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O NASCIMENTO DO HOSPITAL1

Esta conferncia tratar do aparecimento do hospital na tecnologia mdica. A partir de que momento o hospital foi programado como um instrumento teraputico, instrumento de interveno sobre a doena e o doente, instrumento suscetvel, por si mesmo ou por alguns de seus efeitos, de produzir cura? O hospital como instrumento teraputico uma inveno relativamente nova, que data do final do sculo XVIII. A conscincia de que o hospital pode e deve ser um instrumento destinado a curar aparece claramente em torno de 1780 e assinalada por uma nova prtica: a visita e a observao sistemtica e comparada dos hospitais. Houve na Europa uma srie de viagens, entre as quais podemos destacar a de Howard, ingls que percorreu hospitais, prises e lazaretos da Europa, entre 1775/1780 e a do francs Tenon, a pedido da Academia de Cincias, no momento em que se colocava o problema da reconstruo do HotelDieu de Paris.

Essas viagensinqurito tm vrias caractersticas:

1) Sua finalidade definir, depois do inqurito, um programa de reforma e reconstruo dos hospitais. Quando, na Frana, a Academia de Cincias decidiu enviar Tenon a diversos pases da Europa para inquirir sobre a situao dos hospitais, formulou a importante frase: "So os hospitais existentes que devem se pronunciar sobre os mritos ou defeitos do novo hospital". Considerase que nenhuma teoria mdica por si mesma suficiente para definir um programa hospitalar. Alm disso, nenhum plano arquitetnico abstrato pode dar a frmula do bom hospital. Este um objeto complexo de que se conhece mal os efeitos e as conseqncias, que age sobre as doenas e capaz de agravlas, multipliclas ou atenulas. Somente um inqurito emprico sobre esse novo objeto ou esse objeto interrogado e isolado de maneira nova o hospital ser capaz de dar idia de um novo programa de construo dos hospitais. O hospital deixa de ser uma simples figura arquitetnica. Ele agora faz parte de um fato mdicohospitalar que se deve estudar como so estudados os climas, as doenas, etc.

Foucault. Michel. Microfsica do poder. 24ed. Organizao, introduo e Reviso Tcnica de Roberto Machado - Rio de Janeiro: Edies Graal, 1979.

2) Esses inquritos do poucos detalhes sobre o exterior do hospital ou sobre a estrutura geral do edifcio. No so mais descries de monumentos, como as dos viajantes clssicos, nos sculos XVII e XVIII, mas descries funcionais. Howard e Tenon do a cifra de doentes por hospital, a relao entre o nmero de doentes, o nmero de leitos e a rea til do hospital, a extenso e altura das salas, a cubagem de ar de que cada doente dispe e a taxa de mortalidade e de cura. Encontrase, tambm, uma pesquisa das relaes entre fenmenos patolgicos e espaciais. Tenon, por exemplo, investiga em que condies espaciais os doentes hospitalizados por ferimentos so melhor curados e quais as vizinhanas mais perigosas para eles. Estabelece, ento, uma correlao entre a taxa de mortalidade crescente dos feridos e a vizinhana de doentes atingidos por febre maligna, como se chamava na poca. A correlao espacial feridafebre nociva para os feridos. Explica tambm que, se parturientes so colocadas em uma sala acima de onde esto os feridos, a taxa de mortalidade das parturientes aumenta. No deve haver, portanto, feridos embaixo de mulheres grvidas.

Tenon estuda o percurso, o deslocamento, o movimento no interior do hospital, particularmente as trajetrias espaciais seguidas pela roupa branca, lenol, roupa velha, pano utilizado para tratar ferimentos, etc. Investiga quem os transporta e onde so transportados, lavados e distribudos. Essa trajetria, segundo ele, deve explicar vrios fatos patolgicos prprios do hospital.

Analisa, tambm, porque a operao do trpano, uma das operaes praticadas freqentemente nessa poca, regularmente melhor sucedida no hospital ingls Bethleem do que no hospital francs HtelDieu. Existiro, no interior da estrutura hospitalar e na repartio dos doentes, razes explicativas para esse fato? A questo posta em termos de posio recproca das salas, sua ventilao e comunicao da roupa branca.

3) Os autores dessas descries funcionais da organizao mdicoespacial do hospital no so mais arquitetos. Tenon mdico e, como mdico, designado pela Academia de Cincias para visitar os hospitais. Howard no mdico, mas pertence categoria das pessoas que so predecessoras dos filantropos e tem uma competncia quase sciomdica. Surge, portanto, um novo olhar sobre o hospital considerado como mquina de curar e que, se produz efeitos patolgicos, deve ser corrigido.

Poderseia dizer: isto no novidade, pois h milnios existem hospitais feitos para curar; podese unicamente afirmar que talvez se tenha descoberto, no sculo XVIII, que os hospitais no curavam to bem quanto deviam. Nada mais que um refinamento nas exigncias formuladas a respeito do instrumento hospitalar.

Gostaria de levantar vrias objees contra essa hiptese. O hospital que funcionava na Europa desde a Idade Mdia no era, de modo algum, um meio de cura, no era concebido para curar. Houve, de fato, na histria dos cuidados no Ocidente, duas sries no superpostas; encontravamse s vezes, mas eram fundamentalmente distintas: as sries mdica e hospitalar. O hospital como instituio importante e mesmo essencial para a vida urbana do Ocidente, desde a Idade Mdia, no uma instituio mdica, e a medicina , nesta poca, uma prtica no hospitalar. importante lembrar isso para poder compreender o que houve de novidade no sculo XVIII quando se constituiu uma medicina hospitalar ou um hospital mdico, teraputico. Pretendo mostrar como essas duas sries eram divergentes, para situar a novidade do aparecimento do hospital teraputico.

Antes do sculo XVIII, o hospital era essencialmente uma instituio de assistncia aos pobres. Instituio de assistncia, como tambm de separao e excluso. O pobre como pobre tem necessidade de assistncia e, como doente, portador de doena e de possvel contgio, perigoso. Por estas razes, o hospital deve estar presente tanto para recolhlo, quanto para proteger os outros do perigo que ele encarna. O personagem ideal do hospital, at o sculo XVIII, no o doente que preciso curar, mas o pobre que est morrendo. E algum que deve ser assistido material e espiritualmente, algum a quem se deve dar os ltimos cuidados e o ltimo sacramento. Esta a funo essencial do hospital. Diziase correntemente, nesta poca, que o hospital era um morredouro, um lugar onde morrer. E o pessoal hospitalar no era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas a conseguir sua prpria salvao. Era um pessoal caritativo religioso ou leigo que estava no hospital para fazer uma obra de caridade que lhe assegurasse a salvao eterna. Asseguravase, portanto, a salvao da alma do pobre no momento da morte e a salvao do pessoal hospitalar que cuidava dos pobres. Funo de transio entre a vida e a morte, de salvao espiritual mais do que material, aliada funo de separao dos indivduos perigosos para a sade geral da populao.

H um texto importante para o estudo da significao geral do hospital medieval e renascentista. Chamase Le livre de la vie active de l'HtelDieu, escrito por um parlamentar que foi chanceler do HtelDieu, no final do sculo XV. O livro d uma descrio da funo material e espiritual do pessoal do HtelDieu, em um vocabulrio muito metafrico, espcie de Roman de la Rose da hospitalizao, mas onde se v claramente a mistura das funes de assistncia e de transformao espiritual que o hospital deve assegurar. O hospital permanece com essas caractersticas at o comeo do sculo XVIII e o Hospital Geral, lugar de internamento, onde se justapem e se misturam doentes, loucos, devassos, prostitutas, etc., ainda, em meados do sculo XVII, uma espcie de instrumento misto de excluso, assistncia e transformao espiritual, em que a funo mdica no aparece.

Quanto prtica mdica, nada havia, no que a constitua e lhe servia de justificao cientfica, que a predestinasse a ser uma medicina hospitalar. A medicina dos sculos XVII e XVIII era profundamente individualista. Individualista da parte do mdico, qualificado como tal ao trmino de uma iniciao assegurada pela prpria corporao dos mdicos que compreendia conhecimento de textos e transmisso de receitas mais ou menos secretas ou pblicas. A experincia hospitalar estava excluda da formao ritual do mdico. O que o qualificava era a transmisso de receitas e no o campo de experincias que ele teria atravessado, assimilado e integrado. Quanto interveno do mdico na doena, ela era organizada em torno da noo de crise. O mdico devia observar o doente e a doena, desde seus primeiros sinais, para descobrir o momento em que a crise apareceria. A crise era o momento em que se afrontavam, no doente, a natureza sadia do indivduo e o mal que o atacava. Nesta luta entre a natureza e a doena, o mdico devia observar os sinais, prever a evoluo, ver de que lado estaria a vitria e favorecer, na medida do possvel, a vitria da sade e da natureza sobre a doena. A cura era um jogo entre a natureza, a doena e o mdico. Nesta luta o mdico desempenhava o papel de prognosticador, rbitro e aliado da natureza contra a doena. Esta espcie de teatro, de batalha, de luta em que consistia a cura s podia se desenvolver em forma de relao individual entre mdico e doente. A idia de uma longa srie de observaes no interior do hospital, em que se poderia registrar as constncias, as generalidades, os elementos particulares, etc., estava excluda da prtica mdica. Vse, assim, que nada na prtica mdica desta poca permitia a organizao de um saber hospitalar, como tambm nada na organizao do hospital permitia interveno da

medicina. As sries hospital e medicina permaneceram, portanto, independentes at meados do sc. XVIII.

Como se deu a transformao, isto , como o hospital foi medicalizado e a medicina pde tornarse hospitalar?

O primeiro fator da transformao foi no a busca de uma ao positiva do hospital sobre o doente ou a doena, mas simplesmente a anulao dos efeitos negativos do hospital. No se procurou primeiramente medicalizar o hospital mas purificlo dos efeitos nocivos, da desordem que ele acarretava. E desordem aqui significa doenas que ele podia suscitar nas pessoas internadas e espalhar na cidade em que estava situado, como tambm a desordem econmicosocial de que ele era foco perptuo. Esta hiptese de que o hospital primeiramente se medicalizou por intermdio da anulao das desordens de que era portador pode ser confirmada pelo fato da primeira grande organizao hospitalar da Europa se situar, no sculo XVII, essencialmente nos hospitais martimos e militares. O ponto de partida da reforma hospitalar foi, no o hospital civil, mas o hospital martimo. A razo que o hospital martimo era um lugar de desordem econmica. Atravs dele se fazia, na Frana, trfico de mercadorias, objetos preciosos, matrias raras, especiarias, etc., trazidos das colnias. O traficante faziase doente e era levado para o hospital no momento do desembarque, ai escondendo objetos que escapavam, assim, do controle econmico da alfndega. Os grandes hospitais martimos de Londres, Marseille ou La Rochelle eram lugares de um trfico imenso, contra o que as autoridades financeiras protestavam. O primeiro regulamento de hospital, que aparece no sculo XVII, sobre a inspeo dos cofres que os marinheiros, mdicos e boticrios detinham nos hospitais. A partir de ento, se poder fazer a inspeo desses cofres e registrar o que eles contm. Se so encontradas mercadorias destinadas a contrabando, os donos sero punidos. Surge, assim, neste regulamento, um primeiro

esquadrinhamento econmico. Aparece tambm, nesses hospitais martimos e militares, o problema da quarentena, isto , da doena epidmica que as pessoas que desembarcam podem trazer. Os lazaretos estabelecidos em Marseille e La Rochelle, por exemplo, so a programao de uma espcie de hospital perfeito. Mas tratase, essencialmente, de um tipo de hospitalizao que no procura fazer do hospital um instrumento de cura, mas impedir que seja foco de desordem econmica ou mdica.

Se os hospitais militares e martimos tornaramse o modelo, o ponto de partida da reorganizao hospitalar, porque as regulamentaes econmicas tornaramse mais rigorosas no mercantilismo, como tambm porque o preo dos homens tornouse cada vez mais elevado. E nesta poca que a formao do indivduo, sua capacidade, suas aptides passam a ter um preo para a sociedade.

Examinese o exemplo do exrcito. At a segunda metade do sculo XVII, no havia dificuldade em recrutar soldados bastava ter dinheiro. Encontravamse, em toda a Europa, desempregados, vagabundos, miserveis disponveis para entrar no exrcito de qualquer nacionalidade ou religio. Ora, com o surgimento do fuzil, no final d sculo XVII, o exrcito tornase muito mais tcnico, sutil e custoso. Para se aprender a manejar um fuzil ser preciso exerccio, manobra, adestramento. E assim que o preo de um soldado ultrapassar o preo de uma simples modeobra e o custo do exrcito tornarse um importante captulo oramentrio de todos os pases. Quando se formou um soldado nose pode deixlo morrer. Se ele morrer deve ser em plena forma, como soldado, na batalha, e no de doena. No se deve esquecer que o ndice de mortalidade dos soldados era imenso no sculo XVII. Um exrcito austraco, por exemplo, que saiu de Viena para a Itlia perdeu 5/6 de seus homens antes de chegar ao lugar do combate. Esta perda de homens por motivo de doena, epidemia ou desero era um fenmeno relativamente comum.

A partir dessa mutao tcnica do exrcito, o hospital militar tornouse um problema tcnico e militar importante. 1) Era preciso vigiar os homens no hospital militar para que no desertassem, na medida em que tinham sido formados de modo bastante custoso. 2) Era preciso curlos, evitando que morressem de doena. 3) Era preciso evitar que quando curados eles fingissem ainda estar doentes e permanecessem de cama, etc. Surge, portanto, uma reorganizao administrativa e poltica, um novo esquadrinhamento do poder no espao do hospital militar. O mesmo acontece com o hospital martimo, a partir do momento em que a tcnica da marinha tornase muito mais complicada e no se pode mais perder algum cuja formao foi bastante custosa.

Como se fez esta reorganizao do hospital? No foi a partir de uma tcnica mdica que o hospital martimo e militar foi reordenado, mas, essencialmente, a partir de uma

tecnologia que pode ser chamada poltica: a disciplina. A disciplina uma tcnica de exerccio de poder que foi, no inteiramente inventada, mas elaborada em seus princpios fundamentais durante o sculo XVIII. Historicamente as disciplinas existiam h muito tempo, na Idade Mdia e mesmo na Antigidade. Os mosteiros so um exemplo de regio, domnio no interior do qual reinava o sistema disciplinar. A escravido e as grandes empresas escravistas existentes nas colnias espanholas, inglesas, francesas,

holandesas, etc., eram modelos de mecanismos disciplinares. Podese recuar at a Legio Romana e, l, tambm encontrar um exemplo de disciplina. Os mecanismos disciplinares so, portanto, antigos, mas existiam em estado isolado, fragmentado, at os sculos XVII e XVIII, quando o poder disciplinar foi aperfeioado como uma nova tcnica de gesto dos homens. Falase, freqentemente, das invenes tcnicas do sculo XVIII as tecnologias qumicas, metalrgicas, etc. mas, erroneamente, nada se diz da inveno tcnica dessa nova maneira de gerir os homens, controlar suas multiplicidades, utilizlas ao mximo e majorar o efeito til de seu trabalho e sua atividade, graas a um sistema de poder suscetvel de controllos. Nas grandes oficinas que comeam a se formar, no exrcito, na escola, quando se observa na Europa um grande progresso da alfabetizao, aparecem essas novas tcnicas de poder que so uma das grandes invenes do sculo XVIII.

Tomando como exemplos o exrcito e a escola, o que se v aparecer nesta poca?

1) Uma arte de distribuio espacial dos indivduos. No exrcito do sculo XVII, os indivduos estavam amontoados. O exrcito era um aglomerado de pessoas com as mais fortes e mais hbeis na frente, nos lados e no meio as que no sabiam lutar, eram covardes, tinham vontade de fugir. A fora de um corpo de tropa era o efeito da densidade desta massa. A partir do sculo XVIII, ao contrrio, a partir do momento em que o soldado recebe um fuzil, se obrigado a estudar a distribuio dos indivduos e a coloclos corretamente no lugar em que sua eficcia seja mxima. A disciplina do exrcito comea no momento em que se ensina o soldado a se colocar, se deslocar e estar onde for preciso. Nas escolas do sculo XVII, os alunos tambm estavam aglomerados e o professor chamava um deles por alguns minutos, ensinavalhe algo, mandavao de volta, chamava outro, etc. Um ensino coletivo dado simultaneamente a todos os alunos implica uma distribuio espacial. A disciplina , antes de tudo, a anlise do espao. E a

individualizao pelo espao, a insero dos corpos em um espao individualizado, classificatrio, combinatrio.

2) A disciplina exerce seu controle, no sobre o resultado de uma ao, mas sobre seu desenvolvimento. No sculo XVII, nas oficinas de tipo corporativo, o que se exigia do companheiro ou do mestre era que fabricasse um produto com determinadas qualidades. A maneira de fabriclo dependia da transmisso de gerao em gerao. O controle no atingia o prprio gesto. Do mesmo modo, se ensinava o soldado a lutar, a ser mais forte do que o adversrio na luta individual da batalha. A partir do sculo XVIII, se desenvolve uma arte do corpo humano. Comease a observar de que maneira os gestos so feitos, qual o mais eficaz, rpido e melhor ajustado. E assim que nas oficinas aparece o famoso e sinistro personagem do contramestre, destinado no s a observar se o trabalho foi feito, mas como feito, como pode ser feito mais rapidamente e com gestos melhor adaptados. Aparece, no exrcito, o suboficial e com ele os exerccios, as manobras e a decomposio dos gestos no tempo. O famoso Regulamento da Infantaria Prussiana, que assegurou as vitrias de Frederico da Prssia, consiste em mecanismos de gesto disciplinar dos corpos.

3) A disciplina uma tcnica de poder que implica uma vigilncia perptua e constante dos indivduos. No basta olhlos s vezes ou ver se o que fizeram conforme regra. E preciso vigilos durante todo o tempo da atividade e submetlos a uma perptua pirmide de olhares. E assim que no exrcito aparecem sistemas de graus que vo, sem interrupo, do general chefe at o nfimo soldado, como tambm os sistemas de inspeo, revistas, paradas, desfiles, etc., que permitem que cada indivduo seja observado permanentemente.

4) A disciplina implica um registro contnuo. Anotao do indivduo e transferncia da informao de baixo para cima, de modo que, no cume da pirmide disciplinar, nenhum detalhe, acontecimento ou elemento disciplinar escape a esse saber. No sistema clssico o exerccio do poder era confuso, global e descontnuo. Era o poder do soberano sobre grupos constitudos por famlias, cidades, parquias isto , por unidades globais, e no um poder continuo atuando sobre o indivduo. A disciplina o conjunto de tcnicas pelas quais os sistemas de poder vo ter por alvo e resultado os indivduos em sua

singularidade. E o poder de individualizao que tem o exame como instrumento fundamental. O exame a vigilncia permanente, classificatria, que permite distribuir os indivduos, julglos, medilos, localizlos e, por conseguinte, utilizlos ao mximo. Atravs do exame, a individualidade tornase um elemento pertinente para o exerccio do poder.

a introduo dos mecanismos disciplinares no espao confuso do hospital que vai possibilitar sua medicalizao. Tudo o que foi dito at agora pode explicar porque o hospital se disciplina. As razes econmicas, o preo atribudo ao indivduo, o desejo de evitar que as epidemias se propaguem explicam o esquadrinhamento disciplinar a que esto submetidos os hospitais. Mas se esta disciplina tornase mdica, se este poder disciplinar confiado ao mdico, isto se deve a uma transformao no saber mdico. A formao de uma medicina hospitalar devese, por um lado, disciplinarizao do espao hospitalar, e, por outro, transformao, nesta poca, do saber e da prtica mdicas.

No sistema epistmico ou epistemolgico da medicina do sculo XVIII, o grande modelo de inteligiblidade da doena a botnica, a classificao de Lineu. Isto significa a exigncia da doena ser compreendida como um fenmeno natural. Ela ter espcies, caractersticas observveis, curso e desenvolvimento como toda planta. A doena a natureza, mas uma natureza devida a uma ao particular do meio sobre o indivduo. O indivduo sadio, quando submetido a certas aes do meio, o suporte da doena, fenmeno limite da natureza. A gua, o ar, a alimentao, o regime geral constituem o solo sobre o qual se desenvolvem em um indivduo as diferentes espcies de doena. De modo que a cura , nessa perspectiva, dirigida por uma interveno mdica que se enderea, no mais doena propriamente dita, como na medicina da crise, mas ao que a circunda: o ar, a gua, a temperatura ambiente, o regime, a alimentao, etc. E uma medicina do meio que est se constituindo, na medida em que a doena concebida como um fenmeno natural obedecendo a leis naturais.

, portanto, o ajuste desses dois processos, deslocamento da interveno mdica e disciplinarizao do espao hospitalar, que est na origem do hospital mdico. Esses dois fenmenos, distintos em sua origem, vo poder se ajustar com o aparecimento de uma disciplina hospitalar que ter por funo assegurar o esquadrinhamento, a vigilncia, a

disciplinarizao do mundo confuso do doente e da doena, como tambm transformar as condies do meio em que os doentes so colocados. Se individualizar e distribuir os doentes em um espao onde possam ser vigiados e onde seja registrado o que acontece; ao mesmo tempo se modificar o ar que respiram, a temperatura do meio, a gua que bebem, o regime, de modo que o quadro hospitalar que os disciplina seja um instrumento de modificao com funo teraputica. Admitindose a hiptese do duplo nascimento do hospital pelas tcnicas de poder disciplinar e mdica de interveno sobre o meio, podese compreender vrias caractersticas que ele possui:

1) A questo do hospital, no final do sculo XVIII,. fundamentalmente a do espao ou dos diferentes espaos a que ele est ligado. Em primeiro lugar, onde localizar o hospital, para que no continue a ser uma regio sombria, obscura, confusa em pleno corao da cidade, para onde as pessoas afluem no momento da morte e de onde se difundem, perigosamente, miasmas, ar poludo, gua suja, etc.? preciso que o espao em que est situado o hospital esteja ajustado ao esquadrinhamento sanitrio da cidade. no interior da medicina do espao urbano que deve ser calculada a localizao do hospital.

Em segundo lugar, preciso no somente calcular sua localizao, mas a distribuio interna de seu espao. Isso ser feito em funo de alguns critrios: se verdade que se cura a doena por uma ao sobre o meio, ser necessrio constituir em torno de cada doente um pequeno meio espacial individualizado, especfico, modificvel segundo o doente, a doena e sua evoluo. Ser preciso a realizao de uma autonomia funcional, mdica, do espao de sobrevivncia do doente. E assim que se estabelece o princpio que no deve haver mais de um doente por leito, devendo ser suprimido o leito dormitrio onde se amontoavam at seis pessoas. Ser, tambm, necessrio construir em torno do doente um meio manipulvel que possibilite aumentar a temperatura ambiente, refrescar o ar, orientlo para um nico doente, etc. Da as pesquisas. feitas para individualizar o espao de existncia, de respirao dos doentes mesmo em salas coletivas. Houve, por exemplo, o projeto de encapsular o leito de cada doente em um tecido que permitisse a circulao do ar, mas bloqueasse os miasmas.

Tudo isso mostra como, em sua estrutura espacial, o hospital um meio de interveno sobre o doente. A arquitetura do hospital deve ser fator e instrumento de cura. O hospitalexcluso, onde se rejeitam os doentes para a morte, no deve mais existir. A

arquitetura hospitalar um instrumento de cura de mesmo estatuto que um regime alimentar, uma sangria ou um gesto mdico. O espao hospitalar medicalzado em sua funo e em seus efeitos. Esta a primeira caracterstica da transformao do hospital no final do sculo XVIII.

2) Transformao do sistema de poder no interior do hospital. At meados do sculo XVIII quem a detinha o poder era o pessoal religioso, raramente leigo, destinado a assegurar a vida cotidiana do hospital, a salvao e a assistncia alimentar das pessoas internadas. O mdico era chamado para os mais doentes entre os doentes, era mais uma garantia, uma justificao, do que uma ao real. A visita mdica era um ritual feito de modo irregular, em princpio uma vez por dia, para centenas de doentes. O mdico estava, alm disso, sob a dependncia administrativa do pessoal religioso que podia inclusive despedilo. A partir do momento em que o hospital concebido como um instrumento de cura e a distribuio do espao tornase um instrumento teraputico, o mdico passa a ser o principal responsvel pela organizao hospitalar. A ele se pergunta como se deve construilo e organizlo, e por este motivo que Tenon faz seu inqurito. A partir de ento, a forma do claustro, da comunidade religiosa, que tinha servido para organizar o hospital, banida em proveito de um espao que deve ser organizado medicamente. Alm disso, se o regime alimentar, a ventilao, o ritmo das bebidas, etc., so fatores de cura, o mdico, controlando o regime dos doentes, assume, at certo ponto, o funcionamento econmico do hospital, at ento privilgio das ordens religiosas. Ao mesmo tempo, a presena do mdico se afirma, se multiplica no interior do hospital. O ritmo das visitas aumenta cada vez mais durante o sculo XYIII. Se em 1680 havia no HtelDieu de Paris uma visita por dia, no sculo XVIII aparecem vrios regulamentos que sucessivamente precisam que deve haver uma outra visita, noite, para os doentes mais graves; que deve haver uma outra visita para todos os doentes; que cada visita deve durar duas horas e finalmente, em torno de 1770, que um mdico deve residir no hospital e pode ser chamado ou se locomover a .qualquer hora do dia ou da noite para observar o que se passa.

Aparece, assim, o personagem do mdico de hospital, que antes no havia. O grande mdico, at o sculo XVIII, no aparecia no hospital; era o mdico de consulta privada, que tinha adquirido prestigio graas a certo nmero de curas espetaculares. O mdico

que as comunidades religiosas chamavam para fazer visitas aos hospitais era, geralmente, o pior dos mdicos. O grande mdico de hospital, aquele que ser mais sbio quanto maior for sua experincia hospitalar, uma inveno do final do sculo XVIII. Tenon, por exemplo, foi um mdico de hospital e Pinel pde fazer o que fez em Bictre graas a sua situao de detentor do poder no hospital.

Essa inverso das relaes hierrquicas no hospital, a tomada de poder pelo mdico, se manifesta no ritual da visita, desfile quase religioso em que o mdico, na frente, vai ao leito de cada doente seguido de toda a hierarquia do hospital: assistentes, alunos, enfermeiras, etc. Essa codificao ritual da visita, que marca o advento do poder mdico, encontrada nos regulamentos de hospitais do sculo XVIII, em que se diz onde cada pessoa deve estar colocada, que o mdico deve ser anunciado por uma sineta, que a enfermeira deve estar na porta com um caderno nas mos e deve acompanhar o mdico quando ele entrar, etc.

3) Organizao de um sistema de registro permanente e, na medida do possvel, exaustivo, do que acontece. Em primeiro lugar, tcnicas de identificao dos doentes. Amarrase no punho do doente uma pequena etiqueta que permitir distingulo mesmo se vier a morrer. Aparece em cima do leito a ficha com o nome e a doena do paciente. Aparece, tambm, uma srie de registros que acumulam e transmitem informaes: registro geral das entradas e sadas em que se anota o nome do doente, o diagnstico do mdico que o recebeu, a sala em que se encontra e, depois, se morreu ou saiu curado; registro de cada sala feito pela enfermeirachefe; registro da farmcia em que se diz que receitas e para que doentes foram despachadas; registro do mdico que manda anotar, durante a visita, as receitas e o tratamento prescritos, o diagnstico, etc. Aparece, finalmente, a obrigao dos mdicos confrontarem suas experincias e seus registros ao menos uma vez por ms, segundo o regulamento do HtelDieu de 1785 para ver quais so os diferentes tratamento aplicados, os que tm melhor xito, que mdicos tm mais sucesso, se doenas epidmicas passam de uma sala para outra, etc. Constituise, assim, um campo documental no interior do hospital que no somente um lugar de cura, mas tambm de registro, acmulo e formao de saber. E ento que o saber mdico que, at o incio do sculo XVIII, estava localizado nos livros, em uma espcie de jurisprudncia mdica encontrada nos grandes tratados clssicos da medicina, comea a ter seu lugar, no mais no livro, mas no hospital; no mais no que foi escrito e

impresso, mas no que quotidianamente registrado na tradio viva, ativa e atual que o hospital. E assim que naturalmente se chega, entre 1780/1790, a afirmar que a formao normativa de um mdico deve passar pelo hospital. Alm de ser um lugar de cura, este tambm lugar de formao de mdicos. A clnica aparece como dimenso essencial do hospital. Clnica aqui significa a organizao do hospital como lugar de formao e transmisso de saber. Mas vse tambm que, com a disciplinarizao do espao hospitalar que permite curar, como tambm registrar, formar e acumular saber, a medicina se d como objeto de observao um imenso domnio, limitado, de um lado, pelo indivduo e, de outro, pela populao. Pela disciplinarizao do espao mdico, pelo fato de se poder isolar cada indivduo, coloclo em um leito, prescreverlhe um regime, etc., pretendese chegar a uma medicina individualizajite. Efetivamente, o indivduo que ser observado, seguido, conhecido e curado. O indivduo emerge como objeto do saber e da prtica mdicos. Mas, ao mesmo tempo, pelo mesmo sistema do espao hospitalar disciplinado se pode observar grande quantidade de indivduos. Os registros obtidos quotidianamente, quando confrontados entre os hospitais e nas diversas regies, permitem constatar os fenmenos patolgicos comuns a toda a populao. O indivduo e a populao so dados simultaneamente como objetos de saber e alvos de interveno da medicina, graas tecnologia hospitalar. A redistribuio dessas duas medicinas ser um fenmeno prprio do sculo XIX. A medicina que se forma no sculo XVIII tanto uma medicina do indivduo quanto da populao.