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INCOMPATIBILIDADE DE Rh Qualquer que seja a causa da imunizao, na gravidez seguinte os anticorpos maternos anti-D atravessam a placenta, a partir de 12 semanas

de gestao, e destroem as hemceas fetais D positivas (Rh +), a esse fenmeno de destruio das hemceas chamamos de hemlise. Muito raramente a hemlise poder ocorrer na primeira gestao, no entanto, o mais freqente ocorrer a imunizao na primeira gestao e a hemlise nas gestaes posteriores. A hemlise causa anemia fetal em vrios graus, e isso trar conseqncias negativas para o feto e recm-nascido. A hemlise provoca, tambm, o aumento da produo de bilirrubina indireta, substncia que, aps o nascimento, poder empregnar-se em estruturas cerebrais causando srios problemas ao recm-nascido. Da a necessidade de um acompanhamento pr-natal bem feito em gestantes Rh -. O principal exame a ser realizado, durante o atendimento pr-natal, a pesquisa de anticorpos anti-D na gestante, a esse exame chamamos de coombs indireto. Esta pesquisa realizada mensalmente at o dia do parto, com a finalidade de dectar o aparecimento de anticorpos, durante a gestao. Se o coombs indireto positivo a titulao dos anticorpos ser realizada, at que se detectem ttulos superiores a 1:8, pois estes indicam um maior risco de hemlise para o feto. Dever, ento, ser realizados, durante a gestao, outros exames, tais como: Ultra sonografia para visualizao do feto e deteco de alteraes conseqentes a anemia secundria a hemlise. Amniocentese para determinar a quantidade de bilirrubina, no lquido amnitico, produzida a partir da hemlise Cordocentese para avaliar o grau de anemia fetal A reduo da gravidade da doena hemoltica por Um dos exames sangneos mais importantes durante a gestao a tipagem sangnea, principalmente para aferir o fator Rh ou Rhesus. Quando referimos que o indivduo Rh Positivo, quer dizer que o antgeno D est presente. Este fator definido pela existncia, nos glbulos vermelhos, de um aglutinogneo que foi assim denominado por ter sido igualmente identificado nos macacos da espcie macacos rhesus. Quando uma pessoa possui este aglutinogneo em seus glbulos vermelhos, diz-se que ele Rh+ e quando no possui, diz-se que Rh-. O gene para o Rh+ dominante, enquanto o Rh- recessivo. Portanto, toda gestante com Rh- deve ser investigada quanto o Rh do pai do feto, pois: Me Feto Rh Feto Rh + (75%) ou Feto (25%) Rh- Pai Rh- Me Rh - pai Rh+

O problema da incompatibilidade se inicia quando uma mulher Rh- gesta um feto Rh+. No momento que algumas clulas sangneas do feto, transpem a barreira placentria e entram na corrente sangnea da me, estas clulas se tornam anticorpos contra as clulasRh+, que agem como aglutininas, capazes de provocar aglutinao e hemlise dos glbulos vermelhos. Uma vez que a mulher produza anticorpos no seu sangue, ela sempre os ter, e nas prximas gestaes de fetos Rh+, estes anticorpos vo passar pela placenta para a corrente sangnea do feto, atacando e destruindo os seus glbulos vermelhos (hemlise). A destruio dos glbulos vermelhos provoca anemia no feto, e, em caso mais graves, a eritroblastose fetal podendo leva-lo a morte. A sensibilizao materna para a formao de Anticorpos pode ocorrer por:
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uma transfuso sangnea com sangue Rh+; um abortamento de um feto Rh+; uma gestao ectpica de um feto Rh+; durante uma amniocentese de um feto Rh+; problemas hemorrgicos durante a gestao (DPP, PP) durante a dequitao da placenta, logo aps o nascimento de um feto Rh+.

Testes utilizados para deteco se houve sensibilizao do fator Rh+ do feto pela me:
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teste de Coombs indireto mede a quantidade de anticorpos Rh+ que o sangue da me j produziu teste de Coombs direto mede a quantidade de glbulos vermelhos do feto que j foram invadidos pelos anticorpos da me.

A hemlise do feto ser to mais grave quanto mais elevado no sangue materno for a quantidade de anticorpos produzida. O tratamento para evitar a hemlise de um feto Rh+ em uma outra gravidez, consiste um aplicar na me, aps o parto, uma vacina para inibir a produo de anticorpos antiRh+ ( RhoGAM). Como a hemorragia transplacentria possvel ocorrer no ltimo trimestre, aplica-se, tambm, profilaticamente esta vacina, na 28a. semana de gravidez, para evitar a sensibilizao, caso a mulher no tenha sido previamente sensibilizada. A administrao desta vacina proporciona uma imunidade passiva e temporria para a me, prevenindo contra o desenvolvimento da imunidade ativa permanente ( formao de anticorpos) que resultaria em isoiminizao. Deve ser administrada em toda a mulher ps parto cujo teste de Coombs indireto negativo, indicando a no sensibilizao da me, no mximo at 72h aps o parto para que no haja tempo para a formao de anticorpos anti-Rh+, e em todas as situaes descritas acima onde haja o risco de sensibilizao materna em uma gravidez. Durante o pr-natal a enfermeira deve explicar a gestante com Rh- o significado do Rh positivo e negativo, ressaltando para a mulher os riscos de uma incompatibilidade. Deve

orientar ainda como ocorre a sensibilizao e sobre a importncia da vacina a cada aborto, parto, gravidez ectpica. Orientar esta gestante a procurar ter seu parto em um hospital com recursos para atender o RN caso este necessite cuidados pela hemlise.

A doena hemoltica por incompatibilidade Rh causada por uma incompatibilidade sangnea materno-fetal referente ao sistema Rh. O sistema Rh constitudo de 48 antgenos (protenas presentes nas membranas das hemceas), sendo o mais importante, o antgeno D. A presena, ou ausncia, do antgeno D denota positividade, ou negatividade, para o fator Rh, respectivamente, ou seja, presena do antgeno D igual a grupo sangneo Rh +, enquanto, ausncia do antgeno D, igual a grupo sangneo Rh -.Geneticamente, os indivduos D positivo (Rh +) podem ser homozigotos para o antgeno D, ou heterozigotos. Homens D positivo (Rh +) homozigotos casados com mulheres D negativas (Rh -) s podero gerar filhos D positivos (Rh +), enquanto que, homens D positivo (Rh +) heterozigotos casados com mulheres D negativo (Rh -) podero gerar filhos D positivos (Rh +) ou D negativos (Rh -). Os fetos Rh + (D positivos) podem causar imunizao nas gestantes Rh - (D negativo), ou seja, podem estimular a produo de anticorpos maternos anti-D contra as hemceas D negativas (Rh -) fetais. A imunizao (produo de anticorpos anti-D pela gestante) deve-se a passagem de hemceas fetais para a circulao sangnea materna, que ocorre em 3% das gestantes no primeiro trimestre, em 12% no segundo trimestre, em 45% no 3 trimestre, e, em 64% dos casos, imediatamente aps o parto. Alm disso, algumas condies, tambm, aumentam a presena de hemceas fetais, na circulao sangnea materna, tais como aborto espontneo ou teraputico, gravidez ectpica, realizao de procedimentos durante a gestao, como amniocentese, cordocentese e amostra de vilo corinico. incompatibilidade Rh depende da atuao precisa dos obstetras, durante a gravidez e o parto, assim como, da interveno cuidadosa dos pediatras, desde a recepo do recm-nascido, at os primeiros meses de vida. A preveno a conduta mais importante em relao a doena hemoltica por incompatibilidade Rh! Ela consiste na administrao de imunoglobulina anti-D (Rhogam, Mathergam) em mulheres Rh - e com exame coombs indireto negativo (isto ausncia do anticorpo anti-D na circulao

sangnea). A imunoglobulina anti-D "neutraliza" o antgeno D presente nas hemceas fetais Rh +, que passaram para circulao sangnea da gestante, impedindo, assim, a produo de anticorpos anti-D pela mesma. Logo, a imunoglobulina anti-D Preveno da sensibilizao pelo fator Rh: a) Evitar amniocentese nas gestantes Rh (-) no sensibilizadas. b) Administrar imunoglobina humana anti-D dentro das primeiras 72 horas em:

mes Rh (-) no sensibilizadas (Coombs indireto negativo) com partos de recmnascido Rh (+) e Coombs direto negativo; ps-abortamento, gravidez ectpica ou mola; ps-amniocentese, cordocentese depois de sangramento durante a gestao.

c) Administrar imunoglobina humana anti-D durante gestao de mulheres Rh (-) e com Coombs indireto negativo com marido Rh (+) entre 28 e 34 semanas. ( finalidade diminuir a carga viral)