UCHWAANRXIII/98/11

RADYMIEJSKIEJWKONSTANTYNOWIEDZKIM
zdnia31padziernika2011r.
wsprawieokreleniawzorwformularzyinformacjiideklaracjipodatkowych
Na podstawie art. 18 ust. 2pkt 8ustawy zdnia 8marca 1990 r. osamorzdzie gminnym (Dz.U.
z2001r.Nr142,poz.1591z2002r.Nr23,poz.220,Nr62,poz.558,Nr113,poz.984,Nr153,poz.
1271,Nr214,poz.1806z2003r.Nr80,poz.717,Nr162,poz.1568z2004r.Nr102,poz.1055,Nr
116,poz.1203z2005r.Nr172,poz.1441,Nr175,poz.1457z2006r.Nr17,poz.128,Nr181,poz.
1337z2007r.Nr48,poz.327,Nr138,poz.974,Nr173,poz.1218z2008r.Nr180,poz.1111,Nr
223,poz.1458z2009r.Nr52,poz.420,Nr157,poz.1241z2010r.Nr28,poz.142,Nr28,poz.146,
Nr 106, poz. 675, Nr 40, poz. 230 z2011 r. Nr 21, poz. 113, Nr 117, poz. 679, Nr 134, poz. 777)
wzwizkuzart.6aust.11ustawyzdnia15listopada1984r.opodatkurolnym(Dz.U.z2006r.Nr136,
poz.969,Nr191,poz.1412,Nr245,poz.1775,Nr249,poz.1825z2007r.Nr109,poz.747z2008r.
Nr116,poz.730,Nr237poz.1655,z2009r.Nr56,poz.458z2010r.Nr96,poz.620,Nr226,poz.
1475),art.6ust.13ustawyzdnia12stycznia1991r.opodatkachiopatachlokalnych(Dz.U.z2010r.
Nr95,poz.613,Nr96,poz.620,Nr225poz.1461,Nr226,poz.1475z2011r.Nr102,poz.584,Nr
112,poz.654,Nr171,poz.1016)iart.6ust.9ustawyzdnia30padziernika2002r.opodatkulenym
(Dz.U.z2002r.Nr200,poz.1682,Nr216,poz.1826z2005r.Nr143,poz.1199,Nr164,poz.1365,
Nr179,poz.1484z2006r.Nr245,poz.1775,Nr249,poz.1825z2008r.Nr116,poz.730z2009r.
Nr 56, poz. 458 z2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 226, poz. 1475)Rada Miejska wKonstantynowie
dzkimuchwala,conastpuje:
1.Wzakresiewzorwinformacjiideklaracjinapodatekodnieruchomoci:
1)okrela wzr informacji wsprawie podatku od nieruchomoci (IN1) stanowicy zacznik nr 1do
niniejszejuchway
2)okrelawzrdeklaracjinapodatekodnieruchomoci(DN1)stanowicyzaczniknr2doniniejszej
uchway.
2.Wzakresiewzorwinformacjiideklaracjinapodatekrolny:
1)okrela wzr informacji wsprawie podatku rolnego (IR1) stanowicy zacznik nr 3do niniejszej
uchway
2)okrelawzrdeklaracjinapodatekrolny(DR1)stanowicyzaczniknr4doniniejszejuchway.
3.Wzakresiewzorwinformacjiideklaracjinapodatekleny:
1)okrela wzr informacji wsprawie podatku lenego (IL1) stanowicy zacznik nr 5do niniejszej
uchway
2)okrelawzrdeklaracjinapodatekleny(DL1)stanowicyzaczniknr6doniniejszejuchway.
4.Traci moc Uchwaa nr XXIII/225/04 Rady Miejskiej wKonstantynowie dzkim zdnia
9grudnia2004r.wsprawieustaleniawzoruformularzydlacelwpodatkuodnieruchomoci,zmieniona
UchwanrII/10/06z11grudnia2006r.,UchwaanrXXIII/226/04RadyMiejskiejwKonstantynowie
dzkim zdnia 9grudnia 2004 r. wsprawie ustalenia wzoru formularzy dla celw podatku lenego,
zmieniona Uchwa nr II/11/06 z11 grudnia 2006 r., Uchwaa nr XXIII/227/04 Rady Miejskiej
wKonstantynowie dzkim zdnia 9grudnia 2004 r. wsprawie ustalenia wzoru formularzy dla celw
podatkurolnego,zmienionaUchwanrII/12/06z11grudnia2006r.
5.WykonanieuchwaypowierzaBurmistrzowiKonstantynowadzkiego.

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona1

6.Uchwaa podlega publikacji wDzienniku Urzdowym Wojewdztwa dzkiego iwchodzi

wyciepoupywie14dnioddniaogoszeniazmocobowizujcod1stycznia2012roku.

PrzewodniczcyRady
MiejskiejwKonstantynowie
dzkim
AndrzejOwczarek

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona2

ZacznikNr1doUchwayNrXIII/98/11
RadyMiejskiejwKonstantynowiedzkim
zdnia31padziernika2011r.

1.NumerIdentyfikacjiPodatkowejskadajcego
informacj

IN1

INFORMACJAWSPRAWIEPODATKUODNIERUCHOMOCI

2.Rok
na

Podstawaprawna:

Ustawazdnia12stycznia1991r.opodatkachiopatachlokalnych(Dz.U.z2010r.Nr95,poz.613ze
zm.)

Skadajcy:

Formularzprzeznaczonydlaosbfizycznychbdcychwacicielaminieruchomocilubobiektw
budowlanych,posiadaczamisamoistnyminieruchomocilubobiektwbudowlanych,uytkownikami
wieczystymigruntw,posiadaczaminieruchomocilubichczcialboobiektwbudowlanychlubich
czci,stanowicychwasnoSkarbuPastwalubjednostkisamorzduterytorialnego.

Terminskadania:

Wterminie14dniodzaistnieniaokolicznocimajcychwpywnapowstanie(wyganicie)obowizku
podatkowegolubzaistnieniazdarzeniamajcegowpywnawysokopodatku.

Miejsceskadania:

BurmistrzKonstantynowadzkiego

A.MIEJSCESKADANIAINFORMACJI
3.BurmistrzKonstantynowadzkiego
Adres:95050Konstantynwdzkiul.Zgierska2
B.DANESKADAJCEGOINFORMACJ
B.1DANEIDENTYFIKACYJNE
4.Rodzajwasnoci,posiadania(zaznaczywaciwkratk)

5.Miejsce/a(adres/y)pooeniaprzedmiotwopodatkowaniaorazidentyfikator/ydziaek,budynkw,lokali(Uwaga!
Wykazujesiodrbniedlakadejnieruchomoci)
6.Numer/yksigiwieczystejlubzbioru/wdokumentworaznazwasdu,wktrymprowadzonajestksiga
wieczystalubzbirdokumentw(Uwaga!Wykazujesiodrbniedlakadejnieruchomoci)

7.Nazwisko,pierwszeimi,drugieimi
8.Imiojca,imimatki,dataurodzenia(Uwaga!Wykazujesitylkowwczas,gdyosobiefizycznejnienadano
numeruPESEL)

9.NumerPESEL/REGON

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona1

B.2ADRESZAMIESZKANIA
10.Kraj

11.Wojewdztwo

12.Powiat

13.Gmina

14.Ulica

15.Numerdomu/Numerlokalu

16.Miejscowo

17.Kodpocztowy

18.Poczta

C.OKOLICZNOCIPOWODUJCEKONIECZNOZOENIAINFORMACJI
Podatnikmaobowizekzoeniawrazzkorektdeklaracjipisemnegouzasadnieniaprzyczynykorektyart.81
ustawyOrdynacjapodatkowa
19.Okolicznoci(zaznaczywaciwkratk)

D.DANEDOTYCZCEPRZEDMIOTWOPODATKOWANIA(zwyjtkiemzwolnionych)
D.1POWIERZCHNIAGRUNTW(Uwaga!Wykazujemyzdokadnocido1m)
20.
1.zwizanychzprowadzeniemdziaalnocigospodarczej,bezwzgldu
.........................................................................
nasposbzakwalifikowaniawewidencjigruntwibudynkw
m
2.podjeziorami,zajtychnazbiornikiwodneretencyjnelub
elektrowniwodnych

21.
.........................................................................
ha

3.pozostaegrunty,wtymzajtenaprowadzenieodpatnejstatutowej 22.
dziaalnocipoytkupublicznegoprzezorganizacjepoytku
.........................................................................
publicznego
m

D.2POWIERZCHNIAUYTKOWABUDYNKWLUBICHCZCI(*)
*Dopowierzchniuytkowejbudynkulubjegoczcinaleyzaliczypowierzchnimierzon,powewntrznejdugociciannawszystkich
kondygnacjach,zwyjtkiempowierzchniklatekschodowychorazszybwdwigowych.Zakondygnacjuwaasirwniegarae
podziemne,piwnice,suterenyipoddaszauytkowe.
23.
1.mieszkalnychogem

wtym:kondygnacjiowysokociod1,40do2,20m(zaliczy50%
powierzchni)

.........................................................................
m
.........................................................................
m

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m
.........................................................................
m
2.zwizanychzprowadzeniemdziaalnocigospodarczejorazod
czcibudynkwmieszkalnychzajtychnaprowadzeniedziaalnoci
gospodarczejogem
wtym:kondygnacjiowysokociod1,40do2,20m(zaliczy50%
powierzchni)

24.
.........................................................................
m
.........................................................................
m

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m

.........................................................................
m

3.zajtychnaprowadzeniedziaalnocigospodarczejwzakresie
obrotukwalifikowanymmateriaemsiewnymogem:

25.

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

.........................................................................
m
Strona2

wtym:kondygnacjiowysokociod1,40do2,20m(zaliczy50%
powierzchni)

.........................................................................
m

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m

.........................................................................
m

4.zwizanychzudzielaniemwiadczezdrowotnychwrozumieniu
przepiswodziaalnocileczniczej,zajtychprzezpodmioty
udzielajcetychwiadczeogem:

26.

wtym:kondygnacjiowysokociod1,40do2,20m(zaliczy50%
powierzchni)

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m

.........................................................................
m
.........................................................................
m
.........................................................................
m
27.

5.pozostaychogem,wtym:

.........................................................................
m

zajtenaprowadzenieodpatnejstatutowejdziaalnocipoytku
publicznegoprzezorganizacjepoytkupublicznego

28.

wtym:kondygnacjiowysokociod1,40do2,20m(zaliczy50%
powierzchni)

.........................................................................
m
.........................................................................
m

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m
.........................................................................
m
29.
garay

.........................................................................
m
30.

budynkwletniskowych

.........................................................................
m
31.

odpozostaychpowyejniewymienionych

.........................................................................
m

1.budowle

32.

D.3BUDOWLE
(wgichwartoci,okrelonejnapodstawieart.4ust.1pkt3iust.37)

..................................................................z

E.INFORMACJAOPRZEDMIOTACHZWOLNIONYCH
(podapowierzchni,bdwartobudowliprzedmiotwzwolnionychorazprzepisprawazjakiegotytuu
wystpujezwolnienie)
F.OWIADCZENIEIPODPISSKADAJCEGO/OSOBYREPREZENTUJCEJSKADAJCEGO
Owiadczam,esmiznaneprzepisyKodeksukarnegoskarbowegooodpowiedzialnocizapodaniedanych
niezgodnychzrzeczywistoci.
33.Imi

34.Nazwisko

35.Datawypenieniainformacji(dziemiesicrok)

36.Podpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcej
skadajcego

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona3

37.Nrtelefonu

G.ADNOTACJEORGANUPODATKOWEGO
38.Uwagiorganupodatkowego

39.Identyfikatorprzyjmujcegoformularz

40.Dataipodpisprzyjmujcegoformularz

*Uzasadnienieprzyczynkorektyart.81ustawyOrdynacjapodatkowa
.......
......
......
......
......
......
......

Dataipodpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcejskadajcego

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona4

ZacznikNr2doUchwayNrXIII/98/11
RadyMiejskiejwKonstantynowiedzkim
zdnia31padziernika2011r.

1.NumerIdentyfikacjiPodatkowejskadajcego
deklaracj

DN1

DEKLARACJANAPODATEKODNIERUCHOMOCI

2.Rok
na

Podstawaprawna:

Ustawazdnia12stycznia1991r.opodatkachiopatachlokalnych(Dz.U.z2010r.Nr95,poz.613zezm.)

Skadajcy:

Formularzprzeznaczonydlaosbprawnych,jednostekorganizacyjnychorazspekniemajcychosobowoci
prawnejbdcychwacicielaminieruchomocilubobiektwbudowlanych,posiadaczamisamoistnymi
nieruchomocilubobiektwbudowlanych,uytkownikamiwieczystymigruntw,posiadaczaminieruchomoci
lubichczcialboobiektwbudowlanychlubichczci,stanowicychwasnoSkarbuPastwalubjednostki
samorzduterytorialnegoorazdlaosbfizycznychbdcychwspwacicielamilubwspposiadaczami
zosobamiprawnymi,bdzinnymijednostkamiorganizacyjnyminieposiadajcymiosobowociprawnejlub
zspkaminieposiadajcymiosobowociprawnej,zwyjtkiemosbtworzcychwsplnotmieszkaniow

Terminskadania:

Do15styczniakadegorokupodatkowegolubwterminie14dniodzaistnieniaokolicznocimajcychwpyw
napowstanie(wyganicie)obowizkupodatkowegolubzaistnieniazdarzemajcychwpywnawysoko
podatku.podatkowegolubzaistnieniazdarzeniamajcegowpywnawysokopodatku.

Miejsceskadania:

BurmistrzKonstantynowadzkiego

A.MIEJSCESKADANIADEKLARACJI
3.BurmistrzKonstantynowadzkiego
Adres:95050Konstantynwdzkiul.Zgierska2
B.DANESKADAJCEGODEKLARACJ(niepotrzebneskreli)
*dotyczyskadajcegodeklaracjniebdcegoosobfizyczn

**dotyczyskadajcegodeklaracjbdcegoosobfizyczn

B.1DANEIDENTYFIKACYJNE
4.Rodzajskadajcegodeklaracj(zaznaczywaciwkratk)

5.Rodzajwasnoci,posiadania(zaznaczywaciwkratk)

6.Miejsce/a(adres/y)pooeniaprzedmiotwopodatkowaniaorazidentyfikator/ydziaek,budynkw,lokali(Uwaga!Wykazuje
siodrbniedlakadejnieruchomoci)
7.Numer/yksigiwieczystejlubzbioru/wdokumentworaznazwasdu,wktrymprowadzonajestksigawieczystalubzbir
dokumentw(Uwaga!Wykazujesiodrbniedlakadejnieruchomoci)

8.Nazwapena*/Nazwisko,pierwszeimi,drugieimi**

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona1

9.Nazwaskrcona*/Imiojca,imimatki,dataurodzenia(Uwaga!Wykazujesitylkowwczas,gdyosobiefizycznejnie
nadanonumeruPESEL)**

10.IdentyfikatorREGON*/NumerPESEL**
B.2ADRESSIEDZIBY*/ADRESZAMIESZKANIA**
11.Kraj

12.Wojewdztwo

13.Powiat

14.Gmina

15.Ulica

16.Numerdomu/Numerlokalu

17.Miejscowo

18.Kodpocztowy

19.Poczta

C.OKOLICZNOCIPOWODUJCEKONIECZNOZOENIADEKLARACJI
Podatnikmaobowizekzoeniawrazzkorektdeklaracjipisemnegouzasadnieniaprzyczynykorektyart.81ustawy
Ordynacjapodatkowa
20.Okolicznoci(zaznaczywaciwkratk)

D.DANEDOTYCZCEPRZEDMIOTWOPODATKOWANIA(zwyjtkiemzwolnionych)

Podstawa
opodatkowania

Wyszczeglnienie

Stawkapodatkuwynikajca
zUchwayRadyMiejskiej
wKonstantynowiedzkim
Nr...............(ogoszonawDz.
UrzdowymWojewdztwa
dzkiegowroku
poprzedzajcymdanyrok
podatkowy)wz,gr

Kwotapodatkuwz,gr
(wprzypadkuzoenia
korektydeklaracjikwot
podatkunaleywyliczy
proporcjonalniedoliczby
miesicy,wktrych
istniejeobowizek
podatkowy)

D.1POWIERZCHNIAGRUNTW(Uwaga!Podstawopodatkowaniawykazujemyzdokadnocido1m)
1.zwizanychzprowadzeniemdziaalnoci 21.
22.
gospodarczej,bezwzgldunasposb
zakwalifikowaniawewidencjigruntw
................................
ibudynkw
m
.........................,........
2.podjeziorami,zajtychnazbiorniki
wodneretencyjnelubelektrowniwodnych
3.pozostaegrunty,wtymzajtena
prowadzenieodpatnejstatutowej
dziaalnocipoytkupublicznegoprzez
organizacjepoytkupublicznego

24.

25.

................................
ha
27.

................................
26.

.........................,........
28.

................................
m

23.

................................
29.

.........................,........

................................

D.2POWIERZCHNIAUYTKOWABUDYNKWLUBICHCZCI(*)
(*)Dopowierzchniuytkowejbudynkulubjegoczcinaleyzaliczypowierzchnimierzon,powewntrznejdugocicianna
wszystkichkondygnacjach,zwyjtkiempowierzchniklatekschodowychorazszybwdwigowych.Zakondygnacjuwaasirwnie
garaepodziemne,piwnice,suterenyipoddaszauytkowe.
30.
1.mieszkalnychogem

wtym:kondygnacjiowysokociod1,40
do2,20m(zaliczy50%powierzchni)

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m

31.

................................
m
................................
m
................................
m

2.zwizanychzprowadzeniemdziaalnoci 33.
gospodarczejorazodczcibudynkw
Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

34.

32.
.........................,........

................................

.........................,........

................................

.........................,........

................................
35.

Strona2

mieszkalnychzajtychnaprowadzenie
dziaalnocigospodarczejogem
wtym:kondygnacjiowysokociod1,40
do2,20m(zaliczy50%powierzchni)

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m
3.zajtychnaprowadzeniedziaalnoci
gospodarczejwzakresieobrotu
kwalifikowanymmateriaemsiewnym
ogem:
wtym:kondygnacjiowysokociod1,40
do2,20m(zaliczy50%powierzchni)

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m
4.zwizanychzudzielaniemwiadcze
zdrowotnychwrozumieniuprzepisw
odziaalnocileczniczej,zajtychprzez
podmiotyudzielajcetychwiadcze
ogem:
wtym:kondygnacjiowysokociod1,40
do2,20m(zaliczy50%powierzchni)

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m

................................
m
................................
m
................................
m
36.

................................

.........................,........

................................

.........................,........

................................

37.

................................
m
................................
m
................................
m
39.

.........................,........

38.
.........................,........

................................

.........................,........

................................

.........................,........

................................

40.

................................
m
................................
m
................................
m

41.

.........................,........

................................

.........................,........

................................

.........................,........

................................

5.pozostaychogem,wtym:
zajtenaprowadzenieodpatnej
statutowejdziaalnocipoytku
publicznegoprzezorganizacjepoytku
publicznego

42.
................................
m

wtym:kondygnacjiowysokociod1,40
do2,20m(zaliczy50%powierzchni)

................................
m

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m

................................
m
45.

garay

wtym:kondygnacjiowysokociod1,40
do2,20m(zaliczy50%powierzchni)

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m

wtym:kondygnacjiowysokociod1,40
do2,20m(zaliczy50%powierzchni)

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m

.........................,........

................................

.........................,........

................................

.........................,........

................................

46.

47.
.........................,........

................................
m

.........................,........

................................
m

.........................,........
49.
.........................,........

................................
m

.........................,........

................................
m

.........................,........

................................
m

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

................................

................................
................................
50.

................................
m

51.
pozostaychpowyejniewymienionych

44.

................................
m

48.
budynkwletniskowych

43.

52.

................................

................................
................................
53.

.........................,........

................................

Strona3

wtym:kondygnacjiowysokociod1,40
do2,20m(zaliczy50%powierzchni)

kondygnacjiowysokocipowyej2,20m

................................
m

.........................,........

................................
m

.........................,........

................................
................................

D.3BUDOWLE(Uwaga!Podstawopodatkowaniawykazujemyzdokadnocido1z)
1.budowle

54.

(wgichwartoci,okrelonejnapodstawie
art.4ust.1pkt3iust.37)

55.

..............................z

56.
.........................,........

.........................,.......

E.CZNAKWOTAPODATKU
57.

Kwotapodatku
Sumakwotzkol.D(naleyzaokrglidopenychzotych)

................................z

F.INFORMACJAOPRZEDMIOTACHZWOLNIONYCH
(podapowierzchni,bdwartobudowliprzedmiotwzwolnionychorazprzepisprawazjakiegotytuuwystpuje
zwolnienie)
G.OWIADCZENIEIPODPISSKADAJCEGO/OSOBYREPREZENTUJCEJSKADAJCEGO
Owiadczam,esmiznaneprzepisyKodeksukarnegoskarbowegooodpowiedzialnocizapodaniedanychniezgodnych
zrzeczywistoci.
58.Imi

59.Nazwisko

60.Datawypenieniadeklaracji(dziemiesicrok) 61.Podpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcejskadajcego

62.Nrtelefonu

H.ADNOTACJEORGANUPODATKOWEGO
63.Uwagiorganupodatkowego

64.Identyfikatorprzyjmujcegoformularz

65.Dataipodpisprzyjmujcegoformularz

Pouczenie
Wprzypadkuniewpaceniawobowizujcychterminachkwotypodatkulubwpaceniajejwniepenejwysokoci,niniejszadeklaracja
stanowipodstawdowystawieniatytuuwykonawczego,zgodniezprzepisamiustawyzdnia17czerwca1966r.opostpowaniu
egzekucyjnymwadministracji(tekstjedn.Dz.U.z2005r.Nr229,poz.1954zezm.).
Uzasadnienieprzyczynkorektyart.81ustawyOrdynacjapodatkowa
......
......
......

Dataipodpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcejskadajcego

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona4

ZacznikNr3doUchwayNrXIII/98/11
RadyMiejskiejwKonstantynowiedzkim
zdnia31padziernika2011r.

1.NumerIdentyfikacjiPodatkowejskadajcego
informacj

IR1

INFORMACJAWSPRAWIEPODATKUROLNEGO

2.Rok
na

Podstawaprawna:

Ustawazdnia15listopada1984r.opodatkurolnym(Dz.U.z2006r.Nr136,poz.969zezm.)

Skadajcy:

Formularzprzeznaczonydlaosbfizycznychbdcychwacicielamigruntw,posiadaczamisamoistnymi
gruntw,uytkownikamiwieczystymigruntw,posiadaczamigruntwnapodstawieumowyzawartej
stosowniedoprzepiswoubezpieczeniuspoecznymrolnikworazposiadaczamigruntwstanowicych
wasnoSkarbuPastwalubjednostkisamorzduterytorialnego.

Terminskadania:

Wterminie14dniodzaistnieniaokolicznocimajcychwpywnapowstanie,bdwyganicieobowizku
podatkowegolubzaistnieniazdarzemajcychwpywnawysokopodatku.

Miejsceskadania:

BurmistrzKonstantynowadzkiego

A.MIEJSCESKADANIAINFORMACJI
3.BurmistrzKonstantynowadzkiego
Adres:95050Konstantynwdzkiul.Zgierska2
B.DANESKADAJCEGOINFORMACJ
B.1DANEIDENTYFIKACYJNE
4.Rodzajwasnoci,posiadania(zaznaczywaciwkratk)
1.waciciel

2.wspwaciciel

6.wspuytkownikwieczysty

3.posiadacz
samoistny

7.posiadaczzaleny(np.
dzierawca)

4.wspposiadaczsamoistny 5.uytkownikwieczysty
8.wspposiadaczzaleny(np.dzierawca)

5.Miejsce/a(adres/y)pooeniaprzedmiotwopodatkowaniaorazidentyfikator/ydziaek(Uwaga!Wykazujesiodrbniedlakadej
nieruchomoci)
6.Numer/yksigiwieczystejlubzbioru/wdokumentworaznazwasdu,wktrymprowadzonajestksigawieczystalubzbir
dokumentw(Uwaga!Wykazujesiodrbniedlakadejnieruchomoci)
7.Nazwisko,pierwszeimi,drugieimi

8.Imiojca,imimatki,dataurodzenia(Uwaga!Wykazujesitylkowwczas,gdyosobiefizycznejnienadanonumeruPESEL)

9.NumerPESEL/REGON

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona1

B.2ADRESZAMIESZKANIA
10.Kraj

11.Wojewdztwo

12.Powiat

13.Gmina

14.Ulica

15.Numerdomu/Numerlokalu

16.Miejscowo

17.Kodpocztowy

18.Poczta

C.OKOLICZNOCIPOWODUJCEKONIECZNOZOENIAINFORMACJI
19.Okolicznoci(zaznaczywaciwkratk)
1.informacjaskadanaporazpierwszynadanyrok

2.korektauprzedniozoonejinformacji*

D.DANEDOTYCZCEPRZEDMIOTWOPODATKOWANIA(wczniezezwolnionymi)
Klasyuytkwwynikajcezewidencjigruntwibudynkw

PowierzchniagruntuwhektarachfizycznychUwaga!
Wykazujemyzdokadnocido1m

Gruntyorne
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Sady
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Uytkizielone
I
II
III
IV
V
VI
VIz
Gruntyrolnezabudowane
Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona2

I
II
IIIa
III
IIIb
IVa
IV
IVb
V
VI
VIz
Gruntypodstawami
a)zarybioneososiem,troci,gowacic,paliipstrgiem
b)zarybioneinnymigatunkamirybniwpoz.a)
c)gruntypodstawaminiezarybionymi
Rowy
GruntyzadrzewioneizakrzaczonepooonenaUR
I
II
IIIa
III
IIIb
IVa
IV
V
VI
VIz
RAZEM

E.INFORMACJAOPRZEDMIOTACHZWOLNIONYCH
(podarodzaj,klasipowierzchnigruntwzwolnionychorazprzepisprawazjakiegotytuuwystpujezwolnienie)

F.ULGIWPODATKUROLNYMODGRUNTW
1.ztytuunabycialubobjciawzagospodarowaniegruntw
2.inwestycyjne
3.grskie
4.inne
Razem
G.OWIADCZENIEIPODPISSKADAJCEGO/OSOBYREPREZENTUJCEJSKADAJCEGO
Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona3

Owiadczam,esmiznaneprzepisyKodeksukarnegoskarbowegooodpowiedzialnocizapodaniedanychniezgodnych
zrzeczywistoci.
20.Imi

21.Nazwisko

22.Datawypenieniainformacji(dziemiesicrok)

23.Podpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcejskadajcego

24.Nrtelefonu

H.ADNOTACJEORGANUPODATKOWEGO
25.Uwagiorganupodatkowego

26.Identyfikatorprzyjmujcegoformularz

27.Dataipodpisprzyjmujcegoformularz

*Uzasadnienieprzyczynkorektyart.81ustawyOrdynacjapodatkowa
......
......
......
......
......

Dataipodpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcejskadajcego

*Podatnikmaobowizekzoeniawrazzkorektdeklaracjipisemnegouzasadnieniaprzyczynykorektyart.81ustawyOrdynacja
podatkowa

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona4

ZacznikNr4doUchwayNrXIII/98/11
RadyMiejskiejwKonstantynowiedzkim
zdnia31padziernika2011r.

1.NumerIdentyfikacjiPodatkowej
skadajcegodeklaracj

DR1

DEKLARACJANAPODATEKROLNY

2.Rok
na

Podstawaprawna:

Ustawazdnia15listopada1984r.opodatkurolnym(Dz.U.z2006r.Nr136,poz.969zezm.)

Skadajcy:

Formularzprzeznaczonydlaosbprawnych,jednostekorganizacyjnychorazspekniemajcychosobowoci
prawnejbdcychwacicielamigruntw,posiadaczamisamoistnymigruntw,uytkownikamiwieczystymi
gruntw,posiadaczamigruntwstanowicychwasnoSkarbuPastwalubjednostkisamorzduterytorialnego
orazdlaosbfizycznychbdcychwspwacicielamilubwspposiadaczamizosobamiprawnymi,bd
zinnymijednostkamiorganizacyjnyminieposiadajcymiosobowociprawnejlubzespkaminieposiadajcymi
osobowociprawnej.

Terminskadania:

Do15styczniakadegorokupodatkowegowterminie14dniodzaistnieniaokolicznocimajcychwpywna
powstanie,bdwyganicieobowizkupodatkowegolubzaistnieniazdarzemajcychwpywnawysoko
podatku.

Miejsceskadania:

BurmistrzKonstantynowadzkiego

A.MIEJSCESKADANIADEKLARACJI
3.BurmistrzKonstantynowadzkiego
Adres:95050Konstantynwdzkiul.Zgierska2
B.DANESKADAJCEGODEKLARACJ(niepotrzebneskreli)
*dotyczyskadajcegodeklaracjniebdcegoosob
fizyczn

**dotyczyskadajcegodeklaracjbdcegoosobfizyczn

B.1DANEIDENTYFIKACYJNE
4.Rodzajskadajcegodeklaracj(zaznaczywaciwkratk)
1.osobafizyczna

2.osobaprawna

3.jednostkaorganizacyjna,wtymspka,nieposiadajcaosobowociprawnej

5.Rodzajwasnoci,posiadania(zaznaczywaciwkratk)
1.waciciel
6.wspuytkownik
wieczysty

2.
wspwaciciel

3.posiadacz
samoistny

7.posiadaczzaleny(np.
dzierawca)

4.wspposiadacz
samoistny

5.uytkownikwieczysty

8.wspposiadaczzaleny(np.dzierawca)

6.Miejsce/a(adres/y)pooeniaprzedmiotwopodatkowaniaorazidentyfikator/ydziaek(Uwaga!Wykazujesiodrbniedlakadej
nieruchomoci)
7.Numer/yksigiwieczystejlubzbioru/wdokumentworaznazwasdu,wktrymprowadzonajestksigawieczystalubzbir
dokumentw(Uwaga!Wykazujesiodrbniedlakadejnieruchomoci)

8.Nazwapena*/Nazwisko,pierwszeimi,drugieimi**
Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona1

9.Nazwaskrcona*/Imiojca,imimatki,dataurodzenia(Uwaga!Wykazujesitylkowwczas,gdyosobiefizycznejnienadano
numeruPESEL)**

10.IdentyfikatorREGON*/NumerPESEL**
B.2ADRESSIEDZIBY*/ADRESZAMIESZKANIA**
11.Kraj

12.Wojewdztwo

13.Powiat

14.Gmina

15.Ulica

16.Numerdomu/Numerlokalu

17.Miejscowo

18.Kodpocztowy

19.Poczta

C.OKOLICZNOCIPOWODUJCEKONIECZNOZOENIADEKLARACJI
Podatnikmaobowizekzoeniawrazzkorektdeklaracjipisemnegouzasadnieniaprzyczynykorektyart.81ustawyOrdynacja
podatkowa
20.Okolicznoci(zaznaczywaciwkratk)
1.deklaracjaroczna

2.korektadeklaracjirocznej

D.DANEDOTYCZCEPRZEDMIOTWOPODATKOWANIA(wczniezezwolnionymi)

Klasyuytkw
wynikajcezewidencji
gruntwibudynkw

Powierzchniagruntuwhektarachfizycznych
Uwaga!Wykazujemyzdokadnocido1m
Ogem

Niepodlegajce
przeliczeniunaha
przeliczeniowe

Stawkaz1
Wymiarpodatkurolnego
ha
wz,gr(wprzypadkuzoenia
Liczba
(przelicze
korektykwotpodatkunaley
hektarw
niowego
wyliczyproporcjonalniedo
przelicze
lub
liczbymiesicy,wktrych
niowych
fizycznego)
istniejeobow.podatk.)
wz,gr

Podlegajce
przeliczeniuna
hektary
przeliczeniowe

Gruntyorne
I
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
VI
VIz
Sady
I
II
IIIa
IIIb
IVa
Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona2

IVb
V
VI
VIz
Uytkizielone
I
II
III
IV
V
VI
VIz
Gruntyrolne
zabudowane
I
II
IIIa
III
IIIb
IVa
IV
IVb
V
VI
VIz
Gruntypodstawami
a)zarybioneososiem,
troci,gowacic,pali
ipstrgiem
b)zarybioneinnymi
gatunkamirybniwpoz.
a)
c)gruntypodstawami
niezarybionymi
Rowy
Gruntyzadrzewione
izakrzaczonepooone
nauytkachrolnych
I
II
IIIa
III
IIIb
IVa
IV

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona3

V
VI
VIz
Razem(bezzwolnie)

E.INFORMACJAOPRZEDMIOTACHZWOLNIONYCH
(podarodzaj,klasipowierzchnigruntwzwolnionychorazprzepisprawazjakiegotytuuwystpujezwolnienie)

F.ULGIWPODATKUROLNYMODGRUNTW
1.ztytuunabycialubobjciawzagospodarowaniegruntw
2.inwestycyjne
3.grskie
4.inne
Razem
G.CZNAKWOTAPODATKU
Kwotapodatku
RnicakwotzDF(naleyzaokrglidopenychzotych)

..z

H.OWIADCZENIEIPODPISSKADAJCEGO/OSOBYREPREZENTUJCEJSKADAJCEGO
Owiadczam,esmiznaneprzepisyKodeksukarnegoskarbowegooodpowiedzialnocizapodaniedanychniezgodnych
zrzeczywistoci.
21.Imi

22.Nazwisko

23.Datawypenieniadeklaracji(dziemiesic
rok)

24.Podpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcejskadajcego

25.Nrtelefonu

I.ADNOTACJEORGANUPODATKOWEGO
26.Uwagiorganupodatkowego

27.Identyfikatorprzyjmujcegoformularz

28.Dataipodpisprzyjmujcegoformularz

Pouczenie:
Wprzypadkuniewpaceniawobowizujcychterminachkwotypodatkulubwpaceniajejwniepenejwysokoci,niniejszadeklaracja
stanowipodstawdowystawieniatytuuwykonawczego,zgodniezprzepisamiustawyzdnia17czerwca1966r.opostpowaniu
egzekucyjnymwadministracji(tekstjedn.Dz.U.z2005r.Nr229,poz.1954zezm.).
Uzasadnienieprzyczynkorektyart.81ustawyOrdynacjapodatkowa
......
......
......
......
......
Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona4


Dataipodpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcejskadajcego

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona5

ZacznikNr5doUchwayNrXIII/98/11
RadyMiejskiejwKonstantynowiedzkim
zdnia31padziernika2011r.

1.NumerIdentyfikacjiPodatkowejskadajcego
informacj

IL1

INFORMACJAWSPRAWIEPODATKULENEGO

2.Rok
na

Podstawaprawna: Ustawazdnia30padziernika2002r.opodatkulenym(Dz.U.z2002r.Nr200,poz.1682zezm.).
Skadajcy:

Formularzprzeznaczonydlaosbfizycznychbdcychwacicielamilasw,posiadaczamisamoistnymilasw,
uytkownikamiwieczystymilasw,posiadaczamilaswstanowicychwasnoSkarbuPastwalubjednostki
samorzduterytorialnego.

Terminskadania: Wterminie14dniodzaistnieniaokolicznocimajcychwpywnapowstanie,bdwyganicieobowizku
podatkowegolubzaistnieniazdarzemajcychwpywnawysokopodatku.
Miejsceskadania: BurmistrzKonstantynowadzkiego
A.MIEJSCESKADANIAINFORMACJI
3.BurmistrzKonstantynowadzkiego
Adres:95050Konstantynwdzkiul.Zgierska2
B.DANESKADAJCEGOINFORMACJ
B.1DANEIDENTYFIKACYJNE
4.Rodzajwasnoci,posiadania(zaznaczywaciwkratk)
1.waciciel
6.wspuytkownik
wieczysty

2.wspwaciciel

3.posiadacz
samoistny

7.posiadaczzaleny(np.
dzierawca)

4.wspposiadaczsamoistny 5.uytkownikwieczysty
8.wspposiadaczzaleny(np.dzierawca)

5.Miejsce/a(adres/y)pooenialasuorazidentyfikator/ydziaek(Uwaga!Wykazujesiodrbniedlakadejnieruchomoci)

6.Numer/yksigiwieczystejlubzbioru/wdokumentworaznazwasdu,wktrymprowadzonajestksigawieczystalubzbir
dokumentw(Uwaga!Wykazujesiodrbniedlakadejnieruchomoci)

7.Nazwisko,pierwszeimi,drugieimi
8.Imiojca,imimatki,dataurodzenia(Uwaga!Wykazujesitylkowwczas,gdyosobiefizycznejnienadanonumeruPESEL)

9.NumerPESEL/REGON
B.2ADRESZAMIESZKANIA

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona1

10.Kraj

11.Wojewdztwo

12.Powiat

13.Gmina

14.Ulica

15.Numerdomu/Numerlokalu

16.Miejscowo

17.Kodpocztowy

18.Poczta

C.OKOLICZNOCIPOWODUJCEKONIECZNOZOENIAINFORMACJI
19.Okolicznoci(zaznaczywaciwkratk)
1.informacjaskadanaporazpierwszynadanyrok

2.korektauprzedniozoonejinformacji*

D.DANEDOTYCZCEPRZEDMIOTWOPODATKOWANIA
D.1ZWYJTKIEMZWOLNIONYCH
Wyszczeglnienie

PowierzchniawhektarachfizycznychUwaga!
Wykazujemyzdokadnocido1m

2
20.

1.Lasyochronne

2.Lasywchodzcewskadrezerwatwprzyrodyiparkwnarodowych

3.Lasypozostae(niewymienioneww.1i2)

Razem(w.13)

21.

22.

23.

E.INFORMACJAOPRZEDMIOTACHZWOLNIONYCH
(podapowierzchnilasuzwolnionegoorazprzepisprawazjakiegotytuuwystpujezwolnienie)

F.OWIADCZENIEIPODPISSKADAJCEGO/OSOBYREPREZENTUJCEJSKADAJCEGO
Owiadczam,esmiznaneprzepisyKodeksukarnegoskarbowegooodpowiedzialnocizapodaniedanychniezgodnych
zrzeczywistoci.
24.Imi

25.Nazwisko

26.Datawypenieniainformacji(dziemiesicrok)

27.Podpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcejskadajcego

28.Nrtelefonu

G.ADNOTACJEORGANUPODATKOWEGO
29.Uwagiorganupodatkowego

30.Identyfikatorprzyjmujcegoformularz

31.Dataipodpisprzyjmujcegoformularz

*Uzasadnienieprzyczynkorektyart.81ustawyOrdynacjapodatkowa

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona2

......
......
......
......
......

Dataipodpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcejskadajcego

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona3

ZacznikNr6doUchwayNrXIII/98/11
RadyMiejskiejwKonstantynowiedzkim
zdnia31padziernika2011r.

1.NumerIdentyfikacjiPodatkowejskadajcego
deklaracj

DL
1

DEKLARACJANAPODATEKLENY

2.Rok
na

Podstawaprawna:

Ustawazdnia30padziernika2002r.opodatkulenym(Dz.U.z2002r.Nr200,poz.1682,zezm.).

Skadajcy:

Formularzprzeznaczonydlaosbprawnych,jednostekorganizacyjnychorazspekniemajcych
osobowociprawnejbdcychwacicielamilasw,posiadaczamisamoistnymilasw,uytkownikami
wieczystymilasw,posiadaczamilaswstanowicychwasnoSkarbuPastwalubjednostkisamorzdu
terytorialnegoorazdlaosbfizycznychbdcychwspwacicielamilubwspposiadaczamizosobami
prawnymi,bdzinnymijednostkamiorganizacyjnyminieposiadajcymiosobowociprawnejlub
zspkaminieposiadajcymiosobowociprawnej.

Terminskadania:

Dodnia15styczniakadegorokupodatkowegowterminie14dniodzaistnieniaokolicznocimajcych
wpywnapowstanie,bdwyganicieobowizkupodatkowegolubzaistnieniazdarzemajcychwpyw
nawysokopodatku.

Miejsceskadania:

BurmistrzKonstantynowadzkiego

A.MIEJSCESKADANIADEKLARACJI
3.BurmistrzKonstantynowadzkiego
Adres:95050Konstantynwdzkiul.Zgierska2
B.DANESKADAJCEGODEKLARACJ(niepotrzebneskreli)
*dotyczyskadajcegodeklaracjniebdcegoosob
fizyczn

**dotyczyskadajcegodeklaracjbdcegoosobfizyczn

B.1DANEIDENTYFIKACYJNE
4.Rodzajskadajcegodeklaracj(zaznaczywaciwkratk)
1.osobafizyczna

2.osobaprawna

3.jednostkaorganizacyjna,wtymspka,nieposiadajcaosobowoci
prawnej

5.Rodzajwasnoci,posiadania(zaznaczywaciwkratk)
1.waciciel

2.
wspwaciciel

6.wspuytkownikwieczysty

3.posiadacz
samoistny

7.posiadaczzaleny(np.
dzierawca)

4.
wspposiadacz
samoistny

5.uytkownikwieczysty

8.wspposiadaczzaleny(np.dzierawca)

6.Miejsce/a(adres/y)pooenialasuorazidentyfikator/ydziaek(Uwaga!Wykazujesiodrbniedlakadejnieruchomoci)

7.Numer/yksigiwieczystejlubzbioru/wdokumentworaznazwasdu,wktrymprowadzonajestksigawieczystalubzbir
dokumentw(Uwaga!Wykazujesiodrbniedlakadejnieruchomoci)

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona1

8.Nazwapena*/Nazwisko,pierwszeimi,drugieimi**
9.Nazwaskrcona*/Imiojca,imimatki,dataurodzenia(Uwaga!Wykazujesitylkowwczas,gdyosobiefizycznejnienadano
numeruPESEL)**

10.IdentyfikatorREGON*/NumerPESEL**
B.2ADRESSIEDZIBY*/ADRESZAMIESZKANIA**
11.Kraj

12.Wojewdztwo

13.Powiat

14.Gmina

15.Ulica

16.Numerdomu/Numerlokalu

17.Miejscowo

18.Kodpocztowy

19.Poczta

C.OKOLICZNOCIPOWODUJCEKONIECZNOZOENIADEKLARACJI
Podatnikmaobowizekzoeniawrazzkorektdeklaracjipisemnegouzasadnieniaprzyczynykorektyart.81ustawyOrdynacja
podatkowa
20.Okolicznoci(zaznaczywaciwkratk)
1.deklaracjaroczna

2.korektadeklaracjirocznej

D.DANEDOTYCZCEPRZEDMIOTWOPODATKOWANIA(zwyjtkiemzwolnionych)

Wyszczeglnienie

Powierzchnia
Stawka
Podatekwz,gr(rubr.2xrubr.3)w
whektarach
podatku(0,220 przypadkuzoeniakorektydeklaracjikwot
fizycznych(Uwaga!
m3drewnax podatkunaleywyliczyproporcjonalniedo
Wykazujemy
cenadrewna) liczbymiesicy,wktrychistniejeobowizek
zdokadnocido
wz,gr
podatkowy
1m)

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

1.Lasyochronne
2.Lasywchodzcewskadrezerwatw
przyrodyiparkwnarodowych
3.Lasypozostae(niewymienioneww.1i2)

Razem(w.13)

E.INFORMACJAOPRZEDMIOTACHZWOLNIONYCH
(podapowierzchnilasuzwolnionegoorazprzepisprawazjakiegotytuuwystpujezwolnienie)

F.CZNAKWOTAPODATKU
Kwotapodatku(naleyzaokrglidopenychzotych)

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

33.
.z

Strona2

G.OWIADCZENIEIPODPISSKADAJCEGO/OSOBYREPREZENTUJCEJSKADAJCEGO
Owiadczam,esmiznaneprzepisyKodeksukarnegoskarbowegooodpowiedzialnocizapodaniedanychniezgodnych
zrzeczywistoci.
34.Imi

35.Nazwisko

36.Datawypenieniadeklaracji(dziemiesicrok)

37.Podpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcejskadajcego

38.Nrtelefonu

H.ADNOTACJEORGANUPODATKOWEGO
39.Uwagiorganupodatkowego

40.Identyfikatorprzyjmujcegoformularz

41.Dataipodpisprzyjmujcegoformularz

Pouczenie:
Wprzypadkuniewpaceniawobowizujcychterminachkwotypodatkulubwpaceniajejwniepenejwysokoci,niniejszadeklaracja
stanowipodstawdowystawieniatytuuwykonawczego,zgodniezprzepisamiustawyzdnia17czerwca1966r.opostpowaniu
egzekucyjnymwadministracji(tekstjedn.Dz.U.z2005r.Nr229,poz.1954zezm.).
Uzasadnienieprzyczynkorektyart.81ustawyOrdynacjapodatkowa
......
......
......
......

Dataipodpis(piecz)skadajcego/osobyreprezentujcejskadajcego

Id:THQVSDAIFZPSUQZMTBEFGEEOS.Podpisany

Strona3