CALIDAD DE VIDA EN EPILEPSIA

Fecha / /

Nombre del paciente (opcional) _____ Sexo M F_ Instrucciones

Edad

__aos____meses

Responda cada pregunta escribiendo un nmero en el crculo correspondiente.

Si necesita ayuda para leer o parta hacer el formulario, por favor, no dude en decrnoslo. 1. En conjunto cmo valora su calidad de vida?

N 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13

14. Cmo ha sido SU CALIDAD DE VIDA durante las pasadas 4 semanas (como le han ido las cosas, como se ha sentido en general?)

C u n to tiem poen la s p a sad a s T o d o l M u c h o B a s ta n te P o c o M u yp o c o e tie m p o tie m p o tie m p o T ie m p o tie m p o N a d a 4 se m a na s se sentido.... ha 1 2 3 4 5 6 L le n od e e n e rg a ? 1 2 4 5 3 6 m u yn ervio so? 2 3 4 5 6 hu nd id o en a da p od a an im arle 1 qu 1 2 3 4 5 6 C a lm a d otra n q u ilo ? , 1 4 5 2 3 6 C o nm uc h a n e rg a ? e 1 2 3 4 5 6 D e san im ad m, e la n c lico ? o 1 2 3 4 5 6 In til? 1 2 3 4 5 6 F e liz ? 1 2 3 4 5 6 C an sad o ? 1 2 3 4 5 6 P re oc u p a dp o r te n e ro tro o a ta q u e ? d a ra ra zo n a r y D ificu lta p re so lve r 1 2 3 4 5 6 pro b le m a(h ace rp la ne s, ar s tom d e sa lu dlee s,pren de o u s sa s su cision ha lim ita d rs co a a ctivid a 1 2 4 5 3 6 d es so ciale s lirco n su s (sa am ig o s visita r o a pa rien te s m a s

(Marciu con un crculo un n m r& La siguiente pregunta es sobre su MEMORIA.

N
15

Sobre su memoria....
En ltimas 4 semanas ha tenido algn problema con su memoria

No
1

S Mucho
2

S Algo
3

Slo Un poco 4

Estas preguntas se refieren a con qu frecuencia en las pasadas 4 semanas ha tenido problemas para recordar, o estos problemas han interferido en su trabajo o en su vida normal. N 16 Sobre su memoria Problemas para recordar cosas que la gente dice... Nada 1 Todo el tiempo 2 Mucho tiempo 3 Bastante tiempo 4 Poco tiempo 5 Muy poco tiempo

Las siguientes preguntas se refieren a problemas de CONCENTRACIN que puede haber tenido. Seale con un circulo el numero que indique con que frecuencia en el mes pasado tuvo problemas de concentracin, o con que frecuencia estos problemas han interferido en su trabajo o en su vida normal.

N 17 18

Sobre concentracin Concentracin para leer... Concentracin para hacer algo a tiempo

Nada
1 1

Todo el tiempo 2 2

Mucho tiempo 3 3

Bastante tiempo 4 4

Poco tiempo 5 5

Muy poco tiempo

Las siguientes preguntas se refieren a problemas que pueda tener con ciertas ACTIVIDADES. Seale con un circulo el numero que indique con que frecuencia durante las pasadas cuatro semanas su epilepsia, o su medicacin antiepilptica le han causado problemas con... N 19 20 Sobre concentracin Tiempo libre (aficciones, salir fuera, etc.) Nopoderconducir Nada 1 1 Muchisimo 2 2 Mucho 3 3 Bastante 4 4 Poco 5 5

Las siguientes preguntas se refieren a como se siente usted en relacin a sus ataques. (Seale con un crculo un nmero en cada lnea) N 21 Sobre concentracin Tiene miedo de sufrir un ataque el prximo mes? Sobre concentracin Tiene miedo de sufrir un ataque el prximo mes? No pre ocupado Mucho miedo 1 Muy preocupado 1 Bastant e miedo 2 Algo de miedo
3

Ningn miedo
4

N 22

A veces preocupado 2

No preocupado

Sobre concentracin Le preocupa la inco modidad u otros proble ms sociales resultado de tener un ataque durante el prximo mes? Le preocupa que la me dicacin que toma le perjudique si es durante mucho tiempo?

Muy pre ocupado

Algo pre ocupado

No muy pre ocupado

23

24

Para cada uno de esto PROBLEMAS, seale con un circulo el numero que indique cuanto le alteran en una escala del 1 al 5 (5 = extremadamente molesto )

N 25 26 27 28 29 30

Cunto le alteran estos problemas9 Ataques Dificultades de memoria Limitaciones laborales Limitaciones sociales Efectos fsicos de la medicacion anti epileptica Efectos mentales dela medicacion anti epileptica

Nada molesto
1 1 1 1 1 1

Extremadamente molesto 2
2 2 2 2 2

3
3 3 3 3 3

4
4 4 4 4 4

5
5 5 5 5 5

31. Cuan buena o mala piensa que es su salud? En la escala de abajo, el mejor estado imaginable es 1 0 0 ,y el peor estado imaginable es 0. Por favor, indique como se encuentra su salud sealando con un crculo un nmero en esta escala. Por favor, considere su epilepsia como una parte de su salud cuando responda este cuestionario.

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(si