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dossier: ortopedia infantil

Desvios axiais dos membros inferiores


M. Cassiano Neves,* Joo Lameiras Campagnolo**

RESUMO
As deformidades axiais dos membros inferiores constituem um dos principais motivos de consulta na rea de Ortopedia Infantil. Esta situao deve-se, por um lado, ao facto de haver uma grande percentagem de crianas (cerca de 20%) que apresentam uma deformidade fisiolgica durante o desenvolvimento e, por outro, tradio existente, segundo a qual estes desvios necessitam de um tratamento, usualmente por calado ortopdico. Torna-se, por isso, imperioso destrinar o fisiolgico do patolgico, diferenciar as diferentes etiologias e corrigi-las precocemente medicamente e, ainda, determinar quando uma deformidade passvel de correco espontnea ou quando exige uma teraputica cirrgica. Palavras-chave: Desenvolvimento; Joelhos Varos; Joelhos Valgus; Recurvato.

INTRODUO
s deformidades dos membros inferiores no plano frontal so uma das causas mais frequentes de consulta em Ortopedia, quer a pedido dos pais, quer dos mdicos assistentes. As deformidades axiais nascena so muito raras e esto, na maioria dos casos, subjacentes a anomalias congnitas dos ossos longos, com graves repercusses no desenvolvimento do membro. A excepo ser a tbia em S, que consiste numa deformidade axial da tbia, com uma curvatura com vrtice posterior e interno dando, nascena, a posio de um p talo muito acentuado. Esta deformidade considerada benigna porque corrige espontaneamente com o desenvolvimento, apresentando como nica sequela na idade adulta um encurtamento da perna entre os 2 e os 4 cm.1 Na verdade, as modificaes do alinhamento dos membros inferiores durante os primeiros seis anos de vida so, na sua grande maioria, fisiolgicas, pelo que apenas uma escassa minoria dos casos necessitam de tratamento ortopdico. Antes do mais, deveremos distinguir as deformaes dos joelhos em varo (joelhos afastados com os torno-

zelos em contacto), das deformaes em valgo (os joelhos aproximam-se da linha mdia e as pernas ficam divergentes, com um exagerado afastamento dos tornozelos). Seguidamente, em funo da idade da criana, da gravidade da deformidade, dos antecedentes pessoais e familiares e da existncia ou no de patologia sistmica relacionada, tomaremos uma eventual deciso teraputica. de salientar que, no final do crescimento, o morfotipo em varo dos joelhos mais frequente no homem (60%) que na mulher (40%), enquanto que o morfotipo em valgo mais frequente no sexo feminino.

FISIOPATOLOGIA
Os mecanismos que conduzem a desvios axiais dos membros inferiores no plano frontal so diferentes consoante o tipo de deformidade, em valgo ou em varo. De qualquer modo, e em qualquer dos casos, distinguem-se os seguintes mecanismos: Fisiolgico No fisiolgico: idioptico secundrio Fisiolgico: na sua posio intra-uterina, as crianas encontram-se com os membros sobrepostos e enrolados um sobre o outro, o que condiciona uma deformidade em varo dos membros inferiores, associada a uma rotao interna das tbias e a uma ante-

*Chefe de Servio; Responsvel da Unidade de Ortopedia. Departamento Cirurgia Peditrica Hospital Dona Estefnia *Assistente Hospitalar. Unidade de Ortopedia, Departamento Cirurgia Peditrica Hospital Dona Estefnia

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Doenas reumatolgicas: ex. artrite inflamatria Traumatismos: epifisiodeses assimtricas Infeces: poliomielite Outras causas

B) Geno valgo
Idioptico: mais frequente em adolescentes; coexiste, geralmente, com dor anterior e interna do joelho, associada a uma marcha com necessidade de um joelho contornar o outro (marcha circundante) e, por vezes, com instabilidade patelo-femoral. Trata-se de uma situao habitualmente progressiva, que no corrige espontaneamente e que requer eventual tratamento cirrgico. Secundrio: mais comum dos 3 aos 10 anos e as causas mais frequentemente associadas so: Doenas metablicas: raquitismo Doenas genticas: displasias sseas, Sndroma de Down, neurofibromatose, Sndroma de Marfan Doenas reumatolgicas: ex. artrite inflamatria Traumatismos: ex. fractura proximal da tbia* Infeces: poliomielite Outras causas: ex. hemofilia

Figura 1. Evoluo do eixo mecnico dos membros inferiores durante o crescimento

verso dos colos do fmur. Nos dois primeiros anos, fruto da aco muscular, estas deformidades vo corrigindo espontaneamente, ajudadas pelo hiper-crescimento do cndilo femoral interno, o que acontece cerca dos 2 anos de idade. , por isso, frequente observar um varismo entre o 1 e 2 ano de vida e um valgismo entre o 2 e 6 ano de vida conforme o quadro anexo (Figura 1). uma situao geralmente assintomtica, simtrica, benigna, de resoluo espontnea, que no precisa de tratamento. No fisiolgico: resulta de alteraes biomecnicas mantidas e progressivamente agravadas, que conduzem a um desequilbrio das foras exercidas a nvel do joelho, com sobrecarga, seja do compartimento interno (varo), seja do externo (valgo).

SEMIOLOGIA CLNICA
Na avaliao dos desvios de eixo, existem dados que se devem particularmente evidenciar:

Histria clnica:
Motivo da consulta, histria natural das queixas/ /deformidades, incio das queixas/deformidades e sua progresso. Refira-se que os desvios de eixo so, habitualmente, assintomticos, sendo de salientar que as deformidades assimtricas devem ser sempre valorizadas, pois traduzem a existncia de patologia subjacente. Do mesmo modo, tambm a progresso de um desvio deve ser sempre alvo de ateno: um varismo que progride depois dos 2 anos no , com certeza, fisiolgico, o mesmo se passando com um valgismo que progride depois dos 4 anos.
* Caso particular do geno valgo ps-traumtico: fractura da metfise proximal da tbia com ou sem fractura do perneo ("fractura de Cozen"); neste caso ter um tratamento com gesso cruro-podlico em ligeiro varo do joelho; a mxima deformidade em geno valgo ser evidente depois de um ano e a resoluo, espontnea, pode demorar vrios anos, sendo controversa a necessidade de cirurgia.2

A) Geno varo
Idioptico: observam-se casos de geno varo persistente aps o 2 ano de vida, com angulao significativa, mas que corrigem espontaneamente aps 1-2 anos de evoluo. Nestes casos as epfises so radiologicamente normais. Secundrio mais frequente dos 3 aos 10 anos e com causas semelhantes s do geno valgo secundrio, mas com alteraes biomecnicas que afectam preponderantemente o compartimento interno do joelho. Pode ser causado por: Doenas de desenvolvimento, das quais a mais frequente a Doena de Blount Doenas metablicas: raquitismo Doenas genticas: displasias sseas

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Normal

Geno Varo

Geno Valgo

Figura 2. Eixo mecnico

Figura 3. Desvios de Eixo (plano frontal)

Antecedentes pessoais: dieta, doenas prvias, antecedentes traumticos Antecedentes familiares: factor hereditrio

Exame objectivo:
Um exame clnico sucinto informa acerca do morftipo da criana: o eixo anatmico de carga do membro inferior passa, normalmente, pelas espinhas das tbias; no caso de um joelho valgo, passa por fora e, num joelho varo, por dentro.3 A observao deve ser efectuada com as rtulas ao znite e uma rotao dos ps para pr a rtula ao znite. Devem, ainda, valorizar-se os seguintes dados: Peso e altura, pois podem agravar as condies mecnicas do eixo de carga Deformidade localizada/generalizada Dismetrias dos membros inferiores Hiperlaxido ligamentar: geno valgo que aumenta em carga Joelhos que roam na marcha Marcha em circunduo Gonalgia no compartimento medial e anterior em carga Casos mais graves: luxao da rtula e fracturas osteo-condrais Avaliao dos desalinhamentos rotacionais dos membros inferiores: Aumento da anteverso femoral Rotao tibial interna (pseudo geno valgo) P plano valgo
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Rotao externa da tbia compensada com o geno valgo (Nota: o geno valgo patolgico no corrige com as rtulas ao znite) A deformidade avaliada pela distncia inter-maleolar (DIM o valor normal inferior a 2 cm), quando os joelhos esto em contacto. Pode ser sobre-avaliada em indivduos obesos com coxas volumosas, em que os cndilos femorais no se conseguem encostar (nestes casos, quando uma indicao cirrgica ponderada, a avaliao deve ser radiolgica).5

Factores associados a cada tipo de desvio


A) Geno varo Habitualmente, crianas com cerca de 2-3 anos e com: Raquitismo Doena de Blount: associado ao incio precoce da marcha a obesidade. Neste caso particular consegue-se palpar um bico sseo no lado interno, correspondente proeminncia da metfise proximal da tbia. B) Geno valgo Frequentemente, crianas com cerca de 4-6 anos e com: Baixa estatura Traumatismo prvio Histria de infeco Doena metablica Assimetria importante, sugerindo situao patolgica

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imagiolgicos: RX coxo-femorais AP+P (se o RX extra-longo detectar anomalias da fise femoral proximal) RX do punho/mo em AP lado no dominante, para determinao da idade ssea Outras incidncias especiais Tomografia axial computorizada (TAC), ressonncia magntica nuclear (RMN)

B) Exames laboratoriais
Perante uma deformidade generalizada, tem indicao o pedido de exames laboratoriais, em especial o estudo do metabolismo fosfo-clcico, para rastreio de uma doena metablica que possa estar subjacente (p.e., o raquitismo); nessas situaes, o doente deve, tambm, ser referenciado para uma consulta de gentica e endocrinologia.

Figura 4. Eixo mecnico

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO A) Imagiologia


O diagnstico de uma deformidade patolgica deve ser imagiolgico. Os exames a pedir sero: Radiografia (RX) extra-longo em carga dos membros inferiores RX dos joelhos nos 2 planos (antero posterior (AP) + perfil, para definio de eventuais alteraes locais) Podero ser analisados: 1. O eixo mecnico (divide o joelho em 2 partes iguais) 2. O ngulo femoro-tibial 3. Outras medies: ngulo femoral lateral distal (N=94, valgo=6) ngulo proximal medial tibial (N=3 Varo) Acessoriamente, se houver suspeita de outras patologias associadas, podero ser pedidos outros exames

CLASSIFICAO A) Geno varo


Classificao de Langenskild da doena de Blount em 6 graus. Trata-se de uma classificao radiogrfica que nos indica o prognstico. A partir do grau III existem repercusses futuras em termos de crescimento,6 pelo que esta doena obriga a um tratamento precoce.

B) Geno valgo: distncia intermaleolar normal < 2 cm


GV LEVE = 2-5 cm MODERADO= 5-9 cm GRAVE > 9 cm

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Geno valgo/varo


Fisiolgico

Valores normais: ngulo femoro-tibial N= 6 8 deitado (rtula centrada) em carga DIM em carga N <2 cm Deitado (rtula centrada) Em carga
Figura 5. Valores referncia (DIM e ngulo femoro-tibial) Figura 6. Classificao de Langenskild da Doena de Blount
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Displasias esquelticas (condrodisplasia metafisria, displasia espondilo-epifisria, displasia epifisria mltipla, acondroplasia) Doenas metablicas (osteodistrofia renal, raquitismo resistente vitamina D) Ps-traumtico Ps-infeccioso Displasia fibro-cartilagnea focal

Geno varo
Doena de Blount

ATITUDE/PROCEDIMENTOS DO MDICO DE FAMLIA/PEDIATRA


A primeira noo a ter em conta que as deformidades axiais dos membros no se tratam com sapatos correctivos, vulgarmente chamados ortopdicos. H 20 anos atrs, era comum receitar as ortteses tipo talas de sereia para correco destas alteraes. Hoje em dia, difcil convencer uma criana de 8 anos ou uma adolescente a dormir de pernas atadas. Por isso, o princpio bsico do tratamento destas deformidades a correco dos factores etiolgicos que possam estar subjacentes e, perante a falncia da teraputica conservadora, a cirurgia. O geno varo persistente aps os 2 anos de idade uma indicao para o envio consulta de Ortopedia, pois uma deformidade evoluda pode ter repercusses graves na idade adulta. Quanto ao geno valgo, uma patologia frequente e benigna, mas deve ser enviada ao especialista quando se verifica a presena de: deformidades mltiplas associadas ao esqueleto deformidade progressiva a partir dos 4 anos geno valgo grave (mais de 9 cm de distncia intermaleolar) geno valgo sintomtico crianas entre os 6-8 anos com geno valgo sem resoluo espontnea assimetria

Geno varo no fisiolgico: o tratamento funo da gravidade e/ou da evoluo clnica: Doena de Blount: cirurgia a partir do grau III da doena Geno valgo no fisiolgico: tratamento em funo da gravidade e/ou da evoluo clnica: Geno valgo idioptico: Se sintomtico Alteraes da marcha Dificuldade na corrida Gonalgia Mau alinhamento patelar Instabilidade ligamentar Preocupao com o aspecto esttico Geno valgo secundrio: a necessidade de tratamento frequente

Tipos de tratamento
A) Conservador B) Cirrgico A) Tratamento Conservador Isolado Tratamento dos estados carenciais: ex. dfice diettico raquitismo Ortteses Fisioterapia Associado a tratamento cirrgico Tratamento de raquitismos no carenciais: alteraes metablicas no raquitismo hipofosfatmico vitamina D resistente (de difcil correco) Bifosfonatos (osteognese imperfeita) B) Tratamento Cirrgico Hemiepifisiodese temporria: paragem provisria do crescimento de um dos lados da cartilagem de crescimento (interna ou externa) cirurgia de modelagem do crescimento sseo atravs de grampos ou placas/parafusos7 Hemiepifisiodese definitiva paragem definitiva do crescimento sseo por brocagem percutnea da cartilagem de crescimento ou cirurgia invasiva Osteotomia correctiva da deformidade

PERSPECTIVA DO PLANO TERAPUTICO DO CIRURGIO ORTOPDICO


A orientao teraputica tem indicaes em funo do tipo de geno valgo ou varo: Deformidades fisiolgicas: no carecem de tratamento
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Discusso em relao s opes cirrgicas:


1) Localizao dos grampos /Placas

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Figura 8. Recurvato direita, por epifisiodese anterior

Figura 7. Pr-operatrio joelho valgo e ps-operatrio aps epifisiodese

permanente, com riscos de provocar eventuais dismetrias (encurtamento do membro operado), sendo difcil decidir qual a altura correcta para a sua realizao. 5) Indicaes para a osteotomia correctiva Trata-se de um mtodo cirrgico mais agressivo e, por isso, com mais riscos, devendo ser realizada, preferencialmente, no final do crescimento.

Na cirurgia de modelagem do crescimento sseo pretende-se regular a maneira como o osso cresce. Assim, os grampos/placas so colocados no lado externo quando se pretende que o osso cresa mais do lado interno (deformidade em varo) e vice-versa, quando se pretende corrigir um valgo. 2) Indicaes de hemi-epifisiodese temporria Doentes sintomticos, em crescimento DIM > 5 cm depois dos 8 anos de idade Eixo de carga fora das zonas normais (sobre a face externa da espinha externa da tbia). 3) Relao custo-benefcio da epifisiodese temporria As vantagens so que se trata de um mtodo reversvel, pouco invasivo e que permite a correco de desalinhamentos sagitais, evitando as osteotomias realizadas na fase tardia; As desvantagens so a possvel perda da correco e requerer 2 intervenes cirrgicas quando se coloca materail de osteossntese. 4) Relao custo-benefcio da epifisiodese definitiva As vantagens so que no se perde correco e que se trata de uma cirurgia nica; As desvantagens so que se trata de uma cirurgia

Desvios axiais dos membros inferiores (plano de perfil)


De perfil, observa-se, por vezes, um geno recurvato (joelho em hiper-extenso). A medida deve ser efectuada com um gonimetro, avaliando o ngulo formado pelos eixos anatmicos do fmur e da tbia (referncias anatmicas: salincia do grande trocanter, do cndilo femoral externo e do malolo externo). A hiper-extenso do joelho , habitualmente, constitucional, bilateral e simtrica. Apresenta, geralmente, um mximo de 5 a 10 e relativamente frequente (at 15% da populao). Este facto explicado por uma laxido ligamentar constitucional (mais frequente nas raparigas). Nalguns casos patolgicos, o geno recurvato pode ultrapassar os 30, como ocorre, por exemplo, aps rotura ligamentar posterior, aps poliomielite (raramente) ou, ainda, aps paragem prematura da cartilagem de crescimento na sua poro anterior (epifisiodese ps-traumtica). Em contrapartida, a existncia de um flexo (ligeiro dfice de extenso) do joelho muito mais rara (a no ser em casos patolgicos). Os casos patolgicos (recurvatos de mais que 10 e
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flexos) devero ser referenciados Ortopedia pois obrigam, na maioria das situaes, a uma correco cirrgica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Herring JA, editor. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. 2. Staheli LT. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 3. Seabra J. Conceitos bsicos de ortopedia infantil. 3 ed. Coimbra: ASIC; 1997. 4. Stevens PM, McWilliams B, Mohr A. Gait analysis of stapling for genu valgum. J Pediatr Orthop 2004 Jan-Feb; 24 (1): 70-4. 5. Stevens PM, Maguire M, Dales MD, Robins AJ. Physeal stapling for idiopathic genu valgum. J Pediatr Orthop 1999 Sep-Oct; 19(5): 645-9. 6. McCarthy JJ, Kim DH, Eilert RE. Posttraumatic genu valgum: operative versus nonoperative treatment. J Pediatr Orthop 1998 Jul-Ago; 18 (4): 518-21. 7. Lerat JL. Orthopdie, Smiologie,Traumatologie, base de donnes pour l'enseignement. Paris: Collge Franais des Orthopdistes et Traumatologues; 2005. Os autores declararam no possuir conflitos de interesses

CONCLUSES
Os desvios de eixo dos membros inferiores da criana so uma situao comum durante o desenvolvimento, em especial nos primeiros anos de vida. Na maioria dos casos, trata-se de alteraes benignas, correspondendo apenas a desvios do crescimento padro, sem caracter patolgico. o caso dos joelhos varos, que devem estar corrigidos at aos 2-3 anos e dos joelhos valgus, que se mantm, por vezes, at aos 8 anos (devendo fazer-se uma avaliao nas consultas dos 2 e dos 8 anos). Estas situaes fisiolgicas tm tendncia a corrigir espontneamente, razo pela qual no necessitam de qualquer teraputica nessa fase. O Mdico de Famlia e o Pediatra devem estar atentos aos sinais de alarme, que so fundamentalmente clnicos: uma deformidade congnita, uma assimetria dos membros ou uma deformidade progressiva, fora dos parmetros correspondentes idade, que exigem, sempre, uma avaliao por um especialista.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA


Manuel Cassiano Neves Servio de Ortopedia Hospital Dona Estefnia Rua Jacinta Marto 1169-045 Lisboa Tel: 213 126 632 E-mail: mcassiano@chlc.min-saude.pt

ABSTRACT
AXIAL DEFORMITY OF THE LOWER LIMBS
Axial deformity of the lower limbs is one of the major causes of referral on a Paediatric Orthopaedic Clinic. This is due to the high percentage of children (20%) with axial bone deformities in the lower limbs and to the fact that there is a tradition according to which these children will require the use of a corrective shoe, at a certain time, in order to treat this type of deformity. It is therefore of the essence to distinguish the physiologic from the pathologic, to differentiate the different aetiologies, correcting them at an early stage and also to determine when the deformity has a chance of being spontaneously corrected or if, on the other hand, it requires a surgical correction Keywords: Development; Varus Knee; Valgus Knee; Recurvatum.

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