Você está na página 1de 32

Dra.

Daniela Gardano MontAlverne

Doena de alta prevalncia Perfil de gravidade aumentando Causa comum de atendimento no pronto socorro No uma condio frequente na UTI Mortalidade no elevada
Canad 0,25/100.000 hab/ano Brasil 1,8/100.000 hab/ano
(Pinheiro, 2003)

Caracterstica

dos

Caracterstica

dos

pacientes submetidos a ventilao mecnica em Juiz de Fora e Fortaleza 168 pacientes 1,2% - asma

pacientes submetidos a ventilao mecnica em 361 UTIs de diferentes pases 5183 pacientes 1,5% - asma

(Horta e cols. 2000)

(Esteban e cols. 2002)

Doena crnica das vias areas caracterizada por:


1.

Obstruo reversvel ao fluxo areo espontaneamente ou com o tratamento;

2. 3.

Inflamao; Aumento da reatividade das vias areas a vrios estmulos (Hiperresponsividade brnquica);

4.

Espisdios recorrentes de sibilncia, aperto no peito, dispnia e tosse.


(II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1999)

(Jeffery P. Asthma, Academic Press, 1998)

Asma

grave

aguda

com

insuficincia

respiratria e risco de bito = estado de mal asmtico Incio em minutos (asma catastrfica) Instalao insidiosa: horas ou dias Em geral o VEF1 de 30 a 35% do previsto
(II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1999)

INDICAES Parada respiratria ou cardiorespiratria Alteraes no nvel de conscincia Sinais de fadiga muscular Hipoxemia persistente (PaO2< 60mmHg apesar de oxigenoterapia) Hipercapnia
(III Consenso Brasileiro VM, 2006)

OBJETIVOS Manter as trocas gasosas em nveis adequados Diminuir o trabalho respiratrio Evitar barotrauma ESTRATGIAS Maximizar o tempo expiratrio Reduzir a frequencia respiratria Reduzir o volume corrente Aumentar o fluxo inspiratrio
(III Consenso Brasileiro VM, 2006)

Ajustes do ventilador
Modo incial: A/C VC: 5 a 7 mL/Kg FR: 7 a 11 irpm FiO2: com base na gasometria ou oximetria (SaO2>95%) Fluxo inspiratrio: 60 cmH2O Sensibilidade: 1 a 2 cmH2O Presses: Pico de presso 50 cmH2O, presso de plat 35 cmH2O, auto PEEP < 15 cmH2O
(III Consenso Brasileiro VM, 2006)

Hipercapnia Permissiva PaCO2: 45 a 90 mmHg (aumento gradual) pH > 7,20 Infuso de bicarbonato (???)

(III Consenso Brasileiro VM, 2006)

Complicaes
Hipotenso Choque Hiperinsulflao Barotrauma (pneumotrax) Impactao mucide rolha Miopatia Mortalidade: 38% em estudos mais antigos e 0% mais recentes

COMPLICAES DA VM NA ASMA

Leve a intensa levando a dificuldades de desmame Associada ao uso de corticosterides + bloqueadores neuro-musculares (BNM) Relao com a dose e tempo total de uso de BNM Preveno:
Evitar superdosagem de corticides ou BNM Monitorizar nveis sricos de CK Dosagem de eletrlitos: Na+, Ca++, Mg++, PO4--

REVERTER A HIPOTENSO E O CHOQUE Boa hidratao, atenuar a hiperinsulflao REVERTER monitorizao EVITAR MIOPATIA POR CURARE BAROTRAUMA Sedao e

Farmacoterapia adequada

Melhor via de administrao de broncodilatador Nebulizao = aerossol dosimetrado com espaador Somente 2 a 5% da dose administrada alcana as vias areas Usar dose mxima de B2 agonista e brometo de ipratrpio Posicional a inalao na ala inspiratria do circuito Usar fluxo de 6 a 8 L/min Otimizar ajustes do ventilador durante a inalao

TERAPUTICA INALATRIA

Ajustar Vt > 500 ml (em adultos) Prolongar o Ti Utilizar espaador conectado ao ramo inspiratrio do circuito Adiministrar a dose no incio da inspirao Ajustar pausa de 3-5 segundos Repetir aps 30 segundos Retornar a ventilao para os parmetros habituais
(Modificado de Dhand, Tobin, AJRCCM 1997; 156:63)

TERAPIA BD POR NEBULMETRO

Diluies adequadas 2 a 6 ml Conectar ao ramo inspiratrio, a 30 cm do Y do circuito Fluxo para nebulizao de 6 a 8 L/min Ajustar Vt > 500 ml Prolongar tempo inspiratrio Retornar a ventilao para os parmetros habituais

(Modificado de Dhand, Tobin, AJRCCM 1997; 156:63)

TERAPIA BD POR NEBULIZAO

HIPERINSULFLAO

Aps BD e reverso da hiperinsulflao

DESMAME DA VM
Rpido, deve ser iniciado to logo revertido o broncoespasmo Prolongado somente em casos com

complicaes ou miopatia

DESMAME DA VM
FiO2 < ou = 40% PEEP < ou = 5cmH2O pH >7,3 e <7,6 Broncoespasmo controlado Raw < 20 cmH2O/l/s Retirar curarizao e depois sedao Desmame em PSV ou tubo T Manter O2, inalao com beta 2 agonista e corticoesteroide endovenoso ps extubao

VENTILAO NO INVASIVA NA CRISE DE ASMA


Meduri, 1996
17 pacientes com crise grave (pH=7,25 0,01 e PaCO2 = 65 2) 2 evoluiram para VMI

Soroksky, 2003
30 pacientes com crise grave 15 VNI vs 15 controle 3 horas de VNI no incio do tratamento VNI Menos internaes Melhora funcional mais rpida

VENTILAO NO INVASIVA NA CRISE DE ASMA


CONTRA-INDICAO Necessidade imediata de intubao Hipotenso Arritmias cardacas Isquemia miocrdica Rebaixamento de conscincia Inabilidade de eliminar secrees, deglutir Paciente no cooperativo Sangramento digestivo ativo Inexperincia da equipe com VNI