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UNIVERSIDADE DE CINCIAS DA SADE DE ALAGOAS UNCISAL CURSO DE MEDICINA

JAMILY ANDRA DE OLIVEIRA PEREIRA

ENDOCARDITE INFECCIOSA E CORPO ESTRANHO INTRACARDACO EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDA

MACEI, AGOSTO/2011 JAMILY ANDRA DE OLIVEIRA PEREIRA

ENDOCARDITE INFECCIOSA E CORPO ESTRANHO INTRACARDACO EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDA

Trabalho de Concluso do Curso, apresentado para obteno do grau de mdico no Curso de Medicina da Universidade de Cincias da Sade de Alagoas. Orientador: Prof. Dr. Andr Falco Pedrosa Costa

MACEI, AGOSTO/2011 AGRADECIMENTOS Agradeo primeiramente a Deus por ter permitido que eu seja instrumento da Tua obra. A meus pais que sempre estiveram ao meu lado ainda que distantes. A meus filhos que me impulsionam a lutar. A meu esposo que acreditou no meu sonho. A meu irmo por sua generosidade e carinho. A meus amigos fiis que no me deixaram s nos momentos difceis. E finalmente, e no menos merecidamente, ao meu orientador, Professor Andr Falco, pela disponibilidade, pela pacincia e por ser exemplo de homem correto e profissional brilhante.

No se especialize. Peregrine pela generalidade. Sabendo mais, o especialista sabe melhor.

Silvano Raia
SUMRIO ENDOCARDITE INFECCIOSA E CORPO ESTRANHO INTRACARDACO EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDA 1. RESUMO.............................................................................................................6 2. INTRODUO...................................................................................................7 3. RELATO DO CASO...........................................................................................7 4. DISCUSSO........................................................................................................9 5. REFERNCIAS.................................................................................................12 6. IMAGENS..........................................................................................................13 7. NORMAS DO JORNAL BRASILEIRO DE NEFROLOGIA......................14

RESUMO Os autores descrevem o caso de uma paciente transplantada que apresentou tardiamente quadro de endocardite infecciosa por fragmento de cateter intra-cardaco diagnosticado provavelmente 16 anos aps longa quiescncia. A apresentao clnica era anemia de causa indeterminada e perda de peso. Trs hemoculturas foram positivas para Burkholderia cepacia. O ecocardiograma transesofgico revelou a presena de um possvel corpo estranho em trio e ventrculo direitos o que foi confirmado pela tomografia computadorizada. A paciente foi tratada com antibioticoterapia e posterior interveno cirrgica que identificou e retirou fragmento de cateter. Evoluiu com resoluo da anemia e no apresentou complicaes no ps-operatrio. Descritores: Endocardite. Corpo estranho intracardaco. Burkholderia cepacia. Cateter venoso central. ABSTRACT The authors describe a clinical case of a transplanted patient who presented late frame of endocarditis associated to a forein material probably diagnosed 8 yaers afer a long quiescence. The clinical presentation was only anemia of undetermined cause and weight loss. Three blood cultures were postive to Burkholderia cepacia.Transesophageal echocardiogram revealed the presence of a possible forein material in the righ atrium and ventricle which was confirmed by computed tomography. The pacient receives intravenous antibiotics and subsequent cardiac surgery identifies and removes the catheter. She presented resolution of anemia and no posoperatively complications was observed. Keywords: Endocardits. Forein body inside the heart. Burkolderia cepacia. Central venous catheter.

7 INTRODUO Cateteres venosos inseridos em veias centrais (PICC) so dispositivos seguros, por permitir a administrao de fluidos e medicamentos que no podem ser infundidos em veias perifricas e tm sido usados largamente na prtica clnica1. Fragmentos de cateter Paciente sexo feminino, 40 anos, branca, casada, admitida com queixa de anorexia, perda de peso (5 Kg em dois meses), epigastralgia, mal estar geral e vmitos ps-alimentares iniciados 24 horas antes da internao. Usava

Azatioprina 100mg, Tacrolimus 4mg e Prednisona 5mg ao dia como esquema imunossupressor e controlava sua

comumente causam embolia, quando parte deste se fragmenta e desloca-se para a circulao1, sendo os stios mais comuns de alojamento o trio direito, a veia cava superior e a artria pulmonar esquerda2. Apesar de haver relatos de permanncia do corpo estranho por at 17 anos sem maiores complicaes, a remoo imediata de qualquer material embolizado necessria devido ocorrncia de complicaes bem

hipertenso usando Atenolol 100mg e Clonidina 0,400mg ao dia. A paciente foi diagnosticada, 16 anos antes, como portadora de Doena Renal Crnica estgio 5 de origem indeterminada aps investigao de hipertenso em paciente jovem. Iniciou programa de hemodilise e quatro meses depois descobriu estar gestante. Evoluiu para parto cesreo no 8 ms de gestao devido a quadro de preclmpsia severa apresentando, no

conhecidas tais como sepse, perfurao miocrdica, arritmias e endocardite3.

puerprio, sangramento ginecolgico grave, choque e sepse. Foi internada por cerca de 15 dias em UTI, onde foi

RELATO DO CASO

inserido um cateter venoso em veia

8 central. Apresentou recuperao simtrico, com rudo claro em todo o campo de ausculta. Ao exame do aparelho cardiovascular a presso

progressiva do quadro, retornando ao programa regular de hemodilise at a realizao do transplante renal oito anos depois, com doador falecido,

arterial era de 110 x 60 mmHg e a freqncia cardaca de 108bpm. Bulhas normofonticas e rtmicas com presena de sopro sistlico discreto em regio paraesternal D, sem irradiaes. O

complicando com quadro de rejeio celular aguda no responsiva a

metilpredinisolona,

sendo necessrio

uso de OKT3. No trigsimo dia de psoperatrio (PO) do transplante recebeu alta em boas condies clnicas e com creatinina estabilizada em 2,0 mg/dl. Manteve funo renal estvel no

abdmen era plano, indolor palpao profunda, sem visceromegalias

palpveis e rudos hidroareos audveis. Extremidades aquecidas, bem

perfundidas e sem edemas. Exames laboratoriais iniciais

acompanhamento ambulatorial tardio, tendo como intercorrncias tardias

demonstraram queda da hemoglobina, no justificada por perdas

infeco ocular herptica tratada h sete anos, tromboflebite e perda da fstula arterio-venosa h trs anos. No houve, nos 2 ltimos episdios, relato em pronturio de uso de acesso vascular central, bem como na poca em que realizou o transplante. Deu entrada no servio em regular estado geral, hipocorada 3+/4+, afebril e pesando 65,5Kg. O trax era

gastrointestinais ou ginecolgicas, com Ht 22%, Hb 7 g/dL, VCM 93fl, CHCM 32% e leucopenia com 2.700 leuccitos, 1% bastes, 63% segmentados, 3% eosinfilos, 0% basfilos, 24%

linfcitos e 8% de moncitos. Plaquetas de 238.000 / mm3. Na bioqumica, creatinina era 2,1 mg/dl, uria 73 mg/dl, eletrlitos normais. A protena C reativa

9 era 6,8 mg/dl e a ferritina de 1043. O tempo de protrombina 13,4, a cardiotomia que confirmou a presena de fragmento de cateter aderido ao endocrdio. O ps-operatrio foi

atividade enzimtica 81,9% e INR 1,14. A anlise de urina no mostrava alteraes significativas. Diante do quadro de anemia inexplicada, foram colhidas urocultura que se mostrou que negativa e trs

marcado por estabilidade clnica e hemodinmica. Seguiu com melhora dos ndices hematimtricos, manuteno da funo renal, permitindo a alta hospitalar no 16 dia de PO, sendo orientada a manter o antibitico oral por mais quatro semanas.

hemoculturas

demonstraram

crescimento de Burkholderia cepacia sensvel a Meropenem e Trimetoprim + Sulfametoxazol, sendo este iniciado por via endovenosa. Um ecocardiograma

DISCUSSO Cateteres venosos inseridos em veia central (PICC) tm sido largamente usados na prtica clnica1. A cada ano, nos Estados Unidos, hospitais e clnicas adquirem acima de 150 milhes de dispositivos intravasculares para fluidos endovenosos, medicamentos, derivados de sangue e fluidos de nutrio

transesofgico revelou presena de um possvel corpo estranho em trio e ventrculo direitos. de A tomografia mostrou

computadorizada

trax

presena de imagem densa alongada entendendo-se desde o trio D,

transpondo o stio valvar, at o ventrculo correspondente, observandose ainda dobras e emaranhados deste na cavidade ventricular. No 16 dia de uso do antibitico parenteral foi submetida a

parenteral4. Diversas complicaes so relatadas, sendo as infecciosas,as mais comuns. Relata-se uma incidncia de embolizao por cateteres entre 4 e 5%1.

10 A embolia de cateteres ocorre aps fragmentao para e a conseqente circulao organismo que tipicamente se relaciona a cateteres venosos centrais. Segundo Speert et al., o Complexo Burkholderia cepacia tem um potencial para

deslocamento

sistmica, podendo haver embolizao para a artria pulmonar, ou desencadear arritmia cardaca, septicemia,

disseminao de paciente para paciente, dentro e fora do ambiente hospitalar6. No caso descrito, no se consegue deduzir o mecanismo da infeco,

endocardite, trombose e at mesmo a morte1. Segundo Barbosa, a incidncia de endocardite infecciosa est em torno de 1,7 a 6,2 casos por 100.000

diante de uma histria epidemiolgica pouco elucidativa. O tratamento do Complexo

pessoas/ano5 e seu perfil tem se modificado uma progressivamente: prevalncia gram a tendo de

Burkholderia cepacia difcil devido a sua alta resistncia maioria dos antibiticos, entretanto a associao Sulfametoxazol-trimetoprim uma das drogas de escolha6 e foi a droga utilizada com sucesso neste caso. As manifestaes clnicas da presena de um corpo estranho no corao podem ser imediatas ou tardias.

maior

microorganismos quando relacionada

positivos cateterizao

invasiva. Uma maior incidncia de agentes gram negativos e de fungos tm sido relacionada ao uso de drogas injetveis e imunodepresso. No presente relato as

Podendo variar desde ausncia de sintomas at instabilidade

hemoculturas demonstraram presena de uma bactria Gram negativa, a Burkholderia cepacia, que altamente transmissvel, porm no um

hemodinmica grave. Em decorrncia disto, o diagnstico pode ser incidental durante a investigao de outra

11 condio quando o corpo estranho permanece silencioso7. Apesar de alguns pacientes permanecerem exibir quadro clnico diferente dos padres tpicos, como ausncia de febre, mesmo diante de infeces de stios complexos como o cardiovascular.

completamente assintomticos, o risco dessas complicaes torna a remoo sempre indicada2, sendo que qualquer paciente infeco, sintomtico, arritmia manifestando ou acidente

cerebrovascular, deve ser submetido remoo cirrgica, independente da sua localizao7. Em consonncia com a literatura, diante da infeco manifesta pela endocardite e confirmao do corpo estranho intracardaco a paciente foi submetida, com sucesso,

cardiotomia para retirada do fragmento de cateter. O diagnstico no caso descrito, no foi protelado devido rotina de investigao clnica, que incluiu coletas de hemoculturas. de Realmente, e o de

segmento

transplantados

imunodeprimidos em geral, exige uma semiotcnica peculiar e rotinas clnicas padronizadas, pois os pacientes podem

12 REFERNCIAS 1. Jesus VC, Secoli RS. Complicaes acerca do cateter venoso central de insero perifrica (PICC). Cienc Cuid Saude 2007 Abr/Jun;6(2): 252-260. 2. Andrade G, Marques R, Brito N, Bomfim A, Cavalcanti D, Abath C . Cateters Intravenosos fraturados: Arquivos Brasileiros de Cardiologia Volume 83, N 3, Setembro 2004 6. Chaves CEV. Surto pelo Complexo Burkholderia cepacia em um hospital tercirio de Campo Grande, Mato Grosso do Sul. Programa de PsGraduao em Doenas Infecciosas e Parasitrias, Campo Grande, Agosto 2010 7. Nina VJS, Nina RVAH, Mendes VGG, Souza FL. Remoo cirrgica ps-traumtica intracardaco de em corpo criana. estranho Braz J

retirada por tcnicas endovasculares. Radiol Bras 2006;39(3):199202

3. Martins ECC, Faria FBA. Retirada Percutnea de Corpo Estranho

Intracardaco com Tcnica Original. Arq Bras Cardiol 2007; 88(6) : e179e181 4. Mesiano ERAB, Hamann EM.

Cardiovasc Surg 2007; 22(2): 248-251

Infeces da corrente sangunea em pacientes em uso de cateter venoso central em Unidades Revista de Terapia Latino-am

Intensiva.

Enfermagem 2007 Maio-Junho; 15(3) 5. Barbosa MM. Endocardite

Infecciosa: Perfil Clnico em Evoluo.

IMAGENS

Fig 1. Corte coronal sem contraste, demosntra a presena de imagem alongada, situada no AD, transpondo a vlvula tricspide e prolongando-se ao VD.

Fig 2. Corte axial sem contraste, demonstra a presena de imagem alongada, de carca de 6,6 cm de comprimento por 0,5 mm de dimetro, situada no AD, transpondo a vlvula tricspide e prolongando-se ao VD.

ARTIGO REDIGIDO DE ACORDO COM AS INTRUES DO JORNAL BRASILEIRO DE NEFROLOGIA Instrues aos Autores OBJETIVOS O Jornal Brasileiro de Nefrologia (JBN) - ISSN 0101-2800 - uma publicao trimestral (maro, junho, setembro e dezembro) da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) com a finalidade de publicar trabalhos originais de todas as reas relevantes da NEFROLOGIA em nosso meio. Alm dos nmeros regulares, o JBN publica suplementos anuais, que incluem JBN Educacionais, voltados principalmente atualizao clnica. Na seleo dos artigos para publicao, avaliam-se a originalidade, a relevncia do tema e a qualidade da metodologia cientfica utilizada, alm da adequao s normas editoriais adotadas pela revista. Todos os artigos publicados sero revisados por pareceristas annimos. A deciso sobre a aceitao do artigo para publicao ocorrer, sempre que possvel, no prazo de trs meses a partir da data de seu recebimento. Os direitos autorais dos artigos automaticamente so transferidos para o Jornal Brasileiro de Nefrologia. O contedo do material enviado para publicao no JBN no poder ter sido publicado anteriormente, nem submetido para publicao em outras revistas. Para serem publicados em outras revistas, ainda que parcialmente, necessitaro de aprovao por escrito dos Editores. Os conceitos e declaraes contidos nos trabalhos so de total responsabilidade dos autores. Artigos de reviso, atualizao ou cartas devem ser redigidos em portugus ou ingls. O artigo deve se enquadrar em uma das diferentes categorias de artigos da revista. SO ACEITOS PARA PUBLICAO Editorial Comentrio crtico e aprofundado, preparado a convite dos Editores e/ou submetido por pessoa com notrio saber sobre o assunto abordado. Os editoriais podem conter at 900 palavras e cinco referncias. Artigos Originais Apresentam resultados inditos de pesquisa, constituindo trabalhos completos que contm todas as informaes relevantes para o leitor que deseja repetir o trabalho do autor ou avaliar seus resultados e concluses. Os artigos podem conter at 5.000 palavras. A sua estrutura formal deve apresentar os tpicos Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso e Concluses. O uso de subttulos recomendado particularmente na discusso do artigo. Implicaes clnicas e limitaes do estudo devem ser apontadas. Sugere-se, quando apropriado, o detalhamento do tpico Mtodo, informando o desenho do estudo, o local onde foi realizado, os participantes do estudo, os desfechos clnicos de interesse e a interveno. Para esses artigos, deve-se apresentar um resumo contendo Introduo, Objetivo(s), Mtodos, Resultado(s) e Concluso(es).

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Apenas uma tabela e uma figura so permitidas e, no mximo, cinco referncias. Todos os autores (mximo de cinco) devem assinar a carta. Consulta Nefrolgica em 10 Minutos Obrigatoriamente a convite dos editores, essa seo tem como principal objetivo oferecer aos leitores uma consulta rpida sobre temas do dia a dia da nefrologia. O texto dever conter, em mdia, 630 palavras. Apenas uma tabela e uma figura so permitidas e, no mximo, cinco referncias. Suplementos/JBN Educacionais: a convite dos Editores Com temas especficos relevantes atualizao clnica, so compostos por um editorial ou apresentao e artigos de atualizao. Devem conter at 2.000 palavras, apresentar um resumo no necessariamente estruturado e, preferencialmente, at 40 referncias bibliogrficas. Pr-memria Documentao histrica de assuntos relacionados nefrologia ou reas relevantes, do ponto de vista histrico. REQUISITOS TCNICOS Devem ser enviados: a) arquivo word (.doc ou .rtf), digitado em espao duplo, fonte tamanho 12, margem de 3 cm de cada lado, com pginas numeradas em algarismos arbicos, iniciando-se cada seo em uma nova pgina, consecutivamente: pgina de ttulo, resumo e descritores, texto, agradecimentos, referncias, tabelas e legendas - excluem-se imagens, que devem ser enviadas em formato jpg ou tiff; b) permisso para reproduo do material; c) aprovao do Comit de tica da Instituio onde foi realizado o trabalho, quando referente a intervenes (diagnsticas ou teraputicas) em seres humanos; d) carta assinada por todos os autores no termo em que se afirme o ineditismo do trabalho. A ausncia de assinatura ser interpretada como desinteresse ou desaprovao da publicao, determinando a excluso editorial do nome dessa pessoa da relao de autores; e) endereo completo do autor correspondente. MODELO DE CARTA DE TRANSFERNCIA DE DIREITOS AUTORAIS (PERMISSO PARA REPRODUO DO MATERIAL) Senhor Editor, Pela presente, ns, abaixo-assinados, encaminhamos o artigo (nome do trabalho), de nossa autoria, apresentado como artigo (modalidade - original; reviso; atualizao; relato de caso; etc.) apreciao do Corpo Editorial do Jornal Brasileiro de Nefrologia para publicao. Em ateno s normas constantes das Instrues aos Autores, informamos que: a) o referido estudo foi realizado na (nome da instituio); b) o protocolo foi aprovado pelo Comit de tica de nossa instituio; c) o termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado para os estudos que envolvem seres humanos;

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Tabelas: cada tabela deve ser enviada em um arquivo separado. As tabelas devem ser numeradas consecutivamente, com algarismos arbicos, na ordem em que foram citadas no texto e encabeadas por um ttulo apropriado. Devem ser citadas no texto, sem duplicao de informao. As tabelas, com seus ttulos e rodaps, devem ser autoexplicativas. Tabelas provenientes de outras fontes devem citar as referncias originais no rodap. Figuras e grficos: as ilustraes (fotografias, grficos, desenhos etc.) devem ser enviadas individualmente, em formato JPG (em alta resoluo - 300 dpi). Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arbicos, na ordem em que foram citadas no texto e ser suficientemente claras para permitir sua reproduo. As legendas para as figuras devero constar em arquivo separado. No sero aceitas fotocpias. Se houver figuras extradas de outros trabalhos previamente publicados, os autores devem providenciar a permisso, por escrito, para a sua reproduo. Esta autorizao deve acompanhar os manuscritos submetidos publicao. Anlise estatstica: os autores devem demonstrar que os procedimentos estatsticos utilizados foram no somente apropriados para testar as hipteses do estudo, mas tambm corretamente interpretados. Os nveis de significncia estatstica (p. ex, p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001) devem ser mencionados. Abreviaes: as abreviaes devem ser indicadas no texto no momento de sua primeira utilizao. Em seguida, no se deve repetir o nome por extenso. Nome de medicamentos: deve-se usar o nome genrico. Havendo citao de aparelhos/equipamentos: todos os aparelhos/equipamentos citados devem incluir modelo, nome do fabricante, estado e pas de fabricao. Agradecimentos: devem incluir a colaborao de pessoas, grupos ou instituies que meream reconhecimento, mas que no tenham justificadas suas incluses como autoras; agradecimentos por apoio financeiro, auxlio tcnico etc. Devem vir antes das referncias bibliogrficas. Referncias: devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem em que foram citadas no texto e identificadas com algarismos arbicos. A apresentao dever estar baseada no formato denominado Vancouver Style, conforme exemplos abaixo, e os ttulos de peridicos devero ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine e disponibilizados no endereo: ftp://nlmpubs.nlm.nih.gov/online/journals/ljiweb.pdf. Os autores devem certificar-se de que as referncias citadas no texto constam da lista de referncias com datas exatas e nomes de autores corretamente grafados. A exatido das referncias bibliogrficas de responsabilidade dos autores. Comunicaes pessoais, trabalhos inditos ou em andamento podero ser citados quando absolutamente necessrios, mas no devem ser includos na lista de referncias bibliogrficas; apenas citados no texto ou em nota de rodap.

A LISTA DE REFERNCIAS DEVE SEGUIR O MODELO DOS EXEMPLOS ABAIXO: Artigos de peridicos (de um at seis autores) Almeida OP. Autoria de artigos cientficos: o que fazem os tais autores? Rev Bras Psiquiatr 1998;20:113-6. Artigos de peridicos (mais de seis autores) Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S et al. Calcium carbonate as a phosphate binder in patients with chronic renal failure undergoing dialysis. N Engl J Med.1986; 315:157-61. Artigos sem nome do autor Cancer in South Africa[editorial]. S Afr Med J1994; 84:15. Livros no todo Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. Captulos de livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. Livros em que editores (organizadores) so autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. Teses Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderlys access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995. Trabalhos apresentados em congressos Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland;1992. p. 1561-5. Artigo de peridico em formato eletrnico Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Outros tipos de referncia devero seguir o documento International Committe of Medical Journal Editors(Grupo de Vancouver), disponvel na Internet no site www.icmje.org, October 2004. Envio do manuscrito As submisses devem ser feitas on-line pelo site www.jbn.org.br. imprescindvel que a permisso para a reproduo do material, as cartas com a aprovao do Comit de tica da Instituio onde foi realizado o trabalho - quando referente a intervenes (diagnsticas ou

teraputicas) e seres humanos - e aquela assinada por todos os autores em que se afirme o ineditismo do trabalho sejam enviadas por fax SBN (fax nmero: 11 5573-6000) ou escaneadas e enviadas para o e-mail jbn@sbn.org.br. Consideraes ticas e legais Segue as normas do Uniform Requirements for Manuscripts (URM) Submitted to Biomedical Journalsdesenvolvidas pelo The International Committee of Medical Journal Editors ( ICMJE) - fevereiro de 2006.] Conflito de interesse A confiana pblica no processo de reviso por pares e a credibilidade dos artigos publicados dependem, em parte, de como o conflito de interesse administrado durante a redao, reviso por pares e a deciso editorial. O conflito de interesse existe quando um autor (ou instituio do autor), revisor ou editor tem relaes financeiras ou pessoais que influenciem de forma inadequada (vis) suas aes (tais relaes so tambm conhecidas como duplo compromisso, interesses conflitantes ou fidelidades conflitantes). Essas relaes variam entre aqueles com potencial insignificante para aqueles com grande potencial para influenciar o julgamento, e nem todas as relaes representam verdadeiro conflito de interesse. O potencial conflito de interesse pode existir dependendo se o indivduo acredita ou no que a relao afete seu julgamento cientfico. Relaes financeiras (tais como emprego, consultorias, posse de aes, testemunho de especialista pago) so os conflitos de interesse mais facilmente identificveis e os mais susceptveis de minar a credibilidade da revista, dos autores, e da prpria cincia. No entanto, podem ocorrer conflitos por outras razes, tais como relaes pessoais, competio acadmica e paixo intelectual. Consentimento informado Os doentes tm o direito privacidade que no deve ser infringida sem o consentimento informado. Identificao de informaes, incluindo os nomes dos pacientes, iniciais ou nmeros no hospital, no devem ser publicadas em descries, fotografias e genealogias, a menos que a informao seja essencial para os propsitos cientficos e o paciente (ou responsvel) d o consentimento livre e esclarecido para a publicao. O consentimento informado para este propsito requer que o manuscrito a ser publicado seja mostrado ao paciente. Os autores devem identificar os indivduos que prestam assistncia a escrever e divulgar a fonte de financiamento para essa assistncia. Detalhes identificadores devem ser omitidos se no so essenciais. O anonimato completo difcil de se conseguir, no entanto, no caso de qualquer dvida, o consentimento deve ser obtido. Por exemplo, mascarar a regio ocular em fotografias de pacientes uma proteo de anonimato inadequada. Se as caractersticas de identificao so alteradas para proteger o anonimato, como na linhagem gentica, os autores devem garantir que as alteraes no distoram significado cientfico. Quando o consentimento informado foi obtido, ele deve ser indicado no artigo publicado. Princpios ticos Ao relatar experimentos em seres humanos, os autores devem indicar se os procedimentos seguidos estiveram de acordo com os padres ticos do comit responsvel por experimentao humana (institucional e nacional) e com a Declarao de Helsinki de 1975, revisado em 2000. Se houver dvida se a pesquisa foi realizada em conformidade com a Declarao de Helsinki, os autores devem explicar a razo para sua abordagem e demonstrar que o corpo de reviso institucional aprovou explicitamente os aspectos duvidosos do estudo. Ao relatar experimentos com animais, os autores devem indicar se as orientaes

institucionais e nacionais para o cuidado e utilizao de animais de laboratrio foram seguidas.