Edema Agudo Pulmonar

Edema Pulmonar
Conceito
Movimento de lquidos Capacidade de drenagem

Palmas

Edema Agudo Pulmonar

Patologia grave que exige reconhecimento rpido e tratamento imediato

Tsunami em Natori, Miyagi no Japo

Fisiopatologia
Espao intersticial
Tecido conectivo Veias

Artrias
Tecido brnquico Espaos alveolares Linftico

Fisiopatologia

Endotlio capilar

Membrana alveolar
pneumcitos tipo I pneumcitos tipo II

Fisiopatologia
Volume de lquidos no interstcio
Equilbrio entre as foras hidrostticas e oncticas

Endotlio capilar - impermevel s protenas

destruio da barreira endotelial

Albumina - hipoalbuminemia

Fisiopatologia
Endotlio permevel a eletrlitos e gua, mas no a protenas sricas

P intravascular =

Permeabilidade

Fisiopatologia
O movimento de fluidos em diferentes situaes clnicas est determinado pela equao de Starling, cuja expresso matemtica pode ser expressa por:
Qf = kf [(Pc Pi) @ (Poc Poi)]
Qf = taxa de filtrao de fluidos Kf = coeficiente de transporte de gua ou permeabilidade Pc = presso hidrosttica capilar Pi = presso hidrosttica intersticial @ = coeficiente de reflexo de protenas Poc = presso onctica capilar Poi = presso onctica intersticial

Fisiopatologia

Balano dessas foras

Transudao de pequena

*500 ml/dia

Fisiopatologia
PCP > 25 mmHg
filtrao de fluidos e protenas se a capacidade de drenagem for insuficiente

surge edema intersticial

*queda da complacncia dos pulmes e aumento do trabalho respiratrio *alteraes na relao V/Q por aparecimento de reas perfundidas, mas hipoventiladas, levando hipoxemia

Fisiopatologia
PCP > 25 mmHg = EP
EP com PCP < 25 mmHg = Po reduzida

Ausncia de EP com PCP > 30 ou 40 mmHg = reduo do fluxo pulmonar pela IC ou por aumento na drenagem linftica

Manifestaes do EP podem ser discretas nas fases iniciais

Fisiopatologia

Estimulao de receptores J
reduo da PaCO2

Exausto fsica
acidose respiratria

Etiologia
Aumento de fluidos no espao intersticial pode ocorrer por
Elevao da Pc Reduo da Po Aumento da permeabilidade capilar Diminuio da drenagem linftica

Isso permite classificar o EP de acordo com seu mecanismo de instalao

Alterao das foras de Starling

Aumento da Pc pulmonar

sem falncia de VE: estenose mitral

com falncia de VE: IAM / Crise HAS Diminuio da Po por hipoalbuminemia Aumento da P- intersticial por drenagem rpida de penumotrax

Alterao da permeabilidade alveolocapilar

Infeces pulmonares Septicemia Pneumonia aspirativa

Pancreatite aguda hemorrgica

Inalao de toxinas

Insuficincia linftica
Linfangite carcinomatosa Ps-tx de pulmo

Linfangite fibrosante

Mecanismos pouco conhecidos

Edema pulmonar neurognico Embolia pulmonar Superdoses de narcticos

Etiologia
Em termos prticos, pode-se classificar o EP em
Cardiognico No-cardiognico

Cardiognico

Etiologia
Causas mais comuns
Crise hipertensiva IAM IMi aguda

EP cardiognico
Associado histria pregressa de:
IC aguda IC crnica
isqumica
hipertensivas valvares

Taqui supra como FA

Apresentao clnica
Dispnia intensa, taquipnia, ortopnia, DPN Postura sentada Tose seca Expectorao espumosa rsea Cianose Palidez Uso de musculatura respiratria acessria Hiperatividade adrenrgica
sudorese fria e viscosa, pulso rpido e hipertenso arterial

Ansiedade, agitao psicomotora

Apresentao clnica
Pode haver dor precordial com ou sem IAM
Ausculta pulmonar
estertores subcrepitantes e crepitantes difusos, que podem ser detectados mesmo nos pices pulmonares acompanhados ou no por sibilos

Ausculta cardaca
difcil s vezes, revela sopros, ritmo de galope ou arritmias

Edema Agudo Pulmonar

O diagnstico do EP, especialmente na sua forma aguda,

CLNICO

Tsunami na Ilha de Sumatra, Indonsia

Exames complementares
Exames laboratoriais ECG Rx de trax Ecocardiograma TC de trax

Gasometria arterial
Hipoxemia Hipocapnia Alcalose respiratria Em situaes evolutivas:
Hipercapnia

Acidose mista
Hipoventilao Hipercapnia (PCO2 > 45 mmHg ) Acidose respiratria

ECG EAP 10 a 20% IAM

Rx de trax
Fase inicial
acentuao da trama intersticial bilateral acentuao da trama vascular nas regies superiores dos pulmes linha B de Kerley

Com a piora do edema surge

opacificao difusa intersticio-alveolar perda da nitidez dos contornos hilares

Rx de trax

Tratamento

EAP cardiognico

Medidas no-especficas

no-farmacolgicas farmacolgicas

Medidas especficas

identificar/ttar causa base

Manobras no-farmacolgicas
Decbito elevado/sentado pernas pendentes Monitor cardaco

Oxmetro de pulso
Acesso venoso O2

Manobras no-farmacolgicas
O2 cateteres/mscaras (FiO2 50%)

VNI CPAP / BIPAP

Reduz taxa de IOT em 20 a 35% com recuperao mais rpida e menor tempo de internao Descanso aos msculos respiratrios Melhora a funo cardaca ao reduzir a pr e ps-carga Redistribui o lquido pulmonar de dentro dos alvolos para o espao extra-alveolar

Aumenta o volume pulmonar evitando atelectasias

Manobras no-farmacolgicas
IOT - Via area definitiva

Via area definitiva

Boca
A
A
B C

Faringe

Traquia

Estender a cabea no pescoo: alinhar eixo A com B Flexionar a cabea no ombro: alinhar eixo B com C

Via area definitiva

Anatomy Anatomy
Valcula Vallecula Cordas Vocal Vocais cord Lingua Tongue Epiglote Epiglottis

Glote Glottic Aberta opening

Cartilagem Arytenoid Aritenide cartilage

Confirmao
Confirmao Primria
5 pontos

Confirmao Secundria
Detector de CO2

Tratamento farmacolgico
Nitrato SL at acesso venoso Morfina Furosemida Nitroprussiato de sdio Nitroglicerina Inotrpicos consumo de O2

Tratamento farmacolgico
Nitrato sublingual
Nitroglicerina spray 2 doses Dinitrato de isossorbida 5mg

Repetir a cada 5 min Contra-indicado

PAS < 90 mmHg
Uso prvio de inibidores de fosfodiesterase 5

Tratamento farmacolgico
Morfina
1 a 3 mg, IV, 5/5 min Monitorar nvel de conscincia, depresso respiratria (asma, DPOC), nuseas/vmitos, hipotenso arterial e clicas biliares

Tratamento farmacolgico
Furosemida
0,5 a 1 mg/kg Uso prvio dobrar a dose

Oligoanricos 100 a 200 mg em 10 a 15 min

Resultado
diurese dentro de 20 a 30 min

Tratamento farmacolgico
Vasodilatadores intravenosos
Nitroprussiato de sdio (no-isqumico)
Dose 0,1 a 10 mcg/kg/min Aumentar a cada 3 a 5 min

Nitroglicerina (isqumicos)
Dose 5 a 200 mcg/kg/min

Tratamento farmacolgico
Inotrpicos positivos
Dobutamina
5 a 20 mcg/kg/min

Dopamina

Vasoconstritores
Noradrenalina
0,05 a 2 mcg/kg/min

Tratamento
Prximo passo tratar a causa de base

No-cardiognico

EP de permeabilidade
Perodo de latncia de 6 a 72 horas
ativao de mediadores celulares e humorais resposta inflamatria que acomete a membrana alveolocapilar

Agresso membrana alveolocapilar leva quadros clnicos semelhantes SDRA

Causas
Patologias pulmonares
pneumonias infecciosas, aspirativas embolia gordurosa traumatismo de trax com contuso pulmonar

inalao de fumaa

Associao a doenas sistmicas

sepse pancreatite aguda

politraumatismo
queimaduras graves politransfuso drogas injetveis herona bypass cardiopulmonar

Possvel leso pulmonar com presses hidrostticas altas

EP das altitudes elevadas EP neurognico EP ps-reexpanso

Fisiopatologia
Leso dos capilares pulmonares Extravasamento Disfuno do surfactante Fisiologicamente ocorre
shunt intrapulmonar com hipoxemia

reduo da complacncia pulmonar

Alteraes patolgicas
membrana hialinas inflamao com fibrose pulmonar subsequente

EP de permeabilidade
Clnica varia de dispnia branda a IRp
Sintomas progressivos
Discreta elevao da FR

Taquipnia e dispnia
Aspecto toxemiado Agitao psicomotora

Exame clnico
Hipertermia Extremidades quentes e midas, com acentuao da perfuso perifrica

Ausculta pulmonar semelhante a do EP cardiognico

EP de permeabilidade
Gasometria arterial precoce
Hipoxemia PaCO2 normal ou pouco reduzida

Na progresso do processo
Hipoxemia Aparece hipercapnia

EP de permeabilidade
Acentuao da trama intersticial Opacificao pulmonar difusa

EP de permeabilidade
TC
aspecto em vidro fosco disseminado em ambos os pulmes maior acometimento perifrico em relao ao envolvimento hilar

Tratamento

EP de permeabilidade
Criteriosa manipulao de volume
Objetivo
Reduzir a quantidade de fluido presente nos espaos intersticial e alveolar

Cateter de Swan-Ganz
Permite manipulao volmica adequada
PCP
8 e 12 mmHg = EP por permeabilidade > 18 mmHg = EP cardiognico

Tratamento
Correo dos distrbios primrios
Suporte respiratrio
oxigenao e a ventilao adequadas

Criteriosa manipulao de volume

Manipulao volmica
Cateter de Swan-Ganz Manter PCP em torno de 12 a 18 mmHg Expanso volmica pode ser realizada com
Colides Cristalides

Furosemida Dilise

Tratamento
Dexametasona Descer para a uma altitude mais baixa Repouso no leito O2 Inalao com oxido ntrico Nifedipino