CLNICAS REUMATOLGICAS

Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 689712

DE NORTEAMRICA

Tratamiento de la artrosis: revision y llamamiento para abordar un tratamiento conservador adecuado

David J. Hunter, MBBS, PhDa,b,, Grace H. Lo, MD, MScc
Division of Research, New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave., Boston, MA 02120, USA b Boston University School of Medicine, Boston, MA, USA c Tufts Medical Center, 800 Washington Street, Boston, MA 02111, USA
a

La artrosis, u osteoartrosis (OA), constituye una epidemia creciente. En 2000, 25 millones de personas la padecan en EE. UU. y Canada [1,2]. Se estima que en 2020 esta cifra se habra duplicado, en gran parte por el aumento de la prevalencia de la obesidad y el envejecimiento de la generacion del baby boom. Los mayores incrementos se registraran en personas de edad avanzada, en las que la OA tiene, ademas, un mayor impacto funcional. Cuando la OA se hace sintomatica en la rodilla, lo que sucede en el 13% de los adultos de mas de 55 anos [3], dicho impacto puede resultar muy debilitante. La OA de rodilla es la causa de mayor prevalencia de dependencia en lo que a movilidad se reere y de discapacidad [4]. A pesar de constituir un problema creciente, la OA continua siendo una enfermedad poco conocida. En este ambito, dudas surgidas recientemente sobre la seguridad acerca de varios farmacos prescritos de manera habitual para tratar la OA han servido para poner de maniesto las carencias existentes en el enfoque tradicional del tratamiento medico de la patologa. El actual tratamiento clnico de la OA se limita muchas veces al uso de analgesicos y a una prudente espera [5], hasta que sea necesario derivar al paciente para reem plazar una articulacion. Ante las limitadas opciones conservadoras que les ofrecen sus medicos, muchos pacientes ancianos tienden a optar por remedios populares no probados y por suplementos dieteticos, agresivamente publicitados, pero que han demostrado escasa abilidad en cuanto a ecacia. Existe una gran demanda de tratamientos no farmacologicos, por lo que cada vez es mas urgente que los medicos replanteen el actual enfoque del tratamiento clnico de la OA. En el presente

El Dr. Hunter recibe apoyo de investigacion e institucional de los laboratorios AstraZeneca, Donjoy, Lilly, Merck, Pzer, Stryker y Wyeth. Autor para correspondencia. n Direccio electronica: djhunter@caregroup.harvard.edu (D.J. Hunter).
r 2009. Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

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HUNTER y LO

artculo se ofrece un perl general del tratamiento del paciente con OA, a modo de revision descriptiva en la que se toman en consideracion el diagnostico, la inves tigacion y el tratamiento. No se trata de abordar un planteamiento exhaustivo (otros artculos de este numero analizan mas detalladamente las tecnicas de ima gen, el tratamiento del peso, el ejercicio, el uso de ortesis y dispositivos ortopedicos, la intervencion farmacologica y la ciruga), sino de ofrecer consideraciones gene rales sobre los tratamientos disponibles. Para los medicos interesados en el tema, se aportan referencias que facilitan el acceso a otras fuentes de consulta y, al menos eso esperamos, los cambios ocurridos en la practica clnica [611]. El profesional interesado cuenta con numerosas alternativas, mas alla de la espera pasiva. Los autores instamos a los profesionales clnicos a que se impliquen activamente en el tratamiento de los pacientes con OA y a que los animen a practicar estrategias de autotratamiento, de forma que se incremente la ecacia del abordaje terapeutico de esta extendida enfermedad.

Diagnostico de la artrosis
En la practica clnica, el diagnostico de la OA debe establecerse sobre la base de la anamnesis y la exploracion fsica. El papel de la radiografa es de conrmar la sospecha clnica y descartar otras alteraciones [12]. Los sntomas fundamentales que sugieren un diagnostico de OA son dolor, rigidez, reduccion del movimiento, inamacion y crepitacion en las articulaciones normalmente afectadas (articula ciones interfalangicas distales y proximales de la mano, caderas, rodillas y articulaciones metatarsofalangicas), edad avanzada (la OA es inusual antes de los 40 anos, a menos que existan antecedentes predisponentes previos, como los traumatismos) y ausencia de signos sistemicos (p. ej., ebre). Es caracterstico que la OA se presente en forma de dolor articular. Peat et al. [13] presentaron una investigacion en la que demostraron que, a lo largo de 1 ano, el 25% de las personas de mas de 55 anos experimentan un episodio de dolor de rodilla persistente, y que una de cada seis de estas personas acuden a la consulta de un medico generalista para tratar su dolor. En torno al 50% presentan OA radiograca de rodilla. Probablemente, muchas de las restantes tambien padezcan una forma de OA aun indetectable en una radiografa simple. Otras posibles causas de dolor de rodilla son la bursitis de la pata de ganso y el sndrome de la banda iliotibial [14]. El dolor articular tpico de la OA se suele describir como mecanico, exacerbado por la actividad, en especial la que comporta carga de peso, y aliviado por el reposo. En fases avanzadas, el dolor puede aparecer tambien en reposo y durante la noche. El origen del dolor no se conoce bien y se comprende mejor dentro de un contexto psicosocial [15], que incluya complejas interacciones entre las actividades diarias del paciente, episodios locales en la articulacion, sensibilizacion al dolor y experiencia cortical de dolor. Aunque en esta enfermedad se ha dedicado una notable atencion al cartlago articular, se dispone de pocas evidencias que indiquen que su perdida contribuya directamente al desarrollo de dolor, ya que su estructura es aneural [1618]. Por el contrario, el hueso subcondral, el periostio, la sinovia y la capsula articular estan profusamente inervados y contienen terminaciones nerviosas [16,19,20] que pue den ser fuente de estmulos nociceptivos en la OA.

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La exploracion fsica debe incluir una valoracion del ndice de masa corporal (IMC), con el n de evaluar si el paciente presenta sobrepeso (IMC X 25) u obesidad (IMC X 30), rango de movimiento articular, sensibilidad local, fuerza muscular y estabilidad de los ligamentos. Entre las caractersticas de la exploracion fsica indicativas de diagnostico de OA se cuentan las siguientes:  Sensibilidad, generalmente localizada sobre la lnea articular  Crepitacion con el movimiento de la articulacion (en la rodilla, esta manifes tacion puede afectar a los compartimentos femororrotuliano o tibiofemoral)  Hipertroa osea de la articulacion (p. ej., nodulos de Heberden y Bouchard, cuadratura de la primera articulacion carpometacarpiana y, de manera carac terstica, a lo largo de la lnea articular de la rodilla)  Rango de movimiento articular restringido  Dolor en rango de movimiento pasivo  Deformidad (p. ej., angulacion de las articulaciones interfalangicas distales y proximales de la mano, alineacion de las rodillas en varo [piernas arqueadas hacia fuera] o en valgo [hacia dentro])  Inestabilidad articular  Debilidad de los musculos periarticulares, en especial del cuadriceps en la rodilla con OA

Investigacion de la artrosis
Las tecnicas de imagen pueden contribuir al establecimiento de un diagnostico, predominantemente mediante evaluacion de la constelacion de signos clnicos presentes. Cuando la enfermedad se encuentra avanzada, es apreciable en las radiografas simples, que muestran estrechamiento del espacio articular, causado por perdida del cartlago articular hialino en la mayora de las articulaciones afectadas (y tambien, en la rodilla, por lesion del menisco [21]), osteotos y, en ocasiones, cambios en el hueso subcondral. Ante la actual carencia de trata mientos que modiquen el curso de la enfermedad y la falta de precision de los tratamientos disponibles, no es recomendable proceder la toma seriada de radio grafas si el estado clnico no cambia. Para establecer el diagnostico de OA, es aconsejable utilizar los criterios clnicos y radiogracos del American College of Rheumathology, a efectos de diagnostico y clasicacion de la OA de cadera, rodilla y manos, en pacientes que sientan dolor en estas articulaciones [12,22]. Estos criterios tienen una sensibilidad del 91% y una especicidad del 86% para la clasicacion de la OA de rodilla, que incluyen dolor en esta localizacion, osteotos observados en radiografas de rodilla y al menos uno de los siguientes requisitos:  Mas de 50 anos de edad  Rigidez que se prolongue mas de 30 minutos  Crepitaciones Como sucede con la mayora de los criterios diagnosticos, son empleados fun damentalmente para la inclusion en estudios de investigacion. As pues, pueden ser utiles para informar del diagnostico de OA, aunque los pacientes no necesitan satisfacerlos todos para ser diagnosticados de OA, o para recibir el correspondiente tratamiento. La obtencion de informacion no debe limitarse a estos criterios, en

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HUNTER y LO

especial si se considera el valor de otras informaciones aportadas por el paciente con OA que pueden ayudar a conrmar o rechazar el diagnostico. Dado que las radiografas son por desgracia insensibles a los signos tempranos de OA, la ausencia de hallazgos radiogracos positivos no debe interpretarse como elemento que permita conrmar la ausencia completa de enfermedad sintomatica. A la inversa, la presencia de hallazgos radiogracos positivos no garantiza que una articulacion artrosica sea la fuente activa de los sntomas de rodilla [23]. La OA de rodilla asintomatica es frecuente, en especial en pacientes ancianos que presentan una rodilla contralateral con OA radiograca sintomatica, y en pacientes con OA en la cadera proxima o en las articulaciones lumbares. En ocasiones poco habituales, la RM se emplea para facilitar el diagnostico de otras causas de dolor articular (p. ej., osteocondritis disecante o necrosis avascular), que pueden confudirse con la OA. El hallazgo en la RM de un desgarro de menisco en una persona con OA de rodilla se da practicamente en todos los casos, y no tiene que de dar lugar a un incremento de los sntomas [24]. La extirpacion de los meniscos debe evitarse, a menos que haya sntomas de bloqueo o de bloqueo de la extension [25]. A este respecto, existen solidas evidencias de que la meniscectoma, incluso si es parcial, aumenta el riesgo de progresion de la OA [26]. Hasta la fecha no se dispone de pruebas de laboratorio ables que permitan establecer el diagnostico de OA. Dado que la OA se considera un proceso no inamatorio, cabe esperar que los resultados de las pruebas de laboratorio sean normales. Considerando el hecho de que la prevalencia de la OA es alta en la poblacion general, en especial en pacientes ancianos, las alteraciones de los valores de laboratorio son frecuentes, en especial las elevaciones de la velocidad de sedi mentacion o los ndices de anemia. En tal contexto se puede considerar la posibi lidad de proceder a la obtencion de hemograma completo, determinacion del nivel de creatinina y pruebas de funcion hepatica, antes de iniciar el tratamiento con antiinamatorios no esteroideos (AINE) para tratar la OA, especialmente en pacientes ancianos o que padezcan otras patologas cronicas. En la actualidad, los marcadores bioqumicos se reservan para la investigacion. Cuando se sospeche un diagnostico distinto de OA (p. ej., artritis septica, gota o seudogota), se puede considerar la aspiracion de la articulacion. El lquido sinovial de articulaciones artrosicas tiende a ser no inamatorio (con recuento leucocitarioo2.000/mm3, claro y viscoso).

Potenciales diagnosticos diferenciales

Otros procesos artrticos pueden presentarse con dolor de mano, rodilla o cadera, incluyendo la artritis reumatoide, la artritis psoriasica, otras espondilo artropatas seronegativas (espondilitis anquilosante, atritis asociada a enfermedad intestinal inamatoria, artritis reactiva) y sarcoidosis. Hay tambien otras patologas que predisponen al desarrollo de OA. Cabe citar, entre ellas, las enfermedades metabolicas (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, ocronosis), endocrinas (acromegalia, hiperparatiroidismo), de hipermobilidad (sndrome de Ehlers Danlos), artropatas por cristales (gota, deposicion de pirofosfato calcico dihi drato), articulaciones neuropaticas y condroplasias. Ademas, los pacientes se presentan con dolor regional debido a otras causas. En las areas habitualmente afectadas por OA, algunas causas adicionales de dolor local incluyen:

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

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1. Dolor de cadera: bursitis trocanterica, tendinitis del iliopsoas, dolor referido desde la columna lumbosacra, necrosis avascular, hernia inguinal y fractura de cadera [27] 2. Dolor de rodilla: bursitis de la pata de ganso, sndrome de friccion de la banda iliotibial (rodilla de corredor), tendinitis de la rotula, sndrome de dolor femorrotuliano, bursitis prerrotular y bursitis semimembranosa [28] 3. Dolor de mano: tenosinovitis de De Quervain, sndrome del tunel carpiano (compresion del nervio medio), tenosinovitis del exor (dedo en gatillo) y compresion del nervio cubital Estas posibilidades deben considerarse en el diagnostico diferencial, siempre que una persona reera dolor en estas areas. Tanto la anamnesis como la explo racion fsica deben adecuarse para descartarlas.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en pacientes con OA son los siguientes:     Educacion del paciente en relacion con la enfermedad y su tratamiento Control del dolor Mejorar la funcion y reducir la discapacidad Modicar el curso de la enfermedad y sus consecuencias

El tratamiento de la OA debe ser individualizado y suele constar de una com binacion de opciones terapeuticas. Por desgracia, la gran mayora de los trata mientos probados y usados para la OA en la actualidad son farmacologicos y/o quirurgicos. Por ejemplo, en un reciente metaanalisis de ensayos sobre la OA, el 60% evaluo el efecto del tratamiento farmacologico y el 26% hizo lo propio con las tecnicas quirurgicas [29]. Los perles de toxicidad/episodios adversos de los tra tamientos mas habitualmente utilizados, como los AINE, los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) o el reemplazo articular total, son desfavorables si se comparan con intervenciones conservadoras, como el ejercicio, la perdida de peso y el uso de estabilizadores y ortesis [6]. A menudo no se tienen en cuenta las opciones para el tratamiento conservador de los pacientes con OA de rodilla [5]. Los autores consideran que solo se debe recurrir a los farmacos cuando los abordajes conservadores fracasan en la mejora de la funcionalidad, y que las intervenciones qui rurgicas deben ser el ultimo recurso. En ausencia de curacion, las modalidades terapeuticas actuales se orientan sobre todo hacia la reduccion del dolor y la mejora de la funcion articular, apun tando al alivio de los sntomas, sin mejorar la estructura articular. El tratamiento de la OA debe ser individualizado, de modo que pueda ajustarse a los hallazgos de la exploracion clnica, en especial en pacientes con obesidad y/o desalineacion arti cular y debilidad muscular. El tratamiento global siempre incluye una combinacion de opciones terapeuticas dirigidas a mejorar el dolor y la tolerancia de la actividad funcional. Los planes de tratamiento nunca deben establecerse de forma rgida, siguiendo las referencias radiogracas, sino que deben ser exibles, para que puedan modicarse en virtud de las respuestas funcionales y sintomaticas. Las recomendaciones en lo que respecta a la ordenacion jerarquica del trata miento se inician con las pautas no farmacologicas en primer lugar, a continuacion los farmacos y, por ultimo, la ciruga. El primero de los pasos se ignora con mas

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HUNTER y LO

Tratamiento no farmacolgico Educacin, ejercicio, prdida de peso, calzado adecuado

Otros tratamientos no farmacolgicos Fisioterapia, estabilizadores Analgsicos simples Paracetamol

Tratamiento farmacolgico AINE, opioides Si hay derrame, aspirar e inyectar corticoesteroides intraarticularmente.

Ciruga Osteotoma, reemplazo articular unicompartimental, reemplazo articular total

Leve Gravedad de los sntomas

Grave

Figura 1. Algoritmo paso a paso para el tratamiento del paciente con artrosis. Es un ejemplo de algoritmo de tratamiento modicado en funcion de la respuesta del paciente y las preferencias del medico. Se pone de maniesto la necesidad de considerar los tratamientos no farmacologicos como primera opcion en todos los casos. (Tomado de Hunter D, Felson D. Osteoarthritis. BMJ 2006;332(7542):641; con autorizacion.)

frecuencia de lo deseable, o no es objeto de atencion suciente, siempre en detrimento del paciente. Por otra parte, los tratamientos combinados se emplean con frecuencia en la practica clnica y pueden proporcionar benecios de tipo sinergico (v. gura 1). Se dispone de diversas directrices que describen el tratamiento de la OA a partir de los resultados de diversos ensayos y reuniones de consenso de expertos [69]. El American College of Rheumathology publico unas directrices de consenso para el tratamiento de la OA de cadera y rodilla en 2000 [8]. Tales directrices deben ser modernizadas, por lo que actualmente se suele dar preferencia a las pautas publicadas por la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) y la European League Against Rheumatism (EULAR). Las recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la OA de rodilla, publicadas en 2003, se desarrollaron a partir de un planteamiento fundamentado en la medicina basada en la evidencia y en opiniones de expertos (v. cuadro 1) [6]. Estas recomendaciones apoyan a algunas de las propuestas previas, referidas al gran numero de opciones de tratamiento disponibles para la OA de rodilla, aunque tambien contienen indicaciones modicadas y nuevas propuestas. En 2005, fueron desarrolladas las directrices de consenso de Delphi para la OA de cadera (v. cuadro 2) [7]. En ellas se desarrollaron 10 recomendaciones para el tratamiento de la OA de cadera, basadas en resultados de investigaciones y consensos de expertos. En este contexto se evaluaron la ecacia, la rentabilidad y la abilidad de las recomendaciones. El Comite de Directrices de Tratamiento de la OARSI ha desarrollado recomendaciones consensuadas internacionalmente, actualizadas y basadas en la evi dencia, para el tratamiento de la OA de cadera y rodilla [9]. Este comite abordo una evaluacion crtica de las directrices publicadas y una revision sistematica de las mas recientes evidencias referidas a tratamientos importantes, publicadas en dos partes, a nales de 2007 y principios de 2008. La primera parte de este informe abordaba una valoracion crtica de todas las directrices existentes, basadas en la evidencia o en reuniones de consenso, sobre el tratamiento de la OA de rodilla y/o cadera. La segunda contena las actuales recomendaciones de la OARSI a este respecto [9]. Las citadas recomendaciones se resumen en la tabla 1, en la que tambien se incluyen, para cada una de las propuestas, el nivel de evidencia de investigacion que las apoya, el tamano del efecto del alivio del dolor (con un intervalo de conanza

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

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Cuadro 1. Recomendaciones sobre el tratamiento de la artrosis de rodilla

1. El tratamiento optimo de la OA de rodilla requiere una combinacion de modalidades terapeuticas farmacologicas y no farmacologicas. 2. El tratamiento de la OA de rodilla debe ajustarse en funcion de: (a) Los factores de riesgo para la rodilla (obesidad, caractersticas mecanicas adversas, actividad fsica). (b) Factores de riesgo generales (edad, patologas comorbidas, polifarmacos). (c) Nivel de intensidad de dolor y discapacidad. (d) Signos de inamacion (p. ej., derrame). (e) Localizacion y grado del dano estructural. 3. El tratamiento no farmacologico de la OA de rodilla incluye educacion, ejercicio, uso de medios ortopedicos (bastones, plantillas, estabilizadores de rodilla) y perdida de peso (si el paciente presenta obesidad o sobrepeso). 4. El paracetamol debe ser el primer analgesico oral empleado y, si es ecaz, es la opcion preferible para su uso a largo plazo. 5. La aplicacion topica (AINE o capsaicina) es clnicamente ecaz y segura. 6. La administracion de AINE debe considerase en pacientes que no respondan al paracetamol. En pacientes con incremento del riesgo gastrointestinal, deben emplearse AINE no selectivos y agentes gastroprotectores, o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). 7. Los analgesicos opioides, con o sin paracetamol, son alternativas utiles en pacientes en los que los AINE, incluidos los inhibidores de la COX-2, estan contraindicados o son inecaces o mal tolerados. 8. Los farmacos sintomaticos de accion lenta en la OA (sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina, aceites insaponicables de aguacate-soja, diacerena, acido hialuronico) actuan sobre los sntomas y pueden modicar la estructura. 9. La inyeccion intraarticular de un corticoesteroide de accion prolongada esta indicada en casos de exacerbacion del dolor de rodilla, en especial si va acompanada de derrame. 10. El reemplazo articular puede considerarse en pacientes con evidencia radiograca de OA de rodilla, dolor refractario y discapacidad.
Modicado de Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62(12): 1150; con autorizacion.

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HUNTER y LO

Cuadro 2. Propuestas de expertos para el tratamiento de la artrosis de cadera desarrolladas a lo largo de tres rondas Delphi
1. El tratamiento optimo de la OA de cadera requiere una combinacion de modalidades terapeuticas farmacologicas y no farmacologicas. 2. El tratamiento de la OA de cadera debe ajustarse en funcion de: (a) Los factores de riesgo para la cadera (obesidad, caractersticas mecanicas adversas, actividad fsica, displasia). (b) Factores de riesgo generales (edad, patologas comorbidas, medicaciones concomitantes). (c) Nivel de intensidad del dolor, discapacidad y minusvala. (d) Localizacion y grado del dano estructural. (e) Deseos y expectativas del paciente. 3. El tratamiento no farmacologico de la OA de cadera incluye educacion, ejercicio, uso de medios ortopedicos (bastones, plantillas) y perdida de peso. 4. Por su ecacia y seguridad, el paracetamol (hasta 4 g/da) es el analgesico oral de eleccion para dolor leve o moderado y, si es ecaz, es la opcion preferible para su uso a largo plazo. 5. Los AINE, en sus dosis ecaces mnimas, deben anadirse al tratamiento o reemplazar a otros farmacos en pacientes que responden inadecuadamente al paracetamol. En pacientes con incremento del riesgo gastrointestinal, deben emplearse AINE no selectivos y agentes gastroprotectores, o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). 6. Los analgesicos opioides, con o sin paracetamol, son alternativas utiles en pacientes en los que los AINE, incluidos los inhibidores de la COX-2, estan contraindicados, o son inecaces o mal tolerados. 7. Los farmacos sintomaticos de accion lenta en la OA (sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina, diacerena, aceites insaponicables de aguacate-soja y acido hialuronico) tienen efecto sintomatico y baja toxicidad, pero la dimension de su efecto es reducido, los pacientes para los que son adecuados no estan bien denidos y tampoco se han establecido con precision los aspectos referidos a la modicacion de estructura y farmacoeconoma. 8. La inyeccion intraarticular de esteroides (con gua ecograca o radiograca) puede considerarse en pacientes con exacerbacion que no respondan a analgesicos y AINE. 9. La osteotoma y las tecnicas quirurgicas de preservacion de la articulacion deben tomarse en consideracion en adultos jovenes con OA sintomatica de cadera, ante la presencia de displasia o deformidad en varo/valgo. 10. El reemplazo articular puede considerarse en pacientes con evidencia radiograca de OA de cadera, dolor refractario y discapacidad.
Orden establecido en funcion de las pautas estandar (generales, no farmacologicas, invasivas y quirurgicas).

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

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Modicado de Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005;64(5):672; con autorizacion.

del 95%), el alcance del consenso (en porcentaje) y la fuerza de las recomenda ciones (media7EEM). Se trata de las directrices mas completas y mejor desarrolladas de las que actualmente se dispone, por lo que se debe animar a los profesionales a que las apliquen en la practica clnica.

Enfoques no farmacologicos
rdida de peso en Entre los enfoques no farmacologicos se cuentan educacion, pe caso de obesidad o sobrepeso, ejercicio, sioterapia y uso de estabilizadores y ortesis.

Educacion Se debe estimular a los pacientes a participar en programas de autotratamiento, como los promovidos por la Arthritis Foundation. Por otra parte, el medico debe informar al paciente sobre la historia natural de la enfermedad y aportar medios que promuevan el apoyo social y la formacion en lo que respecta a tecnicas de afrontamiento [3031]. La Arthritis Foundation ofrece informacion adecuada en el apartado Diseases, dentro de la seccion Disease Center de su pagina web www.arthritis.org. Perdida de peso En los pacientes con sobrepeso u obesidad que presentan OA de cadera y rodilla debe fomentarse la perdida de peso mediante una combinacion de dieta y ejercicio. La perdida de peso reduce la carga sobre las caderas y rodillas que soportan el peso. El ensayo Arthritis, Diet, and Activity Promotion mostro que los programas de dieta y ejercicio dan lugar a mejoras generalizadas en los registros autocomunicados de dolor y funcionalidad, en pacientes ancianos con sobrepeso u obesidad afectados de OA de rodilla [32], incluso con perdidas de solo el 5% del peso total en un perodo de 18 meses. Ejercicio El ejercicio aumenta la capacidad aerobica, la fuerza muscular y la resistencia, y favorece, ademas, la perdida de peso [32,33]. Todas las personas que puedan hacer ejercicio deben ser estimuladas para que participen en programas de ejercicio aerobico de bajo impacto (caminar, montar en bicicleta, nadar o realizar otras actividades acuaticas). Se ha demostrado que los ejercicios de fortalecimiento del cuadriceps mejoran el dolor y la funcionalidad [3436]. Fisioterapia La sioterapia incluye una amplia gama de estrategias destinadas a favorecer la remision de los sntomas y a mejorar las carencias funcionales, por medio de ejercicios de rango de movimiento, fortalecimiento y estiramiento muscular y movilizacion de tejidos blandos. Aunque los resultados de un reciente ensayo

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Tabla 1 Recomendaciones y evidencias de investigacion de la Osteoarthritis Research Society International para el tratamiento de la artrosis de cadera y rodilla Frecuencia de la recomendacion en las directrices existentes Fuerza de la recomendacion en % (IC al 95%)

Propuesta

Nivel de evidenciaa

Tamano del efecto para el dolorb (IC al 95%)

Nivel de consenso (%)

Generales El tratamiento optimo de la OA de IV cadera requiere una combinacion de modalidades terapeuticas farmacologicas y no farmacologicas Modalidades no farmacologicas de tratamiento A todos los pacientes con OA de Ia (educacion) cadera y rodilla se les debe IV (cumplimiento) proporcionar informacion, formas de acceso y educacion referidas a los objetivos del tratamiento y la importancia de los cambios en el estilo de vida, ejercicio, ritmo de actividad, reduccion del peso, y otras medidas que reduzcan la carga sobre la(s) articulacion(es) danada(s). El enfoque inicial debe orientarse a la autoayuda y los tratamientos dirigidos por el paciente, mas que hacia los tratamientos pasivos administrado por los profesionales de la salud. A continuacion se debe fomentar el cumplimiento del regimen terapeutico no farmacologico.

12/12

100

96 (9399)

0,06 (0,020,1)

8/8

92

97 (9599)

HUNTER y LO

(Continua en la pagina siguiente )

 El estado clnico de los pacientes con OA de cadera o rodilla puede mejorar si se mantiene un contacto telefonico frecuente con ellos. Los pacientes con OA sintomatica de cadera o rodilla pueden beneciarse de la derivacion al sioterapeuta, para su evaluacion y para recibir las indicaciones pertinentes sobre ejercicios destinados a reducir el dolor y mejorar la capacidad funcional. La evaluacion puede dar lugar a la prescripcion de medios como bastones o andadores. Los pacientes con OA de cadera y rodilla deben ser animados a realizar de forma continua ejercicios aerobicos, de fortalecimiento muscular y de rango de movimiento. Para los pacientes con OA sintomatica de cadera, los ejercicios en el agua resultan a veces ecaces.

Ia

0,12 (00,24)

2/2

77

66 (5775)

IV

5/5

100

89 (8296)

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

Ia (rodilla) IV (cadera) Ib (cadera, en agua)

0,52 (0,34-0,7) para ejercicio aerobico; 0,32 (0,23-0,42) para fuerza; 0,25 (0,02-0,47) para ejercicio en agua

21/21;21/21;8/8

85

96 (9399)

699

(Continua en la pagina siguiente )

700

Tabla 1 (continuacion ) Frecuencia de la recomendacion en las directrices existentes 13/14 Fuerza de la recomendacion en % (IC al 95%) 96 (92100)

Propuesta Se debe animar a los pacientes con OA de cadera y rodilla y sobrepeso a que reduzcan su peso y lo mantengan en niveles bajos. Los medios de ayuda para caminar pueden reducir el dolor en pacientes con OA de cadera y rodilla. Se debe ensenar al paciente a utilizar el baston o muleta con la mano contralateral. Los andadores, con o sin ruedas, son preferibles en pacientes con afectacion bilateral. En pacientes con OA de rodilla e inestabilidad leve o moderada por deformidad en varo/valgo, un estabilizador de rodilla puede reducir el dolor, mejorar la estabilidad y disminuir el riesgo de cada.

Nivel de evidenciaa Ia

Tamano del efecto para el dolorb (IC al 95%) 0,13 (0,120,38)

Nivel de consenso (%) 100

HUNTER y LO

IV

11/11

100

90 (8496)

Ia

8/9

92

76 (6983)

(Continua en la pagina siguiente )

Todos los pacientes con OA de cadera o rodilla deben ser asesorados sobre el calzado mas adecuado. Para pacientes con OA de rodilla, las plantillas pueden disminuir el dolor y mejorar la deambulacion. Las plantillas en cuna lateral mejoran los sntomas en algunos pacientes con OA del compatimento tibiofemoral medial. Ciertas modalidades termicas son ecaces para aliviar los sntomas en la OA de cadera y de rodilla. La estimulacion nerviosa electrica transcutanea ayuda a controlar el dolor a corto plazo en algunos pacientes con OA de cadera o rodilla. La acupuntura puede ser beneciosa en pacientes con OA de rodilla.

IV (calzado) Ia (plantillas)

12/13

92

77 (6688)

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

Ia

0,69 (0,071,45)

7/10

77

64 (6068)

Ia

8/10

69

58 (4572)

Ia

0,51 (0,230,79)

5/8

69

59 (4771)

(Continua en la pagina siguiente )

701

702

Tabla 1 (continuacion ) Frecuencia de la recomendacion en las directrices existentes Fuerza de la recomendacion en % (IC al 95%)

Propuesta

Nivel de evidenciaa

Tamano del efecto para el dolorb (IC al 95%)

Nivel de consenso (%)

Modalidades farmacologicas de tratamiento El paracetamol (hasta 4 g/da Ia (rodilla) sico puede ser un analge IV (cadera) oral inicial ecaz para el tratamiento del dolor leve o moderado en pacientes con OA de rodilla o cadera. En ausencia de una respuesta adecuada, o en presencia de dolor y/o inamacion graves, debe considerarse un tratamiento farmacologico alternativo, en funcion de la ecacia y la seguridad relativas, los farmacos concomitantes y las patologas comorbidas. En pacientes con OA sintomatica de Ia (rodilla) rodilla o cadera, los AINE deben Ia (cadera) administrarse en la dosis ecaz mnima, si bien su uso a largo plazo debe evitarse, si es posible. En pacientes con riesgo

0,21 (0,020,41)

16/16

77

92 (8899)

HUNTER y LO

0,32 (0,24-0,39)

AINEIBP 8/8 AINEmisoprostol 8/8inhibidores de la COX 2 11/11

100

93 (8899)

(Continua en la pagina siguiente )

gastrointestinal elevado, puede considerase el uso de un inhibidor selectivo de la COX-2 o un AINE no selectivo, con coprescripcion de un inhibidor de la bomba de protones o misoprostol para proteccion gastrica. No obstante, tanto el AINE como el agente selectivo de COX-2 deben usarse con precaucion si existe riesgo cardiovascular. Los AINE y la capsaicina topicos son ecaces como adyuvantes y sicos/ alternativas a los analge antiinamatorios orales en la OA de rodilla. Las inyecciones intraarticulares de corticoesteroides pueden usarse en el tratamiento de OA de cadera o rodilla y deben ser tendidas en cuenta, en especial en pacientes con dolor moderado o grave que no sicos/ responda a los analge antiinamatorios, y en pacientes tica de rodilla con con OA sintoma derrame u otros signos de inamacion local.

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

Ia (AINE) Ia (capsaicina)

0,41 (0,220,59)

7/9 8/9

100

85 (7595)

Ib (cadera) Ia (rodilla)

0,72 (0,421,02)

11/13

69

78 (6195)

(Continua en la pagina siguiente )

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Tabla 1 (continuacion ) Frecuencia de la recomendacion en las directrices existentes 8/9 Fuerza de la recomendacion en % (IC al 95%) 64 (4385)
HUNTER y LO

Propuesta Las inyecciones intraarticulares de hialuronato pueden ser utiles en pacientes con OA de rodilla o cadera. Se caracterizan por su efecto retrasado, aunque con duracion prolongada, en comparacion con la inyeccion intraarticular de corticoesteroides. El tratamiento con sulfato de glucosamina y/o condroitina puede inducir alivio de los sntomas en pacientes con OA de rodilla. Si no hay respuesta visible en 6 meses, el tratamiento debe interrumpirse. En pacientes con OA sintomatica de rodilla, los sulfatos de glucosamina y condroitina pueden tener efectos

Nivel de evidenciaa Ia (rodilla) Ia (cadera)

Tamano del efecto para el dolorb (IC al 95%) 0,32 (0,17, 0,47)

Nivel de consenso (%) 85

Ia (glucosamina) Ia (condroitina)

0,45 (0,040,86) 0,30 (0,10,7)

6/10 2/7

92

63 (4482)

Ib (rodilla) Ib (cadera)

69

41 (2062)

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modicadores de la estructura. La diacerena tambien da lugar a modicacion de la estructura en tica de pacientes con OA sintoma cadera. biles y analge sicos El uso de opioides de narcoticos puede tomarse en consideracion para el tratamiento del dolor refractario en pacientes con OA de cadera o rodilla, cuando rmacos sean inecaces o otros fa n este contraindicados. Los opioides fuertes deben reservarse para el tratamiento del dolor grave, en circunstancias excepcionales. Los tratamientos no farmacologicos ndose a estos deben continuar aplica pacientes, y los quirurgicos pueden tomarse en consideracion. Modalidades quirurgicas de tratamiento En pacientes con OA de cadera o rodilla que no obtienen un alivio del dolor y una recuperacion funcional adecuados con combinacion de metodos farmacologicos

biles) Ia (opioides de IV (opioides fuertes) IV (otros)

9/9

92

82 (7490)

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

III

14/14

92

96 (9498)

(Continua en la pagina siguiente )

705

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Tabla 1 (continuacion ) Frecuencia de la recomendacion en las directrices existentes Fuerza de la recomendacion en % (IC al 95%)

Propuesta y no farmacologicos, debe considerarse la opcion del reemplazo articular quirurgico. Las artroplastias de reemplazo son intervenciones ecaces y rentables en pacientes con sntomas signicativos y/o limitaciones funcionales asociadas a la reduccion de la calidad de vida a pesar del tratamiento conservador. El reemplazo unicompartimental de rodilla es ecaz en pacientes con OA de rodilla limitada a un compartimento. La osteotoma y las tecnicas quirurgicas de preservacion articular pueden ser tomadas en consideracion en adultos jovenes con OA sintomatica de cadera, especialmente en presencia de

Nivel de evidenciaa

Tamano del efecto para el dolorb (IC al 95%)

Nivel de consenso (%)

HUNTER y LO

IIb

100

76 (6488)

IIb

10/10

100

75 (6486)

(Continua en la pagina siguiente )

 displasia. Para pacientes jovenes fsicamente activos con sntomas signicativos de OA, la osteotoma tibial alta constituye una alternativa que retrasa la necesidad de reemplazo articular unos 10 anos. El papel del lavado y el desbridamiento artroscopico en la OA de rodilla es objeto de controversia. Aunque algunos estudios han demostrado alivio de sntomas a corto plazo, otros indican que la mejora puede atribuirse al efecto placebo. En pacientes con OA de rodilla, la fusion articular puede considerarse como tecnica de rescate cuando fracasa el reemplazo articular.

Ib (lavado) Ib (desbridamiento)

0,09 (0,270,44) 0,01 (0,370,35)

3/3 5/6

100

60 (4782)

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

IV

2/2

100

69 (5782)

Abreviaturas: AINE, antiinamatorios no esteroideos; COX 2, ciclooxigenasa 2; IBP, inhibidor de la bomba de protones IC, intervalo de conanza; OA, osteoartrosis. a Nivel de evidencia: Ia, metaanalisis de ensayos aleatorizados controlados (EAC); Ib, EAC; IIa, estudios controlados sin aleatorizacion; IIb, estudios cuasiexpermientales (p. ej., ensayos no controlados, ensayos dosisrespuesta de una sola rama); III, estudios observacionales (p. ej., estudios de caso-control, estudios transversales de cohorte); IV, opiniones de expertos. b El tamano del efecto (TE) es la diferencia media estandar (es decir, la diferencia media entre grupos de tratamiento y control) dividida por la desviacion estandar de la diferencia. Un TE 0,2 se considera pequeno, un TE 0,5 es moderado y un TE W 0,8 es grande. Modicado de Zhang W, Moskovitz R, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16(2):151; con autorizacion.

707

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HUNTER y LO

aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, pusieron de maniesto que el contacto regular con un sioterapeuta (terapia placebo con ultrasonidos) daba lugar a resultados equivalentes en la reduccion del dolor y la discapacidad, los efectos en la mejora de los sntomas eran sustanciales en ambos grupos [37]. Es posible que la terapia de placebo con ultrasonidos aportara cierto grado de tratamiento (p. ej., masaje). En otro ensayo, aleatorizado y controlado, mas centrado en el fortaleci miento del cuadriceps, se registraron efectos beneciosos de la sioterapia en la OA n de rodilla [38]. Un estudio reciente, tambie aleatorizado y controlado, puso de maniesto que la aplicacion de vendas adhesivas (taping) resulto ecaz en el tratamiento del dolor y la discapacidad en personas con OA de rodilla [39].

Estabilizadores y ortesis de rodilla Dado que es frecuente la afectacion del compartimento tibiofemoral medial, las intervenciones destinadas a realinear la rodilla para reducir la carga transarticular en el compartimento medial, como en la estabilizacion en valgo, se han utilizado en algunas ocasiones. A pesar de que desde hace anos se sabe que la alteracion de las cargas en pacientes con OA de rodilla es una forma segura, barata y ecaz de tratamiento, son pocos los estudios que han evaluado este tipo de abordajes [4043]. Para pacientes con inestabilidad de rodilla, existen evidencias de que el uso de estabilizadores y ortesis en valgo hace que la carga se aleje del compartimento medial y, al hacerlo, puede conseguirse un notable alivio del dolor y mejora de la funcionalidad [42-44]. Los autores de este artculo solo conocen dos ensayos aleatorizados sobre la ecacia de los estabilizadores de descarga en el tratamiento de la OA de rodilla con deformacion en varo [41,42]. Tales estudios demuestran que el uso de un estabilizador en valgo aporta una mejora, clnicamente signica tiva e inmediata, del dolor y la funcion en pacientes con OA medial de rodilla. En ambos estudios, el dolor y el deterioro funcional se redujeron en un 50%, porcentaje muy superior al registrado con los AINE de uso habitual [45,46]. Estudios observacionales han indicado que las taloneras en cuna lateral pueden reducir la carga del compartimento medial. Sin embargo, dos ensayos aleatorizado y controlados sobre el uso de este tipo de taloneras en OA medial de rodilla no constataron mejora alguna en la gravedad de los sntomas [47,48]. No obstante, desde el punto de vista conceptual, es posible que se obtengan buenos resultados utilizando ortesis para restablecer la anatoma normal del pie en pacientes con patologa podal (p. ej., hallux valgus o deformidades planovalgas), particularmente porque todas las fuerzas ejercidas sobre la rodilla y la cadera pasan antes por el pie. En pacientes con dolor ambulatorio persistente por OA de cadera o rodilla puede considerarse la posibilidad de usar un baston en la mano contralateral a la articulacion dolorida. El baston reduce la fuerza de la carga sobre la rodilla y su uso se asocia a disminucion del dolor en pacientes con OA de rodilla y cadera [49]. Todos los pacientes con OA de rodilla y cadera deben ser adecuadamente asesorados sobre el calzado que deben utilizar. Abordajes farmacologicos
La ecacia en la modicacion de la estructura no ha podido conrmarse de manera convincente con el uso de ninguno de los agentes farmacologicos exis tentes. Por otro lado, los actuales paradigmas de tratamiento farmacologico reducen los sntomas de la OA, pero su ecacia es limitada, dejando al paciente una

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sustancial carga de dolor. La diferencia entre placebo y tratamiento activo en diversos agentes actualmente empleados, como acido hialuronico o glucosamina, es sumamente difcil de detectar [50,51]. Muchos de estos farmacos, en especial los inhibidores de la COX-2, presentan ademas un perl de efectos secundarios que suscita multiples y legtimas inquietudes en relacion con su seguridad a largo plazo [52]. El uso apropiado de AINE por va topica ha demostrado su ecacia, al compararse con placebo, en el alivio del dolor inducido por OA de mano o rodilla [53,54]. La administracion topica disminuye las reacciones gastrointestinales adversas, optimizando la accion local y reduciendo al mnimo la toxicidad sistemica.

Abordajes quirurgicos
Es conveniente resistir a la posibilidad de intervencion quirurgica, siempre que los sntomas puedan tratarse de otro modo. Las indicaciones habituales para ciruga son el dolor debilitante y las limitaciones importantes en funciones tales como caminar, trabajar o dormir. Aunque la dimension del efecto de este tratamiento en la OA de rodilla es notable [5557], se trata, en cualquier caso, de un abordaje invasivo que siempre conlleva riesgos. Si se decide optar por la ciruga, evidencias recientes han demostrado que los pacientes operados en hospitales de bajo volu men y/o por cirujanos de bajo volumen presentaban peores resultados 2 anos despues del reemplazo total de rodilla que los intervenidos en centro y por cirujanos de alto volumen [58].

Resumen
A pesar de la creciente prevalencia de la OA, son muchos los elementos de incertidumbre referidos a su tratamiento. Numerosos presuntos factores de riesgo se caracterizan por el exceso de carga sobre las estructuras articulares vulnerables. El examen clnico debe incluir una valoracion de la funcion articular y de la inuencia de los riesgos modicables, tales como desalineacion, fuerza muscular u obesidad. El uso de estabilizadores, el calzado, el ejercicio y la dieta pueden con tribuir a mejorar la distribucion de cargas en las articulaciones y a disminuir la probabilidad de empeoramiento de la OA y sus sntomas. Desde esta perspectiva conservadora, los farmacos de baja toxicidad son los preferidos, y se debe recurrir a ellos solo cuando otros metodos fracasen en la consecucion de la mejora funcional. En el tratamiento de pacientes con OA, la atencion a estos factores es esencial en el proceso de disminucion de la creciente carga de enfermedad que la OA supone para la poblacion de edad avanzada.

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