LAPAROSCOPIA / CISTOSCOPIA

UROLITIASIS
CASO CLNICO:
Perra mestiza de 10 aos de edad, presenta antecedentes de hematuria intermitente desde hace meses. El resto de la exploracin no revela alteraciones importantes, y el estado general de la perra es bueno. En la ecografa de la vejiga de la orina, se observan cistolitos de tamao variable y la refieren a la clnica para exploracin y extraccin de los clculos por laparoscopia. EXPLORACIN ENDOSCPICA URETROCISTOSCOPIA Consiste en la exploracin de la uretra y vejiga de la orina introduciendo un endoscopio por el ostium uretral. En primer lugar se explora la vejiga as como la uretra, para posteriormente explorar el vestbulo vaginal completo, para descartar otras causas de sangrado ajenas a los cistolitos.

URETRA: (Foto 1,2 ) VEJIGA: (Foto 3;4)

Ostium: tamao y forma normal, presencia de reas eritematosas. Luz: normal. Mucosa: Igualmente eritematosa. Luz: normal. Contenido: presencia de varios clculos de distinto tamao, aspecto amarillento y perfil estrellado, que ocupan gran parte de la luz vesical. El mayor de ellos tiene un dimetro aproximado de 1 cm. Mucosa: mucosa levemente eritematosa con presencia moderada de reas hemorrgicas distribuidas a lo largo de toda la mucosa. Se observan reas de crecimiento polipoide en la regin del trgono vesical. Foto 1 Foto 2

Foto 3

Foto 4

LAPAROSCOPIA / CISTOSCOPIA

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CISTOTOMIA ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA: Tras la evaluacin cistoscpica de la vejiga se procede a la laparoscopia. El objeto de sta es la localizacin y traccin de la vejiga hacia el exterior del abdomen mediante minilaparotoma sobre la lnea media. En la secuencia de fotos se observa la colocacin de los trocares, localizacin de la vejiga, traccin y posterior cistoscopia con extraccin de clculos.

Foto 3

Foto 4

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITADAS: Anlisis de los clculos: oxalato clcico. TRATAMIENTO MEDICO COMPLEMENTARIO: Es necesario instaurar un tratamiento antibitico de larga duracin (15 das a un mes) ya que la infeccin del tracto urinario, sea por causa de la formacin de clculos (estruvita) o consecuencia de los mismos (el resto), es frecuente y siempre debe ser tratada. Una vez que tengamos el resultado del anlisis de la composicin de los clculos tendremos que instaurar una dieta adecuada para evitar la recidiva de los mismos. El consumo de abundante agua de baja mineralizacin es primordial para evitar la formacin de nuevos clculos. OBSERVACIONES: Es conveniente realizar una uretrocistoscopia a los seis meses aproximadamente, para valorar el estado de las paredes vesicales y la ausencia de nuevos clculos y/o sedimento en la vejiga. Las lesiones polipoides de la pared de la vejiga son lesiones inflamatorias crnicas reactivas de la mucosa vesical, pero pueden derivar hacia lesiones precancerosas de evolucin insidiosa que se deben vigilar. Nota: La ecografa es indudablemente un buen mtodo para la deteccin de cambios proliferativos de la mucosa vesical pero, en nuestra experiencia, la cistoscopia puede constituir un mtodo ms precoz para la deteccin de estos cambios, con la ventaja adicional de la biopsia dirigida bajo visin directa que aumenta las posibilidades del xito en el diagnstico histopatolgico.

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DISCUSIN: Las tcnicas de ciruga asistidas por laparoscopia son muy utilizadas en medicina humana. El objetivo de estas es minimizar la morbilidad perioperatoria mediante el uso de procedimientos poco invasivos como en este caso la minilaparotoma. El uso de la endoscopia posibilita la correcta exploracin de la vejiga y adems permite la extraccin de los clculos con la seguridad de no dejar ninguno en su interior. En el caso de los machos, la minilaparotoma paralela al pene disminuye el riesgo de edema y seroma, tpico de las incisiones practicadas en este punto, y disminuye el riesgo de hernia abdominal postquirrgica. La laparoscopia permite la visualizacin de la herida abdominal y de la sutura desde el interior del abdomen, para asegurar la correcta aposicin de la pared abdominal. En este mismo sentido, la exploracin del interior de la vejiga mediante cistoscopia se hace a travs de una cistotoma de 0.5 cm de largo, o en su caso, igual al dimetro del clculo de mayor tamao, para permitir su extraccin. La principal ventaja de la cistotoma asistida por laparoscopia es la disminucin de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, y por tanto de la morbilidad perioperatoria, siendo la recuperacin mucho ms rpida y menos dolorosa.

OTROS COMENTARIOS SOBRE EL CASO: Los clculos de estruvita son los ms frecuentes, seguidos de los de oxalato clcico y mucho menos frecuentes son los de urato, cistina, silicatos y otros. En la formacin de los clculos de estruvita en el perro juega un papel fundamental la infeccin del tracto urinario por bacterias productoras de ureasa (Staphyloocus y Proteus) que descomponen la urea en iones amonio y dixido de carbono. Los iones amonio alcalinizan la orina lo que disminuye la solubilidad de la estruvita. Estos clculos son ms frecuentes en las hembras, pues estas tienen con mayor frecuencia infecciones del trato urinario. Los clculos de oxalato clcico parece que tienen un fuerte componente hereditario, siendo ms frecuentes en Terrier de Yorkshire, Schnauzer miniatura, Lhasa Apso y Shih Tzu de mediana edad. Estos clculos se producen en perros con hipercalciuria, con una reabsorcin tubular defectuosa de calcio, dietas con niveles altos en oxalatos y concentraciones bajas de citratos en orina. A diferencia de los clculos de estruvita, no suelen haber una infeccin previa, y si la hay, sta es consecuencia de la existencia de los clculos. El pH cido favorece la formacin de cristales de oxalato. Aunque es posible la disolucin diettica de algunos clculos de estruvita, es preferible la eliminacin quirrgica o an mejor la remocin endoscpica evitando as el peligro de obstruccin uretral. Los clculos de oxalato clcico son indisolubles por lo que el tratamiento siempre tiene que ser su eliminacin quirrgica o remocin endoscpica. La uretrocistoscopia en hembras es la tcnica ms sensible para detectar los clculos vesicales, esta tcnica adems de diagnstica puede ser resolutiva cuando los clculos son de un tamao adecuado para extraerlos por la uretra. Adems esta tcnica nos permite la toma de biopsias, bajo visin directa, de las paredes vesicales y la extirpacin de pequeas masas, por estas razones aconsejamos someter a Furla a una revisin endoscpica en el plazo de seis meses o antes si se detecta cristaluria en el sedimento urinario, por lo que es importante un control, al menos, bimensual del sedimento urinario.