SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA-UNIVERSIDAD NACIONAL

SISTEMATIZACIN DEL MODELO DE ATENCIN A LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: AREA DE SALUD DE CURRIDABAT

TRABAJO FINAL ACEPTADO POR LA COMISIN DEL PROGRAMA DE POSGRADO EN ESTUDIOS DE LA MUJER CON NFASIS EN VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GNERO. PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGISTER

MARCELA CAMPABADAL CASTRO

TABLA DE CONTENIDO
1. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 INTRODUCCIN JUSTIFICACIN QU ES SISTEMATIZAR? METODOLOGIA UTILIZADA EJE DE SISTEMATIZACIN DE DONDE SE PARTI OBJETIVO 3 6 11 16 18 19 20

2.
2.1 2.1.2 2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3

CONTEXTO DE LA SISTEMATIZACIN
ELEMENTOS DEL CONTEXTO: LA VIF EN CR. 21 DEL DICHO AL HECHO HAY UN GRAN TRECHO 24 INCIDENCIA DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR 27 MARCO JURDICO DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR 29 POLTICAS PBLICAS 32 PLANOVI 33 CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL 36 MINISTERIO DE SALUD 37

3.
3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4

INICIO DE LA EXPERIENCIA
JUSTIFICACIN: ESTADO DE LA CUESTIN DESCRIPCIN DEL MODELO DE ATENCIN IDENTIFICACIN DEL CONTEXTO EL PROBLEMA DE INTERVENCIN OBJETIVOS PREMISAS ACTORES Y ACTORAS 38 42 45 46 49 50 52

4.

REFLEXIN CRTICA DESDE LA RECONSTRUCCIN DE EXPERIENCIAS: LO PERSONAL, LO COTIDIANO, LO COLECTIVO.

CONCRECIN DE LAS SITUACIONES VIVIDAS 67

4.1

4.2

ELEMENTOS DEL PROCESO QUE REQUIEREN ATENCIN.

78

5. 5.1 5.2

LECCIONES APRENDIDAS: UNA REFLEXIN DE FONDO: CONCLUSIONES COMPARTIR APORTES Y ENSEANZAS ALGUNAS PROPUESTAS

92 95 100 113

6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.

7. ANEXO: INSTRUMENTOS UTILIZADOS

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INTRODUCCIN.

El presente trabajo constituye el Informe Final de Sistematizacin del Modelo de Atencin de Violencia Intrafamiliar y Sexual del Programa P.A.I.S*, utilizado en el rea de salud de Curridabat, en los por 13 EBAIS* que atienden los problemas de salud del cantn, con una poblacin de 68.386 habitantes, de los cuales 33.575 son mujeres (Amador, 2003) Este ejercicio de confrontacin, ordenamiento y reflexin, parte del modelo de sistematizacin propuesto por Guzmn (1998), enriquecido por el aporte de otros y otras investigadoras como Jara (1998), Gagneten (1990), Quiroz y Morgan (1987) y algunos cambios introducidos por la autora. El proyecto de sistematizacin forma parte de la prctica de graduacin de la Maestra Profesional en Estudios de la Mujer, con especialidad en Intervencin en Violencia; programa conjunto de la Universidad de Costa Rica y la Universidad Nacional. Pretende dejar un aporte en el rea de prevencin de la violencia, al propiciar una reflexin terico- prctica sobre los programas de salud que atienden la VIF en Curridabat y funcionan con el apoyo de la Universidad de Costa Rica y la Caja Costarricense de Seguro Social (Programa de Atencin Integral en Salud: P.A.I.S). Entre los objetivos que pretende lograr la Maestra en Estudios de la Mujer encuentra el que sus estudiantes participen con las instituciones pblicas se y

organismos no gubernamentales y otras organizaciones sociales, en el desarrollo de estrategias, mtodos y tcnicas, que contribuyan a la eliminacin de los factores que producen la opresin y la subordinacin de la mujer.
* Programa de Atencin Integral en Salud. EBAIS: Equipo Bsico de Atencin Integral en Salud

La violencia intrafamiliar (VIF) es un problema complejo de origen multicausal en el que inciden factores de diversa ndole: cultural, social, econmico, poltico, religioso y otros. Los cientficos sociales tienen el reto de iniciar un proceso reflexivo desde la prctica, inscrito en el contexto y las situaciones en que se encuentran las personas actoras de los procesos sistematizados. Se trata de comprender a las personas desde sus propias percepciones, sentimientos, concepciones y experiencias, valorando todas las perspectivas, con el fin de recuperar enseanzas y aprendizajes, pero sobre todo, de fortalecer los procesos de empoderamiento colectivo enfrentar el problema de la VIF. La sistematizacin de experiencias, en este caso del modelo de atencin de la violencia intrafamiliar en el rea de salud de Curridabat, es una forma de produccin colectiva de conocimiento, ya que se ha nutrido de los aprendizajes derivados de las experiencias realizadas por el personal de salud, desde los EBAIS. Esta experiencia de sistematizacin es un ejercicio orientado a recuperar, entender y mejorar la vida no solo de las mujeres que viven situaciones de violencia, tambin de los proveedores de salud, que deben atender a estas mujeres, an cuando muchos de ellos/ellas no han logrado manejar en su vida, sus propias experiencias de violencia; necesidades de atencin que no han sido solventadas. La sistematizacin es una herramienta til para desentraar las experiencias para

concretas, para volver a intencionar los aspectos positivos y para reducir el margen de incidencia de los aspectos negativos de la realidad. Puede mejorar el nivel de asertividad y la capacidad para actuar de formas ms intencionada y menos guiada por lo impredecible.

Para disear experiencias de sistematizacin es fundamental

comprender el

contexto de la VIF, es decir las circunstancias en la que se produce, su naturaleza y la actitud de la sociedad hacia ella. Por eso es importante conocer el contexto costarricense y dentro de este, el contexto local de Curridabat, donde se desarrolla el estudio. Esto con el propsito de lograr adaptar la intervencin a la poblacin a quien va destinada. Para lograr esta meta, divid este estudio en dos partes principales: una de descripcin del contexto nacional y local (unidades 1 a 3.3.4) y la otra de anlisis de las situaciones encontradas (unidades 4 y 5). Para comprender qu se entiende por violencia intrafamiliar, se seala la definicin con que se trabaja en este estudio. De acuerdo a la Ley de Violencia Domstica se define violencia intrafamiliar como toda accin u omisin cometida por algn(a) miembro(a) de la familia en relacin de poder, sin importar el espacio fsico donde ocurra, que perjudique el bienestar, la integridad fsica, psicolgica o la libertad y el derecho al pleno desarrollo de otro(a) miembro(a) de la familia (1998:3). De esta forma queda claro que VIF se refiere al mbito relacional en que se construye la violencia. La VIF se caracteriza, adems porque: Tiene dos direcciones fundamentales: de los hombres hacia las mujeres y de personas adultas hacia menores. Se ejerce de preferencia en el hogar. Es ejercida en mayor medida por los hombres que viven en esa casa, que mantienen lazos afectivos y de consanguinidad . Es un problema que afecta fundamentalmente a las mujeres, los menores y las personas adultas mayores. No depende de la edad, la raza, la clase social ni el nivel educativo o rol dentro de la estructura familiar.

1.1

JUSTIFICACIN DE LA PRCTICA

En el contexto del modelo de atencin en salud del cantn de Curridabat, se consider importante sistematizar la forma en que el personal atiende a las mujeres que viven violencia intrafamiliar (VIF) y sexual Por qu se seleccion la atencin a las mujeres que viven situaciones de VIF en el rea de salud? La salud es percibida como un eje fundamental para la ampliacin de

oportunidades de la poblacin y ha sido prioridad, para quienes con sus decisiones, han construido el camino hacia la formacin de nuestra democracia. Sin embargo conocemos, a travs de las estadsticas tanto nacionales como internacionales, que existe una considerable proporcin de mujeres que han sido objeto de violencia intrafamiliar y sexual y por razones histricas, muchas de ellas no mencionarn la violencia a menos que se les pregunte directamente. Las mujeres siempre asisten a consulta en el rea de salud, ya sea para s mismas o para sus hijos e hijas. No obstante son pocas las personas proveedoras de atencin en salud que han recibido capacitacin para abordar las difciles situaciones de VIF que viven muchas de estas mujeres que atienden. Adems en Costa Rica son pocos los dispensarios, EBAIS, clnicas y hospitales que cuentan con actividades orientadas especficamente a las necesidades de las vctimas de VIF y sexual. Principalmente las mujeres sufren las consecuencias de la VIF en silencio, puesto que no tienen en quien confiar y con quien hablar de la violencia en sus vidas, alguien que las pueda escuchar con sensibilidad y empata y a la vez proporcionarles respuestas tiles. A fin de contribuir a quebrar este silencio, se tom la decisin de sistematizar el modelo de atencin que atiende la VIF en salud del rea de Curridabat. Esto tiene el fin de enriquecer, confrontar y cuestionar el conocimiento que existe sobre este

proceso y lograr que se adapte a las condiciones cambiantes de la realidad de nuestro pas. De esta forma las experiencias se convierten en una fuente importante de aprendizaje terico-prctico. De manera se obtienen importantes enseanzas que contribuyen a la construccin de teoras que responden a la realidad y permiten dirigir la prctica a su transformacin. Los efectos de la violencia pueden ser devastadores para el bienestar fsico y mental y la salud en general de la mujer. Adems de causarle lesiones, la violencia la lleva a que aumente el riesgo a largo plazo de desarrollar otros problemas de salud, como dolores crnicos, discapacidad fsica, problemas gastrointestinales y una variedad de problemas de salud mental que incluye el uso indebido de drogas y alcohol, ansiedad y depresin. Las mujeres con historia de maltrato fsico o abuso sexual tambin enfrentan el riesgo de mayores embarazos involuntarios, infecciones de transmisin sexual y resultados adversos del embarazo. Las consecuencias negativas del abuso y la violencia suelen extenderse ms all de los daos causados a la mujer, llegan a afectar la salud de la poblacin en general, el bienestar de los hijos e hijas e incluso la estructura social y econmica de las naciones. (Ver Cuadro N1). La VIF tiene un alto costo econmico y social para el Estado y la sociedad, y puede transformarse en una barrera para el desarrollo socioeconmico. Algunos estudios estiman que el abuso sexual y el maltrato fsico en la mujer baja su ingreso entre un 3% y un 20% por el impacto sobre el logro educacional y sobre la salud, que a su vez repercute en la actividad laboral (Ministerio de Salud, 2001:9). Un estudio realizado por el Banco Mundial en 1993, seala que en promedio mundial las mujeres pierden 9.5 aos de vida saludable por razones de VIF y sexual (Ministerio de Salud, 2001:10)

CUADRO N1

VIOLENCIA CONTRA LA MUJER DURANTE EL CICLO VITAL

INFANCIA Incesto Baja autoestima Descuido de necesidades Dificultades para confiar en otros de alimentacin y salud Sentimientos de culpa Infanticidio femenino ADOLESCENCIA Abuso y violacin sexual Incesto Explotacin sexual Acoso sexual Violencia en el cortejo y en encuentros consensuales Matrimonio forzado Vulnerabilidad fsica Abortos en condiciones lesivas Embarazos no deseados Sentimiento de culpa Enfermedades de transmisin sexual Dificultades para establecer relaciones afectivas de confianza y logro de un sentido de seguridad y autoestima Dificultades para disfrutar de una vida sexual satisfactoria

EDAD ADULTA

Violencia fsica Embarazos no deseados Coaccin y abuso sexual Abortos Violacin marital Enfermedades de transmisin sexual Abuso psicolgico Depresin, dificultades de adaptacin Reclusin en la viviendaPrdida de confianza y autoestima Dificultades para tener una vida sexual sana

Fuente: FNUAP 1998. Violencia contra la mujer: salud y derechos reproductivos en Amrica Latina y el Caribe. New York

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Los servicios de salud son casi siempre el nico lugar de contacto de las mujeres vctimas de violencia con una fuente de ayuda y apoyo. Cuando el servicio carece de adecuados mecanismos de atencin y de referencia a otros establecimientos, la consulta es una oportunidad perdida, en situaciones que quiz pueden significar la diferencia entre la vida o la muerte para muchas mujeres. Generalmente las mujeres no reciben esta ayuda porque el personal de los servicios de salud, no reconoce la violencia, no investiga o no sabe como abordarla. Esto se convierte en un grave problema ya que mundialmente, por lo menos una mujer de cada tres ha sido golpeada, forzada a tener relaciones sexuales o maltratada de alguna manera en el curso de su vida. El agresor con frecuencia es un familiar. Cada vez ms se reconoce que la violencia basada en el gnero es un importante problema de salud pblica y una violacin de los derechos humanos (Population Reports. 1999:1). El personal de salud se encuentra en una posicin excelente para reconocer y ayudar a las vctimas. Adems, como la exposicin a la violencia conlleva un aumento en el riesgo de sufrir otros problemas de salud, la ayuda temprana permite prevenir trastornos ms serios, posteriores al abuso. Por los motivos antes expuestos, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) reconoci desde 1993, en la resolucin CD39.R8 (citado por Population Reports,1999:25) que la violencia contra la mujer es un problema de alta prioridad en salud y exhorta a todos los gobiernos miembros a establecer polticas y planes nacionales para su prevencin y tratamiento. En 1996, la 49 Asamblea Mundial de la Salud (OMS), tambin declar la violencia como una prioridad de salud pblica (idem) En trminos generales, la respuesta ante la violencia en el sector salud ha sido bsicamente reactiva y teraputica, ya que se ha tendido a fragmentarla por reas

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de inters y de competencia especiales, por lo que es frecuente pasar por alto tanto la perspectiva general como las relaciones entre las distintas formas de violencia. El sistema de salud pblica no se centra en los/las pacientes en forma individual, sino en la salud de comunidades y poblaciones como un todo. El gobierno de Costa Rica se ha comprometido a abordar la VIF como parte de la prctica clnica en salud. Para eso se dise el Plan Nacional para la Atencin y Prevencin de la Violencia Intrafamiliar (PLANOVI). Como parte del sistema de salud costarricense, el Programa de Atencin Integral de la Salud (PAIS), Convenio Universidad de Costa Rica-Caja Costarricense de Seguro Social, junto con los EBAIS que tiene a su cargo, estn obligados a acatar las polticas pblicas de salud del pas. El presente trabajo tiene como objetivo sistematizar el modelo de atencin de la VIF y sexual que desarrolla el P.A.I.S en el rea de Salud de Curridabat, con el propsito de contribuir a que las instituciones del sistema de prestacin de servicios en salud, junto con la comunidad, puedan responder mejor a las necesidades de las mujeres que viven situaciones de violencia en sus vidas. Este proceso de reflexin sistemtica permite destacar las fortalezas y sealar las debilidades encontradas en el desarrollo de la experiencia prctica y propicia, a la vez, espacios de intercambio y recapacitacin con el personal de salud, que permiten visibilizar y trabajar la VIF, encontrados, servicios de salud. con el fin de optimizar el uso de los recursos en procura de la mxima productividad en la prestacin de los

1.2

QUE ES SISTEMATIZAR?

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Para transformar la realidad es necesario comprenderla. Esto plantea el reto de producir conocimiento a partir de nuestra insercin concreta y cotidiana en procesos sociales especficos, que forman parte de esta realidad. La sistematizacin presenta un aporte a la produccin de conocimiento desde y sobre lo particular y lo cotidiano, de manera que permite enriquecer, confrontar y cuestionar el conocimiento que existe sobre los procesos sociales, para que logren adaptarse a las condiciones cambiantes de la realidad de nuestro pas. As nuestras experiencias se convierten en la fuente ms importante de aprendizaje tericoprctico que tenemos, para extraer sus enseanzas y compartirlas con otros, para contribuir a la construccin de una teora que responda a la realidad y permita dirigir nuestra prctica a su transformacin. Cuando se habla de sistematizar, se est hablando de un ejercicio relacionado, necesariamente a experiencias prcticas concretas, implica una reflexin crtica sobre nuestro quehacer que busca penetrar en el interior de la dinmica de las experiencias, algo as como meterse por dentro de esos procesos vivos y complejos, circulando por entre sus elementos, palpando las relaciones entre ellos, recorriendo sus diferentes etapas, localizando sus contradicciones, tensiones, marchas y contramarchas, llegando as a entender estos procesos desde extrayendo de all enseanzas que puedan aportar al enriquecimiento tanto de la prctica como de la teora (Jara,1998:22). La sistematizacin ha sido definida por varios autores y autoras como un ejercicio que describe, ordena y reflexiona analticamente el desarrollo de una experiencia prctica. Mediante ese ejercicio se logra reconstruir y explicar la lgica metodolgica de una o de varias de estas experiencias, los factores que han intervenido en el proceso, la forma en que stos se han relacionado entre s y el porqu, para lograr una interpretacin crtica. Por eso se seala que la sistematizacin va ms all de la mera organizacin y descripcin de la experiencia su propia lgica y

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o experiencias, constituye una reflexin terica desde la prctica, ya que segn lo seala Guzmn y otras: produce un nuevo conocimiento sobre una o varias prcticas o intervenciones que se proponen generar cambios sociales; objetiva lo observado, lo vivido, ya que permite reconstruir el proceso de la prctica (y) atiende los acontecimientos, su comportamiento y evolucin, pero tambin a las interpretaciones que las sujetas y sujetos tienen de estos acontecimientos ( 2002:4) La sistematizacin, como reflexin terica tiene un fin general y un marco epistemolgico definido, lo que explica la existencia de distintas perspectivas, formas de conceptuarla, entenderla y aproximarse a las prcticas analizadas. Con el fin de comprender las razones que llevaron a la autora a seleccionar el modelo de trabajo que orient la estrategia metodolgica de sistematizacin, se presenta un resumen sinptico de los principales modelos vigentes y sus alcances. Oscar Jara (1998) seala que la sistematizacin es un ejercicio referido necesariamente a experiencias prcticas concretas, constituidas por procesos sociales dinmicos, que estn en permanente cambio y movimiento y a la vez son complejos, porque se interrelacionan de forma contradictoria. Sin embargo seala que no toda sistematizacin se puede entender como una reflexin sobre una experiencia, hay quienes ponen nfasis en la reconstruccin ordenada de la experiencia, o acentan el proceso productor de conocimientos, algunos/as enfatizan en conceptuar la prctica, para darle coherencia a todos sus elementos, o resaltan la sistematizacin como un proceso participativo. Aunque todos estos elementos forman parte de un proceso de sistematizacin, para Jara sistematizacin se define como aquella interpretacin crtica de una o varias experiencias, que, a partir de su ordenamiento y reconstruccin, descubre o explicita la lgica del proceso vivido, los factores que han intervenido en dicho proceso, cmo se han relacionado entre s y

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por qu lo han hecho de ese modo (1998:23). Para llevar a cabo la sistematizacin este autor propone que se desarrolle en cinco fases. o El punto de partida, aqu se identifica tanto el eje como el objeto de sistematizacin. o Establecer preguntas iniciales. Se define el objetivo que se persigue, se considera qu aspectos centrales y cules son las experiencias que queremos sistematizar y se delimita el objeto de sistematizacin
o

Recuperacin del proceso vivido. Permite reconstruir la historia, ordenar y clasificar la informacin.
Realizar una reflexin de fondo. Se profundiza en la razn de ser de lo que sucedi. Se analiza, sintetiza e interpretar crticamente el proceso. Puntos de llegada. Se concretan y se comunican los aprendizajes y las conclusiones de la experiencia.

Para Mara Mercedes Gagneten (1990), sistematizacin es el proceso por medio del cual se hace la conversin de la prctica a la teora. Implica reproducir conceptualmente la prctica, lo que supone aprender a pensar desde el hacer. ..a diferencia de Jara (1998), parte de que el proceso de intervencin no es requisito necesario para sistematizar, enfatiza ms en la estrategia, en el logro de una interpretacin conceptual y una reflexin terica de las prcticas sistematizadas que alimenten propuestas innovadoras y transformadoras. Por eso seala las siguientes fases: o La reconstruccin de la experiencia. Involucra la representacin espaciotemporal de la experiencia por medio de un relato descriptivo. o El anlisis. Reconstruye el anlisis centrado en el propio discurso de las personas que participan. o La interpretacin. Se entrecruzan los diversos componentes que aparecen separados en la fase de anlisis. o La conceptualizacin. Se hace una reconstruccin terica de los diferentes elementos captados, tematizados e interpretados.

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o La generalizacin. Se sealan las particularidades especficas o Las conclusiones. contexto Se establece una relacin objetiva del texto y el basado en las fases anteriores. Se fundamentan en acciones

deseables hacia el futuro o La(s) propuesta(s). Surgen de las conclusiones y toman en cuenta las soluciones alternativas que se ponen en marcha en la prctica que se desarrolla. Para Teresa Quiroz y Mara de la Luz Morgan (1986) la sistematizacin es una reflexin teorizada en torno a una prctica social realizada, que abre la posibilidad de reflexionar globalmente sobre la prctica, ponindola en su contexto, analizando y repensando el trabajo desarrollado, los mtodos aplicados, los problemas y contradicciones que surgieron y la forma como se resolvieron y a partir de ello planear y reorientar las acciones futuras de manera efectiva. Ellas sealan los siguientes elementos a incluir en una experiencia de sistematizacin: o Marco terico conceptual . Incluye un breve y completo relato del trabajo que se realiz, perodo, personas que participaron, caractersticas del lugar en el que se desarroll la experiencia, objetivos de trabajo y evaluacin general de la experiencia. o Contexto de la experiencia y su relacin con el ambiente. Implica el contexto histrico, social, poltico y econmico en el cual se desarrolla la experiencia, as como el impacto de este contexto sobre la poblacin en la cual se acta. o Intencionalidad de la experiencia. Es el propsito del proyecto y la perspectiva general que orienta su accin. o Estrategia metodolgica implementada.Llos pasos metodolgicos seguidos, la evaluacin crtica y los objetivos del proyecto.

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o Anlisis del desarrollo de la experiencia.

Visin general

y dinmica del

desarrollo del proyecto, particularizando las contradicciones y los aspectos del contexto social que han facilitado o dificultado su ejecucin. o Conclusiones y perspectivas que surgen del proyecto. Seala los elementos que: favorecen el proceso, los que requieren atencin y aquellos hacia donde apuntan los problemas. Laura Guzmn entiende la sistematizacin como un proceso que ordena,

reconstruye y explicita la lgica del proceso metodolgico de una o varias experiencias, los factores que han intervenido en dicho proceso, como se han relacionado entre s y por qu lo han hecho de ese modo, para interpretarlo crticamente (2002:10). Esta propuesta incluye componentes tanto de Jara (1998) como de Gagneten (1990). Enfatiza la importancia de entender qu es el punto de partida para la sistematizacin, as como la reflexin crtica de la experiencia. Propone, en sntesis, la elaboracin de una conceptualizacin a partir de la prctica que ha sido ordenada y criticada. Rechaza que para sistematizar se deba ser parte de la experiencia prctica desde la cual se realizar la reconstruccin y la reflexin. Considera cinco momentos: o Punto de partida. Aunque no es indispensable haber participado en la experiencia a sistematizar, si se debe tener un conocimiento desde adentro as como registros de calidad disponibles sobre la prctica. Incluye el objetivo, el objeto y el eje de sistematizacin. o Reconstruccin del proceso de la prctica. Reconstruye la experiencia; ordena y clasifica la informacin disponible; valora los vacos y datos que faltan. o Reflexin crtica sobre la experiencia. Analiza, sintetiza e interpreta la experiencia y responde a la interrogante porqu pas lo que pas? o El punto de llegada. Rescata las conclusiones, las lecciones aprendidas, comunica los resultados y desarrolla la(s) propuesta(s).

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1.2.1 MODELO DE SISTEMATIZACIN EMPLEADO

El modelo utilizado por Laura Guzmn (1998), modelo con algunas diferencias introducidas por la autora es el que se ha utilizado para realizar el presente trabajo de sistematizacin. Incluye las siguientes fases: o Los primeros pasos: inicio de la experiencia. Aqu se incluye: modelo de sistematizacin; la justificacin del modelo de sistematizacin empleado; de donde se parti; los objetivos de la sistematizacin y la metodologa empleada en el proceso. o Contexto de la experiencia. Incluye los antecedentes generales sobre la VIF en Costa Rica y las polticas pblicas, los antecedentes del Programa de Atencin Integral en Salud (P.A.I.S) y el estado de la cuestin. o El inicio de la experiencia. Incluye el Estado de la Cuestin, describe el modelo de atencin ( P.A.I.S), identifica el contexto donde se desarrolla la experiencia, seala las premisas, los objetivos, el objeto y el eje de sistematizacin. o Reconstruccin de experiencias desde lo personal, lo cotidiano y lo colectivo: una reflexin de fondo. Incluye concretar las situaciones que se enfrentaron; sealar percepciones e interpretaciones acerca del proceso; descubrir el significado del proceso: aciertos y obstculos. o Lecciones aprendidas. Incluye compartir aportes, enseanzas, comunicar aprendizajes y sugerir propuestas.

1.3

METOLOGA UTILIZADA

El mtodo de sistematizacin est relacionado con una serie de operaciones, reglas y procedimientos que se han fijado con anterioridad, en forma voluntaria y reflexiva, con el objetivo de lograr una determinada meta que puede ser material o conceptual.

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Es propuesto por la autora, como un instrumento de carcter flexible, que sirve de gua a la experiencia particular que se desarrolla, pero igualmente podra ser adaptado a otras experiencias. El diseo del mtodo de sistematizacin que se utiliz en la presente sistematizacin se apoy principalmente en el modelo utilizado por Guzmn (1998) cuyas fases fueron sealadas con anterioridad. Justifico mi decisin en las siguientes razones: o El modelo no exige un marco terico rgido, aunque s debe llevar explcito el contexto terico. Esto es importante porque sin perder rigurosidad, se pueden integrar otras teoras al modelo si la experiencia as lo requiere. As por ejemplo en un inicio se plante trabajar con las mujeres que viven situaciones de violencia intrafamiliar, pero hubo que complementar la propuesta trabajando con violencia de gnero y violencia sexual, porque as lo requirieron las circunstancias. experiencia. o En el modelo de Guzmn (1998) no es necesario ser parte integrante del proceso de intervencin, yo fui externa a la situacin, pero tengo conocimiento y registros detallados de la situacin realizar la prctica de sistematizacin. o No es una receta rgida que se deba seguir paso a paso, sino un modelo flexible que permite la sistematizacin de cualquier experiencia prctica, lo que permiti trabajar con distintos actores y actoras del proceso: tanto con mujeres que viven situaciones de violencia en sus vidas, como el personal de salud que atiende sus necesidades, y el personal administrativo que se encarga de la ejecucin del programa. lo que me permite No fue necesario modificar el marco terico, solo sealar el nuevo contenido terico en la recuperacin de la

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o Por no ser un modelo rgido, permite realizar algunos cambios y enriquecer la experiencia con algunos puntos de vista de otros autores y autoras o de mi propia visin acerca de la experiencia de sistematizacin. La sistematizacin es un ejercicio de produccin de conocimiento, cuyo resultado es una reflexin en torno a experiencias concretas y particulares. Es una comprensin de las prcticas de atencin a las mujeres que viven VIF, desarrolladas por las personas proveedoras de salud del rea de Curridabat. Como logros se espera: Reconstruir las experiencias y su significado desde las propias actoras que viven situaciones de VIF, y el personal de salud que las atiende. Es decir recuperar el derecho a que las necesidades propias sean y atendidas y escuchadas. Identificar factores que obstaculizaron o posibilitaron el desarrollo de la experiencia. Descubrir en la prctica como se estructuraron aquellos aspectos que no se pueden prever ni controlar, con los factores intencionados, como parte de las estrategias del personal de salud para atender la VIF. 1.1 EJE DE SISTEMATIZACIN DEL MODELO

El eje de sistematizacin del modelo de atencin de la VIF consisti en identificar lo ms importante de las experiencias, reconstruirlas en el tiempo ms cercano posible a la forma en que sucedieron, con el propsito de analizarlas, interpretarlas y llegar a conclusiones que permitan tomar decisiones sobre el modelo de atencin sistematizado. Los ejes de sistematizacin fueron: Relacin entre la concepcin de VIF y Sexual y las prcticas que realiza el personal de salud de los EBAIS para la atencin de las mujeres que demandan los servicios porque viven situaciones de VIF.

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Metodologa que emplean las personas

proveedoras de salud

del rea de

Curridabat, para la atencin de las mujeres que viven situaciones de VIF. Alternativas para romper las relaciones violentas: necesidades, experiencias y propuestas.

1.2

DE DNDE SE PARTI.

El proyecto de sistematizacin nace de la discusin de un grupo de compaeras de la Maestra Profesional en Estudios de la Mujer, con especialidad en Prevencin el Violencia, que debamos realizar nuestra prctica de graduacin. Queramos que nuestra prctica constituyera un aporte prctico para alguna institucin que lo requiriera, ya que ramos el primer grupo a nivel de post grado universitario que se graduaba en prevencin de la violencia. Surgi as la idea, apoyada por las profesoras, de sistematizar el modelo de atencin en salud del programa P.A.I.S, que atiende a las mujeres que viven situaciones de VIF en sus vidas, en dos de los cantones ms grandes de la provincia de San Jos: Montes de Oca, Curridabat y tres distritos de la Unin que pertenecen a Cartago. La sistematizacin permiti realizar una interpretacin crtica de la experiencia, rescatando como el personal de salud se siente y reacciona ante las situaciones de VIF que presentan las mujeres usuarias del servicio. Y como las mujeres que viven situaciones de violencia, perciben y viven la atencin que en este rubro les est ofreciendo el sistema de salud costarricense, a travs del personal que atiende los EBAIS, en este caso particular los de Curridabat. Para lograr los objetivos propuestos, fue necesario coordinar con los miembros del programa P.A.I.S de la Universidad de Costa Rica. Una vez obtenido el respectivo permiso, inici una serie de entrevistas, grupos focales, grupo de compartir de mujeres, observaciones, anlisis de documentos, reuniones con personal, informes

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quincenales, diario de campo, avances del proyecto,

que me permitieron ir

conociendo la manera en que son atendidas las mujeres que viven situaciones de VIF y la forma en que el personal de salud se siente y reacciona ante esta demanda. Recopilada la informacin durante los meses de febrero 2004 a julio 2004, se procedi a redactar el informe, presentarlo y hacer devolucin del mismo, resaltando las lecciones aprendidas, as como las fortalezas y debilidades del modelo de atencin, junto con la sugerencia de algunas propuestas de intervencin.
1.6 OBJETIVOS DE LA SISTEMATIZACIN

OBJETIVO GENERAL.

Sistematizar las estrategias de abordaje de la VIF que se llevan a cabo en los EBAIS del rea de salud de Curridabat, para promover la organizacin de actividades estratgicas de prevencin, intervencin y atencin que contribuyan a fortalecer la convivencia no violenta, la atencin integral y la salud con participacin comunitaria en las mujeres usuarias del servicio que viven situaciones de VIF.
OBJETIVOS ESPECFICOS.

1.

Disear herramientas metodolgicas para registrar informacin sobre la manera en que el personal de los atienden los casos de VIF y sexual. servicios de Salud de Curridabat

2. 3. 4.

Reconstruir cmo se abordan los casos de VIF y sexual en los modelos de atencin de salud del rea de Curridabat. Delimitar prioridades de atencin para las mujeres que viven situaciones de VIF y sexual. Desarrollar actividades de Interaprendizaje sobre la VIF que incorporen a las mujeres lderes del cantn, como agentes multiplicadoras de salud en situaciones que implican VIF.

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II. 2.

CONTEXTO DE LA SISTEMATIZACIN. ELEMENTOS DEL CONTEXTO: LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR EN COSTA RICA

Las experiencias nunca se dan en el vaco, siempre se enmarcan dentro de un contexto que las influye y las contiene, por eso, para tener un panorama integral de la experiencia que se sistematiz, es importante conocer el contexto general del pas en el cual se desarroll. Para tal efecto se hace una breve resea de la forma en que el Estado costarricense se ha comprometido a trabajar la VIF, en este caso especfico desde el mbito de la salud, mediante leyes, polticas pblicas y programas que ofrecen alternativas de deteccin, prevencin y atencin al grave problema de salud pblica que esto representa (OMS; 2002. Informe Mundial Sobre la Violencia y la Salud). Segn los datos del ltimo censo en Costa Rica, en el ao 2000, la poblacin costarricense era de 3.8 millones de personas, distribuidas en Administrativamente planificacin se divide en nueve regiones. En cuanto a la coyuntura econmica, las finanzas pblicas constituyen un rea vulnerable de la economa. Mientras que los ingresos tributarios crecen a una tasa del 17%, los gastos totales lo hacen a un 20%, resultando en un dficit para el gobierno central y un incremento de la pobreza, sobre todo para determinados sectores de la poblacin (Ramellini, 2000). Este ciclo econmico de gastos mayores a los ingresos, es uno de los principales determinantes de la pobreza en Costa Rica, aunque no el nico. El incremento en los niveles de pobreza se expresa en una reduccin utilizacin de los ingresos reales, un aumento del desempleo abierto y la sub de la fuerza de trabajo. Dentro del grupo que presenta mayores niveles de la pobreza es el 51.100 km. el pas est dividido en siete provincias. Para efectos de

de pobreza se encuentran las mujeres. La feminizacin

resultado de las desigualdades a que han estado sometidas las mujeres, que se

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expresa no solo a travs de las caractersticas que asume la pobreza de las mujeres, sino el perodo en que permanecen en esta situacin, las dificultades que enfrentan para superarlo y los efectos sobre su calidad de vida y el resto del grupo familiar (Caldern, Sandoval, Gonzlez y Carrillo, 2000:47). Desde hace varios aos este desequilibrio ya sealado entre los ingresos, los

gastos, la distribucin de esos ingresos, los niveles de pobreza, el subempleo y desempleo vienen mostrando pequeos deterioros anuales que se van acumulando, de tal forma que la cobertura de los servicios de salud y educacin, as como la mejora en la provisin de servicios bsicos, no han logrado frenar la gradual y sostenida tendencia al deterioro de la equidad social en lo ltimos aos. Adems del deterioro social sealado, el pas carece de instrumentos adecuados para revertir el proceso, por lo que urge desarrollar reformas sociales y econmicas (Informe Estado de la Nacin, 2001). Las condiciones educativas y de salud del pas lo sitan entre los mejores de Amrica Latina. El acceso a la educacin es obligatorio y gratuito durante nueve aos. La tasa de alfabetizacin es de 92%. No existen grandes diferencias entre hombres y mujeres en lo que a educacin formal se refiere. Sin embargo, se puede sealar que en la ltima dcada, segn datos aportados por el Informe del Estado de la Nacin (2001), educacin y salud, el pas ha experimentado la prdida de impulso hacia el econmicos para de los que el Estado carece. Este rezago en el sistema desarrollo, reflejada sobre todo, en las demandas de recursos

educativo, puede estar asociado a la dificultad que tiene hoy el pas para disminuir la pobreza de ingresos del 20% de los hogares. Dicho de otro modo, puede suponerse que un mayor acceso a la educacin en las dcadas anteriores, habra facilitado la superacin de la pobreza a muchas familias hoy (Encuesta de Hogares de Propsitos Mltiples, 2000).

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Las diferencias entre hombres y mujeres en los niveles de desercin escolar en primaria y secundaria favorecen a las mujeres. En la educacin primaria, durante el ao 2001, desert un 4.8% de los hombres y un 4.2% de las mujeres; mientras que en secundaria la cifra se elev a un 14.1% y un 10.8% respectivamente. Las razones declaradas para justificar el retiro del sistema educativo presentan diferencias por gnero: el 17.9% de los hombres y el 22.9% de las mujeres sealan que no pueden pagar sus estudios. Mientras que el 31.4% de los hombres y el 23.8% de las mujeres dicen no estar interesados(as) en el aprendizaje formal. Adems un 8.1% de las mujeres plantean que deben ayudar en oficios domsticos, y un 6.7% deserta por embarazo o matrimonio (Estado de la Nacin,2001). En el 2001, cerca de un 32.1% de los hogares ms pobres que no satisfacan sus necesidades bsicas estaban jefeados por mujeres (Auditoria Ciudadana Sobre la Calidad de la Democracia, 2001). En general, las mujeres reciben salarios inferiores a los de los hombres en todas las categoras ocupacionales. El desempleo es un problema que afecta con mayor intensidad a las mujeres, un 7.6% versus 5.2% en los hombres. El trabajo reproductivo que recae sobre las mujeres, tradicionalmente se ha invisibilizado al no ser considerado como aporte a la economa del pas. En un intento por visibilizar en trminos monetarios el valor de este trabajo domstico, el proyecto del Estado de la Nacin (1997), estim que su valor podra representar el 13% del Producto Interno Bruto (Ramellini, 2000). En el ao 2001 la tasa de ocupacin femenina se increment de un 32.6%, a un 35.7% (Estado de la Nacin, 2001). Pese a este incremento, en el Censo 2000, se indica un alto nivel de segregacin por sexo en la estructura ocupacional costarricense.

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2.1

DEL DICHO AL HECHO HAY UN GRAN TRECHO: AVANCES EN EL RECONOCIMIENTO DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

En las ltimas dcadas se crearon y reformaron varios instrumentos jurdicos en Costa Rica, con el fin llevar a cabo procesos tendientes a reconocer y promocionar los derechos de las mujeres que viven situaciones de violencia en sus vidas. La transformacin jurdica busca responder a lo establecido internacionalmente mediante la adhesin de Costa Rica a varias convenciones internacionales sobre los derechos de las mujeres, lo que significa un avance importante del pas en materia de lucha contra la VIF. A pesar del esfuerzo que se ha realizado a nivel nacional en este sentido, no se puede afirmar que existe el cumplimiento de dichos derechos, pues es necesario que la doctrina fundante de esta legislacin incida tanto en lo cultural como en lo institucional (Guzmn y otras, 2002:15). Por eso se hace una revisin legislativa, que se complementa con anlisis de la situacin de cumplimiento de los derechos desde el rea de salud, ya que sta influye sustancialmente en el desarrollo y bienestar de las mujeres y representa un rea crtica en la que se pretende intervenir e incidir. El anlisis se hace en secciones posteriores de este mismo estudio. En Costa Rica, las organizaciones de mujeres han desempeado un rol fundamental en el trabajo contra la violencia domstica, favoreciendo la visibilizacin y magnitud de este grave problema de salud pblica. Son estas organizaciones las que iniciaron la denuncia de la violencia que viven muchas mujeres. Pero no solo denunciaron, tambin plantearon diversas formas de abordaje al problema, lo que permiti la articulacin de diversas propuestas dirigidas a satisfacer las demandas de las mujeres con respecto a las situaciones de violencia que vivan, un ejemplo de ello fue la Ley contra la Violencia Domstica (CEDAW-Costa Rica, 2002). Ramellini (2000) destaca la labor realizada por el programa Mujer no ests sola, y los grupos de autoayuda para mujeres maltratadas del Centro Feminista de

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Investigacin y Accin (CEFEMINA). La Alianza de Mujeres Costarricenses, con el programa de apoyo legal y psicolgico a las mujeres. La Fundacin Ser y Crecer, con su programa para vctimas y sobrevivientes de abuso sexual. La Fundacin PANIAMOR, con su programa de prevencin de la violencia contra personas menores de edad. El ILPES, con sus programas de empoderamiento para mujeres lesbianas, en prostitucin o privadas de libertad. Gracias a la accin de denuncia de estos grupos de mujeres organizadas, se logra atraer la atencin estatal y se elabor, en 1994, un Plan Nacional para la Atencin y Prevencin de la Violencia Intrafamiliar (PLANOVI), que posteriormente se puso en ejecucin. La discriminacin histrica de las mujeres costarricenses aunque se ha reducido considerablemente, se manifiesta todava en algunas esferas estratgicas, entre ellas la poltica y la violencia de gnero. En el campo poltico se han hecho esfuerzos por disminuir la brecha de inequidad existente, ejemplo de ello es la reforma al Cdigo Electoral, aprobada en 1996, mediante la Ley 7653, que oblig a los partidos polticos a establecer en sus estatutos, un mecanismo que asegure la participacin mnima del 40% de las mujeres en puestos elegibles tanto en la estructura partidaria como en puestos de eleccin popular. Cabe destacar que en el Poder Judicial los nombramientos de mujeres juezas dentro del Sistema de Carrera Judicial, sigui la cuota prevista en el terreno electoral, es decir un 41.8% de los puestos fueron ocupados por mujeres (Auditoria Ciudadana Sobre la Calidad de la Democracia, 2001) Con respecto a la VIF y sexual, en el perodo 1989-1999, La Auditoria Ciudadana sobre la Calidad de la Democracia, Vol 1(2002: 61,62) seala que en Costa Rica se ampli el ejercicio, proteccin y tutela de los derechos de las mujeres, mediante

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leyes y la creacin

de instituciones

pblicas que ratifican y amplan

las

disposiciones de la CEDAW. El informe de Costa Rica a la Conferencia Mundial Beijing+5, realizada en el 2000, da cuenta de veinte cambios a favor de las mujeres, en la legislacin nacional entre 1995 y 1999 (captulo 4). Dicha entidad seala que entre los avances ms importantes estn los siguientes: La creacin de la Defensora de la Mujer, incorporada a la Defensora de los Habitantes, que ha desarrollado un intenso trabajo a favor de una eficaz tutela y proteccin de los derechos de las mujeres. Disposiciones en casos de agresin y delito sexual como la Ley 7476 (1995) contra el hostigamiento sexual en el empleo y la docencia. La Ley contra la violencia domstica de 1996. La Ley 7801 (1998) cre el Instituto Nacional de las Mujeres (INAMU), con el fin proteger los derechos de las mujeres, propiciar su participacin social, poltica, cultural y econmica, con el pleno goce de los derechos humanos, al impulsar una poltica nacional en condiciones de igualdad y equidad. Capacitacin permanente en VIF, a partir de 1991 en el Ministerio de Justicia. Dirigido a funcionarios judiciales, jueces, juezas, profesionales y personal tcnico. Se reconoce a la VIF como una de las catorce prioridades en salud y un problema de salud pblica. El Estado es, por lo tanto, responsable de desarrollar acciones para hacerle frente El PLANOVI represent un primer esfuerzo sectorial por dar respuesta a la VIF desde las instituciones del Estado. A pesar de los avances en el marco jurdico e institucional de tutela y defensa de derechos de las mujeres, la Auditoria Ciudadana sobre la Calidad de la Democracia (2001), seala omisiones con respecto a la VIF y sexual en ciertos campos especialmente del derecho, algunos ejemplos.

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El Estado ha fallado al administrar justicia, en la proteccin a las mujeres vctimas de violencia. Durante 1999, se registr un incremento del 25.5% de casos de violencia intrafamiliar y sexual presentados ante los tribunales, con respecto al ao anterior. En el 70% de los casos, los tribunales los dieron como terminados y el juez levant la medida provisional contra el agresor, por la no comparecencia de la vctima. (Auditoria Ciudadana sobre la Calidad de la Democracia, 2001).

En el 2001 fueron asesinadas 15 mujeres; y 25 en el 2002, todas a manos de sus compaeros sentimentales, el 80% contaban con medidas de proteccin que evidentemente no fueron efectivas.

A pesar de lo anterior, se han producido avances beneficiosos con respecto a la violencia contra las mujeres que han redundado en el fortalecimiento de sus derechos. El sistema de registro de denuncias por violencia domstica comenz en el ao 2001. Su creacin denota el inters del Poder Judicial por visibilizar e individualizar los delitos causados por esta forma de agresin, a pesar de que an no existe tipificacin especfica para la VIF.

La Comisin de la Condicin de la Mujer ha empezado a funcionar casi en la mitad de las municipalidades del pas. En el 2001 se firm y ratific el Protocolo Facultativo sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer.

2.1.2 INCIDENCIA DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

Segn la Encuesta Nacional de Violencia Contra las Mujeres de Costa Rica (2004) la incidencia nacional de mujeres que sufren VIF es de 58%. La encuesta demuestra que los ciclos de violencia se inician en la niez, un 48% de las mujeres reportaron haber sufrido algn tipo de abuso antes de los 15 aos. Un 21% declar haber sido vctima de algn tipo de actividad sexual forzada en su niez. Estos datos confirman,

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a la vez, estimaciones a nivel mundial que reportan entre un 20% y un 30% de abusos sexuales sufridos por las mujeres durante su infancia. En Costa Rica, seala la citada encuesta contrario a la creencia generalizada, son las mujeres con niveles educativos ms altos las que reportaron mayor incidencia de violencia. Lo anterior puede deberse a varios factores, pero en particular, a la capacidad de las mujeres con ms educacin de identificar y reconocer ms fcilmente la violencia que han vivido. Las mujeres con estudios secundarios completos y universitarios reportaron los porcentajes ms altos de incidencia de la violencia (64% y 63.1% respectivamente), en tanto las que reportaron el porcentaje ms baja de incidencia despus de los 16 aos son aquellas con primaria incompleta 48.2%, porcentaje sustancialmente ms bajo que el promedio nacional (58%). Aun as, los porcentajes de incidencia son elevados en todos los grupos.(2004:4) La violencia contra las mujeres es un problema generalizado de gran magnitud y complejidad, que sucede ms a menudo en los ambientes sociales ntimos e inmediatos(Encuesta Nacional de Violencia Contra las Mujeres, 2004:1) favorecidos por la privacidad de la esfera familiar, que impide la debida denuncia. De hecho, segn seala la citada encuesta, el 81.9% de las violaciones contra las mujeres mayores de 16 aos en el pas, son cometidas por hombres cercanos, con quienes mantena una relacin familiar o de pareja. Por lo tanto, para la mayora de las mujeres su propia casa se convierte en el lugar ms peligroso, ya que segn reporta la citada encuesta, en un 79.6% de los casos, el ltimo incidente violento ocurri en su propia casa, y de ellas el 58.4% reportaron haber tenido temor de morir en ese incidente. Esto se convierte, para las mujeres, en un proceso de exclusin del desarrollo social, econmico y poltico, ya que estos hechos se dan en perjuicio de la libertad, dignidad, salud fsica y emocional de la vctima.

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La violencia contra la mujer es unidireccional porque la provoca el hombre para afectar a la mujer, el Informe CEDAW agrega por su parte la gran mayora de las personas reportadas como agresoras son participacin como hombres y el porcentaje de su autores siempre ha sido superior al 88% (2000:167). La

violencia contra la mujer es un problema de salud pblica que ha sido relegado al mbito privado de la familia. Esto conlleva el grave peligro de que si la violencia no se considera una cuestin que concierne al sistema judicial penal, puede que haya un alto nivel de incidencia, pero esto nunca se ver reflejado en los datos oficiales, debido a que este tipo de violencia casi no se denuncia, a pesar de las campaas pblicas, de los cambios en la legislacin nacional, de los nuevos recursos que se han creado para las mujeres que viven VIF. Del gran porcentaje que sufre violencia, muy pocas se atreven a trasladar su caso a la esfera pblica. Por eso la violencia contra las mujeres sigue sub-registrada. Esto seala que las mujeres viven sus procesos de violencia sin ayuda y solas ya que un porcentaje importante tienen miedo al agresor, o no consideran que su situacin es seria, o tienen la percepcin de que las autoridades no actan, o harn nada para ayudarlas (Encuesta de Violencia contra las Mujeres en Costa Rica,2004). 2.2 MARCO JURDICO SOBRE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR una serie de convenciones, convenios y cdigos que sirven de

Alrededor de la problemtica de la VIF surge la legislacin en el mbito nacional e internacional y fundamento a las leyes nacionales que abordan esta problemtica. Entre ellas las estn: a. Convencin sobre la Eliminacin de todas las formas de Discriminacin contra la Mujer (CEDAW) ratificada por Costa Rica en 1984. Seala la existencia de situaciones desiguales entre hombres y mujeres, las cuales hacen evidente la desigual condicin jurdica, poltica, social, cultural y econmica de la mujer durante siglos. Su objetivo es el cambio social, como medio para conseguir la igualdad de trato dentro del marco de la igualdad jurdica. Facilita el reconocimiento y la

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erradicacin de toda forma de discriminacin contra las mujeres. (Arroyo, 2002) b. Convencin Americana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convencin Belen do Par). Ratificada en 1996. Reconoce la violencia contra la mujer como una violacin a los derechos humanos y a las libertades fundamentales. Aborda la desigualdad entre la mujer y el hombre en el ejercicio del poder y en el proceso de toma de decisiones en todos los niveles. Los convenios internacionales han sido la base para crear leyes, planes y programas, que garanticen y protejan la integridad de la poblacin femenina costarricense. c. Legislacin costarricense existente: Cdigo de Familia. Establece que es obligacin del Estado la proteccin de la familia, brinda especial atencin a las madres y personas menores de edad. Su principal aporte radica en la regulacin de la unin de hecho. Se da un reconocimiento de todos los efectos patrimoniales propios del matrimonio legalmente constituido, cuando la unin de hecho se finaliza por cualquier causa. Protege a muchas mujeres a quienes no se les reconoca el derecho a gananciales sobre los bienes adquiridos durante esta unin. Regula el reconocimiento de hijos e hijas, la adopcin, la suspensin y recuperacin de la patria potestad. Cdigo Procesal Penal. Sanciona con prisin la violacin y los abusos deshonestos. Tambin el rapto, corrupcin, proxenetismo, trata de mujeres y menores de edad. Otros aspectos son: la rufianera, sodoma y el incesto. Ley de Promocin de la Igualdad Social de la Mujer (Ley No. 7142). Promulgada en 1990. Establece la obligacin del Estado de promover y garantizar la igualdad de los derechos de las mujeres y de los hombres en la esfera poltica, econmica, social y cultural. Crea condiciones favorables a travs de normas para

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eliminar formas de discriminacin contra la mujer. Ley contra la Violencia Domstica (Ley No. 7586). Vigente desde 1996,

previene y sanciona las situaciones de violencia que se presentan en el mbito familiar, por medio de 18 medidas de proteccin que pueden ser solicitadas por la victima de algn tipo de violencia dentro de la familia. Ley contra el Hostigamiento Sexual en el Empleo y la Docencia (Ley No. 7466).En vigencia desde 1995. Se fundamenta en los principios de respeto por la libertad, la vida humana, el trabajo y la igualdad ante la ley. Protege estos derechos, sobre todo, en el caso de las mujeres. Ley de Pensiones Alimentarias (Ley No. 7654). Promulgada en 1997. Refuerza la Ley contra la Violencia Domstica porque integra la pensin alimenticia como una medida de proteccin, ante la violencia patrimonial. Ofrece una alternativa a todas aquellas mujeres que dependen econmicamente del presunto agresor. Ley de Paternidad Responsable. Aprobada en el 2001. Agiliza los procesos de filiacin, fomenta la paternidad responsable y garantiza el resarcimiento de los gastos alimenticios de las personas menores de edad, incurridos por la madre desde el embarazo por un plazo de doce meses. Es un proceso mucho ms rpido, menos costoso, en el cual los plazos se reducen y se cumple con el mandato de justicia pronta. Proyecto de Ley de Penalizacin de la Violencia contra la Mujeres Mayores de Edad. Incrementa las sanciones penales en materia de violencia contra las mujeres mediante modificaciones al Cdigo Penal. Sanciona principalmente las conductas de violencia en aquellas relaciones en las cuales no existe vnculo afectivo o de confianza, es decir, entre personas extraas.

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d.

Instancias institucionales creadas para el fortalecimiento, defensa y proteccin de los derechos de las mujeres formular,

Instituto Nacional de las Mujeres (INAMU). Ente encargado de condicin de la mujer.

coordinar y fiscalizar los programas y acciones en relacin con la problemtica y

Delegacin de la Mujer. Se crea en 1990. Su funcin principal es la atencin integral, psicolgica y gratuita a mujeres agredidas. Atiende consultas telefnicas mediante el Programa Lnea 800-300-300. Recibe y tramita las denuncias recibidas. Defensora de la Mujer. Creada en 1989, a partir de 1993 forma parte de la Defensora de los Habitantes. Su misin es la proteccin de los derechos e intereses de las mujeres ante acciones u omisiones por su condicin de gnero. Oficina Municipal de la Mujer. Son un mecanismo de avance hacia la equidad de gnero. Provee informacin, referencia y proteccin de los derechos humanos de las mujeres, al mismo tiempo que da seguimiento a la aplicacin de las polticas pblicas en el mbito local y fomenta la articulacin de iniciativas entre la municipalidad y las organizaciones de mujeres. (Informe CEDAW-Costa Rica, 2002)

2.3

POLTICAS PBLICAS REA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR en materia jurdica tendiente al

Costa Rica ha logrado avances importantes logros, persisten serias desigualdades

reconocimiento de los derechos de las mujeres vctimas de VIF. A pesar de estos que limitan las oportunidades de esta poblacin para acceder al disfrute de estos derechos y los beneficios inherentes a los mismos. En este sentido, la existencia de polticas pblicas y su puesta en prctica constituye un factor importante que garantiza el cumplimiento de las leyes y la oportunidad de ejercer plenamente los derechos reconocidos a esta poblacin. Las

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polticas dirigidas a la atencin de la VIF son muy recientes, algunas incluso han tenido fuertes trabas para ser siquiera discutidas en el plenario legislativo. No se puede hablar de violencia intrafamiliar sin hablar de violencia de gnero, ya que la mujer ha sido el blanco de las agresiones originadas por la distribucin desigual del poder dentro del sistema patriarcal. El Estado costarricense tiene la responsabilidad de velar por el bienestar general de la poblacin, especialmente en lo relacionado con la violencia contra las mujeres, por ello se ha comprometido a respetar y asumir, tanto nacional como internacional, las responsabilidades de asegurar que la Declaracin de Belen do Par sea un instrumento para eliminar la violencia contra las mujeres en todas sus formas. El Estado tiene adems el deber de condenar este tipo de violencia, sin invocar ninguna costumbre o tradicin o consideracin religiosa para evitar su obligacin de eliminarla. Al ratificar la CEDAW, Costa Rica se ha comprometido a adoptar, de acuerdo a la legislacin nacional, medidas para castigar actos de violencia contra las mujeres, as como la adecuada elaboracin de una poltica judicial que permita el acceso de las mujeres a la justicia, a sanciones penales, civiles, laborales y administrativas para castigar y compensar el mal causado a aquellas que son vctimas de cualquier tipo de violencia (Arroyo, 2002). Para lograr estos objetivos se formul el plan nacional para la atencin y prevencin de la VIF (PLANOVI)

2.3.1

PLAN NACIONAL PARA LA ATENCIN Y PREVENCIN DE LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: PLANOVI

La atencin del problema de la violencia intrafamiliar (VIF) en Costa Rica est coordinada a travs por el PLANOVI, creado por Decreto Ejecutivo N26664 en enero de 1998. Este sistema est formado por el conjunto de instituciones gubernamentales y no gubernamentales, que en forma coordinada y planificada, brindan servicios especiales a personas afectadas por la violencia intrafamiliar y

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realizan acciones para prevenir, de esta forma, que se violenten los derechos humanos (Articulo 1). Los objetivos generales del Sistema PLANOVI son: Poner en funcionamiento un sistema de atencin integral que permita la deteccin de la VIF y el abuso sexual extrafamiliar, la atencin oportuna para detener las agresiones y brindar a la persona afectada la intervencin que necesite para posibilitar su recuperacin y la construccin de su nuevo proyecto de vida. Promover acciones que incidan y busquen cambiar los patrones socioculturales que justifican y alientan las conductas violentas, para propiciar un estilo de relaciones humanas no violentas, basadas en el respeto a la individualidad y la diferencia (Articulo 2). (Ramellini, 2000) El PLANOVI estableci tres poblaciones metas como principales beneficiarias de
1-.

sus acciones: Personas afectadas por la violencia intrafamiliar cuya integridad personas emocional, fsica o sexual est siendo lesionada. Entre las ms afectadas se encuentran las nias, los nios, las mujeres, los y las adolescentes, mayores, personas con discapacidad, personas con orientaciones sexuales distintas, entre otras. 2-. Personas afectadas que atentan contra la integridad de otras personas: vctimas de algn tipo de violencia, que a su vez recurren a la violencia como nico mecanismo aprendido de convivir con otras personas.
3-. Personas ofensoras: las que atentan contra la integridad de otras/ otros

como un medio de expresar poder y control. El Sistema PLANOVI tiene cinco EJES fundamentales de intervencin: Deteccin: su objetivo es detectar y registrar los casos de VIF y ofrecer orientacin inicial a las personas afectadas. En este nivel las personas

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denuncian su situacin y solicitan informacin u orientacin especializada. Las acciones que se desarrollan incluyen la creacin o habilitacin de servicios de emergencia; el fortalecimiento de las instituciones destinadas por ley a recibir denuncias de agresiones; la ampliacin de los servicios para incluir a todas las regiones del pas; la estructuracin de programas de fortalecimiento y acompaamiento y el desafo de un sistema de registro y referencia. Atencin: su objetivo principal es la creacin de un sistema que garantice la atencin integral, oportuna, adecuada y eficiente a las personas involucradas en VIF (afectadas y ofensores), a todo nivel y en todas las etapas del proceso. La atencin es integral: atencin inicial (contencin y orientacin), atencin especializada (psicolgica, legal, social, biolgica) y seguimiento. Prevencin y promocin: su objetivo es fomentar, promover y proteger la vida mediante el desarrollo de acciones de prevencin. Est orientado a la defensa y promocin de la vida, y a erradicar patrones socioculturales que determinen o promuevan cualquier forma de Acceso a recursos de apoyo: ofrece opciones y discriminacin, recursos de apoyo desigualdad y conductas violentas contra las personas vulnerables. para salir del ciclo de la violencia y construir un nuevo proyecto de vida. Se han integrado instituciones gubernamentales y no de la oferta de recursos de apoyo. Capacitacin o interaprendizaje: est dirigido a construir un proceso de aprendizaje entre los y las participantes que promueva la revisin y creacin de nuevos patrones de comunicacin. Facilita un espacio para reconocer, comprender y transformar la VIF y el abuso sexual extra familiar. A continuacin se presentan las principales acciones desarrolladas por los entes rectores del Sector Salud, para la implementacin de los compromisos adquiridos gubernamentales, agencias internacionales y organizaciones comunitarias en la coordinacin

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por en el marco del PLANOVI.

2.3.2. CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL

Las responsabilidades y acciones de la CCSS como ente rector del sector salud en los diferentes ejes son las siguientes: Deteccin: o Diseo, validacin e implementacin de una boleta de registro y vigilancia de la salud para personas afectadas por VIF o Inclusin de indicadores en la boleta de registro para deteccin tanto de personas ofensoras como agredidas por motivos de VIF. o Sistema de deteccin directa e indirecta y activa de personas afectadas por la violencia intrafamiliar. Atencin o Desarrollar, adecuar, ejecutar y evaluar la aplicacin a nivel local de las polticas nacionales, sectoriales e institucionales para la atencin integral de la VIF. o Diseo e implementacin de un modelo de atencin integral para personas afectadas por la VIF. o Replicar el modelo de atencin integral de la VIF en Salud, en el resto de las comunidades nacionales. o Formar parte de las redes intersectoriales y comunitarias contra la violencia intrafamiliar. o Fortalecer la apertura de oficinas, programas y servicios a nivel local para la atencin de las personas afectadas por la VIF. o Facilitar la ubicacin temporal de personas afectadas por la VIF. Prevencin o Desarrollar acciones de promocin comunitaria y elaboracin de materiales educativos para enfrentar la VIF. o Sensibilizar y promover la difusin de derechos y opciones de servicios de atencin a la poblacin.

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o Diseo y ofensores.

puesta en prctica de un sistema de deteccin y referencia de

o Disear, ejecutar y validar un sistema de atencin y rehabilitacin de ofensores adultos, nios y adolescentes con comportamientos abusivos. o Diseo y ejecucin de estrategias para la intervencin en poblaciones juveniles de riesgo.
Interaprendizaje: o Capacitacin a funcionarios del Sector Salud en violencia, procesos legales y prevencin de la VIF o Desarrollo de talleres interaprendizaje en VIF. 2.3.3 MINISTERIO DE SALUD. Deteccin: o Emisin de un decreto ejecutivo de declaracin obligatoria de las situaciones de VIF en el sistema de salud o Establecer un sistema de vigilancia epidemiolgica del problema de la VIF en el pas. o Contar con un sistema de informacin en violencia intrafamiliar. Prevencin o Desarrollar procesos de capacitacin en el tema de VIF en el Programa de Educadores Comunitarios. Interaprendizaje o Diseo y ejecucin de estrategias de prevencin y promocin comunitaria para sensibilizar y concienciar sobre el problema y alternativas para enfrentarlo. o Capacitacin a funcionarios/as que forman parte de redes intersectoriales y comunitarias contra la VIF para la formacin de multiplicadores de procesos de

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3.

INICIO DE LA EXPERIENCIA.

Al iniciar un proceso de sistematizacin es importante conocer los estudios previos relacionados con el tema que se han realizado en el pas o en otros pases y pueden enriquecer la experiencia. Desde este punto de vista, un estado de la cuestin es fundamental ya que aporta un conocimiento importante sobre el origen, causas, efectos, incidencia y prevalencia de la VIF a nivel nacional o internacional en los aspectos antes sealados.
3.1 ESTADO DE LA CUESTIN

A. NIVEL NACIONAL

En este apartado se revisan algunas de las investigaciones realizadas en Costa Rica relacionadas con la VIF, que han contribuido a visibilizarla y reconocerla como un problema de salud pblica, por sus implicaciones en la vida de las personas que la sufren. Claramount, (1997) en su libro Casitas Quebradas enfatiza, de forma introductoria lo que es la VIF, sus causas y efectos en las mujeres costarricenses, con abundantes datos estadsticos a nivel nacional. Por su carcter introductorio, es de fcil comprensin. Las investigaciones de Murillo(1996); Gonzlez y Rojas (2003), que legitiman la violencia en el proceso de rescatan patrones culturales

conformacin de la masculinidad y la feminidad, y sealan como la violencia en el contexto determina la personalidad de los y las adolescentes. Otras investigaciones resaltan el origen de la VIF, los mitos, la socializacin, los efectos fsicos y emocionales y el tratamiento; aqu se encuentran autores/as como Ramrez (1997), Brenes y otras (1996), Batres (1997). En el aspecto legal investigaciones como, Gutirrez (1999), describe el rol legal de la mujer cuando acta en legtima defensa; Ramellini (2002) presenta el Plan Nacional para la Atencin y Prevencin de la Violencia Intrafamiliar en Costa Rica,

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rector de las polticas que se siguen en el campo de la salud respecto a la VIF. Facio (1993), Arroyo (2002) sealan la relacin del derecho con el mantenimiento de la opresin de las mujeres. Investigaciones sobre la VIF y sus implicaciones en la salud Barahona (2002), analiza como las mujeres vctimas de VIF no han sido tratadas por el sistema de medicarlas con salud como vctimas de violencia, y la persistencia de su situacin de vida repercute sobre su salud. Ante esto, el personal mdico lo que ha hecho es grandes cantidades de tranquilizantes, como diazepn, lorazepn y otras. En

resumen llega a la conclusin general que las mujeres en Costa Rica estn en alto riesgo no solo de las prcticas de la VIF, sino tambin de la prescripcin abusiva de psicofrmacos por parte del sistema de salud. En la lnea de capacitacin y evaluacin se encuentra el mdulo de Batres y Portugus (1997), para sensibilizar y preparar a los policas en sta rea de VIF. realizaron una evaluacin de la intervencin que Centeno y Gonzlez (1998),

realiza la guardia civil en situaciones de crisis por VIF, ofrecen un modelo basado en la primera ayuda psicolgica para la vctima. Rodrguez (1996), propone un modelo de atencin primaria dirigido a la violencia de pareja, diseado para ser ejecutado en cualquier institucin interesada. Parte de la premisa que la VIF debe prevenirse desde la infancia, en los procesos de socializacin. Presenta tres lneas de accin: nios, adolescentes y adultos. Alvarado, Navarro y Vargas (2002), analizan de la diferentes modelos de intervencin en VIF, desde las distintas instituciones del pas. Su inters esencial es la reconstruccin terica del modelo que emerge intervencin profesional. Sequeira y Torres sealan que las consecuencias de la VIF no son solo de ndole personal, la violencia tiene un altsimo costo econmico para el pas, ellas sealan, segn clculos mesurados, que los costos econmicos personales en el campo

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legal son de 3.107.510 colones, y los de salud 21.360.052 colones (2003:142) No se toma en cuenta aqu el costo por compra de medicamentos, tampoco sealan el costo personal por das no laborados. Para sensibilizar con respecto a la VIF, estn los (5) libros de la serie Sentir, Pensar y enfrentar la VIF (1999) del INAMU. Sealan variadas actividades que permiten a los participantes un acercamiento al problema de la VIF desde si mismo (sentir), luego desde el conocimiento (pensar), y por ltimo desde diversas estrategias (enfrentar). Un material muy valioso para trabajar VIF. B. CONTEXTO INTERNACIONAL. Heise, L; Ellsberg, M; Gottemoeller, M. (1999) Ending Violence Against Women. Population Reports. Serie L, N 11. Baltimore, Johns Hopkins University School of Public Health, Population Information Program. Este documento se centra en los dos tipos de violencia contra la mujer ms comunes: malos tratos dentro de relaciones ntimas y relaciones sexuales bajo amenaza, que pueden ocurrir a la mujer a lo largo de toda su vida. Se consideran las causas de la violencia de gnero, los efectos de la violencia sobre la persona, la familia y la comunidad. Sealan tambin lo que pueden hacer los proveedores de servicios de salud para ayudar a las vctimas de violencia de gnero. Presenta estadsticas y tasas de prevalencia en muchos pases. American Medical Association (1992). Diagnostic and Treatment Guidelines on Domestic Violence. Chicago. [Folleto]. Una gua programtica para proveedores de servicios de salud, contiene informacin bsica sobre la evaluacin, el diagnstico, las intervenciones, la documentacin y las barreras que se oponen a la deteccin de la VIF. Se puede encontrar en la siguiente direccin Web http://www.amaassn.org/violence. C) SITIOS EN WEB CON INFORMACIN Y MATERIALES SOBRE VIF

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Servicios para victimas, en ingles y espaol: www.victimservices.org Women Watch: www.un.org Se puede buscar: a) Informe Final de los grupos de trabajo en lnea de Women Watch sobre todas las esferas de preocupacin de importancia critica en Beijing +5, (salud, violencia contra la mujer; la mujer y los conflictos armados) b) toda la documentacin de Beijing +5, en espaol, francs e ingls, sobre todo las reuniones de grupos de expertos sobre los tres temas mencionados; c) vincula especialmente con pginas de organizaciones no gubernamentales Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas sobre Derechos Humanos (ACNUDH) www.unhchr.ch para obtener todos los informes de el/ la Relator/a Especial sobre la violencia contra la mujer, disponible en varios idiomas. Se encuentra sobre todo informes de a) polticas y practicas que influyen sobre los derechos reproductivos de la mujer y constituyen violencia contra la mujer b) trata de mujeres, migracin de mujeres y violencia contra la mujer y los aspectos de salud. c) la VIF d) La violencia contra las mujeres en conflictos armados; en situaciones de custodia; las refugiadas y las mujeres internamente desplazadas. Fondo de Desarrollo de las Naciones Unidas para la Mujer (UNIFEM) www.undp.org/unda y sus pginas sobre derechos humanos, especialmente el Fondo Fiduciario de la Asamblea General de las Naciones Unidas para la eliminacin de la violencia contra la mujer en que se ofrece informacin sobre actividades y actualizaciones. Organizacin Mundial de la Salud (OMS), www.who.int/ especialmente en lo

relativo a: a) datos sobre prevalencia y violencia contra la mujer a escala de pas, compilados de muchas fuentes; b) bibliografa sobre violencia contra la mujer; c)

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informacin sobre un estudio multinacional en curso; d) Informe Mundial sobre la Violencia, incluida la violencia de gnero. Recursos de las Naciones Unidas sobre cuestiones de gnero: www.undp.org/ Especialmente la base de datos sobre buenas prcticas en cuestiones de gnero
http://www.undp.org/gender/practices/

Ofrece

ejemplos provenientes de muchos violencia contra la mujer,

organismos de las Naciones Unidas y relativos a la (OPS)

incluidos los aspectos de salud por ejemplo, Organizacin Panamericana de la Salud

Population Council. www.popcouncil.org relacionado especialmente con coercin sexual y salud reproductiva.
3.2. DESCRIPCIN DEL MODELO DE ATENCIN

A-. ANTECEDENTES. Segn seala Amador (2003), el Programa de Atencin Integral (P.A.l.S) se origina en 1997, luego de la firma de un convenio entre la UCR, la CCSS y el Ministerio de Salud. En los primeros meses de 1998 se formul el Proyecto y la UCR a travs de la Vicerrectora de Accin Social asumi la responsabilidad de organizar y brindar los servicios de salud para los cantones de Montes de Oca y Curridabat. En el mes de abril de 1999, se firm un Convenio, un Contrato y un Compromiso de Gestin para iniciar actividades de atencin primaria en salud. En enero del 2000 se extendi la atencin de salud a todo el cantn de Curridabat, en el 2001 se incluy al cantn de Montes de Oca y en el 2002 tres distritos del cantn de la Unin: San Juan, San Diego y Concepcin. El P.A.I.S, se basa en el modelo readecuado de salud vigente en el pas, y articula las reas ms importantes del quehacer acadmico de la UCR : docencia, investigacin y accin social. Su objetivo es el mejoramiento constante del modelo.

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B-. MISIN Y OBJETIVOS DEL P.A.I.S

A continuacin se indica la misin, visin, objetivos y componentes del programa P.A.I.S segn los seala Amador (2003)

Misin: Partiendo de los principios y objetivos establecidos en su Estatuto Orgnico, la UCR, asume el compromiso de cumplir con las siguientes premisas: o Atencin integral de la salud con participacin comunitaria o Identificacin de poblaciones en riesgo por condiciones de vida. o Cobertura universal de la poblacin dentro de un proceso que garantice eficiencia y eficacia. o Prcticas acadmicas y asistenciales dirigidas al desarrollo integral del recurso humano en salud. Visin: Guiar la transformacin de los servicios de salud para las poblaciones de Montes de Oca, Curridabat y La Unin para que puedan responder a las servicio para la necesidades de los diferentes escenarios, esto incluye espacios de prctica

comunitaria en salud, espacios de integracin de docencia, produccin del conocimiento social y de la cultura en salud.

Principios: El programa se gua por los principios de calidad (eficiencia, eficacia y equidad), operativos (universalidad, salud con construccin social, ambiente humano); y de ciudadana (participacin social e igualdad de gnero). Participacin social: La comunidad participante es co-gestora de su realidad, busca la autogestin, el respeto a su autonoma y su derecho a participar libremente en situaciones referentes a propia salud. reas de accin, coordinacin y funcin: El programa es desarrollado por los EBAIS, ofrece y suministra servicios bsicos de atencin prevencin y promocin de

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la Salud de las personas, la familia y su comunidad. Cada EBAIS atiende la poblacin de un sector que comprende entre 3.000 y 3.500 personas. El personal de salud debe brindar servicios de calidad y continuidad en el nivel primario de atencin para los clientes en las reas respectivas. Cada EBAIS est constituido por: -Un Medico General -Un Auxiliar de Enfermera -Un Auxiliar de Registros Mdicos (REMES) -Un Tcnico de Atencin Primaria (ATAP). Los EBAIS ofrecen servicios de salud tal como: Actividades preventivas y de promocin de la salud, incluye la atencin primaria a recin nacidos, vacunacin, atencin a embarazo y post-parto, planificacin familiar, prevencin odontolgica, educacin para la salud e identificacin de necesidades y proyectos en salud. Actividades de recuperacin de la salud tales como: atencin a enfermos, curacin de heridas o lceras, atencin de emergencias, exmenes de laboratorio, entrega de medicamentos, atencin odontolgica bsica y promocin de la salud con participacin social. Cada rea de salud est coordinada por : Coordinador(a) mdico(a) del rea (especializado en Salud Pblica, Medicina Familiar o Administracin. Dos enfermeras (os) Trabajador(a) Social. Nutricionista Socilogo(a)

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Asistente administrativo Administrador(a) Dos oficinistas Chofer Conserje Personal de apoyo tcnico

3.3 IDENTIFICACIN DEL CONTEXTO DONDE SE EXPERIENCIA

DESARROLLA LA

IDENTIFICACIN DEL CONTEXTO.

Curridabat es un cantn de la provincia de San Jos desde el 21 de agosto de 1929. Su extensin territorial es de 16Km. Limita al norte con Montes de Oca, al este y sureste con La Unin; y al suroeste con Desamparados. El cantn est ubicado al este de la ciudad de San Jos, por lo que constituye un portn de ingreso la capital. (ASIS, 2002) Distribucin poblacional. El cantn cuenta con 68.386 habitantes de los cuales 31.446 son

hombres y 33.575 son mujeres distribuidos en cuatro distritos de la siguiente forma: Curridabat 32.228 ; Snchez 3.312; Granadilla 12.626; Tirrases 16.855 ( Amador, 2003).

Con respecto a las viviendas, de un total de 15.488; 10.900 (71%) son propias o la estn pagando, 3.503 (22%) son alquiladas; 344 (2%) son precario y 734 (5%) son prestadas. Estos datos sugieren que el 71% tiene casa propia, podran pertenecer a la clase media y pueden satisfacer sus necesidades bsicas. (INEC, Censo Nac., 2000) rea de Salud. Segn seala Amador (2003) Curridabat cuenta con seis sectores atendidos por 13 EBAIS. Los sectores son los siguientes: 1. TIRRASES. Comprende Tirrases, con 11.314 habitantes, su poblacin es urbano marginal. Cuenta con un 20% de poblacin inmigrante y est atendida por 3 2. EBAIS. JOS MARA ZELEDN. Su poblacin es de 15.453 habitantes, atendidos por 2 EBAIS.

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3. 4. 5. 6.
3.3.1

CIPRESES-GUAYABOS. Tiene 6.799 habitantes y est atendida por 1 EBAIS. GRANADILLA. Con 9.266 habitantes atendidos por 2 EBAIS. HACIENDA VIEJA. Con 11.329 habitantes atendidos por 2 EBAIS. CURRIDABAT CENTRO. Tiene 14.225 personas, atendidas por 3 EBAIS.
EL PROBLEMA DE INTERVENCIN

Para el cumplimiento de las responsabilidades encomendadas al Sector Salud, es necesario evaluar peridicamente los modelos de intervencin, con el fin de comprobar las relaciones causales entre objetos, cuyo resultado es la mejora del modelo.
La decisin de realizar una propuesta de intervencin en el rea de Salud de Curridabat, tiene como objeto recopilar la mayor cantidad posible de informacin sobre lo que est ocurriendo en el modelo de atencin respecto a la deteccin, prevencin, atencin, promocin y acceso a recursos de apoyo, de las mujeres que viven situaciones de VIF y sexual y acuden a consulta a los EBAIS.

La violencia en sus diversas manifestaciones, forma parte de la construccin social de todos las personas, como seres genricamente significados. Por lo tanto, las mujeres que viven situaciones de violencia y son atendidas en los EBAIS, as como el personal de salud, establecen una interaccin particular en los servicios a partir de sus experiencias y la insercin de la violencia en el mundo simblico y afectivo de cada persona. Population Reports (1999) seala que no es por casualidad que en algunas ocasiones, las mujeres expresen que han sido agredidas fsica o sexualmente y muchos/as proveedoras/es de salud expresan indiferencia, perturbacin, guardan silencio o incluso niegan la experiencia de la usuaria. Estas conductas pueden estar relacionadas, en muchos casos, a la falta de informacin sobre el tema. Sin embargo, la separacin entre poblacin beneficiaria (con necesidades de atencin) y proveedoras/es (con recursos tcnicos para atender) no toma en cuenta que quines prevn servicios son parte de la poblacin, por lo tanto, muchas de sus creencias y conductas tambin estn mediatizadas por sus experiencias como testigos, sobrevivientes o incluso como agresores. Quiz algunos de las personas proveedoras de salud sea un/una sobreviviente de abuso. Frente a esta experiencia, tendr que confrontar sus propios sentimientos y los de la usuaria/o, arrastrando consigo el dolor que pretende

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atender. Por lo tanto, es importante abordar no solo la forma en que las personas agredidas se insertan en el servicio, sino tambin la forma en que las/ los proveedores se relacionan con la violencia, a partir de sus historias de vida. Este estudio busca sistematizar el (o los) modelos de intervencin en violencia con el fin de identificar las herramientas tericas, prcticas y metodolgicas con que cuentan las personas proveedoras de salud, para identificar la VIF, sacarla de su invisibilidad y darles a las personas que lo necesitan asistencia adecuada y oportuna, evitando as, la interminable cadena de referencias, silencios, o modelos de intervencin que refuerzan la victimizacin y la culpa. Uno de los principales puntos dbiles de los esfuerzos realizados por muchos

sectores y organismos tanto en salud como en otras reas, es la falta de una evaluacin rigurosa del programa. Todo programa debera contar con un proceso de reflexin que permita extraer y compartir enseanzas acerca de lo que es eficaz y lo que no lo es en la prevencin de la violencia. La sistematizacin fortalezas encontradas y prevencin, promocin y atencin de la VIF. Se seleccion el Programa PAIS como un espacio desde donde realizar la prctica de intervencin por varias razones: Tanto el PLANOVI, como plan nacional de atencin en violencia, como el Ministerio de Salud junto con la CCSS como entes rectores del sistema de salud en Costa Rica, sealan como eje importante de intervencin la atencin de la VIF y sexual mediante el diseo e implementacin de un modelo de atencin integral para personas afectadas. Esto conlleva la creacin de un sistema que garantice la atencin integral, oportuna, adecuada y eficiente, y a la vez implica destaca las seala las debilidades para mejorar los servicios de

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estar en continua

evaluacin para corregir debilidades y sealar fortalezas.

Desde este punto de vista, nuestra intervencin permite evaluar el modelo. La Universidad de Costa Rica, como parte de su contrato de servicios con la CCSS en el programa P.A.I.S, est en la obligacin de incorporar a la prestacin de servicios de salud, las acciones de investigacin. La interaccin docenciainvestigacin generar la inteligencia institucional capaz de contribuir en los procesos de toma de decisiones locales, regionales y nacionales con relacin a la evolucin del sistema Nacional de Salud...las Unidades Acadmicas de acuerdo a sus requerimientos integran a docentes y alumnos y as apoyan los procesos generados a nivel local, para lograr la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad y la atencin de las personas adscritas a las reas de Salud del P.A.I.S (Amador, 2003:23). La investigacin sobre VIF permite conocer las caractersticas y dimensiones de este problema en Curridabat. Constituye la base para disear programas eficaces basados en el anlisis del fenmeno de la violencia como problema colectivo. Por esto la propuesta de sistematizacin puede generar indicadores de calidad de atencin e integralidad de servicios. (Amador,2003) El programa de post grado en Prevencin de la Violencia de la Maestra de Estudios de la Mujer tiene el objetivo de formar profesionales de diferentes especialidades en prevencin de la violencia intrafamiliar y de gnero, mediante la sistematizacin de modelos y experiencias de abordaje, prevencin y atencin; la asistencia tcnica para la evaluacin y mejoramiento de los servicios para vctimas y sobrevivientes de VIF y la identificacin de necesidades de informacin, capacitacin y educacin a poblaciones especficas.
3.3. 2 OBJETIVOS

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GENERAL Sistematizar las estrategias de abordaje de la VIF y sexual extrafamiliar que se llevan a cabo en el rea de salud de Curridabat, para promover la organizacin de actividades estratgicas de prevencin, intervencin y atencin que contribuyan a fortalecer la convivencia no violenta, la atencin integral y la salud con participacin comunitaria en las mujeres usuarias demandantes del servicio . ESPECFICOS

1.

Disear herramientas metodolgicas para registrar informacin sobre la manera en que el personal de los servicios de Salud de Curridabat atienden los casos de VIF y sexual .

2. Reconstruir cmo se abordan los casos de VIF y sexual en los modelos de atencin de salud del rea de Curridabat 3. Delimitar prioridades de atencin para las mujeres que viven situaciones de VIF y sexual

3.3.3 PREMISAS.

Toda propuesta se fundamenta en una o varias premisas. Estas son supuestos sobre cmo se entiende en este trabajo el problema y objeto de intervencin, la concepcin que se tiene de las/los sujetos de las acciones y la estrategia propuesta. Estas premisas responden a una determinada concepcin del fenmeno que se estudia y a una manera particular de concebir las acciones que darn respuesta a los problemas identificados. A) PREMISAS ONTOLGICAS. Toda persona tiene derecho a vivir con dignidad en un ambiente libre de violencia de cualquier ndole. La violencia intrafamiliar se deriva de la desigualdad de poder entre hombres y mujeres. Est relacionada con la jerarqua sexual que identifica la virilidad

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con la superioridad masculina y las diversas formas culturales de considerar a las mujeres inferiores a los hombres. Esto conlleva la idea de que es legtimo imponer la autoridad sobre la mujer, ya que al ser considerada como un ser inferior, se le puede usar, despreciar o maltratar. La violencia no es un comportamiento natural, es una actitud aprendida y moldeada mediante la socializacin. La violencia es un aspecto estructural e institucional de la organizacin del sistema social, no es un fenmeno aislado ni circunstancial, sino transversal en las relaciones entre hombres y mujeres en todas las clases sociales. Las investigaciones de los siguientes autores respaldan la posicin terica anterior: Alberdi, 2002 ; Carcedo, 2001; Harway, ONeil, 1999; Facio, sf.; Lagarde, 1997, 1999; Saltzman, s.f; Sagot y Carcedo, 2000; Caputi y Rusell, 1992; Ramellini, 2000; Corsi, 2001; Ferreira,1996., Martn-Bar 1984.

B) PREMISAS EPISTEMOLGICAS. La violencia intrafamiliar es un instrumento de dominacin y control social, se utiliza como mecanismo de mantenimiento del poder masculino y de reproduccin del sometimiento femenino, es un obstculo a la autonoma y libertad de las mujeres. Se acompaa de mecanismos psicolgicos de manipulacin para evitar la posible manifestacin del conflicto. La cultura ha contribuido a silenciar este tipo de violencia. Por ser una construccin social, deben revisarse los mensajes que emiten los diferentes agentes socializadores que la refuerzan: la familia, los medios de comunicacin, el sistema educativo, la iglesia, el sistema de salud, el sistema judicial y otros. Las investigaciones de los siguientes autores respaldan la posicin terica anterior: Martn-Bar,1984; Population Reports, 1999; MUSAVIA, 1999; Ferreira,1996;

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Center for Women Policy Studies,1991; Lerner, 1990; Ministerio de Salud de Costa Rica,2000 y 2002; Dinnys, 1999. C) PREMISAS METODOLGICAS La VIF debe ser atendida en forma integral para garantizar los derechos de las personas que viven esta situacin en sus vidas. Interesa conocer los significados que las mujeres asignan a su experiencia de enfrentar la VIF en relacin a la atencin recibida por el personal del rea de salud. Se reconoce la participacin social como el proceso facilitado por todos los y las funcionarios/as de los servicios de salud, que lleva a la comunidad a reflexionar sobre su realidad con respecto a la VIF y sexual. La comunidad como co-gestora de su realidad, debe asumir su responsabilidad junto con los funcionarios de salud, en la solucin de este problema.

3.3. 4 A)

ACTORES

Y ACTORAS DEL PROCESO

DESCRIPCIN: MUJERES QUE VIVEN SITUACIONES DE VIF.

Parte de la poblacin en estudio son las mujeres adultas, residentes en Curridabat, que viven situaciones de VIF y son usuarias del servicio de salud. En esta ocasin no se trabaja con menores de edad ni con varones aunque vivan situaciones de VIF. Se reconoce a estas mujeres como sujetas de derechos, que deben vivir en un ambiente libre de cualquier tipo de violencia, con condiciones de vida adecuadas, y protegidas por el Estado contra cualquier forma de abuso. Un ser bio-psico-socialespiritual factores que deben ser considerados por el sistema de salud cuando se la atiende como usuaria demandante de servicios.
b) Participacin.

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En el perodo en que se desarroll el estudio, no fue posible contactar mujeres que estuvieran recibiendo atencin por VIF en el EBAIS, en ese momento, ya sea porque era atendida por el personal de medicina, porque estaba siendo atendida por trabajo social, o haba sido reportada por el personal ATAP como vctima de VIF. En cambio se trabaj con un grupo de cinco mujeres vctimas de VIF que accedieron a conformar un grupo de sensibilizacin durante siete semanas. Se ofreci, adems, un taller de 3 horas a un grupo de 18 mujeres de Cipreses, todas vctimas de VIF. Con ambos grupos se trabaj la metodologa de interaprendizaje que seala Flora Abarca Alpzar (citada por Quirs,1999). Este proceso tiene el objetivo de romper con las barreras culturales e ideolgicas que dificultan el cambio de actitudes para enfrentar la VIF en forma integral. Cuando se capacita el nfasis se deposita en el discurso y los conceptos, lo cual reduce el espacio para la reflexin personal y grupal. El interaprendizaje en cambio, enfoca la prevencin, promocin y atencin de la VIF y sexual desde una propuesta que parte de las demandas y necesidades de las personas afectadas y reconoce el impacto que tiene sobre ellas, la existencia de desigualdades y subordinacin aprendida, aceptada y legitimada cultural e histricamente. El taller ofrecido parti del interaprendizaje: las mujeres, sus problemas y necesidades. Busc promover la participacin y las relaciones horizontales para cambiar concepciones que han legitimado la violencia. Las dos experiencias promovieron la reflexin, el anlisis y la interpretacin crtica, cuyo fin ha sido contribuir a la transformacin paulatina de actitudes ante la violencia mujeres. Se parti de la realidad, se la abord desde diferentes ngulos, se la descompuso y desenmascar y se visibiliz la violencia y sus diferentes formas de manifestarse. en estas

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En el grupo de mujeres que recibieron sensibilizacin durante siete sesiones, se parti del concepto que ellas tenan de violencia. A pesar de provenir de una de las zonas con mayor ndice de violencia, el barrio Gloria Bejarano, ellas sealaron que ninguna viva condiciones de VIF y hablaron de algunas vecinas que si experimentaban situaciones violentas. Cada una habl de su situacin de vida y lo que ellas crean que era violencia. Juntas empezamos a crear el conocimiento acerca de lo que es la violencia y las consecuencias en sus vidas. En este reconstruir fuimos revisando sus historias de vida. Cada una fue descubriendo ideas, creencias y confrontando mitos acerca de la violencia. Se promovi la crtica constructiva y el apoyo mutuo entre las participantes, al abordar la realidad de la VIF desde sus propios ambientes, con sus mismos ejemplos de vida, con el fin de buscar nuevas formas de actuar y nuevos significados a las cosas. A partir de la tercera reunin poco a poco tomaron conciencia de que la VIF la vivimos todas, que se ha convertido en parte natural de nuestra vida, al punto que casi no la reconocemos, porque est en todas partes, se da en todas las clases sociales y adems es estructural. Sealamos que no es innata, sino aprendida a travs del proceso de socializacin. Ante esta realidad, unas empezaron a hablar de abusos sexuales durante su niez, otras de abusos por parte de sus hijos adultos, otras de violencia de parte de sus parejas. Juntas empezaron a buscar fortalecimiento, apoyo y acompaamiento. Una de ellas quera asistir a unos cursos de belleza, no tena quien le cuidara a su beb, entonces dos de las compaeras del grupo le ofrecieron ayuda. En este compartir y reconocer la violencia, cada una tom conciencia de la necesidad de respetar al resto de sus compaeras. Al inicio hablaban todas a la vez, no se escuchaban o unas opinaban por otras irrespetando la individualidad. De ellas sali tomar el acuerdo de que cada una hablaba por s misma, no se poda hablar por la otra. All todas tenan voz.

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Sealaron que no asistan al EBAIS para recibir atencin porque preferan ir al Hospital Caldern Guardia, ya que all tenan concentradas todas las especialidades que buscaban. Les daba pereza ir al EBAIS, y luego tener que esperar una referencia al Caldern, total, mejor ir de una vez donde uno sabe eque lo atienden mejor, expres una de ellas, quien por motivos de salud acude con ms frecuencia a recibir atencin mdica. No saban que el EBAIS ofreca atencin para casos de VIF, no han recibido informacin o atencin en esa rea de parte de este personal de salud. En realidad sealan conocer muy poco sobre lo que hace el EBAIS. c) Necesidades.

Las necesidades de estas mujeres que viven situaciones de VIF son mltiples y complejas y fueron expresadas por ellas en el grupo. Necesidad de capacitacin (empoderamiento) a travs del reconocimiento de la forma violenta en que hemos sido criadas, en una sociedad que avala la violencia. Reconocer qu se puede hacer para visibilizar esta VIF y trabajarla en la cotidianidad. Una respuesta a la necesidad expresada en esta frase de LB (participante del grupo) l me pega solo de vez en cuando, pero usted cree que eso violencia? Yo nunca lo he visto as Apoyo emocional y asistencia para lograr visibilizar y resolver cuestiones cotidianas de VIF que no se reconocen, porque se han convertido en parte de la rutina de sus vidas. En respuesta a la necesidad expresada por una de las participantes del taller siempre me he sentido mal, yo no saba que el abuso sexual de parte de mi to hace tanto tiempo, tena que ver con los problemas que hoy tengo para relacionarme ntimamente con mi esposo Sensibilizacin y capacitacin sobre VIF, para cambiar actitudes, mitos y a la necesidad creencias aprendidos por socializacin. En respuesta

expresada por LB, pero que sintetiza la necesidad de todas: mi esposo se fue con otra hace siete aos, nunca se llev la ropa, todava la tiene aqu, yo

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no le digo nada porque s que tengo que aguantar, no me gusta divorciarme, uno se casa solo una vez Necesidad de seguridad fsica y atencin a sus necesidades en situaciones de crisis. As lo expresa una de ellas: llegaron mi nuera y mi hijo y me gritaron en mi propia casa, eso me pasa por meterlos a vivir conmigo, yo no saba que hacer tuve que llamar a la polica, qu hago, es mi hijo, pero le tengo miedo? Servicios de salud sensibles a sus necesidades de apoyo y asistencia, sin tener que soportar malos tratos, innumerables referencias o largos tiempos de espera para ser atendidas . Orientacin respecto a servicios jurdicos, policiales y de asesoramiento en asuntos relativos a la presencia de la VIF en sus vidas. Una respuesta a su necesidad de Qu hago, tengo mucho miedo? Conocer sobre las distintas instituciones y recursos comunitarios que pueden asesorarlas y apoyarlas en asuntos relacionados con la VIF. En respuesta a su necesidad de Quin me puede ayudar? Grupos de apoyo y tratamiento para mujeres que viven violencia, a los que puedan asistir. En respuesta a su necesidad de necesito alguien en quien confiar, a quien acudir cuando no s que hacer. Promocin a nivel comunitario de actividades que fortalezcan las relaciones no violentas. En respuesta a su necesidad re-educarse en soluciones no violentas al conflicto. Por ser el EBAIS una institucin de atencin primaria en salud y conociendo las necesidades expresadas por las mujeres, en el taller se trabajaron los siguientes temas: 1- Definicin de VIF: causas y consecuencias. 2- La socializacin (educacin) que hemos recibido.

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3- Identificando

relaciones

violentas:

control,

subordinacin,

diferencias de poder, roles de gnero inflexibles. 4- Identificando a la persona violenta: sus tcticas de control. 5- Estrategias de prevencin. 6- Plan de emergencia. 7- Cmo buscar apoyo y orientacin?

B)

DESCRIPCIN: PERSONAL PROVEEDOR DE SALUD

La atencin en salud, en el rea especfica de VIF que brinda el personal de los EBAIS de Curridabat, es de primer nivel, basada en cuatro ejes: 1. Atencin, referida al desarrollo de acciones tales como: orientacin, contencin, atencin especfica a lesiones y seguimiento de las personas afectadas por VIF. 2. Deteccin de situaciones de VIF. Incluye referir y coordinar con otras instituciones. 3. Promocin: seala la participacin y apoyo junto con otros actores sociales en la conformacin de redes locales para la atencin de la VIF. 4. Prevencin: relacionada con la sensibilizacin de la comunidad y la creacin de espacios de reflexin y autocuidado personal. (Ministerio de Salud, 2000). La regin cuenta con un equipo de apoyo formado por: una persona profesional en Medicina que coordina el rea. Dos profesionales en Enfermera. Una persona profesional en Trabajador Social. Una persona profesional en nutricin y otra en sociologa. Un(a) asistente administrativo. Cuyas funciones bsicas consisten en dirigir y apoyar el funcionamiento de los EBAIS; as como analizar la programacin, promover la participacin social y supervisar los procesos de evaluacin. A su vez en cada uno de los ncleos profesional en Medicina que del rea (seis en total) cuenta con una persona coordina, un(a) enfermero(a), un (a) Tcnico en

Atencin Primaria (ATAP) y un(a) Tcnico en registros mdicos en salud (REMES).

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El personal que labora en los EBAIS est compuesto por diferentes profesionales que cumplen diversas funciones dentro del sistema. Se trabaj con aquel personal que estaba relacionado directamente con la deteccin, prevencin el personal de medicina, trabajo social y atencin primaria principalmente. TRABAJO SOCIAL
a) Participacin.

atencin y

registro de los casos de mujeres que viven VIF. Este personal estuvo constituido por

Gran parte de la carga sobre los compromisos de gestin, el anlisis de

la

casustica y la coordinacin de acciones de prevencin y atencin de la VIF y sexual recae sobre el personal de Trabajo Social, que cuenta con un solo miembro para la atencin de una poblacin de ms de 68000 habitantes. Este personal se encarga de facilitar materiales de forma que sea lo ms simplificado posible para que ser utilizado por el resto del personal de salud. Se ha encargado de tirar folletos, guas, flujogramas, hacer hojas de referencia y otros. Su preocupacin por generar material apropiado, ha contribuido a mejorar el registro de casos. Como seala Population Reports la introduccin de cambios de procedimientos como el agregado de recordatorios para el personal en la historia mdica, por ejemplo pegar tiras de papel con preguntas sobre el abuso, o la inclusin de preguntas apropiadas en los formularios de admisin y horarios de entrevistas, puede instar al personal a prestar atencin a la VIF(199:36) Este personal mantiene una dinmica de trabajo muy saturada. A su cargo estn las reuniones de ncleo en las cuales coordina acciones tales como: la revisin de procesos de trabajo, la coordinacin de diversas actividades de acuerdo a compromisos de gestin. Esta reunin es quincenal. Da atencin individualizada cuando la mujer en situacin de violencia es referida por el personal en medicina de todos los EBAIS del cantn, o hace una valoracin del caso cuando as se requiere.

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Realiza visitas domiciliarias y atienden otras situaciones aparte de la VIF. Explica al resto del personal de salud prevencin y atencin de la VIF en el rea. Lleva la carga de la implementacin de lo que es la VIF por las acciones que anteriormente describ. La VIF es solo uno de los rubros que atiende. Entre sus funciones est establecer directrices que unifiquen el trabajo para diferente tipo de poblacin (menores, adolescentes, adultos, personas con discapacidad, adultas mayores) que sufren situaciones de VIF. Se encarga de coordinar capacitaciones sobre VIF para los ATAPS y el resto del personal. Sin embargo seala que el personal siempre se queja de que no ha recibido capacitacin. Quiz sea necesario para lograr el mximo provecho, desarrollar procesos educativos que estimulen la participacin consciente y activa de las personas desde las vivencias cotidianas, que abran posibilidades al cambio actitudinal necesario para re-significar y re-mirar la violencia (Quirs, 1999:1), una propuesta que promueva la reflexin, el anlisis y la interpretacin crtica. Un proceso continuo de capacitacin para evitar charlas o talleres espordicos que permita al personal, adquirir conocimiento y retroalimentacin, sucediendo. El personal de Trabajo Social pertenece al Comit del Nio Agredido y a la Red de Mujeres de Curridabat, y lidera procesos de VIF con participacin intersectorial e interdisciplinaria. Seala esta profesional, que no se tiene un modelo ni un enfoque nico de atencin a la VIF. Cada profesional en salud utiliza el enfoque terico que ms le guste. Aclara que existe un protocolo y normas de atencin y registro de casos, que sealan en forma esquemtica qu hacer. Trabajo Social del EBAIS de Curridabat busca prctica que sustenten nuevas formas de y de proceder. Si la capacitacin no se convierte en un proceso continuo la forma en que funciona el registro,

rpidamente se debilita, que podra ser lo que ahora est

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empoderar a la mujer para que ella utilice sus habilidades y fortalezas y logre, de esta forma, encontrar una solucin a la problemtica que vive. En general no hay un consenso sobre cmo enfrentar la VIF, cada servicio de salud deber decidirse por la poltica de deteccin que mejor satisfaga las necesidades de las clientas y los recursos locales (Population Reports, 1999:28) La profesional en Trabajo Social mantiene la opinin de que no vale la pena referir los casos de VIF porque no se hace nada en muchas instituciones pblicas. Seala que la Oficina de la Mujer si da buen apoyo y servicio, se ha mantenido buena coordinacin. Ella trabaja en deteccin, contencin y segn el caso refiere. Le desanima la lenta respuesta de otras instituciones y el no recibir informacin o retroalimentacin de los casos referidos. b) Necesidades. Compartir funciones con otro tipo de personal como el de sociologa y enfermera, para aminorar la sobrecarga de trabajo que experimenta en este momento Incrementar el trabajo en grupos, para fortalecer la atencin y desconcentrar sus funciones. Trabajar en la mejora de la coordinacin con instituciones pblicas, UCR, ONG y otras instancias que puedan ofrecer apoyo continuo. Preparar un equipo de profesionales en salud que puedan ofrecer atencin y contencin en crisis, para desconcentrar sus funciones y mejorar la atencin pronta y oportuna que requiere la mujer que sufre situaciones de VIF. Capacitacin en autocuidado, por el peligro de sufrir una situacin de burn out (sndrome de agotamiento) debido a la sobrecarga de trabajo. Contar con ms profesionales en el rea social que puedan asumir junto con Trabajo Social la carga de trabajo.

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PERSONAL DE MEDICINA.
a) Participacin.

Este personal, con respecto a la VIF, tiene la responsabilidad de registrar los casos de VIF que le refieren los ATAPS o que detecte en la consulta. Da atencin y decide a qu instancia referir. Si es sensible a esta problemtica pregunta a las mujeres respecto a la VIF en sus vidas, refiere y da seguimiento si as lo considera. Si no es sensible, no pregunta ni refiere el caso, simplemente atiende en el aspecto de salud (esto lo sealan varios miembros del personal de ATAPS y Trabajo Social). Tiene un mximo de 15 minutos de atencin por paciente. Entre sus tareas est la atencin de toda la poblacin en asuntos de salud: prenatales, vacunas, enfermedades de declaracin obligatoria, estado nutricional y otras. El rea de salud cuenta con 13 profesionales en medicina, de los cuales 6 tienen funciones de coordinacin y fue a quienes se entrevist para la sistematizacin (cinco mdicas y un mdico) Este personal generalmente tiene una visin de la VIF desde el enfoque mdicoorgnico, donde la atencin se basa en curar a la paciente, y se ve la violencia como una patologa social. Desde esta concepcin los resultados esperados son curar a esa paciente eliminando la patologa, sin tomar en cuenta la modificacin del ambiente. b) Necesidades. Sensibilizacin y capacitacin permanentes por medio de actividades de interaprendizaje. No se puede obtener un compromiso de las personas para trabajar la VIF, si primero no se han sensibilizado a nivel personal, es preciso romper con las barreras culturales e ideolgicas que dificultan el cambio de actitudes. Para el personal en medicina la preparacin universitaria en medicina ha sido en realidad un obstculo que les impide abordar la VIF, puesto que se les preparar solo para atender sntomas fsicos del paciente, ms bien que a toda la persona (Population Report,1999:26)

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Mejorar la coordinacin con el resto del personal especialmente con ATAPS, para la deteccin y seguimiento de casos de VIF . Examinar la propia parcialidad, creencias, mitos y actitudes ante la VIF. Contar con ms tiempo para la atencin de casos de VIF. Contar con espacios de retroalimentacin con el resto del personal para discutir casos de VIF.
Recibir capacitacin en la deteccin conocimientos y aptitudes. Conocer diferentes tcnicas que pueden utilizar para preguntar, enfrentar y hablar de VIF con las mujeres que la viven y son atendidas por el servicio de salud en el EBAIS. Desarrollo de aptitudes interpersonales que les permitan ampliar los medios de accin con las mujeres que viven situaciones de VIF. y diagnstico de la VIF, para aumentar sus

TCNICOS DE ATENCIN PRIMARIA EN SALUD ( ATAP)

a) Participacin.

El personal tiene la responsabilidad de detectar los casos de VIF, referirlos al personal de medicina y si se lo indican, dar seguimiento. Tienen contacto directo con la situacin de VIF que vive la mujer, conoce su entorno, su familia y lo que sealan tambin los vecinos. Este personal experimenta mucha movilidad, en general es muy joven, con poca capacitacin en VIF y sin experiencia para enfrentar casos. La VIF es solo una de las reas que deben atender. Deben realizar ocho visitas al da, incluyendo la atencin a la VIF, que a veces les toma mucho tiempo. Cuando no realizan las visitas programadas porque un caso les tom mucho espacio, deben reprogramar la visita que no hicieron para otro momento, esto les dificulta la atencin de la VIF, que exige ms tiempo del previsto. Este personal se encarga de identificar casos y referirlos al personal de medicina. Algunos(as) perciben que sus opiniones no tienen ningn peso sobre los/ las mdicos(as). En varias ocasiones a esos centros llega una mujer que necesita

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atencin referida por ATAP y dependiendo de la sensibilidad o falta de ella que presente el personal de medicina registra el caso, porque en muchas ocasiones, si durante la consulta la mujer no comenta sobre la VIF que vive, el personal de medicina no le pregunta y se pierde la oportunidad de ofrecer atencin y ayuda. Con respecto a la VIF, en general la labor del personal ATAP consiste en llenar escuetamente una hoja de referencia, sealando lo que la mujer les dijo o lo que percibieron durante la visita a ese hogar.

b) Necesidades. La falta de seguimiento a las mujeres que viven VIF. El personal ATAP expresa frustracin porque son las personas que atienden a la poblacin en su propio entorno y se sienten impotentes de brindar la ayuda que las mujeres demandan. Esto puede ocurrir por la inexperiencia en el manejo de estos casos; por falta de privacidad en los hogares que visitan, lo que les impide conversar acerca de la VIF con tranquilidad; porque las refieren y no reciben la ayuda necesaria; o porque el tiempo de visita no les alcanza para extenderse como se requiere en estos casos de VIF. Sienten frustracin tambin porque no se da seguimiento a las vctimas de VIF. Refieren un caso y no saben ni qu sucedi, a menos que el personal de medicina les de la orden de hacerlo. ATAPS sealan que consideran importante dar algn tipo de seguimiento, aunque sea solo haciendo cortas visitas cada determinado tiempo los programas deben ofrecer apoyo a los individuos que tratan de modificar su respuesta a la VIF... porque no funcionan bien sin considerable continuidad y apoyo (Population Reports; 199:37). Necesidad de privacidad en la forma de tratar los casos. Ejemplo: se comenta un caso durante el caf, o la persona que archiva comenta una situacin de una paciente con la enfermera, el resto del personal esta presente y escucha. En algunos casos esta informacin ha trascendido a la comunidad. Ciertos

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locales visitados no ofrecen espacio adecuado para atender a las personas con la privacidad que merecen. Esto conlleva el grave peligro de la revictimizacin que esta accin inadecuada produce. Trabajar con un enfoque ms vivencial no centrado en el enfoque mdico, donde lo que se busca es curar y tratar la patologa. Sealan que la forma de ser o la personalidad cortante y distante de algunos(as) miembros(as) del personal (tono de voz, forma de tratar, lenguaje corporal) aleja a las personas, lo que dificulta la labor de atencin y desmotiva la deteccin. Con respecto a la prevencin de la VIF, no tienen material para entregar a las personas que lo deseen o necesiten, ni para ellos como personal de salud, que puedan dejar en los hogares que crean necesario. Si en el dispensario o consultorio hay folletos o carteles referentes a la VIF, las mujeres pueden sentirse ms cmodas y dispuestas a hablar sobre su caso (Population Reports, 1999:28). Sealan como una necesidad aprender a preguntar acerca de la VIF, ya que existen grandes obstculos porque muchos(as) lo consideran un irrespeto a la intimidad. La falta de conocimiento sobre cmo hacerlo tambin incide. Todos(as) han recibido entrenamiento en VIF al menos 1 vez. Otra necesidad sealada es la escasez de recursos comunitarios para referir a las mujeres que viven procesos de VIF. Trabajan directamente en la comunidad, lo que constituye un problema y un peligro para su seguridad e integridad personal por las represalias que pueda tomar contra ellos/ ellas el agresor. Esto es un obstculo para denunciar, pues temen verse involucrados(as) en asuntos policiales, amenazas o agresiones a su persona. Algunos(as) han vivido procesos de VIF que no han sido trabajados, por lo tanto ciertas actitudes les impiden el abordaje el tema de la violencia, tiene importancia crucial quebrar las barreras que impiden que los proveedores de servicios hablen acerca de la violencia(FNUAP, 2001:20).

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Necesitan mejorar la forma de responder a la mujer que vive situaciones de violencia: escucha activa, registro de informacin, dnde y cmo referir para recibir atencin emocional individual o grupal, mdica, legal y otras. Aunque no les corresponde referir, es importante saber qu hacer y poder informarlo cuando deban hacerlo.

Necesitan aprender a valorar el nivel de riesgo en que se encuentra la mujer que vive VIF. Requieren un proceso de sensibilizacin por medio del interaprendizaje en VIF. Necesitan un espacio de retroalimentacin donde discutir los casos y aprender unos(as) de otros(as), en conjunto con el resto del personal.

En sntesis, los problemas y las necesidades del personal de salud de los EBAIS de Curridabat que atiende la violencia intrafamiliar, seala algunos ejes compartidos que se puede resumir de la siguiente forma: Problemas: a. Falta de inversin en recurso humano capacitado que favorezca la deteccin, atencin, registro y promocin de la VIF. b. Carencia de procesos de formacin continua e interaprendizaje, cuyo objetivo sea promover la participacin del personal de salud en la atencin de la VIF, para modificar concepciones y actitudes que han legitimado la violencia. As como promover la sensibilizacin, la reflexin, el anlisis y la interpretacin crtica en todo el personal con respecto a la VIF. Necesidades: a. Contar con tiempo necesario para la atencin de casos de VIF que se presenten en el EBAIS o en las visitas al hogar

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b. Que el personal relacionado con la atencin a las mujeres que sufren VIF conozca otras alternativas de intervencin para la atencin de la VIF diferentes al modelo mdico que prevalece actualmente en el EBAIS. Modelos como el gnero sensitivo, que busca empoderar a la persona afectada para que reconozca las formas de opresin que vive, revise sus concepciones acerca de la identidad femenina y masculina, y desarrolle estrategias para lograr su independencia y autonoma, (Ramellini y Meza,1999) c. Espacios para revisar la propia parcialidad, creencias, mitos y actitudes ante al VIF. d. Capacitacin en autocuidado. Este aspecto se desarro lla detalladamente en el apartado Lecciones aprendidas

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4- REFLEXIN, CRTICA DESDE LA RECONSTRUCCIN DE EXPERIENCIAS: LO PERSONAL, LO COTIDIANO Y LO COLECTIVO.

A partir de la reconstruccin de las experiencias se inicia un momento clave para el proceso de sistematizacin: la interpretacin crtica del proceso vivido. Todas las acciones desplegadas hasta el momento estn en funcin de esta interpretacin, ya que trasciende lo meramente descriptivo para realizar un proceso ordenado de reflexin y encontrar en ello el por qu de lo que sucedi durante el desarrollo de la experiencia partiendo de la prctica sistematizada.
4.1 CONCRECIN DE LAS SITUACIONES VIVIDAS A) DESDE LO PERSONAL Cuando inici la experiencia de la sistematizacin del modelo de atencin a la VIF en Curridabat, cre que iba a observar a un personal capacitado en el manejo terico prctico de la VIF. La realidad fue diferente. De todo el personal de salud, solamente Trabajo Social tena el entrenamiento que le capacitaba para trabajar adecuadamente las situaciones de VIF que viven las mujeres del rea. La mayor parte del personal ATAPS y del personal de medicina ha recibido poco entrenamiento terico prctico en esta rea. Esta situacin incide de manera significativa en el manejo que se hace de la VIF, ya que si el personal no conoce y no sabe como manejar los casos, difcilmente habr deteccin, promocin y atencin de calidad. Por eso, aunque mi objetivo en un principio era trabajar con un grupo de mujeres lderes para formar multiplicadoras de la experiencia, ese objetivo lo tuve que variar, ya que sin un personal sensibilizado y capacitado difcilmente el programa de atencin a la VIF logre tener xito. Esta faceta del modelo llam poderosamente mi atencin y me llev a un cuestionamiento: cmo puede el personal de salud trabajar sin saber qu hacer? Cmo pueden manejar los sentimientos personales que genera el enfrentarse a la VIF? Cmo pueden manejar sus propias creencias, mitos y perjuicios si no los han trabajado en ellos/ellas mismos/as? Cmo se puede denunciar o trabajar algo que socialmente hemos aprendido a invisibilizar y normalizar?

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No cabe duda que la sensibilizacin, los procesos de formacin continua e interaprendizaje, desempean un papel importante en cuanto a adquirir las aptitudes y actitudes necesarias para superar diferentes obstculos y permitan al personal de salud, colocarse en una posicin confortable para poder abordar la VIF. Esta situacin se pudo comprobar al comparar las actitudes, respuestas y acciones del personal de medicina de dos ncleos de atencin. Decid comparar ambos ncleos por el nmero de casos de mujeres vctimas VIF referidas, uno con muchos y otro con muy pocos casos reportados. Los resultados fueron interesantes ya que que haba recibido ms capacitacin y mantena una actitud el sector donde se dio una mayor referencia de casos tena el personal de medicina sensible ante las mujeres que viven situaciones de violencia. El personal en medicina de este ncleo aprovechaba cualquier consulta para preguntar indirectamente acerca de la presencia de VIF, como parte de una rutina de trabajo. Sealaba que esto iba generando confianza y lograba entonces que las mujeres en situaciones de violencia pudieran comunicar su dolor, porque segn refiere, me gusta ahondar en los sntomas porque no somos solo cuerpo, tambin espritu. Muchas manifestaciones corporales esconden gran dolor, por eso las ayudo a que se desahoguen. No s, yo olfateo estas situaciones, tengo una sensibilidad muy grande para eso. Pese a todas las presiones para que la mujer que vive VIF no hable, ella quiere quebrar el silencio acerca de la violencia que reina en su vida. Pero solo unas pocas, tal vez, estn en condiciones de hablar por iniciativa propia, la gran mayora necesitan que se les formulen preguntas para poder hablar. Lamentablemente el personal de salud muchas veces, aunque tenga conciencia de que se estn dando actos de violencia contra la mujer, raramente le formula preguntas al respecto. Se da entonces un estancamiento donde las dos personas guardan silencio acerca de esa violencia, una porque teme hablar y la otra porque teme preguntar. Se pierde as la oportunidad de apoyar y contribuir a romper el ciclo de la violencia en la vida de esta

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mujer y de su familia, que es uno de los objetivos del modelo de atencin a la violencia. Por otro lado, el personal de medicina del ncleo donde hay escaso reporte,

sealaba que no preguntaba, excepto si haba indicios para hacerlo. Adems su forma de preguntar era directa y no como parte de su rutina, lo que puede asustar a la mujer que vive violencia. Sealaba este persona en medicina no tener dificultad en preguntar, pero pona como obstculo para hacerlo la baja escolaridad de las pacientes. Para este profesional si la paciente no me dice nada me es difcil. Se me dificulta entrar si no me lo comunica. Las mujeres no hablan porque les da miedo, adems no han tenido capacitacin a nivel comunitario que les ayude a quitar mitos y el temor a las represalias por el qu dirn. Me cuestiono por qu los profesionales de la medicina tienen tanta dificultad para abordar el tema de la VIF? Creo que la respuesta se encuentra en que este personal suele pensar que el obstculo que impide una mejor atencin no son ellos (ellas), sino los pacientes. Pero los agentes de salud mismos son, con frecuencia, el problema... porque violan la informacin confidencial, trivializan el abuso, no o respetan la autonoma de la persona, ignoran su necesidad de seguridad

consideran normal la opresin (Population Reports, 1999: 26,21). El personal de medicina coordinador de un sector sealabaen realidad esta es una comunidad muy poco participativa, la poblacin es de clase media alta y no le gusta participar en actividades. Se requiere un proceso de educacin a la poblacin para abordar la VIF. No considero que esto sea necesario para el personal. Respecto a no preguntar excepto que se vean indicios de que la mujer es maltratada, Population Report seala es comn que los agentes de salud no hagan preguntas a las mujeres sobre su experiencia con la violencia por sentir que no estn preparados para responder a las necesidades de las vctimas. Algunos consideran

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que la violencia en el hogar es un asunto personal y temen que las clientas se enfaden u ofendan si les hacen esas preguntas (1999: 26). No hay duda que un proceso de formacin continua da ms seguridad al personal de salud para atender en forma eficiente los casos de VIF. Es probable que los profesionales que la han recibido se sientan con mayor seguridad para hacer preguntas sobre este problema y sean capaces de abordar las necesidades de las mujeres maltratadas con mayor confianza, seguridad y asertividad. En realidad la formacin que se recibe a nivel universitario, especialmente en la carrera de medicina, muchas veces se puede convertir en un obstculo que impide a este personal abordar la VIF, puesto que los y las prepara enfatizando casi exclusivamente en la atencin de los sntomas fsicos del paciente, lo que hace perder de vista biopsicosociales. Esta problemtica de la falta de procesos de formacin continua en VIF, se da tambin con el personal ATAP, su labor con respecto a la VIF consiste en llenar una hoja de referencia, sealando lo que la mujer les dijo o lo que percibieron durante la visita a ese hogar. que este o esta paciente es un ser integral, con necesidades

La mayor parte del personal entrevistado seal que se senta escasamente capacitado para enfrentar casos de VIF. Aunque todo el personal ha recibido entrenamiento en VIF al menos una vez, les cuesta ver la violencia, excepto que sea muy evidente. As lo expresa un/una de ellos/ellas: A veces creo que las pacientes que vienen a cada rato por una y otra cosa y siempre estn mal y enfermas deben ser vctimas de VIF. Aqu no se hace ningn estudio para averiguar cul es la causa de ese eterno malestar. Yo sinceramente creo que se trata de VIF que no se habla. Porque a veces algunas mujeres aceptan hablando conmigo que son vctimas de VIF, las refiero pero el mdico no les pregunta. Si no pregunta ella no dice nada, y se pierde todo el trabajo que uno hace, adems uno queda mal

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porque uno le dice a ella que la van a atender y no es as. Al respecto Population Report refiere an cuando las mujeres que acuden a los servicios de atencin de salud y presentan a menudo sntomas que pueden atribuirse a la VIF, en general no se les pregunta si son vctimas de sta en sus vidas.....ms bien suelen ser rotuladas como clientas difciles (de modo que se les estigmatiza an ms)....es posible que sus sntomas empeoren o que sigan sufrindolos durante muchos aos...Pero el problema real es que esas mujeres no obtienen la asistencia que necesitan para lo que a menudo es la causa profunda de su comportamiento: la VIF no diagnosticada (FNUAP,2001: 1,2) Otro/a agrega: Desde mi punto de vista falta capacitacin y tal vez reuniones donde podamos discutir casos. Todo lo anterior gener lo que el personal ATAP expres durante la experiencia en un grupo focal aunque he recibido capacitacin, cuando llego a la realidad las cosas son muy diferentes. Esto provoca un sentimiento general de impotencia, porque a pesar de mucho esfuerzo y trabajo los resultados son pobres. Experimentan ambivalencia, clera y por otra parte lstima. Estn conscientes que los valores y creencias de cada uno/a afectan la forma en que atienden a las personas que viven situaciones de VIF. En algunos casos se guardan estos sentimientos, en otros no atienden a la persona porque les es muy difcil, ya que esto les remueve dolores y experiencias pasadas, que los/las hacen sentirse impotentes e inseguros/as sin saber qu hacer ni cmo enfrentar tanto a la mujer que vive situaciones de VIF como a sus propios sentimientos (Grupo focal con ATAP de Curridabat, UCR, 10 de marzo 2004). Las actitudes sealadas impiden que se aborde el tema de la violencia, a la vez que entorpecen la atencin a la persona que la vive. La sensibilizacin y los procesos de formacin continua desempean un papel muy importante en cuanto a adquirir las aptitudes y actitudes necesarias para superar esas barreras y poder abordar la VIF. Cuando la persona no se ha sensibilizado y no sabe como manejar la situacin que provoca la VIF, se siente impotente y al experimentar estas emociones toma

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distancia emocional, negando que el hecho haya pasado. Investigaciones realizadas en Estados Unidos, sealan que aproximadamente un 40% de las personas proveedoras de servicios de salud informan de que en algn momento de sus vidas han sido objeto de abuso fsico y/o sexual (De Lahunta y Tulsky, en FNUAP, 2001). Si las personas proveedoras de servicios que han sido vctimas de VIF no lo han revelado y no han obtenido el apoyo y la ayuda necesarios, puede ser muy difcil para ellos/ellas abordar este tema con las mujeres que viven violencia. Esto puede suceder con cualquier persona que forme parte del equipo de atencin en salud, por eso es importante, por ejemplo, comparar los casos atendidos con los casos reportados. Esto va a permitir sealar en qu momento del proceso se falla y buscar estrategias para mejorar el proceso. Caso contrario al anterior, para una miembra del personal ATAP esta experiencia de haber vivido VIF le haba permitido ser mucho ms sensible en esta rea. En general la experiencia, seala que tiene una importancia crucial romper las

barreras que impiden al personal de salud hablar acerca de la violencia. Por eso es importante preguntar a la mujer sobre la VIF, pero es obvio que el personal de salud necesita formarse mucho en esta rea, sobre todo desde una metodologa de interaprendizaje, ya que debe involucrarse el sentir, el pensar y el hacer. No es posible solo el conocimiento intelectual, la violencia se debe sentir, para lograr generar empata con quienes la sufren y tener una mayor disposicin para apoyar, ya que, una vez que la mujer decide buscar ayuda en una institucin de atencin de salud, la respuesta que reciba es de crucial importancia....Cuando los agentes de salud omiten hacer preguntas sobre violencia, especialmente cuando no hay signos obvios de ella, las mujeres probablemente asumirn que no les interesa. Una reaccin indiferente y hostil refuerza la sensacin de aislamiento y autocensura de la mujer, a quien le resultar ms difcil volver a mencionar el tema (Population Report, 1999:27)

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Como seal al principio, la falta de capacitacin del personal de los EBAIS en el rea de VIF, es crucial, para que el modelo de atencin a la violencia pueda desarrollarse con xito en esa rea de salud. B) DESDE LO COTIDIANO. Lo cotidiano hace referencia a situaciones de la vida cotidiana que me llevaron a reflexionar al sistematizar el modelo y aunque parecen triviales, son de gran importancia, por las repercusiones a largo plazo que tales acciones puedan implicar. Estas acciones estn relacionadas con las estrategias de abordaje al tema de la VIF asumidas por el Comit del Buen Trato. El comit tiene como objetivo principal posibilitar conocimientos terico-prcticos en la atencin de la VIF y la promocin del buen trato en el cantn. Es una buena iniciativa que intenta involucrar a la comunidad en estrategias de prevencin de la VIF, creando espacios para compartir y reflexionar sobre formas de relacin que no impliquen soluciones violentas. Los temas que se han trabajado por medio de este comit son muchos y muy variados. Sealo algunos aspectos que llamaron mi atencin respecto a este comit: el nombre que tiene y los talleres de sensibilizacin y capacitacin en sexualidad para adolescentes que fueron desarrollados, en su mayora, por entidades religiosas. EN NOMBRE DEL BUEN TRATO.... El nombre de Comit del Buen Trato para atender los casos de VIF, no refleja para m la gravedad del problema que pretende atender, ya que lo deja totalmente invisibilizado. Hay una cierta aceptacin social de la violencia o, al menos, no hay un rechazo cerrado y definitivo. Por tratarse de un rasgo estructural de la mayora de las sociedades, la violencia contra las mujeres es muy difcil de advertir (Alberdi, 2002). Como primer paso para enfrentarla es necesario hacerla visible. Esto no es posible si se minimiza la magnitud de la VIF bajo el trmino suave e impreciso de buen trato. Precisamente por ser suaves en su denuncia, es que la violencia ha permanecido oculta y naturalizada por siglos. Por eso ahora cuesta tanto detectarla y tomar conciencia de que en verdad forma parte de la vida de muchas personas.

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La situacin tiene algo de circular, no es posible verla si no se considera un problema y slo es posible definirla como problema despus de haberla hecho visible. En muchos casos la violencia no se advierte por el carcter habitual que presenta pero a la vez, cuando se hace evidente, todo son excusas para no reconocer que es un problema. Hay numerosos mecanismos para minimizarla y esconderla y desde mi punto de vista llamarla buen trato es uno de ellos. La violencia contra la mujer o contra cualquier persona es violencia, no se la puede llamar de otra forma, se trata de hacer a los agresores responsables de su conducta y exigirles que abandonen la violencia como un recurso para perpetuar su poder. absoluto que nos haga cada vez ms sensibles. ADOLESCENCIA Y TALLERES DE SEXUALIDAD La mayora de los talleres de sensibilizacin y capacitacin en sexualidad para adolescentes fueron desarrollados, segn lo seala el ASIS (2002) por entidades religiosas. Estas organizaciones tienen una forma particular de concebir a la mujer, al matrimonio, a la sexualidad, al placer sexual, a los mtodos anticonceptivos de proteccin, lo cual muchas veces propicia las relaciones desiguales de poder y fomenta la sumisin y dependencia de la mujer a la pareja. Es muy importante educar a los y las jvenes enfatizando en valores democrticos que fomenten el equilibrio de poder y la responsabilidad, para combatir los estereotipos masculinos y femeninos que fundamentan el machismo. Dependiendo de cmo somos educados, podemos hacer que estos valores pervivan, o se pueden combatir y hacerlos desaparecer. Por eso es bsico la educacin de los y las jvenes, en actitudes que no desvaloricen a las mujeres. Actitudes que no vayan unidas a un reparto rgido de responsabilidades domsticas y productivas entre el marido y la mujer en el matrimonio. La percepcin que transmiten las entidades eclesisticas de que el hombre es quien ejerce la autoridad porque es la cabeza del hogar, quien se encarga de aportar econmicamente ya que desempea un trabajo remunerado, est relacionado con las ideas estereotipadas que se mantienen acerca de los roles Se persigue un cambio de actitudes que lleve a no tolerarla en ninguna de sus modalidades, un cambio

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respectivos de hombres y mujeres. Con estas ideas se refuerza la desigualdad de la pareja: ella vale poco, porque slo trabaja en la casa y l es el amo porque es el que trae el dinero a la casa. La dependencia econmica es un factor que ayuda a la violencia en cuanto refuerza estructuralmente la vulnerabilidad de la mujer y la desigualdad de la pareja. Desde esta perspectiva, la doctrina y las normas eclesiales sealan, en el ritual del matrimonio, a travs del sacerdote: Esposa te doy, que no esclava. La sola mencin de la esclavitud en el momento del matrimonio conlleva la imagen de subordinacin para las mujeres, aunque se trate explcitamente de atenuar su rigor. Alberdi (2002) seala que el decir que la esposa no ha de ser esclava implica dos mensajes a la vez: que es necesario negarlo porque muchos de los contrayentes as lo piensan y que lo ms cercano a la posicin de la mujer en el matrimonio es la esclavitud. La declaracin ritual del matrimonio eclesistico, con la connotacin que transmite de la esposa como propiedad del hombre, establece una relacin de fuerte desigualdad entre los cnyuges, estando ella obligada a obedecer y someterse, mientras que l ejerce la autoridad. Ante este pacto matrimonial no es de extraar que los maridos recurran a la violencia para hacerse obedecer y queda implcita la legitimidad de la violencia masculina contra la esposa. Desde un punto de vista simblico, se sientan las bases del castigo fsico del hombre a la mujer. Estos grupos religiosos tambin enfatizan en la fidelidad sexual como una

obligacin para las mujeres, no as para los hombres, a quienes se el matrimonio les ha dejado un amplio margen de libertad. Con esto se refuerza su posicin de poder y autoridad, que justifica y legitima el uso del castigo fsico de la esposa, al menos como una posibilidad. Se invita a las jvenes a seguir a Mara, en ella se encuentra desde un primer momento la actitud de sumisin y sometimiento como rasgo fundamental de su persona. De esta forma la religin reafirma en los y las jvenes

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ideas muy poderosas de desigualdad, poder y dependencia, que podran terminar en una relacin violenta que se debe aguantar hasta que la muerte nos separe. Muchas veces no entiende la reaccin de las mujeres y nos preguntamos por qu no se resiste ms enrgicamente frente a la violencia masculina?; por qu deja? Estas permite la agresin y se resigna al sometimiento? , por qu no lo de la violencia, la importancia de dependencias sociales,

preguntas ponen de manifiesto el olvido de los aspectos ideolgicos y estructurales psicolgicas y econmicas, que vinculan a las mujeres con sus agresores y son reforzadas por por qu se

instituciones como la Iglesia. Estas creencias llegan a tener una fuerza enorme sobre las formas de entender lo que sucede, de explicar desencadena y se experimenta la violencia (Alberdi,2002). Vivir la experiencia de la violencia prepara a las mujeres para la aceptacin

del dominio masculino y les hace creer que slo en la dependencia de un hombre se justifica su vida y su existencia social, se hace equivalente el matrimonio estable y la unin familiar con el xito personal de la mujer. El concebir estos conceptos como indisociables provoca un temor profundo al fracaso matrimonial, por eso ellas pueden llegar a creer que ser una buena madre y una buena esposa significa soportar todas las agresiones posibles antes de romper la unidad familiar. Este es el peligro que veo de que los talleres de sexualidad estn casi

exclusivamente en manos de organizaciones religiosas con este tipo de enfoque. Sera oportuno ofrecer un equilibrio en las alternativas a que tenga acceso esta poblacin, cuando se habla de la sexualidad en sus vidas. Es importante entonces en el modelo de atencin en salud del rea de Curridabat, abrir el espacio a otros grupos que ofrezcan talleres con una visin diferente, de forma que los y las adolescentes puedan formar su criterio con ms amplitud para poder contar con diferentes opciones para sus vidas. No me opongo al apoyo eclesistico, sino al

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hecho de ofrecer a los/ las jvenes una sola visin de mundo como la que he descrito. En este sentido, los EBAIS de Curridabat cuentan con un poderoso recurso que an no ha sido explotado en toda su riqueza: la Universidad de Costa Rica (UCR). Esta institucin es la universidad ms grande del pas, ao a ao grada a miles de estudiantes en una gran diversidad de reas de estudio y con muy buen nivel acadmico. Todo el estudiantado de los diferentes niveles: tcnicos, bachilleratos, licenciaturas, maestras y doctorados deben realizar prcticas, investigaciones, trabajos comunales y otros que pueden ser aprovechados por el personal del EBAIS. Para ello el personal del EBAIS puede presentar ante la Vicerrectora de Accin Social de la UCR, un plan de formacin continua sobre sexualidad y VIF para adolescentes, que sea impartido por estudiantes avanzados y certificados por la UCR, que tengan a su cargo la implementacin de este tipo de formacin. Esto permitira que la poblacin juvenil se forme en el rea de la sexualidad humana, de una manera ms integral, abierta a diferentes enfoques, y con ms opciones de vida para escoger la que mejor se adapte a sus creencias y necesidades.

C) DESDE LO COLECTIVO

El personal de salud tiene dificultades para identificar las dimensiones de la VIF. Sus desempeos estn relacionados ms hacia patologas (fracturas, desgarramientos, golpes y otros) que a los factores causales y sus consecuencias sociales en la salud mental, fsica y social de quienes viven situaciones de VIF. Por falta de capacitacin se limita al personal para detectar y calificar adecuadamente los casos. La interpretacin mdica de la VIF y sexual est ligada al modelo biologicista y sobre todo a un modelo estrictamente descriptivo de los registros de enfermedades, por lo

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que es difcil trabajar con la VIF, ya que tambin la atienden en una forma mecnica, sin tomar en cuenta la interpretacin cultural y social del fenmeno
4.2 REFLEXIN CRTICA: ELEMENTOS DEL PROCESO QUE REQUIEREN ATENCIN.

La violencia, en el colectivo social ha llegado ha ser tan natural, que en la mayora de los casos pasa desapercibida por una sociedad que le resta importancia. La VIF no se ve, la hemos aprendido por socializacin y la hemos aceptado y legitimado histricamente. Dado el carcter estructural, histrico y estable de la violencia hay una resistencia social a su reconocimiento. Alberdi (2002) seala que la VIF no es un fenmeno aislado ni circunstancial en las relaciones entre hombres y mujeres, sino un aspecto estructural de la organizacin del sistema social y tiene que ver con el conjunto de la organizacin social. Se concreta en agresiones individuales, pero forma parte de un mecanismo social de dominio de un grupo sobre otro. La violencia afecta las normas bsicas de la sociedad y los modelos de comportamiento. Por eso, cuando se trabaja con VIF, an desde el sistema de salud, el objetivo ms importante de accin es hacerla visible y dar a conocer sus caractersticas, para hacerla inadmisible como comportamiento y con ello deslegitimar todas las conductas que buscan el sometimiento de las mujeres y la jerarquizacin de las relaciones de gnero. Lo que se persigue es un cambio de actitudes que lleve a no tolerar la violencia en ninguna de sus modalidades, de modo que nos hagamos cada vez ms sensibles a cualquiera de sus aspectos y en cualquier nivel de intensidad. La conciencia del problema y el mayor conocimiento del fenmeno de la VIF es bsico entre el personal de salud, porque estas personas como agentes de cambio social, pueden advertir y prevenir que la violencia no llegue a niveles ms graves. La violencia est muy arraigada en nuestra tradicin cultural y la inercia histrica se refleja en las respuestas institucionales y sociales ante ella. Por tanto, aunque el cambio de actitud hacia la violencia en Costa Rica est siendo positivo, es preciso continuar perfeccionando las medidas que se toman en las diferentes reas, como la

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prevencin, el tratamiento y la atencin de la violencia. No se puede olvidar que tradicionalmente los daos causados a las mujeres por la VIF se han minimizado y han sido de escaso inters para las instituciones y el Estado, situacin que apenas empieza a cambiar. De hecho la atencin a la violencia como una prioridad en salud en los EBAIS de Curridabat se inicia en el ao 2000. A partir de su reconocimiento como problema prioritario, el rechazo social es la forma ms eficaz de combatir esta violencia y evitar que se desarrolle y adquiera mayores proporciones. Hay numerosos mecanismos para minimizar y esconder la VIF. Quiero sealar aqu algunos de ellos que quiz pasan desapercibidos y son considerados superficiales y sin importancia dentro del sistema de salud, pero modelo de atencin a la VIF, si no se les considera. pueden minar las bases del

Los EBAIS, como organizacin de servicios de salud, son instrumentos muy importantes para atender y proteger a las vctimas de la violencia. Una queja generalizada del personal de salud que labora en los EBAIS del rea de Curridabat fue la falta de privacidad para la atencin de las mujeres que viven situaciones de violencia. Esta queja iba en dos sentidos: por un lado en algunos EBAIS se escuch la problemtica de la falta de privacidad para el manejo de los casos entre el personal de salud, agravado por las condiciones de infraestructura de los centros; o la discusin de casos entre el mismo personal sin cuidar la confidencialidad de la informacin y la privacidad que debe tener cada situacin. Por otro lado la falta de privacidad durante la atencin directa de los casos, cuando las mujeres son visitadas en su casa o cuando acuden a cita de control, porque ellas permanecen acompaadas ya sea del agresor, los hijos e hijas, o cualquier otro familiar. Esto limita al personal de salud para preguntar con libertad acerca de la VIF. Las polticas de atencin del EBAIS deben resguardar el derecho de las mujeres a ser atendidas en condiciones que preserven su intimidad y garantizar por todos los

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medios a su alcance que este derecho se cumpla.

As lo sealan algunas de las

personas entrevistadas: en el EBAIS la planta fsica no ayuda a la privacidad que debe tener el paciente y uno como mdico. Todo lo que se dice se oye en la sala de espera...Falta confidencialidad en cuanto al expediente clnico de parte del personal hacia las pacientes y mucho personal vive en la misma zona.....Cuando llego a la casa casi siempre est el compaero, el otro da yo estaba hablando con ella y l le grit enojado, -diay, qu espera, no sabe que estoy con hambre!- Ella le contest estoy con visita, ya voy- y l respondi - Eso a m que me importa!. Tuve que irme de inmediato, sin siquiera poder preguntar, aunque solo con lo que vi me di cuenta de lo que pasaba. De los/las seis miembros/as del personal en medicina que entrevist, cuatro sealaron problemas de falta de privacidad. De doce miembros/as del personal ATAPS entrevistados/as, diez hicieron el mismo sealamiento. Trabajo Social indic algunos problemas de comentario de casos entre el personal corresponda y la necesidad de retroalimentacin entre el personal. Con respecto a la privacidad dentro del recinto de salud, tiene primordial importancia el crear un ambiente que comunique a las mujeres en situacin de violencia que all pueden hablar con seguridad, sin temor, que sern debidamente escuchadas y respetadas en su privacidad. Esto es vital, ya que dadas las caractersticas de la VIF, las mujeres vctimas de violencia, en su mayora, no conocen un ambiente de este tipo y tal vez ellas necesiten determinar si realmente pueden hablar en condiciones de seguridad, de algo que hasta el momento nunca han mencionado en voz alta. Para lograr ese clima de seguridad y confianza es esencial involucrar a todo el personal en un proceso de sensibilizacin con respecto al tema de la VIF y la forma cuando no buscar espacios de discusin de casos y

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de interactuar con las mujeres que viven situaciones de violencia. El personal de salud debe conocer las circunstancias locales en que ocurre este problema y hablar acerca de l. Por ejemplo crear espacios de reflexin donde juntos/as puedan preguntarse, qu consideramos una comunidad violenta? Cmo hablar a la gente de esto?De qu forma las personas se refieren a este tema de la VIF, qu palabras utilizan, que gestos hacen, qu actitudes transmiten?Cules son las preocupaciones escondidas de la gente acerca de la VIF? De esta forma el personal se va preparando para entrar en contacto con las mujeres que la viven. Cuando el personal se siente competente para hablar de la VIF, puede transmitir a las mujeres que viven violencia que realmente all se puede hablar del tema. Cuando se pregunta a las mujeres acerca de la violencia en sus vidas, es necesario disponer de un lugar privado. El centro de salud debe tener una poltica claramente explcita que garantice y resguarde la privacidad de las personas. Esto significa que un caso no puede divulgarse en cualquier sitio, no puede comentarse entre compaeros/as, a menos que se est en una reunin cuyo propsito sea la discusin del caso con un fin teraputico. Si la mujer acude a cita con su compaero o sus hijos/as, no se le debe preguntar acerca de situaciones que la pongan en peligro, se debe buscar el momento apropiado. El personal debe garantizar, en primer lugar la seguridad de la mujer que vive violencia, por eso no se le debe asignar carcter mdico o psicolgico a la visita, por ejemplo medicndola con tranquilizantes para aliviar su malestar, sin antes haber descartado si vive o no situaciones de VIF, porque esto puede hacer sentir a la mujer ms culpabilizada, en vez de comprender su situacin y atenderla. Si las revelaciones de las mujeres que viven violencia se hacen emocional y sera revictimizarla. Los EBAIS deben contar con polticas claras y prever los medios para evitar el personal de salud infrinja este carcter confidencial. Para eso deber determinar pblicas, esto puede generar graves consecuencias para a su salud y bienestar tanto fsico como

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cual es la mejor forma de conservar las historias clnicas, determinar de qu forma interrogar a las mujeres y de qu forma tambin registrar y mantendr el carcter confidencial de esta informacin. La mujer que habla de su situacin de violencia debe ser informada que su caso ser tratado con toda la confidencialidad que merece. Esto implica que de ninguna manera la situacin de ninguna mujer que vive VIF debe ser ventilada en espacios pblicos. Tampoco debe hablar el personal entre s de esta informacin que fue dada en forma confidencial. Population Report seala especialmente devastadora es la falta de secreto profesional y el riesgo que se le crea a la mujer de sufrir ms abuso...Frente a la indiferencia y la hostilidad del personal de salud, muchas mujeres se sienten otra vez vctimas del sistema supuestamente encargado de ayudarlas(1999:28). La violacin a la informacin confidencial y a la privacidad, denunciada por miembros del personal de salud, como hacer comentarios de un caso entre colegas en sitios inadecuados, o discutir asuntos de la persona sin su consentimiento, ms an tomando en cuenta que parte del personal vive en la comunidad, es un grave problema que debe solucionarse con prontitud. Otro aspecto que deseo sealar es la falta de informacin sobre VIF que se da en todos los EBAIS de Curridabat. En ninguno de los locales visitados haba informacin disponible. En los murales se hablaba de vacunacin, de diarreas, de atencin a diabticos, pero nada sobre violencia. No hay panfletos disponibles ni nada que induzca a las mujeres a pensar que all se atiende la VIF. Es necesario tener materiales bsicos de diferentes niveles de lectura para que las personas puedan informarse y de ser posible se lleven una copia cuando se van a sus casas. Colocar en los murales informativos carteles con fotos y mensajes escritos que comunique a las personas que acuden al recinto que la VIF es inadmisible y si ocurre no es culpa de la mujer.

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En los carteles y material de lectura

pueden presentarse diferentes formas de

obtener ayuda para las mujeres que son vctimas de VIF en ese momento o si han sido en el pasado. Folletos que contenga datos esenciales como tipos de comportamiento que constituyen malos tratos, nombres y direcciones a quienes acudir en caso de emergencia, nmeros telefnicos, por ejemplo de la lnea Mujer no ests sola, grupos de apoyo, recursos comunitarios. Esto posibilitar que las mujeres obtengan importante informacin. Como siempre existe poblacin analfabeta, se puede tener material en forma de tiras cmicas descriptivas o carteles con conos que transmitan un claro mensaje sobre la VIF. El material sobre VIF puede ser proporcionado por instituciones que trabajan la violencia como el Instituto Nacional de las Mujeres (INAMU), la Oficina de la Mujer, el Centro de Investigacin en Estudios de la Mujer (CIEM), CEFEMINA y otras. La informacin puede ser adaptada en forma de tiras cmicas o dibujos por estudiantes de artes grficas, artes plsticas o publicidad de la UCR, quienes proveern este material como parte de su trabajo comunal, o podrn hacer sus prcticas de graduacin mediante este tipo de convenios con los EBAIS, a travs de los mecanismos que existen para que eso sea posible. Esta es una forma alternativa de transmitir la informacin. Otra forma puede ser aprovechar los das de consulta que ms mujeres acuden para que un miembro del personal ofrezca una conversacin educativa sobre violencia en la vida de las mujeres, de manera que facilite la participacin de quienes se encuentren en la sala de espera. Otro aspecto en el que enfoqu mi reflexin fue en quin se centra el modelo de atencin a la VIF en Curridabat. La educacin y las prcticas de la mayora del personal de salud se basan en una modelo mdico que trata de diagnosticar y sanar a las pacientes. El modelo de atencin segn varios/as miembros/as del personal est centrado en el mdico...y si no es sensible, no se hace nada en este aspecto....debe centrarse menos en el mdico, y trabajar ms en prevencin y grupos de apoyo. Es un modelo relacionado ms hacia patologas fsicas que a los

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factores causales y sus consecuencia sociales en la salud mental, fsica y social de quienes viven situaciones de VIF. Esto trae como consecuencia que el personal de salud tenga dificultad para identificar las dimensiones de la VIF, ya que sus desempeos, por la falta de formacin continua y el enfoque del modelo, se limitan, muchas veces, a detectar y calificar los casos solo por el tipo de abuso del que la mujer ha sido objeto. De esta forma se sobrevalora la violencia fsica porque es la ms evidente, pero si no se ve y la mujer no la denuncia porque no se le pregunta, la violencia emocional no se registra, aunque de hecho es la ms extendida, y quiz ms sutil y peligrosa, porque no deja huellas visibles, pero destruye la autonoma y la autoestima de la mujer, negndole sus derechos como ser humano. La interpretacin mdica de la VIF por estar ligada al modelo biologicista que es, sobre todo, un modelo estrictamente descriptivo de los registros de enfermedad, es tambin atendida de la misma forma que el resto de enfermedades (aunque la violencia no es una enfermedad), es decir en forma mecnica, sin tomar en cuenta la interpretacin cultural y social del fenmeno. An dentro del mismo enfoque mdico, se pueden tomar en cuenta otros componentes del tratamiento como lo son diagnosticar, tratar o prevenir cualquier trastorno no solo fsico, sino mental o emocional, porque la persona es un ser integral, que debe ser atendida en sus necesidades fsicas y emocionales. El personal de salud debe conocer que hay modelos diferentes, que abarcan la comprensin de los numerosos factores psicosociales que afectan la vida de una persona y su salud, como lo son la cultura, el gnero, la familia, la pobreza, la religin, las drogas, el alcohol y la educacin entre otros. Este modelo ms amplio conlleva muchos beneficios, porque permite al personal de salud ella y su situacin. ofrecer a las mujeres que viven violencia mayor apertura, apoyo, comprensin y respeto hacia

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Es responsabilidad del personal de los EBAIS de Curridabat examinar su propio papel dentro del sistema, que en ltima instancia consiste en detectar y evaluar la VIF y ayudar a quien la vive a obtener la ayuda necesaria para superar sus efectos. El personal puede desarrollar varios papeles: ser testigo, es decir puede ser la primera persona a quien una mujer que vive violencia le confe su secreto. Este proveedor de salud no necesita or toda la historia de abusos, pero s necesita comprender la injusticia de lo que est oyendo y comunicrselo a ella. Al mismo tiempo debe apoyarla para que busque ayuda. Tambin puede escuchar o validar, no respondiendo con sugerencias o prescripciones, sino con comprensin, ya que la mujer que vive violencia necesita apoyo y demostracin de empata y sensibilidad y algo muy importante: que le crean lo que dice. Otro de los papeles que el personal proveedor de salud puede desempear es el de educar, estableciendo conexiones entre los sntomas que padecen las mujeres y la VIF, de forma que ellas puedan cuidarse mejor a s mismas y esencial, hacerles comprender que no estn solas. El conocimiento da poder y tal vez esta informacin nueva es importante para quien vive violencia, ya que puede establecer una relacin entre sus sntomas y lo que vive, y quiz empezar a establecer lmites. Esencial dentro del modelo es documentar los casos. El personal debe incluir la informacin sobre el tipo de violencia que vive y ha vivido la persona, el momento en que ha ocurrido, la evaluacin integral de la situacin, si remite a otra institucin y todas las pruebas que puedan documentar el hecho. Tambin el personal puede apoyar, al estar en condiciones de responder de forma apropiada cuando las mujeres que viven violencia revelan actos violentos contra ellas. Es importante que el personal de salud no emita juicios, demuestre compasin y sea sensible. Esto significa que no se le debe decir a estas mujeres qu es lo que deben hacer, ni cmo lo deben hacer, sino ms bien ayudarlas a pensar cules son las opciones, qu est dispuesta a hacer, en caso que este dispuesta a hacer algo y apoyarla en la toma de decisiones. Apoyo significa respetar sus decisiones y creer que ellas son quienes mejor saben qu necesitan.

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Parte del trabajo del personal de salud de los EBAIS de Curridabat es tambin conocer a donde remitir el caso en funcin de las necesidades particulares de cada mujer que lo requiera. Por eso es fundamental conocer cules son los recursos que existen, a nivel local, comunitario y nacional, y ayudar a quien lo necesite a ponerse en contacto con esos recursos, as como darle un mnimo de seguimiento al caso para saber si utiliz o no la referencia y cmo le ha ido con la situacin que enfrenta. La reflexin se orient tambin al sub-registro de casos de VIF que creo se da en Curridabat. Esto puede ocurrir por dos razones: las mujeres no los denuncian y el personal de salud no est sensibilizado y capacitado para detectarla. Las mujeres que viven situaciones de violencia generalmente no hacen explcitas las causas reales por las que demandan servicios de salud. Acuden una y otra vez a la consulta en busca de alivio a su malestar, sin tomar conciencia de la relacin entre la violencia que viven y los malestares fsicos que experimentan. De esta forma los posibles padecimientos psicolgicos o fsicos y sus capacidades se ven disminuidas poco a poco y el personal de salud no se da cuenta, ya que tiende a fijarse con prioridad en los episodios agudos, dejando a estas mujeres pluri-consultantes con su problema encubierto, hasta que poco a poco mina su salud. Adems desde el punto de vista de la atencin, para el personal del EBAIS, se considera que la demanda de servicios ha sido satisfecha porque el motivo de consulta fue atendido, (considerando motivo de consulta la demanda explcita expresada por la persona que utiliza el servicio). As, al no contar con personal capacitado y sensibilizado para trabajar con violencia, no se logra reconocerla y permanece encubierta. El sub-registro de casos de VIF es uno de los problemas que se presentan en los EBAIS de Curridabat. Segn el ASIS (2002) en el ao 2002 se reportaron 120 casos de mujeres vctimas de VIF. Si se toma en cuenta que el cantn tiene una poblacin de 33.575 mujeres (Amador, 2003) y la Encuesta Nacional de Violencia contra las Mujeres seala que la incidencia de la violencia contra ellas es de un 58% en Costa

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Rica (2004:4); esto muestra que en Curridabat

la incidencia es

apenas de un

27.8%, lo que denota un sub-registro de datos. Este es un problema no solo de Curridabat, sino de todo el pas, la citada encuesta advierte si la violencia domstica no se considera de facto una cuestin que concierne al sistema de la justicia penal, posiblemente haya un alto nivel de incidencia, pero muy poca visibilidad de este hecho en los datos oficiales.(Idem:1) Si se sub-registran los casos de VIF, tambin hay un perjuicio econmico y de salud, no solo para la mujer y su familia, sino para el Estado y la sociedad en general, ya que la economa y la salud social se ven fuertemente afectados por la violencia intrafamiliar. En una interesante investigacin realizada por Sequeira y Torres (2003) en el cantn de Curridabat, se destaca el elevado costo social, econmico y de salud que representa la VIF para el Estado. Segn las investigadoras antes citadas el costo econmico personal identificado en el campo legal (3.107.510) es inferiores a los costos en salud (21.360.052). Esto se explica porque las mujeres presentan las secuelas de la violencia a nivel fsico, y las medidas legales se adoptan generalmente, cuando los casos son extremos. En el mbito de la salud, los costos con mayor importancia fueron las consultas con el/la psiquiatra o el/la terapeuta. Esto se explica por los efectos emocionales que tiene la VIF para las mujeres y la necesidad de recibir ayuda para superar los traumas producidos (2003:142). En sntesis, la VIF representa para el Estado y para las personas que la viven, un alto costo a nivel econmico, legal, emocional, social y de salud que repercute directamente en la vida de las mujeres, su familia y la economa del pas. El costo por los das no laborados a causa de lo problemas con la VIF, tiene repercusiones directas en la vida de la mujer y su familia, ya que esto disminuye su poder adquisitivo y la excluye de los beneficios laborales. Pero tambin para el Estado y la sociedad en general, que sufren posibilidades de exclusin social y desigualdad debido a los gastos realizados para la atencin de la problemtica. Otro hecho que me llev a la reflexin respecto en la sistematizacin del modelo que atiende la VIF en Curridabat son los horarios de atencin. Me refiero directamente al

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tiempo destinado para la atencin individual de los casos. Tanto el personal de medicina, como ATAPS lo manifiestan como un obstculo para dar atencin de calidad. El total de los/las seis miembros/as del personal de medicina entrevistado, y de once de los/las doce ATAP entrevistados/as, sealaron el tiempo asignado de atencin (15 minutos para medicina) como una barrera importante para el desarrollo de su trabajo de atencin a la VIF. La violencia no se denuncia con facilidad, 15 minutos con una paciente o una visita relmpago a una casa, porque se deben realizar 8 en un nmero reducido de horas, hace que las mujeres no sientan la confianza necesaria para revelar su situacin. En este espacio el personal de salud no puede establecer la confianza y empata necesaria para generar en las mujeres la seguridad de poder hablar. Por eso a pesar de que muchas mujeres sienten su vida en peligro, a pesar de la violencia experimentada, de que ellas mismas catalogan el maltrato que sufren como delito, de las campaas pblicas y los cambios de legislacin, mientras no exista la voluntad poltica y un cambio de actitudes, las mujeres seguirn poniendo sus vidas y su integridad personal en peligro y enfrentando solas su situacin. Por el momento priva lo econmico y la atencin para prevenir la violencia es econmicamente muy cara de asumir pues se requiere tiempo, atencin, seguimiento, que no se tiene, aunque hubiera voluntad de parte del personal para asumirlo. El modelo de atencin a la violencia me llev a pensar en la forma en que la movilidad del personal ATAP incide directamente sobre su funcionamiento. En todos los sectores visitados la queja del personal de medicina y trabajo social se refera a la falta de estabilidad que se genera por la movilidad constante de este personal. Los/las ATAPS son cambio responsables de la deteccin de los casos. Se realizan esfuerzos para lograr algunas capacitaciones para ellos/ellas, pero el constante impide que personal ya capacitado permanezca en la institucin. Una doctora entrevistada lo seala de la siguiente manera:estuve muy motivada trabajando con la VIF, pero ha habido mucha movilidad de personal y creo que si se

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lograra coordinar mejor a nivel de la direccin de los ATAPS se podra aprovechar mejor este recurso. Mientras en otro sector visitado, con buena atencin y deteccin de la VIF y un seguimiento de casos, el personal de medicina expres lo siguiente:tengo un equipo formado por la enfermera, el ATAP y yo y trabajamos muy bien porque tenemos cuatro aos de formar equipo. La comunidad le tiene confianza al ATAP, yo coordino bien con l y cuando alguna de esas pacientes no asiste a consulta, le pido que averige la razn. La enfermera tambin se ha sensibilizado, entonces me refiere casos que yo atiendo. Tantos aos de funcionar como equipo da buenos resultados. Y el /la ATAPS seala como tengo varios aos de trabajar con la doctora coordinamos bien. Cuando alguien no viene dos veces seguidas, ella me manda a ver qu ocurre. La comunidad ya me conoce y me tiene confianza. Probablemente cada una de las mujeres que vive VIF, por el seguimiento, la empata y el inters en su caso, tambin ha generado confianza y seguridad con este equipo. Mientras que si a cada rato le cambian el personal, no tiene la confianza de estar publicando su situacin cada vez que hay cambios. La administracin de los EBAIS debe enfocarse en un plan de accin que contemple estmulos e incentivos que lograr que el personal, especialmente el personal ATAP permanezca en el trabajo. Por ejemplo planeando la participacin por equipos en diferentes cursos con un hilo conductor que vaya profundizando con el personal de salud en acciones de autocuidado (grupos de apoyo, actividades recreativas, vacaciones psicoprofilcticas para quienes laboran con VIF); mejores condiciones de trabajo, como puede ser asignar un puntaje a la participacin en los cursos de formacin continua y que ello cuente como carrera profesional o asignar los puestos en propiedad; grupos de discusin de casos entre el personal con el fin de retroalimentarse y buscar no solo mejores opciones teraputicas para las mujeres que viven situaciones de VIF, sino aprender unos de los otros en un ambiente de confianza y seguridad; y cualquier otra opcin que mejore la calidad de vida del personal de salud.

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La falta de coordinacin interinstitucional es otro de los factores que tom en consideracin al realizar esta reflexin. Cabe sealar que la inclusin del tema de la VIF dentro del sistema de salud es muy reciente (1998). Quiz por ello se percibe a nivel nacional una ausencia de reflexin y estudio sobre el tema, asociado a limitadas opciones teraputicas, legales y mdicas para prevenir y atender los casos. Por eso la puesta en prctica ha sido difcil y sin coordinacin entre las diferentes instituciones tanto pblicas como privadas. El personal de salud se desanima por la lenta respuesta de otras instituciones que legalmente tienen la obligacin de atender la VIF. Hay un numero reducido de servicios de salud que presten ayuda pronta a quien la necesite. Esto se agrava por la falta de coordinacin entre las diferentes instituciones y el desconocimiento (algunas veces) del personal de salud de los objetivos concretos de las diferentes instituciones y sus tareas. De este modo se refiere a una seora directamente a las oficinas del INAMU, cuando lo que requera era atencin y apoyo en la Oficina de la Mujer. La especializacin de la atencin en salud limita a las personas que viven VIF, ya que desisten de andar de un servicio al otro, encontrando poco apoyo a su situacin, cuestionamientos constantes y prolongados tiempos de espera que ms bien aumentan el riesgo de agresin. Esta fue la queja generalizada del personal de salud sin excepcin:hemos intentado coordinar con la Corte, hicimos un machote para referir casos, les rogamos que nos enven informacin, pero nada...No he tenido buenas experiencias con otras instancias y no me gusta que ellas anden de un lado a otro sin recibir la atencin que requieren. Si son de escasos recursos, adems de mandarlas al juzgado las refiero a trabajo social....para qu referir, si al final estamos en lo mismo, han ido de un lugar a otro y no las ayudan, solo las hacen perder tiempo....no en la comunidad no existe nada donde las puedan apoyar.

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El meditar sobre el modelo de atencin a la VIF tambin me llev a pensar en la necesidad de los EBAIS de Curridabat de moverse fuera de sus paredes, es decir generar programas que den a conocer que all se trabaja la violencia. De la misma forma que se han establecido programas para vacunacin, atencin del paciente diabtico o hipertenso, se preocupan por el dengue y muchas otras ms, se debe programar que el tema de la violencia se promocione de igual forma (soy conciente de que ya se ha dado un inicio, por medio del Comit del Buen Trato). La mayor parte de los programas de salud forman parte de las diversas actividades de la comunidad, algunos pueden incluir tambin la violencia, abordando por ejemplo la desigualdad de gnero y los abusos a travs de actividades que promuevan la salud. Por ejemplo, los EBAIS de Curridabat pertenecen a un programa que maneja la Universidad de Costa Rica, por lo tanto se puede aprovechar el recurso humano de los estudiantes de los diferentes niveles (bachillerato, licenciatura, maestras) para realizar diferentes campaas a nivel comunitario. Dado que los EBAIS cuentan con poco personal para la cantidad de poblacin que se atiende, puede aprovechar, para cumplir el objetivo de que la comunidad sea co-gestora de su realidad y participe en la generacin de salud. Quiz un trabajo social comunitario de los estudiantes de la UCR pueda ser planear actividades recreativas para nios y nias como tteres, dramatizaciones, concursos de arte y otros, desde las diferentes reas donde se aborden estos temas de desigualdad de gnero, derechos de los nios y las nias, formas no violentas de resolver conflictos y muchas otras. Actividades de promocin de la salud que se difundirn a toda la comunidad con el fin de ir cambiando normas, actitudes y creencias culturales de la comunidad que dan lugar al comportamiento abusivo.

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5.

LECCIONES APRENDIDAS: UNA REFLEXIN DE FONDO CONCLUSIONES.

La VIF constituye uno de los temas de mayor potencial poltico. Por eso es importante debatir las implicaciones, particularidades y necesidades especificas que impone al sistema de salud, para romper con modelos que tienden a uniformar, al intentar colocar la violencia intrafamiliar y sexual como un proceso ms de saludenfermedad de la canasta bsica de los problemas de salud de las y los costarricenses. La VIF como problema de salud pblica, evidencia sesgos en las definiciones tradicionales de prioridades de salud, seala la presencia de la dicotoma de lo pblico y lo privado y pone sobre la mesa de discusin la necesidad de repesar las particularidades de los modelos que atienden la VIF en el sector salud de Costa Rica. El presente trabajo ha enfatizado su propuesta en el anlisis de los indicadores de calidad de la atencin, promocin, prevencin y registro de la VIF en el sistema de salud costarricense, especficamente en el primer nivel de atencin, que es el que corresponde a los EBAIS que trabajan el rea de salud del cantn de Curridabat. Los servicios de salud en este nivel primario de atencin, ofrecen escasas alternativas para las mujeres afectadas por la violencia, he histricamente han carecido de un marco general de accin, ya que en algunas ocasiones se han ignorado los hechos y en otras, los problemas de VIF se manejan como problemas de pareja o disfuncin sexual (mbito privado), generalmente dentro de esquemas que culpabilizan a las mujeres que viven situaciones de violencia. Es necesario que el sistema de salud se centralice en las necesidades especficas de las personas que sufren situaciones de violencia en su vida, especialmente las mujeres y ofrezca un sistema de apoyo familiar y comunitario, que permita transformar los servicios en espacios sociales, no solo para la recuperacin, sino

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tambin para la prevencin. Cabe sealar que la inclusin del tema de la VIF dentro del sistema de salud data apenas del ao 1998. Quiz por ello se percibe, a nivel nacional, una ausencia de reflexin y estudio sobre el tema, asociado a limitadas opciones teraputicas, mdicas y legales para prevenir y atender los casos de VIF. Aunque se han desarrollado algunos programas en el pas, su puesta en prctica ha sido difcil y sin coordinacin entre las diferentes instituciones tanto pblicas como privadas. El proceso de reflexin sobre los componentes del modelo de atencin a la VIF en el primer nivel de atencin en salud, tiene el objetivo de implementar y sealar acciones en torno a la violencia, bajo esquemas que ofrezcan romper con la discrepancia entre la calidad de los servicios y la calidad de la atencin, entre lo que se debe hacer y lo que en realidad se hace. Por esto se ofrece un acercamiento desde la perspectiva de las personas proveedoras de salud y las personas que utilizan los servicios. La VIF y sexual tambin est presente en el imaginarlo de las personas proveedoras de servicios de salud, por eso la calidad de la atencin implicar, necesariamente, la transformacin de imgenes que culpabilizan y minimizan las causas y efectos de la violencia. La violencia en sus diversas manifestaciones, forma parte de la construccin social de todos los sujetos, como seres genricamente significados. Por lo tanto, usuarios/as y proveedores/as establecen una interaccin particular en los servicios a partir de sus experiencias y la insercin de la violencia en el mundo simblico y afectivo de cada uno/a. No es un hecho casual que en algunas ocasiones, las mujeres expresen que han sido agredidas fsica o sexualmente por muchos/as proveedoras/es de salud, que expresan su turbacin, silencio e incluso negacin de la experiencia de la usuaria (Dinnys, 1999:9). Obvia sealar que las personas que trabajan en salud tambin son parte de la poblacin, por lo tanto muchas de sus conductas estn mediatizadas por sus

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experiencias, ya sea como testigos, sobrevivientes o incluso como agresores/as. Frente a estas experiencias de vida, las personas proveedoras de servicios de salud debern confrontar sus propios sentimientos, arrastrando consigo la ambivalencia que pretenden resolver. Por esto se impone abordar en los servicios de salud, no solo la forma en que se insertan en l las mujeres que viven situaciones de violencia, tambin es necesario tomar en cuenta la forma en que las personas proveedoras de servicios se relacionan con la violencia a partir de sus historias de vida. Por lo tanto una atencin de calidad implica tanto definir acciones para la atencin de las personas que utilizan los servicios, como para las personas proveedoras de los servicios de salud, en un marco de accin que privilegie la prevencin y la promocin de la salud. Histricamente los servicios de salud han centralizado su prctica en la intervencin sobre la enfermedad (modelo mdico-orgnico biologicista). La salud ha sido definida por la Organizacin Mundial de la Salud no solo como la ausencia de enfermedad, las acciones en salud, y sobre todo las acciones en salud de las mujeres, ha sido reforzada por cuestiones de gnero que han incidido en la reproduccin del malestar fsico y emocional de stas. En el caso de VIF, las mujeres se enfrentan a la ausencia de voceros/as en el sistema de salud que les permita apropiarse de su experiencia. Los mitos y prejuicios en torno al tema de la VIF han generado grandes silencios y modelos de intervencin basados en el desconocimiento de la experiencia de las personas que viven situaciones de violencia, en la minimizacin de los efectos sociales, personales y familiares, y en culpabilizacin experiencias. colectivo. Esto ha impedido que se de quienes viven estas imgenes sociales transformen

estereotipadas y por lo tanto los significados de la violencia en el imaginario

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El

personal de salud no cuenta con herramientas para enfrentar estos casos y

sacarlos de su invisibilizacin, ya que las y los profesionales que atienden a la poblacin no reciben, o reciben escasa formacin para enfrentar la violencia como un problema de salud. No cuentan con herramientas tericas y metodolgicas para dar asistencia adecuada y oportuna a quienes lo necesitan, por lo tanto lo que caracteriza al modelo de atencin son los silencios, las referencias, el interminable ir y venir de una institucin a otra, que caracteriza la experiencia de violencia que viven las mujeres costarricenses. Reforzando de esta forma su aislamiento, victimizacin, culpabilizacin y minimizacin de sus sentimientos y emociones. Estas limitaciones a la vez que afectan la calidad de la atencin, refuerzan la ausencia de registro de los hechos, lo que crea una cadena de condiciones que reafirman la violencia como una forma de relacin social.
5.1 COMPARTIR APORTES Y ENSEANZAS

Una serie de factores afectan la calidad de la atencin en los casos de violencia intrafamiliar y sexual. Entre estos se pueden sealar los siguientes: Desde el componente de la promocin. Este incluye la participacin y apoyo para el desarrollo de acciones que permitan la conformacin de redes locales de atencin a la VIF. Contar con planes de trabajo local para la atencin especfica y dar seguimiento a las acciones. Todo con el fin de promover formas no violentas de convivencia. El sistema de salud costarricense ha realizado grandes esfuerzos por cumplir con los mandatos estipulados en los tratados internacionales sobre VIF a los que Costa Rica est adscrita. Se han promulgado leyes, norma, decretos y planes para el tratamiento de la violencia.(Ver apartado 2.2). Sin embargo cabe destacar que las polticas e iniciativas pblicas son incipientes para enfrentar la magnitud del problema. Aunque se ha incluido, a partir de 1998 la violencia como una prioridad de atencin en salud, las iniciativas de capacitacin de recursos humanos en el manejo del problema, as como la limitada inversin de recursos econmicos para enfrentar esta problemtica son evidentes. En los EBAIS del rea de salud de Curridabat, el personal ha sido

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escasamente capacitado, para

la magnitud de la tarea que se supone deben

desarrollar. Al identificar las dimensiones de la VIF, el desempeo de estas personas proveedoras de salud est ms vinculado hacia la patologa (fracturas, golpes y otros) que a los factores causales que afectan la salud tanto fsica, como mental y social. Esta falta de inversin en recurso humano capacitado limita la deteccin y clasificacin adecuada de los casos. Se da tambin una especializacin de la atencin en salud que no solo limita el acceso de las personas que viven situaciones de violencia, sino que obliga, a muchas, a desistir de la idea de buscar ayuda, ya que quienes acuden por ayuda son enviadas de una institucin a otra, de un servicio a otro, con mucho tiempo de espera, bajo grandes riesgos para su vida y con posibles cuestionamientos sobre la veracidad de su historia. Aunque en los EBAIS existen inventarios de recursos y organizaciones estas no son funcionales, ya que no solo no son conocidas por todo el personal, sino que adems no siempre estn actualizados. Las mujeres que viven situaciones de violencia no estn bien informadas acerca de los recursos con los que pueden contar para el manejo de su situacin, tanto a nivel comunitario, a nivel del EBAIS o a nivel nacional. Adems, comunitariamente no cuentan con apoyos que les puedan brindar atencin y contencin en caso de necesidad o de situaciones de crisis. En general la falta de capacitacin del personal proveedor de salud genera una falta de compromiso evidente para trabajar la VIF. Esto provoca fallas en la promocin ya que no se da la participacin y apoyo para el desarrollo de acciones que permitan trabajar la violencia. Desde el componente de la prevencin se incluye la sensibilizacin de la

comunidad y grupos organizados sobre el problema de la VIF, as como la creacin

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de espacios de reflexin y auto cuidado del personal a cargo de atender VlF. Cabe destacar que en el caso de VIF, las percepciones que tienen las personas que atienden estos casos, da lugar a formas muy diferentes de abordaje teraputico. Para algunas y algunos proveedores/as de salud, la VIF es el resultado de las relaciones desiguales de poder entre hombres y mujeres, consecuencia de un proceso de socializacin que tiende a promover la violencia en los hombres. Mientras que otros y otras tienden a justificar la violencia masculina a partir de diversas dinmicas, y ven a la mujer como la causante de la misma. La tendencia a disculpar al agresor la encontramos en muchos comentarios de las personas proveedoras de salud. La interpretacin mdica de la VIF, ligada al modelo mdico-orgnico, se basa en la descripcin de los registros de enfermedad, y lleva a proponer una causalidad mecnica de la violencia, a partir del establecimiento de ciertas relaciones, sin tomar en cuenta sesgos culturales y sociales en la interpretacin de lo que significa la violencia. Son escasos los espacios de reflexin que se han creado en los EBAIS del rea de Curridabat, para divulgar legislacin relativa a la VIF, e incorporar el tema a las actividades cotidianas de la poblacin. No existen espacios programados de educacin continua, las acciones preventivas realizadas, en su mayora constituyen charlas aisladas, no corresponden a un proceso determinado. El personal capacitado para organizar y apoyar el proceso es escaso, por lo que algunos/as como Trabajo Social tienen una sobrecarga de actividades. La participacin comunal en procesos de educacin continua y otros espacios donde se trabaje la VIF es una necesidad palpable, tal y como lo pude comprobar con los dos grupos de mujeres con que trabaj. Sin embargo falta personal y gente

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comprometida de la comunidad que deseen trabajar estos temas. Es muy poco lo que ahora se ofrece. Como iniciativa est el Comit del Buen Trato, es un buen inicio, una iniciativa valiosa de apoyar y fortalecer, porque parte de la participacin comunitaria y va dirigido a la comunidad. Los EBAIS del rea de Curridabat deben esforzarse en trabajar en el logro de una mejor coordinacin con diferentes instancias pblicas. Buen ejemplo de ello constituye el ncleo del EBAIS de Granadilla, que ha logrado una excelente coordinacin con el Equipo Multidisciplinario de la escuela del lugar, lo que ha redundado en beneficio de la poblacin estudiantil, que es referida y atendida de inmediato en caso de ser victimas de cualquier tipo de abuso. Por qu no hacer lo mismo con otras instancias que manejan la situacin de las mujeres que viven violencia? Desde el componente de deteccin y registro que incluye el establecer criterios y proveer instrumentos para la deteccin y sntomas o signos de VIF. La obligatoriedad de registrar las situaciones de violencia y el cumplimiento con las polticas, normas y protocolos de atencin establecidos para estos casos. Cuando se detectan casos de VIF, el personal a cargo cumple con los requisitos que se le piden. Se da atencin, sobre todo mdica y se brinda (con las limitaciones propias de quien no ha recibido capacitacin) un mnimo de apoyo y contencin. Se procede a referir a otras instituciones cuando es necesario, pero all se pierde el contacto con la mujer que vive estas situaciones de violencia, porque no existen mecanismos para dar, al menos, un mnimo de seguimiento. Es importante saber si la mujer fue atendida o no en la instancia a la que se la refiri, o qu situacin de vida est experimentando. No existen recursos comunitarios que puedan apoyar este proceso, a pesar de que una de las prioridades de los EBAIS consiste en que la comunidad sea co-gestora en la promocin de la salud.

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Al trabajar con el modelo medico orgnico, se potencia la atencin individual. Por lo tanto con escaso personal (solamente una Trabajadora Social) para la atencin de 68.386 habitantes (Amador,2OO3:13) no se pueden cubrir las necesidades. Es importante pensar en otra forma de atencin que incluya, por ejemplo, el trabajo grupal y la insercin de un equipo de trabajo que cuente con ms recursos, como puede ser integrar para la atencin de Ia VIF, al personal profesional de las reas de sociologa y enfermera, junto con psicologa (que no existe el recurso en este momento). Conformar un trabajo de equipo que forme lderes comunales capaces de tener bajo su cargo grupos de apoyo y de auto formacin en violencia intrafamiliar. Ya que se cuenta con un nmero reducido de centros especializados en la atencin de casos de VIF, as como una escasa articulacin entre stos y los centros pblicos y privados de salud, la confirmacin de grupos de apoyo con supervisin profesional sera una opcin viable. Para esto de nuevo sealo que se necesita personal sensibilizado, lo que significa capacitado y comprometido. En este momento con las visitas y entrevistas que realic, percib que el personal sensibilizado es escaso y cuando realiza su labor de deteccin, registro o atencin, no es secundado por un grupo de profesionales en salud que apoyan y estimulan su gestin. Ms bien parece lo contrario. A veces el personal de los ATAPS refiere y el personal de medicina no responde. Otras sucede lo contrario, cuando el personal de medicina es gil y demuestra compromiso con las mujeres que viven situaciones de violencia, los y las ATAPS no responden con el mismo compromiso. En este momento, la deteccin, registro y atencin de casos de violencia depende ms de la buena voluntad de los actores y de su compromiso (ya sea por sensibilidad o por cumplir las normas establecidas), que de un compromiso serio por erradicar patrones de violencia y ofrecer calidad de vida a quienes experimentan violencia en su vida.
5.2 ALGUNAS PROPUESTAS

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De las lecciones aprendidas a travs de la sistematizacin del modelo de atencin a la violencia intrafamiliar en los EBAIS del rea de salud de Curridabat, sugiero las siguientes propuestas: 1. Fortalecer la formacin en servicio. Esto implica la planificacin de procesos de educacin continua en el manejo de la violencia intrafamiliar, para el personal de salud de los EBAIS. Las autoridades administrativas del Programa Integral en Salud (P.A.I.S) que tiene a su cargo estos centros que administra la Universidad de Costa Rica, pueden planificar un modelo de educacin continua en VIF, que contenga los aspectos relevantes e continua se indispensables de conocer para que el personal pueda atender exitosamente los casos que se presenten. El programa de capacitacin presenta a la Vicerrectora de Accin Social de la Universidad de Costa Rica, para que lo inscriba y certifique a los y las estudiantes que puedan capacitar en las reas que se solicite, con sus respectivos profesores y profesoras que supervisen su labor, de manera que puedan ofrecer estos servicios como parte de su formacin y prctica profesional. De esta forma los procesos de educacin continua no implicaran un gasto econmico adicional para el programa, pero si la introduccin de personal calificado durante todo el ao, para trabajar diferentes aspectos de la VIF con el personal de salud. proceso debe contener un hilo conductor El que es la violencia, trabajada

primero desde el personal proveedor de salud, para luego aplicarla tambin a las personas hacia quienes va dirigido el servicio, en el presente caso las mujeres que viven situaciones de violencia intrafamiliar. Aunque los EBAIS no cuenten con fondos econmicos suficientes destinados a trabajar la VIF, el personal de salud si puede implementa tcnicas que van a mejorar considerablemente la forma en que se enfrenta y se atienden las situaciones de VIF, de manera que mejore la deteccin, la promocin, la atencin y el registro de caso. Algunos ejemplos de temas a implementar :

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Educarse a s mismo/a. Estimular al personal de salud de los EBAIS (todos y todas) para aprender sobre VIF, incluye: las mltiples causas; los procesos de socializacin; la violencia estructural como parte del cotidiano social; el crculo de la violencia y la razn por la cual las mujeres tienen tanta dificultad para dejar una relacin abusiva (situacin que molesta mucho a las personas proveedoras de salud, que no tienen explicacin vlida para esto). Al mejorar su comprensin del fenmeno de la violencia social, se conocen mejor a s mismos/as, comprenden ms a las mujeres vctimas de violencia que en su vida enfrentan mltiples retos sociales, econmicos, psicolgicos, religiosos, y otros, y estn en capacidad de ofrecer una mejor calidad de atencin. Disminuyendo as su nivel de frustracin, cuando sienten que no han logrado ofrecer la ayuda necesaria, porque no saben como enfrentar la violencia que viven las mujeres.

Informar a la mujer que vive situaciones de violencia sobre sus derechos. Costa Rica cuenta con una serie de leyes y convenios internacionales a los que est adscrita, que protegen los derechos de las mujeres que viven VIF. El personal de salud tiene la responsabilidad de conocer estos recursos, para informar a aquellas personas que lo necesiten. Aunque las leyes no se apliquen de forma perfecta y se vivan muchas situaciones de duda, la mujer que vive violencia tiene el derecho de estar bien informada y tomar las opciones que ella decida son las adecuadas para su vida.

Respetar la autonoma de las mujeres que viven situaciones de violencia. El personal de salud no est en la capacidad de arreglar los problemas de las mujeres que viven violencia, pero si est en capacidad de apoyar a estas mujeres en la bsqueda de su autonoma y la toma libre de decisiones. Estimular al personal de salud para que est en capacidad de apoyar estos procesos es una enorme ganancia para las mujeres que viven

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violencia y para el sistema de salud en general, ya que muchas de ellas por la misma situacin que enfrentan, pueden haber perdido su autonoma y falta de control sobre lo que les sucede. pueden haber experimentado

Apoyarlas para que recuperen lo perdido, ser un primer paso para romper el crculo de violencia y enfrentar la situacin que viven, contando con herramientas tiles y adecuadas para ello. Las mujeres que viven situaciones de violencia sentirn que pueden controlar su vida, que sus decisiones son vlidas, aunque se equivoquen, porque tienen el derecho a controlar su vida personal. Es el inicio para comprender que las decisiones en su vida no volvern a estar en las manos de otros Creer y validar las experiencias de las mujeres que viven situaciones de violencia intrafamiliar. Una mujer que vive VIF puede tomar la decisin de compartir con algn miembro del personal de salud la situacin que enfrenta. Cuando hace esto est confiando y busca ayuda y apoyo. La confianza depositada por esta mujer no pude ser traicionada, por eso es muy importante que el personal de salud disculpe y valide la experiencia que ella vive. No es posible que el personal de salud permanezca indiferente ante su necesidad, ella necesita una respuesta y esto muchas veces puede ser la diferencia entre la vida y la muerte. Facilitar vnculos con otros servicios. El personal de salud necesita

conocer las herramientas de trabajo con las que cuenta. Debido a que el EBAIS es un centro de atencin primaria en salud, el personal est en el deber de informar a las personas que viven VIF sobre otras instituciones y servicios que trabajan la VIF tanto a nivel comunal como nacional. Es importante confeccionar un directorio con nombres de las instituciones, telfonos, personal encargado, tipo de asuntos que atienden, servicios que ofrecen. Aunque de momento la persona no necesite del servicio, quiz en el futuro si lo necesite o puede compartir ese conocimiento con otras mujeres

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que viven situaciones de violencia. Adems esto disminuye la ansiedad del personal de salud, que muchas veces se ve en la obligacin de preguntar a la mujer si vive o no situaciones de violencia, aunque no pueda ofrecerle ayuda. El contar con este tipo de directorio de servicios permite tanto establecer una red de referencia como identificar cuales servicios estn disponibles y as evitar duplicidad de esfuerzos. Documentar en forma adecuada los casos de violencia. Esto puede ser de crucial importancia en caso de que la mujer que sufre violencia decida plantear alguna accin en otras instancias, como por ejemplo una accin legal. La informacin debe recogerse en la forma ms detallada y explcita posible, ya que puede tener implicaciones no solo para la salud de la mujer que la vive, sino adems en la toma de decisiones a nivel local, comunal y nacional con respecto a polticas pblicas para el manejo de la VIF. El subregistro de casos impide conocer la magnitud del problema social de la violencia contra las mujeres en el EBAIS y en pas en general; a la vez imposibilita contar con informacin confiable para tomar las medidas necesarias y oportunas que sirvan para mejorar la atencin a las vctimas, el tratamiento de los casos, la elaboracin de polticas pblicas nacionales y el fortalecimiento de la justicia penal. 2. Procesos educativos continuos que enfaticen el auto cuidado. Para el trabajo de atencin a la VIF en el rea de salud adems de la sensibilizacin y la capacitacin, los procesos de auto cuidado son muy importantes ya que mantienen a todo el personal sensible y en capacidad de escuchar y validar las experiencias de las mujeres que viven violencia. El enfrentamiento con la VIF puede tener un efecto perjudicial para la salud mental y emocional del personal que trabaja en este campo de la salud y les torna ms vulnerables, ya que continuamente se ven expuestos a historias de dolor, agresin y violencia para las que no se les prepar. Esto demanda que utilicen sus

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propios recursos emocionales para enfrentar y optimizar la intervencin con las mujeres vctimas de violencia que atienden y les impide, muchas veces, protegerse de la invasin de tales emociones. Por este motivo el personal debe contar con espacios para hablar de las situaciones que enfrentan, la repercusin en su vida personal y las formas de manejarlo. Para protegerse adecuadamente es necesario promover el auto cuidado de sus propios recursos emocionales y su salud mental, evitando el deterioro y las enfermedades fsicas recurrentes, propongo: Crear espacios personales. Estos espacios son para que el personal de los EBAIS puedan discutir con la adecuada discrecin, los casos que lo ameriten, tomar decisiones, aprender unos de otros, compartir como se siente cada uno con respecto a su enfrentamiento con la VIF y apoyarse mutuamente. Es el sitio ideal para confrontar mitos, creencias, tabes y realidades culturales sobre la VIF. Crear espacios de dialogo y comunicacin asertiva. El personal de salud gasta un gran porcentaje de su tiempo y trabajo de cuidar a otras energas sirviendo y cuidando a las dems personas y dedican muy poco para s mismos/as. El personas conduce a situaciones de estrs, agotamiento y prdida. El personal de salud debe conocer el peligro que conlleva el dar, dar y dar, sin tomar en cuenta sus propias necesidades, ya que esto puede generar insatisfaccin, resentimiento y enfermedades, que afectan el estado fsico, emocional, laboral y espiritual. Por eso se deben crear espacios que fomenten el dilogo y la comunicacin asertiva, para evitar malos entendidos que puedan hacer an ms pesada la carga que ya llevan. El contar con espacios para dialogar debe fomentar en el personal salud el desarrollo de actitudes asertivas que propicien la de expresin de

ideas propias, emociones y preferencias, as como la toma de decisiones sin herir a las dems personas. De esta forma se enfrentan los conflictos en forma

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directa y respetuosa; se incrementa la confianza en s mismo/a; se asume la propia responsabilidad; se aprende a no invadir el espacio de la otra persona; se hacen crticas para construir, no para destruir; se acepta que no se tiene toda la verdad, que se puede cambiar de parecer si es necesario, se aceptan los errores, se asumen las consecuencias y se dividen las responsabilidades. Fomentar actividades de recreacin y descanso. Parte importante del clima laboral es que el personal pueda compartir no solo actividades laborales, sino tambin aquellas que proveen recreacin y descanso. En los EBAIS ya existen algunas iniciativas que buscan fomentar este tipo de actividades, sin embargo es necesario realizar un buen mercadeo de esta idea, con el fin de estimular la participacin del personal, ya que ello permitir Increpen-tar las relaciones saber utilizar los espacios recreativos. 2. Crear grupos de apoyo para el personal del rea de salud que trabaja en la atencin a las personas que viven situaciones de violencia intrafamiliar. Para reducir el estrs y el agotamiento emocional que implica lidiar con los efectos de la atencin a la VIF. Ofrecen la oportunidad de discutir no sobre los dems, sino sobre s mismo/a, promoviendo de esta manera la proteccin y la promocin del auto cuidado de los recursos emocionales y la salud mental propia. Cuando no se tiene acceso a este tipo de recurso, el personal se enfrenta en forma aislada y sin apoyo, con sus propios recursos emocionales, a la invasin de mltiples emociones. Este desgaste emocional torna al personal vulnerable a enfermedades fsicas recurrentes, somatizacin de angustia, dificultades para dejar de pensar en el trabajo y las historias de horror y dolor de las mujeres que viven situaciones de violencia. En muchas ocasiones esta angustia se proyecta incluso en sus espacios personales (de pareja, de familia, de amistades y otros), lo que conlleva una prdida de la capacidad para disfrutar interpersonales y compartir no solo cargas, sino momentos agradables. Parte importante de la salud mental es

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del trabajo, un malestar generalizado, la prdida de motivacin laboral con lo que ello implica (faltas, llegadas tardas, irresponsabilidad laboral, expresiones negativas y de desnimo continuas). Lo ms peligroso es que se puede perder la sensibilidad para trabajar con mujeres que viven situaciones de violencia, lo que implicara una actuacin poco tica hacia ellas, minimizando sus problemas y necesidades y revictimizndolas de nuevo, al robarles la poca confianza y la fe que an quedaba en ellas. Si esto sucede, el sistema de salud y todas aquellas mujeres que viven situaciones de violencia habrn perdido a un o una profesional que luchaba a su lado. Susana Medina (2002) hace una sugerencia de los pasos para implementar grupos de apoyo con el personal de salud que trabaja la VIF. Invitar al personal de salud a participar. Se inicia con una presentacin de las exigencias del trabajo, de los riesgos y de las oportunidades para evitarlos. Es una actividad participativa, donde se comenta sobre los signos y sntomas que han mostrado y la forma en que los han enfrentado. El grupo lo coordina una persona externa a la institucin que tenga experiencia en trabajo de grupos y que este sensibilizada para trabajar tanto la VIF como las exigencias del personal del rea de salud. La periodicidad de la reunin la definen las personas interesadas, lo que si es importante es utilizar las sesiones para discutir sobre los sentimientos que genera en cada participante, las creencias, los mitos y los prejuicios respecto a la VIF en la propia vida de cada miembro del grupo. Es un espacio para explorar los sentimientos propios y centrarse en s mismo/a. (Preguntas como qu me genera la situacin?, por qu reacciono as?, cuales son mis creencias al respecto?, por qu pienso de esa forma?, qu recuerdos me evoca?, y otras). Cerrar las sesiones

107 6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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