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REVISTA CIENTFICA ELETRNICA DE MEDICINA VETERINRIA ISSN: 1679-7353

Ano VIII Nmero 14 Janeiro de 2010 Peridicos Semestral

USO DE ANTITOXINA TETNICA POR VIA INTRATECAL E ENDOVENOSA NO TRATAMENTO DE TTANO ACIDENTAL EM EQUINO: RELATO DE CASO

Intrathecal and intravenous tetanus antitoxin administration for the treatment of tetano in a horse: case report

SILVA, Andreza Amaral da Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Medicina Veterinria, Departamento de Clnica Veterinria, Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia de BotucatuFMVZ, Universidade Estadual Paulista UNESP, Botucatu, So Paulo, Brasil.

Departamento de Clnica Veterinria, FMVZ, UNESP, Campus de Botucatu, Distrito de Rubio Jnior s/n, Botucatu, SP Brasil, CEP: 18618000 e-mail: andrezamevet@yahoo.com.br (autor para correspondncia)

STELMANN, Ulisses Jorge Pereira Mestrando do Programa de Ps-Graduao em Medicina Veterinria, Departamento de Clnica Veterinria, Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia de BotucatuFMVZ, Universidade Estadual Paulista UNESP, Botucatu, So Paulo, Brasil.

PAPA, Janice Piazzi Mdica Veterinria Autnoma

FONSECA, Eduardo Ferreira da Professor de Clnica Veterinria da Faculdade da Terra de Braslia FTB, UNISABER., Braslia, Distrito Federal, Brasil.

IGNCIO, Fernanda Saules Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Medicina Veterinria, Departamento de

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Ano VIII Nmero 14 Janeiro de 2010 Peridicos Semestral

Reproduo Animal e Radiologia Veterinria, Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia de Botucatu-FMVZ, Universidade Estadual Paulista UNESP, Botucatu, So Paulo, Brasil.

FERREIRA, Jair Camargo Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Medicina Veterinria, Departamento de Reproduo Animal e Radiologia Veterinria, Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia de Botucatu-FMVZ, Universidade Estadual Paulista UNESP, Botucatu, So Paulo, Brasil.

RIBEIRO FILHO, Jos Dantas Professor Adjunto do Departamento de Clnica Veterinria da Universidade Federal de Viosa UFV, Viosa, Minas Gerais, Brasil.

RESUMO

Relata-se neste artigo um caso de ttano acidental em uma gua de trs anos de idade, onde o histrico do animal, a evoluo clnica e a sintomatologia propiciaram a definio do diagnstico. Diante da extenso dos sinais neurolgicos, optou-se pelo tratamento convencional associado administrao de antitoxina tetnica por via endovenosa e intratecal. Devido ao estgio avanado da doena, o protocolo de tratamento institudo para o equino deste relato, bem como a terapia de suporte estabelecida foram determinantes para a recuperao do animal.

Palavras chave: ttano, toxina antitetnica, via intratecal, equino.

ABSTRACT

This article reports a case of tetanus in a horse, where the history of the animal and the clinical symptoms defined the diagnosis. Given the extent of neurological signs, we opted for conventional treatment associated with intrathecal and intravenous tetanus antitoxin administration. Because of the advanced stage of disease, the treatment
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protocol established and supportive therapy were determinant in the recovery of the animal.

Key words: Tetanus, tetanus antitoxin, intrathecal, horse.

INTRODUO

O ttano uma doena txico infecciosa que acomete os animais domsticos e o homem por ao das toxinas produzidas pelo Clostridium tetani, microrganismo de distribuio mundial, gram-positivo, encontrado sob a forma vegetativa ou esporulada em funo das condies de tenso de oxignio no ambiente (RIBEIRO et al., 2000; TRINDADE; TRINDADE, 2006). Entre as espcies animais domsticas, estudos epidemiolgicos revelam maior ocorrncia de ttano em equinos (RIBEIRO et al., 2000; HARTNAGEL, 2001), principalmente em pases em desenvolvimento e locais onde a vacinao no um hbito, com taxa de mortalidade variando de 59% a 80% (REICHMANN et al., 2008). O C. tetani penetra no organismo atravs de ferimentos ou do aparelho digestivo e os sinais clnicos tem incio entre uma e trs semanas aps a infeco (RADOSTITS et al. 2002; SMITH 2006). A toxina tetanoespamina a responsvel pelas manifestaes clnicas da doena, sendo produzida pela forma vegetativa do C. tetani no local da leso em condies de baixa tenso de oxignio (RIBEIRO et al., 2000). Os equinos normalmente apresentam espasticidade muscular, resultando em movimentos rgidos dos membros ao caminhar, dispnia e dificuldade de apreenso dos alimentos, mastigao e deglutio. As orelhas permanecem eretas e imveis, a cabea distendida e a cauda elevada. Outros sintomas caractersticos so hiperestesia e o prolapso da terceira plpebra. Em casos mais graves, os animais adotam uma postura de cavalete, apresentam dispnia grave, impossibilidade de ingerir alimentos, rigidez do pescoo, sudorese e seguido de decbito. A morte geralmente ocorre por asfixia aps a paralisia dos msculos respiratrios (JOHNSTON, 1987). O diagnstico extremamente simples e se baseia, sobretudo, na apresentao clnica da doena, no havendo nenhuma dificuldade em diferenci-la de outros estados tetaniformes. Geralmente a doena se apresenta aps algum evento traumtico ou
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cirrgico, fato que deve ser questionado durante a anamnese do animal (THOMASSIAN, 1996). A confirmao pode ser feita atravs de esfregao direto corado pelo Gram ou cultura anaerbia de material da ferida e bao (RADOSTITS et al., 2002). O tratamento baseia-se na eliminao da infeco com antibiticos, administrao de relaxantes musculares, manuteno do equilbrio hidroeletroltico e nutricional, tratamento do foco da infeco e anulao da toxina residual (PEARCE, 1994; SMITH, 2002). A neutralizao das toxinas ainda um assunto controverso, especialmente com relao dosagem e a via de administrao da antitoxina tetnica (TAT). Referncias mais antigas recomendam doses elevadas de TAT, variando de 100.000 UI a 200.000 IU (BEER, 1981) ou 30.000 UI por via endovenosa (BACHMANN et al., 1984). Atualmente, doses mais baixas, entre 5.000 UI e 50.000 UI, so recomendadas, seja por via intravenosa, intramuscular ou subcutnea, j que a TAT no atravessa a barreira hematoenceflica e tem efeito somente sobre as toxinas circulantes que ainda no esto ligadas aos receptores. Com relao via intratecal, estudos anteriores foram inconclusivos e atualmente a administrao de antitoxina tetnica por esta via restringe-se apenas pesquisa (PEARCE, 1994; SMITH, 2002; ROBINSON, 2003). O objetivo deste trabalho foi relatar um caso de ttano acidental em um equino tratado de forma convencional associado administrao de toxina antitetnica por via endovenosa e intratecal.

RELATO DE CASO

Uma gua Mestia, trs anos de idade, pesando 280 Kg foi encaminhada ao hospital Veterinrio de Grandes Animais da Universidade Federal de Viosa - UFV com histrico de claudicao no membro torcico esquerdo e uma ferida por corpo estranho (farpa de madeira de cerca de 4 cm) na regio lateral da banda coronria do mesmo membro. Durante a anamnese foi relatado que o animal j havia recebido cuidados Veterinrios na propriedade, ocasio em que foi retirado o corpo estranho e aplicado gua oxigenada na ferida. Foram administrados ainda dois frascos de penicilina

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G benzatina (22000 UI/Kg) por via intramuscular e soro anti-tetnico (5000 UI) tambm pela mesma via. Ao exame fsico observou-se hipertermia (39,2 C), taquipnia (72 mrm), taquicardia (65 bpm), mucosas congestas, hipomotilidade intestinal, desidratao (8%), disfagia, rigidez muscular generalizada, marcha rgida, postura de cavalete, prolpso de terceira plpebra, cauda em bandeira, orelhas eretas, narinas distendidas, hiperextenso do pescoo e cabea, resposta exagerada a estmulos externos, trismo com limitao dos movimentos da mandbula, sialorria, alm da ferida na extremidade do membro torcico esquerdo. Imediatamente foi realizada a venopuno da jugular direita com cateter n 14 e administradas 50.000 UI de soro anti-tetnico diludos em 1000 mL de Soluo de Ringer com Lactato. Logo em seguida foi administrado 30 g de ter gliceril guaiacolato (EGG) e 2 g de tiopental diludos em 1000 mL de soluo fisiolgica para produzir decbito. Com o animal em decbito, foi realizada a tricotomia e a antissepsia da pele na regio da articulao atlantoaxial e efetuada a administrao de 50.000 UI de antitoxina tetnica por via intratecal. Com o animal ainda em decbito o foram realizados o debridamento e a limpeza da ferida, seguido de irrigao com perxido de hidrognio. Aps a recuperao anestsica, instituiu-se antibiticoterapia (22.000 UI de penicilina G potssica, via endovenosa, a cada 8 horas nas primeiras 24 horas e 22.000 UI de penicilina procana, via intramuscular, a cada 12 horas por mais 6 dias), administrao de relaxante muscular (acepromazina, 0,03 mg/Kg, via intramuscular, cada 8 horas) e a rehidratao do animal (60 litros durante 24 horas). A gua foi alojada em uma baia fechada, escura, com cama fofa e farta onde era avaliada diariamente. Os cuidados com a ferida restringiram-se limpeza duas vezes ao dia com gua limpa. Devido ao estgio avanado da doena a alimentao e a defecao ficaram comprometidas e um tratamento suporte foi institudo. A dieta foi calculada para suprir as exigncias de energia e protena para a mantena. O alimento era composto de rao comercial (2kg/dia), feno de coast cross (1kg/dia) e leo de soja (100 ml/dia), misturados em 10 litros de soluo eletroltica (50g NaCl, 10g KCl, 40g NaHCO3 e 50g Dextrose) e, em seguida, administrado atravs da sonda por gravidade. A sedimentao de partculas do alimento por diversas vezes ocluiu a sonda, e, na maioria dos casos, a
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desobstruo foi feita com a passagem de gua sob presso. A dieta fornecida foi fracionada em 4 refeies dirias e, entre as refeies, a sonda era mantida tampada. A remoo das fezes era feita diariamente na ampola retal e de forma manual. Aps oito dias de internao foi realizado um hemograma que revelou todos os parmetros dentro da faixa de normalidade e com 15 dias de tratamento o animal j apresentava considervel melhora dos sinais clnicos, embora a gua ainda no se alimentasse sozinha. Com 32 dias de internado o animal j mostrava ntida melhora na deambulao, maior relaxamento muscular e reflexo de deglutio. A partir da foi suspendida a administrao do miorrelaxante e a sonda foi definitivamente retirada. O animal foi mantido em observao por mais alguns dias e recebeu alta aps 39 dias aps dar entrada no hospital. Cerca de dois meses depois do fim do tratamento o animal estava totalmente recuperado.

DISCUSSO

Para o diagnstico do ttano, um histrico de ferida recente ou procedimentos cirrgicos realizados de maneira imprpria associado aos sinais clnicos so de suma importncia (BAKER et al., 1988), principalmente devido dificuldade de isolar o C. tetani de feridas, por nem sempre estarem presentes e por no haver exames complementares especficos disponveis (TILLEY; SMITH, 2003). No equino deste relato, a associao dos achados da anamnese com a sintomatologia observada e a evoluo clnica do animal, foi definitiva para estabelecer um quadro compatvel com ttano. Ainda assim, como diagnstico diferencial vale destacar a tetania hipocalmica das guas e laminite aguda (OGILVIE, 2000). Segundo Baldassi (2005), a contaminao pelo C. tetani pode ocorrer pelo contato de uma ferida com terra contaminada contendo os esporos do microorganismo, forma de infeco que provavelmente ocorreu com o paciente deste relato, j que equinos normalmente tem acesso a reas de terra. Alm disso, a localizao e extenso do ferimento podem ter facilitado a instalao do C. tetani. Devido ao risco de contaminao pelo C. tetani, de fundamental importncia o tratamento das feridas acidentais visveis ou cirrgicas. Elas devem ser abertas e limpas com desinfetantes oxidantes ou oxigenantes como gua oxigenada a 10 volumes, j que o Clostridium
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necessita, para se multiplicar, de ambiente com baixa tenso de oxignio (THOMASSIAN, 1996). O hemograma da paciente no demonstrou alteraes significativas, discordando de PATIO (1999) que menciona presena de leucocitose com neutrofilia devido ao processo infeccioso. Este achado deve-se, provavelmente, a antibioticoterapia de amplo espectro feita pelo Mdico Veterinrio da propriedade, prtica rotineira na Medicina Veterinria diante da presena de um ferimento com chances de contaminao bacteriana. Entretando, Martins et al. (2002) destacam a inespecificidade dos exames complementares para o diagnstico definitivo do ttano. As alteraes encontradas no exame clnico corroboram com as citadas na literatura (JOHNSTON, 1987; RADOSTITS et al., 2002; SMITH, 2002). Os sinais clnicos ocorrem devido s aes das toxinas tetnicas, como a tetanospasmina, que aps ser liberada atinge o sistema nervoso bloqueando sinapses inibitrias dos neurnios motores, permitindo assim a estimulao descontrolada dos msculos, causando hipertonia e espasmos musculares; e a toxina no-espasmognica, responsvel por fenmenos autnomos resultantes da hiperestimulao do sistema nervoso simptico (HATHEWAY, 1990). A apario dos primeiros sintomas de aumento da tonicidade muscular indicativa de que a tetanoespasmina chegou aos neurnios da medula espinhal. Considerar a administrao de TAT intratecal imediatamente aps ter estabelecido o diagnstico diminui a gravidade do quadro neurolgico (PATIO, 1999). Alguns autores relatam que a doena estabiliza imediatamente aps a injeo de grandes doses de TAT no espao subaracnide, e, por isso, a administrao de TAT via intratecal e endovenosa foi preconizada para o animal deste relato. Apesar de alguns autores atestarem que a associao do soro antitetnico intratecal ao tratamento comumente utilizado para o ttano no significativamente melhor do que o tratamento tradicional (THOMASSIAN, 1996), a estabilizao dos sintomas neurolgicos aps a instituio da terapia de neutralizao das toxinas sugere que ela foi fundamental para impedir o progresso da doena. Em vias gerais, o tratamento preconizado para o equino seguiu o que est majoritariamente descrito na literatura (GREE et al., 1994; PEARCE, 1994; VRS et al., 1997; COSTA et al., 2004; KAY; KNOTTENBELT, 2007). Dentre os fatores
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limitantes para o tratamento do ttano em cavalos destacam-se a condio financeira do proprietrio e a disponibilidade de certos medicamentos (REICHMANN et al., 2008). O tratamento tradicional para o ttano bastante dispendioso, tanto pela medicao, como pelo soro hiperimune antitetnico, necessrio em altas doses, e nos investimentos com terapia intensiva de suporte vida, que, muitas vezes, indispensvel para o sucesso do tratamento. A elevada taxa de mortalidade do ttano em equinos refora a importncia da profilaxia por meio de manejo precoce e adequado de feridas, especialmente as localizadas nas extremidades, e da administrao oportuna de soro antitetnico e vacinao.

CONCLUSO

No caso do eqino deste relato, a associao da terapia convencional com a administrao de TAT por via intratecal e endovenosa foi importante para a recuperao do animal, principalmente devido o estgio avanado da doena, sobretudo pela sintomatologia neurolgica evidente. Entretanto, preciso salientar que o protocolo aplicado no teria apresentado xito se junto a ele no fosse estabelecida a terapia de suporte, indispensvel para a manuteno da vida do animal durante o estgio de convalescena.

REFERNCIAS

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