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SUBJETIVIDADE E ADMINISTRAO DE PESSOAL:CONSIDERAES SOBRE MODOS DE GERENCIAR O TRABALHO EM EQUIPES DE SADE

Gasto Wagner de Sousa Campos

O PARADOXO ENTRE A ATRIBUO INSTITUCIONAL DE


RESPONSABILIDADE E A AUTONOMIA PROFISSIONAL Um dos principais segredos para assegurar a qualidade em sade estaria na adequada combinao de autonomia profissional com certo grau de definio de responsabilidade para os trabalhadores. Ou seja, haveria que se inventar modos de gerenciar que nem castrassem a iniciativa dos trabalhadores nem deixassem as instituies totalmente merc das diversas corporaes profissionais. Autonomia pressupe liberdade mas, para que o trabalho autnomo seja eficaz, pressupe-se tambm capacidade de responsabilizar-se pelos problemas de outros. A autonomia- responsvel somente aconteceria quando houvesse interesse e envolvimento dos agentes com uma certa tarefa. Em tese, o trabalho autnomo quase dispensaria chefia e demandaria, quando muito, coordenao, avaliao externa e superviso para indicar correes de rumo eventualmente necessrias. O trabalho em sade est sempre sujeito a imprevistos. H regularidades, padres que se repetem, tendncias que podem ser identificadas; mas chega-se a afirmar , tambm, e com alguma razo, que na clnica "cada caso um caso". E isso no apenas na clnica. Foucault afirmava que cada "epidemia uma nova epidemia", casos singulares (Foucault, 1979). E essa variabilidade aconteceria at mesmo naqueles casos clnicos ou epidemiolgicos em que a doena de fundo fosse a mesma. Ora, para se enfrentar o inesperado exige-se, improvisao, criatividade e incitava. Uma epidemia de clera na frica teria comportamento e projeto teraputico diferentes de uma outra no Sul da Itlia. A AIDS em Nova York e na frica tem historias e exigem medidas distintas. O mesmo ocorreria com o cuidado clnico: duas gestantes com a mesma idade e com sinais vitais muito semelhantes podem demandar diferentes processos de cuidado dependendo de a gravidez ser ou no desejada, de uma delas ser me solteira e pobre e viver na periferia das grandes cidades brasileiras, etc. Concluindo, o trabalho em sade para ser eficaz e resolutivo depender sempre de certo coeficiente de autonomia dos agentes responsveis pelas aes clnicas ou de sade pblica. Em que medida as instituies de sade poderiam funcionar as sentadas, principalmente na atuao autnoma dos seus profissionais? Ou seja, no seria sempre necessrio algum tipo de controle gerencial ou at mesmo social para que os servios de sade cumpris- sem com sua misso precpua de produzir sade? Muito tem sido estudado sobre a tendncia corporativa dos profissionais de sade, sobre as vrias modalidades de degradao da medicina de mercado e sobre a burocratizao de inmeras organizaes estatais. Todos so processos que limitam a capacidade de resolver problemas por parte dos servios de sade. A alienao, o descompromisso com a cura e com promoo de sade no so mais excees regra e se constituem quase que em marcas da medicina moderna e dos servios

de sade em sentido mais geral. Por diferentes motivos, instituies pblicas e privadas tm subordinado o interesse da clientela a outros interesses, muitas vezes at tambm legtimos em tese, mas que, ao assumirem dominncia, terminam degradando o prprio trabalho em sade. Assim, a ganncia financeira de profissionais ou de empresas na rea privada, a burocratizao, as interminveis disputas de poder e a acomodao inercial dos trabalhadores no setor estatal tm diminudo em muito a capacidade de os servios de sade produzirem qualidade de vida. Alm dos mais, a predominncia destas outras lgicas tem agravado em muito o fenmeno dos custos crescentes em sade. Isto significa que no possvel operar sistemas de sade sem certo grau de controle institucional. E da o paradoxo: Como combinar liberdade com controle? Trabalho autnomo com atribuio de responsabilidade? Note-se que a delegao de responsabilidade, por mais democrticos que sejam os mecanismos de definio e de distribuio de cargos, sempre ocorre com algum grau de externalidade em relao aos agentes implicados. As duas grandes vertentes da Administrao de Recursos Humanos em Sade temse demonstrado incapazes de realizar a articulao dessas duas diretrizes. em princpio. Contraditrias. Em um extremo, velhos ou novos liberais sugerem radical autonomia para os hospitais, para as empresas seguradoras e para os mdicos (s vezes, chegam a incluir na receita outras categorias com formao universitria). No fundo, supem que o compromisso tico individual e o estmulo da concorrncia acabariam por concertar interesses de pacientes, profissionais, empresas de sade e, portanto em decorrncia, da sociedade como um todo. H, hoje, inmeros defensores desta soluo. Para eles, somente se debelaria a ineficcia e baixa produtividade das organizaes pblicas com a introduo de regras abertas que estimulassem a competitividade. Na prtica. todas estas propostas tm no pagamento por produo o principal mecanismo regulador do trabalho. Ou seja, o pagamento por produtividade a pedra de toque de todos esses projetos. H estudos comprovando que, se por um lado o pagamento por, produo costuma aumentar a produtividade, por outro, quase nunca logra articular o trabalho a ser executado a compromissos slidos com a cura e recuperao de doentes. A capacidade de se definir e cobrar responsabilidade destes modelos de gesto , portanto, muito pequena. Terceirizao do atendimento a clientes, compra de servios a cooperativas, pagamento de honorrios calculados a partir da produo ou apenas da produtividade, todas estas lgicas organizativas geram superproduo de atos desnecessrios mas rendosos e, ao mesmo tempo, subproduo de atos necessrios porm pouco remunerados. Em outro plo, antigos e modernos taylorismos administram acumulando as equipes com normas administrativas e com padronizaes tcnicas. Na verdade, supe-se a possibilidade de a gerncia controlar e regulamentar toda e qualquer possibilidade imaginvel e trabalho. Com isso, termina-se retirando do trabalhador a responsabilidade pela criao autnoma e desregulamentada. Na realidade, as pretenses discursivas dessas metodologias de recorte mais tecnocrtico quase nunca se concretizam na prtica. No cotidiano, grande parcela de trabalhadores, particularmente os com maior poder de barganha, como, em geral, o caso dos mdicos, consegue burlar normas e trabalhar de acordo com

sua prpria conscincia. Infelizmente, na prtica, esses coeficientes preservados de autonomia tm sido mais utilizados para defesa de interesses corporativos do que para inventar projetos teraputicos eficazes. Empregando conceitos cunhados por Guattari e Deleuze, poderamos afirmar que processos de trabalho estruturados segundo a diretriz da autonomia profissional tenderiam para o plo esquizide das organizaes sociais. E que a atribuio de responsabilidade pelas instituies representaria a outra polaridade com caractersticas mais paranicas (Deleuze, G. e Guattari, F., 1972). Assim sendo, a organizao mais livre do trabalho fundaria instituies com esquemas mais horizontais de distribuio de poder. A delegao de responsabilidade corresponderia a momentos de verticalizao das linhas de mando. Ainda quando o contrato de trabalho resultasse de discusses democrticas, sempre haveria o momento de "imposio" do programa acordado ao conjunto de uma dada organizao. E ento, mesmo nestes casos, estar-se-ia fazendo uso de esquemas verticais de direo e de cobrana de resultados. Em princpio, no haveria por que considerar alguma destas alternativas superior a outra. Por outro lado, valeria a pena enfatizar que o equilbrio no necessariamente representaria o ponto ideal de funcionamento. Guattari sugeria a necessidade de se buscar ou de se construir, em cada momento, linhas de transversalidade entre os plos paradoxais das instituies. Ele falava em mltiplos arranjos para os diversos graus de verticalidade e de horizontalidade das organizaes. Aqui se acrescenta a necessidade de se descobrir mltiplas combinaes de graus de autonomia e de responsabilidade atribudas aos profissionais. Entretanto, esta soluo - valer-se de mltiplos desenhos institucionais -, quando aplicada gesto de recursos humanos, termina, por sua vez, gerando outros problemas bastante complicados. A saber, em que critrios apoiar-se para escolher os ngulos de transversalidade entre diretrizes to contraditrias: qual o grau de liberdade profissional a ser praticado? qual o limite para a definio de responsabilidade? que democracia organizacional implantar? qual o papel da direo? onde terminaria o autoritarismo e comearia a omisso? Ou seja, no haveria uma combinao aprioristicamente ideal. Haveria que se buscar, em cada contexto, arranjos singulares que assegurassem o cumprimento de pelo menos trs critrios, aqui considerados como balizadores das combinaes realmente praticadas em cada situao. A sabe a) O primeiro e principal critrio para se validar um dado arranjo institucional seria a capacidade de produzir sade do servio ou da equipe em questo, isto , se um certo contrato de trabalho est assegurando os objetivos de um programa de sade, no haveria por que critic-lo. Em caso contrrio, seria sempre omisso condenvel no apontar caminhos e alternativas de mudana. No buscar novos arranjos institucionais em situaes de falncia da capacidade de produzir sade seria violao da tica sanitria. Isso seria vlido ainda quando as condies objetivas de trabalho no fossem as melhores possveis. Retomar-se- essa discusso adiante. b) Outro critrio, mais pragmtico, porm essencial, seria a viabilidade tcnica, financeira e poltica dos projetos ou arranjos acordados. Corresponderia a uma aplicao imediata e adaptada do "princpio de realidade" freudiano vida institucional e poltica. Combinar projetos, desejos e projeo de necessidades com os dados de realidade: H dinheiro? haveria armao poltico- institucional para a empreitada? e, finalmente, haveria saberes e meios para se concretizar o projetado?

c) Por ltimo, dever-se-ia considerar tambm a realizao profissional e financeira dos trabalhadores de sade. Os servios deveriam se constituir em espaos onde os agentes de sade pudessem reproduzir-se como sujeitos de sua prpria existncia. Os temas da obra e da sobrevivncia articulados. Note-se que, se havia importante grau de antagonismo entre autonomia e responsabilidade, certamente estes trs critrios sugeridos jamais apagaro ou resolvero a contradio apontada. Ao contrrio. Percebe-se que estes critrios apresentam tambm importante nvel de antagonismo entre si. Em geral, na maioria das situaes concretas, verifica-se conflito entre eles, ou seja, a viabilidade, o interesse dos clientes e o dos trabalhadores nem sempre caminham no mesmo sentido. E no necessariamente haveria tambm uma combinao ideal a ser seguida em hospitais e centros de sade no que se refere a estes trs critrios sugeridos. A utilizao destas diretrizes no elimina, portanto, o paradoxo em discusso. Talvez apenas o qualifique. Talvez apenas o torne mais explcito e detalhe aspectos importantes para a gerncia em sade. N a prtica, haveria que se procurar sempre arranjos singulares que assegurassem a mxima realizao possvel de cada um destes critrios tomados e analisados de forma conjunta. Um contra e a favor do outro, sempre e ao mesmo tempo. Um limitando e potencializando o desenvolvimentos dos outros. Sempre, os trs ao mesmo tempo: o mximo de eficcia, de qualidade e de produo de sade; o mximo de produtividade, de eficincia e de viabilidade possveis; e o mximo de satisfao profissional. O TEMA DA OBRA E DA SOBREVIVNCIA, OU SOBRE A IMPORTNIA DA CONDIO DE SUJEITO GESTO DE PESSOAL Como inserir o tema da Obra no trabalho excessivamente parcelado das modernas instituies de sade? Por Obra entenda-se aqui o reconhecimento, tanto por parte do trabalhador como do cliente e da sociedade, do resultado do trabalho. Esta seria a primeira condio necessria, mas no suficiente, para se pensar em realizao profissional e existencial dos profissionais de sade. E por que valorizar tema to abstrato na gesto de pessoal em sade? A organizao parcelar do trabalho em sade e a conseqente fixao do profissional a determinada etapa de um certo projeto teraputico produzem alienao. N a verdade, se o profissional no se sente sujeito ativo no processo de reabilitao ou na trajetria de inveno de programas para debelar um problema sanitrio mais coletivo, ele no somente perder contato com elementos potencialmente estimuladores de sua criatividade, como tender a no se responsabilizar pelo objetivo final da prpria interveno, ou seja, pela recuperao do paciente ou pela promoo da sade de uma comunidade. Nestes casos, a tendncia, no melhor dos sistemas gerenciais, ser comprometer o profissional apenas com a realizao adequada de algum procedimento e ponto final. Realizouse a consulta mdica, procedeu-se a cirurgia, realizou-se o diagnstico epidemiolgico e assim por diante. As perguntas "o paciente se recuperou? a epidemia foi controlada? o trabalho foi eficaz e eficiente?", antes bastante concretas, hoje foram se transformando em questes abstratas, resgatveis apenas em investigaes externas e estranhas s instituies de sade. Ora, se este estilo de alienao prejudica a clientela, seus danos no so menores para os prprios trabalhadores. A fixao da inteligncia e da disciplina em fragmentos do processo de reabilitao ou de promoo de sade, no somente

embrutece o profissional, como o aborrece. Concentrar-se em atos esvaziados de sentido, ou cujo sentido depende de uma continuao que o trabalhador no somente no controla como at desconhece, tudo isso termina produzindo um padro de relacionamento com o saber e com a prtica profissional altamente burocratizado. No h vocao que resista repetio mecnica de atos parcelares. Trabalhar em servios de sade assim estruturados costuma transformar-se em suplcio insuportvel. O trabalhador encontra-se, portanto, separado de sua Obra. Costuma-se citar que aos verdadeiros artistas importaria muito mais a Obra do que o justo pagamento pelo trabalho e esforo empreendidos. Exageros idealistas parte, h uma certa dose de verdade nestas lendas. Na sade, necessrio reaproximar os trabalhadores do resultado de seu trabalho. recomendvel voltarse a valorizar o orgulho profissional pelo esforo singular realizado em cada caso. No se trata de uma diretiva romntica. Mas sobrevive-se mais facilmente e mais gostosamente quando se sente criador de Obras dignas da admirao e do respeito pblico. H vrias maneiras prticas de implementar essa diretriz. Uma mais genrica se refere criao de mecanismos que permitam o envolvimento de todos os participantes de uma equipe com a elaborao de novas maneiras de se fazer uma instituio funcionar. Tornar a reinveno uma possibilidade cotidiana e garantir a participao da maioria nesses processos so maneiras de implicar trabalhadores com as instituies e com os pacientes. Neste sentido, a Gesto Colegiada de servios de sade pode servir como um dispositivo desalienante. Um modo de comprometer trabalhadores com a misso e com os projetos institucionais. Restaurar a ligao dos trabalhadores com a Obra implicaria estimular, ao mesmo tempo, a liberdade criadora e a delegao ampliada de responsabilidade aos profissionais. Neste sentido, em relao ao trabalho clnico, no haveria como valorizar-se a Obra sem um processo de trabalho que garantisse os maiores coeficientes de Vnculo entre profissional e paciente. A recuperao da prtica clnica assentada no Vnculo a maneira prtica de se combinar autonomia e responsabilidade profissional. O mdico, o psiclogo, o fisioterapeuta, todos passariam a ser responsveis por um determinado nmero de casos. Integralmente responsveis. Responsveis, inclusive, pela busca externa de apoio: interconsultas, internao, exames complementares, intervenes teraputicas mais pontuais, etc. Ao mesmo tempo, cada um desfrutaria da maior autonomia possvel para a inveno de mecanismos de cuidado necessrios a cada caso. Reconhecer-se-ia a Obra em cada um dos clientes acompanhados. Ao mesmo tempo, gerncia seria muito mais fcil avaliar a obra considerando-se o estado da arte e as condies de trabalho disponveis em cada contexto. Na realidade, com a organizao do atendimento clnico segundo o princpio do Vnculo, tornar-se-ia possvel um controle eficaz sobre o trabalho descentralizado de milhares de profissionais. Controle institucional- os resultados do trabalho de cada um seriam facilmente identificveis, e tambm controle diretamente realizado pela clientela. A ligao um pouco mais estvel e duradoura entre profissional e paciente permitiria que o ltimo exercesse melhor seus direitos de cidadania. Afinal, ele conheceria o nome, o posto e as atribuies dos responsveis pelo seu cuidado.

Participao democrtica na Gesto e trabalho clnico assentado no Vnculo seriam, portanto, modos de, ao mesmo tempo, organizar servios nos quais houvesse grande autonomia profissional e nos quais cada um soubesse com muita clareza de suas atribuies. Ademais, somente nessa situao criar-se-iam espaos onde a realizao profissional fosse possvel. Trabalhar anos e anos em situaes em que a prpria organizao do processo trabalho impede ou dificulta o efetivo exerccio da clnica, significa produzir trabalho e trabalhadores alienados e descomprometidos. Significa produzir pessoas sem auto-respeito e com auto- estima muito pequena. Significa lidar com pessoas obrigadas a realizar um trabalho mecnico e que somente ser cumprido custa ou de vigilncia controladora ou de estmulos econmicos no estilo pagamento por produtividade. Nunca se garantir ateno de qualidade exclusivamente a partir destes instrumentos de gesto. Ora, a Obra somente se realiza quando as pessoas conseguem alar-se condio de sujeitos habilitados a lidar com os constrangimentos do contexto para, a partir desses limites impostos pela realidade, construir algo de que se orgulhem. No caso da sade, o processo de reabilitao ou de produo de sade reinventado a cada dia. Se na prtica da Clnica o Vnculo poderia ser usado como dispositivo promotor de desalienao, no caso da Sade Pblica a coisa se complica um pouco mais. Alm da Gesto Democrtica, que outros mecanismos poderiam ser acionados para religar equipes de sade com a Obra? Tambm no trabalho mais coletivo h fragmentao e burocratizao. A Epidemiologia est cada vez mais separada da Sade Pblica, do Planejamento e da Gesto dos servios de sade. Os Sistemas de Informao esto cada dia mais desarticulados das linhas reais de interveno. Sabe-se localizar casos de dengue at por domiclio, mas no se sabe o que fazer com essas informaes. Classificam-se bitos por causas externas (causas violentas) segundo inmeros e variados critrios, somente se desconhece o que fazer no cotidiano dos servios com isso. Talvez, nestes casos, fosse conveniente a adoo de sistema de trabalho por compromissos especificamente assumidos pelas vrias equipes de Sade Pblica. Adaptar gerncia cotidiana mecanismos semelhantes aos empregados nos denominados Contratos de Gesto. Quer dizer, a partir do diagnstico de necessidade e de riscos e das condies tcnicas, definir-se programas de interveno com prazos e metas previamente acordados entre direo e equipes. O resultado desse trabalho seria permanentemente acompanhado por instncias tcnicas e de participao democrtica, como o so os Conselhos de Sade. Quem sabe, com isso, a tendncia burocratizao e imobilidade verificada na Sade Pblica brasileira diminusse. Mas e o tema da Sobrevivncia? Em tese, ele tambm tanto apresenta pontos de contato como certo grau de antagonismo com a diretriz acima nomeada como Obra. A realizao das pessoas depende tambm das recompensas financeiras que recebem em troca do trabalho realizado. No h como alterar isso. E qual seria a remunerao adequada? Aquela que permitisse satisfao ao trabalhador. Sabe-se que essa noo de satisfao social e historicamente definida. Estar-se- ou no contente com os proventos a depender de quadros mais ou menos cambiantes e sob influncia de determinantes muito gerais. Isso, s vezes, complica muito a situao. Por exemplo, no Brasil, os setores pblico e privado remuneram profissionais de sade de maneira muito heterognea. Em geral, mdicos ganham

mais na medicina de mercado e o Estado paga melhor aos demais profissionais do que o faz a iniciativa privada (Denise Pires, 1996). De qualquer modo, nota-se que o desempenho desses profissionais nem sempre guarda uma relao direta com o valor da remunerao. Inmeras especialidades mdicas tm pretenses financeiras to elevadas que nunca aceitam os salrios do setor pblico. Seria o caso, hoje, de radiologistas, anestesistas e diversos outros especialistas mais bem colocados no mercado nacional. Por outro lado, h inmeras Secretarias de Estado ou de Municpio pagando salrios quase simblicos e, portanto, sem condies polticas e gerenciais de interromper a degradao e desagregao do atendimento. No entanto, verificou-se em outros casos que a elevao de honorrios sem o estabelecimento de novos contratos de responsabilidade no necessariamente implicou melhoria do desempenho profissional. Dessa forma, no h como fugir ao estabelecimento negociado de pisos mnimos histrica e socialmente definidos. A gerncia de pessoal fica sempre prejudicada quando as instituies no respeitam esses pisos. No entanto, haveria que se implementar, alm disso, outros recursos existentes no arsenal disponvel para gesto de pessoal. Combinar salrios fixos com outras formas variveis de pagamento procedimento que se tem mostrado eficaz. J foi aqui criticado o critrio exclusivo da produtividade. Contudo, negociar gratificaes conforme o cumprimento de metas previamente negociadas tem se demonstrado alternativa capaz de alterar positivamente a subjetividade dos trabalhadores de sade. AVALIAO DE DESEMPENHO, FORMAS DE PAGAMENTO E A PRODUO DE SUBJETIVIDADE ENTRE OS TRABALHADORES DE SADE O dinheiro fala, explica e convence. Mentalidades so destrudas e formadas conforme os modos de circulao e de distribuio do dinheiro. Isso verdadeiro tanto para pessoas mergulhadas em situaes tpicas de mercado, quanto para outras vinculadas a instituies teoricamente antagnicas racionalidade do lucro. Um servio pblico de sade que remunere de maneira idntica ao desleixado e ao cuidadoso, ao dedicado e ao egosta, ao produtivo e ao improdutivo, um servio que retransmite, todo o tempo, mensagem de teor claro: todos tero igual remunerao porque a ningum interessa o resultado de trabalhos to distintos e heterogneos, isto , no valeria a pena esforar-se. Por outro lado, pagar por produo fala e estimula a todos a produzirem atos por si mesmos, sem necessria conexo com o objetivo final do servio. O pensamento crtico nunca se autorizou a pensar com frieza e de modo conseqente sobre este tema. O dinheiro produz subjetividade conforme o desenho do seu fluxo. Como utilizar essa linguagem nos servios de sade sem degradar os trabalhadores a objetos de compra e venda? At agora tratou-se de alguns eixos operativos teis para potencializar o trabalho em sade: falou-se do jogo entre autonomia e responsabilidade, de gesto participativa e mudana de aspectos dos modelos da clnica e da sade pblica. Caberia analisar agora o tema dos modos de remunerao. Ou seja, como avaliar o trabalho em sade e como transformar essa avaliao em recompensa para os

trabalhadores? Melhor explicando, neste sentido adquire centralidade a inveno de indicadores, avaliadores de desempenho, e uma posterior e conseqente retribuio financeira pelos resultados verificados. Se salrios independentes do desempenho tendem a produzir desinteresse e burocratizao, indicadores de desempenho so feres com os quais se pode cutucar a inrcia de uma equipe empacada (em caso de dvida quanto aos termos, consultar dicionrio de terminologia dos Gerais Mineiros e Goianos, um dos dialetos mais ricos em significados e significantes da face da terra). A pedra de toque da qualidade total (corrente, de certa forma includa no rol dos estilos gerenciais neotayloristas) assenta-se na descoberta de que possvel abrir as portas das empresas, trazendo a concorrncia do mercado para o dia- a- dia das relaes de trabalho. Para operacionalizar isso, trataram de comparar o empenho de um trabalhador com o do outro. Nessas circunstncias, passaria ento a viger a lei do perde-ganha tambm no microcosmo das organizaes. As comparaes se registram por indicadores de produtividade e, de vez em quando, de qualidade. Para que esta geringona funcionasse, tiveram de ampliar os espaos de autonomia de cada equipe. Seno, ningum tomaria iniciativas para superao do statu quo. O resto so lantejoulas. Qualidade total isso. Bem... Em que pontos uma proposta de combinar salrio- base com remunerao varivel por desempenho se diferenciaria deste esprito pragmtico da qualidade total? Em inmeros..., certamente. Embora, no momento, s se consiga apontar um ou dois. Bem, aqui se sugere que os indicadores sejam construdos dentro das regras da gesto participativa, ou seja, advoga-se a realizao de verdadeiros contratos de gesto, entre trabalhadores, dirigentes e representantes de usurios, quando os houver. Num fluxo ascendente e descendente contnuo, haveria que se negociar metas governamentais com outras das equipes locais, realizando-se, em seguida, consolidaes e compatibilizaes dos objetivos contratados, sintetizados sempre em planilhas de resultados esperados. A teoria interessante, mas sua operacionalizao dificlima. Em geral, as planilhas so construdas nos estratos superiores de direo, so aplicadas e, em reao, em geral, se pronunciam os trabalhadores. Observa-se que estas planilhas, ao cutucar os que trabalham, ao evidenciar problemas no desempenho das equipes, tm provocado rudos ensurdecedores. E haver-se-ia de reconhecer que, em boa parte dos servios pblicos, o silncio da impunidade, da burocratizao e da desumanizao to grande, que uma boa sacudidela sempre algum bem faria. No entanto caberia perguntar: teriam as instituies sistemas participativos to estruturados a ponto de canalizar todos estes rudos para ampliar a capacidade de auto-anlise e autogesto dos grupos, ou estariam mesmo servindo como aguilho para empurrar profissionais em um sentido que interessaria s direes? Por outro lado, qualquer conjunto de indicadores, por mais bem construdo que esteja, nunca conseguir refletir integralmente os objetivos situacionais de um certo modelo. Como o prprio nome indica, apenas indicar tendncias. Assim,

particularmente quando h retribuio financeira conforme se comportem os indicadores, haveria o risco de substituir-se um padro de alienao por outro. Se no h adeso prvia dos trabalhadores, se no tem um modo adequado de "responsabilizar-se", pode acontecer de eles deslocarem, no processo de trabalho, a centralidade usualmente focada em procedimentos parciais para dirigi-la soma de pontos estipulada pelos indicadores. E o to sonhado envolvimento autnomo das equipes com a integralidade com que os problemas de sade se apresentam pode no acontecer. Exemplo: em vez de a equipe se envolver com o combate tuberculose e com a cura dos tuberculosos, pode desandar a solicitar baciloscopias sem justificativas lgicas. Nestes casos, sempre poder-se-ia inventar outro indicador para fiscalizar distores no primeiro, at quando os trabalhadores encontrassem mecanismos de produzir resultados com o segundo e j, ento, necessitar-se-ia de um terceiro avaliador para controlar os outros dois e... Alm do mais, a parcialidade das planilhas pode atrapalhar aqueles trabalhadores j comprometidos em inventar novos recursos para enfrentar as mil faces dos processos sade- doena. Para estes, seguir planilhas significaria retrocesso ou tosomente o cumprimento de tarefa burocrtica para acalmar dirigentes ansiosos ou desconfiados. Valeria tambm analisar os mltiplos desdobramentos da entrada de dinheiro no circuito? Sem dvida, tal iniciativa aumentaria muito a governabilidade sobre recursos humanos, mas, e a produo de sujeitos? Haveria modo de se introduzir pagamentos diferenciados dentro de um processo mais amplo de redefinio dos padres de alienao e de responsabilizao das equipes? Socorrer-se destes dois expedientes, avaliao de desempenho e pagamento proporcional a resultados, no indicaria uma certa desistncia do lento e penoso processo que investir na produo de sujeitos? Seria um atalho justificvel pelo tempo poltico das administraes? Seria uma pressa legtima, tendo em vista a ineficcia dos servios pblicos de sade e a quantidade de mortes evitveis que ocorrem sob o olhar indiferente de uma sociedade com traos de barbrie? Seria o reconhecimento de que os interesses e a fora corporativa de algumas categorias {mdicos, por exemplo) os tornariam resistentes a qualquer projeto de defesa da vida mais conseqente? O quanto haveria de preconceito em todas essas consideraes? Preconceito em relao utilizao deliberada da circulao de dinheiro como mquina produtora de subjetividade. Seria menos tica a transmisso aos trabalhadores de diretrizes tcnicas e polticas, sinalizando rumos com a opacidade do dinheiro? REVISANDO CONCEITOS DE ALIENAO E DE TRANSFERNCIA PARA MELHOR APLIC-LOS GERNCIA DE PESSOAL EM SADE No possvel definir-se um sujeito apenas a partir dele mesmo. Na realidade, classes sociais, agrupamentos e indivduos se constituem pela rede de relaes, de constrangimentos e de conflitos em que esto imersos. Marx e Freud, entre outros, cansaram-se de repetir este tema. No obstante, inmeros analistas teimam em esquecer as implicaes desta constituio relacional quando teorizam sobre o trabalho humano. Neste sentido, falar de recursos humanos em geral pura bobagem e perda de tempo. No h o mdico em si: nem para o bem, nem para o mal. Os trabalhadores de sade so produtos do sistema de relaes em que esto mergulhados mas so, ao mesmo tempo, produtores deste mesmo sistema. Sujeito e objeto, no mesmo momento e em todo o tempo.

Como objetos produzidos pelo mercado, pelas polticas governamentais, pelo saber estruturado em disciplinas, pelas leis e pelos valores culturais de cada poca, os trabalhadores tendem a sofrer passivamente os efeitos dessas mquinas sociais. Refletem momentos alienados, e so mais coisas do que agentes de seus prprios destinos. No entanto, os profissionais de sade participam da construo dos saberes e disciplinas do seu campo, influenciam polticas e tambm participam da estruturao do mercado da doena e so os principais tradutores dos princpios gerais de cada poltica para modelos de ateno mais operativos (Campos, 1992). Alm do mais. interagem com a sociedade contribuindo para a definio de determinado valor de uso para a vida. Quer dizer, os trabalhadores de sade operam com relativo grau de autonomia, apesar dos constrangimentos a que esto sempre submetidos. Em conseqncia, o grau de alienao dos trabalhadores em relao ao objetivo (misso), objeto e meios de trabalho dos sistemas de sade pode variar conforme a conjuntura e conforme a sua prpria atuao como atores sociais que so. A alienao no um dado exclusivamente estrutural, portanto, talvez a evidncia mais marcante da alienao dos trabalhadores de sade seja seu grau de afastamento do movimento em defesa da vida. O imprio de agir sempre em defesa da vida marcaria a especificidade identificadora do ser ou no ser trabalhador de sade. Futuro do pretrito- marcaria -, porque, em grande medida, mdicos e outros profissionais perderam esta caracterstica distintiva. No obstante viessem construindo outras formas de identidade, perdeu-se o vetor louco da ao primeiro orientada para a produo de sade. A identidade dos mdicos, hoje, assegurada mais pelo diploma, pelo uniforme branco da indiferena e pelo fechamento dos seus saberes ao comum dos leigos. No entanto, defender a vida o que assegura valor de uso ao trabalho em sade e, portanto, a tica dos profissionais de sade no poderia estar fundada em outro princpio que no fosse o de defesa da vida. Depois viria o resto, o interesse econmico, as convenincias polticas, as normas burocrticas, etc. Evidncia concreta, ao mesmo tempo., da alienao e do poder de que ainda desfrutam mdicos e outros profissionais o modo como se estruturam as relaes transferenciais nos servios de sade hoje. Os pacientes, para um nmero crescente de tcnicos, acabam reduzidos condio de objeto, ou de algo muito mais prximo ao estado de coisa do que ao de sujeito. Este movimento de reduo do outro a estado de objeto somente possvel em situaes de grande desequilbrio de poder, ou seja, apenas porque mdicos e alguns outros profissionais conservam grande poder diante da impotncia do "paciente", torna-se realizvel a repetio da manobra de reduzir o cliente condio de objeto. A liberdade ilimitada, tendente ao absoluto, leva a maioria ao jugo, subordinao. Reduzir algum a objeto implica eliminar qualquer vestgio de solidariedade ou de piedade pelo oponente. Essa era a tcnica recomendada por Sade para a elite de gozadores lograr aproveitar-se ao limite do corpo de outras pessoas reduzidas condio de vtima (Camus, 1996). A medicina no chega a esse absurdo, mas o tangncia quando inventa tcnicas para apagar qualquer trao de subjetividade presente na relao mdico/paciente. Os mtodos semiolgicos, os regulamentos de hospitais e da prtica clnica em geral, todos procuram assegurar a repetio regular deste padro assptico de

relao. Apoiando-se nestes regulamentos, os profissionais poderiam afogar qualquer vestgio de solidariedade que teimasse em aparecer durante a convivncia obrigatria a que esto condenados terapeutas e enfermos. At a imposio de sofrimento ao outro admissvel porque estaria se dando, sempre, em benefcio da vtima. Trata-se de um poder incomensurvel, trata-se de um poder forte o suficiente para retirar a humanidade do objeto a ser tratado. E o curioso que essa retirada se daria em nome dessa mesma humanidade subtrada. Na verdade, os mdicos foram perdendo compromisso direto com o cliente e a moralidade da prtica se daria em funo de uma honra profissional abstrata, de regras de boa conduta profissional. A medicina teria compromisso com a sade em geral, com a humanidade em geral, com o saber mdico em geral, mas no necessariamente com nenhum paciente em particular ou com nenhuma parcela real da populao de uma regio. A sade pblica esteriliza as relaes entre clientes e profissionais com ainda maior facilidade. Para isso, basta considerar o objeto de trabalho como sendo uma "populao", ou uma "coletividade". Pessoas sem nome, sem histrias ou culturas singulares. A sade coletiva se autoriza a intervir em nome do risco de os outros morrerem ou adoecerem, sem nunca perguntar a estas supostas vtimas o quanto elas mesmas se encontram carnalmente implicadas com aquele risco. Com essas manobras, teoricamente, mdicos e outros conseguiriam mascarar a transferncia negada, embora existente: o outro significado como coisa, no como pessoa, e como tal manipulado. Para realizar este percurso analtico foi inevitvel exorbitar o conceito de transferncia proposto por Freud. Para os psicanalistas mais ortodoxos, transferncia e contra transferncia somente fariam parte de relaes estabelecidas no processo especfico de terapia psicanaltica (Birmann, 1971 ). Aqui, estar-se-ia atribuindo maior generalidade ao conceito de transferncia, ou seja, transferncia seria aquele algo, aquela imagem, aquela representao que tcnicos e pacientes poriam sempre no lugar realmente ocupado pelo outro. Transferncia, portanto, sempre aconteceria em qualquer relao entre profissionais e pacientes. Expondo-se de outra forma, transferncia seria o modo como um sujeito significa e representa - sempre se utilizando, em alguma medida, do recurso do deslocamento - o outro com o qual se relaciona. N a verdade, cada pessoa busca no imaginrio construdo no passado explicaes que enquadrem ou expliquem fatos e sujeitos a que se estiver obrigado a conviver. Isso seria transferncia. Evitar-se-a, com isso, a armadilha de valer-se sempre de referenciais da primeira infncia para interpretao dos esteretipos construdos e tendentes cristalizao conforme se prolonguem certas prticas teraputicas. Um profissional que aprendeu a tratar seus pacientes como objeto totalmente manipulvel tender a repetir tal atitude em inmeras situaes. Nessa perspectiva, esteretipos construdos durante prticas teraputicas deveriam ser interpretados segundo referenciais mais amplos do que os do tringulo edipiano (Guattari e Deleuze, 1972) -ou seja, buscar na formao mdica, no imaginrio das camadas sociais a que pertencem os profissionais de sade e, particularmente, na cultura predominante em cada instituio, os referenciais utilizados pelos profissionais para representar os seus clientes. Caberia ao analista- gerente descobrir as maneiras de cada equipe ou de cada profissional representar sua clientela: descobrir e trabalhar esses achados medida que sejam inconvenientes ao estabelecimento de uma relao teraputica equilibrada e madura.

Como so encarados os clientes? Coitadinhos, ignorantes e carentes; ou como consumidores exigentes? Seriam vistos e manipulados como se fossem doenas desencarnadas de pessoas concretas; ou ainda como clientes a serem cativados por interesse econmico; ou como figuras culpadas pela prpria enfermidade, desleixados que, por descuido, lascvia ou imprevidncia, contraram molstias? No h como alcanar qualidade em sade sem enfrentar esse tema. Analisar e reconstruir relaes entre profissionais, instituies de sade e populao. Na verdade, observa-se nas instituies a existncia de padres mais ou menos fixos de imagens por meio dos quais as equipes ou os indivduos representam a clientela. Concluindo, poderamos dizer que as formas de representar o outro obedecem a padres decorrentes ou da histria singular de cada um desses sujeitos ou de presses e de constrangimentos das instituies ou da sociedade em sentido mais geral. Assim, transferncia, aqui, ser entendida como o modo de o paciente ou do usurio de um servio de sade significar ou o profissional que o atende, ou a equipe que lhe d suporte ou o servio que o acolhe. Contra transferncia teria o sentido recproco, isto , o modo como o trabalhador, ou a equipe, ou a instituio, significam o paciente usurio. Em certo sentido, seria uma aplicao focalizada relao profissional/paciente do conceito freudiano mesclado com o de imaginrio de Castoriadis Castoriadis, 1975). Em todas essas situaes, observa-se uma tendncia de os distintos sujeitos congelarem uma determinada forma de representao ou de significao do outro. Essa tentativa de congelamento, esse movimento de cristalizao, o principal suporte do processo de alienao porque, ao se estabelecerem esteretipos fixos, perde-se qualquer possibilidade tanto de distinguir a singularidade de cada caso como de compreender a dinmica do processo sade- doena- interveno em jogo. Portanto, quebrar estas formas de relacionamento consolidadas pelo jogo institucional tarefa central em qualquer modelo de gesto que pretendesse envolver trabalhadores com a produo de sade. O silncio sobre esses mecanismos encobre acordos opressores para os mais fracos - em geral, clientes e cronifica a alienao dos profissionais. O resgate e a reforma da clnica dependem da adoo de dispositivos simples que possibilitassem aos trabalhadores analisar o cotidiano, o sentido das relaes transferenciais estabelecidas entre os distintos sujeitos implicados em processos teraputicos. EQUIPE DE SADE: ENTRE A ESPECIALIZAO E A POLIVALNCIA Franco Basaglia combateu duramente a rigidez da especializao nos servios de sade mental. Sua equipe demonstrou que junto com o suposto aumento do saber do especialista viriam sempre o monoplio do conhecimento, o argumento de autoridade e, mais nocivo ainda, a fragmentao do processo teraputico, segundo lgica estranha s necessidades dos enfermos (Basaglia, 1985). Nota-se, contudo, em muitas experincias filiadas a estas escolas mais crticas, uma tendncia perda de identidade profissional. Todas as profisses e todos os especialistas se transformariam em tcnicos polivalentes, em agentes teraputicos com atribuies muito semelhantes, perdendo-se, na prtica, a especificidade e, portanto, os motivos razoveis para a formao de to variada gama de

profissionais e de especialistas. Sem dvida, a crescente especializao de mdicos, psiclogos, fisioterapeutas e enfermeiros vem diminuindo a capacidade de resolver problemas e aumentando a alienao desses profissionais em relao ao resultado de suas prticas. Uma vez que cada especialista se encarrega de uma parte da interveno - seja ela de ordem diagnstica ou teraputica -, ningum poderia, em tese, ser responsabilizado pelo resultado global do tratamento. Perda de eficcia e custos crescentes, o prolongamento indefinido da linha de atendimento para casos antes resolvidos por um ou dois profissionais. Em muitas universidades, em nome de um suposto cuidado integral ao paciente, tem-se- lhe imposto consultar-se com cinco ou seis profissionais distintos que intervm de maneira excessivamente focal. Um hipertenso que passasse por um clnico, um cardiologista, que o encaminhasse a um nutricionista, que o derivasse a um psiclogo, que o orientasse a procurar um educador fsico que, por sua vez, o devolvesse ao cardiologista, que solicitasse um parecer ao oftalmologista, que sugerisse uma avaliao com um nefrologista e a vida se esvairia nessa ridicularia incua, mas resistente a qualquer mudana por mais racional sejam os argumentos arrolados contra essa lgica. Em conseqncia, em todo o mundo, constata-se progressiva perda de eficcia das prticas clnicas e da sade pblica. Diminuio da capacidade de cada profissional em resolver problemas, tendncia das reas mais bsicas funcionarem cada vez mais como triadores, como avaliadores de risco que outros iriam trabalhar. Os processos de interveno so cada vez mais longos, mais extensos, mais e mais especialistas so envolvidos, os custos se elevam, mais e mais sofrimento e restries so impostos aos pacientes, e nem sempre com melhores resultados. Na maioria dos casos, perde-se a viso integral do caso e as decises so tomadas de maneira mecnica, a partir do diagnstico inicial e de protocolos considerados adequados. As receitas contemporneas para debelar esse problema tm pecado pela ingenuidade ou tm-se demonstrado incuas. Argumenta-se a favor da retomada de generalistas, mdicos, enfermeiros, etc. A constituio de equipes multiprofissionais tem sido outra recomendao freqente. Imagina-se que estas equipes milagrosamente compensariam a desresponsabilizao e a fragmentao que a especializao excessiva cria, autoriza e legitima. No que a exigncia de uma dada polivalncia para todos os profissionais fosse pretenso equivocada, ou que a proposta de trabalho interdisciplinar no estivesse essencialmente correta. Na realidade, ainda nos faltam ferramentas conceituais e operacionais para que, no cotidiano, se tornasse possvel outro padro de gerenciamento desses processos de trabalho to estilhaados e custosos. Em geral, difunde-se um senso comum de que o trabalho em sade seria quase inadministrvel. De modo genrico, poder-se-ia afirmar que h dois modelos polares para a organizao dos processos de trabalho em sade. De um lado, em contextos mais tradicionais ou em organizaes mais hierarquizadas, observa-se uma agregao vertical de profisses ou de grupos homogneos de especialistas. So os famosos organogramas verticais que criam departamentos de enfermagem, servio social, mdico- corpo clnico, em geral, ainda mais subdividido em mirade de especialidades sem contato entre si, entre outros setores. Nestes casos, mais freqentes e mais de acordo com a tradio da administrao sanitria, h profundo desentrosamento entre as vrias linhas de trabalho e cada

categoria profissional elabora seus prprios regulamentos, objetivos e normas. O trabalho, nesse contexto, tende a burocratizar-se. Cada um sente-se responsvel por fazer apenas aquilo estritamente ligado a sua prpria rea tcnica ou especialidade. Nessa situao, costuma-se apelar para protocolos e programas normativos de conduta que deveriam realizar a mgica de integrar o desarticulado em si mesmo. Com o tempo, costuma ocorrer exacerbao de conflitos entre as equipes de trabalho e entre estes e suas chefias. H disputa de competncia e empurra empurra na atribuio de responsabilidades no estritamente previstas nas rotinas. Na realidade, observa-se certa falncia desses protocolos e constata-se que alguma das categorias de tcnicos termina impondo- se s demais, determinando a real diviso de responsabilidade e criando justificativas e protees para as omisses cristalizadas. Em outro extremo, h experincias mais radicais de horizontalizao dos organogramas, com distribuio mais homognea de poder . Nessas situaes, comum igualarem-se de modo artificial todos os profissionais. Todos fariam tudo e ningum seria pessoalmente responsvel por nada em particular, j que a responsabilidade pelo projeto teraputico seria sempre coletiva. Alm da resistncia natural da maioria dos trabalhadores a essas diretivas afinal, sugere-se que abandonem qualquer identidade profissional- , percebe-se que a maior e melhor parte deles termina transformando-se em agentes promotores de sade, com alta capacidade para realizar aes de integrao social dos pacientes para amparar mobilizao em prol de demandas coletivas ou individuais - o que, sem sombra de dvida, fundamental , mas, por outro lado, verifica-se diminuio da capacidade destes agentes em executarem procedimentos tpicos de cada especialidade ou profisso, mesmo quando eles fossem supostamente necessrios. Mais uma vez, tratar-se-ia de combinar caractersticas polares e antagnicas, inventando-se modelos organizacionais que mais potencializassem a produo de sade. Nesse caso, o desafio seria combinar graus de polivalncia com certo nvel necessrio e inevitvel de especializao. Especializar-se implica sempre recortes verticais no saber (rea de competncia) e na prtica (rea de responsabilidade). Portanto, caberia gerncia lidar com os limites da competncia e da responsabilidade operacional de cada profissional e de cada equipe. Sugere-se aqui uma aplicao dos conceitos de Campo e de Ncleo ao se planejar seja a formao, seja a prtica profissional em sade. Trabalhar-se com os conceitos de Campo de Competncia e de Responsabilidade e o de Ncleo de Competncia e de Responsabilidade. Por Ncleo entender-se-ia o conjunto de saberes e de responsabilidades especficos a cada profisso ou especialidade. O Ncleo marcaria, dessa forma, a diferena entre os membros de uma equipe. Os elementos de singularidade que definissem a identidade de cada profissional ou especialista, conhecimentos e aes de exclusiva competncia de cada profisso ou especialidade, a isto se convencionaria denominar Ncleo. Por Campo ter-se-iam saberes e responsabilidades comuns ou confluentes a vrias profisses ou especialidades. Todo o saber bsico, por exemplo, sobre processo sade- doena. Conhecimentos sobre o funcionamento corporal, sobre relao profissional/paciente, sobre risco epidemiolgico e regras gerais de promoo e de preveno. Pertenceriam tambm ao Campo noes genricas sobre poltica, organizao de modelos e do processo de trabalho em sade.

Tomando-se como exemplo: um especialista em ginecologia- obstetrcia teria como Ncleo todo o conjunto de saberes e de prticas relativas sade da mulher: diagnstico e tratamento de enfermidades especficas, preveno de risco, etc. No entanto, como profissional de sade, teria como Campo noes sobre clnica em geral, tratamento da hipertenso arterial, por exemplo; alm de tcnicas relativas relao mdico/paciente ou organizao de programas ou servios de sade voltados para o cuidado mulher, etc. Assim, em um programa de ateno integral sade da mulher , caberia ao mdico o diagnstico e tratamento clnico de patologias. O cuidado de gestantes gravemente deprimidas caberia a psiclogos ou psiquiatras. J a abordagem de aspectos subjetivos ou sociais de uma gestao estaria a cargo de todos os integrantes de um equipe, sem distino. No entanto, defende-se, mesmo reconhecendo a superioridade do trabalho em equipe, a definio precisa e inequvoca de responsabilidades individuais diante de cada caso. fundamental identificar-se claramente quem, dentro de cada equipe, encarregar-se-ia de administrar cada caso, quer dizer, trabalhar-se com conceito de vnculo definido e adscrio individual de clientela. Nesse sentido, o profissional responsvel pelo caso deveria, inclusive, solicitar apoio de outros membros da equipe ou de outros servios de sade. Em princpio, saber conduzir casos deveria fazer parte do Campo de todo profissional de sade. Conforme as caractersticas centrais da interveno seria designado o responsvel. Com certeza, ele seria obrigado a socorrer-se da ajuda e do apoio de outros tcnicos, que atuariam de forma matricial. Atuando focalmente, conforme a solicitao e a necessidade, sem, contudo, descaracterizar a responsabilidade anterior pelo caso. O mesmo tipo de raciocnio poderia ser aplicado a problemas coletivos. Equipe, mas com definio clara de responsabilidade. Na realidade, imagina-se que essas duas categorias poderiam substituir, em larga medida, o papel dos protocolos e normatizaes. Em vez da impossvel tarefa de programar todos os processos de trabalho imaginveis, buscar-se-ia jogar com a definio negociada de Campos e Ncleos de Competncia e de Responsabilidade. Com essa tcnica preserva-se maior autonomia para profissionais e equipes haveria liberdade para novas definies de Campo e de Ncleo para cada um, dentro do contexto de cada equipe - e, ao mesmo tempo, no se deixaria de atribuir responsabilidades muito bem definidas para cada grupo-tarefa. Ou seja, esses conceitos permitiriam certa abertura no paradoxo da autonomia e definio de responsabilidade, e tambm no da polivalncia e especializao. DEFESA DA VIDA COMO EIXO ESTRUTURANTE DAS PRTICAS DE SADE As prticas sanitrias tm particularidades que as distinguem de muitos outros ofcios. No centro da ao do mdico, do enfermeiro, do psiclogo ou do sanitarista, sempre h um outro diretamente implicado. Cruzamento de subjetividades em um contexto especial: momento singular e angustiante para aqueles objetos da ateno e corriqueiro e previsvel para os primeiros encarregados do tratamento. No trabalho em sade, sempre h uma outra subjetividade diretamente implicada. Proximidade carnal, interferncia sobre o corpo e a vida de um outro. s vezes, at ouve-se o arfar, sente-se o suor, percebe-se o medo, ou o desespero, ou a

indiferena do objeto cuidado. Vislumbres da linguagem corporal ressoam no esprito objetivo e treinado do tcnico. O trabalho em sade assenta-se sobre relaes interpessoais todo o tempo. Constatao bvia e antiga. No entanto, essa caracterstica no tem sido devidamente considerada quando se pensa em administrao de servios de sade. Nem sequer a clnica e a sade pblica valorizam esse elemento capital do trabalho sanitrio. Ao contrrio, tanto a prtica clnica quanto a coletiva tm inventado tcnicas para objetivar os meios de expresso dos sujeitos a serem cuidados. paciente e populao so abstrados como se fossem conjuntos homogneos, semelhantes uns aos outros, passveis todos de receber cuidados semelhantes. A hipervalorizao de tcnicas de objetivao e, portanto, de uniformizao arrefeceu em muito a preocupao dos saberes em sade com a subjetividade e com a cultura dos seus clientes. Em certa medida, passa-se at a impresso de que o trabalho clnico ou sanitrio seria passvel de automatizao. Um desenrolar de procedimentos em grande medida independente do agente executor e do paciente sofredor ou da populao em risco de adoecer. muito difundida a idia de que o resgate das prticas sanitrias passaria pela elaborao de minuciosos protocolos reguladores de procedimentos conforme o problema em foco. Crescem adeptos de mtodos gerenciais assentados em detalhados programas de condutas diagnsticas ou teraputicas. Sem negar o valor de sntese e de difuso rpida de conhecimento inerente a esses documentos, o que se pretende chamar a ateno para o fato de que a motivao criativa e o empenho improvisador tm sido desvalorizados, quando no absolutamente desconsiderados, ao se pensar mtodos de gerncia em sade. Motivao criadora e empenho improvisador: sem essas posturas o trabalho sanitrio tende a perder capacidade para resolver problemas, tende a se embaralhar na complexidade e desorganizao dos complexos sistemas de sade e tende a se submeter aos pesados constrangimentos do meio socioeconmicopoltico de cada contexto. Nesse sentido, tanto o processo de formao como a experincia institucional dos profissionais exercem um duplo efeito sobre suas subjetividades: no somente os treinam a se relacionarem com sujeitos degradados condio de objeto, como reforam sua alienao e desmotivao. So agentes produtores burocratizados, com baixo grau de compromisso e de responsabilizao. Ora, suponha-se um pintor que no se interessasse por nenhuma imagem. Um escritor que tivesse preguia e m-vontade com a lngua na qual escrevesse. Haveria tcnicas gerenciais ou programas que compensassem estas indisposies bsicas? Um computador com redator de texto, dicionrio e enciclopdia, contrabalanariam esse tipo de indiferena, assegurando a produo de um livro? Um mdico que clinicasse ou por imposio burocrtico -administrativa ou por interesse exclusivo na remunerao, no dinheiro. Um sanitarista que bocejasse esmagado diante dos imensos' empecilhos existentes se se pretendesse controlar uma epidemia. Produziriam sade esses personagens? algum fiapo de reabilitao, alguma migalha de cura? Ou alguma reduo de taxas de incidncia? Talvez... Nem sempre e gesto mecnico incuo. Para o bem ou para o mal, tambm ele produz algum efeito, no h como no admiti-lo. De qualquer forma contudo, estes gestos mecanizados certamente estariam longe de esgotar toda a potncia sanitria da clnica e da sade pblica. O que nos foroso reconhecer. E afinal: a eficcia de uma prtica no deveria ser avalaliada...Figuras semelhantes aos dois personagens acima caricaturados - o escritor e o pintor alienados -no so, infelizmente, aparies raras. Ao contrrio. Na sade, por exemplo, so encontrveis aos

montes. Poder-se-ia, mesmo, afirmar que so estes os profissionais mais numerosos, exatamente por serem os mais comum ente produzidos pelas instituies da rea. A mecnica deformadora das escolas, o funcionamento burocratizado dos servios e a dinmica individualista da sociedade, trs instncias aliadas para alienar o trabalhador do seu apego obra. Trs mquinas unidas em desmotivar, em desvalorizar o artesanato, em desconhecer mrito no resultado finalstico do trabalho sanitrio. Importa, cada vez mais, o sucesso financeiro ou o cumprimento burocrtico de algumas normas endeusadas conforme a moda do perodo. Valoriza-se cada vez mais a realizao de procedimentos - deificao dos meios - e verifica-se cada vez menos se a mobilizao desses meios produzi9 ou no sade, se redundou ou no em reabilitao, em reparao ou em preveno de danos e se isso se efetivou com o menor custo e com a menor imposio de sofrimento e de desconforto s pessoas. Este trabalho defende a tese de que no haver soluo para o "problema dos recursos humanos" sem enfrentamento deste padro de subjetividade e de prtica hoje predominantes, isto , a defesa da vida deveria constituir componente obrigatrio do Campo de responsabilidades de todo e qualquer profissional de sade. A gerncia teria o direito e o dever de cobrar essa disposio de todo e qualquer profissional de sade. A inveno de novos dispositivos institucionais - gesto colegiada, vnculo, contrato de gesto, etc. - de novas maneiras de ensinar , de avaliar e de supervisionar o trabalho em sade, cumpririam a funo de retirar essa discusso do campo exclusivamente moral e tico, devendo-se, portanto, buscar a criao de dispositivos concretos que reforassem a construo de um novo tipo de compromisso entre tcnicos e a produo de sade. Advoga-se uma profunda reforma das instituies de sade com o objetivo de alterar o relacionamento entre agentes produtores e a populao dependente de servios de sade. No somente discursos... Em um artigo denominado "Determinao e Liberdade", Jean Paul Sartre chamou a ateno para o papel paradoxal dos valores ticos imperativos. Se por um lado representam algo imposto ao sujeito pela tradio, pelo passado; por outro, uma vez interiorizados, permitiriam ao indivduo resistir s dificuldades do contexto histrico, ou seja, estes valores imperativos tanto restringiriam quanto ampliariam a liberdade de um sujeito em situao. "(...) o imperativo (...) no conhece a conjuntura, isto , o nexo de determinaes anteriores. Seria melhor dizer que ele no quer conhec-la; em todas as pocas a literatura traduziu estes casos-limites em que o imperativo procura negar todas as determinaes externas e que, todavia, ele se cumpre (...). Esta recusa incondicionada das determinaes do exterior equivale a reconhecer no agente, alm da exterioridade, uma determinao na interioridade" ( Sartre, 1982). Saltando para o espao da sade: seria possvel a produo de sade sem que os trabalhadores estivessem imbudos de um imperativo moral que os constrangesse a defender compulsivamente a vida dos indivduos e coletividades sob sua responsabilidade? Quer dizer, haveria sistema gerencial potente o suficiente para compensar a ausncia deste princpio? haveria mecanismo de controle capaz de substituir a vontade de curar dos agentes sanitrios? haveria recompensa monetria forte o suficiente para comprar empenho, criatividade e responsabilidade dos profissionais de sade?

Defesa da vida deveria ser um trao distintivo dos servios de sade. Uma marca que os distinguisse dos estabelecimentos de comrcio, de educao ou mesmo da rea poltica. A especificidade, a diferena que mais falasse, que mais esclarecesse sobre a identidade dos profissionais de sade. Produzir sade a misso das instituies de sade, o trao que as legitimaria socialmente. O "valor de uso" do trabalho sanitrio, o objetivo maior de todo e qualquer sistema de sade. Entretanto, sabe-se que os sistemas de sade so tambm atravessados por outras lgicas. Mltiplas determinaes que modificam o resultado final de suas aes. Porm, quase todas estas outras influncias, ao final, estariam vinculadas a dois ramos ou linhagens principais de determinantes: o interesse econmico dos produtores e a disputa pelo poder. Estes dois vetores "contaminam" o cotidiano dos servios, alterando os resultados e criando, na prtica, objetivos adicionais que, em muitos casos, acabam por pesar mais do que a defesa da vida. Guattari, apoiando-se em Sartre, trabalhou os conceitos de grupo- sujeito e de grupo assujeitado. Este ltimo se caracterizaria pelo imobilismo e pela incapacidade de modificar o institudo, tendo em vista sua subordinao passiva s determinaes do contexto interno e externo s organizaes. Os primeiros seriam aqueles virtualmente implicados com processos de mudana. Contudo, este autor reconhece nos "grupos-sujeitos" um apego paranico a algum projeto. Apego que os animaria tanto a pensar criticamente os espaos institucionais quanto a inventar brechas por onde insinuar-se at novas posies. Entretanto, esses traos paranicos criariam propenso ao prprio fechamento em seitas ou em igrejinhas (Guattari, 1981). Apesar de esse autor apontar que nenhum grupo conseguiria assumir integralmente nenhuma dessas polaridades - existiriam, no concreto, deslocamentos entre um e outro extremo -, em sade o projeto compulsivo que salvaria os sujeitos da alienao seria o apego desmesurado misso de curar, reabilitar, prevenir e promover sade, sempre procurando estender ao mximo o limite imposto pelas circunstncias. Como exemplo analisador valeriam consideraes sobre um caso concreto em que se apostou, deliberadamente, na concomitante reforma moral dos trabalhadores e tambm na reforma da organizao dos servios de sade. A diminuio dos coeficientes de alienao dos trabalhadores foi um objetivo explicitamente definido e buscado pela direo da Secretaria de Sade de Campinas durante o perodo 1989/91. A principal consignao daquele governo era "em defesa da vida", palavra de ordem aparentemente banal, mas que a equipe dirigente tomava com a mxima radicalidade. Um destino e um desafio que se cumpririam melhor do que a medicina de mercado ou do que a sade pblica tradicional. Com essa tese-guia, o corpo diretivo enfrentou, orgulhoso, a aridez e as dificuldades do cotidiano. Refletindo com mais cuidado hoje, percebemos que nesse ponto esteve a fora e a fraqueza daquela experincia. O que significava a diretriz "em defesa da vida" para o grupo dirigente daquela instituio?

Desde o primeiro instante, indicou um critrio balizador das negociaes entabuladas com todas as outras lgicas ou interesses em jogo. Primeiro viria a defesa da sade, depois o resto. Quase sempre, decidia-se voltado para a misso principal da Secretaria: os servios de sade deveriam ser reorientados para aumentar sua capacidade de produzir sade, curar e reabilitar pessoas. Por esses motivos, muitos consideraram ingnuos ou intransigentes os responsveis por essa poltica. No se concedia primazia s convenincias partidrias, aos interesses corporativos ou a conflitos de ordem pessoal. Tambm no se transigia com a inrcia burocrtica. A busca da sade justificava os inmeros rompimentos que foram provocados. Nesse sentido, aqueles dirigentes sanitrios foram tidos como sendo ETs dentro da mquina estatal. No entanto, apoiados nesse mesmo impulso, conseguiram legitimidade em distintos segmentos da sociedade. Muitos no simpatizavam com a origem, com as convices ou com as fidelidades daqueles governantes, mas eram obrigados a reconhecer o empenho com que reformulavam o aparelho de sade municipal. Com aquela linguagem de radicalidade sanitria alcanaram reconhecimento e apoio para alm do Partido dos Trabalhadores, majoritrio na composio do governo municipal. Imprensa, opinio pblica, setores do funcionalismo, todos eram obrigados a concordar que se governava em prol da sade. Nesse aspecto residiu a fora da referida experincia. Entretanto, talvez por essas mesmas razes, no se soube, ou no se pde, conservar o poder. Do ponto de vista do resultado, pouco importa no saber ou no poder, pois o fato concreto foi que a equipe dirigente se auto-imolou imagem construda. A esteve, portanto, tambm a debilidade daquele projeto. Apesar dessa constatao, seria precipitado julgar que no se dispunha de estratgia para a sustentao das mudanas pelas quais lutavam todos. N a realidade, procurou-se reforar o poder popular. Estimulou-se a criao de Conselhos, a participao de usurios e o diabo a quatro. Alm do mais, por obsesso especfica dos dirigente da sade, cuidou-se de fortalecer o envolvimento dos trabalhadores de sade com a gesto. De qualquer maneira, o que se pretende destacar com essas lembranas so as dificuldades de um governo que claramente priorizasse a exposio de pedaos do aparelho de Estado a servio da sade da maioria. Infelizmente, esse trao raro. Poucos foram os governos, socialistas ou conservadores, que, ao longo da histria, sustentaram essa marca na prtica. Em geral, quando isso aconteceu, deveu-se, conjugao de circunstncias polticas que praticamente obrigavam os detentores do poder a proteger setores do Estado de efeitos paralisantes produzido pelo prprio poder dominante. No Brasil, so escassos os exemplos de eficcia social de polticas pblicas. Talvez se pudesse citar o caso da sade pblica no comeo do sculo como exemplo parcial dessas circunstncias. Mais recentemente, houve inmeros municpios que ousaram fazer valer polticas amplas de sade. Contudo, no se poderia considerar que, no Brasil de hoje, haja esse tipo de conjugao de determinantes que prati camente obrigaria qualquer governo a fazer a educao ou a sade pblica funcionarem - pelo contrrio.

Analisando-se a potncia poltica dos principais atores envolvidos com a produo de projetos ou de fatos inovadores no cenrio da sade, estaria patente o reconhecimento da crnica debilidade de quase todos eles. De qualquer forma, reconstri-se esses eventos reconhecendo como o imperativo defesa da vida - facilitou a tarefa governamental de implantar o Sistema nico de Sade (SUS}. No caso, o ator social implicado foi uma equipe de governo. A reflexo principal deste artigo, contudo, concentra-se no estudo da possibilidade de outros sujeitos coletivos -trabalhadores de sade, centralmente - envolverem-se com a produo de sade. Trabalhadores, equipes, servios e sistemas de sade deveriam (verbo impositivo que indica uma ao valorativa) comprometer-se radicalmente com a produo de sade. Em certa medida, este "deve ser" transcenderia as limitaes objetivas de cada conjuntura? No fundo, a questo levantada seria: haveria que se levar esse mandamento fundamentalista junto com a aparente neutralidade assptica das metodologias gerenciais? Submeter os servios de sade centralmente produo de sade e, portanto, defesa da vida? Esta diretriz serviria como pr-requisito para classificar aliados ou indicaria mais um objetivo a ser construdo? Como avaliar antecipadamente o grau de adeso potencial de cada um desses segmentos, ou atores sociais, noo de defesa da vida? Ou seja, qualquer governo, ou qualquer grupo de profissionais ou o povo organizado em qualquer situao, poderiam ser igualmente "trabalhados" mediante o uso de uma metodologia adequada para seu maior comprometimento com a defesa da vida? Um clnico no poderia recusar terapia a um sujeito que demandas e seus servios em que medida a tica poltica ou gerencial se assemelharia a esta quando ava1iasse o potencial transformador de um dado ator ou de seu projeto? Poderia haver coeficientes de defesa da vida, graus de envolvimento com a produo de sade? No seria um objetivo estratgico e permanente do trabalho sanitrio procurar sempre dispositivos que aumentassem a implicao de governos, trabalhadores e de setores organizados da sociedade, com a defesa da vida? Ou ainda: a noo de produo de sade no estaria, em todos os momentos, orientando a leitura que se faz das prioridades, ou a eleio e processamento de problemas, ou a elaborao e implementao de projetos, e isso no seria verdadeiro para cada um dos atores implicados? Poderia ser diferente? Valeria a pena ser diferente? guisa de concluso: com certeza, a defesa da vida muito mais um caminho, com inmeras partidas e chegadas, do que um lugar onde um sujeito possa estar todo o tempo cheio de certezas e de furor curandis. Entretanto, a defesa da vida deveria funcionar como um eixo estruturante do projeto de construo de um sistema pblico de sade, base sobre a qual os sujeitos poderiam apoiar-se para enfrentar as contingncias e determinaes histrico- estruturais. Note-se que nunca seria o nico eixo estruturador das prticas sanitrias. H tambm outros interesses, o dinheiro e a busca de poder indicando sentido para a ao das pessoas. CONTROLE SOBRE TRABALHADORES DE SADE VERSUS DEMOCRATIZAO INSTITUCIONAL

Como arrancar O conceito de direito sade do abstrato mundo das leis e traz-lo para o concreto da vida cotidiana? H dois eixos bsicos supostamente capazes de realizar tal empreitada. O primeiro diz respeito construo de sociedades justas e saudveis: distribuio de renda, emprego, trabalho, meio ambiente salubre, habitao, lazer e educao. O segundo so os prprio servios de sade com sua capacidade limitada, porm real, de tambm produzir sade. Nos ltimos anos, No Brasil, mobilizou-se um conjunto de recursos, inventaram-se mtodos e desenhos institucionais orientados para a reformulao dos servios de sade e a criao de um novo sistema, o SUS. Este sistema estaria centralmente fundado na democratizao, descentralizao, modernizao da gesto e reformulao dos modelos de ateno sade. Um dos instrumentos propostos para esse fim seria o controle social do sistema por segmentos organizados da sociedade. No tem sido grande a terminao e consequentemente a inovao no campo da participao popular. At agora tem prevalecido a tradio de esquerda: formar e fazer funcionar Conselhos de Sade, preparar quadros para o exerccio da participao, etc. (se que h etc.). H poucos estudos sobre o relativo insucesso prtico dessa to charmosa teoria de participao popular .Por diversos motivos, os Conselhos no tm logrado impor aos governos polticas sociais de carter mais amplo e tampouco tm conseguido impedir o desmonte de experincias locais bem sucedidas. Sem dvida, a ao desses Conselhos pouco tem influenciado os mtodos de gesto ou o desempenho do trabalho em sade. O controle social por meio dos Conselhos no tem atingido, de forma contundente, o cotidiano dos servios e, portanto, no vem servindo como dispositivo de negociao com os interesses corporativos dos trabalhadores de sade. No seria por essas constataes que se poderia concluir pelo fracasso ou inutilidade do sistema de Conselhos. Ao contrrio, tratar-se-ia, muito mais, de aprimor-Ios, de buscar formas de fortalec-los, de estrutur-Ios e de dot-Ios de maior poder poltico e de maior competncia tcnica -atribuir, de fato, aos Conselhos, a definio do planejamento mais genrico dos sistemas de sade. A eleio de prioridades, planos de investimentos e de expanso da rede deveriam sempre contar com aprovao desses Conselhos. Contudo, por mais autnomos que sejam e por mais independncia poltica de que os Conselhos desfrutem, verifica-se que nunca poderiam substituir a gerncia no cotidiano dos servios de sade. Quando muito, conseguiriam exercer algum tipo de fiscalizao sobre trabalho em sade, apontando limites para comportamentos e posturas corporativas ou clientelistas. Recentemente, das linhas mais ortodoxas de avaliao de servios de sade (Donabedianos, entre outros) e da qualidade total roubou-se a idia de ouvir a clientela por meio de pesquisas de opinio - os famosos satisfatmetros -, devolvendo-se, depois, os resultados direo e s equipes de sade. Em tese, estes indicadores deveriam orientar reformulaes no funcionamento dos servios de sade. Um dos componentes das planilhas de indicadores seria o de coeficientes de satisfao levantados na populao adscrita a um servio. Sem dvida, trata-se de mecanismo til e potencialmente elucidativo para gesto em sade. Infelizmente, quase nenhum servio pblico, no Brasil, experimentou implementar

esse tipo de dispositivo. Assim, haveria ainda que se agarrar defesa terica dessa diretriz, to desprezada pela esquerda e to repudiada por governos e profissionais, que reconhecem na definio explcita de mecanismos institucionais de vnculo um recurso que ameaaria a relativa liberdade com que vm manejando seus interesses particulares. Na verdade, termina-se atribuindo gerncia o grosso da funo de controle sobre os processos de trabalho. No entanto, sabe-se que h uma tradio brasileira em gerenciar o trabalho em sade segundo regras tayloristas, normatizao burocrtica, superviso direta e controle de horrio e de produtividade. Esse estilo dominante, exceto quando se refere aos mdicos. Nesse caso, costuma-se deix-los quase livres de qualquer controle. Mesmo assim, h experincias bem estruturadas de democratizao institucional. Experincias concretas e teorizao concomitante: gesto colegiada, horizontalizao de organogramas em hospitais e centros de sade, reestruturao multiprofissional de equipes, planejamento local e ascendente, negociao permanente de indicadores de desempenho e de metas, e ampliao da autonomia das equipes de trabalhadores (Campos, 1992). Todas essas mudanas se justificariam especialmente por serem meios potencializadores de outras mudanas; estas, sim, substantivas e finalsticas, porque referentes aos modos de produzir sade. Os novos modelos deveriam assegurar acesso, acolhimento, aumento da capacidade resolutiva, inclusive com ampliao do grau de autonomia do usurio, etc. Por onde comear os processos de reforma nesse emaranhado? Pela participao da sociedade civil, ou pela mudana das diretivas governamentais, ou pela mudana no envolvimento dos profissionais, ou pelo desenho dos modelos de ateno ou, ainda, pela alterao do modo de gerenciar servios de sade? Por qualquer lugar por onde fosse possvel ou conveniente, seria a resposta ciente de que h relao dialtica de condicionamento e determinao entre todas estas linhas de mudana. Essa resposta inteligente no deveria, contudo, ocultar o paradoxo implcito na polaridade controle social ou gerencial dos profissionais e democratizao institucional. O desenho institucional democratizado acima sugerido - Conselhos deliberativos, gesto colegiada, horizontalizao de organogramas, etc. - incompatvel tanto com a tradio autoritria dos aparelhos estatais, como com a 'das empresas capitalistas. Essa contradio se reflete na ojeriza que a Gesto Colegiada provoca entre as diversas escolas de administrao e/ou de planejamento. Na realidade, a democratizao de servios de sade pressupe uma certa concentrao de poder poltico suficiente para abrir canais de participao ou, pelo menos, para garantir espaos abertos, de baixo para cima, pelas bases. Nos ltimos anos, algumas organizaes de sade conseguiram democratizar-se. Em todas elas constatou-se uma combinao de concentrao de poder e, portanto, um certo grau exacerbado de controle sobre o sentido do trabalho em sade, com reforma de organogramas e das relaes de poder, objetivando dot-las de maior horizontalidade. No Servio de Sade Cndido Ferreira, em Campinas (SP), vem ocorrendo processo semelhante desde 1992. No Hospital Municipal de Volta

Redonda (RJ), no est sendo diferente e, em Betim (MG), ocorre algo parecido. Em todas essas experincias h poder concentrado de governo empurrando, estimulando, quebrando resistncias, em um movimento de cima para baixo, de maneira a assegurar o prosseguimento da democratizao. Com o tempo, contudo, espera-se uma inverso da tendncia, ou seja, que a base de trabalhadores e de cidados ligados aos servios pudesse auto-estimular o prolongamento dessas experincias. Contudo, fica a pergunta: h na histria muitos episdios de doao ou de cesso de poder? No, no h. Haveria, portanto, de fato, entre essas duas diretrizes, um certo paradoxo: para se democratizar o poder institucional exige-se concentrao de poder. Algum governo? movimento? grupos de trabalhadores? - que banque o processo. Para a manuteno e prosseguimento das experincias de participao tambm parece ser indispensvel a presena ativa de garantidores: novamente, governos, ou movimentos, que preservem o conquistado. Talvez at leis ou , regulamentos que dificultassem a destruio dos dispositivos democrticos conquistado parece ser tambm indispensvel continuao desses projetos, ja que atribuir apenas a movimentos sociais a garantia de tais processos tem resultado muito caro e difcil. Ningum agenta pelejar o tempo todo contra desmandos governamentais. Habermas e habermasianos em geral acreditam que s haver democracia quando se espraiar por toda a sociedade uma certa disposio comunicativa, superior aos anseios imediatistas de instrumentalizar os outros para o prprio lucro. Vontade comunicativa, esta, tambm maior do que os desejos estratgicos de dominar os outros em proveito prprio. Um grande acordo entre franciscanos de primeira hora. De primeira hora conveniente insistir, porque j os da segunda gerao conservaram o hbito, mas caram na gandaia habitual ao comum dos mortais. Estas aposies entre democratizao, mudana e centralizao de poder aparecem claramente quando se comparam as doutrinas do planejamento e da administrao -qualquer uma delas - com as da anlise institucional- em qualquer de suas verses. Bastante influenciada pela psicanlise, a anlise institucional tem um compromisso radical com a produo de sujeitos. Seu objetivo declarado o de aumentar a capacidade de auto-anlise e de autogesto de grupos organizados (Baremblitt, 1992). O cumprimento da misso institucional seria um objetivo decorrente dos dois primeiros. Aparentemente, poderia no haver contradio entre produzir sujeitos e produzir sade, por exemplo. Contudo, na prtica, brotam conflitos entre tcnicos e clientela como brota capim na poca de chuva. O tempo, na anlise institucional, por exemplo, regulado pelo tempo quase teraputico necessrio para os sujeitos -equipe de sade - examinarem e recomporem suas identidades e projetos. O tempo dos pacientes ser sempre o de ontem, o do imediato e o da angstia que tentar escapar da morte e do sofrimento. No mundo da poltica, do qual o planejamento estratgico situacional procura se aproximar, se passa exatamente o contrrio. Primeiro h a questo do poder, da concorrncia no mercado, do cumprimento de diretivas governamentais, etc. O desenvolvimento dos recursos humanos - at a linguagem outra! - passaria agora a efeito colateral, a objetivo secundrio. Hoje em dia, sem dvida, h maior valorizao da gerncia de recursos humanos. Mas quase nunca, de fato, a produo de sujeitos um fim em si mesmo para as vrias escolas da administrao.

A anlise institucional declara-se competente para fazer o percurso entre produo de sujeitos e jogo poltico, entre autogesto e cumprimento de metas institucionais. Pretende compatibilizar determinaes gerais - econmicas, ideolgicas, culturais e polticas - com outras moleculares. Contudo, creio que nenhuma de suas correntes conseguiu concretizar tal travessia. Muitos autores vm ciscando dos dois lados, mas sempre terminam privilegiando um destes plos. Em geral, no tm um projeto de Estado ou de governo. Sugerem redes microscpicas de autogesto e de reconstruo de subjetividades. Mas os governos, a economia, a cultura, vo refazendo com agressividade e pacincia. Afinal, esto armados com poderosas mquinas de produo de modos de subjetivao, o que os grupos alternativos levaram anos para produzir . De qualquer maneira, caberia dedicar-se a compreender melhor quem so os sujeitos com os quais se pretende refazer o mundo das instituies de sade. Dar mais tempo destilao de obsesses e de ressentimentos entre mdicos, enfermeiras e demais profissionais de sade. Descobrir mecanismos de levar a fala e demandas dos usurios at o cotidiano dos servios e, sobretudo, subordinar dinmicas polticas de governo misso de cada instituio. Para isso, a anlise institucional tem recursos que as teorias administrativas no tm. Alm do mais, analisando-se com cuidado as diversas teorias de gerncia ou de planejamento, constata-se que priorizam, todas elas, o fortalecimento das equipes de governo ou de gerentes. E que estes, por sua vez, em geral, tm tido dificuldade em aplicar, com radicalidade, o esprito da democratizao institucional. H explicaes para isso. As direes das secretarias de sade, de hospitais e de projetos lidam com demandas especficas ao mbito governamental, ou seja, em geral priorizam a sua prpria capacitao, o aumento de sua capacidade de governo e de sua governabilidade. Porm, quando houver juntamente movimento em prol da democratizao institucional e de mudanas no modelo, torna-se vivel articular esses dois objetivos. O que se pretende ressaltar aqui, contudo, que freqentemente o "objeto de trabalho" da administrao e do planejamento quase nunca inclui a produo de sujeitos sociais como um dos seus objetivos, ou seja, h uma tradio maior de controlar o pessoal do que outra de estimul-lo a se produzir como sujeitos autnomos e responsveis. A combinao de mtodos de gesto e de planejamento com estratgias originrias da anlise institucional pode combinar essas duas lgicas, tornando possvel tanto o cumprimento da misso dos servios de sade quanto assegurar um tempo e um espao institucional para o real desenvolvimento do pessoal de sade. Seria necessria, portanto, a fabricao de espaos nos quais fosse possvel trabalhar , juntos, dirigentes, equipes de sade e movimentos populares. A GERNCIA, OS TRABALHADORES E A SOCIEDADE EM PROCESSOS DE MUDANA Aqui nos deparamos com o velho tema da externalidade dos projetos polticos. H mudana sem vanguarda que a propague e a defenda? Relao entre vanguarda e massas. O que seria autoproduzido e o que viria de fora? Defender a vida com radicalidade pressupe mudanas no modelo vigente de ateno sade. Cada grupo recriaria do zero, ou apenas de sua prpria experincia, novos processos de trabalho? Haveria produes originais? Ou, partindo para o extremo oposto, dever-se-ia embutir as mudanas pretendidas em

programas ou em normas, assegurando assim sua mais rpida e segura propagao? Est em moda trabalhar-se com problemas indicados pelas equipes de sade, inmeros mtodos de planejamento adotam procedimentos semelhantes. Estimulase grupos a levantarem, eles mesmos, problemas considerados mais relevantes. Em seguida, busca-se process-los. Caberia a pergunta: por que, mesmo partindose de pontos dspares, as solues e diretrizes produzidas tendem sempre a serto semelhantes? Estar-se-ia induzindo, com mtodos diretivos, desenhos operativos preestabelecidos. Ou ser que poderia haver uma tendncia reproduo de padres organizacionais consagrados, sendo muito raro o aparecimento de novas descobertas tambm nos modos de produzir servios de sade? Quantos anos tomaria inventar quatro ou cinco novas maneiras de acolher a demanda, ou de avaliar servios, ou de organizar um hospital? No seria idealista a pretenso de que cada equipe reinventasse a roda a cada ciclo de planejamento? Certamente os famosos paradigmas kuhnianos funcionam tambm fora da esfera das cincias e, com certeza, os profissionais de sade tendem habitualmente a atuar presos a uma certa rede de conceitos e de valores que limita sua capacidade de inveno. Nesse sentido, sero os analisadores propostos pela anlise institucional, ou os rudos das teorias comunicacionais, suficientes para desencadearem processos de mudana do modelo? Quando e de que maneira dever-se-ia trazer s equipes novos saberes e prticas j vivenciados em outros recantos do planeta? E mais, partindo-se de um certo paradigma, no haveria tambm miopia desde o momento da prpria eleio de problemas? Essa cegueira seria apenas situacional ou poderia ter razes muito mais profundas e, portanto, ser totalmente resistente s evidncias produzidas mesmo por uma boa rvore explicativa? Como trazer baila problemas no eleitos pela equipe, mas que fossem considerados fundamentais lgica de defesa da vida? Como sugerir alteraes, quando propostas sabidamente restritas estiverem sendo implementadas? Diante da onipresena do modelo mdico tradicional, e da pobreza do discurso alternativo da sade pblica, em geral restrito idia de que a implantao de distritos, em um certo territrio, com um certo grau de participao comunitria e com nfase em tcnicas de vigilncia sade, seria capaz, por si s, de produzir sade? Como ser que se pode proceder diante desses dois paradigmas to arraigados? Calar-se, mesmo sabendo que uma dessas duas alternativas quase sempre vai aparecer como soluo carimbada? Mesmo conhecendo as distores medicalizantes do modelo privatista, os limites operacionais e a pobreza de impacto do modelo vigilncia sade, dever-se-ia esperar que cada equipe descobrisse o j conhecido por experincia prpria? Guattari chama a ateno para o fato de que a produo de novas subjetividades depende de uma certa abertura dos sujeitos a novos referenciais. Como produzir essas "aberturas"? No tarefa fcil despertar nas pessoas a necessidade de conhecer novos mundos. De qualquer forma, produzindo-se estas brechas haveria que haver contato com outros referenciais. Os paradigmas hegemnicos da clnica, da sade pblica, da poltica e da administrao so muito pobres. E o so principalmente quando se pretende a criao de novas instituies, de novos

profissionais e de novas formas de fazer poltica adequadas defesa da vida. Assim, haveria algumas reflexes a serem praticadas com as equipes antes da eleio e processamento de problemas. Que categorias trazer para discusso? Como escapar da receita pronta? A escolha desses conceitos para debate deveria variar conforme a histria de cada instituio mas, certamente, h alguns pontos que aparecero com muita freqncia. A noo de "responsabilizar-se" pelo paciente ou pela comunidade, por exemplo: que implicaes, que desdobramentos haveria, se adotasse o critrio de "produo de autonomia entre os clientes como avaliador de qualidade"? Discutir o modo alienado e fragmentado com que se faz ateno sade, a central idade dos procedimentos, em geral desligados da discusso mais ampliada de projeto teraputico. Outro tema "cabeludo" o do papel dos profissionais de sade e da equipe, o trabalhar melhor as idias de campo e de ncleo de responsabilidades profissionais. Outro assunto poderia ser o da gesto participativa. Outro, o do papel da clnica e da sade pblica, sobre como integr-las na prtica. Outro ainda, sobre a delimitao dos objetos de trabalho das equipes, o fato de a doena envolver dimenses sociais, subjetivas e biolgicas, que conseqncias isso traria para a prtica e formao dos profissionais. Valeria ainda redefinir as noes do que seria fazer poltica em sade. Lembrar que, alm da luta parlamentar e social mais geral, h lutas polticas que se espraiam pelo cotidiano, envolvendo mdicos, dentistas, fisioterapeutas, tcnicos, usurios, opinio pblica, instituies cientficas e formadoras de quadros, governos e seus representantes, etc. Entre todas essas linhas, poder-se-ia destacar como central mudana de modelo a noo de vnculo. Modificar os padres da relao profissionais de sade/clientela, objetivando ampliar os coeficientes de vnculo deles com pessoas portadoras de problemas concretos dentro de um certo contexto existencial. Essa seria a pedra de toque de qualquer projeto que pretendesse mudar os modos de ateno. Conciliar com a m-vontade com a qual esse tema tem sido encarado conciliar com a permanncia de padres intolerveis de alienao dos trabalhadores de sade e com a ineficcia da clnica e da sade pblica. H pouco tempo definiu-se modelo de ateno: "(...) como um conceito que estabelece intermediaes entre o tcnico e o poltico. Como uma dada concretizao de diretrizes de poltica sanitria em dilogo com um certo saber tcnico. Uma traduo para um projeto de ateno sade de princpios ticos, jurdicos, organizacionais, clnicos, socioculturais e da leitura de uma determinada conjuntura epidemiolgica e de um certo desenho de aspiraes e de desejos sobre o viver saudvel. Modelo, portanto, seria esta coisa tensa, que nem s poltica e tampouco s tecnologia" (Campos, 1994). Concluindo, importante trazer para os espaos cotidianos de gerncia essas discusses em todas as suas dimenses e com todas as suas implicaes. Se o tema rede bsica, h que se discutir o papel da clnica nesse contexto. Como reformul-la? e o da preveno? e o trabalho comunitrio, como seria organizado? E assim sucessivamente. Ao mesmo tempo, iluminando-se pela poltica do SUS, pelo perfil epidemiolgico da regio, por dados extrados da demanda, pela tica, e pelo que seria uma clnica de qualidade, tentar redefinir papis, responsabilidades e processos de trabalho. Quer dizer, trazer para o concreto de cada servio desenhos que levassem em conta todos esses temas, mas que o fizesse de forma prtica e operacional.

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