predictores del trabajo teraputico exitoso (Hubble, Duncan, y Miller, 1999; Kazdin,
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1994; Lambert, 1983; Lambert y Hill, 1994; Orlinsky, et al., 1994). Aqu, nuevamente, todo instrumento que sea sensible a los cambios en esas tres reas ser til para tomar decisiones vlidas respecto a la efectividad del tratamiento. Un ejemplo de medicin de los resultados clnicos, diseado especficamente para ser sensible a los cambios que la investigacin sugiere que son probables en el xito del tratamiento, es el Outcome Questionnaire 45 (OQ) (Lambert y Burlingame, 1995). Las tres dimensiones del funcionamiento del cliente que son evaluadas por el OQ son (1) sufrimiento personal o sintomtico (medicin de depresin, ansiedad, alcohol y uso de drogas, entre otros); (2) participacin interpersonal (medicin acerca de cun bien est llevando el cliente sus relaciones ntimas); y (3) rol social (medicin de la satisfaccin con el trabajo y las relaciones fuera del hogar). La medicin tiene que ser rpida, barata, aplicable a un amplio rango de clientes y problemas presentados, y sensible a los cambios en el tratamiento, pero estable en las poblaciones no tratadas (Kadera, Lambert, y Andrews, 1996; Vermeersch et al. [en prensa]). Otros instrumentos con cualidades similares, incluye la medicin de problemas especficos como el Beck Depression Inventory (Beck, Rush, Shaw, y Emery, 1979) y Fear Questionnaire (Marks y Mathews, 1978), o instrumentos ms globales como el Brief Symptom Inventory (Derogatis y Melisaratos, 1983) y el C.O.R.E. (Barkham, Evans, Margison, Mcgrath, Mellor-Clark, Milne, Connell, J., 1988). Finalmente, el Locke Wallace
Martial Adjustment Inventory (Locke y Wallace, 1959) y el Dyadic Adjustment Scale (Spanier,
1976), son dos ejemplos de instrumentos para evaluar los resultados del trabajo clnico con parejas. Llevando los resultados al trabajo en la terapia. Los terapeutas pueden comenzar a ser informados por los resultados en la prctica clnica antes de la iniciacin formal de tratamiento al informar a los clientes respecto a la naturaleza del proceso de evaluacin cuando acuerdan la primera cita. Esta prctica, de hecho, es confirmada por hallazgos de mltiples estudios que han encontrado que explicar el proceso y la racionalidad del tratamiento antes de la iniciacin formal de los servicios disminuye el abandono prematuro o la terminacin unilateral (Garfield, 1994). El terapeuta podra decir, por ejemplo: Permtame contarle como nos gusta trabajar en nuestra clnica. Como terapeutas, estamos dedicados a ayudar a nuestros clientes a alcanzar los resultados que ellos desean en el tratamiento. Tambin creemos que usted tiene el derecho a saber ms temprano que tarde si es probable o no que sea de utilidad para usted. Por esas razones, encontramos que es importante monitorear nuestro progreso, sesin a sesin, usando cuestionarios de papel y lpiz. Usted nos retroalimentar con esas mediciones simples, y nos asegurar si el trabajo que estamos haciendo est en lo correcto, o si necesitamos cambiar algo en el tratamiento o lo tenemos que derivar a otra parte para ayudarlo a lograr lo que usted quiere.
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Como lo indica el
comentario, los resultados del
proceso de medicin estn
retroalimentando el tratamiento (Duncan, Sparks, y Miller, 2000; Miller y Duncan, 2000; Miller, Duncan, y Johnson, 1999). En un ambiente tpico de tratamiento ambulatorio, se podra entregar al cliente el resultado de la medicin antes de cada sesin y la escala del proceso teraputico hacia el final. Con respecto a la medicin de los resultados, Persons (1999) incluso recomienda decirles a los clientes que su cita comienza 5 minutos antes que entre al consultorio a la sesin con el terapeuta (v.g., cinco minutos antes de la hora) y despus deje el instrumento completado en la recepcin. La administracin y obtencin del puntaje de la medicin junto al cliente, en cada una y todas las sesiones, es importante por diversas razones. Primero, la experiencia clnica y de la investigacin indica que anticipar cundo los clientes dejarn de venir a la terapia es difcil, si es que no imposible. Si el plan es evaluado al inicio y al final o en varios intervalos a travs del tratamiento (v.g., primera, tercera, quinta sesin [c.f., Brown et al., 1999]), hay un riesgo sustancial que un gran nmero de clientes finalice antes que se realicen las mediciones finales un hecho que podra impedir cualquier intento posterior de dar una racionalidad a los resultados totales. Curiosamente, a pesar de tener conocimiento de los problemas asociados con la evaluacin intermitente durante un largo tiempo, los investigadores Lambert y Hill (1994), sealan que la administracin de la medicin de resultados al inicio y al final del tratamiento contina siendo el procedimiento ms popular para medir el cambio (p. 82). Aunque se han desarrollado procedimientos estadsticos cuidadosos para estimar los datos perdidos, otros hallazgos proveen una racionalidad que impele a hacer de la medicin una parte de rutina de cada sesin. En su extensa revisin de la literatura de la relacin teraputica, Bachelor y Horvath (1999) sealan, por ejemplo, que es raro que los clientes reporten su insatisfaccin con la terapia hasta despus que deciden ponerle fin. Otros estudios a larga escala y metanlisis sugieren que las terapias en las cuales hay poco o ningn cambio (o incluso un empeoramiento de sntomas) y esto ocurre tempranamente en el proceso del tratamiento, estn en riesgo significativo para un resultado nulo o negativo (Howard, et al., 1986; Howard et al., 1996; Lebow, 1997; Smith, et al., 1980; Steenbarger, 1994). En un estudio de ms de 2000 terapeutas y miles de clientes, los investigadores encontraron que los clientes que reportaban no tener mejora en la tercera sesin, en forma tpica no mostraban mejora en todo el tratamiento; mientras que los clientes que empeoraban en el mismo nmero de sesin abandonaban el tratamiento con el doble de probabilidad que los clientes que experimentaban mejora (Brown et al., 1999). Por lo tanto, en trminos del proceso y el resultado, la evaluacin sistemtica y continua del resultado puede suministrar a los clnicos una ventana a la oportunidad crtica para tomar en cuenta los intereses del cliente y efectuar las modificaciones necesarias al tratamiento que estn ofreciendo. Incluso existen mtodos para establecer la tasa de cambio tpica para una
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prctica dada o el terapeuta puede hacer uso de decisiones basadas en la [evidencia] emprica respecto a cundo continuar, modificar o finalizar la relacin teraputica (c.f., Anderson & Lambert, en prensa; Brown et al., 1999; Howard, Moras, Brill, Martinovich, y Lutz, 1996; Johnson y Shaha, 1996; Miller y Duncan, 2000). El sentido comn siguiere que simplemente no es posible que los terapeutas formen una relacin exitosa con todas las personas con las cuales se encuentran. Cuando se trabaja dirigido por el cliente e informado por los resultados, el trabajo clnico puede considerarse exitoso cuando los clientes alcanzan el cambio y cuando, en ausencia de cambio, los terapeutas trabajan con el cliente para sacarlo de su enfoque.
TRABAJO CLNICO DIRIGIDO POR EL CLIENTE E INFORMADO POR LOS RESULTADOS EN ACCIN: UN CASO EJEMPLO
La elocuencia trivial no me convence ni me satisface Usted tiene que mostrrmelo. Willard Duncan Vandiver (1899)
En las secciones precedentes de este captulo se ha presentado la investigacin, los supuestos y los principios operantes del trabajo clnico dirigido por el cliente e informado por los resultados. Lo que contina ahora es ejemplo de cuando se colocan esas ideas en la prctica en el trabajo clnico da-a-da. El proceso de trabajar concienzudamente para aumentar los factores que la teora asocia con el cambio exitoso, el uso de la teora del cambio del cliente, e informar el tratamiento con el proceso y la medicin de resultados, es ilustrada en detalle a travs del dilogo clnico y los comentarios.
Avanzar sin esfuerzo hacia el xito
No estoy perdida, de eso es lo que finalmente me di cuenta Marion S.
Marion, una mujer de negocios de 46 aos, que recientemente se haba trasladado al medio oeste, y que se present a tratamiento con quejas de depresin y problemas resultantes de su uso excesivo del alcohol. No era una novicia en psicoterapia, haba estado en terapia por ms de diez aos con el mismo terapeuta antes de su traslado a la costa oeste. Durante el ao en que lleg [a su nueva ciudad] haba continuado en psicoterapia con un clnico recomendado por su terapeuta previo. Sin embargo, aunque lo vea dos veces por semana, Marion senta que estaba progresando poco es ms, ella crea que estaba empeorando. Haca unos pocos meses antes, los paramdicos haban tenido que ser llamados para rescatarla del balcn de su departamento
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ubicado en un piso alto despus que ella qued atrapada mientras escalaba por la baranda durante un desmayo inducido por el alcohol. Continu viendo al terapeuta mientras buscaba ayuda respecto a su uso problemtico del alcohol. Primera sesin. En una breve entrevista telefnica se describi a Marion el enfoque dirigido por el cliente e informado por los resultados, y se concert una cita. Como le fue solicitado, ella lleg algunos minutos antes de la primera sesin, complet un cuestionario que mide los resultados y espero en la sala de espera hasta ser atendida por el terapeuta. Despus de una breve presentacin, el terapeuta hizo pasar a Marion a la sala de consulta e inmediatamente revisaron el cuestionario. Como sigue en el extracto ilustrativo, los dos discutieron los resultados: Terapeuta: (afirmativamente) Mustreme esto y despus podemos hablar y ver si le parece que se adecua a usted. Despus seguiremos adelante. (El terapeuta se inclina hacia delante para mostrar a Marion los resultados representados en un
grfico.)
Marion: Est bien. (Marion se inclina hacia delante para ver el grfico en la carpeta del terapeuta) T: M: T: Bien, en el inicio de esta primera entrevista y esto es slo una representacin aqu Uh huh. Lo que estamos mirando en este momento es en lo que estaremos trabajando juntos, como en el golf, alguna clase de disminucin en los puntajes. Cualquier puntaje sobre esta lnea de puntos indica, de hecho, que sus respuestas se parecen mucho a las de las personas que estn en tratamiento o esperando algo que cambie sus vidas. Los que estn bajo la lnea son personas que estn sin tratamiento o diciendo que las cosas estn bien. M: T: (asintiendo) Uh huh. Hay cuatro puntuaciones para considerar a partir de esta medicin. Primero, la puntuacin principal el total de las otras tres puntuaciones que nos da un cuadro completo de cmo las cosas son para usted comparada con las otras personas que estn y las que no estn en tratamiento. M: T: Uh huh. Y esta puntuacin total dice que, de hecho, usted es muy tpica, alrededor de 75 su puntuacin es 77 alrededor de 75 es la puntuacin promedio de las personas que vienen y cuando comienzan el tratamiento. M: T: M: T: Oh, bien! Este comienzo parece apropiado. Bien. La segunda puntuacin refleja el nivel de, bien, sufrimiento personal que est sintiendo. Aqu nuevamente su puntuacin est alrededor del promedio de las personas que vienen a
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terapia. No es realmente elevado. Personalmente, las cosas no son tan caticas ni estn totalmente fuera de control, pero parecen as, Necesito una pocas cosas. M: T: M: T: M: T: Porque yo he estado all! (interesado) S? Usted ha estado all arriba? (afirmativamente) Oh, s! Est bien. Oh, s! Hmm. La tercera puntuacin refleja cmo se est sintiendo respecto a sus relaciones interpersonales cercanas. Nuevamente, su puntuacin es tpica, con una moderada elevacin. Significa que, usted sabe, las cosas no son perfectas ah. M: T: M: T: M: T: M: T: M: T: M: (sonre en silencio) Aunque podran ponerse peor aun. (sonre) Pero no son horribles ni terribles. No. Termin una relacin recientemente. (con inters) La termin? S, era [una relacin] de tipo destructiva y me estoy sintiendo realmente bien. Est bien, de modo que la puntuacin podra haber sido ms alta aun? S. Si yo hubiese venido cuando aun estaba con el tipo, oh cielos. Est bien. Est bien. Correcto, lo suficientemente bien. El estaba levantndose en las maanas y bebiendo vodka.
Advirtase que la discusin de la medicin de resultados impulsa a la cliente a reportar dos cambios que ocurrieron antes de la iniciacin formal de la terapia: (1) el trmino de una relacin ntima que ella describe como destructiva, y (2) Marion siente menos sufrimiento que en pocas previas de su vida. Como se not anteriormente, focalizarse en los cambios y validar la ocurrencia de esos cambios es una forma poderoso de aumentar la contribucin de los factores extrateraputicos en el tratamiento. En este ejemplo, el terapeuta elige terminar la revisin de las puntuaciones de la cliente. Como ocurre en otros casos, la puntuacin de Marion en la cuarta y ltima escala rol social estaba moderadamente elevada, indicando un nivel de sufrimiento en el trabajo y otros ambientes sociales, tpica de los pacientes que se ven en los ambientes ambulatorios. Un poco despus, Marion y el terapeuta comenzaron a discutir las razones que la llevaron a buscar tratamiento.
M:
El alcohol siempre ha sido no siempre, eso no es cierto pero probablemente desde que tena 30 aos es mi droga de eleccin.
23

T: M:
(asintiendo) Mmm huh. Y, uh, nunca tuve un problema con la bebida hasta que mi hija mi hija ms joven que tiene 24 aos ahora.
T: M:
Mmm huh. Hasta que fue a la secundaria. Y es ah cuando advert que realmente comenc a beber. Mis hijos han dicho
T: M: T: M:
(confundido) Cundo ella sali de la secundaria? Bien, cuando ella estaba terminando la secundaria. Terminando la secundaria. Bien, perdn. Comenzando a ir a la universidad, usted sabe, toda esa cosa de la transicin , envejetitis. Ella se fue a un lugar terrible y yo me fui a un lugar terrible y, uh, comenc a beber mucho. Era realmente fcil. Despus ella sali de la universidad y yo me sobrepuse a eso
Advierta que en el medio de la descripcin de sus problemas con el alcohol, Marion espontneamente menciona el tiempo cuando ella se las arregl para tratar exitosamente con el problema. Especficamente, dice, yo me sobrepuse a eso [alcohol] cuando su hija dej la escuela. Sintiendo que el momento era apropiado para explorar este xito previo y potencial recurso para el futuro, el terapeuta le pidi a Marion que describiera cmo se las haba arreglado para hacer el cambio. En el proceso, comienza a mostrarse la teora del cambio de ella:
M;
Bien, slo le di un saludable puntapi a lo que acostumbraba. Yo acostumbraba 45 minutos de ejercicios al da.
T: M:
Ah hah. (con excitacin) Usted sabe, un trozo de pescado y ensalada y quiz un vaso de vino. Probablemente durante aos tuve al menos un vaso de vino todas las noches.
T: M: T: M:
Uh huh. Pero nunca fue un problema. Slo buen vino con la cena. Uh huh. Y De modo que regres a eso. Dije no, eso es lo que har. Volver a ser la persona que he sido.
T: M: T: M:
Est bien. Es donde me gustara estar nuevamente, lo que me gustara estar haciendo. Usted quiere decir Quiero decir, ya que he estado all he aumentado 40 libras. Aunque no bebo tanto como antes, mi gasto en licor era doscientos o trescientos [dlares] a la semana.
T:
Est bien.
24

M: T: M:
Y eso con A-mart (una tienda de descuento) Hmm Estaba bebiendo 3 o 4 botellas de vino en una noche. Despus antes de acostarme beba un whisky. Eso estaba un poco fuera de control.
T:
S.
A medida que emergen los detalles del xito previo, aumentan la excitacin y la confianza de Marion. Ella expresa un fuerte deseo de un cambio en su vida. En el siguiente extracto, Marion habla por primera vez de la relacin con el terapeuta que ha estado viendo desde que se mud al medio oeste. Ella reporta una ruptura en la alianza teraputica especficamente, ella estaba en desacuerdo con su terapeuta respecto a las metas, la teora y el tipo de tratamiento. Mientras ella habla, el terapeuta escucha atentamente, teniendo el cuidado de acomodarse a la visin que tiene Marion de un encuentro teraputico til.
M:
Cuando habl con mi terapeuta de esto lo estaba viendo tres veces a la semana y ahora he bajado a dos veces, y realmente creo que ella lo est tomando como algo personal cuando le hablo respecto a esto, la respuesta de ella es, Usted necesita estar en AA7.
T: M:
Uh huh. Y usted No he ido. Solamente he ido a una reunin de AA en mi vida. Pero he lepido mucho sobre eso y no creo que vaya.
T: M: T: M: T: M: T: M: T: M: T: M: T:
Bien. Por qu? Aydeme a comprender sus razones. (Pensativamente) Porque No creo Es porque no va con usted? Bien, yo funciono. Usted sabe, funciono. Estoy bien. Yo no Est bien. Su vida no est fuera de control. Nah uh. Yo par, usted sabe, quiero decir Y par? He dejado de beber antes. Correcto. (con empata) Y no quiero dejar de beber para siempre. Eso es todo lo que hay. Bien. Eso me gustara (se re) Bien. Tambin hay alguna nocin que usted no quiere dejar de beber completamente. Pero no quiere beber en la forma en que lo hace ahora.
M:
Exactamente. Quiero, oh, no s, quiero de regreso mi estilo de vida guardacosta.
25

T: M:
Bien. Lo quiere de regreso. S. Adems, no creo que tenga una enfermedad.
Como lo ilustra el dilogo, Marion no est interesada en la meta de la abstinencia. Tampoco est interesada en un enfoque organizado en torno al modelo del tratamiento del alcoholismo como enfermedad. Por el contrario, la conversacin en este punto indica que Marion est interesada en una relacin teraputica que recapture su estilo de vida guardacosta. En este punto, insistir en que el tratamiento est organizado alrededor de cualquier otra teora o meta dado los datos de la relacin teraputica citada hara peligrar la alianza. El dilogo contina durante algunos minutos con Marion y el terapeuta trabajando unidos para identificar los elementos asociados con su estilo de vida guardacosta. Entre otras actividades, Marion menciona: ejercicios, cambiar su dieta, limitar su consumo de alcohol, limpiar su casa, y colocar lmites en el trabajo. La sesin concluye cuando el terapeuta sugiere una tarea para la casa. La respuesta positiva de Marion indica que la sugerencia es congruente con su teora del cambio y nivel de participacin deseado en el proceso de tratamiento. Antes del trmino, el terapeuta solicita a Marion que complete la escala del proceso en este caso en particular, la Session Rating Scale ([SRS] Johnson, 1994). Advierte que sus respuestas en la escala indica que la sesin concuerda con lo que la mayora de los clientes estiman como til, el terapeuta coloca la forma de Marion en la ficha y le pregunta si le gustara regresar para otra visita. Ambos concuerdan en encontrarse en una semana. Segunda sesin. Marion regresa para su segunda visita a la semana siguiente, llegando algunos minutos antes para completar la escala de resultados antes de la sesin. Sin embargo, en contraste con la sesin previa, el terapeuta es incapaz de analizar el puntaje y discutir las mediciones al inicio de la hora, porque Marion comienza a hablar del progreso que ha hecho durante la semana tan pronto como se sienta en la sala de consulta. Por ejemplo, reporta ejercicios, una alimentacin ms saludable, y la limpieza de su casa. En respuesta, el terapeuta explora la experiencia de ella del cambio, siendo cuidadoso para validar la significacin del rol de ella en el proceso de resolucin del problema. En el siguiente extracto, este proceso contina cuando Marion reporta un cambio en el uso del alcohol.
M: T: M: T: M:
S. Las cosas se han aclarado. He dejado de pensar en beber. Mmm hmm. S, por primera vez esta semana. Hmm. Eso no quiere decir que he dejado de beber.
7 (N.T.) Alcohlicos Annimos.
26

T: M: T: M: T: M: T: M:
Correcto. Aun me fui a casa y tom mi vino. Pero no me arruin. Nunca perd el conocimiento. Hmm. Cmo lo hizo? Me detuve. Slo me sent ah y dije, He tenido suficiente. Mmm. Es como algo que se dijo en su mente? S! Y a veces le hablo en silencio a mi perro, que siempre est acostado ah. Uh huh. Como la ltima noche, dije, Butch, lo hicimos. Has visto suficiente TV. He tomado suficiente vino, vayamos a la cama.
T: M:
Qu cree que hubo diferente que usted fue capaz de decir eso? Creo que me sent a mi misma y me senta un poco bebida. Pero no creo que haya estado bebiendo para mi misma. No creo que haya estado bebiendo para el mundo. Sabe lo que quiero decir?
T: M: T: M: T: M:
S, s. Estaba bebiendo para disfrutarlo. Correcto. Por eso es que usted pudo sentir los efectos mucho antes. S, yo no estaba diciendo, usted sabe, jdete. Correcto. Por qu no? Porque seta que cuando habl con usted la semana pasada, no tena ningn juicio. Usted apenas me pregunto por la bebida. Y no haba (pausa) Este es un lugar muy amigable.
T: M:
S? S, este es un lugar muy, muy, muy amigable.
Obviamente, Marion siente que su bebida es diferente. Ella atribuye la mejora a sus propios esfuerzos, as como a los aspectos de la alianza teraputica en particular, la atmsfera amistosa, exenta de juicios que experiment en la ltima sesin. Dada su percepcin de la terapia, los cambios que Marion reporta no son sorprendentes en lo absoluto. Recuerde, los factores extrateraputicos y de la relacin dan cuenta del 70% de la varianza asociada con los resultados del tratamiento. Ocurri un descanso natural alrededor de los 35 minutos de sesin. El terapeuta usa la oportunidad para discutir los resultados de la medicin de resultados. Las puntuaciones confirman los cambios reportados por Marion durante la sesin. Adems, la diferencia en las puntuaciones entre las sesiones indican que los cambios medidos son mayores que cualquier variacin en el instrumento o la maduracin normal del cliente, y son similares a las puntuaciones de las personas que no estn en tratamiento (Lambert y Hill, 1994; Ogles, Lambert, y Masters, 1996; Jacobsen y Truax, 1991). Al seguir el liderazgo del cliente, el terapeuta abre una discusin acerca de si
27

continan con ms sesiones y cmo. Despus que se tom la decisin, la visita finaliza y Marion completa la medicin del proceso.
T: M:
Permtame que le pregunte, qu le gustara hacer? Bien, lo que estaba pensando es que, usted sabe, estoy bien enrielada ahora, y quiz lo que quiero es continuar igual.
T: M:
Bien. Aydeme a comprender que quiere decir. Bien, estoy haciendo lo que necesita para estar bien ahora. Quiz lo que debiera hacer es llamarlo si lo necesito. Es correcto eso?
T: M: T:
Eso estara bien. Cuando, si me sienta en problemas, que est dando un traspis. Bien. Es lo que la mayora de las personas hacen. Si de hecho, es lo que usted piensa, me gustara compartir mi xito con otra persona, o si usted siente que necesita un apoyo, eso podra ser dentro de seis meses, un ao o dos aos.
M: T: M: T: M: T:
(riendo) Una semana. (riendo) Bien. Podemos incluso hacer sesiones por telfono. Vayamos lento por ahora. Bien. Sigamos construyendo nuestra confianza. Estoy seguro que habr algunos desafos. Vayamos lento, no me mudar de la costa oeste maana (risas) Bien, s, correcto, s, s. Ir lento. Dejemos se construya la confianza. Tanto como no sea inmovilizarse. Usted contina movindose.
M: T:
Uh huh. Qu es lo que le acerca de los tiburones? Estaba en algn libro de negocios. Los tiburones tienen que mantenerse en movimiento todo el tiempo para estar vivos. No tienen que moverse, sin embargo, a toda velocidad. Slo moverse para mantenerse vivos.
M: T:
S. Todos los puntos para estar en el camino correcto: la dieta, los ejercicios, todas estas cosas.
M:
S, as lo creo tambin.
(Se agacha, toma la carpeta y se la ofrece a Marion) T: M: Podra llenar esto por ltima vez? Seguro.
(El terapeuta toma las mediciones de Marion) M: T: Son cuatro. Bien.
28

M:
(respondiendo verbalmente al ltimo tem de la escala) Me siento extremadamente esperanzada despus de esta sesin.
(Marion regresa la carpeta al terapeuta) T: Bien, bien. Correcto, Marion.
La puntuacin de Marion en la medicin del proceso indica nuevamente que su experiencia de la sesin concuerda con lo que la mayora de los clientes considera las ingredientes necesarios de la psicoterapia efectiva. En esta ocasin, ella hace resaltar el sentimiento de esperanza como resultado de la visita. La esperanza, como se indic ms arriba, da cuenta de aproximadamente el 15% de la varianza del resultado del tratamiento. El terapeuta en este caso generalmente hace un seguimiento, va e-mail dos veces al ao a todos los clientes que han finalizado o completado el tratamiento. Las escalas no fueron enviadas a Marion porque ella contact al terapeuta despus de cuatro semanas, indicando que estaba en crisis y quera programar una visita. El terapeuta estuvo de acuerdo y se acord una cita para el da siguiente. Tercera y cuarta sesiones. De acuerdo a la rutina usual, Marion lleg unos minutos antes de la sesin para completar la medicin de resultados. Como se esperaba, sus puntuaciones en esta medicin eran significativamente ms altos que los de las dos sesiones previas. Ese cambio dramtico, en contraste con los aumentos y descensos, o el constante empeoramiento a travs del tiempo, no es infrecuente para las personas que atraviesan una crisis. En este punto, sin embargo, el terapeuta dej la interpretacin de las puntuaciones abierta a la discusin. Usando la metfora del golf que haba sido usada durante las visitas previas, el terapeuta sugiri que el aumento en las puntuaciones poda deberse a alguna crisis externa (v.g., el clima) o reflejar la necesidad de hacer algunos ajustes en el enfoque teraputico (v.g., movimiento o estrategia).
T: M: T:
Recuerda mi conversacin que esas puntuaciones son un poco como en el golf? S. La pregunta importante aqu es el significado de esas puntuaciones, ya sea que ellas signifiquen que nuestro juego de verdad termin y que hay algo respecto a nuestro movimiento o estrategia que necesita ser ajustado.
M: T:
Uh huh. O, si otras cosas estn afectando temporalmente nuestro juego, como el clima, y slo tenemos que sentarnos hasta que la tormenta pase.
M: T: M: T:
Ese me hace sentido. Bien. Cunteme que ha estado sucediendo. Creo que todo ha provenido de dos eventos muy especficos, quiz tres. Bien.
29

M:
Alguien me contact despus de nuestra ltima sesin respecto a un trabajo en la costa oeste.
T: M:
Hmm. S, y la entrevista, iba tan bien que di con este deseo abrumador de ir a casa, lo cual realmente no haba pensado desde hace mucho, desde que haba estado ah. Me imagin que estaba estancada y que no poda regresar a casa.
T: M:
Uh huh. Y este trabajo, que es realmente un gran trabajo. Es muy, muy bueno. Pero el efecto que hubo fue esta especie de esperanza terrible que realmente no tena una oportunidad para estar lista. Realmente no estaba preparada para sentir de esa forma.
T:
Bien, bien. Aqu aparece de pronto esta oportunidad de ninguna parte y despierta esos sueos de la costa oeste.
M: T: M: T: M:
S, y comenzaron tan pronto me sub al auto para ir a casa, despus de la entrevista. Oh, bien, de modo que realmente fue a la costa oeste para la entrevista. No, ellos vinieron, tuve una entrevista con alguien de esa compaa. Bien, correcto, disculpe. Y slo sent esta excitacin terrible, quiero decir, esto terrible quiz las cosas estaran bien, usted sabe quiz las cosas estaran bien.
T: M: T: M:
Hmm. S, esa es una cosa. Bien. La otra, bien, me estoy separando, intentando romper con mi terapeuta la nica que he estado viendo desde que vine aqu, bien, he estado sintiendo que mi terapia est llegando al fin.
T: M:
Uh huh. Se siente como, siento como que lo hice. Lo estoy haciendo con esta cosa de la terapia semanal. Lo estoy haciendo. He hecho lo que necesito hacer.
T: M:
Bien. Pero mi terapeuta no quiere terminar. Es muy difcil terminar esto con ella. Antes que tuviera esta entrevista de trabajo, comenc a tener esos sentimientos de ansiedad despus de cada sesin. Usted sabe, era como, ella no me entiende. Ella no entenda lo que yo le deca. Su estilo es colocarlo todo en, todo es transferido a la relacin con ella y no es
verdad. No es verdad.
T: M: Mmm. Lo que yo estaba haciendo con la terapia y lo que le estaba pidiendo a ella era que me ayudara a terminarla. No me diga que eso tiene que ver con nuestra relacin, bla, bla, bla.
30

T: M:
Correcto. De algn modo, esto, junto con esas intensas tajadas dolorosas de esperanza, no me dejaba con ese sentimiento de no comprendo lo que estoy haciendo. Es como que estoy despertando por primera vez en tres aos y me estoy preguntando cmo lo hice para llegar aqu y lo que har con esto.
Como lo ilustra el dilogo, Marion indica que presenta dificultades para colocar lmites a los eventos externos que provienen de cualquier bache en su enfoque para resolver problemas. Sin dudas, a pesar de la tensin ocasionada por esos dos problemas, Marion reporta despus en la visita que ha continuado con las actividades identificadas como tiles en sus primeras sesiones incluido su uso limitado del alcohol, a uno o dos copas de vino con la cena. Ya que el terapeuta est dirigido por el cliente, el terapeuta est de acuerdo con la concepcin de ella y trabaja para identificar todas las cosas que Marion ha estado haciendo para construir los cambios que ella desea en su vida. La sesin finaliza con el terapeuta estimulndola a mantener el curso. Las puntuaciones de ella en el proceso de medicin, completadas antes que se fuera, indican un alto grado de satisfaccin con la visita. Asimismo, Marion y el terapeuta acordaron tener otra sesin en dos semanas. Cuando Marion regres, sus puntuaciones haban mejorado en forma significativa. Ella report que decidi no tomar la oportunidad del trabajo por esta vez y haba tenido un encuentro con la otra terapeuta y haba puesto fin a esa relacin. En el ao de seguimiento a la ltima sesin, se realizaron dos mediciones va e-mail. Las puntuaciones en ambas mediciones indicaban que Marion mantena los cambios que haba hecho mientras estaba en tratamiento.
INVESTIGACIN ACTUAL
La participacin en las investigaciones tambin es un asunto de proteccin al consumidor,
as como tambin una proteccin de los profesionales de las modas. Seymour and Towns (1990)
En los aos recientes se han desarrollado diversos enfoques para monitorear el progreso en el tratamiento. Por ejemplo, en 1996 Howard et al. mostraron cmo los grficos del cambio esperado y observado podan ser creados en base a los resultados obtenidos por mediciones estandarizadas de los resultados. Otros investigadores han propuesto mtodos para trazar el cambio en base a la informacin de las primeras respuestas del cliente al tratamiento, presentando el nivel de severidad y el efecto de la dosis de relacin (Anderson & Lambert, en prensa; Brown, et al., 1999; Brown y Lambert, 1998; Johnson y Shaha, 1996; Kadera, Lambert y Andrews, 1996).
31

Mientras que cada enfoque es diferente, todos estn basados en la idea que los datos generados en base a las evaluaciones repetidas del progreso del cliente pueden llevar a una mejora de las decisiones clnicas (v.g., duracin del tratamiento, frecuencia de las sesiones, etc.). Los resultados de de los nicos reportes publicados que realmente usan mediciones para mejorar los resultados del tratamiento son ms que desalentadores. En su estudio, Lambert, Whiple, Smart, Vermeersch, Nielsen, Hawkins (2000) suministran a los terapeutas una retroalimentacin continua, vlida y confiable de los progresos del cliente en la mitad de los casos, y no entregan informacin del resultado para la otra mitad. Mientras los investigadores hipotetizan que los casos informados estaran lejos mejor especialmente aquellos en riesgo de resultados negativos o nulos no se encontraron diferencias significativas entre las dos condiciones de tratamiento. Ms problemticamente, los terapeutas en el estudio parecen haber traducido los reportes de los clientes del progreso clnico a las decisiones clnicas que son contrarias a los datos acerca de cmo ocurren los cambios en forma tpica en las terapias exitosas y no exitosas. Especficamente, los terapeutas usaron la informacin de resultados en unas pocas sesiones en que los clientes hicieron progresos, ms que en aquellos pocos casos en que los clientes no experimentaron cambios o incluso empeoraron. De hecho, el doble de las sesiones fueron dedicadas a terapias que no estaban trabajando con ningn cambio apreciable en los resultados! Con toda justicia, debiera sealarse que los investigadores no han intentado influenciar la forma en que los clnicos usaron la informacin de los resultados. No es bien conocido, por ejemplo, si los terapeutas hicieron que los clientes participaran en la interpretacin de los resultados. Tampoco el estudio incluy alguna evaluacin formal del proceso teraputico. Las fallas en la inclusin de esos aspectos esenciales del tratamiento informado por los resultados hacen difcil la interpretacin de los hallazgos. Actualmente los miembros del equipo del I.S.T.C. estn diseando algunos proyectos de investigacin para considerar esos defectos. Cada estudio da nfasis al uso de las percepciones del cliente para guiar el proceso y acompaarlo, para hacerlo efectivamente responsable de la terapia.
CONCLUSIN: HACIA UNA NUEVA IDENTIDAD PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL
Los dogmas para el pasado inmvil son inadecuados para el presente tormentoso. Abraham Lincoln
Se han presentado y descrito la historia, principios y estrategias de intervencin de un enfoque del trabajo clnico derivadas de la investigacin llevada a cabo en la psicoterapia en los ltimos 40 aos. Como hacemos notar en el captulo, independientemente de la orientacin terica
32

o disciplina profesional, cualquier interaccin puede ser considerada que es dirigida por el cliente e informada por los resultados cuando el terapeuta trabaja concienzudamente para: (1) aumentar los factores que dan cuenta de los resultados exitosos y que son comunes en las teoras; (2) usa la teora del cambio del cliente para guiar la eleccin de tcnicas y la integracin de diversos modelos de terapia; y (3) informa el tratamiento con evaluaciones vlidas y confiables de la experiencia del cliente del proceso y los resultados. El equipo del I.S.T.C. cree que los clientes y los terapeutas se beneficiaran al estar ms dirigidos por los clientes e informados por los resultados en la prctica clnica. Mientras los terapeutas ms estn interesados, el enfoque no solamente ofrece una forma prctica para integrar e individualizar el tratamiento, sino que es una alternativa al modelo mdico, basado en [datos] empricos. Durante ms de 100 aos, el campo de la terapia ha estado atrapado en un juego sin fin de ponerse al da con su media hermana en el campo de la medicina, econmica y polticamente ms exitosa. Desde la adopcin de la Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA, 1994), el desarrollo de listas competidoras de tratamientos aprobados, a los frecuentes intentos de la Asociacin Psicolgica [Norte]Americana para obtener prescripcin de recomendaciones, el campo de la terapia ha buscado repetidamente la aceptacin y la adopcin de muchos le los lenguajes y prcticas cuestionables de la psiquiatra [norte]americana. Al final, sin embargo, los mayores beneficiados de la prctica clnica dirigida por el cliente e informada por los resultados debieran ser con mayor probabilidad los clientes. Por ejemplo, no debieran ser sujetos a las violaciones a la confidencialidad que ocurren cada vez que se requiere que el psiclogo informe del caso a la institucin pagadora, mientras los datos factuales acerca de la efectividad y eficiencia de cualquier relacin de tratamiento estuvieran disponibles. Ni se malgastaran recursos o valioso tiempo clnico en actividades que fracasan en la produccin de resultados o que no son valorados por quien recibe el servicio. Y ms importantemente, dada la confianza en su retroalimentacin y direccin, los clientes tendran el papel que les corresponde en la investigacin y la literatura de psicoterapia. Despus de todo, las investigaciones sugieren que el cliente es el nico contribuyente ms potente a los resultados en el tratamiento ms importante que la relacin teraputica (30%), el placebo (15%), o el enfoque (15%). Ellos son el corazn y espritu real del cambio. Hacer de su voz una parte de rutina de la evaluacin de los resultados del tratamiento energizara mucho ms el discurso profesional y asegurara la supervivencia del campo.
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Exactamente. Quiero, oh, no s, quiero de regreso mi estilo de vida guardacosta.

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Bien. Lo quiere de regreso. S. Adems, no creo que tenga una enfermedad.

7 (N.T.) Alcohlicos Annimos.

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S? S, este es un lugar muy, muy, muy amigable.

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(El terapeuta toma las mediciones de Marion) M: T: Son cuatro. Bien.

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(Marion regresa la carpeta al terapeuta) T: Bien, bien. Correcto, Marion.

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