=,ffirs,*ctica

Nombrecompletode quien solicitael servicio:

Departamento Atencinal Gliente de NUEVAS LISTAVERIFICABLE PARACONEXIONES

que su solicitud serviciode de Apreciable Solicitante de Servicio de Energa Elctrica: Para garantizar y le vigentes, minimizar tiempode conexin, agradeceremos el de cumple con las Normas Acometidas energa elctrica requerida, adecuadamente se cuentacon toda la informacin si llenar este formulario.Su solicitudser atendida

l.

Direccindel lugar en el que necesitael serviciode energaelctrica:

de 2. Direccin cobroy/o correspondencia: CorreoElectrnico: Nit:

3. Telfono/Fax: solicitada: 4 Tipo de instalacin

tl t] [] E

Residencial Gobiemo

E f

Municipal Acoplado

t] E

comercial Permanente

[] lT]

Industrial remporal

t]

rrastado

S la Siila solicitud es un Traslado,Aumento de Voltaje y/o Retiro de Precinto indicar: No. Correlativo: No. de Contador: No. de Precinto:

5. No.de ContadorAnterior: 6. Voltaje Servicio: de

No.de Contador Posterior:

eov.

.not2olv.

.zot24ov.

f]

24ot4lov.

7. Anote el Nmerode Postedel cual suponese conectarel Servicio: 8. Tipo de Caja para Contador: t] E 1ooAMp cajaTipotV I E 2ooAMP. E rableroMltiple t] otros cajaTipoll E cajaTipolll

MedicinPrimaria E

9. A cuntos metros est su acometida del poste ms cercano de la Empresa? t] E De1a10 mts . De31a 40mts. I I D e 1 1 a 2 o mts . E Menos 200 de rnt". l-l D e21a3omts. l -_l Ms 200mts. de n ncopte Tablero Mltiple

10.La ubicacinde la Acometidaes: t] subterrnea I Area

11.Cuandose instaleel servicio,el cable de la acometidaquedar:

f-l E I Hu"fi?,lf""racarre lJ.3tffi,:T"'""""" 8ffi[?:H|,r',",

otros

12. El lugardondese instalar serviciode energaelctrica, el est plenamente identificadocon nmeros formales?

que al momento instalar servicio, 13. Considera de el sobreun terreno ajeno? elcablepasar

tl
Esi

si

IN o

tf

si

E No

y en se el 14 El lugardonde instalar servicio, est un callejn la acometidaa la orillade la calle?

ENo
Cantidadde Transformadores: CompaiaNo.

15.No. Postedel Bco. de Transformadores; CapacidadBco. Existentede Transformadores:

Hoja No. 2
16. Detalle cargaa conectar: de KW 1(A/ KW KW 18.Carga Declarada:
OBSERVACIONES:

1 FASE V V V V V

17. Detalle cargaa conectar: de Fuerza Calefaccin Motores Total

3 FASE V V V V

llunimacin Fueza Motores Calefaccin Total

KW

Potencia Contratada:

co n C dul a de V eci ndad D P I N o , he verfcadoque la informacinanterores verdadera por lo que, al momento que Empresa Elctrica de Guatemala, S.A. verifique lo contraro,libero a EEGSA de todo compromsoadquiridocon relacin a la instalacindel servicio solicitadoy consignadoen el Depsito No.

y para por necesarias cumplir las normas losgastos con ocasionados el envodel personal tcnico. las comprometiendome a realizar gestiones
Firma del Solicitante Guatemala,de

vERrFrcAcN neaDE
a. El contadoranterior y posteriorconesponden a la misma poblacindel servicio: b. La instalacines con modificacina la red? Firma delOficinista

ns

[*o

si

Estudio No'
No. de Oficinista

n* o

Croquisde Ubicacin dondese InstalaelServiciode Energa Elctrica del Lugaren

(lndicaren el diagrama la ubicacin del transformador)