AO DEL CENTANARIO DE MACHUPICCHU PARA EL MUNDO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INVESTIGACIN MONOGRFICA Terapia electro-convulsiva

ASIGNATURA :

Psicopatologa

DOCENTE

ALUMNO

Piura, Noviembre de 2011

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA INDICE

1. 2. 3. INTRODUCCION HISTORIA MECANISMO DE ACCION a) Efectos sobre el sistema monoaminergico b) Efectos neuroendocrinos c) Efectos anticonvulsivantes de la Tec INDICACIONES PRIMARIAS a) Episodio depresivo b) Mana c) Esquizofrenia 4 5 6 6 7 8 8 8 9 10

4.

5. INDICACION DE LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO 10 6. EFECTOS ADVERSOS 11 7. COMPLICACIONES DURANTE Y EN EL PLAZO INMEDIATO POSTERIOR AL TRATAMIENTO 11 8. EFECTOS SECUNDARIOS EN EL PERIODO POSTERIOR A LA APLICACION 12 9. CONTRAINDICACIONES 13 10. CONSIDERACIONES SERIAS 14 11. PROCEDIMIENTOS 15 a) FASE PRE-TEC 15 b) FASE DE TEC 18 c) FASE POST-TEC 19 12. INTERVENCIONES EN LA UNIDAD DE REANIMACION O URPA 13. INTERVENCIONES EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION 14. POBLACIONES ESPECIALES 15. BIBLIOGRAFIA 19 20 20 22

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TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA
INTRODUCCION La terapia electroconvulsiva (TEC) es un procedimiento ampliamente utilizado en la psiquiatra moderna como tratamiento de diversas enfermedades psiquitricas. Ms de 50 aos despus de su introduccin por Cerletti, la tcnica de la TEC ha evolucionado notablemente. Hoy el tratamiento se realiza bajo un breve control anestsico, con miorrelajacin, ventilacin artificial y mediante uso de la estimulacin elctrica con aparatos computadorizados modulares que monitorizan electroencefalogrficamente la ligera convulsin inducida por una onda de pulsos breves. De esta manera se ha logrado precisar una mnima intensidad en la estimulacin elctrica con una disminucin de los efectos secundarios cognitivos y una reduccin drstica de las complicaciones asociadas al tratamiento. Ms all de las controversias, sigue siendo uno de los principales tratamientos disponibles y utilizados en psiquiatra para las enfermedades mentales graves. Muchos pacientes han mejorado o aliviado su enfermedad o, incluso, su trastorno ha remitido con esta teraputica. Sin embargo tambin otros muchos afectos de enfermedades mentales resistentes a otros tratamientos no han sido tratados con TEC a pesar de su alto grado de seguridad y predictibilidad. Esta inhibicin teraputica es, todava, debida a un estigma que parte de creencias acerca de este tratamiento. La principal indicacin de la TEC es la depresin, particularmente en las formas psicticas o melanclicas, donde esta tcnica alcanza mayor efectividad y rapidez que los tratamientos farmacolgicos, los cuales, en ocasiones pueden tener mayor nmero de efectos secundarios y contraindicaciones. Otras formas de depresin donde est indicada son aqulla refractaria a la medicacin, la depresin estuporosa, la depresin suicida y la acompaada de rechazo a comer o beber. As mismo, tambin se ha considerado eficaz en el tratamiento de la mana y de la esquizofrenia, aunque en estos casos su indicacin suele reservarse a pacientes resistentes a la medicacin. Estudios prospectivos han mostrado una eficacia similar o superior a la farmacoterapia en la mana, por lo que teniendo en cuenta que ms del 30% de estos pacientes responden escasamente a la teraputica farmacolgica, la TEC debe ser considerada como una opcin. Tambin debe serlo en mujeres con mana o depresin embarazadas que no pueden tomar frmacos especficos por su estado gestante. Actualmente se considera que no existen contraindicaciones absolutas para la TEC, aunque s situaciones de riesgo relativo, de manera que la indicacin para el tratamiento debe basarse en una cuidadosa valoracin del grado de riesgo o del riesgo sustancial que comporte la intervencin y el cociente riesgo/beneficio en funcin de la enfermedad existente. La situacin del paciente (sobre todo la gravedad y duracin de su proTERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 4

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ceso), la amenaza para la vida que represente el trastorno, la respuesta a otras terapias o a TEC previamente, los efectos adversos o contraindicaciones de otros tratamientos y el peligro de la abstencin teraputica determinan el riesgo relativo del paciente. Los pacientes de alto riesgo mdico y psiquitrico son los que precisamente ms beneficios suelen recibir de la TEC. En cuanto a los efectos secundarios, el ms destacado es la presencia de un perodo de confusin inmediatamente posterior a las convulsiones, acompaado de una amnesia antergrada y retrgrada que permanece durante todo el tratamiento. Las alteraciones neuropsicolgicas de La TEC configuran un patrn bien definido. En general, se observa un perodo variable de desorientacin que sigue inmediatamente a las convulsiones. Despus del estado confusional, se observa una alteracin de la memoria retrgrada y amnesia antergrada. La desorientacin aguda y los defectos mnsicos son sensibles a un conjunto de parmetros de la TEC. Por ejemplo, las TEC unilaterales tienen menos consecuencias que las bilaterales. Otra variable a tener en cuenta en las consecuencias producidas es el nmero de tratamientos, el espacio entre tratamientos y la intensidad del estmulo. Por lo general, estos sntomas secundarios suelen desaparecer de forma gradual tras la finalizacin del tratamiento. Concretamente, se ha observado que la normalizacin de la funcin cognitiva tras TEC oscila entre 24 horas y 7 das, aunque se han descrito dficits de memorizacin hasta 6 meses despus de la TEC, pudiendo quedar una amnesia permanente que abarca los meses inmediatamente precedentes, inmediatos y posteriores al curso de la TEC. Otro efecto adverso puede ser la aparicin, durante el tratamiento, de cuadros hipomanacos que requieren un diagnstico diferencial entre una euforia orgnica y una mana emergente en pacientes con procesos afectivos. HISTORIA El electroshock fue la primera terapia eficaz en el tratamiento de algunas enfermedades psiquitricas. El origen se remonta a partir de la hiptesis del psiquiatra Ladislau Joseph von Meduna, quin postulaba que la esquizofrenia y la epilepsia eran entidades antagnicas, refera que si los ataques epileptiformes generaban mejoras en los esquizofrnicos por qu no inducirlos artificialmente?, para tal fin usaba alcanfor para inducir convulsiones,. Von Meduna utiliz el alcanfor con xito por primera vez en 1927, en un paciente esquizofrnico con estupor catatnico, desde haca cuatro aos, posteriormente sustituy el alcanfor por el pentilentetrazol (Cardiazol), debido a que el aceite de alcanfor aplicado en forma intramuscular generaba intenso malestar y tena un inicio de accin muy largo. El xito de Von Meduna llev a Ugo Cerletti y su discpulo Bini a buscar un estmulo epileptgenico menos penoso para el paciente, de esta manera se realiz el primer TEC en humanos, tras estudios preliminares en perros, en abril de 1938. Cerletti comenz a TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 5

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usar en su clnica neuropsiquitrica de Gnova TEC para aliviar la depresin severa. Desde entonces hasta el descubrimiento del primer antipsictico (clorpromacina, 1952) y el primer antidepresivo (imipramina, 1957), la TEC fue prcticamente la nica terapia eficaz utilizada en psiquiatra. En el Per, Honorio Delgado sealaba que casi todos los melanclicos comenzaban a mejorar de sus penossimos sufrimientos despus de pocas sesiones, con notoria reduccin de la fase en la mayora de ellos, en la mana los resultados eran menos halagadores, aunque se lograba interrumpir la agitacin violenta con algunas sesiones repetidas. En el caso de histeria el tratamiento de los casos agudos era el aislamiento del paciente, lo mismo que la TEC o la electronarcosis. En hipocondra sealaba que la TEC era el tratamiento principal. MECANISMO DE ACCIN El mecanismo de accin general de la TEC sigue siendo desconocido, aunque se piensa que est relacionado con sus efectos sobre varios neurotransmisores (incremento sinptico de noradrenalina, serotonina, GABA y b-endorfinas).

1. EFECTOS SOBRE SISTEMAS MONOAMINRGICOS Se postulan dos mecanismos bsicos: o Aumento en la transmisin serotoninrgica. Los efectos serotoninrgicos se ejerceran ms a nivel postsinptico que presinptico, y los cambios afectaran a distintas variedades de receptores serotoninrgicos (tipos 1A y 2A, a nivel hipocmpico y cortical). Los receptores 5HT2A disminuyen despus del tratamiento con antidepresivos, mientras que aumentan en la corteza cerebral luego de la TEC. o Inhibicin de la transmisin noradrenrgica. La ECT tiene similitud con varios antidepresivos, aumenta el turnover de noradrenalina y la sensibilidad de los receptores adrenrgicos a1 y disminuye los receptores presinpticos a y la sensibilidad de los receptores b adrenrgicos4. 2. EFECTOS NEUROENDCRINOS La ECT produce un aumento de la liberacin en el perodo postictal inmediato de varias hormonas y neuropptidos: prolactina, ACTH, cortisol, oxitocina, vasopresina y sus protenas transportadoras (neurofisinas) y endorfinas. o Aumento en la liberacin de prolactina, que parece ser el resultado de una disminucin aguda de la inhibicin dopaminrgica hipotalmica sobre las clulas TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 6

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lactotrofas hipofisarias. La atenuacin progresiva de esta respuesta parece responder a aumento sostenido de la sensibilidad del receptor dopa postsinptico hipofisario, lo que contribuye a explicar los efectos favorables de la ECT sobre las manifestaciones motoras de la enfermedad de Parkinson. o Se sabe que la enfermedad depresiva se acompaa de elevacin de los niveles de cortisol, que disminuyen a lo largo del curso de ECT y cuando mejora el estado depresivo. o El aumento de oxitocina, vasopresina y las neurofisinas se correlaciona significativamente con la mejora de la depresin. o El aumento de las endorfinas podra estar relacionado con las propiedades anticonvulsivantes de la ECT. 3. EFECTOS NEUROTRFICOS Las teoras apuntan a los eventos a nivel post receptor, concentrndose en los sistemas de transduccin de seales intracelulares: liberacin de segundos mensajeros y factores de regulacin de la transcripcin de genes que podran ser el blanco de accin de la ECT y las drogas antidepresivas. El trofismo, el tamao y el nmero de neuronas que sustentan la anatoma normal del cerebro es mantenido por factores neurotrficos, entre los cuales el que se expresa en mayor cantidad es el "factor neurotrfico derivado del encfalo" (BDNF). Esta neurotrofina estara implicada en la fisiopatologa del estrs, la depresin y el modo de accin de los tratamientos antidepresivos. Existen evidencias de alteraciones de la estructura neuronal y de la expresin de BDNF relacionadas con la depresin (disminucin del tamao del hipocampo y del volumen de la corteza prefrontal). Estas alteraciones estructurales seran consecuencia de la atrofia y muerte neuronal por apoptosis, producidas por activacin de la respuesta neuroendcrina de estrs, exceso de glucocorticoides y deficiencia de factores neurotrficos (muerte celular por apoptosis). Se ha propuesto que los efectos teraputicos de los tratamientos antidepresivos provienen de su capacidad de activar el sistema adenilciclasa, aumentando las concentraciones intracelulares del segundo mensajero AMPc, lo cual desencadena a su vez otros procesos que conducen al aumento en la expresin del factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF) en determinadas poblaciones neuronales del hipocampo y la corteza, favoreciendo su supervivencia y funcin. En sntesis, el tratamiento mantenido con ECT o drogas antidepresivas aumenta la expresin de BDNF y podra prevenir el dficit de BDNF revirtiendo la atrofia de neuronas del hipocampo y protegindolas de ulteriores daos.

4. EFECTOS ANTICONVULSIVANTES DE LA ECT

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La ECT por s misma acta como anticonvulsivante debido a que su administracin esta asociada con un incremento en el umbral convulsivo a medida que progresa el tratamiento, as como disminucin en la intensidad y duracin de la convulsin, y es necesario administrar estmulos cada vez ms intensos para generar respuestas convulsivas adecuadas. Estudios con tomografa de emisin de positrones (PET) que evalan flujo sanguneo cerebral (FSC) y uso de glucosa muestran que durante la con convulsin, el FSC; el uso de glucosa y oxigeno; y la permeabilidad de la barrera hematoenceflica aumentan. Luego de la convulsin, FSC y el metabolismo de glucosa disminuyen, en mayor magnitud en los lbulos frontales, algunos estudios sealan que el grado de disminucin del metabolismo cerebral se correlaciona con la respuesta teraputica. Algunas evidencias muestran que la ECT produce aumento de los niveles de GABA y de los receptores GABA B, lo cual sugiere un posible aumento en la inhibicin tnica. Interesa recordar este efecto anticonvulsivante de la ECT porque hay quienes piensan errneamente que la epilepsia constituye una contraindicacin para la ECT. Otro punto de vista seala que la TEC estimula las reas hipotalmico-lmbicas, de forma que aumenta la concentracin de agonistas parciales que, en situaciones de dficit de ciertos neurotransmisores implicados en la patogenia de los trastornos mentales, actan como agonistas y que, en situaciones de exceso de agonista, lo hacen como antagonistas. INDICACIONES PRIMARIAS 1. EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Como parte de depresin unipolar, depresin bipolar, o sntomas manacos concomitantes durante episodios mixtos. La TEC se debe considerar especialmente cuando est asociada a las siguientes formas: o Pacientes con alto riesgo suicida o Formas psicticas o Estado fsico deteriorado debido a las complicaciones de la depresin como rechazo a la alimentacin y a la ingesta de fluidos. o Falla a distintos esquemas teraputicos. Estudios controlados muestran que hasta el 70% de pacientes que no respondieron a la terapia farmacolgica antidepresiva responden positivamente a la ECT. o Antecedente de buena respuesta a TEC o Preferencia del paciente o El riesgo de tratamiento con antidepresivos es mayor que el riesgo de TEC, particularmente en pacientes medicamente frgiles o adultos mayores o Catatonia

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Podemos distinguir una serie de factores que actuaran como predictores de respuesta: o Depresin mayor melanclica: sntomas severos, retardo psicomotor, insomnio terminal, polo matutino, disminucin de apetito y peso as como agitacin severa. o Delusiones paranoides, somticas o nihilsticas. o Inicio agudo de la enfermedad. o El valor de los factores biolgicos es inferior respecto al punto de vista clnico. Los resultados anormales en TSH/TRH, test de supresin con dexametasona (TSD) o insulina suelen predecir buena respuesta. o Criterios neurofisiolgicos: los trazados EEG previos anmalos se asocian con mala respuesta, en cambio el registro encefalogrfico de las etapas ictal y postictal por TEC es buen indicador de convulsin teraputica y por tanto predictor de resultado. El nmero de sesiones debe determinarse desde un punto de vista clnico, si bien normalmente la mejora suele aparecer hacia la 4 6 sesin, administrndose una media de 6 a 12. Algunos autores recomiendan aadir dos sesiones para evitar recadas. La asociacin a antidepresivos, no parece mejorar el resultado, aunque puede significar un menor riesgo de recadas tempranas. Tras finalizar la serie, el tratamiento de continuacin requerir ADT, litio o carbamacepina, o bien TEC de mantenimiento. Cuando exista falta de respuesta a la TEC, antes de considerar al paciente TECresistente, se sugieren las siguientes opciones: o Continuar o cambiar a TEC bilateral con estmulos de intensidad mayor. o Incrementar el nmero de sesiones de 15 a 25. o Aadir ADT, preferiblemente diferentes a los utilizados. o Asociar litio y ADT. o Metilfenidato, IMAOS, tiroxina, deprivacin de sueo, etc. 2. Mana La TEC es al menos tan efectiva el litio en el tratamiento de la mana aguda.TEC debe evitarse en pacientes que reciben litio debido a que ste puede disminuir el umbral convulsivo y causar convulsiones prolongadas por lo que deber prestar atencin especial a la litemia, dado que la TEC favorece la neurotoxicidad de este frmaco por alteracin de la barrera hematoenceflica7. TEC debe ser particularmente considerada en: o Presencia de agitacin extrema y sostenida o Psicosis durante un episodio maniaco o mixto 3. Esquizofrenia TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 9

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De acuerdo a las guas de manejo de la APA, las siguientes formas predicen una respuesta favorable a TEC: o Sntomas positivos con inicio reciente o abrupto o Catatona o Historia de buena respuesta a TEC Hay reportes que indican que la presencia de sntomas afectivos ya sea dentro de esquizofenia o trastorno esquizoafectivo se pueden beneficiar de TEC. Tambin podemos distinguir una serie de caractersticas que implicaran una peor respuesta: psicosis crnica, gran apata, afecto aplanado o existencia de deterioro. INDICACIONES SECUNDARIAS o Catatonia no relacionada a las condiciones primarias descritas previamente o Enfermedad de Parkinson (especialmente con fenmeno on-off): El mdico tratante debe considerar ajustar la dosis de agentes anti-parkinsonianos durante el curso de TEC debido a la posibilidad de discinesia o psicosis emergente relacionados al tratamiento. o Sndrome neurolptico maligno o Delirio: En pacientes que requieren tratamiento urgente. o Epilepsia intratable o Trastornos afectivos secundarios a condiciones fsicas o Demencia o Embarazo y perodo postparto o Nios y adolescentes: TEC puede ser efectiva para tratar las condiciones primarias sealadas anteriormente (depresin mana, esquizofrenia) o para catatona. o Adultos mayores OTRAS CONDICIONES Hay datos insuficientes para el uso de TEC en condiciones como trastornos de ansiedad primarios, incluyendo TEPT, o trastorno delusional primario. Aquellos con dolor crnico con sntomas afectivos concurrentes INDICACIONES DE LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO (TEC-M) La TEC-M es un rgimen de tratamiento a largo plazo en el que los pacientes reciben TEC en intervalos constantes o variables, durante un perodo de tiempo. El objetivo es prevenir un nuevo episodio tras el tratamiento efectivo del episodio previo con TEC. La duracin total del tratamiento oscila entre 6 a 7 meses, inicindose con sesiones TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 10

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semanales que posteriormente sern quincenales y por ltimo a intervalo mensual. Algunos pacientes se benefician de TEC-M prolongado durante aos. Las indicaciones de la TEC-M son: historia de enfermedad episdica recurrente que ha respondido a TEC y en que la farmacoterapia por s sola no ha probado su eficacia en la prevencin de recadas o no puede administrarse de forma segura. EFECTOS ADVERSOS La mayora de los efectos adversos de la TEC, parecen deberse a la conjuncin de diversos factores somticos del paciente, la anestesia general y los fallos de monitorizacin. COMPLICACIONES DURANTE Y EN EL PLAZO INMEDIATO POSTERIOR AL TRATAMIENTO 1. CARDIOVASCULARES Y PULMONARES Poco frecuentes, son la principal causa de mortalidad asociada al uso de la ECT. Es importante identificar a los pacientes con patologa cardiovascular previa y detectar precozmente la presencia de complicaciones mediante un control adecuado de los parmetros vitales (presin arterial, frecuencia cardaca, respiracin) y de la saturacin de O2 y ECG del paciente. En el perodo inmediato posterior al tratamiento, son frecuentes las alteraciones del ritmo cardaco, en forma de bradiarritmias (en un 30% de los pacientes tratados con TEC), taquicardia, extrasstoles supraventriculares y ventriculares. Esto se debe a que el estmulo elctrico cerebral produce una enrgica activacin del sistema nervioso autnomo en la que predomina inicialmente el sistema parasimptico y luego el sistema simptico. La mayor parte de estos trastornos se resuelve espontneamente en pocos minutos; si se prolongan puede ser necesario usar medicacin adicional de acuerdo con su variedad diagnstica. Si se cuenta con el personal, equipos e insumos adecuados, la ECT puede hacerse aun en pacientes con cardiopatas severas, siempre que estn reconocidas y atendidas por el cardilogo, quien deber ser especficamente consultado antes de iniciar el tratamiento. 2. CONVULSIN PROLONGADA Es una complicacin muy poco frecuente. La convulsin adecuada dura 25 segundos, se denomina prolongada cuando sta alcanza los 180 (3 minutos), debe tratarse dado que se incrementa el riesgo de arritmias, confusin postictal y alteraciones de la memoria1. Se aconseja terminarlas mediante la administracin de una dosis suplementaria del propio agente anestsico que se utiliz (tiopental, propofol) o tambin puede usarse diazepam. En cuanto a la aparicin de convulsiones espontneas en pacientes que reciben ECT es absolutamente excepcional. No hay estudios que indiquen que la tcnica TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 11

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pueda favorecer esa situacin. Por el contrario, la ECT aplicada a pacientes epilpticos portadores de trastornos psiquitricos en los que est indicado utilizarla, contribuye a la prevencin de las crisis. 3. APNEA PROLONGADA Puede presentarse en pacientes que presentan un dficit congnito o adquirido de colinesterasa, que es la enzima responsable del metabolismo de la succinilcolina. Es una eventualidad poco frecuente en la cual hay que mantener la ventilacin del paciente por un perodo bastante ms prolongado que el habitual. Debe recordarse que el uso de organofosforados con fines suicidas, induce en el paciente un marcado dficit de seudocolinesterasa. Cuando estos pacientes son rpidamente derivados a ECT, es importante que el equipo que aplica la tcnica est informado del antecedente, para utilizar un relajante muscular diferente a la succinilcolina. EFECTOS SECUNDARIOS EN EL PERODO POSTERIOR A LA APLICACIN 1. CEFALEA Suele ser frecuente en los pacientes depresivos independientemente de que se realicen o no ECT, pero pueden ser producidas por la ECT. Su patogenia puede ser vascular o tambin vinculada al espasmo muscular asociado al estmulo convulsivo. Aunque se usen relajantes musculares, el estmulo elctrico aplicado en la zona temporal produce despolarizacin de los nervios que inervan los msculos mandibulares. La contraccin resultante de dichos msculos contribuye a generar cefalea de topografa temporoparietal. Puede ceder con analgsicos comunes (paracetamol, ibuprofeno, dipirona) administrados por va oral. Si hay un componente vascular en la gnesis de la cefalea, resulta til el sumatriptan. En raras ocasiones pueden ser necesarios los analgsicos mayores. 2. MIALGIAS Tambin son frecuentes, sobre todo despus de la sesin inicial de ECT. La causa puede ser una dosis insuficiente de relajante muscular o las fasciculaciones musculares por el efecto despolarizante de la succinilcolina. Se tratan con analgsicos comunes o asociados a miorrelajantes y ajustando la dosis de succinilcolina en las siguientes sesiones. 3. NUSEAS Y VMITOS Por lo general coincidentes con cefalea intensa. A veces son expresin de intolerancia al anestsico. Pueden tratarse con metoclopramida, ondasentrn, o cambiando de anestsico de tiopental a propofol. 4. EXCITACIN O DELIRIO POSTICTAL TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 12

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Puede verse en un 10% de los casos. Es un cuadro de confusin y agitacin motora al comenzar a despertar de la anestesia. Puede ser consecuencia de distintos factores: una excesiva dosis elctrica, una dosis insuficiente de anestsico o de relajante muscular. Se ha publicado que las contracciones musculares intensas que se producen en esas situaciones, generan una liberacin excesiva de cido lctico que produce la excitacin postictal, por lo que se recomienda aumentar la dosis de succinilcolina hasta el lmite superior del rango. En otros casos, hay que disminuir la dosis de estmulo elctrico. Para el tratamiento inmediato se utilizan distintos frmacos; se adoptarn medidas de proteccin fsica hasta que estos ejerzan su efecto. El midazolam est especialmente indicado para el tratamiento y posterior prevencin de este cuadro. 5. ALTERACIONES COGNITIVAS Son los que ms limitan el uso de la ECT. La aplicacin de TEC bilateral y con estimulacin sinusoidal, favorece la aparicin de cuadros confusionales por otro lado a mayores dosis de estmulo y mayor frecuencia de aplicacin, mayor afectacin cognitiva. Esta afectacin si bien puede ser duradera, queda circunscrita al momento del tratamiento, no extendindose a otras facultades. En la mayora de pacientes la orientacin se restablece en los 45 minutos post ECT. Puede verse favorecido por la presencia de alteraciones cognitivas previas. Los efectos caractersticos a nivel cognitivo incluyen: dficit de atencin y concentracin, amnesia antergrada y retrgrada y se pueden acentuar durante el transcurso de la serie de aplicaciones. La mayora de estos trastornos se resuelve al terminar la serie de tratamientos. La amnesia retrgrada mejora en forma ms gradual que la antergrada. Hay dos enfoques que deben estar simultneamente presentes: el ms importante es valorar la respuesta clnica a la ECT del cuadro que motiv la indicacin; el segundo es valorar los efectos colaterales de la tcnica. Hay que saber que en algunas situaciones potencial o realmente graves (estados de agitacin manaca, catatona, estupor con inanicin, alto riesgo suicida), puede ser necesario pagar el precio de una amnesia prolongada inducida por un tratamiento enrgico con ECT para salvar la vida del paciente. Es aconsejable usar alguna prueba formal como el MiniMental antes de iniciar la serie y luego semanalmente durante el curso de la misma. En funcin de su resultado se podr variar el estmulo de bilateral a unilateral, espaciar las sesiones o, eventualmente, suspenderlas. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones relativas son: o I.M.A reciente (menos de 6 meses). o Angina inestable TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 13

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA o Insuficiencia cardaca descompensada o Hipertensin arterial no controlada o Trombosis venosa.

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Otras condiciones que incrementan el riesgo de complicaciones por el procedimiento incluyen lesiones cerebrales de masa y otras causas de hipertensin endocraneana, hemorragia intracerebral reciente, malformaciones vasculares o aneurismas ya sean sangrantes o inestables, as como condiciones asociadas con un incremento del riesgo por la anestesia. CONSIDERACIONES PREVIAS La TEC, si bien es relativamente no complicada, se clasifica como un procedimiento quirrgico. El tratamiento debe realizarse en un local especialmente asignado a ese destino, donde el paciente recibe el tratamiento y es controlado durante el perodo de recuperacin. En ese local debern estar disponibles los equipos para realizar la ECT y para monitorear los parmetros vitales y la respuesta del paciente: los aparatos modernos de ECT permiten el registro simultneo del electroencefalograma (EEG) y del electrocardiograma (ECG). La observacin del EEG y ECG durante la ECT facilita la evaluacin de la calidad de la respuesta convulsiva y el reconocimiento precoz de alteraciones cardacas que pueden anunciar eventuales complicaciones. Adems, debe contarse con oxmetro de pulso para un monitoreo continuo y no invasivo de la oxigenacin arterial. Son necesarios todos los insumos para asegurar la adecuada ventilacin del paciente: fuente de oxgeno, circuito de ventilacin, cnulas orofarngeas, dispositivos de intubacin orotraqueal y aspirador. La intubacin debe evitarse a menos que est especficamente indicada. Tambin se recomienda contar con monitores adicionales de ECG y desfibrilador. El psiquiatra establecer el nmero y la frecuencia de los tratamientos, sabiendo que una serie promedio comprende 10 sesiones las que son indicadas tres veces por semana en das alternos. Hay estudios que con un rgimen de dos sesiones por semana alcanzan el mismo grado de mejora clnica final con menos efectos cognitivos adversos, aunque con menor velocidad de respuesta. En contraste, algunas veces son necesarias aplicaciones diarias: cuando se necesita un rpido comienzo de la respuesta, como en la mana severa, el alto riesgo suicida, la catatona y la inanicin severa. Previo al inicio del tratamiento se debe llevar a cabo pruebas de laboratorio de rutina (hemograma completo, electrolitos sricos, examen de orina), electrocardiograma y examen fsico para descartar condiciones fsicas que contraindiquen la TEC. El paciente debe encontrarse en ayunas (no haber comido o bebido nada mnimo 6 horas antes del procedimiento) y se debe obtener un registro previo de las funciones TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 14

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vitales. En caso de los pacientes diabticos se podra tomar un examen de glucosa capilar previo a cada sesin. Antes de la anestesia (2-3 minutos) se premedica con Atropina, 0.4-1.0 mg I.V para la reduccin de secreciones y la prevencin de bradiarritmias de origen vagal. Los agentes anestsicos de eleccin son aquellos de accin ultra breve: metohexital5, tiopental, propofol, ste ltimo es buen anestsico para procedimientos de breve duracin: provoca menos cambios hemodinmicos y menos nuseas y vmitos que el tiopental, pero es un potente anticonvulsivante y por esa razn podra disminuir la eficacia antidepresiva de la ECT. Como relajante muscular el agente preferido es la succinilcolina, un anlogo de la acetilcolina que se fija el receptor nicotnico estimulndolo. Induce una despolarizacin persistente de la membrana plasmtica que imposibilita que la llegada de un nuevo impulso nervioso genere un potencial de accin muscular. En pacientes que no metabolizan rpidamente la succinilcolina por tener un dficit congnito o adquirido de seudocolinesterasa, puede usarse un agente no despolarizante como el atracunio o el rocuronium. PROCEDIMIENTO FASE PRE-TEC. Engloba las intervenciones que se realizan desde que el mdico psiquiatra informa al paciente de la necesidad de aplicar esta terapia, hasta la fase de aplicacin del tratamiento propiamente dicha. INDICACIN DE TEC Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS NECESARIAS. El procedimiento indicado ante un paciente candidato a recibir TEC debe seguir los siguientes pasos: o Historia clnica psiquiatrica completa con diagnstico psiquitrico e indicacin de TEC por el psiquiatra responsable del caso teniendo en cuenta las indicaciones precedentes. o Obtencin del consentimiento informado para la TEC por parte del paciente o de sus tutores si est incapacitado: el consentimiento informado lo solicita el psiquiatra que lo indica y tiene validez para esa tanda de TEC. Debe ser renovado si se realiza una nueva indicacin. o Recogida del historial farmacolgico. o Protocolo de exploraciones complementarias que incluye: Exploracin fsica completa. Bioqumica completa, hemograma y coagulacin. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 15

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o o o o

Radiografa de trax P-A y L. ECG. TAC craneal. Solicitud de valoracin preanestesica a travs de interconsulta al servicio de anestesiologa. Valoracin por el anestesista que cumplimenta el consentimiento informado especifico para la anestesia. Si el paciente cumple los requisitos para la TEC se le aplicara el tratamiento estando ingresado en la Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica. En la Unidad de Hospitalizacin habra un mximo de dos pacientes ingresados para TEC, en caso de ser superior la demanda habra una lista de espera. Excepcionalmente y en caso de ser casos urgentes podra ampliarse a tres el nmero de pacientes ingresados para este tratamiento.

INTERVENCIONES EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN. Las intervenciones enfermeras en el paciente tratado con TEC abarcan: informacin, deteccin de necesidades, planificacin de los cuidados, preparacin del paciente previa al tratamiento, evaluacin y seguimiento posterior del paciente. En todo momento es fundamental dar un adecuado apoyo al paciente y a la familia. Las intervenciones a prestar previo a la administracin de la Tec se resumen en las siguientes: o Proporcionar informacin general al paciente, familiares o personas responsables. Aun habiendo sido informados por el facultativo y obtenido el consentimiento informado, es el personal de enfermera por su presencia continuada en la Unidad, quien puede resolver dudas que los usuarios presenten. o Valoracin de enfermera: registro sobre las manifestaciones verbales y actitudes del paciente respecto a la terapia. o Comprobacin de que se han obtenido las pruebas complementarias y el consentimiento informado. o Preparacin del paciente para la realizacin de la TEC. (Cuadro 1).

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Una vez todo preparado, se trasladar al paciente a la Unidad de Reanimacin. El traslado se realizar en silla de ruedas salvo que el paciente est sedado o agitado, en estos casos se realizar en cama o camilla. El traslado lo realizar un celador (el asignado a la UHB) y el paciente ir acompaado del personal de enfermera que va a participar en la fase de administracin de la TEC. As mismo se deber aportar la historia clnica del paciente. INTERVENCIONES EN LA UNIDAD DE REANIMACIN. Antes de nada ha de estar preparado todo el material necesario: aparato de TEC, amb conectado a oxgeno, toma de aspiracin, mascarilla de oxgeno, pulsioxmetro y carro de paradas con desfibrilador. Una vez todo preparado se pasara a la siguiente fase donde se ejecuta la sesin de TEC. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 17

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FASE DE TEC. La TEC se administra 2-3 veces por semana, preferentemente lunes, mircoles y viernes (de 9 a 10 horas) en un box reservado al efecto dentro del servicio de Reanimacin del HPS, y precisa los siguientes recursos: Personal : Un mdico psiquiatra. Un mdico anestesista. Una enfermera de UHB. Una enfermera para anestesia. Un auxiliar de enfermera de la UHB. Material: Espacio especifico para la aplicacin de anestesia general con las condiciones el aparataje y la medicacin necesarias (box especfico en el servicio de reanimacin). Aparato de Tec MECTA 5000 Q de pulso breve. Protector bucal reutilizable. Resto de material fungible necesario: electrodos para EEG, electrodos para ECG, gel conductor, gasas, papel de registro. Preparacin: o El paciente se encuentra ingresado en la unidad de hospitalizacin breve. o Ventilacin: intentar mantener saturacin de oxgeno superior al 96%. o Anestesia general con frmacos de vida media corta como el Propofol o el pentotal sdico. Miorrelajacin: habitualmente con succinilcolina. Puede usarse, en funcin de los casos, atropina. o Calcular la intensidad del estmulo en funcin de la frmula de titulacin. o Realizar registro basal EEG y ECG, y control de constantes vitales (tensin arterial, saturacin de oxgeno y frecuencia cardiaca). o Medicin de la impedancia: Una impedancia entre 200 y 3000 ohmios indica que puede realizarse la tcnica. Cuando la impedancia se encuentra fuera de estos lmites se debe habitualmente a problemas de contacto que se solucionan repitiendo la operacin de poner gel conductor y electrodos, en caso de no solucionarse puede implicar un problema del aparato. o Aplicacin de la TEC: presionar el botn y mantenerlo hasta que cese el estmulo.

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o Una vez administrado el estmulo elctrico se produce una fase tnica, seguida de una fase tnico-clnica. Se obtiene un registro electroencefalogrfico que debe durar ms de 20 segundos. En caso de duracin menor de 20 segundos, reestimular aumentando la intensidad del estmulo. Reestimular un mximo de 3 veces en la misma sesin. Si la duracin es mayor de 40 segundos, se disminuir la intensidad de la energa aplicada en la prxima sesin. Papel del personal de enfermera: Adems de acompaar y tranquilizar al paciente durante el proceso, las funciones de la enfermera-o son: o Colocacin del paciente en el lugar indicado para tal efecto en decbito supino. o Se dejarn los pies descubiertos para valorar la culminacin del bloqueo muscular. o Control de constantes vitales y monitorizacin cardiaca. o Administracin intravenosa de la medicacin que indique el anestesista (enfermera del servicio de Reanimacin). o Colocacin de los distintos electrodos de registro electroencefalogrfico. o Colocacin de gasas con suero fisiolgico o gel conductor en las zonas de aplicacin de la corriente, para favorecer la conduccin y evitar posibles quemaduras. o Colocacin de un mordedor en la boca a fin de evitar lesiones en la lengua. Esto se har una vez culminado el bloqueo muscular y as lo indique el anestesista. o Inmovilizacin mandibular inferior en hiperextensin ceflica. o Una vez terminada la descarga se sustituir el mordedor por una cnula de Guedel que ser retirada una vez el paciente despierte o acuse las molestias y la rechace. o Retirada de los electrodos y limpieza de los restos de gel en el paciente y del material una vez realizada la tcnica. o Sujecin del paciente si fuera necesario. o Observacin permanente del paciente. A continuacin el paciente ser conducido a la Unidad de Recuperacin Posanestsica (URPA). FASE POST-TEC. Es la ltima de las fases de este proceso y se inicia una vez finalizada la fase de ejecucin de la TEC. Intervenciones en la Unidad de Reanimacin o URPA.

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o Administracin de oxgeno hasta la recuperacin total de la funcin respiratoria. o Registro de toda la medicacin utilizada y de los parmetros relativos a la convulsin, as como de las incidencias acaecidas durante la administracin de la TEC. En este punto cada profesional de los participantes registrar la informacin de su mbito de actuacin. o El paciente debe permanecer en esta Unidad alrededor de dos a cuatro horas y bajo supervisin del personal de la URPA. o Se valorarn y registrarn la aparicin de efectos secundarios y se administrar el tratamiento segn prescripcin facultativa. o Se orientar y dar seguridad al paciente en el momento que se despierte para prevenir cuadros de ansiedad. o Control de constantes vitales despus de la administracin del estmulo elctrico de forma peridica, y a partir de los 10 minutos si estn estabilizadas, repetir las tomas a los 30 minutos y a las dos horas posteriores. o Se recomienda que el paciente vuelva a la Unidad de Hospitalizacin una vez recuperado de la anestesia y no alargar este tiempo salvo que surjan complicaciones graves. o El traslado a la Unidad de Hospitalizacin se realizar una vez recuperado el paciente totalmente con un celador y personal de enfermera que deber traerse toda la documentacin de la Historia Clnica sin olvidar la de la TEC. El traslado se realizar en silla de ruedas o en camilla con el cabezal incorporado 30-45 grados. Intervenciones en la Unidad de Hospitalizacin. Una vez llegado el paciente a la Unidad permanecer en su habitacin durante un tiempo que no ha de ser muy prolongado, para que pueda estar tranquilo y ha de estar supervisado por el personal o por monitor de TV. El paciente debe estar encamado y en dieta absoluta durante dos horas. El paciente ha de ser reevaluado por el psiquiatra responsable del caso. Los cuidados que hay que realizar durante este periodo son: o Control y registro de las constantes al llegar a la Unidad y, posteriormente si estn estabilizadas se tomarn con la frecuencia habitual. o Valorar y registrar la aparicin de efectos secundarios, as como llevar a cabo las intervenciones necesarias para tratarlas. Los efectos secundarios ms frecuente son: Trastornos confusionales. Trastornos amnsicos sobre hechos recientes. Dolores musculares debidos a la contraccin provocada. Cefaleas. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Pgina 20

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Aumento de la T (poco significativa y de corta duracin). Aumento de la permanencia de las alteraciones cognoscitivas relacionado con la duracin de la convulsin y la medicacin concomitante. Reacciones alrgicas en el trax (zonas de colocacin de electrodos). Quemaduras (zonas de colocacin de electrodos). o Reposo relativo durante el resto del da. o En el momento de estar totalmente recuperado se colocarn nuevamente las prtesis que habitualmente utiliza. o En funcin del estado del paciente se decidir el tipo de ingesta a reiniciar una vez tolere lquidos. Se recomienda iniciar ingesta lquida a las dos horas. POBLACIONES ESPECIALES NIOS Y ADOLESCENTES No existen estudios a este respecto. La TEC produce un sndrome cerebral agudo, al que son altamente sensibles estas poblaciones en desarrollo. SENIL Si bien la depresin en poblaciones seniles responde de forma espectacular a la TEC, la asociacin a otras patologas y a la polimedicacin pueden condicionar su utilizacin. EMBARAZO Su utilizacin se recomienda para evitar el riesgo teratognico por psicofrmacos. En el ltimo trimestre se recomienda la realizacin de ecografa, dinamometra y gasometra a la paciente.

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BIBLIOGRAFA
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