PEDIATRIA 3.

TEMA NRO: 1 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 1 TITULO: ENFERMEDADES RESPIRATORIAS LAS COMPLICACIONES: que aparecen en el curso de las infecciones respiratorias agudas bajas pueden agravar el cuadro del paciente y en un % considerable son responsables de gran partes de las hospitalizaciones prolongando la estada y la recuperacin entre ellas la pleuresa complicacin que puede presentarse en las neumonas bacterianas y de otras etiologas, as como el neumatocele y el acceso pulmonar dichas complicaciones estn relacionadas con factores del husped y del agente etiolgico. Debes recordar de la asignatura morfofisiologa las caractersticas anatmicas de la pleura fina membrana que se le llama cuando cubre la superficie interna torxica pleura parietal y a la que envuelve los pulmones pleura visceral. El espacio que se crea entre ambas capas es real y contiene por lo regular de 0,1 a 0,2 ML/Kg. de peso corporal de un lquido claro que contiene 1,5g de protenas/Dl. y alrededor de 1500 clulas/ml, con predominio de monocitos y un ph de 7,6. LA PLEURESA: es definida como la presencia de lquido en el espacio pleural y se origina por mltiples causas suelen aparecer en el curso de una neumona por eso se le llama tambin derrame paraneumnico. ETIOLOGA: El neumococo constituye la causa ms frecuente en las neumonas adquiridas en la comunidad en el nio mayor de dos meses pero pueden estar presentes otros microorganismos como el estreptococos del grupo beta en los recin nacidos y el haemophilus influenzae tipo B en nios no vacunados, as como estafilococos y klebsielas. En los pases donde la tuberculosis infantil es frecuente hay que tener presente esta etiologa. Las neumonas virales o por micoplasmas pueden evolucionar con derrames pequeos y unilaterales que desaparecen en una semana de aspecto seroso, escasas clulas mononucleares y glucosa normal. MANIFESTACIONES CLNICAS: Clnicas estn en dependencia de la magnitud del derrame las que se acentan en la medida en que esta es mayor y se modifican con los cambios de posicin pero ms lentamente cuando se trata de un trasudado entre ellas encontramos: El dolor torcico que aumenta con las inspiraciones profundas, la tos y al estirarse y puede irradiarse hacia el hombro o la espalda adoptando el nio una postura antlgica, en la medida en que el derrame es mayor puede aparecer dificultad respiratoria y cianosis. EN EL EXAMEN FSICO: se aprecia A la inspeccin: Reduccin de la excursin respiratoria. Eventual inmovilidad. Abombamiento del hemitrax afecto. A la palpacin: Puede palparse al inicio un roce spero de friccin que desaparece al acumularse lquido. Disminucin o desaparicin de las vibraciones vocales. Ensanchamiento de los espacios intercostales.

Y en las grandes desviaciones de mediastino desplazamiento del latido cardiaco de la punta y de la traquea. A la percusin: Se encuentra submatidez en derrames moderados. Y matidez en los grandes en el nio mayor sentado el limite superior de la matidez sigue una lnea parablica cuya mayor altura se sita a nivel de la lnea axilar media llamada curva de Ellis-Damoiseau. A la auscultacin: Se evidencia una disminucin de los ruidos respiratorios en el rea ocupada. Y soplo pleural. CLASIFICACIN DE LA PLEURESA: se puede clasificar como Pleuresa seca. Serofibrinosa. Purulenta o empiema. EN TU ESTUDIO INDEPENDIENTE DIFERENCIARAS CARACTERSTICAS XCLINICAS QUE LAS DISTINGUEN. LAS

EXMENES COMPLEMENTARIOS: dentro de los exmenes complementarios que se realizan para corroborar el diagnostico del derrame pleural se encuentran: Los estudios radiolgicos de trax; en sus vistas anteroposterior, lateral y pancoast. Es muy til el ultrasonido porque adems cuantifica la cantidad de liquido acumulado y su densidad y manifiesta la presencia o ausencia de tabicamiento. La TAC permite diferenciar entre enfermedad pleural y parenquimatosa y determinar la existencia o no de tabicamiento. Resulta muy til la puncin pleural ya que confirma el diagnostico y hace posible el estudio del liquido tanto cistoqumico como bacteriolgico. TRATAMIENTO: la conducta teraputica que se sigue ante estos pacientes esta dirigida. En primer lugar a la enfermedad de base. La antibioticoterapia estar en dependencia de la causa infecciosa que se sospeche y debe ser de larga duracin. En los empiemas se recomienda el uso de Penicilinas y cefalosporinas ya que penetran bien en la cavidad pleural no sucediendo as con los aminoglucosidos. La pleurotoma con aspiracin y de imagen esta indicada en los llamados derrames complicados. En los empiemas crnicos puede ser necesaria la DECORTICACIN que actualmente se realiza a travs de tcnicas de mnimo acceso. NEUMATOCELES: se define como una formacin adquirida de contenido areo y de paredes delgadas formadas por el parnquima pulmonar adyacentes que aparecen generalmente en las primeras tres semanas de una neumona lobar o segmentara.

O en bronconeumonias con zonas donde confluyen focos inflamatorios por tal razn algunos los denominan neumatoceles post infecciosos secundarios generalmente a infecciones por: Estafilococos. Estreptococos pyogenos. Haemophilus influenzae tipo B. bacterias gramnegativas. TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES A TRAVS DE LA LITERATURA RECOMENDADA EN LOS DOS MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS QUE FUNDAMENTAN SU PRODUCCIN. MANIFESTACIONES CLNICAS: los neumatoceles en la gran mayora de los casos constituyen un hallazgo imagenolgico sin sntomas caractersticos. Sus manifestaciones clnicas estn relacionadas con las diferentes formas de evolucin: Atelectasias. Neumotorx. Y abscesos pulmonares. POR TAL MOTIVO ES IMPORTANTE QUE PROFUNDICES EN LAS CARACTERSTICAS CLNICAS Y RADIOLGICAS DE CADA UNA DE ELLAS. CRITERIOS PARA EVALUAR EL ALTA: estarn basados en. Las caractersticas clnicas. Hallazgos imagenolgicos. Y exmenes humorales (hemograma y eritrosedimentacin). CONDUCTA A SEGUIR: Si los bordes son ntidos, sin zonas inflamatorias. El hemograma y la eritrosedimentacin son normales. Y el enfermo esta clnicamente bien despus de cumplir el tratamiento antibitico por 3 o 4 semanas el paciente se pondr en observacin con radiografas peridicas. Si se insufla o se abre a la pleura planteando problemas de espacio el tratamiento indicado es quirrgico en el que se aplica la tcnica de Monaldi o pleurotoma que consiste en la colocacin de un catter o sonda en el interior de la cavidad que se conecta con un sistema de drenaje sellado para aspiracin. Esto produce la disminucin progresiva de la cavidad hasta su desaparicin casi o totalmente en pocos das sin dejar secuelas clnicas ni imagenolgicas. EL ABSCESO PULMONAR: es otra afeccin que puede aparecer como complicacin intratorcica de las infecciones respiratorias bajas sobre todo las neumonas causadas por microorganismos pigenos aerobios como el estafilococo ureo y klebsiella. Es una lesin necrtica supurativa, nica o mltiple. Se trata de una coleccin purulenta no tuberculosa, localizada en el parnquima pulmonar.

Puede ser de dos tipos: Primario: cuando no existe ningn antecedente evidente. Y secundario a diversas circunstancias patolgicas y estos a su vez pueden ser nicos o mltiples. Lo padecen dos veces ms los pacientes del sexo masculino y se localizan con mayor frecuencia en el pulmn derecho. Si el neumatoceles esta localizado junto a la pleura no se dar alta al paciente hasta que esta afeccin comience a disminuir. El tratamiento habitualmente es expectante sin tomar ninguna medida aunque el tamao de la cavidad hay que seguirlo evolutivamente por imagenologa especialmente por ultrasonografa torcica. MANIFESTACIONES CLNICAS: esta afeccin debe sospecharse ante un cuadro clnico de fiebre en picos mantenida, escalofros, dificultad respiratoria, dolor torcico o abdominal, toma del estado general, anorexia y prdida de peso. En el nio mayor puede aparecer hemoptisis seguida de vmica como consecuencia de la abertura del absceso en el bronquio. La reaparicin de fiebre en un nio con neumona o el mantenimiento de aquella por 2 a 4 das despus de iniciado un tratamiento adecuado nos debe hacer sospechar esta complicacin. EXAMEN FSICO: se aprecia En la percusin: Matidez o submatidez en la zona afectada. A la auscultacin: Estertores hmedos, crepitantes o subcrepitantes. Broncofona. Soplo tubario. Y menos frecuente soplo cavernoso. Si los abscesos son pequeos las manifestaciones esteto acsticas pueden no existir o ser muy discretas como una alteracin del murmullo vesicular. EXMENES COMPLEMENTARIOS: dentro de los que se realizan para corroborar el diagnostico puntualizaras en los hallazgos radiolgicos donde puede apreciarse una cavidad con nivel hidroareo que cambia segn la posicin en que se coloque al enfermo de al menos 2cm con una pared definida. Tambin puede observarse de aspecto cuneiforme en una vista y redondeada en otra ms densa y gruesa hacia la periferia y que puede presentar en su evolucin hacia el centro zonas ms claras. El ultrasonido del trax es til para: El diagnostico precoz. Y el seguimiento de los pacientes. La TAC permite obtener una mejor definicin y localizacin anatmica del absceso. Otros de los complementarios son los estudios bacteriolgicos de la expectoracin o del material aspirado por broncoscopia, as como tambin el hemocultivo o medulocultivo este ltimo dos veces con ms positividad.

TRATAMIENTO: casi siempre se comenzara con un tratamiento medico conservador al que seguir un tratamiento medico quirrgico cuando los pacientes no presentan una evolucin satisfactoria en pocas semanas. EN TU ESTUDIO INDEPENDIENTE PROFUNDIZARAS EN LAS DIFERENTES OPCCIONES DE TRATAMIENTO ANTIBITICO SEGN LA EDAD Y LA BACTERIA SOSPECHADA O ENCONTRADA PARA ELLO DEBES CONSULTAR LA BIBLIOGRAFA BASICA Y COMPLEMENTARIA QUE APARECE EN EL CD DE LA ASIGNATURA. AFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS CRNICAS O RECIDIVANTES: son aquellas cuya duracin excede 4 semanas sin mejorar de manera ostensible y/o se repite con las mismas caractersticas generalmente en un periodo de pocos meses o aos. De acuerdo a su origen se agrupan en infecciosas y no infecciosas. Dentro de las de etiologa infecciosa se encuentran: Las micticas. Las virales. Las bacterianas. Y otros grmenes como el Micoplasma neumoneae que puede producir neumonas atpicas de varias semanas de evolucin. Dentro de las no primitivamente infecciosas se ubica: El asma bronquial. La fibrosis qustica. El dficit inmunolgico. Los cuerpos extraos en vas areas inferiores. Alteraciones congnitas o adquiridas del aparato respiratorio y del esfago entre otras. LAS QUE TE SUGERIMOS RESUMIR A TRAVS DE LA LITERATURA RECOMENDADA PARA EL TEMA. MANIFESTACIONES CLNICAS: que nos pueden hacer sospechar una afeccin respiratoria crnica se agrupan en manifestaciones pulmonares y extrapulmonares. Dentro de las pulmonares se presenta: La tos. La expectoracin. La hemoptisis. El dolor torcico. La respiracin ruidosa. La disnea. El estridor. El tiraje. El trax hiperinsuflado. Las alteraciones del murmullo vesicular. As como los estertores sibilantes y hmedos.

Se agrupan en las manifestaciones clnicas extrapulmonares: La fiebre, los escalofros y sudoraciones. La prdida de peso. La detencin del crecimiento. La anorexia. Las nauseas. La fatigabilidad, la debilidad y la astenia. La cefalea. La rinorrea y otorrea. As como la cianosis. Los dedos en palillo de tambor. Y las uas en vidrio de reloj. La asociacin de varias de estas manifestaciones sugiere una afeccin respiratoria crnica. En el nio manifestaciones como: El no aumento de peso y talla, astenia, respiracin ruidosa y disnea son ms frecuentes que la tos sntoma este fundamental en una afeccin respiratoria crnica en el adulto. DIAGNSTICO: para arribar al diagnostico de estas patologas crnicas o recidivantes se deben tener en cuenta algunos conceptos de la prctica mdica diaria que nos pueden encaminar de manera correcta hacia el mismo: En el primer ao de vida un nio normal puede presentar varias afecciones altas agudas. Se pueden presentar IRC altas pero sin participacin de la parte baja del aparato respiratorio. La confeccin de un buen expediente clnico es decisivo en el diagnostico de estas enfermedades lo que permite realizar las investigaciones complementarias pertinentes. Siempre se debe pensar en las afecciones ms frecuentes sin dejar de considerar otras entidades ms raras que manifiestan cuadros similares. Es importante precisar el diagnostico correcto precozmente de esto depender el pronostico, el deterioro pulmonar conduce en muchas ocasiones a una insuficiencia respiratoria crnica los diagnsticos tardos o errneos impiden una teraputica adecuada y precoz. LA MUCOVISCIDOSIS TAMBIN DENOMINADA FIBROSIS QUSTICA DEL PANCREAS: enfermedad que afecta directa o indirectamente a una parte de todos los aparatos o sistemas del cuerpo humano en particular: Las vas areas sobre todo las bajas. Glndulas sudorparas. Pncreas. Intestinos. Hgado y vas biliares. Conductos deferentes y epiddimos (en los varones). Y menos frecuentemente cuello uterino (en las hembras). Es una afeccin hereditaria autosmica recesiva al parecer producida fundamentalmente por un solo gen alterado denominado gen FQ, este gen se localiza en el brazo largo del cromosoma 7, este tema ser abordado en una discusin de caso clnico durante la presente semana y debes para ello

profundizar a travs de la bibliografa bsica y complementaria que aparece en el CD de la asignatura. LA BRONQUIECTASIA: es tambin otra afeccin crnica pulmonar no primitivamente infecciosa desde el punto de vista conceptual es una infeccin crnica inflamatoria del rbol bronquial que provoca como estado final dilataciones bronquiales anormales e irreversibles resultantes de la destruccin del tejido elstico y de la musculatura de las paredes de dichos conductos que condicionan fenmenos inflamatorios, retencin de secreciones y obstruccin regional de las vas areas. Pueden ser congnitas o adquiridas, La gran mayora son adquiridas y debidas a factores predisponentes o a afecciones que se presentan consecutivas a infecciones respiratorias crnicas o recurrentes dentro de las cuales se encuentran: Las infecciones broncopulmonares. La obstruccin bronquial. Los defectos anatmicos. Las inmunodeficiencias. Y las enfermedades hereditarias. DIAGNOSTICO: para realizar el diagnostico de esta enfermedad es necesario tener en cuenta los siguientes elementos: Identificacin de la bronquiectasia como la causa de la enfermedad pulmonar supurativa. Y conocer el factor predisponente o causa que le dio origen. Este diagnostico se basa en las manifestaciones clnicas y los exmenes complementarios. CUADRO CLNICO: puede recogerse el antecedente de. Sarampin. Tosferina. Tuberculosis u otras afecciones respiratorias o presencia de una enfermedad importante como: El asma bronquial. La fibrosis qustica. Y deficiencias inmunolgicas. Tambin es posible encontrar la historia de una atelectasia mantenida. de una neumona recurrente o persistente. el antecedente de la aspiracin de un cuerpo extrao en meses anteriores. Es importante tener presente que varia desde un cuadro asintomtico hasta uno bien florido la tos esta presente en ms del 80% de los pacientes y puede ser el nico sntoma durante meses la llamada fase seca. En los casos avanzados es posible encontrar manifestaciones de neumopata crnica con signos de hipoxia tisular. Tambin se presentan manifestaciones clnicas propias de las exacerbaciones infecciosas bacterianas. EN LA LITERATURA RECOMENDADA PUEDES ENCONTRAR DETALLADAMENTE LA DESCRIPCION DEL EXAMEN FSICO.

EXMENES COMPLEMENTARIOS: los que se indican para orientar el diagnostico son. Radiografa simple de trax. TAC. Broncografa. Broncoscopia. Rayos X de senos paranasales. Anlisis de electrlitos en el sudor. Estudios inmunolgicos, microbiolgicos. Prueba de Mantoux. Estudios hematolgicos u otros en dependencia de la sospecha clnica y pruebas de funcin pulmonar. TRATAMIENTO: tendrs en cuenta que el mejor tratamiento es la prevencin de las afecciones capaces de causar bronquiectasia como: La fibrosis qustica. El asma bronquial. Las deficiencias inmunolgicas y otras. El tratamiento puede ser medico o quirrgico segn las caractersticas de estas. El tratamiento medicamentoso se aplica principalmente en nios con lesiones extensas muchas veces bilaterales imposibles de erradicar con tratamiento quirrgico. Se emplean antibacterianos sistmicos en el curso de neumonas u otras infecciones bacterianas. As como cuando existen cuadros clnicos de exacerbaciones infecciosas. PROFUNDIZARAS EN ESTOS BIBLIOGRAFA INDICADA. ASPECTOS A TRAVS DE LA

EVOLUCIN Y PRONSTICO: Depende de la causa o factor desencadenante. El diagnostico precoz. Y las posibilidades de un tratamiento adecuado. Teniendo en cuenta la extensin de las bronquiectasia y si son localizadas o no. CUERPO EXTRAO EN LA VA AREA: situacin que puede acarrear graves consecuencias representando en ocasiones una amenaza importante para la vida y estando asociada a una elevada morbimortalidad. Su frecuencia aumenta alrededor de los 2 aos en que el nio comienza a conocer el mundo. Muchos cuerpos extraos son expulsados por el mecanismo de la tos otros pasan sin detenerse a lo largo del aparato digestivo pero algunos sobre todo los relacionados con el volumen y la edad del paciente pueden pasar a las vas respiratorias dando una serie de sntomas que estarn en relacin con su localizacin y que en ocasiones pueden llegar a producir la muerte por asfixia. Se define como cuerpo extrao todo objeto que se encuentra en un lugar que no es habitual o que se detenga en el.

Segn su origen se clasifican en dos grupos: Endgenos. Y exgenos. Dentro de los endgenos se encuentran: Las costras. Las membranas. Y las pseudomembranas. En los exgenos tenemos: A los cuerpos extraos animados e inanimados. Adems los orgnicos. E inorgnicos. CUADRO CLNICO: es importante tener presente que dependen de la: Localizacin. Forma. Y dimensin del cuerpo extrao. Los sntomas que producen cuando se localizan en la laringe siempre sern violentos y dramticos como son los abscesos de tos con sofocacin y en ocasiones cianosis que puede durar hasta que el cuerpo extrao se expulse o se enclave. DIAGNOSTICO: En estos casos el diagnostico se realiza por los sntomas y por el examen fsico que se puede realizar a travs de la laringoscopia indirecta o directa dependiendo de la edad del paciente y la cooperacin del mismo si no fuera esto posible se debe realizar un estudio radiolgico del cuello pudindose visualizar si este es radio opaco. Los que se localizan en la traquea pueden ser aun ms dramticos y es uno de los que con ms frecuencia produce la muerte por asfixia sobre todo si esta por debajo del cuarto anillo traqueal donde una traqueotoma no podra resolver una va area, si el cuerpo extrao es pequeo en relacin con la traquea el sntoma fundamental ser la sibilancia al permitir el paso del aire por sus lados en este caso el diagnostico se realiza por los antecedentes, los sntomas y el Rx de trax anteroposterior y lateral si el cuerpo extrao es radio opaco. TRATAMIENTO: a travs de una endoscopia la cual permite la extraccin. Si los sntomas explicados en la laringe y la traquea desaparecen de forma sbita debemos relacionarlo con el paso del cuerpo extrao al bronquio por lo cual es importante evaluar con sumo cuidado la evolucin, el examen fsico y la indicacin de radiografa de trax en ese momento y aun siendo negativo repetir a las 48 horas. TRATAMIENTO: el indicado en este caso es la Broncoscopia con visualizacin y extraccin del cuerpo extrao. En los cuerpos extraos olvidados para realizar la extraccin hay que llegar hasta la toracotoma, tendrs en cuenta que el mejor tratamiento es la prevencin `pueden presentarse complicaciones desde los procesos respiratorios a repeticin en los cuerpos extraos olvidados hasta la muerte sbita en algunos casos por el cuerpo extrao o relacionado con la anestesia o maniobras. Es importante que revises la galera de imagenologa donde aparecen imgenes radiolgicas que te ayudaran a consolidar los conocimientos acerca de este tema