Guia Atencion Recien Nacido

GUAS DE PRCTICA
CLNICA PARA LA ATENCIN

DEL RECIN NACIDO
GUA TCNICA:
Ministerio de Salud
Personas que atendemos Personas
http://MedicoModerno.Blogspot.com
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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
DIRECCIN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD
DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD
DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
I11!
|||/ |||||/.
+
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N: 2007-00093
ISBN: 978-9972-776-22-9
MINSA, Enero 2007
Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801 - Jess Mara, Lima 11 - Per
Telfono: (511) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe
Primera edicin
Tiraje: 3500 ejemplares
Diagramacin:
Edgardo Espinoza, Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima
Acabados Sonimagenes de Per
Impreso: en los talleres de Sinco Editores
sincoeditores@yahoo.com
Telf.: 333-2733 / 433-5974
La presente publicacin contiene encuadernacin inversa de Guas de Prctica Guas de Prctica
Clnica para la Atencin del Recin Nacido.
Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido:
gua tcnica / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud
de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva Lima: Ministerio de Salud; 2007.
146 p.; ilus.
PRACTICAS CLINICAS, mtodos / ATENCION DE EMERGENCIAS
/ RECIEN NACIDO / CAPACIDAD DE GESTION / PERU
'
CARLOS VALLEJOS SOLOGUREN
Ministro de Salud
DIEGO FERNNDEZ ESPINOSA
Vice Ministro de Salud
ESTEBAN MARTN CHIOTTI KANESHIMA
Director General de Salud de las Personas
LUIS MIGUEL LEN GARCA
Director de Atencin Integral de Salud
PEDRO ABAD BARREDO
Director de Servicios de Salud
FRESIA CRDENAS GARCA
Directora de Calidad en Salud
ROSA VILCA BENGOA
Directora Sectorial DAIS/DGSP
LUCY DEL CARPIO ANCAYA
Coordinadora Nacional de la Estrategia
Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
MARA DEL PILAR TORRES LVANO
Coordinadora Nacional del Sistema
de Referencia y Contrarreferencia
/
|: (|-.-a|- a|: 1- (|1:||:: :||a|::
|a- -|:|:|:1: ::a |: (:|||:|(::|:a 1-.
Ministerio de Salud:
Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico
Dr. Luis Podest Gavilano
Dr. Walter Ravelo Chumioque
Dra. Isabel Chaw Ortega
Dr. Luis Miguel Len
Dra. Rosa Vilca Bengoa
Lic. Reyna Aranda Guilln
Dra. Mara del Pilar Torres Lvano
Dra. Lucy del Carpio Ancaya
Dr. Jaime Moya Grande
Lic. Marysol Campos Fanola
Lic. Carmen Julia Carpio Becerra
Lic. Carmen Mayuri Moron
Instituto Nacional Materno Perinatal:
Dra. Patricia Acosta Lam
Dra. Julia Rosmery Hinojosa Prez
Dra. Carmen Dvila Aliaga
Dra. Nelly Ana Pezza S.
Dr. Juan Arias Pachas
Lic. Mercedes Cervera Coronel
Dra. Mara Morillo
Dra. Rosana Andrade de Chvez
Instituto Especializado de Salud del Nio:
Dr. Roberto Shimabuku Azato
Dr. Carlos Delgado Bocanegra
Hospital San Bartolom:
Dr. Ral Urquizo Arstegui
Dr. Wilfredo Ingar Armijo
Hospital Dos de Mayo:
Dra. Mara Rivadeneira M.
Hospital Santa Rosa:
Dra. Milagros Raffo Neyra
Dr. Jos Ancajima Briceo
Hospital Mara Auxiliadora:
Dra. Beatriz Ugaz Estrada
Dr. Teodoro Peredo Cavaza
Hospital Nacional Hiplito Unanue:
Dr. Wilfredo Castillo Bazn
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DISA I Callao:
Dra. Eleana Iannacone Silva
Regin Ayacucho:
Dra. Mara Torrealva Cabrera, Directora Regional
Lic. Adsel Acori Tinoco, Director DGSP
Odont. Flor de Maria Melgar Salcedo, Directora DAIS
Obst. Rosa Pomasonco Pomasonco, Coord. ESSS y SR
Lic. Amelia Alarcn Ortiz, DIRES
Lic. Zenaida Uscata Palomino, DIRES
Lic. Mara Luza, DIRES
Lic. Hernn Medina, DIRES
Hospital Regional de Ayacucho:
Dra. Ruth Ochoa Roca, Directora
Departamento de Pediatra:
Dr. Hctor Pari Pari
Dr. Juan Rondinelli Zaga
Dra. Irene Valencia Anglas
Dra. Carmen Daz Ajalcria
Lic. Hilda Altamirano Melndez
Lic. Narda Acosta Tello
Lic. Martha Hurtado Ramirez
Lic. Cresencia Palomino Mayhua
Lic. Haydee Sulca Tello
Lic. Mila Alfaro Morales
Lic. Martha Hurtado
Redes de Salud:
Dra. Jenny Huaytalla Alarcn, Hospital de Puquio
Dra. Maritza Lema Rodriguez, Hospital Cora Cora
Dr. Michael Crdova Pure, Hospital San Francisco
Lic. Sonia Canales Medina, Hospital Huanta
Lic. Maria Bellido Sante, Hospital Cangallo
Lic. Jeanette Beatriz Gutierrez Matos, C.S. Huancapi
Lic. Walter Victor Reyes Araujo, C.S. Tambo
Lic. Doriza Acua Cardenas, Hospital San Francisco
Lic. Victoria Pichardo Ochoa, Hospital Cora Cora
Lic. Juan Galindo Parin, C.S. Huancasancos
Lic. Lissett Reyes Araujo, C.S. Tambo
Lic. Anglica Saue Escajadillo, Hospital de Puquio
Regin La Libertad:
Dr. Javier Rodrguez Vargas, Hospital Regional de Trujillo
Regin Huanuco:
Dr. Carlos Carbajal lvarez, Hospital Herminio Valdizn
Regin Ancash:
Dra. Nelly Rojas Molina, Hospital Regional
Regin Cajamarca:
Dra. Margarita Isla Rojas, Hospital Regional

Regin Huancavelica:
Dra. Karim Fernndez Carbajal, Hospital Regional
Regin Piura:
Dr. Jorge Luis Salazar Quijandria, Hospital de Sullana
Regin Puno:
Dra. Julia Marta Bejar Aroni, Hospital Regional
Dr. Alberto Flores Guzmn, Hospital de Juliaca
Dr. Rafael Panda Prado, Hospital de Ayaviri
Revisin tcnica:
Dra. Paulina Guisti Hundskopf
Dr. Luis Robles Guerrero
Lic. Ana Borja Hernani
Dr. Eddy Espinoza Alvarez
Lic. Hortensia Ramirez Leandro
EsSALUD:
Dr. Julio Medina Verstegui
Lic. Liliana Chirinos
Sociedad Peruana de Pediatra:
Dr. Gregorio Roberto Ruiz Merino
Dr. Ral Urquizo Arestegui
Dra. Victoria Isabel Bao Castro
Organizacin Panamericana de la Salud OPS:
Dr. Miguel Dvila Dvila
Instituto para la Salud Reproductiva:
Dra. Luisa Sacieta Carbajo
Pathfinder Internacional:
Dr. Hctor Pereyra Zaldivar
CARE Per:
Lic. Elena Esquiche Len, Asesora Nacional en Salud Materna
Lucia Barrios Huaytn
Apoyo Secretarial
La presente edicin se hizo con la asistencia tcnica de CARE Per.
La presente publicacin cuenta con el financiamiento de CARE Per,
Asociacin SOLARIS PERU y del Fondo de Poblacin de las Naciones
Unidas (UNFPA).

Resolucin Ministerial ........................................................................... 10
Presentacin ........................................................................................ 13
Cmo utilizar la Gua .................................................................... ..... 15
Abreviaturas ...................................................................... ................. 16
GUA DE PRCTICA CLNICA DE:
Atencin del Recin Nacido Prematuro .................................................. 19
Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal ........... 27
Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento .......................... 35
Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria
del Recin Nacido ................................................................................ 45
Atencin del Recin Nacido con Sndrome
de Aspiracin Meconial (SAM) .............................................................. 51
Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina ....... 61
Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita .......................... 67
Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido ..... 75
Atencin del Recin Nacido con Ictericia ............................................... 81
Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal ........................ 91
Atencin del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal ........................ 97
Atencin del Recin Nacido con Toxoplasmosis Congnita ..................... 105
GUA DE PROCEDIMIENTOS
Reanimacin Neonatal ......................................................................... 115
Manejo Hidroelectroltico ..................................................................... 121
Termorregulacin ................................................................................. 125
Fototerapia .......................................................................................... 129
Oxigenoterapia en Neonatologa ......................................................... 131
Colocacin de Sonda Orogstrica ........................................................ 133
Transporte del Neonato ........................................................................ 137
Lavados de Manos ............................................................................... 141
Cateterizacin Venosa Perifrica Neonatal ............................................ 143
Instalacin de Oxgeno a Presin Positiva al Final de la Espiracin ......... 145
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El Ministerio de Salud, en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, compromiso suscrito por el Estado peruano en el mbito de las Naciones
Unidas, se ha planteado como metas la reduccin de la mortalidad materna
e infantil para el ao 2015.
En coherencia con estos compromisos, durante los ltimos aos el Ministerio
de Salud ha considerado como prioridad poltica sectorial la reduccin de la
mortalidad materna y neonatal, desarrollando diferentes actividades para
contribuir en el logro de tales metas.
Parte de estos esfuerzos han surgido de los equipos tcnicos de la Direccin
General de Salud de las Personas de este Ministerio, los que propusieron y
elaboraron documentos normativos, resultado de la labor conjunta con las
diversas Direcciones Regionales de Salud poseedoras de experiencias exitosas
y que a partir de sus servicios de salud han logrado avances en la mejora de
la calidad de sus servicios.
Estos esfuerzos y sus resultados han significado tambin aportes valiosos en la
construccin de propuestas significativas e innovadoras, las que hoy se incluyen
en estas guas y son puestas as al servicio de la poblacin de las regiones ms
pobres del pas.
Me complace presentar las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de
Emergencias Obsttricas segn nivel de Capacidad Resolutiva y las Guas
de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido. Estas Guas sern de
consulta para todo el personal profesional y tcnico que labora en los servicios
de salud del pas, poniendo de esta manera al alcance de la poblacin la
posibilidad de acceder a una atencin oportuna, de calidad y adecuada para
afrontar las emergencias obsttricas y del recin nacido en los diferentes niveles
de atencin.
El Ministerio de Salud expresa su agradecimiento al personal de salud de las
Direcciones Regionales, al Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, a la
Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa la Sociedad Peruana de Pediatra
y todas las personas y organizaciones que han participado en la composicin
de estas Guas Tcnicas para la atencin de las emergencias obsttricas y
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neonatales. Que el esfuerzo conjunto de los prximos aos, acompaado por
valiosos instrumentos como el que el lector tiene entre sus manos, contribuya
real y eficazmente en mejorar la salud materna y neonatal en el pas.
Carlos Vallejos Sologuren
Ministro de Salud
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CMO UTILIZAR LA GUA DE ATENCIN SEGN
NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
La Gua de Atencin Segn Niveles de Capacidad Resolutiva, facilitar al
personal de los servicios de salud la atencin del Recin Nacido. La Gua
describe los procesos de atencin a desarrollarse en los diferentes niveles de
capacidad resolutiva.
El Flujograma precisa acciones a ser ejecutadas desde la comunidad y a nivel de
los servicios de salud, facilitar el manejo adecuado en la atencin del Recin
Nacido, as como en la decisin de referir al RN de manera oportuna, adecuada
y con calidad a servicios de mayor capacidad resolutiva.
El Flujograma es la explicacin grfica y secuencial del proceso de atencin en
salud, permite actuar de forma rpida y organizada en el sistema de salud; es
una imagen mental de una accin a ejecutar.
Un Flujograma utiliza la siguiente simbologa estandarizada:
INICIO
El inicio de cualquier flujogama se simboliza as: INICIO
ACCIN
Se grafica con rectngulo: ACCIN
DECISIN o ALTERNATIVA
Se representa con un rombo donde se describe
la situacin a decidir, y en sus ngulos se
colocar las alternativas SI o NO. Las flechas
indican la direccin del proceso; si, en posicin
vertical y no, en posicin horizontal:
FIN
Representa el final de cualquier FIN
procedimiento: FIN
REFERENCIA
Si simboliza as:
NO
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Gases arteriales
Balance hdrico
Control funciones vitales
Cloruro de sodio
Anhdrido carbnico
Presin positiva continua de la va area
Centmetros
Decilitro
Establecimiento de salud
Edad gestacional
Enfermedad de membrana hialina
Endotraqueal
Endovenosa
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Concentracin inspiratoria de oxigeno
Recin nacido grande por su edad
gestacional
Gua de prctica clnica
Gramo
Agua
Hemoglobina
Hijo de madre diabtica
Hipertensin pulmonar persistente
Hora; horas
Insuficiencia cardiaca congestiva
Inmunoglobina A
Inmunoglobina E
Inmunoglobina G
Inmunoglobina M
Intramuscular
Inmunoglobulina especfica
a toxoplasma gondii en suero humano
Kilogramo
Lquido cfalo raqudeo
Litro
Presin media de aire
Miligramo
Mililitro
Milmetro de mercurio
Minuto
Enterocolitis necrotizante
Nacidos vivos
Oxgeno
Presin de oxgeno normal
Persistencia de circulacin fetal
Presin de anhidrido carbnico
Protena `C reactiva
Persistencia de ductus arterioso
Presin positiva al final de la espiracin
Recin nacido pequeo por su edad
gestacional
Indicador de acidez de una sustancia
Prdidas insensibles
Presin inspiracin mxima
Prdidas medibles
Peso al nacer
Prdidas renales
Paratohormona
Presin venosa central
Requerimiento basal
Retardo del crecimiento intrauterino
Reaccin en cadena de polimerasa
Factor sanguineo
Recin nacido
Recin nacido pre trmino
Recin nacido a trmino
Rayos x
Sndrome de aspiracin meconial
Subcutneo
Sndrome de dificultad respiratoria
Sndrome de dificultad respiratoria
idioptica
Segundo
Sistema informtico perinatal
Sistema nervioso central
Sonda nasogstrica
Saturacin de oxgeno en hemoglobina
Sonda orogstrica
Temperatura
Tubo endotraqueal
Tiempo inspiracin
Taquipnea transitoria del recin nacido
Unidad cuidados intensivos
Unidad de cuidados intensivos
neonatales
Unidades internacionales
Velocidad de infusin glucosa
Va oral
Va parenteral
Ventilacin presin positiva
Velocidad de sedimentacin globular
Mayor de, menor de
Mayor o igual de; menor o igual de
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GUAS DE
PRCTICA CLNICA
DE ATENCIN DEL
RECIN NACIDO
GUA TCNICA:
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ATENCIN
DEL RECIN NACIDO PREMATURO
I. NOMBRE : Recin Nacido Prematuro
CDIGO CIE-10: P07
II. DEFINICIN
Es el recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259
das.

Clasificacin e Incidencia
La incidencia acumulada de prematuridad registrada para el ao 2004 en
los establecimientos de salud del Ministerio de Salud es de 3,4 por 1000
nv.

Se clasifica de la siguiente manera:
Prematuridad leve (34 36 semanas).
Prematuridad moderada (30 33 semanas).
Prematuridad extrema (26 29 semanas).
Prematuridad muy extrema (22 25 semanas).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD
Desnutricin Materna.
Anemia de la madre.
Infecciones del tracto urinario.
Infecciones maternas (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus,
Herpes simple, Sfilis: TORCHS).
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Embarazo mltiple.
Ruptura prematura de membranas > 18 horas.
Polihidramnios.
Corioamnionitis.
Intervalo intergensico corto.
Leiomiomatosis uterina.
tero bicrneo.
GUA DE PRCTICA CLNICA
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Gestaciones previas pretrmino.
Hemorragia del tercer trimestre.
Anormalidades uterinas congnitas.
Isoinmunizacin.
Tabaquismo.
Drogadiccin.
Edad materna: menor de 15 aos y mayor de 35 aos.
Estado socioeconmico: Pobreza.
Analfabetismo.
Control prenatal inadecuado o ausente.
Antecedente muerte fetal.
IV. DIAGNSTICO
El diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro
y se corroborar a las 24 horas con el Mtodo de Ballard.
V. EXMENES AUXILIARES

Se solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad
resolutiva del establecimiento de salud:
Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH.
Glucosa, calcio.
Bilirrubina.
Radiografa de trax.
VI. MANEJO SEGN NIVELES Y COMPLEJIDAD
Medidas Generales
a) Termorregulacin
Antes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la
sala de partos se encuentre sobre los 24C. Los recin nacidos
prematuros y sobre todo los de peso muy bajo son los que sufren
serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal,
debido a que tienen mayor superficie corporal, menor cantidad de
grasa subcutnea, menor cantidad de grasa parda y menor masa
muscular; por lo tanto menor aislamiento trmico con respecto al
recin nacido a trmino.
Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de
bajo peso por medio de tres mtodos:
- Incubadoras
La temperatura vara segn la edad gestacional, edad
postnatal y peso.
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
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- Calor Local
Para mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C.
Puede ser con estufa (no colocarla debajo de la cuna),
o lmpara de cuello de ganso. No usar bolsa de agua
caliente porque puede causar quemaduras.
- Mtodo Canguro
El recin nacido prematuro o el de peso menor de 2,000 gr
una vez estable, debe permanecer en contacto piel a piel
con su madre, colocarlo entre los senos maternos, donde
ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada
las 24 horas del da.
No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est
con el mtodo canguro, para evitar la hipotermia.
Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin,
contribuir con el cuidado del recin nacido y estimularlo a
travs de la voz, arrullo y caricias.
Todo prematuro que requiera hospitalizacin, debe ser
acompaado por su madre al establecimiento de salud
(E.S.) categorizado para dicho fin.
b) Control de funciones vitales: Frecuencia cardiaca y frecuencia
respiratoria tomadas al minuto segn sea necesario (mximo cada
4 horas).
c) Control diario de peso: Se debe de pesar al nio diariamente para
evaluar la tendencia de subida de peso y realizar los clculos de sus
necesidades energticas y del equilibrio hidroelectroltico.
d) Prevenir hipoglicemia: Mantener suministro de energticos,
asegurando una adecuada lactancia materna temprana y frecuente,
monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y la tercera
hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo
de riesgo (en los recin nacidos pequeos para la edad gestacional
TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS
SEGN PESO DEL RECIN NACIDO
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y los hijos de madre diabtica deben continuar al menos durante 24
horas) (Revisar GPC Hipoglicemia).
e) Oxigenoterapia: Se suministrar segn necesidad (cuadro clnico,
saturacin de O
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y gases arteriales).
f) Alimentacin: debe ser exclusivamente con leche materna a libre
demanda, de da y de noche.
NO debe recibir sueros glucosados ni leches artificiales.
Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible,
evitando el ayuno prolongado.
A partir de las 34 semanas, cuando ya existe coordinacin entre
la succin y deglucin, alimentar al recin nacido directamente
del pecho materno.
Iniciar la leche materna (leche final) de la siguiente forma:
- RNPT<1,000 gr: 0,5ml c/3 horas por SNG medir resduo
gstrico antes de cada ingesta.
- RNPT 1,000 1,499 gr: 1-2 ml c/2 horas por SNG, gotero,
vasito o jeringa. Medir resduo gstrico antes de cada
ingesta.
- RNPT 1,500 2,000 gr: 3 5 ml c/2 horas con gotero,
vasito, jeringa, cucharita o succin (segn EG).
Si a las 48 hrs hay aceptacin de leche materna va oral, se indicar
el 50% adicional del volumen ofrecido hasta el momento, luego
seguir incrementando progresivamente la cantidad hasta iniciar
la succin directa y a libre demanda.
g) Inmunizaciones: de acuerdo a calendario nacional de vacunas. En el
Recin Nacido de Bajo peso (menor de 2,000 gr) debe posponerse la
aplicacin hasta alcanzar su maduracin. (Directiva N 013-MINSA/
DGSP-V01, esquema o calendario de vacunacin del Per 2003).
h) Control obligatorio del hemoglobina y hematocrito, debe
realizarse en las siguientes edades:
01 mes.
02 meses.
06 meses.
12 meses.
18 meses.
i) Administracin de sulfato ferroso
Se administrar sulfato ferroso en dosis teraputicas cuando la
oncentracin de Hemoglobina en relacin a la edad post-natal
sea;
Primera semana de vida; Hb igual o menor de 13 gr/dl.
Segunda a cuarta semana de vida; Hb menor a 10 gr/dl.
Quinta a octava semanas de vida; Hb igual o menor a 8 gr/dl.
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Dosis profilctica:
2 3mg/Kg de peso por da, a partir de las 4 semanas de edad.
Dosis teraputica:
4-6mg/Kg de peso da.
j) Vitamina E: 25 UI/da va oral en recin nacidos < de 1,500 gr hasta
completar las 40 semanas de edad gestacional corregida hasta los
2000 gr.
k) Vitamina A: 1,500 UI/da va oral hasta completar las 40 semanas
de edad gestacional corregida.
Medidas complementarias:
a) Terapia especfica segn patologa: Proceder segn Gua de
Prctica Clnica correspondiente a los daos observados.
b) Mantener equilibrio hidroelectroltico: Redefinir requerimientos
de agua y glucosa a partir de cada evaluacin que se le realice al
recin nacido.
c) Balance Hdrico: asegurar la adecuada medicin de ingresos y
egresos.
d) Exmenes auxiliares: glicemia, bilirrubinas. De ser necesario
indicar reactantes de fase aguda (hemograma, velocidad de
sedimentacin globular), gases arteriales (AGA).
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3
CUIDADOS PRIMARIOS
Aplicar medidas generales.
Transferencia INMEDIATA del recin nacido de manera conjunta
con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva
necesaria para la atencin.
Si no tolera va oral, iniciar tratamiento segn Gua de Prctica
Clnica de hipoglicemia.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 4
CUIDADOS BSICOS
Medidas generales segn necesidad.
Coordinar la transferencia del neonato de manera conjunta con su madre
a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria.
Medidas complementarias y prevenir la anemia.
Si no tolera va oral, iniciar tratamiento segn Gua de Prctica
Clnica de hipoglicemia.

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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2, III-1, III-2
CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS
Aplicar medidas generales y complementarias.
Si no tolera va oral, tratamiento segn Gua de Prctica Clnica de
hipoglicemia.
Tratamiento especfico de acuerdo al tipo de neonato.
VII. COMPLICACIONES
a) Problemas Inmediatos
Termorregulacin: hipotermia.
Metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica
e hiperglicemia.
Respiratorios: enfermedad de membrana hialina, apnea recurrente,
taqupnea transitoria, asfixia perinatal, broncoaspiracin.
Infecciosos: sepsis, meningitis.
Neurolgicos: hemorragia intracraneana, encefalopata hipxica-
isqumica, leucomalacia periventricular.
Cardiovasculares: hipotensin e hipovolemia, persistencia de
ductus arterioso (PDA) persistencia de la circulacin fetal (PCF).
Hematolgicos: anemia y hemorragias.
Renales: hiponatremia, incapacidad para manejar exceso de
lquidos.
Nutricionales: inmadurez enzimtica del tracto intestinal.
Gastrointestinales: enterocolitis necrotizante (NEC).
Ictericia: hiperbilirrubinemia.
Malformaciones congnitas.
Trauma al nacer.
b) Problemas mediatos
Disfuncin del sistema nervioso central (motora, visual, auditiva
y parlisis cerebral).
Displasia bronco pulmonar.
Patrones de crecimiento alterado.
Retinopata del prematuro.
Enfermedad metablica sea: osteopenia.
Anemia.
Lesin del nervio auditivo.
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PROBLEMAS INMEDIATOS MS FRECUENTES EN EL NEONATO
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Criterios de Hospitalizacin:
Deber hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2,000 gr
menos con o sin complicaciones en un establecimiento de salud con
capacidad resolutiva.
Criterios de alta:
Funcin metablica y funciones vitales estables (frecuencia cardiaca
y respiratoria).
Reflejos de succin y deglucin coordinados.
Regular temperatura y mantener su condicin clnica estable
independientemente del peso o edad gestacional.
El neonato, al momento del alta debe estar recibiendo vitamina E y
vitamina A.
La madre debe haber sido entrenada adecuadamente en el cuidado
del neonato incluyendo el mtodo canguro, y en lo posible haber
dormido en el hospital con su hijo aplicando el mtodo.
El nio prematuro deber ser controlado a las 24 horas de haber
sido dado de alta o a criterio mdico.
Durante el control ambulatorio la madre y su entorno familiar recibirn
obligatoriamente una charla de puericultura, sobre lactancia materna
exclusiva e inicio de alimentacin complementaria (a partir del sexto
mes).
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Anotar en la historia clnica, la alimentacin que recibe el prematuro,
el peso, la talla, permetro ceflico, temperatura, inmunizaciones.
Interconsulta a oftalmologa, neurologa, desarrollo psicomotriz y
ecografa cerebral.
Seguimiento:
Control peridico por las siguientes especialidades: oftalmologa
(incluye fondo de ojo para prevencin de retinopata: 4ta semana de
vida), neurologa, medicina fsica y rehabilitacin, cardiologa y
otorrinolaringologa (incluyendo potenciales evocados auditivos) de acuerdo
a la evaluacin medica.
El control peditrico se realizar de la siguiente forma:
A las 24 horas de haber salido de alta.
Cada 72 horas los primeros 15 das.
Semanalmente hasta salir de mtodo canguro.
Cada 15 das hasta los tres meses de edad.
Mensualmente hasta el ao de edad.
Cada dos meses hasta los dos aos de edad.
Cada tres meses hasta los tres aos de edad.
Cada seis meses hasta los cinco aos de edad.
IX. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Recin nacido prematuro)
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Avery g, Fletcher M, Macdonal M: Neonatology pathophysiology and management
of the newborn. Philadelphia Estados Unidos. Lippinincott Williams and Wilkins,
1999.
2. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR score for the
Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra. 2001; 344:467-471.
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Unidos. Lippincott-Raven, 1998.
4. Goldsmith, Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Third edition,
Estados Unidos. p. 83-89.
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frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana,
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Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.
7. Swaiman KF. Neurologa Peditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma. Libros S.A.
Madrid - Espaa.1996. Pg. 501-19.
8. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14.
9. Manual de Organizacin y Procedimientos en Neonatologa. Instituto Materno
Perinatal. Lima Per. 1998.
10. Urquizo, Ral. El mtodo Canguro en el Hospital Nacional Docente Madre Nio
San Bartolom. Peditrica. Asociacin de Mdicos Residentes del Instituto de
Salud del Nio. Lima Per. Vol. 4 N 3 Abril 2002-Diciembre 2002, Pg. 41-46.
ATENCIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO
Cuidados Primarios Cuidados Intensivos Cuidados Bsicos
Recin nacido
Prematuro
Estable?
Aplicar medidas
generales
Coordinar
Transferencia
Cuenta con
medios para
la atencin?
Aplicar medidas generales
Evolucin
favorable?
Alta y seguimiento
REFERIR
Alta, contrarreferencia
para control y seguimiento
Alta, contrarreferencia
para control y seguimiento
Evolucin
favorable?
Evolucin
favorable?
Cuidados Esenciales
Aplicar medidas complementarias
Manejo de complicaciones
Promover madre acompaante
Aplicar medidas complementarias
Manejo de complicaciones
Promover madre acompaante
REFERIR
SI SI
SI
SI
SI
SI
NO NO
NO
NO
REFERIR
REFERIR
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON DIFICULTAD RESPIRATORIA
NEONATAL
I. NOMBRE : Dificultad Respiratoria Neonatal
CDIGO CIE-10: P22.9
II. DEFINICIN
Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea
(FR mayor o igual a 60 por minuto) y/o tiraje quejido.
Etiologa
a. Pulmonares
Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).
Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM).
Taquipnea Transitoria del recin nacido (TTRN).
Neumona Neonatal.
Sndrome de fuga de aire.
Hipertensin pulmonar persistente.
Anomalas congnitas: fstula traqueo-esofgica, hipoplasia
pulmonar, hernia diafragmtica.
b. Extrapulmonares
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Taquiarritmias.
Policitemia.
Sepsis neonatal.
Trastornos metablicos: hipoglicemia, acidosis metablica.
Fisiopatologa
Se caracteriza por la inflamacin de los pulmones y la acumulacin de
lquido en los alvolos lleva a la disminucin de los niveles de oxgeno.
Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con la retencin de
CO
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y acidosis metablica o mixta, generando dao cerebral y compromiso
de multiples rganos como el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula
sea.
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Aspectos epidemiolgicos importantes
Ms del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recin
nacidos pretrmino y ms de 75% en los menores de 32 semanas de
gestacin. La principal causa de muerte de los nios pretrmino es el
sndrome de dificultad respiratoria (SDR).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Prematuridad.
Depresin o asfixia neonatal.
Post madurez.
Retardo en el crecimiento intrauterino.
Enfermedad de membrana hialina.
Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas.
Lquido amnitico meconial.
Polihidramnios y oligohidramnios.
Maniobras de reanimacin.
Trabajo de parto prolongado o precipitado.
Parto instrumentado o cesrea.
Ruptura prematura de membranas.
IV. CUADRO CLNICO
La severidad del cuadro clnico se determina mediante el Score de Silverman
y el de Downes:
Taquipnea.
Tirajes.
Aleteo nasal.
Palidez y/o cianosis.
Quejido.
Disbalance traco-abdominal.
V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
El diagnstico de dificultad respiratoria se realiza por:
Presencia de factores de riesgo.
Manifestaciones clnicas.
Exmenes auxiliares.
Diagnstico diferencial
Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia
aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del sistema
nervioso central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar,
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impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin area, neumotrax,
hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin (shock
sptico e hipotensin).
VI. EXMENES AUXILIARES
Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes:
Radiografa de trax antero posterior.
Anlisis de gases arteriales segn la evolucin de la enfermedad.
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh.
Perfil de coagulacin.
Electrolitos sricos, urea, creatinina.
Glicemia, calcemia.
Radiografa Tracoabdominal.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Todo neonato con dificultad respiratoria independientemente de su
severidad, debe ser inmediatamente referido, adecuadamente abrigado al
establecimiento de salud ms cercano para su evaluacin y determinacin
de la conducta a seguir.
Medidas Preventivas
Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre.
Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia
y su referencia.
Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con
capacidad resolutiva para el caso.
Medidas Generales
Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de dificultad respiratoria
con personal que tenga competencias en reanimacin neonatal.
Preparar material y equipo de reanimacin.
Mantener al neonato en reposo gstrico y evitar la aspiraciones de
alimentos, y mantener un estado de hidratacin adecuado, una
temperatura y glicemia normales, y administrar oxgeno de acuerdo
a su estado clnico y presencia de cianosis.
Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del
recin nacido.
Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes.
Tener presente que todo neonato con dificultad
respiratoria debe ser atendido en el tercer nivel de atencin.
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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3, I-4
CUIDADOS PRIMARIOS Y BSICOS
Coordinar la transferencia del recin nacido de manera conjunta
necesaria.
Brindar calor necesario al neonato con incubadora o con contacto
piel a piel (mtodo canguro).
Brindar oxigenoterapia condicional.
Si es posible canalizar va perifrica o umbilical y administrar infusin
de dextrosa a una velocidad de infusin de glucosa adecuada (ver gua
de hipoglicemia).
Si tiene sospecha de sepsis y si la referencia demora 6 horas ms,
dar la primera dosis de antibiticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada
12 horas y gentamicina 4mg/Kg IM cada 24 horas.
Iniciar lactancia materna segn condicin del recin nacido (No
sucedneos de leche materna ni sueros glucosados).
Trasladar al recin nacido con copia de la historia perinatal y hoja
de referencia.
Designar al personal de salud con competencias en reanimacin
neonatal para el traslado del neonato.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2
CUIDADOS ESENCIALES
Adicionalmente a lo referido para los cuidados primarios y bsicos se
debe:
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario.
Restringir la administracin de lquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el
primer da en el neonato a trmino y continuar segn balance hdrico.
Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/hr, con densidad urinaria en 1010
con intervalo de 1002 a 1020.
Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades
metablicas.
Tratamiento antibitico especifico segn patologa.
Mantener temperatura corporal en 36.5
o
C (axilar).
Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria
sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto,
administre preferentemente leche materna por sonda orogstrica (SOG)
y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de
60 por min.
Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de
cabezal (Fase I) para mantener una presin de oxgeno (PaO
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) normal
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segn los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o
monitoreo por oximetra de pulso de la saturacin de oxgeno en
hemoglobina (SO
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) la cual debe permanecer entre 88 - 95%.
Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo
endotraqueal si fuera necesario.
Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia
(Gua de prctica clnica correspondiente).
Manejo inicial de convulsiones:
Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido
en dos dosis (cada 12 horas).
Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da
cada 24 horas.
Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sindrome de aspiracin
meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal,
enterocolitis necrotizante, etc.).
Minimizar ruido ambiental.
Considerar transporte neonatal en el neonato que no se estabilice
a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una
incubadora porttil.
Contrarreferencia:
Cuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena
ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento
de la nia nio por consulta externa de neurologa, oftalmologa,
medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra segn sea
necesario.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2
CUIDADOS INTENSIVOS
Recepcin del neonato con dificultad respiratoria que no se ha
estabilizado.
En UCIN colocar al neonato en una incubadora cerrada o abierta, segn
el caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5 - 37 C.
Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de
oxgeno, la finalidad es mantener la Pa0
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y PC0
2
dentro de lmites
normales.
Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando
solucin salina y/o inotrpicos (dopamina y dobutamina).
Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin
arterial media de al menos de 45 a 50 mmHg para recin nacido
a trmino (RNT), 35 a 40 mmHg para recin nacidos pretrmino
(RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y 30 a 35 mmHg para los de menos de
1,000 gr. Se recomienda un monitoreo contnuo de la presin arterial
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y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en
RNT y 3 a 5 para RNPT).
Restringir la administracin de lquidos.
Balance hdrico.
Mantener glicemia en cifras normales.
Tratar las convulsiones.
Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche
materna.
Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo,
dilisis, segn el caso.
Contrarreferencia:
Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado
hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria.
CRITERIOS DE ALTA
Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de
60 por minuto y sin requerimiento de oxgeno.
Buena succin y ganancia ponderal con alimentacin enteral al
100%.
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre
atencin del neonato en el hogar.
Seguimiento del neonato por consulta externa.
VIII. COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria aguda.
Hipoxemia severa.
Neumotrax.
Hemorragia pulmonar.
Enfisema pulmonar intersticial.
Hipertensin pulmonar.
Sndrome convulsivo.
Shock cardiognico.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El manejo inicial del neonato con dificultad respiratoria se debe
hacer en el lugar donde ocurra el nacimiento.
De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y referido a un
establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atencin.
El neonato que no se estabilice deber ser transferido a una Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora

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La contrarreferencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales,
se realizar cuando el neonato presente un estado hemodinmica estable
y no requiera asistencia ventilatoria. El seguimiento del neonato es por
consulta externa.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con
dificultad respiratoria neonatal)
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk
Neonate. Chapter 9 Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pg.
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103 No. 2 February 1999, Estados Unidos.
3. Cloherty, John and col. Manual of Neonatal Care. Chapter 24.
Estados Unidos Fifth Edition 2004.
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Lippincott-Raven, 1998.
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Saunders Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.
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7. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence
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2001; 344:467-471.
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12. Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y
Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios
- La Serena - Chile. Junio 30 de 2004.
13. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II
2001.
14. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 edicin 1999.
15. Nelson. Tratado de Pediatra. Espaa. 15 edicin. Editorial McGraw
Hill. 1997.
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16. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con
dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos
diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004.
17. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and
Newborn Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos: WB
Saunders Co; 2001.
18. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de
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Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios- La
Serena, Chile. Junio 30 de 2004.
20. Ministerio de Salud del Per, Care Per, Proyecto Multisectorial de
Poblacin y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin
Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima
Per, Care Per. 2003.
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CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO
I. NOMBRE: Asfixia del Nacimiento
CDIGO CIE 10: P21
II. DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria secundaria
a hipoxemia y /o isquemia tisular fetal.
Etiologa
Es el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y
sobre todo anteparto. El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan
intrauterinamente, el 20% antes del inicio del trabajo de parto y el 70%
durante el parto y el periodo expulsivo y el 10% restante en el periodo
neonatal.
Fisiopatologa
Se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO
2
y acidosis metablica o
mixta, generando dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como
el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula sea.
Aspectos epidemiolgicos importantes
En el Per la tercera causa de muerte neonatal es la asfixia alcanzando
el 6.5% del total de defunciones de este grupo de edad (MINSA - OGEI
2002), con una incidencia de 3.8/10,000 NV (MINSA - OGEI 2004).
Maternos
Hemorragia del tercer trimestre.
Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.).
Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin crnica.
Anemia.
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Colagenopatas.
Intoxicacin por drogas.
Mala historia obsttrica previa.
tero-placentarios
Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, procbito
y prolapso de cordn umbilical.
Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta.
Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina.
Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne).
Obsttricos
Lquido amnitico meconial.
Incompatibilidad cfalo plvica.
Uso de medicamentos: Oxitocina.
Presentaciones fetales anormales.
Trabajo de parto prolongado o precipitado.
Parto instrumentado o cesrea.
Ruptura prematura de membranas.
Oligoamnios o polihidramnios.
Fetales
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia,
arritmia.
Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Prematuridad.
Bajo peso.
Macrosoma fetal.
Postmadurez.
Eritroblastosis fetal.
Fetos mltiples.
Perfil biofsico bajo.
IV. CUADRO CLNICO
La asfixia neonatal produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto
la sintomatologa depende del rgano afectado:
a. Sistema Nervioso Central:
Encefalopata hipxico- isqumica: Es la manifestacin clnica
neurolgica ms caracterstica de la asfixia en un neonato a
trmino. La determinacin del grado de encefalopata permite una
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orientacin teraputica y pronstico de la misma. La gravedad de
tal disfuncin inicial ha sido caracterizada en tres etapas clnicas de
encefalopata post anxica:
Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia
periventricular: Es ms frecuente en prematuros.
b. Problemas Metablicos:
Hipoglicemia.
Hipocalcemia.
Acidosis metablica.
Hiponatremia.
c. Problemas Renales:
Oliguria transitoria.
Insuficiencia renal aguda.
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
d. Problemas Pulmonares:
Aspiracin de meconio.
Consumo del surfactante.
Hipoperfusin pulmonar-shock pulmonar.
e. Problemas Cardiovasculares:
Insuficiencia cardiaca.
Shock.
Hipotensin.
Necrosis miocrdica.
ENCEFALOPATA HIPOXICO ISQUMICA (SARNAT)

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f. Problemas Gastrointestinales:
Gastritis.
leo metablico.
Enterocolitis necrosante.
Disfuncin heptica.
lceras de estrs.
g. Problemas Hematolgicos:
Trombocitopenia.
Coagulacin intravascular diseminada.
V. DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians
and Gynecologists definieron los siguientes criterios:
Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre
arterial del cordn umbilical durante la primera hora de nacido.
Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos.
Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato
que incluyen convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxico-
isqumica.
Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal
inmediato.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda,
hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso
Central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos
mecnicos de la ventilacin (obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis,
efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin (shock sptico e
hipotensin).

Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes:
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh.
Anlisis de gases arteriales (1 hora y luego, segn el caso).
Electrolitos sricos, urea, creatinina.
Glicemia, calcemia.
Examen completo de orina: densidad urinaria.
Radiografa tracoabdominal.

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Ecografa cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada
semana hasta la tercera semana.
Electroencefalograma.
Tomografa axial computarizada cerebral.
Ecocardiografa.
La reanimacin oportuna y adecuada del neonato asfixiado es lo ms
importante del manejo para evitar discapacidades, independientemente
del lugar donde ha nacido.
Medidas Preventivas
Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre.
Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia
y su referencia.
Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con
capacidad resolutiva para el caso.
Medidas Generales
Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de asfixia con
personal que tenga competencias en reanimacin neonatal.
Preparacin del ambiente: Temperatura (> 26
o
C).
Preparar material y equipo de reanimacin.
Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del
recin nacido asfixiado.
Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes.
Tener presente que todo nio asfixiado debe ser
atendido en el tercer nivel de atencin o en el
establecimiento de mayor capacidad resolutiva
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3, I-4
Coordinar la transferencia del recin nacido de manera conjunta
necesaria.
Brindar calor necesario a recin nacido con incubadora con
contacto piel a piel (mtodo canguro).
Brindar oxigenoterapia condicional.
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Si es posible canalizar va perifrica o umbilical y administrar
infusin de dextrosa a una velocidad de infusin de glucosa
adecuada (ver gua de hipoglicemia).
Iniciar lactancia materna segn condicin del recin nacido (No
sucedneos de leche materna ni sueros glucosados).
Trasladar al recin nacido con copia de la historia perinatal y hoja
de referencia.
Designar al personal de salud con competencias en reanimacin
neonatal para realizar el traslado de la nia/nio.
CUIDADOS ESENCIALES
Adicionalmente a lo iniciado en nivel primario y bsico se debe:
Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario.
Restringir la administracin de lquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el
primer da en el recin nacido a trmino y continuar segn balance
hdrico. Mantener diuresis en 1 a 5 ml/Kg/hr, con densidad urinaria
en 1010 con intervalo de 1002 a 1020.
Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades
metablicas.
Mantener temperatura corporal en 36.5
o
C (axilar).
Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin
nacido.
Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo
endotraqueal si fuera necesario.
Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95%.
Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia
(Gua de prctica clnica hipoglicemia, hipocalcemia neonatal).
Manejo inicial de convulsiones:
Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5 mg/kg/da repartido
en dos dosis (cada 12 horas).
Fenilhidantoina: 20 mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da
cada 24 horas.
Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin
meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis
necrotizante, etc.).
Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se
estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
en una incubadora porttil.
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CONTRARREFERENCIA
Cuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena
ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento
de la nia nio por consulta externa de neurologa, oftalmologa,
medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra.
CUIDADOS INTENSIVOS
Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado.
En UCIN colocar al recin nacido en una incubadora cerrada o
abierta, segn el caso, para mantener una temperatura corporal
de 36.5-37C.
Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de
oxgeno en caso de dificultad respiratoria, la finalidad es mantener
la Pa0
2
y PC0
2
dentro de lmites normales.
Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando
solucin salina y/o inotrpicos (dopamina y dobutamina).
Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una
presin arterial media al menos de 45 a 50 mmHg para recin nacido
a trmino (RNT),de 35 a 40 mmHg para recin nacidos pretrmino
(RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y de 30 a 35 mmHg para los de menos
de 1,000 gr. Se recomienda un monitoreo continuo de la presin
arterial y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal
5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT).
Restringir la administracin de lquidos.
Balance hdrico.
Mantener glicemia en cifras normales.
Tratar las convulsiones.
Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche
materna.
Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo,
dilisis, segn el caso.
Contrarreferencia:
Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado
hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria.
CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO
Estado hemodinmico estable.
Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral.
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre el
manejo del nio asfixiado en el hogar.
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Lippinincott Williams and Wilkins, 1999.
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th
. Ed. Philadelphia
Estados Unidos. Lippincott-Raven, 1998.
4. Goldsmith,Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate.
Estados Unidos. Third edition,p. 83-89.
patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed.
Seguimiento del nio asfixiado por consulta externa: neurologa,
oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y
pediatra.
Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia.
Hiperbilirrubinemia.
Insuficiencia renal aguda.
Shock cardiognico.
Enterocolitis necrotizante.
Insuficiencia heptica.
El manejo inicial del recin nacido con asfixia se debe hacer en el
lugar donde ocurra el nacimiento.
De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y referido
a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su
atencin.
Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se
estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
en una incubadora porttil.
La contrarreferencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales,
se realizar cuando el neonato presente un estado hemodinmico
estable y no requiera asistencia ventilatoria. Debe indicarse que
posteriormente el nia nio deber tener seguimiento por consulta
externa especializada segn corresponda al diagnstico de alta.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con asfixia
del nacimiento)
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Libros S.A. Madrid Espaa.1996. Pg. 501-19.
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CON TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL
RECIN NACIDO
I. NOMBRE : Taquipnea transitoria del recin nacido.
CDIGO CIE-10: P221
Otros: Pulmn hmedo, sndrome de dificultad respiratoria tipo II,
maladaptacin pulmonar.
II. DEFINICIN
Es una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal. Se
presenta como un cuadro de dificultad respiratoria caracterizado
fundamentalmente por taquipnea (frecuencia respiratoria > de 60 por
minuto), que se inicia inmediatamente luego del nacimiento y generalmente
se resuelve antes del tercer da de vida. Habitualmente de curso corto,
benigno y autolimitado.
Etiopatognia
La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no est perfectamente
aclarada, se postula que se produce por la distensin de los espacios
intersticiales por lquido pulmonar, que da lugar al atrapamiento del aire
alveolar y al descenso de la distensibilidad pulmonar.

Otros consideran que se produce por una demora en la eliminacin del
lquido pulmonar normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de
compresin torcica (parto por cesrea), adems que durante el trabajo de
parto se estimulara la reabsorcin del lquido pulmonar, probablemente
mediado por la secrecin de catecolaminas.
Aspectos Epidemiolgicos
Aproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recin nacidos desarrollan
taquipnea transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad
respiratoria neonatal. En el Per los registros de hospitalizacin muestran
que el 0.87/1000 nacidos vivos cursan con taquipnea transitoria.
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Factores de Riesgo Asociados
Recin nacidos a trmino o cercanos a trmino.
Parto por Cesrea electiva (sin trabajo de parto).
Sexo masculino.
Macrosmicos.
Podlico.
Sedacin materna excesiva.
Trabajo de parto prolongado.
Fosfatidilglicerol negativo en lquido amnitico.
Asfixia al nacer.
Sobrecarga de lquidos de la madre.
Pinzamiento del cordn umbilical mayor de 3 minutos.
Policitemia fetal.
Hijo de madre diabtica.
III. CUADRO CLNICO
Dificultad respiratoria presente desde el nacimiento.
Taquipnea (usualmente mayor de 60 respiraciones por minuto).
Dimetro antero posterior del trax normal o aumentado.
La auscultacin puede ser normal o con murmullo vesicular
disminuido.
Quejido espiratorio, cianosis, retracciones en las formas graves.
La clnica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para luego
estabilizarse y, a partir de las 12-24 horas experimentar una rpida
mejora. Puede persistir la taquipnea con respiracin superficial
durante 3-4 das.
IV. DIAGNSTICO

Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la taquipnea
transitoria del recin nacido, ste debe ser un diagnstico de exclusin.
Criterios clnicos
Destaca la taquipnea.
Requerimiento de oxgeno bajo (FiO
2
< 0.4 ).

Criterios radiolgicos
Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (Corazn velloso).
Presencia de lquido pleural.
Derrame en cisuras.
Hiperinsuflacin (Atrapamiento areo: ms de 7 espacios
intercostales).
Rayos X Normal.
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Sndrome de mala adaptacin pulmonar.
Neumona/ Sepsis.
Enfermedad de Membrana Hialina leve.
Aspiracin meconial.
Cuadros post asfixia.
Cardiopata Congnita.
Radiografa de trax antero posterior y lateral si fuera necesario.
Gases arteriales segn evolucin de la enfermedad.
Hemograma completo, PCR y hemocultivo (ante sospecha de
infeccin).
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Lvese las manos antes y despus
de examinar a todo recin nacido

CUIDADOS PRIMARIOS
Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a
cuidados esenciales, manteniendo una temperatura corporal 36.5C
y haciendo uso del mtodo canguro.
De ser posible brinde aporte de oxgeno hmedo de 2 - 4 lt/min con
mascarilla.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4
CUIDADOS BSICOS
Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a
cuidados esenciales con:
a. Va perifrica permeable para manejo hidroelectroltico.
b. Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal), Fase II: Administracin
a presin positiva de aire (CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento
de oxgeno para SO
2
entre 88-95%.
c. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando mtodo canguro
de ser posible incubadora de transporte.
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CUIDADOS ESENCIALES
Tratamiento:
1. Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de
cabezal (Fase I) para mantener una presin de oxgeno (PaO
2
)
normal segn los requerimientos determinados por los gases en sangre
y/o monitoreo por oximetra de pulso de la saturacin de oxgeno en
hemoglobina (SO
2
) la cual debe permanecer entre 88 - 95%.
2. Balance hdrico.
3. Control de funciones vitales.
4. Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria
sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto,
administre preferentemente leche materna por sonda orogstrica
(SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es
menor de 60 por minuto.
5. Mantener T axilar en 36.5C (incubadora).
6. Ante la sospecha de otra patologa actuar segn gua especfica.
7. La necesidad del uso de CPAP y ventilacin mecnica es rara, de ser
necesario derivar a cuidados intensivos.
CUIDADOS INTENSIVOS
Brindar oxigenoterapia Fase II (CPAP nasal) y III (Ventilacin mecnica)
de ser necesario.

Criterios de alta:
Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de
60 por minuto y sin requerimiento de oxgeno.
Tolerancia oral al 100%.
VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
REFERENCIA
Transferir con historia clnica perinatal y nota de referencia institucional.
De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales
si sospecha de taquipnea transitoria y el neonato presenta:
a. Dificultad respiratoria severa moderada,
b. Dificultad respiratoria leve que persiste ms de dos horas.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si se presenta:
a. Incremento de dificultad respiratoria que requiera apoyo
ventilatorio y/o;
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b. Tiene mayor requerimiento de oxgeno para SO
2
entre 88 - 95%
y/o;
c. S el cuadro clnico se prolonga ms de 72 horas.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite la
dificultad respiratoria.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, luego de estabilizar
hemodinmicamente al neonato, confirmar el diagnstico, no requerir
hidratacin endovenosa y no presentar dificultad respiratoria, realice
la contrarreferencia al lugar de procedencia del neonato.
VIII. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con
taquipnea transitoria del recin nacido)
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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Nacido. Pediatra 2. Febrero 2002.
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de Chile.
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Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa
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CON SNDROME DE ASPIRACIN
MECONIAL (SAM)
I. NOMBRE : Sndrome de Aspiracin Neonatal o Meconial
CDIGO CIE-10: P24.0
II. DEFINICIN
Cuadro clnico de dificultad respiratoria en el recin nacido por presencia
de lquido amnitico meconial debajo de las cuerdas vocales (rbol
traqueobronquial) debido a la aspiracin de lquido amnitico
conteniendo meconio en el momento de la primera respiracin intra
tero.
Etiologa
Es consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al
tracto respiratorio inferior.
Fisiopatologa
El esfnter externo larngeo constituye una barrera al ingreso del lquido
amnitico al pulmn funcionando como una vlvula de un slo sentido,
permitiendo el paso nicamente del lquido pulmonar a la faringe.
Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y
duracin denominndoseles jadeos que dan como resultado la inhalacin de
gran volumen de lquido amnitico que penetra el rbol trqueobronquial.
La aspiracin de meconio puede ocurrir in-utero o durante los primeros
esfuerzos inspiratorios al nacimiento. (Ver cuadro A)
El registro estadstico de la morbilidad por sndrome de aspiracin meconial,
se realiza como parte de las enfermedades agudas de las vas respiratorias
y alcanzan al 32% de la morbilidad general en el neonato. En cambio la
mortalidad por esta causa se registra de manera independiente y alcanza
el 3% del total de muertes en este grupo de edad. (OGEI-OGE-MINSA
2002).
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Recin nacido postrmino.
Asfixia perinatal.
Retardo en el crecimiento intrauterino.
Recin nacido >34 semanas.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Diabetes mellitus materna.
Perfil Biofsico Fetal (PBF) < 6.
Trabajo de parto inducido y cardiotocografa alterado.
IV. CUADRO CLNICO

Clnicamente el SAM se observa en un recin nacido con antecedentes de
asfixia y lquido amnitico meconial, sobre todo si se visualiza meconio
por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimacin.
Este sndrome incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias
que van desde una dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carcter
grave que puede llevar a la muerte a pesar del tratamiento administrado.
Clsicamente el SAM se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria
intensa, precoz y progresiva, con taquipnea (FR > 60 x min), retraccin
subcostal y xifoidea, disbalance traco abdominal, aleteo nasal, quejido
y tiraje intercostal. Suele apreciarse aumento del dimetro anteroposterior
del trax por enfisema pulmonar debido a obstruccin de la va area.
En los cuadros graves es frecuente observar el desarrollo de hipertensin
pulmonar persistente con hipoxemia refractaria y puede progresar a
insuficiencia ventilatoria progresiva con hipoxemia severa.
Entre otros sntomas se encuentran:
Cianosis.
Polpnea.
Jadeo.
Abombamiento del trax.
Estertores hmedos a la auscultacin.
Necesidad creciente de oxgeno en casos severos.

La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman-Anderson,
al minuto y a los cinco minutos. El resultado valora la capacidad respiratoria,
pudiendo ser adecuada, con di fi cul t ad moderada o con severa
dificultad para respirar. La puntuacin de tres o menos se considera
dificultad respiratoria leve y mayor a tres necesita ser hospitalizado.
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V. DIAGNSTICO
Se basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial,
cuadro clnico y radiolgico.
Diagnostico diferencial
Neumona neonatal.
Aspiracin de lquido amnitico sanguinolento claro.
Patologa Clnica
Hemograma.
Anlisis de gases arteriales; en casos moderados a severos puede
haber hipoxemia, hipercapnea, acidosis.
Glucemia, calcemia.
Enzimas cardacas y cerebrales; en casos de hipoxia.
Hemocultivo.
Perfil de coagulacin; se monitorea en casos de hipoxia.
Radiologa
En las formas leves, puede ser normal y en otros casos puede mostrar
cambios extensos de infiltracin nodular que pueden desaparecer en las
siguientes horas.
En las formas moderada a severa
Infiltrados nodulares gruesos, irregulares en placas o focales,
alternadas con zonas de radiotransparencia (hiperlucidez).
Consolidacin atelectsica.
Campos pulmonares hiperaireados con diafragmas aplanados.
Efusin pleural.
Edema pulmonar.
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Aumento de la silueta cardiotmica.
Fuga de aire; neumotorax.
Puede haber sin embargo disociacin clnico radiolgica
(Paciente sin dificultad respiratoria muy leve con compromiso radiolgico
importante).
Medidas preventivas:
En todo lugar donde se atienda una paciente en trabajo de parto:
Monitoreo estricto de la labor de parto.
Manejo adecuado de vas areas en sala de partos en presencia de
lquido amnitico meconial.
CUIDADOS PRIMARIOS
Si tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial referirlo para
cuidados esenciales: Mantener temperatura corporal 36.5C, para
lo cual emplee incubadora de transporte o mtodo canguro.
De ser posible brinde aporte de oxgeno hmedo por mascarilla de
2 5 lt/min.
CUIDADOS BSICOS
Si tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial referirlo para
cuidados esenciales con:
Va perifrica permeable.
Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal).
Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de
transporte o mtodo canguro.

CUIDADOS ESENCIALES
Medidas generales:
Mantener ambiente trmico adecuado.
Lavado gstrico inmediato con suero fisiolgico.
Lquidos y electrolitos parenteral.
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Balance hdrico y electroltico.
Iniciar alimentacin con leche materna lo mas pronto posible.
Medidas especficas:
Intubacin y aspiracin traqueal de lquido amnitico meconial en
nio no vigoroso.
Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve:
Oxigenoterapia: (Ver Gua de Procedimientos para la Atencin del
Recin Nacido).
Oxgeno Fase I:
En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman
Andersen se administrar de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO
2

40% y saturacin de O
2
entre 85 - 95%.

Oxgeno fase II:
Si requiere FiO
2
> 40% para mantener una saturacin de O
2
entre 88
- 95%, iniciar CPAP nasal con presin positiva al final de la espiracin
(PEEP): 2-5cm H
2
O).
Mantener una PaO
2
> 60 mmHg y una PaCO
2
< 50 mmHg y un
pH>7.35.
Uso de incubadora y en posicin de Trendelemburg; cuando el neonato
se encuentre con funciones vitales estables aunque permanezcan
signos radiogrficos patolgicos.
Monitorizacin contnua si hubo aspiracin pulmonar de meconio.
Estos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas.
S el paciente requiere mayor aporte de oxgeno para SO
2
>88%,
insuficiencia respiratoria hipercapnea referir a cuidados intensivos.
SCORE DE AGA
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CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo del Sndrome de aspiracin meconial grave:
Oxgeno fase III:
Si fracasa la Fase II, PaO
2
< 50mmHg, PaCO
2
> 60 mmHg, existe
acidosis persistente y hay deterioro clnico con aumento de la
dificultad respiratoria.
Parmetros ventilatorios en SAM:
Si el neonato desarrolla Hipertensin Pulmonar Persistente: administrar
ventilacin de alta frecuencia.
Administracin de surfactante; debiendo usarse la mnima PIM que
consiga ventilacin efectiva por riesgo de ruptura alveolar. El PEEP
debe indicarse entre 4 - 5 y la FR del ventilador puede elevarse hasta
80 por minuto.
Realizar cateterismo umbilical: una vez cateterizado determinar Gases
Sanguneos, Hemograma completo, Protena C reactiva; Calcemia,
Glicemia, Hemocultivo (bsqueda de infeccin).
Monitorear la FC, FR, presin arterial; Sat 0
2,
diuresis y eventualmente
la PVC.
Si se sospechara infeccin, indicar antibitico terapia.
Suministrar un tratamiento eficaz de la acidosis metablica,
hipoglicemia e hipocalcemia si las hubiera.
Desarrollar el protocolo de manejo de sndrome convulsivo en
presencia de convulsiones.
Administracin de lquidos: 60 ml/Kg/da, VIG entre 4 6 mg/Kg/min.
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Los neonatos con SAM pueden presentar hipertensin pulmonar
persistente (HPPN) no mejorando sus gases sanguneos. En tal caso
puede requerirse ventilacin de alta frecuencia u xido ntrico.
Otros tratamientos:
Administracin de surfactante exgeno dentro de las primeras 6 horas
(Si FIO
2
>0.5, MAP >17 y IO >15).
Sedacin, si se requiere.
Tratamiento de la Hipertensin Pulmonar Persistente.
Antibitico terapia previo hemocultivo, si se sospecha infeccin.
Monitoreo y soporte de la funcin cardiovascular.
Evaluacin neurolgica y tratamiento de las convulsiones.
Tratamiento de las complicaciones: drenaje torcico si hay
Neumotrax.
Criterios de alta (de UCIN)
Dificultad respiratoria leve.
Saturacin de O
2
> 85% con FiO
2
< 40%.
Regulacin trmica adecuada.
Neumotrax.
REFERENCIA
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos
perinatales.
De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales
si presenta dificultad respiratoria y tiene sospecha de sndrome de
aspiracin meconial.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si el cuadro clnico
no mejora, el requerimiento de Oxgeno es de una FiO
2
>0.40 y
que requiera apoyo ventilatorio.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite dificultad
respiratoria.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos si no requiere hospitalizacin.
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sndrome de aspiracin meconial)
XI. REFERENCIA BIBLIOGRFICAS
1. VII Curso Internacional de Neonatologa (UCIN) Abril 2003- Asociacin
Peruana de Perinatologia.
2. Assistided Ventilation of The Neonate: Gold-Smith, Philadelphia
2003.
3. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B.
Saunders Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.
4. Manual de Neonatologa. J. L. Tapia Chile 2000.
5. Cloherty JP, Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia.
Lippincott-Raven, 1998.
patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires. Ed. Med.
Panamericana, 1997:506-16.
7. Instituto Materno Perinatal; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima,
Per 2004.
8. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin.
Springer Berlin / Heidelberg - 1997.
9. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con
dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Et al.
Philadelphia - 2004.
10. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia
perinatal. Lima, Per 2005.
Unidos.
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CUADRO A
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CON ENFERMEDAD
DE MEMBRANA HIALINA
I. NOMBRE : Enfermedad de membrana hialina (EMH)
CDIGO CIE-10: P220 -1-
II. DEFINICIN
La enfermedad de membrana hialina o sndrome de dificultad respiratoria
idioptica (SDRI) o SDR tipo I, es un cuadro de dificultad respiratoria severa
de inicio temprano, propio del neonato y particularmente del prematuro ya
que est asociado a una inmadurez pulmonar.
Etiologa
Dficit de produccin liberacin de surfactante hacia el espacio alveolar
y escasa distensibilidad pulmonar.
Fisiopatologa
La EMH es causada por un dficit de surfactante: sustancia lipoproteica que
tiene por objeto disminuir la tensin superficial de los alvolos, su ausencia
lleva al colapso alveolar, atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar
e hipoxemia. Si el colapso es masivo habr insuficiencia ventilatoria con
hipercapnea. A estos cambios fisiopatolgicos se agregar edema pulmonar
intersticial que puede acompaarse de grados variables de hipertensin
pulmonar.
Alteraciones Funcionales
Disminucin de la capacidad funcional residual.
Alteracin de la relacin ventilacin perfusin.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular.
En general se estima que la enfermedad de membrana hialina se presenta
en un 5 a 10% de los recin nacidos prematuros. En el pas est relacionada
a diagnsticos de prematuridad e inmadurez extrema, responsables del
20% de las defunciones neonatales. (OGEI - MINSA 2002).
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III. FACTORES DE RIESGO
Edad gestacional menor a 34 semanas.
Cesrea sin trabajo de parto.
Antecedente de enfermedad de membrana hialina.
Asfixia perinatal.
Hemorragia materna.
Hijo de madre diabtica.
Segundo gemelar.
Sexo masculino.
IV. CUADRO CLNICO
Dificultad respiratoria progresiva y de inicio precoz desde el
nacimiento o en las primeras 6 horas de vida y se incrementa entre
las 24 a 72 horas. Se observa mxima mortalidad a las 60 horas de
vida. El caso se resuelve entre el tercer y quinto da de nacimiento.
Clnicamente: polpnea, taquicardia, cianosis, quejido habitualmente
audible, aleteo nasal, retracciones, murmullo vesicular disminuido,
crepitantes, edema y diuresis disminuida.
En casos graves la distensibilidad del trax puede ser mayor que la
pulmonar produciendo una respiracin paradojal. A la inspiracin
se hunde el trax.
Hipotensin, palidez.
Depresin del sensorio.
Distensin abdominal.
En la radiografa de trax se observa: dimetro antero posterior
del trax disminuido, patrn retculo granular fino y difuso, disminucin
de la transparencia (pulmn blanco), hipoventilacin pulmonar
(menos de 7 espacios intercostales), aspecto de vidrio esmerilado
(de grano fino), poca definicin de vasos pulmonares, trax en campana.
En el broncograma areo se observa ocasionalmente derrame.
En recin nacidos pretrmino y de muy bajo peso, la radiologa puede
ser diferente, usualmente las alteraciones aparecen ms tardas y
presentan un patrn nodular ms grueso y de distribucin irregular.
Criterio diagnstico: sintomatologa clnica referida de inicio precoz ms
hallazgos radiolgicos observados.
Neumona neonatal.
Taquipnea transitoria del recin nacido.
Insuficiencia respiratoria del prematuro: SDR de inicio precoz pero
de rpida evolucin a la mejora y con radiologa que muestra un
volumen pulmonar adecuado, es llamado tambin sndrome de mala
adaptacin pulmonar.
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Patologa Clnica
Gases arteriales.
Dosaje de glucosa, calcio y otros electrolitos.
Radiologa: Efectivizar con la valoracin del Test de Silverman-Anderson
mayor de 5 y en 2 horas posteriores al parto.
Radiografa de trax.
Broncograma areo.
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD
Medidas Preventivas:
En todo nivel de atencin con competencia para la atencin del parto
pretrmino, se deber:
Lavar las manos antes y despus de examinar paciente.
Administrar Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por
2 dosis Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4
dosis a las gestantes cuyos productos:
a) Estn entre las 24 y 34 semanas de gestacin y en trabajo de
parto en curso. Los tratamientos con corticoides a la gestante
antes de 24 horas previas al nacimiento estn asociados con
una disminucin significativa de la mortalidad neonatal.
b) Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura prematura
de membranas y en ausencia de corioamnionitis clnica.
c) Menores de 34 semanas que hayan tenido embarazos
complicados.
d) Menores de 34 semanas cuya gestacin haya cursado con
tocolticos.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA I-1, I-2, I-3
CUIDADOS PRIMARIOS
Si tiene sospecha de enfermedad de membrana hialina referirlo
para cuidados intensivo con:
a) Temperatura corporal 36.5
o
C de manera constante, emplee
incubadora de transporte o mtodo canguro.
b) Aporte de oxgeno hmedo por mascarilla de 2 5 lt/min de ser
posible.
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ESTABLECIMIENTOS SALUD CON CATEGORA I-4, II-1, II-2
CUIDADOS BSICOS Y ESENCIALES
Si tiene sospecha de enfermedad de membrana hialina referirlo para
cuidados intensivo con:
a) Va perifrica permeable para hidratacin endovenosa.
b) Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal) Fase II (CPAP
nasal) de acuerdo al requerimiento de oxgeno para saturacin
en sangre (SO
2
) entre 88 a 95%.
c) Temperatura corporal 36.5
o
C de manera constante, emplee
incubadora de transporte mtodo canguro.
d) Primera dosis de antibiticos, ante la sospecha de infeccin
asociada.
CUIDADOS INTENSIVOS
Mantener temperatura corporal 36.5
o
C.
Equilibrio hidroelectroltico: mantener un balance hdrico estricto y de
restriccin que lleve a una prdida de peso del orden del 10% respecto
al peso de nacimiento durante los 5 primeros das de vida.
Evitar los cambios bruscos de volemia, presin y osmolaridad, al
realizar la hidratacin intravenosa.
Mantener el equilibrio cido-base: el bicarbonato de sodio debe
emplearse slo en aquellos casos de acidosis metablica grave con
mucha cautela y lentamente en 15 a 30 minutos.
Complementar el manejo segn gua de atencin al recin nacido
prematuro.
Tratamiento especfico:
Terapia especfica con surfactante 4 ml/Kg de peso por va
endotraqueal, dosis que puede repetirse segn la evolucin.
Oxigenoterapia controlada:
a) Fase I, ajustar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO
2
) para mantener
presin arterial de oxgeno (PaO
2
) entre 50-70 mmHg.
Si los requerimientos de oxgeno llegan a FiO
2
0.4, insertar
catter arterial para monitoreo de la PaO
2
.
b) Fase II, CPAP: generalmente se indica a un recin nacido con
peso menor a 1,500 gr que requiere un FiO
2
> de 0.4.
c) Fase III, ventilacin mecnica:
Recin nacidos con peso menor a 1,500 gr, con cuadro clnico
compatible.
Fracaso del CPAP para mantener PaO
2
mayor de 50 mmHg.
con presiones al final de la espiracin (PEEP) de 6-8 ml de
H
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0 y FiO
2
mayor de 0.6.
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Acidosis respiratoria con PaCO
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mayor de 55-60 mmHg.
Especialmente si se acompa con PH menor de 7.2.
Gravedad clnica rpida y progresiva.
Efectos adversos colaterales del tratamiento
La hemorragia pulmonar es un acontecimiento adverso poco frecuente
despus del tratamiento con surfactante. Se observa ms a menudo en recin
nacidos prematuros de peso extraordinariamente bajo al nacer, en varones
y en neonatos con evidencia clnica de persistencia del conducto arterioso.
Criterios de alta
Estabilidad ventilatoria y hemodinmica.
No necesidad de apoyo de O
2
, de necesitarlo garantizar disponibilidad
del mismo en el hogar.
Alta con ficha de riesgo.
Capacitacin de la madre en lactancia materna y mtodo mam
canguro.
Evaluacin por oftalmologa (fondo de ojo por el riesgo de retinopata
de la prematuridad a las 4 semanas de vida), neurologa, neumologa,
otorrinolaringologa y rehabilitacin, de ser posible previa al alta.
VII. COMPLICACIONES
Neumotrax.
Enfisema pulmonar intersticial.
Hemorragia intraventricular.
Persistencia de ductus arterioso.
Retinopata de la prematuridad.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
REFERENCIA
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales
completos, siguiendo gua de transporte.
De cuidados primarios, cuidados bsicos, cuidados esenciales hacia
cuidados intensivos ante la sospecha diagnstica de enfermedad de
membrana hialina en recin nacido pretrmino.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de
estabilizar hemodinmicamente, no requerir apoyo ventilatorio, ni
oxigenoterapia, hay remisin de complicaciones y requiere continuar
tratamiento y manejo nutricional enteral.
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IX. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con
enfermedad de membrana hialina)
X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
243 279.
2. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol
2002; 100: 1020-1037.
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103 No. 2 February 1999, Estados Unidos.
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. Chapter 24.
Estados Unidos. Fifth Edition 2004.
2001.
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7. Nelson. Tratado Pediatra. Editorial McGraw Hill, Espaa. 15
edicin.1997
8. Meneghello, Julio. Pediatra. 3 edicin.1985.
9. Tapia J L, Ventura Junca P. Manual de Neonatologa. 2da Edicin.
Reimpresin 2001. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago
de Chile.
Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios
- La Serena, Chile. Junio 30 de 2004.
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CON NEUMONA CONGNITA*
I. NOMBRE : Neumona congnita
CDIGO CIE-10: P23
* Incluye las neumonas diagnosticadas en el perodo neonatal.
II. DEFINICIN
La neumona es un proceso inflamatorio del pulmn, caracterizado por
la consolidacin alveolar debida a la presencia de microorganismos
patgenos.

De acuerdo a la presentacin clnica existen definiciones complementarias:
Neumona congnita: de adquisicin transplacentaria o
intraparto.
Neumona de inicio precoz: antes de la primera semana. Infeccin
connatal debida a: Estreptococo del Grupo B, E. Coli, Listeria y otros
(herpes, citomegalo virus, rubeola, virus de la influenza, adenovirus y
echovirus).
Neumona de inicio tardo: despus de la primera semana. Puede
ser de origen comunitario o nosocomial, pudiendo estar asociada a
la ventilacin mecnica.
Las neumonas en la etapa neonatal difcilmente se presentan de manera
aislada y generalmente se sitan en el contexto de un cuadro sptico.
Etiologa
La identificacin del agente etiolgico encierra algunas dificultades, dada
su variedad: Estreptococo del grupo B (EGB), estreptococo del grupo D,
Estafilococo aureus, Listeria, E Coli, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, H.
influenzae, T. pallidum, C. trachomatis, Candida albicans, virus sincicial
respiratorio, virus herpes.
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En nuestro medio se desconoce la etiologa de la neumona neonatal. En
otros pases el EGB es una causa frecuente de neumona neonatal.
Fisiopatologa
El recin nacido es muy susceptible a las infecciones pulmonares debido
a sus caractersticas anatmicas e inmunolgicas:
Menor dimetro del rbol bronquial y el escaso desarrollo del
aparato ciliar que impide la eliminacin de secreciones, favoreciendo
el crecimiento bacteriano.
Bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas, con disminucin
de la funcin de los linfocitos tmicos facilitando la invasin de los
grmenes a la va respiratoria.
El trauma de la va area, favorece la colonizacin por grmenes
gram negativos.
El meconio en la va area tambin facilita el crecimiento
bacteriano.
Aspectos epidemiolgicos
La neumona congnita es bastante frecuente, si bien su confirmacin
microbiolgica es difcil en la actualidad. A nivel nacional en el ao 2002
se reportaron 83 defunciones por neumona congnita, lo cual corresponde
al 2.1% del total de las defunciones en el periodo neonatal. (OGEI-
MINSA).
Materno prenatal
Ruptura prematura de membranas > 18 horas.
Infeccin urinaria materna durante el 3er Trimestre de gestacin
(incluye bacteriuria asintomtica).
Corioamnionitis.
Colonizacin vaginal patolgica (Estreptococo, Listeria, E.coli,
Chlamydia, Micoplasma, herpes, Cndida, gonococo).
Neonatal
Bajo peso al nacer.
Prematuridad.
Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos invasivos.
APGAR menor de 3 a los 5 minutos.
Nosocomial
Especialmente para neumona asociada a ventilacin mecnica.
Procedimientos invasivos (intubacin endotraqueal, ventilacin
mecnica aspiraciones traqueales).
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IV. CUADRO CLNICO
Los signos y sntomas de neumona ms frecuentes son: taquipnea
(frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto), quejido y cianosis. Al
inicio la retraccin intercostal y sub-diafragmtica puede no ser muy marcada,
acentundose a medida que se compromete la distensibilidad pulmonar.
Puede ser difcil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina o
taquipnea transitoria. Se acompaa con frecuencia de signos y sntomas
relacionados a sepsis.

La dificultad respiratoria en las infecciones connatales aparece dentro de
las primeras 72 horas de vida y tiende a agravarse progresivamente. Las
neumonas nosocomiales son ms tardas.
V. DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos:
Los antecedentes perinatales, la clnica y la radiografa fundamentan
el diagnstico de neumona, dado que en estos casos el aislamiento
de un germen patognico reviste dificultades. La radiografa de trax
es el examen principal, dado que no existen datos radiolgicos especficos
que permitan establecer una etiologa concreta.
Diagnstico diferencial:
Con relacin a dificultad respiratoria asociada a condiciones no infecciosas.
Entre otros:
a. Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad de
membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, neumotrax,
cardiopata descompensada entre otras.
b. Trastornos metablicos: Hipoglicemia, hipocalcemia y otros.
c. Alteraciones de la temperatura: hipotermia, hipertermia.
d. Deshidratacin.
e. Malformaciones pulmonares congnitas.
(complementado con interpretacin clnica).
Radiografa de trax.
Biometra hemtica: hemograma, recuento diferencial, plaquetas.
Reactantes de fase aguda: PCR, VSG.
Cultivos: hemocultivo, para confirmar o descartar la presencia de
sepsis asociada.
Glicemia.
Gases en sangre.
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Y CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (E.S.).
Todo recin nacido con sospecha de neumona, debe ser hospitalizado. Si
ello no es posible en el E.S. donde naci, el neonato deber ser referido
a otro E.S. que cuente con incubadora y pueda administrar oxgeno.
Debe mantenerse al recin nacido en reposo gstrico para evitar las
aspiraciones, con un estado de hidratacin adecuado, con una
temperatura y glicemia normales, y administrar oxgeno de acuerdo
a su estado clnico y la presencia de cianosis .
Guiarse por la saturacin de oxgeno (si se cuenta con oxmetro de
pulso) para la administracin de oxgeno. De no ser posible, guiarse
en el grado de dificultad respiratoria, la cianosis y el estado general.
Si presenta letargia, dificultad respiratoria moderada - severa o cianosis
persistente pese a recibir oxgeno, transferir al recin nacido a un
centro de mayor complejidad que cuente una unidad de cuidado
intensivo y de preferencia con ventilador mecnico.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA I-1, I-2, I-3
CUIDADOS PRIMARIOS
Elaborar la historia perinatal, consignando factores de riesgo para
infeccin, si existieran.
Ante la atencin de un parto inminente evaluar de acuerdo a
flujograma de atencin, considerando la edad del recin nacido y
severidad de la dificultad respiratoria.
Si el recin nacido es a trmino, presenta dificultad respiratoria leve, no
existe cianosis y tiene menos de dos horas de vida, abrigar y colocar
al recin nacido en posicin prona.
Si se trata de un prematuro, referirlo prontamente para cuidados
esenciales en incubadora de transporte mam canguro y con
oxgeno por mascarilla de 2-4 lts por minuto.
Si tiene factores de riesgo, administrar la primera dosis de antibiticos.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA I- 4
CUIDADOS BSICOS
Proceder de acuerdo al flujograma de atencin.
Reposo gstrico e hidratacin parenteral, si presenta dificultad
respiratoria moderada a severa o frecuencia respiratoria mayor
de 80 por minuto.
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Se recomienda administrar leche materna mediante sonda orogstrica
si el recin nacido presenta una frecuencia respiratoria de 70-80 por
minuto, sin presencia de cianosis, quejido o tirajes, y lactancia materna
directa si la frecuencia respiratoria es menor de 70 por minuto, sin
presencia de cianosis, quejido o tirajes.
Si presenta dificultad respiratoria moderada a severa o dificultad
respiratoria leve que persiste despus de las dos horas de vida, o se
sospecha de infeccin, referirlo para cuidados esenciales con:
a. Va perifrica permeable.
b. Mantener temperatura axilar entre 36.5C - 37C empleando
incubadora de transporte o mtodo canguro.
c. Oxigenoterapia: por mascarilla (2-4 lts por minuto) o cabezal (4-8
lts por minuto).
d. Primera dosis de antibiticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis
endovenosa (EV) cada 12 hrs y gentamicina 4 mg/Kg/dosis EV
cada 24 hrs.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA II 1 y II - 2
CUIDADOS ESENCIALES
Terapia de Soporte:
a. Incubadora.
b. Hidratacin parenteral.
c. Oxigenoterapia: cabezal (fase I), CPAP Nasal (fase II).
Antibitico terapia: ampicilina 50mg/kg/dosis, cada 12 horas la
primera semana luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis
cada 24 horas; por va endovenosa durante 7-10 das.
Balance hdrico.
Control de funciones vitales.
Si la evolucin es desfavorable (cianosis persistente o hipoxemia,
incremento de la dificultad respiratoria o letargia) referir para
cuidados intensivos y considerar rotacin de antibitico: cefotaxima
50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y amikacina 15 mg/Kg/dosis cada
24 horas por 7 a 10 das.
Si se trata de un prematuro con menos de 34 semanas de edad
gestacional, de muy bajo peso o hay probabilidad de insuficiencia
respiratoria o shock sptico, referir para cuidados intensivos.
Si la evolucin clnica fue rpidamente favorable, los resultados de
anlisis (Hemograma, plaquetas) son normales, los reactantes de
fase aguda (VSG, PCR) son negativos, el hemocultivo negativo al
tercer da y la radiografa no corresponde a neumona, suspender
antibiticos.
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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA III 1 y III - 2
CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo especializado de la insuficiencia respiratoria o shock sptico,
muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional.

EVENTOS ADVERSOS: Injuria pulmonar por ventilador o displasia
pulmonar, retinopata de la prematuridad, ototoxicidad, nefrotoxicidad,
resistencia antibitica.

CRITERIOS DE ALTA
Estabilidad clnica (sin dificultad respiratoria).
Buena succin, sin va endovenosa por 24 horas.
Exmenes auxiliares normales.
Tratamiento antibitico completo.
PRONSTICO
Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al
nacer.
Secuelas respiratorias en prematuros o en ventilacin prolongada.
Insuficiencia respiratoria aguda.
Hipoxemia severa.
REFERENCIA
Deber realizarse cuando exista dificultad respiratoria moderada o severa,
cianosis central letargia
Transferir con historia clnica perinatal completa (informe con datos
perinatales) y con hoja de referencia institucional.
De cuidados primarios hacia cuidados bsicos, si se trata de un
prematuro mayor de 34 semanas.
a. Si se trata de un recin nacido de bajo peso.
b. Si existe dificultad respiratoria leve que persiste despus de las
2 horas de vida.
c. Si se sospecha de sepsis.
De cuidados bsicos hacia cuidados esenciales, si requiere
hospitalizacin
De cuidados esenciales hacia cuidados, si presenta complicaciones
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CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar
hemodinmicamente, confirmar diagnstico, no requerir apoyo
ventilatorio, remisin de complicaciones, contrarrefiere para completar
tratamiento en nivel esencial.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, luego de estabilizar
hemodinmicamente, confirmar diagnstico, completar tratamiento,
no requerir hidratacin endovenosa.
De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, si se descarta neumona
y/o sepsis.
neumona congnita)
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
243 279
2. Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy. Pediatrics Vol. 103
No. 2 February 1999, Estados Unidos.
3. Cloherty, John and col. Manual of Neonatal Care. Chapter 24.
Estados Unidos Fifth Edition 2004.
2001
5. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 Edicin 1999
6. Nelson. Tratado de Pediatra. Espaa. 15 edicin. Editorial McGraw
Hill. 1997.
7. Hospital San Juan de Dios- La Serena - Distrs Respiratorio del
Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de
Neonatologa. Chile. Junio 30 de 2004.
9. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and
Newborn Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos: WB
Saunders Co; 2001.
10. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de
Pediatra, 17 av. Ed. Madrid - Espaa: Elsevier; 2004.
11. Ministerio de Salud del Per, Care Per, Proyecto Multisectorial de
Poblacin y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin
Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima
Per, Care; 2003.
12. Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN
Ed., Vancouver Canad, 2005.
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CON SEPSIS BACTERIANA
DEL RECIN NACIDO
I. NOMBRE : Sepsis Bacteriana del Recin Nacido
CDIGO CIE-10: P36
II. DEFINICIN

Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de infeccin
y acompaado de bacteriemia en la etapa neonatal.
De acuerdo a la presentacin clnica hay definiciones complementarias:
Sospecha de sepsis : Asintomtico con factores de riesgo.
Sepsis probable : Signos o sntomas de infeccin.
Sepsis confirmada : Signos o sntomas con cultivo positivo.
Sepsis temprana : Cuadro clnico que aparece antes de las 72 horas.
Sepsis tarda : Cuadro clnico que aparece despus de las 72 horas.
Etiologa
Serratia spp, Enterobacter cloacae, Streptococcus spp; Staphylococus
epidermidis, Klebsiella spp, Staphylococcus aureus, Escherichia coli.
Fisiopatologa
El recin nacido puede ser infectado por va transplacentaria, por
contaminacin de lquido amnitico o por aspiracin o ingestin de
secreciones vaginales.
La ruptura de barreras cutneas y mucosas o mtodos de control del
bienestar fetal, catteres vasculares, incisin del cordn umbilical, la ciruga
y la enterocolitis necrosante, crean nuevas puertas de entrada para los
microorganismos.
Aspectos epidemiolgicos
En el Per nacen alrededor de 600 mil nios por ao, y las principales causas
directas de muerte neonatal son complicaciones de asfixia e infecciones
severas.
La sepsis neonatal es responsable del 8.7% de las muertes en este periodo
y es la segunda causa de mortalidad. Es as mismo, la tercera causa
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de morbilidad en este grupo de edad, siendo la Tasa de Incidencia de
2.5/1,000 NV (OGEI-MINSA/2004).
Hasta un 25 % de sepsis puede estar asociado a la Meningoencefalitis.
1. Materno prenatal
Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardia, bradicardia,
arritmia.
Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas.
Fiebre materna en el periparto.
Infeccin urinaria materna en el tercer trimestre.
Lquido meconial espeso o maloliente.
Periodo expulsivo prolongado.
Parto instrumentado.
Parto sptico.
2. Neonatal
Bajo peso al nacer.
Prematuridad.
Sexo masculino.
Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos
invasivos.
APGAR menor igual a 3 a los 5 minutos.
Malformaciones mayores con solucin de continuidad (onfalocele,
meningocele).
Exposicin importante de mucosas.
3. Nosocomial
Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas:
LAVADO DE
MANOS
.
Uso irracional de antibiticos.
Procedimientos invasivos (aspiraciones traqueales, cateterismo,
puncin suprapbica).
Hospitalizacin prolongada .
Hacinamiento.
IV. CUADRO CLNICO
Los signos y sntomas son variados e inespecficos. Los ms frecuentes son:
Pobre succin.
Mala tolerancia oral, vmitos.
Diarrea, distensin abdominal.
Somnolencia o letargia.
Pobre respuesta al estmulo.
Hipotona o flacidez.
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Irritabilidad, convulsiones.
Palidez, llenado capilar lento, piel marmrea, cianosis, petequias, ictercia.
Taquipnea, taquicardia o bradicardia.
Temperatura inestable: fiebre hipotermia.
Fontanela tensa o abombada.
Escleredema (Dermatosis caracterizada por el aumento con
endurecimiento de la piel y del tejido celular subcutneo y cada vez
del tejido profundo).
Visceromegalia.
Otros.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
El aislamiento de un germen patognico de la sangre es el criterio
ms especfico para el diagnstico de sepsis.
2. Diagnstico diferencial: signos o sntomas asociados a condiciones
no infecciosas, entre otros se mencionan:
Dificultad respiratoria del recin nacido: taquipnea transitoria,
enfermedad de membrana hialina, sndrome de aspiracin
meconial, cardiopata descompensada entre otras.
Deshidratacin.
Ictericia: isoinmunizacin, cfalohematoma y otros.
Hepatomegalia: Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC).
Anomalas congnitas: obstruccin intestinal.
Letargia: trastornos metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia y otros).
Convulsiones: hemorragia intraventricular.
Petequias en cara: circular de cordn.
(complementado con interpretacin clnica)
Hemograma:
- Leucocitos menores de 5,000 por mm
3
y mayores de 25,000 por
mm
3
luego de 12 horas de vida.
- Relacin de abastonados / segmentados mayor de 0,2.
- Plaquetas menores de 100,000 por mm
3
.
- Granulaciones txicas y vacuolizaciones (Cuerpos de Dohle).
Cultivos: sangre, lquido cefalorraqudeo y orina.
Radiografa de trax.
Protena C reactiva, luego de 24 horas de vida.
Velocidad de sedimentacin globular, luego de 12 horas de vida.
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Se realizar de acuerdo a interpretacin clnica del mdico tratante.
CUIDADOS PRIMARIOS
Si tiene sospecha de sepsis referirlo para cuidados esenciales,
si la referencia demora de 6 horas a ms, d la primera dosis de
antibiticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y gentamicina
4 mg/Kg/dosis IM cada 24 horas.
Lactancia materna exclusiva.
CUIDADOS BSICOS
Si se sospecha de sepsis, y no se cuenta con medios diagnsticos
auxiliares, brindar cuidados primarios, de lo contrario observar
al recin nacido por 48 horas y evaluar exmenes auxiliares
(hemograma, plaquetas y velocidad de sedimentacin).
Lactancia materna exclusiva.
De tener algn examen auxiliar anormal o sintomatologa de infeccin
referirlo para cuidados esenciales con:
a. Va perifrica permeable.
b. Primera dosis de antibiticos; ampicilina 50 mg/Kg/dosis EV cada
12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis EV cada 24 horas.
c. Oxigenoterapia de ser necesaria.
d. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora
de transporte o mtodo canguro.
e. Continuar lactancia materna.
CUIDADOS ESENCIALES
Lactancia materna, de ser posible.
Terapia de Soporte:
a. Incubadora.
b. Hidratacin parenteral.
c. Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso.
Antibioticoterapia: ampicilina 50 mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera
semana, luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis cada 24
horas; por 7-10 das.
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Balance hdrico.
Control de funciones vitales.
Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48
hrs de tratamiento) considerar referencia rotacin de antibitico de
acuerdo a antibiograma.
Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo
peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir
para cuidados intensivos.
Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con
evolucin clnica favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento
negativos (hemograma, plaquetas perfil de coagulacin normales,
VSG, PCR negativos); hemocultivo negativo al 3er da, suspender
antibiticos.
CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo especializado del shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo
peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional.
EVENTOS ADVERSOS
Resistencia antimicrobiana, posibilidad de ototoxicidad, nefrotoxicidad,
hipersensibilidad.
CRITERIOS DE ALTA
Funciones vitales estables y conservadas.
Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria).
Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por
24 horas.
Exmenes auxiliares normales.
Asegura tratamiento antibitico completo.
PRONSTICO
Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al
nacer.
Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50% de neonatos que
presentaron meningitis asociada.
De presentacin posible:
Shock sptico.
Falla multiorgnica.
Meningoencefalitis.
Enterocolitis necrotizante.
Coagulacin intravascular diseminada.
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REFERENCIA
Transferir con copia de historia clnica perinatal y hoja de referencia.
De cuidados primarios hacia cuidados bsicos, si hay sospecha de sepsis.
De cuidados bsicos hacia cuidados esenciales, si requiere hospitalizacin.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si presenta complicaciones.
CONTRARREFERENCIA
Contrarreferir con Informe Mdico que contenga: diagnstico, tratamiento
y plan de seguimiento.
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar
hemodinmicamente, confirmar el diagnstico, no requerir apoyo
ventilatorio y hayan remitido las complicaciones. Se contrarrefiere para
completar tratamiento en cuidados esenciales.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos luego de estabilizar
hemodinmicamente, confirmar diagnstico, completar tratamiento,
no requerir hidratacin endovenosa.
De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, despus de 48
hrs de observacin, si se descarta sepsis, est asintomtico y tiene
exmenes auxiliares negativos.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con sepsis
bacteriana del recin nacido)
1. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn
Infant, 5
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edition. Philadelphia Estados Unidos. WB Saunders Co; 2001.
2. Shimabuku R, Velsquez P, Ybar J, Zerpa R, Arribasplata G, Fernndez S, et al.
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5. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per. Encuesta de Demografa
y Salud Familiar 2000. Lima - Per: INEI; 2001
6. Ministerio de Salud del Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud
Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones.
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7. Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros de
Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios (as) de 0 a 2 meses.
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ed. Raleigh, North Caroline Estados
Unidos: Acom Publising, 2004.
9. Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN Ed.,
Vancouver Canad. 2005.
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CON ICTERICIA
I. NOMBRE : Ictericia Neonatal
CDIGO CIE-10:
P55 Enfermedad Hemoltica del Feto y del Recin Nacido.
P58 Ictericia Neonatal debida a otras Hemlisis Excesivas.
P59 Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas.
II. DEFINICIN
Ictericia, es la coloracin amarillenta de piel y mucosas causada por
hiperbilirrubinemia. En el recin nacido a trmino la progresin clnica
de la ictericia es cfalo caudal incrementndose de acuerdo a los niveles
sricos de la bilirrubina (figura N 01).
Hiperbilirrubinemia es el incremento de la bilirrubina srica por encima
de los valores normales, puede ser a predominio directo o indirecto. Los
niveles de bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del RN en horas
y de la edad gestacional. Los niveles de bilirrubina directa, se consideran
elevados cuando es mayor de 1.5 - 2 mg/dl es mayor de 10% del valor
de la bilirrubina total.
Encefalopata por hiperbilirrubinemia, es el conjunto de signos y
sntomas que indican dao neurolgico.
Kerncterus es la impregnacin de bilirrubina de los ncleos basales
del cerebro causado por la hiperbilirrubinemia indirecta (Diagnstico
anatomopatolgico).
ETIOLOGA: es multifactorial:
En la primera semana de vida:
1. Fisiolgica.
2. Por falta de aporte calrico.
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3. Por enfermedad hemoltica de recin nacido:
Incompatibilidad sangunea materno fetal por grupo sanguneo
ABO (Madre
, neonato
, o
), Factor Rh (Madre Rh
negativo, neonato
Rh positivo
) sub grupos.
Defectos enzimticos hereditarios del eritrocito: Ejemplo; glucosa6
fosfato deshidrogenasa.
Alteracin estructural del eritrocito: esferocitosis hereditaria y
otros.
Medicamentos: sulfonamidas, antimalricos, salicilatos y otros
usados en la madre.
4. Por medicamentos: oxitocina, benzodiacepinas (benzoato de sodio),
ampicilina a la infusin rpida, furosemida.
5. Por infecciones:
Bacterianas: sepsis, infecciones de las vas urinarias, meningitis,
tuberculosis y otros.
Virales: rubola, herpes, enfermedad de inclusin citomeglica,
hepatitis, otros.
Protozoarios: toxoplasmosis, malaria.
Sfilis, otros.
6. Coleccin de sangre extravascular; cfalo-hematoma, equmosis,
hemorragias en cavidad abdominal, hemorragia intraventricular.
7. Policitemia.
8. Defectos enzimticos de conjugacin y excrecin de bilirrubinas:
enfermedad de Crigler-Najjar.
En la segunda semana de vida:
1. Por leche materna exclusiva, es una causa usualmente benigna, de
presentacin frecuente.
2. Hepatitis neonatal.
3. Obstruccin anatmica intrnseca o extrnseca de las vas biliares
por: Atresia congnita de vas biliares intra y extra heptica, quiste
del coldoco y otros (por colecstopatia del recin nacido).
4. Sndrome de bilis espesa secundario a eritroblastosis fetal, anemia
hemoltica adquirida, otros.
5. Hipotiroidismo, galactosemia.
6. Enfermedad de Gilbert y otros.
FISIOPATOLOGA
El incremento de bilirrubina srica se produce por el aumento de la
hemlisis, defecto de la conjugacin intraheptica, defecto en la excrecin
mixtas.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el
ao 2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que

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reportan el 48% de los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad
e Ica, las que reportan mayor tasa de incidencia. Se observa con ms
frecuencia en neonatos prematuros que en neonatos a trmino.
Prematuridad.
Bajo peso al nacer.
Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU).
Coleccin de sangre extravascular.
Inadecuado aporte calrico y de volumen.
Asfixia neonatal.
Obstruccin intestinal.
Incompatibilidad sangunea.
Infecciones sistmicas.
Infeccin urinaria.
Policitemia.
Infecciones intrauterinas crnicas.
Antecedente de hermano anterior con ictericia.
Diabetes materna.
Trastorno hipertensivo del embarazo.
Hipotiroidismo.
Trauma obsttrico.
IV. CUADRO CLNICO
1. La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentacin
amarillo claro o anaranjado de piel y mucosas. Clnicamente puede
ser evaluada segn la progresin cefalocaudal (Figura 01).
Zona 1: en cabeza (bilirrubinemia de 5 mg/dL).
Zona 2: en trax (10 mg/dL).
Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dL).
Zona 4: hasta plantas y palmas (>18 mg/dL).
Esta valoracin se aplica para recin nacidos a trmino.
2. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clnicamente por el
color amarillo parduzco o verdnico.
3. La encefalopata por hiperbilirrubinemia, en su fase aguda se
acompaa frecuentemente con un cuadro de pobre succin, irritabilidad,
fiebre, convulsiones e hipertona muscular.
V. DIAGNSTICO
Es clnico y por laboratorio.
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Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio.
Hematocrito, reticulocitos.
Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre perifrica.
Prueba de Coombs directa.
Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos).
Otros segn sospecha clnica.
CUIDADOS PRIMARIOS
El manejo es bsicamente de tipo preventivo, para lo cual deber
asegurarse:
Reconocimiento de factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia.
Lactancia materna exclusiva a libre demanda mnimo cada 2 horas,
de 8 a 12 veces al da, bajo supervisin del personal de salud para
aplicacin de tcnica adecuada.
Evaluar al nio en bsqueda de ictericia (Figura N 01) y de constatar
referir a establecimiento de salud bsico o especializado.
CUIDADOS BSICOS
El manejo de esta patologa es especializado y deber considerarse su
referencia al hospital regional cuando:
Presenta cuadro clnico de ictericia antes de las 24 horas de vida.
La ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas o si se extiende
mas all:
De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal.
De la Zona 2: entre 48 y 72 horas.
De la Zona 3: despus de 72 horas.
Tiene ictericia hasta palmas y plantas, incompatibilidad sangunea
prueba de Coombs positiva.
Hay dudas en cuanto a la extensin o hay signologa clnica (pobre
succin o irritabitabilidad).
Iniciar fototerapia hasta completar referencia.
Durante el traslado del neonato,
continuar con la lactancia materna
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CUIDADOS ESENCIALES
El manejo en este nivel de atencin comprende:
Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia, segn Grfica 01.
Fototerapia (Grfica 02 y Tabla N 01).
Exanguino transfusin (Grfica 03 y tabla N 01).
Hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas insensibles
asociadas a la fototerapia.
Continuar la lactancia materna.
Referencia en caso de:
- No contar con equipo de fototerapia.
- No haber posibilidad de exanguino transfusin.
- Requerir otros estudios diagnsticos.
Contrarreferencia: Cuando no requiere hospitalizacin.
CUIDADOS INTENSIVOS
El manejo en este nivel de atencin comprende:
Fototerapia (Grfica 02 y Tabla N 01).
Exanguino transfusin (Grfica 03 y tabla N 01).
Terapia de soporte: hidratacin adecuada, considerando el exceso
de prdidas insensibles asociadas a la fototerapia.
Manejo de la causa de fondo y complicaciones.
Contrarreferencia: Si se han superado las complicaciones agudas, ya no
requiere exanguino transfusin y si los valores de bilirrubina srica estn
en descenso.
Las complicaciones ms frecuentes son:
Encefalopata por hiperbilirrubinemia.
Hipoacusia.
Coreoatetosis.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
REFERENCIA
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
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De cuidados primarios y cuidados bsicos hacia cuidados esenciales,
si presenta factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia, cuadro
clnico de ictericia antes de las 24 horas de vida o la ictericia es
excesiva para el tiempo de vida en horas.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si no se cuenta con
equipo de fototerapia, no hay posibilidad de exanguino transfusin
o se requiere otros estudios diagnsticos.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remiten las complicaciones
(se han superado las complicaciones agudas, ya no requiere exanguno
transfusin y si los valores de bilirrubina srica estn en descenso).
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere
hospitalizacin y las condiciones clnicas se muestran estables.
Criterios de Alta:
Cuando se alcanzan concentraciones de bilirrubina srica por debajo
del nivel de riesgo establecido segn figura N 01 y tabla N 01.
Criterios de Hospitalizacin:
Debern hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2000 gramos
o menos con o sin complicaciones en un establecimiento de salud
con capacidad resolutiva.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con ictericia)
1. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra,
17 a. ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2004.
2. Ministerio de Salud del Per, CARE Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin
y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con
complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima - Per: CARE; 2003.
3. Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros de
Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios(as) de 0 a 2
meses. Lima - Per, MINSA: 2003.
4. Avery g, Fletcher M, Macdonald M: Neonatology pathophysiology and
management of the newborn. Philadelphia Estados Unidos: Lippincott
Williams & Wilkins; 1999.
5. Ip S, Chung M, Kulig J, et al. An Evidence-Based Review of Important Issues
concerning Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics, 2004;114;130-153.
Estados Unidos.
6. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia
in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 2004;
114:297-316. Estados Unidos.
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Tabla N 01: Indicaciones de Fototerapia y/o Exanguino transfusin en
recin nacidos prematuros < 35 semanas
Si el recin nacido presenta los factores de riesgo que a continuacin se
detallan, se deber usar como parmetro el valor mnimo de bilirrubinas.
Hipoxemia.
Asfixia.
Acidosis.
Insuficiencia respiratoria.
Hipotermia.
Hipoalbuminemia (< 3 g/dl).
Hemlisis.
Sepsis.
Sustancias que compiten por la albmina.
Letrgia.
Tabla N 02. Zonas de Kramer

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FIGURA N 01
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;

Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;

Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;

Zona 4: 9 a 17 mg/dl;

Zona 5: > de 15 mg/dl.

Hay gran variabilidad en la apre-
ciacin subjetiva de la ictericia.
Adaptado de Kramer: AJDC 1069;
118:454 y Finn: Acta Obstet Gyne-
col Scand 1975; 54:329.
GRAFICA N 01
TABLA DE BHUTANI
Predice la posibilidad de que un siguiente valor de BT exceda el percentil 95 (Zona de Alto
Riesgo: 68%, Intermedio Alto: 46% Intermedio Bajo: 12 %, Bajo Riesgo: 0%)

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GRAFICA N 02
INDICACIONES DE FOTOTERAPIA EN RECIN
NACIDOS > 35 SEMANAS
GRAFICA N 03
INDICACIONES DE EXANGUINO TRANSFUSIN
EN RECIN NACIDOS > 35 SEMANAS
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CON HIPOGLICEMIA NEONATAL
I. NOMBRE : Hipoglicemia (otras Hipoglicemias Neonatales).
CDIGO CIE-10: P70.4
II. DEFINICIN
Glicemia de < 40 mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino, al menos
en dos mediciones consecutivas.
Etiologa
a. Disminucin de depsitos de glucgeno o de produccin de glucosa
endgena, generalmente en neonatos con sndrome de distress
respiratorio, PEG, hijos de madre diabtica en neonatos con retardo
en el crecimiento intrauterino.
b. Aumento de la utilizacin de glucosa.
c. Aumento de la utilizacin y disminucin de la produccin de la glucosa
u otras causas.
Fisiopatologa
En la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la
placenta. La glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia
materna. Al nacer, se produce una brusca suspensin de este aporte de
glucosa en el neonato.
El recin nacido a trmino normal, cuenta con los mecanismos para
controlar la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno
y la gluconeognesis a partir de aminocidos.
Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia
a niveles cercanos a 40 mg/dl. Cualquier alteracin de estos mecanismos
produce hipoglicemia.
Se produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional
y el 14.7% de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional.
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III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Neonatales
Bajo peso al nacer.
Prematuridad.
Macrosoma.
Recin nacido pequeo para su edad gestacional (PEG).
Recin nacido grande para su edad gestacional (GEG).
Postmadurez.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Policitemia.
Asfixia o depresin.
Sepsis.
Hipotermia.
Ayuno prolongado.
Recambio sanguneo
Sndrome de Beckwith Wiedemann.
Trastornos endocrinos: Insulinoma, hipotiroidismo congnito.
Errores innatos del metabolismo.
Interrupcin sbita de perfusiones elevadas de glucosa.
Maternos
Diabetes.
Hipertensin inducida por el embarazo.
Hipoglicemia.
Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos,
salbutamol, isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol,
misoprostol, durante el parto.
Uso de cocana, anfetaminas.
IV. CUADRO CLNICO
Clasificacin por tiempo de duracin:
a. Hipoglicemias transitorias
Corresponden a una mala adaptacin metablica que se presenta
entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o
aumento del consumo de glucosa.
b. Hipoglicemia persistente o recurrente
Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere de una Velocidad
de Infusin de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg/min por va
endovenosa para mantener glicemia normal.

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Clasificacin Clnica:
a. Hipoglicemia Asintomtica:
Sin sntomas (50% de casos)
b. Hipoglicemia Sintomtica:
se acompaa de uno o ms de los siguientes signos y sntomas:
Tremores.
Letargia.
Cianosis.
Convulsiones.
Apnea.
Taqupnea.
Llanto anormal (llanto agudo dbil).
Hipotona, apata.
Trmica, hipotermia.
Succin disminuida.
Rechazo de alimentacin.
Disminucin de respuesta a estmulos.
Hiporreflexia.
Diaforesis.
Palidez.
Inestabilidad.
V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Por factores de riesgo.
Con glicemia <40 mg/dl (confirma el diagnstico) por lo menos en
dos veces consecutivas.
Por cuadro clnico.
Los sntomas mencionados pueden deberse a muchas otras causas con o
sin hipoglicemia srica asociada.
Alteraciones metablicas: hipocalcemia, Hiponatremia o hipernatremia,
hipomagnesemia dficit de piridoxina.
Infecciones, sepsis.
Enfermedades del sistema nervioso central; hemorragia del sistema
nervioso central, edema cerebral.
Asfixia.
Cardiopata congnita.
Apnea del neonato pretrmino.
Utilizacin materna de frmacos.
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Errores innatos del metabolismo.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia suprarrenal.
Glicemia srica.
Tiras reactivas de glucosa.
CUIDADOS PRIMARIOS
Asegurar lactancia materna precoz y frecuente (de a 1 hora despus
del nacimiento) con nfasis en los recin nacidos de riesgo.
Referir con transporte neonatal.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I- 4
CUIDADOS BSICOS
a. Prevencin
Asegurar lactancia materna precoz y frecuente .
Mantener temperatura corporal a 36.5 37
o
C.
Monitorizar glicemia, con tiras reactivas o glucosa srica, en
neonatos con algn factor de riesgo en la segunda y a la cuarta
hora de vida. Posteriormente el monitoreo se realizar segn la
evolucin y los factores de riesgo.
b. Tratamiento
Identificar recin nacidos de riesgo y evaluar su tolerancia a la
alimentacin enteral:
- Si tolera va enteral, asegurar lactancia materna precoz y
adecuada, por succin o por sonda orogstrica.
- Si no tolera va enteral, iniciar dextrosa intravenosa con una
velocidad de infusin de glucosa (VIG) de 4 a 6 mg/Kg/min.
Monitorizar glicemia con tiras reactivas en la segunda y la cuarta
hora del inicio del tratamiento. Si es normal asegurar la lactancia
materna.
Si la glicemia es < 40 mg/dl y el neonato est:
- Asintomtico y tiene buena tolerancia oral, asegurar el
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aporte de leche materna y monitorizar la glicemia a la hora
y a las 2 horas.
- Sintomtico con hipoglicemia que persiste a pesar del
aporte de leche materna por va oral hipoglicemia en
paciente que recibe solucin glucosada endovenosa:
Administrar dextrosa al 10% intravenosa 2 ml/Kg en bolo, a
una velocidad de 1 ml/min (10 a 15 min), y continuar con
una VIG de 6 a 8 mg/Kg /min. Dosar glicemia a la hora
de iniciado el tratamiento
En una va perifrica no colocar soluciones de glucosa de
concertacin mayor a 15%, si se precisara de concentraciones
mas elevadas hacer uso de una va central, y si no es
posible repartir los aportes en varias vas perifricas.
No es recomendable trasfundir ms de 12 mg/Kg/min
porque superara la capacidad mxima oxidativa.
Cuando la glicemia se estabiliza y el neonato tolera la alimentacin
oral, disminuir la VIG progresivamente, controlando que se
mantengan normales los valores de glucosa en sangre.
Si la evolucin es favorable, continuar la observacin hasta el
alta y contrarreferir para seguimiento.
Si no responde al tratamiento referir urgentemente para cuidados
esenciales.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2, III-1, III-2
TRATAMIENTO
Si contina la glicemia < 40 mg/dl, administrar un nuevo bolo de
dextrosa al 10% y aumentar la VIG a 2 mg/Kg/min, hasta alcanzar
una glicemia normal hasta un mximo de 15mg/Kg/min, por va
endovenosa.
Si se requiere mayor VIG concentraciones de dextrosa mayores de
12,5%, se debe utilizar una va central.
En la mayora de los casos, se logra mantener la glicemia srica
normal con VIG de 4 a 8 mg/Kg/min.
Si a pesar del tratamiento la hipoglicemia persiste, administrar
hidrocortisona intravenosa 5 - 10 mg/Kg/da, distribuidos en 2 dosis
prednisona 2 mg/Kg/da va oral cada 12 horas, por 5 a 7 das y
descartar causas poco frecuentes de hipoglicemia como trastornos
endocrinos (hipotiroidismo, hipopituitarismo, etc.) y metablicos
(galactosemia, etc.) hiperinsulinismo.
Cuando la glicemia se estabiliza y el beb tolera la alimentacin
oral enteral, disminuir la VIG progresivamente, controlando que
se mantengan normales los valores de glucosa en sangre.
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CRITERIOS DE ALTA
Glicemia srica mayor de 60 mg/dL en por lo menos los dos ltimos
controles en las 24 horas previas.
Alimentacin con lactancia materna exclusiva.
PRONSTICO
Bueno, sin embargo algunos estudios han sealado que con niveles
sricos de glucosa inferiores a 40 mg/dL puede haber dao cerebral.
La hipoglicemia sintomtica que se acompaa con convulsiones,
frecuentemente est relacionada con trastornos en el neurodesarrollo.
Trastornos en el neurodesarrollo: lenguaje, dficit de atencin y
concentracin, hiperquinesia, etc.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
De cuidados primarios a cuidados bsicos cuando hay factores de
riesgo sospecha de hipoglicemia.
De cuidados bsicos a cuidados esenciales intensivos; cuando
se evidencia hipoglicemia que no remite con tratamiento instalado
y/o existe dificultad para canalizar va perifrica en recin nacido
hipoglicmico sintomtico.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con hi-
poglicemia neonatal)
1. Jimnez Gonzles R. Neonatologa: Procedimientos, Diagnsticos y
Teraputica. Espaxs SA. 1995.
2. Anne Greevough. Neonatal Respiratory Disorders. Oxford University,
Inglaterra.1996.
3. Jose Ahued Ahued. Normas de Neonatologa. Instituto Nacional de
Perinatologa, 1998.
4. Patti J. Thureen - Jane deacon. Assessment and care of the well
newborns. 1era. Edicin 1999.
5. Sharon Groh Warggo. Nutritional care for high risk newborns. 1era.
Edicin, 1994.
6. Napolen Gonzales Saldaa. Infectologa Neonatal. 1era. Edicin, 1997
7. Luis Jasso. Neonatologa Prctica. 4ta. Edicin, 1998.
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CON HIPOCALCEMIA NEONATAL
I. NOMBRE : Hipocalcemia Neonatal
CDIGO CIE-10: P71.1
II. DEFINICIN
Concentracin de calcio en sangre por debajo de 7 mg/dl 4 mg/dl del
nivel de calcio inico.
Calcio total < 7 mg/dl. Calcio inico: < 4 mg/dl.
Clasificacin
a) Hipocalcemia Neonatal Precoz: Se presenta en recin nacidos antes
de las 72 horas.
b) Hipocalcemia Neonatal Tarda: Se presenta en recin nacidos
mayores de 72 horas.
Metabolismo del Calcio
El 99% de calcio corporal se encuentra en la fase mineral del hueso
en forma de cristales de hidroxiapatita.
En el plasma, el 50% de calcio se encuentra en forma de calcio inico
libre, el 10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y el 40% ligado
a protenas (principalmente la albmina).
El Calcio inico es la fraccin biolgicamente activa y puede sufrir
variaciones importantes con cambios en el PH, la acidosis disminuye
la unin del calcio con las protenas y la alcalosis la aumenta.
El calcio se absorbe a nivel del duodeno y yeyuno, normalmente se
absorbe el 30% del calcio de la dieta.
El calcio plasmtico no ligado a protenas (60%) es filtrado a nivel
renal.
Los diurticos disminuyen la absorcin de Calcio.

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Etiologa
a. Hipocalcemia Neonatal: inicio precoz (< 72 horas de vida)
Prematuridad: El incremento de PTH (Paratohormona) es mayor
en prematuros que en el recin nacido a trmino, sin embargo, la
respuesta a nivel perifrico est disminuida, adems de sumarse otros
factores como la menor reserva sea de calcio, menor ingesta de
calcio, prdidas renales aumentadas, hipomagnesemia, dficit
de vitamina D y calcitonina elevada.
Hijos de madre diabtica (HMD): alrededor de 25 a 50% de
los HMD presentan hipocalcemia ms precoz y prolongada
que en los prematuros. La causa no est clara, pero se estima
que eventos fisiolgicos normales estaran incrementados,
observndose desde el momento del parto bajos valores de
calcio y magnesio en sangre de cordn umbilical.
Asfixia perinatal, generalmente transitoria, se ha asociado a
una acentuada disminucin de Paratohormona (PTH), tambin
posterior a la terapia con bicarbonato en la correccin de acidosis
y a la sobrecarga de fosfatos por glucogenosis y proteolsis.
b. Hipocalcemia: de inicio tardo (> de 72 horas de vida)
Hipoparotidismo congnito: relativamente raro, puede ser transitoria
(se resuelve dentro de las primeras semanas de vida)
o permanente, est asociada a hipoplasia o agenesia de la
paratiroides, ocurre espordicamente o en el contexto del
Sndrome de Di George.
Idioptica transitoria: de causa desconocida.
Sndrome de DiGeorge: es muy poco frecuente, casi raro, y est
asociado a alteracin de la glndula paratioidea.
Seudohipoparotidismo: es causada por la falta de respuesta
de la hormona paratiroidea ms que por una deficiencia de la
hormona en s.
Hiperparotidismo materno; enfermedad poco frecuente,
hipercalcemia materna provoca hipercalcemia fetal con
hipoparatiroidismo transitorio en el neonato.
Dficit de magnesio; inhibe la secrecin de PTH y su accin en los
rganos efectores, adems disminuye la produccin de calcitriol.
c. Dficit de Vitamina D
Disminucin de la vitamina D materna por mala absorcin,
neuropata o hepatopata.
Mala absorcin de la vitamina D en el neonato.
Tratamiento Materno con Anticonvulsivantes: que incrementan
el metabolismo de la Vitamina D.
Insuficiencia renal: que produce disminucin de calcitriol (1,25
(OH)
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Enfermedades hepatobiliares, disminucin de 25(OH)D
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(metabolito activo que acta sobre la absorcin y metabolismo
del calcio en el organismo).
d. Otras
Sndrome de huesos hambrientos: En los casos que presentan
compromiso esqueltico severo, la hipocalcemia es consecuencia
de una intensa remineralizacin sea.
Hiperalbuminemia: por efecto de la disminucin del calcio inico
Alcalosis: tratamiento con bicarbonato de sodio, esto aumenta
la unin del calcio con las protenas, por lo tanto disminuye el
calcio inico libre.
Sangre citratada: disminucin del calcio inico libre como efecto
de la unin del anin citrato con el calcio.
Lpidos va parenteral: por el aumento de la capacidad de albmina
para unir calcio.
Administracin de furosemida: produce hipercalciuria, su uso
prolongado puede producir hipocalcemia.
Shock sepsis; por disfuncin heptica y renal que se genera.
Albmina Endovenosa rpida, que produce disminucin el calcio
inico.
Fototerapia.
Fisiopatologa
El calcio est regulado por la accin de las siguientes hormonas:
1. Paratohormona; (PTH) Aumenta la concentracin de calcio srico
movilizndolo a nivel del tejido seo, aumentando su reabsorcin
tubular renal y estimulando la produccin de 1,25-dihidroxivitamina
D. La paratohormona es estimulada por el descenso del calcio srico
y por el descenso agudo del magnesio.
2. Calcitonina: Disminuye los depsitos sricos de calcio y fsforo,
inhibiendo la reabsorcin sea. El aumento de calcitonina se produce
cuando se eleva la calcemia.
3. Vitamina D; Acta aumentando la absorcin de calcio y fosfato
en intestino y facilitando la movilizacin de stos inducida por la
Paratohormona a nivel seo.
a. Hipocalcemia Neonatal de origen precoz
Ayuno prolongado.
Prematuridad.
Asfixia Neonatal.
Recin nacido pequeo para su edad gestacional.
Hijos madre diabtica.
Exanguinotransfusin con sangre citratada.
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Tratamiento con bicarbonato.
Raquitismo congnito debido a dficit de vitamina D3 materna
Hipertensin inducida por la gestacin.
b. Hipocalcemia Neonatal de inicio tardo
Nutricin parenteral total: uso de lpidos endovenosos.
Exposicin intrauterina a anticonvulsivantes.
Hipoparotidismo neonatal transitorio por:
- Hiperparotidismo materno (frecuente en madres diabticas).
- Tras ciruga mayor o infeccin grave.
- Ingesta elevada de fosfatos (leche vaca).
- Hipofuncin paratiroidea fisiolgica.
- Ingesta insuficiente de calcio.
Hipoparotiroidismo persistente:
- Aplasia paratiroidea.
- Aplasia tmica.
- Sndrome de Di George.
- Malabsorcin de Calcio.
IV. CUADRO CLNICO

La hipocalcemia puede ser asintomtico o presentar signos y sntomas
inespecficos que pueden incluir:
Irritabilidad: tremor, mioclonas, temblores.
Hipertona: espasmos musculares.
Vmitos, rechazo a la alimentacin.
Depresin del SNC (letargia, apnea).
Convulsiones focales o generalizadas.
Clonus espontneo o provocado.
Insuficiencia cardiaca (muy rara vez).
Espasmo carpopedal y estridor larngeo muy raros en neonatos.
V. DIAGNSTICO
Factores de riesgo.
Cuadro clnico.
Laboratorio: calcio srico menor de 7.5 mg/dL menor de 4 mg/dL
del nivel de calcio ionizado.
Electrocardiograma: prolongacin del intervalo Q T (mayor de 0.4
seg).
Hipoglicemia.
Hipomagnesemia, pueden coexistir.
Sepsis.
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Convulsiones por alteraciones del Sistema Nervioso Central,
hemorragias.
Meningitis.
Sndromes de deprivacin de narcticos.
De laboratorio; dosaje de calcio srico, calcio inico, fsforo,
magnesio, protenas totales y fraccionadas.
ECG.
En casos especiales estudio de imgenes: Rx. Ecografa, Tomografa
Otros exmenes segn sospecha etiolgica.
CUIDADOS PRIMARIOS
Identificacin de los recin nacidos con factores de riesgo.
Identificacin de los neonatos con sntomas compatibles con
hipocalcemia.
Prematuro > 1,500 gr e hijo de madre diabtica, que se encuentre
saludable y asintomtico y que ha iniciado la alimentacin enteral con
leche en el primer da no requieren monitorizacin del calcio srico.
Asegurar lactancia materna precoz y frecuente directa o por sonda
orogstrica.
Referir al neonato a establecimientos de salud que brinden cuidados
esenciales para su atencin con trasporte neonatal.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA CATEGORA I-4
CUIDADOS BSICOS
Seguir procedimientos de cuidados primarios.
Identificar recin nacidos de riesgo y evaluar su tolerancia a la
alimentacin enteral:
- Si tolera va enteral, asegurar lactancia materna precoz y
adecuada, por succin o por sonda orogstrica.
- Si no tolera va enteral, iniciar dextrosa al 10% intravenosa con una
velocidad de infusin de glucosa (VIG) de 4 a 6 mg/Kg/min.
Referir al neonato a establecimientos de salud que brinden cuidados
esenciales para su atencin con trasporte neonatal.

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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II- 2, III- 1, III - 2
Dosaje de calcio srico en:
a. Prematuros >1,000 gr a las 24 y 48 horas de vida.
b. Prematuros < 1,000 gr y recin nacidos enfermos a las 12, 24
y 48 horas de vida.
c. Prematuros > 1,500 gr e hijos de madre diabtica saludables y
asintomticos, que han iniciado la alimentacin enteral con leche
en el primer da no requieren monitorizacin del calcio srico.
Tratamiento de hipocalcemia de inicio precoz.
Debe prevenirse la hipocalcemia aplicando gluconato de calcio 10%
a 100 mg/Kg/dosis cada 8 horas (300 400 mg/Kg/da) en neonatos
que presenten compromiso cardiovascular (sndrome de dificultad
respiratoria severo, asfixia, shock sptico).
Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la frecuencia
cardiaca desciende de 100 latidos/min).
Manejo del recin nacido con CRISIS DE HIPOCALCEMIA con
convulsiones, apnea o tetania, cuando el calcio srico generalmente
est por debajo de 5 mg/dL.
Terapia de emergencia
Infundir 200 mg/Kg de gluconato de calcio al 10% diluido en
partes iguales con agua destilada o suero glucosado, administrar
lentamente en 10 min.
Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la frecuencia
cardiaca desciende de 100 latidos/min).
Cuidar que no haya extravasacin por la necrosis tisular que
produce su administracin fuera del canal venoso
Luego 200 mg/Kg de gluconato de calcio al 10% cada 6 hrs lento y
diluido por 24 hrs, luego dosar calcio y si se consigue normocalcemia,
reducir a 100 mg/Kg.
Cuando hay una buena tolerancia a la alimentacin dar suplemento
de calcio va oral a razn de 4 ml/Kg/da de gluconato clcico al
10% repartidos en las diferentes tomas que haga el nio, 40 mg de
Calcio elemental por Kg/da, utilizando presentaciones comerciales
de calcio oral.
Criterios de Hospitalizacin
Hipocalcemia sintomtica pasa a intermedios si pesa ms de 2 Kg
Si es prematuro menor de 34 semanas o pesa menos de 2 Kg pasar
a UCI.
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Contrarreferencia
Cuando el recin nacido alcance los siguientes criterios
Condiciones clnicas estables.
Buena tolerancia oral.
Calcio srico normal.
Del tratamiento
La extravasacin a travs de una vena perifrica produce necrosis en
la zona.
Si se aplica a travs de la vena umbilical y el catter se encuentra en
una rama de la heptica puede causar necrosis heptica.
Si la aplicacin se realiza a travs de la arteria umbilical puede
producirse espasmo arterial.
La infusin intravenosa rpida puede causar bradicardia y otras
disritmias.
La solucin de calcio intravenosa es incompatible con el bicarbonato
de sodio.
REFERENCIA
Referir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
De cuidados primarios hacia cuidados bsicos, si hay sospecha de
hipocalcemia, si es posible canalizar la va endovenosa y tratar, de
lo contrario referir urgentemente.
De cuidados bsicos hacia cuidados esenciales si presenta
hipocalcemia persistente o recurrente, hipocalcemia que no remite
con tratamiento inicial dificultad para canalizar va perifrica
endovenosa en recin nacido con hipocalcemia sintomtico.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos si presenta
complicaciones.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados Esenciales, si remiten
complicaciones.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere
hospitalizacin, las condiciones clnicas se muestran estables, hay
buena tolerancia oral y el calcio srico es normal.
De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, si se descarta
hipocalcemia.
hipocalcemia neonatal)
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1. Avery Gordon B Neonatologa: Fisiopatologa y manejo del recin
nacido Quinta Edicin, Editorial Panamericana Buenos Aires, 2001.
2. Cloherty John. Manual de Cuidados Neonatales Tercera Edicin
Editorial Masson Barcelona 1999.
3. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido.
Editorial Cientfica Interamericana Buenos Aires, 2001.
4. Jimnez Gonzles R. Neonatologa: Procedimientos, Diagnsticos y
Teraputica. Espaxs SA. 1995.
5. Anne Greevough. Neonatal Respiratory Disorders. Oxford University,
1996.
6. Dr. Jos Ahued Ahued. Normas de Neonatologa. Instituto Nacional
de Perinatologa, 1998.
7. Sharon Groh Warggo. Nutritional care for high risk newborns. 1era.
Edicin, 1994.
8. Napolen Gonzles Saldaa. Infectologa Neonatal. 1era. Edicin,
1997.
9. Luis Jasso. Neonatologa Prctica. 4ta. Edicin, 1998.
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CON TOXOPLASMOSIS
CONGNITA
I. NOMBRE : Toxoplasmosis Congnita
CDIGO CIE-10: P37.1
II. DEFINICIN
Enfermedad parasitaria del feto adquirida intratero durante el curso de
la infeccin aguda materna reciente o recada.
Etiologa
El causante de la enfermedad es el Toxoplasma gondii, protozoo
perteneciente al orden de los Coccidia. Puede presentarse bajo tres formas:
Taquizotos o trofozotos
Seudoquiste o quistes tisulares
Ooquistes
Se pueden visualizar con la tincin de hematoxilina-eosina y mejor con las
de Wright-Giemsa o inmunoperoxidasa.
En el husped definitivo (el gato fundamentalmente), el parsito realiza su
ciclo enteroepitelial dando origen al ooquiste, los cuales los elimina por
las heces.
Luego de la maduracin telrica produce esporozotos, que contaminan
las hierbas infectando el ganado ovino, bovino y cerdos y a numerosos
vertebrados homeotermos como roedores, ratn blanco, hmster, conejo,
palomas, perro y monos. El gato se comporta como husped intermediario
y definitivo, por lo que el parsito realiza en l su ciclo asexuado y sexuado.
A diferencia del hombre que slo es un husped intermediario, en el gato
puede realizar el ciclo completo.
Fisiopatologa
La toxoplasmosis congnita se transmite por va transplacentaria y la condicin
necesaria es que la madre sufra durante el embarazo una diseminacin

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hematgena. Ello ocurre cuando la madre adquiere una primoinfeccin
durante el embarazo y, mucho ms raramente, si como consecuencia
de una inmunodepresin coincidente con el embarazo se reactiva una
toxoplasmosis latente.
Dicha infeccin afecta previamente la placenta. La frecuencia de la
placentitis y de la consiguiente infeccin fetal, depende de la edad
gestacional a la cual ocurre, as segn el trimestre alcanzan el 14%,
29% y 59% respectivamente para el primer, segundo o tercer trimestre
de gestacin.
La contaminacin fetal pasa del 1% si se da en el primer trimestre, al 90%
si ocurre durante el tercer trimestre. La septicemia fetal se produce con
difusin del parsito a los diversos tejidos principalmente retina, cerebro,
tejido muscular, corazn, hgado, bazo, pulmn, etc.

Con la aparicin de anticuerpos se origina las formas qusticas, las cuales
pueden invadir e infectar otros rganos.
Evidencias de la infeccin intrauterina
Retardo del crecimiento intrauterino siendo considerados los casos
sintomticos y fatales propios de la infeccin del primer y segundo
trimestre.
Enfermedad generalizada, compromiso neurolgico predominante,
o un compromiso ocular aislado (imagen izquierda: lesiones activa
y curada; lesin de la mcula en la imagen derecha), as como una
forma latente que se manifieste aos ms tarde.
Compromiso de tejidos, las lesiones del msculo son de menor
importancia, en tanto que las lesiones del SNC, las coriorretinitis
son de gran prioridad.
Obstruccin del Acueducto de Silvio y/o el Foramen, que pueden
originar una hidrocefalia.
Cirrosis heptica, calcificaciones e ictericia.
La incidencia global de infeccin por toxoplasma es de 1-3 por cada 1,000
nacidos vivos.

La incidencia de infeccin aguda materna durante la gestacin se estima
entre 2.1- 6/1,000 embarazos y la incidencia de infeccin congnita es de
2.2 -1,000 nacidos vivos en EE.UU y en otros pases vara de 2-7/1,000
nacidos vivos. Durante el primer trimestre del embarazo la posibilidad de
transmisin es del 14%, en el segundo trimestre aumenta al 295% y en el
tercer trimestre a 59%.
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Madre sin control prenatal.
Madre con Toxoplasmosis aguda.
Madre en estado de inmuno - incompetencia.
IV. CUADRO CLNICO
La Toxoplasmosis puede evidenciarse en una de las cuatro formas,
dependiendo del tiempo de embarazo en que se produjo la transmisin:
i) Enfermedad neonatal, ii) Enfermedad severa en los primeros meses de
vida, iii) Secuelas de infeccin no diagnosticada durante la etapa de
lactante, pre escolar, escolar y adolescencia y iv) Infeccin subclnica.
Prematurez en el 5/% de los casos siempre acompaados de otra
signologa.
Alteraciones del sistema nervioso central: Hidrocefalia de tipo
obstructivo presente desde el nacimiento o progresiva.
Aumento de tamao del bazo y el hgado.
Calcificaciones intracraneanas, retraso mental a largo plazo, crisis
convulsivas, opisttonos, dificultad respiratoria, microcefalia.
Oculares: Coriorretinitis, atrofia ptica, cataratas, glaucoma,
microftalmia, Retinocoroiditis perifrica, retinitis necrotizante, Coroiditis,
ambliopa, Uveitis granumalomatosa posterior, desprendimiento retinal,
lesin macular, atrofia ptica, catarata, prdida de la visin.
Otros: trombocitopenia, ictericia, hiperbilirrunemia, fiebre,
linfadenopata, vmitos, diarrea, sangrado por CID, hipotermia.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Por cuadro clnico.
Glicemia plasmtica < 40 mg/dl (confirma el diagnstico).
2. Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial.
Hepatitis debido a otras causas, sepsis, citomegalovirus y
rubola.
Determinacin de IgM especfico antitoxoplasma.
Demostracin de trofozoitos de T. Gondii en tejidos o lquidos corporales.
Radiografa del crneo, ultrasonido cerebral.
I/C oftalmolgica, neurolgica.
Puncin lumbar y anlisis de LCR.
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Hemograma, velocidad de sedimentacin.
Determinacin de reaccin en cadena de polimerasa (RCP) especfico:
En la actualidad, las tcnicas de RCP en lquido amnitico representan
un gran avance en el diagnstico de estas infecciones, con una
sensibilidad del 97%, frente al 89% de los mtodos convencionales
(inoculacin al ratn y cultivo celular), adems de su alta especificidad
y la mayor rapidez en la obtencin de resultados.
Determinacin de antgenos en sangre y fluidos: el estudio de la
sangre fetal puede dar falsos negativos, tanto en el aislamiento del
parsito, como en la deteccin de anticuerpos especficos, debido a
la inmadurez inmunolgica del feto.
Test de Sabin Feldman.
Fijacin de complemento con
antgeno ligero
.
Inmunofluorescencia anti IgG e IgM.
Test de ISAgA anti IgM, IgA e IgE .
Cutirreaccin con Toxoplasmina de Frenkel.
El Western Blot permite comparar el perfil de las IgG e IgM maternas
con los mismos istopos hallados en el nio y determinar su origen.
Medidas preventivas
1. Lavarse las manos con jabn y agua a chorro, sobre todo despus
de tocar tierra, arena, carne de res cruda.
2. Lave bien todas las tablas de cortar y cuchillos con jabn y agua a
chorro despus de cada uso.
3. Lave bien todas las frutas y verduras antes de comerlas.
4. Separe la carne de res cruda de los dems alimentos en el lugar de
almacenamiento, (alacena, refrigerador) y al preparar y manipular
los alimentos en el hogar.
5. Cocine bien la carne de res y no la pruebe hasta que est bien
sancochada.
6. Trate el agua para beber (hervir, clorar).
Si tiene un gato como mascota en casa siga las siguientes
instrucciones:
1. Mantenerlo dentro de la vivienda y tenga especial cuidado si lo lleva
al exterior.
2. Nunca lo alimente con carnes crudas.
3. Realice higiene diaria de los lugares donde deposita sus heces.
4. Evite el contacto de los nios y embarazadas con los gatos.
5. Use guantes de proteccin cuando desarrolle actividades de jardinera
o agricultura.
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6. No acepte un gato nuevo cuando tenga nios o mujeres
embarazadas.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3,I-4
Medidas preventivas.
Deteccin de factores de riesgo para referencia oportuna.
CUIDADOS ESENCIALES
Medidas preventivas.
Instale el tratamiento: espiramicina, en dosis de 1 g (3 MUI/d) cada 8
horas hasta el fin de la gestacin. (la espiramicina es parasitosttica, se
concentra en la placenta donde bloquea la diseminacin placentaria
y a partir del segundo trimestre pasa al feto. Disminuye en un 50% el
riesgo de transmisin).
Control ecogrfico: Se valora las lesiones compatibles con una
infeccin por Toxoplasma (calcificaciones cerebrales e hidrocefalia).
Exmenes de laboratorio de sangre y lquido amnitico fetal para
deteccin de anticuerpos al Toxoplasma Gondii.
Referir para atencin intensiva ante complicaciones y/o necesidad de
manejo especializado.
CUIDADOS INTENSIVOS
Tratamiento
Pirimetamina: 1 mg/Kg/da (dosis mxima 25 mg) va oral cada 12
horas.
Sulfadiazina: 75 mg/Kg/da cada 12 horas, va oral.
Espiramicina: 100 mg/Kg por da cada 12 horas, va oral.
Corticoides (prednisona metilprednisona): 1.5 mg/Kg/da cada 12
horas por va oral, hasta que el proceso inflamatorio haya disminuido
(coriorretinitis, protena de LCR mayor o igual que 100 mg/dl) y
descontinuar en forma progresiva.
cido Flico: 5-10 mg cada 3 das, intramuscular durante el
tratamiento con pirimetamina.
a) Tratamiento de la Toxoplasmosis congnita confirmada
Curso del tratamiento: 1 ao
Primeros 6 meses; Pirimetamina ms sulfadiazina.
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Siguientes 6 meses; 1 mes de pirimetanima ms sulfadiazina
alternando con 3 meses de espiramicina ms cido folnico.
b) Tratamiento de la Toxoplasmosis congnita con evidencia de
proceso inflamatorio (coriorretinitis, protenas en LCR
elevadas, ictericia)
El manejo ser de la misma forma que en el caso confirmado
al cual se aadir corticoide.
c) Tratamiento de la Toxoplasmosis congnita subclnica
Curso del tratamiento: 1 ao
Pirimetamina ms sulfadiazina por 6 meses. Los siguientes 6 meses
espiramicina ms cido folnico por 6 semanas alternando con
pirimetamina ms sulfadiazina por 4 semanas.
d) Recin nacido asintomtico con serologa no confirmatoria pero
con toxoplasmosis materna aguda comprobada
Pirimetamina ms sulfadiazina por un mes.
CRITERIOS DE ALTA
Cuando el paciente pueda recibir ambulatoriamente su tratamiento.
Seguimiento y control y por consultorios externos a los 15 das de alta
para verificar tratamiento y controlar secuelas.
Ceguera o incapacidad visual severa.
Retardo mental severo.
Otras manifestaciones neurolgicas.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
REFERENCIA
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales,
si hay sospecha de toxoplasmosis en la gestante.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, para manejo
especializado.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos y cuidados esenciales, hacia cuidados bsicos
cuando el paciente pueda recibir ambulatoriamente su tratamiento.
De cuidados bsicos, hacia cuidados primarios para seguimiento y
control.
toxoplasmosis congnita)
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Parasitologa Clnica
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GUA DE
PROCEDIMIENTOS
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REANIMACIN NEONATAL
DEFINICIN
Conjunto de procedimientos que se realizan para iniciar o restablecer la actividad
respiratoria cardiaca y metablica del recin nacido.
INDICACIONES
Se deber realizar el procedimiento a todo recin nacido que a los 30 segundos
de vida no respira o tiene respiracin y circulacin insuficiente no nace vigoroso
y es detectado durante la atencin inmediata, independientemente de la causa.
MEDIDAS GENERALES
1. Contar con personal entrenado en reanimacin neonatal y que trabaje en
forma coordinada.
2. Contar con un equipo apropiado y operativo de reanimacin.
MEDIDAS ESPECFICAS
1. Inmediatamente que se recibe al recin nacido debe realizarse los
siguientes pasos:
En caso de recin nacido no vigoroso y con presencia de lquido
meconial espeso, NO aspirar boca ni faringe en el canal del parto,
sin proceder de inmediato a la intubacin para aspirar el contenido
traqueal
Prevenir la prdida de calor recibiendo al recin nacido en campos
precalentados y colocarlo bajo calor radiante.
Posicionamiento: colocar al recin nacido en decbito dorsal, cuello
levemente extendido, ligero Trendelemburg.
Permeabilizar la va area aspirando la boca y enseguida la nariz.
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Estimular la respiracin mediante estimulacin tctil (secado con
campos precalentados), frotar las plantas de los pies y la espalda
del nio.
Evaluar la condicin del paciente mediante: esfuerzo respiratorio,
frecuencia cardiaca y color, para decidir los siguientes pasos de la
reanimacin.
Estos procedimientos no deben demorar
ms de 20 segundos
2. Iniciar ventilacin a presin positiva (VPP) con cualquier concentracin de oxgeno
entre 21% (aire ambiental) 100%, si es que el recin nacido se encuentra sin
respiracin espontnea o si presenta respiracin jadeante o insuficiente. Si no
mejora en 90 segundos administrar oxgeno al 100%. Ventilar al recin nacido
durante 30 segundos y controlar la frecuencia cardiaca.
3. Si el recin nacido va a requerir ventilacin a presin positiva por ms de
2 min, se debe emplear sonda orogstrica, con la finalidad de disminuir el
pasaje de aire al estmago y su sobre distensin.
S la frecuencia cardiaca (FC) es mayor de 100/min y si :
a. El nio respira espontneamente, interrumpir la VPP, pero mantener
la administracin de oxgeno hasta que la coloracin de la piel
y mucosa sea rosada, entonces retirar la oxigenoterapia en
forma lenta.
b. El nio no respira espontneamente, continuar con la VPP hasta
que lo haga.
S la FC est entre 60 100/min y va en aumento, continuar con VPP
hasta que se incremente por encima de 100.
4. S la frecuencia respiratoria es menor de 60 o entre 60 y 100/min sin
aumentar, continuar con VPP e iniciar masaje cardaco externo, mediante
compresiones del trax del recin nacido. Durante el procedimiento se
debe tomar FC en 6 segundos y multiplicar por 10.
S se encuentra solo priorice la
ventilacin y solicite apoyo
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Tcnica para Masaje Cardaco:
Debe ser realizado por dos personas, una que realizar la VPP y la
segunda realizar el procedimiento de masaje cardiaco.
Hay dos tipos de masaje cardaco, igualmente tiles:
a. Con los dos dedos: Colocar una mano debajo del dorso torcico
y los dedos ndice y medio de la otra mano deben ser empleados
para la compresin en la parte anterior del trax.
b. Con las dos manos: Cubrir con ambas manos el dorso del trax
y los dedos pulgares sern empleados para las compresiones en
la parte anterior del trax.
En ambos casos los dedos estarn situados sobre el tercio inferior
del esternn, por debajo de una lnea imaginaria horizontal que
une las dos mamilas.
Frecuencia y Profundidad: El esternn debe ser comprimido a una
profundidad de 1/3 de la altura del trax, con una relacin de 3
compresiones torxicas por cada ventilacin; es decir, unas 90
compresiones y 30 ventilaciones por minuto.
Luego de 30 segundos de compresiones y ventilaciones chequear la
frecuencia cardiaca.
a. Si la frecuencia cardiaca es de 60 o ms latidos por minuto
descontinuar las compresiones pero continuar con la VPP, con
Oxigeno al 100% hasta lograr que la frecuencia cardiaca sea
mayor de 100 por minuto y el nio respire espontneamente.
b. Si la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto
(bradicardia), continuar con las compresiones y la VPP y volver
a evaluar en 30 segundos.
5. De persistir la bradicardia, realizar intubacin endotraqueal e iniciar
reanimacin medicamentosa.
La intubacin endotraqueal debe ser considerada en cualquier momento
segn las condiciones del recin nacido. Est indicada cuando:
Se requiere VPP prolongada,
En presencia de lquido meconial espeso,
En presencia de hernia diafragmtica
En recin nacidos pre-trmino con menos de 1,000 gr de peso al
nacer.
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Antes de colocar el tubo endotraqueal se debe ventilar con bolsa y
oxigeno al 100% y el tiempo para intubar no debe exceder los 20
segundos. Ventilar a presin positiva con oxgeno al 100% (bolsa-
mscara) entre cada intento.
Tcnica para Intubacin Endotraqueal:
Utilizar laringoscopio con hoja recta, N 1 para recin nacido a
trmino y N 0 para el recin nacido pretrmino.
El tubo endotraqueal (TET), se selecciona de acuerdo al peso del
recin nacido.
Se debe mantener la ventilacin a presin positiva durante el tiempo
que sea necesario, hasta obtener una mejora evidente de los signos
vitales del recin nacido.
Evaluar la posicin correcta del tubo endotraqueal, comprobando el
ingreso del oxgeno a ambos pulmones.
Son complicaciones del uso de TET: Perforacin de trquea o esfago,
neumotrax, infeccin agregada, entre otras.
6 Iniciar tratamiento coadyuvante.
Colocar al neonato en una incubadora que permita mantener la
temperatura cutnea mayor de 36.5
o
C.
Iniciar aporte de oxgeno si presenta hipoxemia (pO
2
< 50 mmHg
y/o SpO
2
< 88%).
Restringir lquidos segn el peso y aportar una velocidad de infusin
de glucosa (VIG) adecuada (4 8 mg/Kg /min).
Administrar Vitamina K 1mg IM en neonatos > de 2,500 gr y 0.5 mg en <
de 2,500 gr. En los de muy bajo peso administrar a razn de 0.3 mg/Kg.
Iniciar medicacin cuando la frecuencia cardiaca del recin nacido se
mantiene por debajo de 60 por minuto, a pesar de adecuada VPP con
oxgeno al 100% y compresiones del trax, al menos por 30 segundos.
Reposo gstrico.
7. Exmenes auxiliares:
Hemograma, hematocrito, hemoglobina, grupo sanguneo y Rh, perfil de
coagulacin, glicemia, calcemia, rea y creatinina sanguneas, electrolitos,
gases arteriales, examen completo de orina, cultivos, radiografa de trax.
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MANEJO HIDROELECTROLTICO
DEFINICIN
Es el tratamiento que tiene por objetivo mantener o restablecer el equilibrio de
lquidos y electrolitos en el organismo.
BALANCE HDRICO (BH)
BH = Ingresos (I) Egresos (E).
Ingresos = Via Oral (VO) + Via Parenteral (VP)
Egresos = Prdidas Medibles (PM) + Prdidas Insensibles (PI)
Prdidas Medibles = Diuresis horaria (1 a 5 ml/kg/hr) + heces +
Drenajes.
Prdidas Insensibles = Prdidas por piel + prdidas por respiracin (0.7
2.0 ml/kg/hr).
Prdidas insensibles: a mayor grado de prematuridad y fiebre o exposicin a
fuentes de calor (Ej. Fototerapia) mayor prdida de lquidos por la piel; a mayor
frecuencia y esfuerzo respiratorio mayor prdida de lquidos por respiracin.
Por lo tanto un recin nacido prematuro severo o extremo, con fototerapia y
sndrome de dificultad respiratoria severo, se acerca ms al valor mximo de
perdidas insensibles y el recin nacido a termino, sin fototerapia, sin fiebre y
sin sndrome de dificultad respiratoria se acerca ms al valor mnimo.
El valor del balance hdrico es contrastado con la diferencia de peso (delta de
peso) del da anterior con el da actual.
Para disminuir la diferencia de valor entre el BH y la diferencia de peso, es
necesario que sea la misma balanza y a la misma hora del da.
Si no hay coincidencia entre BH y diferencia de peso se debe correlacionar con
los hallazgos clnicos: edema, ganancia de peso excesivo signos de
deshidratacin si las prdidas son excesivas.
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Lquido necesario para reponer prdidas insensibles (PI): vara de acuerdo a
la edad gestacional, das de vida, peso, condiciones ambientales y patologa.
En los neonatos con muy bajo peso las PI pueden variar entre 60 -120 ml/Kg/da.
En las condiciones ambientales interviene el como se cuida al recin nacido:
incubadora, calefactor radiante, vestimenta, cpula o cobertor plstico,
temperatura y humedad del aire.
Un nio a trmino puede requerir 75 ml/kg/da de agua libre, mientras que
un prematuro puede requerir 100 ml/kg/da o ms debido a su piel inmadura
que aumenta las prdidas insensibles de agua.
Adems de la permeabilidad drmica aumentada, el prematuro tambin tiene
un rea de superficie mayor, comparada con el peso corporal y vascularidad
drmica aumentada. No hay un patrn estndar de requerimientos de agua
en recin nacidos y el rango puede ir de 85 - 180 ml/kg en los recin nacidos
de pretrmino, debiendo indicarse el menor aporte hdrico necesario a fin de
evitar reapertura del ductus arterioso.
HIDRATACIN PARENTERAL
La tabla siguiente se debe considerar para indicarse la terapia hdrica, segn
el da de vida que tenga la nia o el nio.
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La indicacin de lquidos por va intravenosa en neonatos debe realizarse de
manera individualizada y en funcin de la diferencia de peso y balance hdrico,
teniendo especial consideracin la patologa de fondo (asfixia, insuficiencia
cardiaca, distrss respiratorio, etc.)
Los electrolitos en la etapa neonatal, se indican luego de las 24 horas
de vida, generalmente con los requerimientos basales, se van ajustan-
do segn resultados de laboratorio, el potasio se administra luego de
verificar diuresis.
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TERMORREGULACIN
DEFINICIN
Capacidad del recin nacido para mantener una temperatura corporal interna
normal (36.5 37.5C), mediante diversas adaptaciones fisiolgicas.
ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN
Hipertermia o fiebre: T. Rectal mayor de 38C
T. axilar mayor de 37C
Hipotermia o enfriamiento: T. Rectal menor de 37C
T. Axilar menor de 36C
OBJETIVO
Brindar a los recin nacidos un ambiente trmico neutro, mediante el uso de
incubadoras, cunas trmicas, cunas a servocontrol, etc, que sean capaces de
mantener la temperatura del recin nacido en el rango normal.
FACTORES DE RIESGO PARA ALTERACIN DE LA TERMORREGULACIN
Prematuro, bajo peso o con retardo del crecimiento intrauterino.
Asfixia neonatal.
Sepsis neonatal o shock sptico.
Recin nacido con sndrome de dificultad respiratoria.
Recin nacido con malformaciones congnitas.
Ambiente trmico sobre calentado o muy fro.
HALLAZGO CLNICO EN LA HIPERTERMIA
Rubicundez y taquipnea.
Irritabilidad (llanto constante) y sudoracin (principalmente la cabeza).
Cianosis palidez.
Mala tolerancia oral letargo.
Hipoactividad depresin.
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Causas:
a. Exgenas: Exceso de abrigo o temperatura ambiental mal regulada,
por fototerapia.
b. Endgenas: Se debe a respuestas del medio interno a la infeccin
o deshidratacin.
Respiracin irregular, bradicardia.
HALLAZGO CLNICO EN LA HIPOTERMIA
La nica forma de confirmar la hipotermia es tomando la temperatura
corporal.
Frialdad distal.
Apnea.
Cianosis perifrica.
Quejido.
Pobre succin.
Hipoactividad.
Causas:
a. Prdida de calor hacia el ambiente: Puede darse de la siguiente
manera:
Por radiacin: La cabeza irradia calor a la superficie fra que
puede ser la pared de la incubadora.
Por conduccin: Cuando el recin nacido es colocado en una
superficie fra y pierde calor al tratar de calentar la superficie fra.
Por conveccin: Se pierde calor por la piel cuando se hace
circular aire fro en la sala de parto u oxgeno en la cara del
recin nacido.
Por evaporacin: Cuando el recin nacido no es secado
rpidamente en la sala de partos.
b. Falla en el control interno de la temperatura corporal: Tener
presente los siguientes factores de riesgo.
Recin nacido prematuro.
Recin nacido pequeo para la edad gestacional.
Recin nacido con infeccin, hipoglicemia, asfixia, malformaciones
congnitas, hipotiroidismo.
La hipotermia severa y prolongada
puede producir la muerte.
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MANEJO DE LAS ALTERACIONES DE TERMORREGULACIN
Hipertermia: Bajar la temperatura corporal mediante:
Aplicacin de medios fsicos: compresas de agua tibia, bao de esponja
bao en tina con agua tibia.
Tratamiento de acuerdo a la causa.
Hipotermia: Elevar la temperatura corporal mediante:
Calor local con estufas, mantas, etc.
Mtodo mam canguro.
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DEFINICIN
La fototerapia es un medio para prevenir o tratar la hiperbilirrubinemia.
MATERIALES
Tubos fluorescentes de 24 pulgadas en nmero de 6 8 (Fluorescente luz
de da de 20WF20T12/D).
Placa protectora de fluorescentes de material resistente al calor.
Cuneta o incubadora.
Sbana blanca.
Protectores oculares.
PROCEDIMIENTO
Las luces fluorescentes deben ser colocadas a una distancia aproximada
de 40 50 cm del neonato.
Los neonatos tratados con fototerapia deben permanecer desnudos con
una proteccin de ojos y genitales.
Se debe garantizar una exposicin a la luz de la mayor rea posible de
superficie cutnea, realizando cambio de posicin cada 2 horas.
Es preciso asegurarse que los protectores oculares no oculten las ventanas
nasales ya que se puede producir una asfixia y apnea.
Un neonato a trmino debe estar en una cuna y los pretrminos en una
incubadora.
Si se utiliza incubadora debe existir un espacio mnimo de 10 cm entre la
misma y la cubierta de los fluorescentes para impedir un calor excesivo.
Es preciso monitorizar y controlar la temperatura del neonato.
Los recin nacidos deben ser pesados diariamente y los de bajo peso 2
veces al da debindose administrar 10% - 20% de lquidos adicionales
sobre sus requerimientos habituales.
FOTOTERAPIA
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El color de la piel no constituye indicio para detectar la hiperbilirrubinemia
en recin nacidos sometidos a fototerapia, en consecuencia los niveles de
bilirrubina deben monitorizarse como mnimo cada 12 24 horas.
Se deben examinar los ojos de los neonatos para ver si no se ha producido
algn dao o si existe infeccin.
Las luces de los fluorescentes deben ser cambiadas cada 3 meses o cada
2,000 horas de uso.
Para aumentar la superficie del lactante expuesto a la fototerapia se debe
colocar una sbana blanca dentro de la cuna o la incubadora de modo
que la luz se refleje hacia la piel del lactante.
TIPOS DE LUZ DE FOTOTERAPIA
Fluorescente luz de da, 20WF20T12/D.
Fluorescente luz azul TLJ52/20W (opcional).
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DEFINICIN
Tratamiento por el cual se mantiene o recupera la saturacin de oxgeno a
nivel sanguneo.
USO DEL OXGENO EN EL RECIN NACIDO
Si bien en los ltimos aos han sido publicados trabajos que sugieren la utilidad
del aire ambiental en la reanimacin del neonato en sala de partos, en la
actualidad sigue siendo de eleccin el suministro de O
2
al 100%, para la fase
aguda de la reanimacin. En cuanto mejore la frecuencia cardiaca, coloracin
y/o adecuada saturacin de oxgeno (SpO
2
), la concentracin de oxigeno
inhalado (FiO
2
) debe ser descendida.
La administracin de O
2
suplementario a estos nios en la sala de partos, debera
ser regulada por saturometra, medicin de FiO
2
, y regulacin del aporte de
oxgeno en la medida en que mejora la saturacin de O
2
.
En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto posible y la
FiO
2
debe ser disminuida rpidamente si la saturacin de oxgeno es mayor
de 93%.
El oxgeno: es un gas natural cuyos efectos adversos son potencialmente
importantes en los recin nacidos pretrmino y en especial en los menores de
1,500 gr y/o menores de 32 semanas de edad gestacional.
Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria
y stress oxidativo en el neonato. Actualmente se sabe que niveles de FiO
2

suficientes para mantener saturacin entre 95% y 100 % son potencialmente
peligrosos. Adems, los episodios reiterados de hiperoxia/hipoxia producen
alteracin del tono vascular en neonatos inmaduros.
OXIGENOTERAPIA
EN NEONATOLOGA
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Lmites de alarma de saturacin de oxgeno
El monitor de SpO
2
debe ser usado inmediatamente despus del
nacimiento.
La alarma mnima se programa en 85% y la mxima en 93% (, no ms
de 95% en los recin nacidos postrmino, que son ms grandes).
No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma suena
frecuentemente.
Nunca deben ser apagadas las alarmas.
No debe demorarse la reanimacin esperando que el monitor funcione
adecuadamente.
SATURACIN DE OXGENO
TEST DE SILVERMAN-ANDERSON
El test de Silverman-Anderson, se utiliza para la valoracin de la dificultad
respiratoria en el neonato. Un valor superior a 3 significa que hay una discreta
dificultad respiratoria, un valor entre 3 y 5 significa que hay una dificultad
respiratoria moderada y un valor superior a 5 significa que la dificultad respiratoria
es grave. Un valor superior a 7 necesita de una asistencia a la ventilacin.
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COLOCACIN DE SONDA
OROGSTRICA
DEFINICIN
Una sonda orogstrica es un tubo plstico pequeo y suave que se coloca a
travs de la boca y llega hasta el estmago. Estos tubos se usan para llevar
alimentacin y medicamentos al estmago hasta que el beb pueda recibirlo
directamente por la boca o para evacuar el contenido gstrico.
MATERIAL
Sonda orogstrica; las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la
silicona o el poliuretano. Las de polivinilo son gruesas y rgidas, por lo
que son muy tiles para la succin. Las de silicona y las de poliuretano
son ms finas y elsticas, preferibles para la colocacin de sondas a nios
que requieran mayor tiempo de uso de las mismas.
Lubricante; que se emplee para la insercin de la sonda ha de ser
hidrosoluble (como suero fisiolgico), ya que puede ser reabsorbido por
el organismo en caso de que llegue al rbol bronquial. Se deber evitar
los lubricantes con base oleosa como la vaselina.
Un par de guantes quirrgicos estriles.
Esparadrapo, a ser posible hipoalergnico dada la delicadeza de la piel
del neonato.
Un vaso con agua.
Una jeringa de 50 ml descartable.
Un estetoscopio.
Una rionera.
Toalla de papel o campo limpio.
Un tapn para el extremo de la sonda y/o una bolsa colectora adaptable
a la luz de la sonda elegida.
PROCEDIMIENTO
Una vez preparado el material, los pasos a seguir son:
Explicar al familiar de la nia o nio el procedimiento a realizar y la
tcnica que se emplear.
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Colocar al paciente en posicin decbito dorsal con el cuello ligeramente
extendido, cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca de
ste la rionera (por si se produce algn vmito al introducir la sonda) as
como todo el material que hemos preparado previamente.
Realizar el lavado de manos y proceder al calzado de los guantes.
Observar las fosas nasales para comprobar su permeabilidad.
Determinar la cantidad de la sonda que debemos introducir para llegar al
estmago. Para ello y es necesario que se ayude con la propia sonda para
medir la distancia que va desde la punta de la nariz o desde la boca del
neonato, al lbulo de la oreja, y de aqu al apndice xifoides del esternn.
Las sondas suelen presentar unas marcas que pueden servir de orientacin,
pero es conveniente que tras realizar la medida se coloque una seal en el
lugar deseado.
Realizar la lubricacin del extremo distal de la sonda, e introducirla por
la cavidad oral, insertndola suavemente y con movimientos rotatorios. Si
se inclina la cabeza del neonato hacia atrs facilitar el procedimiento.
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Fije la cabeza firmemente, y contine insertando la sonda con suavidad
y en forma rotativa hasta alcanzar la seal previamente realizada. Si en
algn momento el neonato presenta tos, es seal de que se ha introducido
la sonda en la va respiratoria, por lo que proceda inmediatamente a su
retiro total para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento.
Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre s misma
y no avance, con lo cual proceda de la misma manera: retirar, descansar
y reiniciar el proceso.
Cuando la marca que se ha realizado en la sonda llegue a los labios,
es de suponer que sta se encuentra en el estmago. Para comprobarlo
podemos hacer varias maniobras: si se consigue aspirar jugo gstrico
es seal de que la sonda se encuentra en el estmago. Si se aspira un
lquido amarillento, es indicio de que el tubo est en el intestino delgado.
Si el intento de aspiracin resulta negativo, se puede introducir una
embolada de aire con la jeringa y or el burbujeo que se produce mediante
un estetoscopio colocado sobre el epigastrio.
Una vez terminado este procedimiento, proceda a fijarla en la mejilla con
el esparadrapo hipoalergnico de la siguiente manera: se coge una tira
de esparadrapo de unos 5 cm de largo y se corta longitudinalmente hasta
la mitad. El extremo que
no est dividido se fija a
la mejilla y los extremos
que estn divididos se
enrollan alrededor de
la sonda, primero uno
y luego el otro.
Post er i or ment e t i r e
suavemente de la sonda
para comprobar que no
se desplaza.
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Una vez fijada la sonda a la mejilla, es conveniente tambin fijar el
extremo abierto de la sonda en el hombro del neonato, para as evitar
el arrancamiento si se produce un tirn.
Segn la finalidad de la colocacin de la sonda, en el extremo abierto
del tubo se puede colocar un tapn, una bolsa colectora o realizar los
lavados correspondientes.
Para retirar la sonda orogstrica, se ejecutan los siguientes pasos:
Lavarse las manos y enfndese los guantes descartables. No es necesario
que sean estriles.
Colocar al paciente en posicin de Fowler.
Pinzar o taponar la sonda.
Quitar el esparadrapo de fijacin.
Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente
rpido.
Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.
Recomendaciones de mantenimiento
Cambiar la posicin de la sonda diariamente con un movimiento rotatorio,
retirndola o introducindola un centmetro.
Cambiar diariamente el esparadrapo, variando la zona de fijacin.
Limpiar los orificios nasales y aplicar un lubricante hidrosoluble.
Realizar la higiene de la boca diariamente, manteniendo los labios
hidratados.
Antes de dar el alimento, aspirar el contenido gstrico. Si el volumen es
superior a 150 ml, es necesario volver a introducirlo y esperar a la siguiente
toma, repitiendo la misma operacin.
La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 min segn la cantidad),
independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive o
en bomba de infusin.
Despus de la administracin de cada alimentacin o medicacin, deber
realizarse pequeas irrigaciones de la sonda con agua, para evitar cualquier
posible bloqueo del tubo.
El cambio de la sonda vara segn el material de sta: cada 7-14 das
para las de polietileno, cada 2-3 meses para las de poliuretano y cada
3-6 meses para las de silicona.
Complicaciones
Irritacin en la nariz, la boca o el estmago.
Hemorragia nasal, farngea o larngea.
Obstruccin laringotraqueal.
Aspiracin del contenido gstrico.
Traumatismo o perforacin esofgica y gstrica.
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TRANSPORTE DEL NEONATO
DEFINICIN
Medio que se usa para trasladar en condiciones ptimas a un neonato de riesgo
a un servicio de salud de mayor complejidad previa comunicacin telefnica,
radial, fax y/o internet, para asegurar la recepcin y atencin oportuna del
recin nacido.
OBJETIVO
Asegurar las condiciones ptimas para el traslado del neonato a un
establecimiento de salud de mayor nivel de resolucin, contribuyendo as a la
reduccin de la morbimortalidad neonatal.
REQUISITOS DEL TRANSPORTE
Medio de trasporte operativo, incubadora de transporte mtodo mam
canguro. No se recomienda el uso de bolsa de agua caliente.
Copia de historia clnica perinatal (SIP 2000), epicrisis y formato de
referencia.
Coordinacin previa para el traslado con el responsable del servicio
a donde se realizar la referencia. Es imprescindible la comunicacin
entre los tres elementos que intervienen en el transporte: el remitente, el
transportador y el receptor.
Consentimiento informado.
Traslado en binomio MADRE-NIO y de un familiar durante el traslado.
Acompaamiento de un personal de salud con competencias en el rea
segn nivel de complejidad durante el traslado.
CUIDADOS Y CONSIDERACIONES EN EL TRASLADO DEL NEONATO
Identificar al neonato (brazalete y pelmatoscopa).
Colocarlo en incubadora de transporte o su equivalente que garantice:
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a. Normotermia: Mantener ambiente trmico neutral para su edad y
peso al nacer y temperatura cutnea axilar entre 36.5 a 37C.
TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS
SEGN PESO DEL NEONATO
b. Normo-oxmico: Controlar la oxigenacin (Administrar oxgeno
hmedo para mantener entre 88-94%).
Colocar una va endovenosa permeable, que garantice normoglicemia y
buena perfusin.
Colocar sonda orogstrica, si lo requiere.
Controlar, evaluar y estabilizar los signos vitales y signos de alarma antes
y durante el traslado, cada 30 minutos y graficarlos.
Transporte en situaciones especiales:
Meningo-mielocele roto, cubrir la lesin con gasa estril empapada con
ClNa 9 %o.
Gastroquisis, usar cubierta plstica estril o similar, controlar la temperatura
y prdida de lquidos por gran rea expuesta.
Hernia diafragmtica, colocarle sonda nasogstrica e intubarlo si requiere
ventilacin asistida (no se debe ventilar con bolsa y mscara).
Atresia esofgica, aspirar frecuentemente las secreciones orofaringeas.
Fstula traqueoesofgica, transportarlo en posicin prona, con la cabeza
ms elevada y con sonda oroesofgica.
Neumotrax, garantizar que el drenaje funcione.
Insuficiencia cardiaca, estabilizar y dar tratamiento.
RECURSOS, EQUIPOS E INSUMOS
1. Recursos Humanos:
Personal de salud capacitado en el manejo del neonato.
2. Equipos:
Incubadora de transporte neonatal porttil.
Baln de oxgeno con humedificador y manmetro.
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Fuente de luz (linterna grande con luz blanca.
Pilas grandes.
Equipo de aspiracin porttil o pera de goma.
Estetoscopio neonatal.
Equipo de reanimacin neonatal.
Soporte para venoclisis.
Termmetro oral.
Mascarilla de oxigeno N 0 y 1.
Tambor de gasas pequeo.
Pinza para gasas.
3. Insumos:
Dextrosa al 10%, 500ml.
Equipo de microgotero.
Cateter perifrico intravenoso N 22 y 24.
Jeringa de 10ml descartable.
Tiras reactivas para medicin de glucosa.
Sonda orogstrica N 5 y 8.
Guantes descartables.
Alcohol al 70%.
Algodn estril.
Esparadrapo antialrgico.
Aguja descartable N 23 x 1.
VIAS DE TRANSPORTE
Terrestre: Ambulancia equipada.
Areo: Avin, helicptero.
Pluvial: Peque peque, bote, lancha, otros.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Los neonatos que debern ser referidos para cuidados intensivos son:
Prematuros menores de 34 semanas.
Menores de 1,800 gr al nacer.
Cualquier recin nacido (sin importar peso o edad gestacional) con los
siguientes signos de alarma; dificultad respiratoria, fiebre hipotermia,
letrgico o comatoso, deja de lactar, vmitos, pstulas, enrojecimiento del
ombligo, diarrea, cambios en la coloracin de la piel.
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS DE LA REFERENCIA
Comunicar y coordinar la referencia del paciente al establecimiento
donde ser recepcionado.
Comunicar a la familia lo que se va a realizar, permitir que vean al neonato,
estn cerca de l y lo acompaen.
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Identificacin del neonato (historia clnica, exmenes auxiliares, hoja de
referencia debidamente llenada, informe mdico, SIS, ficha social).
Adjuntar la ficha de aceptacin de referencia por parte del familiar,
debidamente informado y firmado por ste.
Realizar las anotaciones correspondientes del manejo durante el transporte
del neonato.
Reportar al personal que recibe al neonato sobre los acontecimientos
ocurridos durante el transporte.
El traslado del paciente debe ser realizado con el personal de salud, en
binomio con la madre mnimo por un familiar cercano.
El establecimiento de destino de la referencia, debe emitir la
contrarreferencia al momento del alta, con informacin detallada al centro
de origen en la ficha oficial.
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LAVADO DE MANOS
DEFINICIN
El lavado de manos es el frote breve y enrgico de todas las superficies
de las manos con una solucin antimicrobiana, seguido de enjuague con
chorro de agua. Busca remover la suciedad, el material orgnico y disminuir
la concentracin de la flora transitoria.
OBJETIVO
Reducir riesgo de infeccin.
Prevenir las Infecciones intrahospitalarias
MATERIAL Y EQUIPO
Agua limpia.
Jabn,
Toalla descartable.
Depsito para deshechos.
PROCEDIMIENTO
Subir las mangas de la ropa hasta el codo, retirar aros, anillos, pulseras,
reloj, etc. Adoptar una posicin cmoda frente al lavadero.
Abrir el cao o con agua disponible humedecer las manos y muecas.
Jabonar generosamente las manos hasta hacer abundante espuma.
Realizar el lavado friccionando las palmas y dorso de las manos, espacios
interdigitales, uas, mueca y antebrazo, entre 10 a 15 segundos.
Enjuagar desde los dedos, continuar con las manos y muecas; mantener
siempre las manos levantadas para permitir que el agua se escurra.
Secar las manos, muecas y antebrazos utilizando toallas descartables.
Usar la misma toalla de papel para cerrar la llave del cao y as evitar la
contaminacin con sta.
Desechar el papel toalla en el recipiente de residuos.
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RECOMENDACIONES
Mantener las uas cortas y sin esmalte.
Lavarse las manos antes y despus de todo procedimiento.
Lavarse las manos antes y despus de atender al neonato.
Despus de haber realizado el lavado de manos evitar tocar otros objetos
y partes del cuerpo.
El recipiente para residuos debe tener tapa accionable a pedal para no
contaminar las manos al desechar el papel, considerando las Normas de
Bioseguridad vigentes.
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DEFINICIN
Procedimiento invasivo que permite permeabilizar una va venosa perifrica
colocando un catter perifrico de acceso a la circulacin general del neonato,
con fines teraputicos, soporte metablico e hidroelectroltico, en condiciones
aspticas, mantenindose como mximo 72 horas.
MATERIALES Y EQUIPOS
01 rionera estril.
01 catter intravenoso N 24 25.
01 llave de triple va.
Guantes estriles 6 , 7, 7 .
01 equipo de microgotero.
01 frasco de Dextrosa al 5% y/o 10% de 1,000ml.
01 jeringa descartable de 1 ml.
01 set de puncin venosa (3 torundas de algodn, ligadura neonatal y 2
gasas estriles de 10 x 25 cm).
01 tira de esparadrapo hipoalergnico de 50 cm.
01 estampilla de gasa estril.
Alcohol al 70%.
02 lapiceros: rojo y azul.
01 porta suero.
DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO
Preparar los materiales.
Lavado de manos segn tcnica.
Seleccionar una vena adecuada (dorso de la mano).
Ligar a 2 cm por encima de la zona de insercin.
Realizar asepsia de la piel de la zona de puncin con torunda de algodn
empapada con alcohol al 70%, en forma circular de adentro hacia fuera,
dejar evaporar y no volver a palpar despus de concluido el procedimiento.
CATETERIZACIN VENOSA
PERIFRICA NEONATAL
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Inmovilizar la extremidad del neonato sujetando con la mano libre y con
la otra, introducir lentamente el catter intravenoso con el bisel hacia arriba
en un ngulo de 30, hasta que fluya la sangre por el mandril o guiador,
luego retirar un tercio de la longitud del mandril e introducir lentamente
todo el catter en la vena.
Comprobar la permeabilidad de la vena, mediante la administracin de
1 ml de ClNa 9%o, con la jeringa de 1 ml.
Colocar la estampilla de gasa estril en la zona de puncin y fijar con el
esparadrapo.
Asegurar el catter con el esparadrapo cubriendo totalmente el catter y
sujetndolo ambos lados del mismo.
Retirar el mandril o gua del catter y presionar el flujo de la sangre con
el dedo pulgar por encima de la zona de insercin.
Colocar la llave de triple va previamente permeabilizada.
Colocar el sistema de infusin.
Envolver con gasa la zona de insercin y luego fijar con el esparadrapo
totalmente la circunferencia del miembro (NO USAR FRULAS).
Colocar la fecha de instalacin con azul y el vencimiento con rojo.
Dejar cmodo al neonato y regular el micro goteo segn lo indicado.
Retirar y ordenar los materiales utilizados.
Lavarse las manos con las tcnicas adecuadas.
RECOMENDACIONES
Cambiar el catter cada 72 horas.
Si al primer intento no se logra instalar el catter perifrico, repetir el
procedimiento, utilizando una vena ms proximal. No debe repetirse ms
de 2 intentos.
En caso de no visualizar la vena perifrica, colocar suavemente paos con
agua tibia en la zona de venopuncin, para lograr vasodilatacin.
Verificar las soluciones con que se deben diluir los medicamentos que se
van a aplicar.
CUMPLIR CON LOS CINCO CORRECTOS:
Paciente correcto
Dosis correcta
Hora correcta
Medicamentos correctos
Va correcta
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DEFINICIN
Procedimiento que consiste en la administracin de una mezcla de aire
enriquecida con oxigeno a presin positiva contnua de la va area, por medio
de dispositivos binasales, para el tratamiento inicial de la dificultad respiratoria,
como CPAP, sigla en ingls para
Presin Positiva Contnua de la Va Area
.
EQUIPO Y MATERIALES
Pulsoxmetro.
Fuente de oxgeno con humidificador.
Cnula binasal neonatal.
Un gorro adecuado al tamao del beb.
Frasco de vidrio estril de 1 litro.
Esparadrapo enumerado en escala del 0 a 10 cm.
Agua estril.
Esparadrapo.
Sonda de alimentacin N 6 u 8.
01 hisopo empapado con tintura de benju (opcional).
01 Jeringa de 1 ml.
01 Tijera.
01 Conexin de oxgeno.
01 par de Guantes Quirrgicos N 6 y 7.
01 coche de procedimientos o mesa.
01 campo estril.
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Preparacin de materiales.
Verificar el funcionamiento de la fuente de oxgeno y accesorios.
Preparacin del gorro y colocrselo en la cabeza del neonato.
Desempaquetar la cnula binasal, jeringa y colocarlos en el campo estril.
Calzarse los guantes teniendo en cuenta los criterios de bioseguridad.
Cortar la porcin ms larga de la cnula binasal por la mitad, luego quitar
el extremo de unin de ambas cnulas nasales.
INSTALACIN DE OXGENO A
PRESIN POSITIVA AL FINAL DE
LA ESPIRACIN
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Conectar una de las mitades con un extremo libre de la cnula binasal,
realizar igual procedimiento con la otra mitad.
Pegar el esparadrapo enumerado en escala de 0 a 10 cm en el frasco con
agua, el nivel del agua en el frasco debe estar en el nmero 0.
La cnula que tiene el extremo verde ir conectado a la fuente de oxgeno
y en el extremo opuesto se colocar una jeringa de 1 ml en forma invertida
sin mbolo, e introducirla en el frasco enumerado del nivel del agua hacia
abajo, con agua estril hasta el nivel del nmero 5.
Ubicar al neonato bajo una fuente de calor y en posicin decbito dorsal,
colocando una almohadilla bajo los hombros.
Instalar la cnula binasal al neonato y para mantenerla en su sitio, fijarla
con esparadrapo en ambos lados de la gorra del neonato.
Abrir la llave de la fuente de oxgeno como promedio a 4 lt/min y observar
que la jeringa se encuentre introducida a la presin indicada.
Verificar el funcionamiento del CPAP por medio del burbujeo del frasco.
El frasco con agua estril debe estar semicubierto, y ubicado a 20 cm por debajo
de la cabeza del neonato, el frasco debe ser cambiado cada 12 horas.
Colocar una sonda orogstrica a gravedad debidamente protegida con
su estuche.
Para iniciar el destete del CPAP monitorizar constantemente la saturacin
de oxgeno, teniendo en cuenta que si la saturacin es > 90% se ir
disminuyendo el flujo de oxgeno en un litro/1 cm H
2
O. Cuando el flujo
de oxgeno sea el doble del volumen minuto (volumen tidal/FR.), la
presin est en 3 cm de H
2
O y la saturacin se mantenga > 90%, pasar
a oxigenoterapia Fase I (casco ceflico o cabezal a 4 - 5 lt/min).
Dejar cmodo al neonato.
RECOMENDACIONES
Seleccionar el tamao apropiado de la cnula binasal para evitar
erosiones y necrosis por presin.
Usar paales, en forma de rodete, luces bajas, fijacin y buena posicin
pueden ser tiles para lograr la efectividad del procedimiento.
Mantener el agua tibia del humidificador del frasco.
Monitoreo horario del neonato, verificando la permeabilidad de la cnula
binasal.
La presin mxima del CPAP se dar de acuerdo a la Radiografa de Trax
para evaluar la expansin pulmonar (8 espacios intercostales).
CRITERIOS DE FRACASO DEL CPAP
Persistencia de la dificultad respiratoria moderada o severa por ms de 6
horas.
Desaturaciones persistentes a pesar de adecuada expansin pulmonar y
alto flujo de oxgeno por encima de 6 lt/min.

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