Scanographie rayons X.

Julian ITZCOVITZ - General Electric Medical Systems - Europe Didier DORMONT - Service de Neuroradiologie, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire, Paris
Les auteurs remercient Claude Coric, spcialiste des applications avances, scanographie rayons x, pour son aide pour l'iconographie de ce polycopi.

Janvier 2002

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1. Introduction
Ds le dbut des annes soixante, les diffrents appareils dimagerie radiologique ont eu comme objectif la visualisation de lanatomie humaine avec de plus en plus de prcision [ morphologique et tissulaire]. Au cours de ces annes se sont produits galement de forts importants dveloppements dans le domaine de linformatique, avec une augmentation considrable des vitesses de calcul. Cest dans cet environnement que la scanographie rayons-x est ne, au dpart avec le but de visualiser les tissus mous lintrieur de la bote crnienne ; les radios classiques du crne [ par transmission ] taient impuissantes dans ce domaine. Les principes de la tomographie computrise par transmission ont t prsents pour la premire fois en 1972 par Godfrey Hounsfield, avec linstallation dun premier prototype crne par la socit EMI. Linvention de la tomographie computrise par rayons-x a reprsent l'un des premier bouleversement en imagerie mdicale et est la base des immenses progrs faits dans ce domaine. Durant les trente dernires annes la technologie a largement volu, essentiellement dans les trois axes suivants : vers des scanners corps entier avec une multitude dapplications cliniques de diagnostic, mais aussi daide la thrapie et linterventionnel, vers des rsolutions spatiales et de contraste de plus en plus leves, vers des vitesses dacquisition et de reconstruction de plus en plus rapides, visant pour le futur proche le temps rel . Les principales tapes du dveloppement de la scanographie rayons-x sont : 1972 : invention de la tomographie rayons-x par Godfrey Hounsfield et installation du premier prototype crne dit de premire gnration, 1976 : apparition des premiers scanners corps entier dit de seconde gnration (transmission rotation), 1981 : disponibilit sur le march des premiers scanners corps entier de troisime gnration (rotation rotation) amliorant considrablement les dures dacquisition, 1989 : apparition des premiers scanners rotation continue, 1991 : introduction sur le march des premiers scanners avec acquisition spirale, ouvrant la voie une imagerie de volume, 1993 : installation en environnement clinique du premier prototype de scanner multi-barrette (deux barrettes) permettant des applications cliniques jusqualors impossibles, telles que la scanographie vasculaire, la rsolution volumique sub millimtrique. 1998 : introduction des scanners multi-barrettes (quatre barrettes et plus) ouvrant la voie des applications cliniques nouvelles telles que la perfusion et limagerie cardiaque. En rsum, durant ces trente dernires annes les progrs accomplis ont permis : de gagner un facteur 100 sur la rapidit dacquisition et de reconstruction, de gagner un facteur 30 sur la rsolution spatiale et d'amliorer considrablement la rsolution en contraste,

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damliorer le confort du patient, par un raccourcissement important du temps dexamen.

2. Principes physiques et composants de base

Dans ce chapitre nous aborderons, dune manire succincte, les principes de base (physiques et mathmatiques) de la tomographie rayons-x, ainsi que les principaux composants du scanner et leur rle. Le lecteur qui souhaiterait approfondir ses connaissances sur le sujet, pourra le faire en consultant les annexes jointes.

2.1. Thorie et bases physiques

Lide de base dHounsfield tait de balayer une tranche anatomique (coupe) pour acqurir dans cette coupe les profils de transmission des rayons-x . A laide dun tube-x et dun dtecteur, comme le montre la figure (a) lobjet tait balay de telle manire quon pouvait obtenir sa couverture complte par des profils de transmission.

Sur chaque profil de transmission la mesure de lattnuation du faisceau rayons-x est mesure, elle obit la loi de Berl (figure a-2) : Ln (I/Io) = x pour un objet de densit uniforme

Ln (I/Io) = 1x1 + 2x2 + 3x3 + nxn pour un objet de densit non uniforme

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I : intensit dtecte Io : intensit mise par le tube-x,

: coefficient dabsorbtion (loi de Berl),

x : longueur dabsorption, Ln : logarithme naturel.

La mthode de "rtroprojection" permet d'obtenir la reconstruction dune image bi-dimensionnelle de la coupe, o chaque pixel reprsente lquivalent du coefficient dabsorption () dans ce point. Chaque pixel est ainsi caractris par un nombre dit dHounsfield, avec une dynamique de 4096 points (-1000 +3095). La valeur du nombre de Hounsfield est proportionnelle la valeur du coefficient d'absorption au niveau du voxel considr, en posant par dfinition que la valeur du nombre de Hounsfield pour l'eau est de 0 et de 1000 pour l'air. Quelques remarques de base sur la mthode : - Ce procd nest pas totalement exact, car il nest pas issu de la rsolution mathmatique rigoureuse ; cest un procd approximatif qui vise lobtention, dans un temps raisonnable, dun rsultat extrmement proche de la ralit. Il utilise des filtres de convolution associs la fonction mathmatique de Transform de Fourier (Figure b). Cette fonction peut tre calcule numriquement de manire optimale en utilisant l'algorithme appel Fast Fourier Transform ou FFT.

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- La loi de Berl dcrit lattnuation dun faisceau monochromatique, alors que le rayonnement issu dun tube rayons-x est polychromatique. Les faisceaux de rayons-x utiliss en scanner sont polychromatiques, c'est dire composs de photons d'nergies diffrentes. L'absorption des photons par la matire varie en fonction de leur nergie. De ce fait les caractristiques du faisceau de rayon-x varient au cours de sa traverse de l'objet tudi. Ce phnomne est connu sous le nom de durcissement du faisceau (beam hardening). Il doit tre corrig au cours de la reconstruction pour viter des artefacts. Ces derniers risquent surtout d'apparatre l ou il existe de trs importantes variations locales du coefficient d'attnuation des photons (l'exemple le plus classique tant la fosse postrieure). - Pour pouvoir reconstruire la coupe il faut respecter deux contraintes de base: le nombre des profils de transmission pris doit tre suprieur ou gal au nombre des pixels, lventail angulaire des profils doit tre suprieur ou gal 180 (langle de rotation de lensemble tube - dtecteurs autours de lobjet doit tre suprieur ou gal 180)

2.2. Les lments de base

Nous passons dans ce paragraphe de la thorie linstrumentation, plus prcisment aux lments de base qui composent un scanner rayons-x. Pour chacun de ces lments nous

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mettrons en avance les caractristiques ncessaires loptimisation et au bon fonctionnement des scanners modernes. 2.2.1. Tube rayons-x

2.2.1.1. Echauffement Nous avons dj vu dans lintroduction que les scanners modernes fonctionnent en mode spiral (mono et multi-barrettes) avec une extrme rapidit dacquisition. De mme, les examens fonctionnels ncessitent une rptition des squences, afin dtudier lvolution temporelle dun phnomne. Ces contraintes amnent concevoir des tubes rayons X avec : des capacits calorifiques de plus en plus leves : les tubes les plus performants utiliss l'heure actuelle ont des capacits calorifiques de l'ordre de 5.0 7.0 MUC (MUC : Million Units de Chaleur ; une Unit de Chaleur = lnergie quil faut pour lever dun degr la temprature dun gramme deau), une pente de refroidissement de plus en plus rapide : l'ordre de grandeur pour les tubes scanners les plus performants l'heure actuelle est de 500KUC 850KUC par minute (KUC : Mille Units de Chaleur). Remarquons que plus le scanner possde de barrettes, plus il utilise le rayonnement efficacement, de ce fait, la surcharge sur le tube devient moindre caractristiques dexamen identiques. 2.2.1.2. Foyer Une autre caractristique importante est la rsolution spatiale, qui, dans certaines conditions d'acquisition sera limite par la taille du foyer : ceci implique la conception de tubes multi-foyers (petit pour lacquisition en mode haute rsolution spatiale et plus grand pour lacquisition en mode haute rsolution de contraste) . Certains constructeurs ont mis au point des tubes foyer dynamique ou flottant qui visent augmenter lchantillonnage spatial par un foyer qui se dplace dans lespace pendant le temps dacquisition. Ce procd permet d'augmenter la rsolution spatiale. 2.2.1.3. Filtrage Enfin, les doses dlivres aux patients doivent tre minimises pour un examen donn. Cest en grande partie une question d'utilisation de protocoles optimiss. L'irradiation peut galement tre rduite en utilisant des filtres rayons-x optimiss, qui liminent autant que possible les rayonnements basses nergies, qui irradient le patient mais ne contribuent pas llaboration de limage, car ils sont totalement absorbs par le corps humain. 2.2.2. Le systme de dtection

Aujourdhui tous les scanners sont quips de dtecteurs solides qui permettent de maximiser lefficacit de dtection et par consquent la rsolution en contraste par quantit de dose dlivre au patient. Le dtecteur est compos dune ou plusieurs barrettes disposes en ventail. Une barrette permet d'obtenir les informations ncessaires pour la reconstruction d'une coupe. Ainsi, un scanner n barrettes permet l'acquisition simultane de n coupes. Chaque barrette regroupe quelques centaines de capteurs unitaires spars entre eux par un collimateur. Le capteur est compos dun scintillateur, coupl une photodiode en silicium. La conversion du rayonnement X se fait en deux tapes : conversion par le scintillateur du rayonnement X en lumire,

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conversion par la photodiode de la lumire en charge lectrique ; cette charge est proportionnelle la quantit de rayonnement X qui a frapp la surface du scintillateur. Il est ncessaire que lensemble de capteurs ait un comportement uniforme en fonction des changements environnementaux tels que la temprature, le degr de variation hygromtrique, etc ; ceci pour garder une stabilit de rponse et viter des artefacts sur limage. Chaque mesure (projection) est mise en forme, amplifie et convertie en numrique par un systme lectronique situ sur la partie tournante du statif (DAS Data Acquisition System). Dans le cas dun scanner multi-barrettes, les barrettes sont colles lune lautre sans espace mort au collimateur, comme le montre la figure (d). Plus frquemment ce systme de dtection est appel matriciel car il regroupe les diffrents capteurs en modules et selon une matrice.

2.2.3.

Le statif et la transmission des donnes Le stator qui est la partie fixe et comporte les lments suivants : le tunnel, gnralement de 70cm de diamtre ; les lments de contrle mcanique pour les diffrents mouvements du statif ; les lments de rception et de transmission de donnes numriques et dalimentation lectrique. Le rotor qui est la partie mobile, comporte les lments suivants : le gnrateur haut tension pour la fabrication du rayonnement x ; le tube a rayons-x et les circuits de

Le statif du scanner est prsent sur la figure (e). Il se compose de deux parties principales :

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refroidissement ; le systme de dtection et llectronique associe ; quelques processeurs rapides et le systme de transmission de donnes.

Gnralement le statif peut sincliner de +/- 25 par rapport sa position verticale afin de permettre une orientation de lacquisition dans le plan de coupe souhait (disque, plan OM,). Avec lacquisition spirale cette inclinaison nest plus utile dans la grande majorit des cas, car lacquisition devient volumique. Les vitesses de rotation du rotor sont gnralement de lordre de la seconde pour une rotation de 360. La tendance actuelle est l'augmentation de la vitesse de rotation. La plupart des constructeurs proposent des appareils qui effectuent un tour complet en environ 0.5 sec. Ceci est utile pour des examens fonctionnels (perfusion) et pour limagerie des organes prsentant des mouvements rapides (cur). Laugmentation de la vitesse de rotation doit forcment saccompagner dune augmentation de la puissance instantane dmission des rayons-x, afin de ne pas dgrader la qualit de limage. La transmission des donnes du rotor au stator seffectue selon les diffrents constructeurs : soit par des anneaux de glissement comme dans la technologie dveloppe pour le radar un peigne sur le rotor qui est en contact avec des pistes lectriques sur le stator , soit par un systme lectro-optique qui a lavantage de pouvoir transmettre des cadences suprieures celles des anneaux de glissement .

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2.2.4.

Les processeurs de contrle, dacquisition et de calcul dimage

Comme nous lavons dj vu, en trente ans, les scanners ont gagn un facteur 100 en rapidit dacquisition et de calcul. Ceci naurait pas pu se faire sans les progrs considrables de l'informatique ces dernires annes. Les scanners actuels explorent en quelques dizaines de secondes le corps entier, produisant des donnes volumiques quivalentes quelques centaines de coupes. Ces donnes doivent tre reconstruites en images, post-traites, reprographies et/ou transmises sur le rseau aux prescripteurs. Il y a donc une importante quantit de calcul associe chaque examen en plus des diffrentes tches de contrle et de surveillance effectuer pour la bonne progression dun examen. Lensemble des constructeurs ont adopt une architecture distribue avec un processeur multitches central et des processeurs rapides ddis. En rgle gnrale : le contrle de lacquisition des donnes et certaines oprations mathmatiques (le rapport de lintensit mise / intensit reue sur les capteurs, le logarithme.) seffectuent par des processeurs rapides structure parallle situs sur le statif, la reconstruction de limage, la visualisation, la manipulation, son archivage, sa transmission sur le rseau, ainsi que les fonctions de post traitement seffectuent par le processeur central multi-tches . Cest en utilisant ces techniques de traitement parallle de l'information que les scanners actuels ont une productivit remarquable. Dans lavenir, cette productivit pourra saccrotre grce l'utilisation de techniques dintelligence artificielle. 2.2.5. Les logiciels de reconstruction, de visualisation et de post-traitement

Les scanners modernes possdent un nombre important de logiciels que nous pouvons classer en trois catgories :

2.2.5.1. Logiciel de reconstruction de limage Cest le logiciel qui transforme les donnes brutes accumules durant une squence dacquisition en images. En mode "coupe par coupe" il utilise les diffrents profils dabsorption pour appliquer la technique de la retro-projection filtre et convolue, et obtenir limage de la coupe. Dans le cas dune acquisition spirale, une opration supplmentaire est ncessaire avant la retro-projection : cest la fabrication des profils dabsorption dans les plans de coupe souhaits partir des donnes volumiques: c est linterpolation linaire (ou non linaire). 2.2.5.2. Logiciel de visualisation et de manipulation de limage Dans cette catgorie, nous trouvons une multitude de fonctions servant lobservateur mieux visualiser linformation quil recherche et la mettre en vidence pour lui comme pour le mdecin prescripteur. Les fonctions les plus importantes sont : Fentrage : elle permet de choisir le mode de visualisation de l'image en unit Hounsfield avec l'chelle de gris disponible sur l'cran positionnement. Grce cette fonction, l'on peut modifier le centre et la largeur de limage (en units dHounsfield) pour les fusionner avec la bande passante de visualisation de lcran ; cest une fonction de focus dans le contraste dune image, Agrandissement : elle ralise un agrandissement de limage pour que lil de lobservateur puisse mieux visualiser les dtails anatomiques, Filtrage : gnralement de deux types : lissage (smoothing) qui consiste sommer des pixels pour un meilleur rendu visuel ; rehaussement (edge enhancement) qui consiste accentuer les pentes de changement de contraste pour une meilleure visualisation des zones de changement.

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Attention, cette opration ne change rien de fondamental dans limage elle a comme but unique d'amliorer sa visualisation. Cette technique de filtrage au moment de la visualisation doit galement tre diffrencie des filtres appliqus lors de la reconstruction de l'image. Inversion des niveaux de gris : cest une inversion noir/blanc qui peut tre utile pour comparer deux examens de diffrentes modalits, (examen vasculaire en particulier), Mesures : de distances, dangles, de surface, de volume pour une quantification de linterprtation, Annotations : afin de renseigner le prescripteur et attirer son attention sur une ventuelle pathologie et sa localisation sur limage, Addition et soustraction des images : cette opration permet de visualiser deux images sur un seul cadre ; elle sert souvent pour les examens orthopdiques afin de mesurer langle entre deux morphologies qui ne se trouvent pas sur la mme image, 2.2.5.3. Logiciel de post-traitement Ces logiciels sont aujourdhui largement employs par les radiologues et les manipulateurs. La plupart dentre eux ne sont pas spcifiques aux scanners X. Ils sont utiliss avec dautres modalits telles que lIRM, la radiologie numrique, et plus rcemment les chographies. Ils se pratiquent en Europe habituellement sur une console de post traitement, alors quaux Etats Unis ils sont le plus souvent raliss sur la console principale. Reconstruction multi plan (MPR) : partir des donnes volumiques (coupes jointives) loprateur peut reconstruire une image dans un plan quelconque dans lespace ; ce plan peut tre droit au courb pour par exemple suivre un vaisseau, un disque, un cartilage ., Reconstruction l'aide de l'algorithme MIP (Maximal Intensity Projection ou Minimum Intensity Projection) : ce logiciel est trs utilis pour les examens vasculaires et orthopdiques : sur un plan de projection donn derrire le volume, on visualise en chaque point la valeur dintensit maximum (ou minimum) sur le trajet de la traverse du volume. On obtient ainsi, une image qui est proche de celle de transmission, mais avec une rsolution bien meilleure en contraste. Cette technique est trs utilise pour les tudes vasculaires car, en utilisant une injection de produit de contraste, les vaisseaux correspondent souvent aux pixels d'intensit maximale Reconstruction tri dimensionnelle (3D) : une reconstruction des volumes segments en couleur et leur visualisation. Des mesures de surface et de volume sont possibles, qui sont utiles pour le suivi de lvolution de certaines pathologies tumorales sous traitement . Endoscopie virtuelle : permet partir dune acquisition volumique de visualiser avec une camera virtuelle lintrieur des organes creux tels que les bronches, le tube digestif, le colon., Denta scan : permet une reconstruction mandibulaire en vue de la prparation d' interventions de stomatologie, permet galement la conception de prothses personnalises, Cardiac Scoring : aprs une acquisition volumique des artres coronariennes il permet de calculer un coefficient (score) proportionnel la densit de calcification des artres coronaires, Fusion dimages : consiste fusionner deux images anatomiquement identiques, acquises soit des temps diffrents, soit avec deux modalits diffrentes. Gnralement en fusionne deux images ou les renseignements sont complmentaires : anatomiques et fonctionnels, D'autres logiciels existent avec une utilisation plus spcifique ; nous nous sommes contents de citer dans ce paragraphe les plus utiliss.

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3. Les diffrents mode de fonctionnement

3.1. Le "mode radio"
Ce mode a pour objectif de raliser une radiographie pour que loprateur puisse programmer les squences dacquisitions tomographiques (dbut dacquisition, fin de lacquisition, inclinaison du statif, paisseur de coupe.). Le rotor est immobile angle fixe, slectionn en fonction de lanatomie explorer (0 ; 45 ; 90 .) et la table dexamen effectue une translation linaire. Gnralement, on ralise cette image avec une largeur de collimation de lordre du millimtre, et avec une intensit de rayonnement faible (25 40 mA). La figure (f) montre une image type, avec la programmation des acquisitions des coupes parallles aux disques.

Deux remarques simposent sur ce mode de fonctionnement : Dans le cas dune acquisition hlicodale du thorax, de labdomen et du pelvis, il nest plus ncessaire deffectuer une telle radiographie de positionnement : on dmarre la spirale au niveau d'un repre morphologique facilement reprable par loprateur puis on arrte lacquisition larrive sur lcran de la dernire image. On conomise ainsi de la dose dlivre au patient et du temps dexamen. La rsolution de contraste de cette image des doses gales est suprieure celle dun amplificateur de brillance. Avec une collimation millimtrique, ce mode pourrait tre utilis pour effectuer des radiographies numrises dans un Service dUrgences.

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3.2. Le mode tomographique, coupe par coupe

Cest le mode standard de fonctionnement du scanner, o lon obtient limage dune coupe tomographique, par projection. Loprateur slectionne une paisseur de coupe et un diamtre dacquisition en fonction de la morphologie explorer. Le lit est fixe et le rotor effectue une rotation autour du patient. Les diffrentes projections acquises pendant la rotation servent reconstruire limage de la coupe, selon lalgorithme de rtroprojection qui a t dcrit dans le paragraphe prcdent. Pour la coupe suivante, on bouge le lit dune longueur infrieure ou gale la collimation (ou suprieur, si l'on a pas besoin de coupes jointives), puis lon dmarre une prochaine acquisition tomographique. Deux familles dimages peuvent tre obtenues, en fonction des paramtres dacquisition : Haute rsolution spatiale : dans ce mode on utilise le petit foyer, une faible paisseur de coupe (de 1mm 2.5mm), un filtre de convolution troit et une densit dchantillonnage leve. On obtient ainsi une image de haute rsolution spatiale, gnralement de lordre de 0.4mm 0.25mm dans le plan de la coupe (12.5pl/cm 20pl/cm). Haute rsolution de contraste : dans ce mode on utilise le grand foyer, une paisseur de coupe de 5mm 10mm et un filtre de convolution large. Limage obtenue a une bonne rsolution de densit Cette rsolution augmente si l'on augmente la dose dlivre au patient (mAs ; mGy). Notons quon peut obtenir partir d' images de haute rsolution spatiale des images ayant une meilleure rsolution en densit, en fusionnant deux images conscutives, et ceci sans rpter lacquisition. Rappelons aussi que les principes suivants doivent tre respects : Le rotor doit ncessairement effectuer une rotation suprieure 180 autour du patient, Le nombre dchantillons (profils de transmission) acquis doit tre suprieur au carr de la matrice de reconstruction (ex : pour une matrice de reconstruction de 512 x 512 le nombre de profils de transmission acquis doit tre suprieur a 262.144).

3.3. Le mode hlicodal

Cest le mode le plus utilis aujourdhui pour effectuer des acquisitions volumiques rapides. Nous allons tudier dans ce chapitre son principe dacquisition et de reconstruction diffrent du mode coupe par coupe ainsi que les acquisitions une ou plusieurs barrettes. 3.3.1. Acquisition hlicodale mono barrette

Nous dcrivons ici une spirale avec lacquisition continue des profils de transmission, qui vont servir reconstruire des images aux endroits choisis par loprateur. Dans ce mode, la table dexamen effectue une translation linaire vitesse constante pendant que le rotor effectue des rvolutions continues autour du patient, comme le montre la figure (g).

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On peut dfinir les paramtres suivants : lpaisseur de collimation : cest la largeur physique de la collimation au centre de lacquisition (au niveau du centre du tunnel), la vitesse de dplacement de la table : cest la vitesse de dplacement de la table durant l' acquisition (en mm/sec), le pitch : cest le rapport entre la distance parcourue par la table dexamen pendant une rotation de 360 et lpaisseur de collimation (ex : durant une acquisition en pitch 1 la table dexamen effectue un dplacement gal lpaisseur de collimation). Le pitch dcrit ltirement de lhlice : plus la vitesse de dplacement de la table est importante, plus lhlice est ouverte et la densit spatiale des mesures faible, lpaisseur effective de coupe : cest la largeur mi-hauteur (FWHM) de profil de la coupe. Comme on le verra ultrieurement, collimation constante, cette paisseur augmente avec le pitch.

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Comme on peut le voir sur la figure (h) le systme de dtection prend les mesures selon une spirale dans lespace. Si on veut reconstruire limage dune coupe lendroit zo, on peut sapercevoir quon naura pas suffisamment de mesures angulaires passant par ce plan pour, y reconstruire une image. Donc, la premire tape de la reconstruction de limage dans ce mode consiste fabriquer dans le plan de reconstruction les mesures angulaires manquantes, partir des mesures les plus proches. Ce procd sappelle interpolation linaire . La valeur dans chacun des points sera une combinaison pondre des valeurs de deux points les plus proches, avec un poids inversement proportionnel la distance respective de ces points avec le plan de reconstruction. Aprs cette tape dinterpolation on reconstruira limage partir des mesures fabriques dans le plan selon lalgorithme de rtroprojection. On peut faire plusieurs remarques sur les acquisitions hlicodales : une acquisition hlicodale ne dure que quelques secondes quelques dizaines de secondes ce qui facilite l'immobilit du patient. Ce type d'acquisition peut en particulier tre ralise au cours d'une seule apne lors de l'exploration du thorax ou de l'abdomen. lpaisseur effective de coupe est suprieure lpaisseur de collimation et est une fonction croissante de la vitesse de dplacement de la table dexamen (ou pitch), on peut reconstruire des images tout endroit dans lespace dacquisition et en particulier reconstruire des coupes une distance infrieure lpaisseur effective de coupe (coupes chevauches), on peut reconstruire des images avec une paisseur de coupe arbitraire mais toujours suprieure environ 130% de lpaisseur de collimation, pour une acquisition en pitch de

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1. Ceci signifie quon pourra effectuer une acquisition avec une faible paisseur de collimation, pour avoir une rsolution spatiale leve, et reconstruire deux sries dimages : faible paisseur effective de coupe, pour une bonne rsolution spatiale, et grande paisseur de coupe pour une bonne rsolution en densit. 3.3.2. Acquisition hlicodale multi barrette

Aprs avoir tudi le mode dacquisition hlicodal avec un scanner mono barrette, nous allons dcrire le fonctionnement en mode hlicodal dun scanner qui comporte plusieurs barrettes de dtection. Notre raisonnement se fera sur un scanner comprenant deux barrettes de dtection, mais la transposition un nombre quelconque de barrettes peut facilement tre faite. Les lments de dfinition donns au chapitre prcdent pour un scanner une barrette restent inchangs lexception de lappellation du pitch : pitch 1 dual : veut dire que le scanner est double barrette. Cela implique que la collimation est ouverte sur les deux barrettes, et que durant une rotation de 360 la table effectue un dplacement deux fois suprieur au dplacement effectu par un scanner une barrette en pitch de 1. pitch 1 quadri : veut dire que le scanner comporte quatre barrettes et que son dplacement de table est quatre fois plus rapide quune table de scanner une barrette en pitch de 1. Les scanners barrettes multiples sont plus rapides et efficaces que ceux une seule barrette. Ceci ouvre la voie de nombreuses applications cliniques difficiles voire impossibles effectuer avec un scanner une barrette. La figure (i) montre comment seffectuent les prises de mesures spatiales dun scanner deux barrettes en mode dacquisition pitch 1 dual. Pour la premire tape de la reconstruction (interpolation linaire) nous allons utiliser les mesures en provenance de deux barrettes, sans y porter attention de la provenance de cette mesure (premire ou seconde barrette): aprs tout, ce sont toutes des mesures prises dans lespace dacquisition . Une fois linterpolation termine, on reconstruira les images lidentique aux autres modes de fonctionnement.

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Les avantages de ces scanners multi-barrettes peuvent tre montrs facilement par la formule suivante :

pitch dual x (W/2) x T (= distance, = temps, facteur 2 rsolution z) Z = pitch x W X T pitch dual x W x (T/2) (= distance, =rsolution, facteur 2 temps) 1/2 x pitch dual x W x T (facteur 2 distance, =temps, =rsolution)

Z : distance parcourue durant lacquisition, W : paisseur de collimation ramene une barrette, T : temps dacquisition.

En conclusion, si lon fixe trois des quatre paramtres de la formule, le quatrime forcment double en performance, passant dune deux barrettes.

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4. Calorimtrie
Un des avantages du mode hlicodal est li lefficacit dutilisation du rayonnement X : en double barrette, le faisceau de rayonnement est doublement ouvert sur laxe des z et, pour une longueur d acquisition donne, la dure est divise par un facteur deux pour un scanner deux barrettes comparativement la dure ncessaire pour un scanner une barrette. Ceci implique que le tube rayons X sur un bi-barrette chauffera deux fois moins pour une mme longueur d'acquisition.

5. Dosimtrie
La transposition en France de la directive 97/43 d' EURATOM, relative la radioprotection des personnes exposes aux rayonnements ionisants des fins mdicales explicite toutes les tapes de la dmarche qualit ncessaire l'obtention de la radioprotection des patients. Cette directive ne comporte pas de limite de dose mais elle insiste sur les principes de justification et d'optimisation. Optimiser, c'est raliser un examen au moindre cot en radiation sans rduire la qualit de l'information diagnostique. Notre but dans ce paragraphe sera : dune part, de renseigner le lecteur sur les outils actuellement disponibles chez les diffrents constructeurs pour calculer la dose administre au patient lors dun examen scanographique, dautre part, de suggrer une conduite d'examen permettant de ramener la dose au minimum sans rduire la qualit de l'information diagnostique.

5.1. Abaques de calcul de doses

Ces abaques sont disponibles chez tous les constructeurs et pour tous les modles de scanners commercialiss. Ces tableaux de valeurs sont aussi appels CTDI (Computed Tomography Dose Index). L'annexe 1 montre un tableau type, concernant un modle de scanner multi-barrettes. Le calcul de la dose administre durant une acquisition est simple : Premire tape : choisissez le mode abdomen (32cm) ou crne (16 cm), Deuxime tape : choisissez lpaisseur de coupe, Troisime tape : choisissez la tension en kV, Quatrime tape : choisissez le petit ou le grand foyer, Cinquime tape : relevez la valeur (mGy/mAs) soit dans le cas A (dose au centre) au B (dose 1 cm en profondeur de la surface), Sixime tape : multipliez la valeur releve par les mAs delivrs. Exemple : pour une acquisition abdominale avec une paisseur de collimation de 5.0 mm et avec une haute tension tube de 140kV et utilisant le grand foyer, la dose reue par le patient 1 cm sous la peau est de : 153.47 mGy 100 mAs, 230.21 mGy 150 mAs, 306.94 mGy 200 mAS

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Il faut rappeler que ces valeurs sont relatives, car elles sont mesures sur des fantmes de densit homogne. Cependant, on peut considrer que cest une bonne valeur de rfrence.

5.2. Conduite d'un examen en minimisant la dose

Certes, la radiation ionisante est un facteur qui nuit la sant du patient et il convient de mener un comportement adquat pour la minimiser, tout en gardant une bonne qualit dimage qui est ncessaire pour le diagnostic. Nous donnerons, ci-aprs, quelques conseils pratiques pour optimiser le facteur diagnostic / dose dlivre : Rappelons que nous avons besoin dune bonne qualit dimage pour effectuer un diagnostic mais pas ncessairement dune belle image ! Cela veut dire que les rsolutions requises dpendent de la pathologie recherche, et que dans des nombreux cas des images faible dose suffisent pour effectuer un diagnostic fiable. Prenons comme exemple un scanner des sinus, o une lacquisition faible mAs (25-30 mAs) est largement suffisante pour un bon diagnostic, La majorit des acquisitions sont aujourdhui effectues en mode hlicodal : dans le cas dexamens thoraciques, abdominaux ou pelviens le mode radio na plus de justification, car le manipulateur sait bien reprer le dbut de lanatomie explorer. On peut donc viter cette inutile dlivrance de dose au patient. Le fonctionnement du scanner en mode hlicodal permet de reconstruire des coupes avec une largeur suprieure celle utilise pour lacquisition. Si vous avez besoin daugmenter votre rsolution de contraste, essayez de reconstruire des images avec une largeur de coupe plus importante plutt que de procder une nouvelle acquisition, Rappelons que la rsolution dune image est fonction du rapport (signal /bruit) et que ce dernier est proportionnel au nombre des photons x qui frappent la fentre dentre du systme de dtection. Entre le tube et les dtecteurs il y a le diamtre de lorgane scanner qui varie selon les individus et les ges. Il convient donc de tenir compte de ce phnomne et dajuster la dose en fonction du diamtre anatomique. Ceci doit rester en particulier l'esprit pour les examens pdiatriques (diminuer les mAs). Pensez toujours, lors du positionnement du patient protger les parties les plus sensibles aux radiations. La Socit Franaise de Radiologie (SFR) a entrepris la rdaction de procdures dcrivant des protocoles dfinissant les examens radiologiques diagnostiques. Ceci permet de dfinir un niveau de rfrence diagnostique qui correspond la dose dlivre pour un type de procdure un moment donn dans 75% des sites radiologiques. On dispose ainsi, pour chaque type d'examen tomodensitomtrique de fiches dtaillant prparation et positionnement du patient, droulement et caractristiques techniques de l'examen, caractristiques de l'image requise pour une pertinence diagnostique, recommandations pour l'optimisation de la radioprotection.

6. Applications cliniques des scanners multi-barrettes

6.1. Imagerie neuroradiologique
Les donnes peuvent tre acquises en mode axial conventionnel ou hlicoidal. L'exploration de la fosse postrieure est de meilleure qualit par la fusion d'images en coupes fines. L'acquisition multicoupes avec paisseur millimtrique est intressante pour l'exploration d'un traumatisme crnien (bilan osseux, cphalique, vasculaire).

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L'exploration du rachis cervical ou lombaire est ralise par des acquisitions hlicoidales, des reconstructions en plans obliques sont obtenues partir d'une coupe sagittale de rfrence (les vues foraminales sont obtenues par les reconstructions obliques). L'analyse ORL est galement simplifi par l'acquisition en coupes fines d'un volume. Les explorations nasosinusiennes ralises dose rduite et avec des coupes millimtriques offrent des images frontales ou sagittales de grande qualit en densit et en rsolution spatiale .Les coupes sub-millimtriques apportent la rsolution spatiale ncessaire l'exploration de l'oreille interne. Les traumatismes du massif facial sont tudis au mieux grce une acquisition hlicodale suivie par l'tude de coupes reconstruites dans les plans frontal,sagittal ou obliques . L' efficacit diagnostique est obtenue par utilisation d'algorithmes de reconstruction avec des filtres adapts (bilan de fractures complexes et recherche des hmatomes).

6.2. Limagerie pulmonaire

La rapidit d'acquisition des donnes dans un volume autorise une meilleure coopration du patient, par consquent un dpistage plus prcis de nodules pulmonaires. La vitesse influence la qualit de diagnostique pour les patients avec des troubles respiratoires (fibrose pulmonaire, embolie, pneumopathie ..) Les acquisitions sub-seconde rduisent la dure apne du patient. Les coupes sub millimtriques montrent des dtails anatomiques prcis dans les pathologies pulmonaires interstitielles et diffuses. La qualit des dtecteurs et le nombre important de donnes acquises a pour consquence de rduire la dose pour le patient, de plus des logiciels agissent sur le dbit du tube RX en fonction de la morphologie patient et du champ exploratoire de examen . Des logiciels complmentaires la vision axiale des images, des reconstructions interactives sagittales, frontales ou obliques montrent les relations anatomiques entre les diffrentes structures (plvre, vaisseaux, bronches, tissu emphysmateux ou tumoral .), des traitements MIP sur des coupes paisses (fusion de coupes fines) donnent des indications vasculaires, des traitements endoscopiques montrent l'arbre bronchique, les reconstructions interactives sagittales, frontales ou obliques montrent aisment les rapports anatomiques.

6.3. Imagerie abdominale et pelvienne

L'acquisition volumique multi-coupes permet d'amliorer la dtection des tumeurs intraparenchymateuses (meilleure rsolution spatiale, meilleure rsolution en densit dues au profil de coupe plus troit et la sensibilit de la dtection). De nombreuses pathologies hpatiques ne sont dtectes qu'au stade prcoce - phase artrielle. La caractrisation des tumeurs est simplifi par l'enchanement de plusieurs hlices en phase artrielle et parenchymateuses (foie, pancras, reins) Le radiologue peut mieux dtecter et caractriser les hmangiomes hpatiques, les hyperplasies nodulaires focales, les carcinomes hpatocellulaires, les mtastases... Le temps d'acquisition amliore la coopration du patient (le temps d' apne tant plus court en comparaison des systmes mono coupe). Les mouvements pristaltiques sont galement moindre du fait de l'utilisation de temps de rotation infrieurs la seconde.

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Dans le cas de recherche dtaille d'une lsion, le radiologue a la possibilit de reconstruire des coupes avec des paisseurs plus fines (intrt de la technologie des dtecteurs matriciels), des positions diffrentes, avec des algorithmes diffrents pour privilgier le contraste ou les rapports vasculaires intra hpatiques. L'tude du pancras en coupes fines permet une visualisation parfaite des petits carcinomes et d'identifier le choldoque et le canal de Wirsung . Les structures vasculaires sont analyses au mieux en utilisant l'algorithme MIP.

6.4. Limagerie vasculaire crnienne, abdominale & priphrique

Les performances techniques des scanners multi-barrettes offrent des facteurs de qualit suprieurs ceux obtenus par l'acquisition mono coupe. Les coupes obtenues sont plus fines et de meilleur profil. La vitesse d'acquisition du volume est plus rapide. Le temps de reconstruction des images est rduit par l'volution technologique des processeurs. La puissance de post traitement des consoles spcialises vont de plus vers une interactivit en temps rel. La puissance du tube RX et de son gnrateur associ permettent de grande couvertures anatomiques, en consquence une utilisation en routine des coupes fines. En plus cette puissance permet de raliser avec une Injection de produit de contraste un enchanement de plusieurs hlices. Le contrle du dmarrage de l'acquisition volumique dans la phase artrielle est le garant d' un rehaussement homogne des structures vasculaires sur l'ensemble du volume explor. L'effet conjugu de ces paramtres amliore considrablement les explorations vasculaires. Le radiologue a une meilleure visibilit des branches distales (consquence directe de l'acquisition volumtrique avec coupes fines et de la meilleure rsolution en densit des dtecteurs). Les outils de post traitement (Volume rendering, MIP, la reconnaissance automatique des lumires vasculaires) offrent une analyse dtaille des anvrismes, stnoses, occlusions, dissections, La lumire, le thrombus, les parois sont correctement diffrencis par la qualit du profil de coupe et des algorithmes de reconstruction d'images . 6.4.1. Carotides & Polygone de Willis

Grce au scanners multi-barrettes, les carotides peuvent tre explores sur une grande zone anatomique (de la crosse de l'aorte aux siphons carotidiens et au polygone de Willis) La dtection des anvrismes crbraux est simplifie par l'acquisition multicoupes et par le post traitement en volume rendering ou reformat avec MIP. Un logiciel de reconnaissance automatique de la lumire des carotides peut permettre la quantification de stnoses . Les calcifications et les plaques molles sont aisment visibles par l'utilisation du traitement MIP ou par la reconstruction courbe autour de l'axe carotidien. 6.4.2. Aorte thoracique et artres pulmonaires

Aorte thoracique et artres pulmonaires sont parfaitement analyses en utilisant les coupes fines et la vitesse de rotation de l'acquisition hlicodale.

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Des logiciels de reconstruction multi reformat permettent une orientation interactive dans les axes des vaisseaux pour tudier l'extension d'une embolie pulmonaire . L'utilisation de la technologie multicoupes fines pour l'exploration de l'aorte thoracique amliore efficacit diagnostique pour le bilan de dissection ; La capture de l'ensemble des donnes lors du pic artriel et le temps d'acquisition rduit sont des facteurs dterminants (la fausse et vraie lumire aortique sont parfaitement visibles ainsi que les vaisseaux ; tronc cliaque, artres msentriques) 6.4.3. Artres coronaires

L'acquisition multi-coupes et la synchronisation des donnes en fonction du rythme cardiaque offrent une vision de plus en plus dtaille des artres coronaires et des branches. La rsolution temporelle autorise une meilleure diffrentiation des plaques molles et calcifications le long des parois. La conjonction de la rsolution spatiale, temporelle et en densit donne une identification correcte des plaques athromateuses. La mise en uvre de post traitements sophistiqus permet d'obtenir une extraction de l'arbre coronarien permettant ainsi une analyse correcte des lumires aortiques. 6.4.4. Aorte abdominale et artres ilaques

L'aorte abdominale et artres iliaques sont acquises en une seule hlice avec des coupes fines. Le dmarrage de l'acquisition est synchronise avec injection intra veineuse (variable avec l'ge du patient et de son tat cardiaque). Les dbits injection intra veineux sont de l'ordre de 4 5 ml / seconde . 6.4.5. Artres rnales

La technologie multi-coupes permet une acquisition avec des coupes fines avec un temps de rotation rapide (rduction de effet pristaltique) . La dtection de stnoses chez des patients hypertendus est simplifie par l'utilisation des multicoupes avec une collimation millimtrique et par l'analyse des artres rnales en MIP ou par le logiciel d'extraction des lumires vasculaires d'un volume acquis pendant la phase artrielle. La qualit de rsolution selon l'axe longitudinal permet une analyse parfaites des artres rnales principales et accessoires . La reconnaissance des lumires offre une quantification des stnoses et fournit une vision claire des calcifications le long des parois. 6.4.6. Membres infrieurs

La grande couverture anatomique de l'acquisition, la qualit de rsolution selon l'axe longitudinal, la qualit de rsolution en densit et la vitesse d'acquisition dans la fentre vasculaire artrielle sont les facteurs dterminants dans l'analyse diagnostique, pr ou post opratoire. Des logiciels spcialiss prennent en compte le grand nombre d'images pour en restituer les lumires (vision endoluminale, courbe, section). Des outils de quantification font la part de la lumire, des parois, des thrombus. La permabilit des pontages peut tre contrle par l'utilisation de traitement MIP dans les diffrents axes vasculaires.

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6.5. Limagerie osto-articulaire

L'exploration osto articulaire se trouve considrablement amliore par l'acquisition volumique multi coupes. La couverture anatomique est plus importante, mme avec des coupes millimtriques ou sub millimtriques. En une seule acquisition volumique, le radiologue ralise des plans selon diffrentes incidences pour un bilan traumatique. La rsolution selon l'axe longitudinal est de grande qualit et l'analyse isotropique renseigne parfaitement le radiologue dans le cas de fractures complexes du poignet ou de la cheville. La reconstruction interactive dans diffrents plans augmente la capacit de diagnostic. Les examens arthro scanner montrent de petites lsions des articulations grce la qualit isotropique de l 'acquisition sub millimtrique.

6.6. Limagerie cardiaque

La rsolution temporelle et la bonne synchronisation avec une acquisition multicoupes dpaisseur millimtrique donnent un examen cardiaque de bonne qualit la fois sur le plan rsolution spatiale et sur le plan rsolution densit. La combinaison de la rotation rapide avec le pitch permet d'ajuster la variable du battement cardiaque en fonction de chaque patient. Un travail de reconstruction d'images chevauches avec un traitement en volume rendering ou multiple reformat apporte une vision morphologique dtaille du coeur (contrle post opratoire de pontages, dtection anomalies)

7. Perspectives dvolution
Les perspectives dvolution de la scanographie rayons X dpendent de certaines avances technologiques de base, essentiellement dans le domaine de la gnration des rayons X et celui de la technologie de dtection. Nous voquons dans ce paragraphe un certain nombre davances technologiques, actuellement en cours de dveloppement et qui engendreront trs probablement dans un futur proche (2 5 ans) de nouvelles applications cliniques.

7.1. Lacquisition conique grand angle

Avec le dveloppement et la mise en application des scanners multi-barrette, les radiologues ont pu se rendre compte des nombreux avantages apports par cette technologie qui permet de nouvelles applications cliniques, impossibles jusqualors raliser sur un scanner traditionnel mono-barrette. La tendance actuelle est lutilisation de plus en plus efficace du rayonnement x par une ouverture conique grand angle (16, 32 et mme 64 barrettes) ce qui donnerait lappareil une possibilit dacquisition volumique temps rel pour des anatomies denviron 25cm de diamtre sphrique (comme par exemple le cur, le cerveau) pour des examens fonctionnels. De mme, la notion dpaisseur de coupe et de barrettes disparatra probablement pour laisser place des dtecteurs matriciels (bi-dimensionnel) avec des rsolutions volumiques trs pousses.

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7.2. Rduction de dose

Le dveloppement rapide des modalits concurrentes non irradiantes telles que lIRM et lUltrason, les modifications des textes lgislatifs et la sensibilit croissante de la population leffet nocif des radiations ionisantes amne un programme de dveloppement pour la rduction des doses dlivres lors des examens. Une rcente tude amricaine a montr que dans un Dpartement dImagerie 15% des examens pratiqus sont des examens de scanographie mais ils contribuent 60% aux doses cumules. Des recherches sont actuellement en cours pour diminuer les doses administres aux patients lors des examens. Ceci peut se faire par deux biais technologiques : augmentation de lefficacit totale de dtection des capteurs, mise au point des sources de rayonnement-x moins poly-chromatique, surtout avec un seuil haut dans les basses nergies (rayonnement qui est absorb par le patient et ne contribue pas llaboration de limage).

7.3. La double nergie

Ce procd nest pas nouveau, car il y a dj quelques annes, certaines socits lutilisaient pour les examens dosto-densimtrie faits au scanner. Avec la mise au point des nouvelles sources de rayonnement, on pourra le voir revenir avec des applications nouvelles telles que : La caractrisation tissulaire et la quantification application dont les dveloppements pourraient tre extrmement importants en oncologie Par le biais de la soustraction des images faites deux nergies diffrentes, on pourrait augmenter le facteur rsolution de contraste / dose dlivre. Dans ce domaine le scanner profitera des avances technologiques faites dj en radiologie numrise.

7.4. Limagerie morpho-fonctionnelle

Le dveloppement actuel des techniques dimagerie mdicale se fait en direction de l'association de renseignements morphologiques et fonctionnels. Cest dj le cas pour lIRM qui rend possible en un seul examen une imagerie de type anatomique (squences pondres T1 / T2) et de type fonctionnel (squences de diffusion, de spectroscopie). Actuellement, le scanner ne peut nous dlivrer que des rsultats anatomiques alors que la mdecine nuclaire nous fournit des rsultats fonctionnels mtaboliques. Lassociation de ces deux techniques de tomographie par transmission (scanner) et par mission (SPECT et PET) en un seul appareil, peut accrotre le pouvoir de diagnostic et de caractrisation, et raccourcir le temps ncessaire llaboration dun plan efficace de thrapie. On voit actuellement lapparition de tels prototypes cliniques CT/PET et CT/SPECT. Ces appareils devraient samliorer avec le dveloppement dune nouvelle gnration de capteurs polyvalents (Illustration de ce type d'appareil : annexe 2).

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