Prof. Ps. Jos Luis Rossi M.

APUNTE N3 HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MENTAL La historia clnica y el examen del estado mental constituyen las bases del proceso de elaboracin del diagnstico (desde el modelo mdico). Nos proporcionan un marco de referencia para aproximarnos a los diversos fenmenos psicopatolgicos, ordenarlos, clasificarlos y describirlos, con el fin de hacer un estudio completo de la anamnesis del sujeto y evaluar su condicin actual. Historia Clnica: Es principalmente una anamnesis , es decir, una serie de datos biogrficos acerca de la historia de desarrollo biolgico , psicolgico y social de un sujeto particular. En pocas palabras, la historia clnica intenta responder a la pregunta Cmo se convirti este paciente en la persona que veo ante m ahora? Incluye la descripcin del ambiente actual del paciente y las ansiedades y fuentes de placer que lo caracterizan y contiene asimismo una descripcin de las personas que son significativas para el paciente y que tienen influencia sobre l. El orden en el cual sern cubiertas las variadas reas depende de las molestias actuales, la forma como el paciente las relata al clnico y las propias preferencias del clnico. Sin embargo el tipo de preguntas que realiza el examinador cambiarn segn la nueva informacin que proporcionen los estudios epidemiolgicos y pruebas de tratamiento sobre la enfermedad y las respuestas de esta al tratamiento. No existe una pauta universal para realizar el examen mental y registrar la Historia Clnica. El modelo que se propone a continuacin intenta cubrir las principales reas de desarrollo. PAUTA DE HISTORIA CLINICA 1. 12345678Identificacin Nombre Edad Ocupacin Estado civil Direccin Procedencia Escolaridad Vive con

11.

Anamnesis

-Fuente de informacin: (El paciente, familiar, amigo, etc.). Impresin acerca de la confiabilidad de este. -Molestia principal: Exactamente la razn que hizo que el paciente viniera a consulta por terceros, problemas legales, etc.) -Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo de los sntomas o cambios de conducta que hicieron que el paciente consultara. Se debe preguntar por cada sntoma: a) Duracin: desde cuando pasa? b) Intensidad: En que momento? Cundo es mas intenso? Se relaciona con alguna circunstancia concreta? Debemos explorar los sntomas y ver las caractersticas subjetivas que adopta en un determinado paciente, explorar profundamente. Poner en duda Ej: angustia A que le llama usted angustia? Cmo la siente? Por cree usted que le pasa?. Debemos indagar adems: situaciones de la vida del paciente al momento de ocurrir la enfermedad, cambios de carcter, intereses, nimo, hbitos, cmo la enfermedad ha afectado sus actividades de la vida diaria y sus relaciones personales. -Enfermedades anteriores: Principalmente. -Trastornos mentales. -Alteraciones mdicas: Incluyendo adicciones. -Problemas neurolgicos: TEC. Tumores, meningitis, etc. -Operaciones y accidentes en forma cronolgica. En general todos los antecedentes que nos resulten relevantes para la comprensin del cuadro clnico actual (ver apunte N1) Historia personal: Desde el nacimiento hasta el presente. Poner entre parntesis nuestras impresiones acerca de la forma en que el paciente nos relata su historia. a) Primera Infancia (hasta los 10 aos) -Antecedentes del embarazo y parto: posibles anormalidades. -Desarrollo psicomotor, control de esfnteres, hbitos de alimentacin. -Personalidad como nio: forma de ser y relacionarse con las dems manifestaciones de problemas de conducta.

-Historia escolar: edad de comienzo y adaptacin a ella.

b) Segunda Infancia (10 aos hasta el fin de la adolescencia). -Relaciones sociales: Con sus familiares y pares. -Escolaridad: Anormalidades asociadas. -Problemas conductuales: Drogas, delincuencia, violencia, etc. -Historia psicosexual: Despertar sexual (curiosidad, temprana, juegos sexuales, masturbacin) Forma de adquirir la informacin sexual, practicas sexuales, actitud con el sexo opuesto, experiencias homosexuales, etc. -Prcticas religiosas: (posible rea de conflicto) c) Edad adulta -Historia ocupacional: Ocupacin laboral actual y eleccin de sta, ambiciones y motivaciones. Relaciones con sus compaeros de trabajo, qu trabajos ha tenido y como han sido. -Actividad social: Amigos, si es solidario o sociable. Intereses sociales y relacin con el sexo opuesto. -Sexualidad adulta: Relaciones sexuales premaritales, actitud hacia el matrimonio adaptacin sexual. Identidad de gnero, eleccin de pareja, disfunciones sexuales, perversiones, etc. -Historia familiar: Descripcin general de los miembros y su relacin con ellos. Antecedentes mrbidos familiares. -Historia matrimonial: Descripcin de la relacin con su pareja actual y pareja previa, mtodos contraceptivos, satisfaccin o insatisfaccin sexual (previa y actual). Dificultades hogareas que afecten el matrimonio. -Situacin social actual: Nivel socio econmico familiar, forma de vida, intereses y recreaciones (actividades sociales, comunitarias, recreativas, religiosas, etc.). -Personalidad premrbida: Descripcin de la forma de ser de la persona antes de la enfermedad, mediante ancdotas ilustrativas y detalladas. Indagar: relaciones sociales, actividad laboral intelectual, hbitos, intereses nimo recurrente. Se pueden pedir tambin descripciones

concretas de los rasgos de la personalidad: tmido retrado, excesivamente ordenado, estricto, impulsivo, etc.

2. Examen Mental Es una recoleccin de datos que evalan el estado mental del paciente, desde el modelo mdico. Est orientado a detectar signos y sntomas en un determinado sujeto en un momento dado. Caractersticas: A. Es directivo: El examen es guiado netamente por el entrevistador (psiquiatra psiclogo). B. Esta constitudo por un formato de preguntas estndar. C. Los fenmenos que se observan y registran estn siempre contenidos en un compendio de psicopatologa (no como en la entrevista psicolgica). D. El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativo: El estado mental del paciente que se obtiene luego de trascurrido el examen debe ser una exposicin evaluativa basada completamente en las observaciones hechas y las respuestas dadas a preguntas especificas o test en el transcurso de examen y no debe interferirse nunca con los datos de la historia. Adems, las interpretacin terica de la informacin obtenida y las observaciones hechas deben ser pospuestas hasta que se haya obtenido toda la informacin necesaria y el clnico este listo para formular el diagnstico y hacer las recomendaciones para el manejo del caso. PAUTA DE EXAMEN MENTAL 1) Descripcin General: a. Apariencia y conducta iniciales: Cmo se ve el paciente desde que entra al lugar de evaluacin. Modo de vestir y arreglo personal. Como es su expresin facial: relajada, mvil, fija, desconfiada. Ej: Tringulo omega frontal en los depresivos. Cmo es su postura corporal. Ej: tensa, relajada. Describir constitucin con respecto a la tipologa de Sheldon. Ver si est ajustado o no a la situacin de entrevista. b. Actitud ante el examinador: Amistoso, asustado, irritable, reservado, etc. c. Reaccin del entrevistador al paciente: Consignar por ejemplo algunos datos de contra transferencia. Qu impresin me da el paciente, qu me produce (por ej: importante para pacientes con trastornos de la personalidad.). 2) Descripcin Especfica (Semiologa) Conciencia El paciente est lcido, s o no. Si estamos frente a un paciente confuso, desorientado, atontado, es muy probable que sea un paciente mdico (por lo que es muy importante la interconsulta el neurlogo o mdico general) . Si sospechamos que es un paciente con compromiso

neurolgico, hay algunas alternativas para detectar indicaciones de organicidad. Por ejemplo: a) Evaluar: 1. Orientacin temporal: Preguntar por da, fecha hora aproximada. 2. Orientacin espacial: dnde se encuentra, qu tipo de lugar es y como lleg a este sitio (pej.). 3. Atencin: Preguntar, por ejemplo, los meses del ao al revs y al derecho. 4. Memoria: Evaluar memoria a largo plazo; preguntando por hechos histricos conocidos o aplicar la subprueba de informacin general del WAIS. La memoria a corto plazo, puede ser evaluada con la subprueba de dgitos. b) Aplicar Mini Mental Test Las alteraciones de conciencia pueden ser cuantitativas (embotamiento, somnolencia, sopor y coma) o cualitativas (estado crepuscular y delirioso, principalmente). 2. Psicomotricidad Resulta muy importante en la descripcin semiolgica del paciente, ya que es la expresin final de una serie de instancias psicolgicas que nos hablan del sujeto en profundidad. Nos da la informacin por ejemplo, de los instintos, la voluntad. Estado de nimo actual; adems expresa rasgos de la personalidad y el modo de percibir el mundo y relacionarse con l. (en trminos de una visin general, por supuesto). Algunas alteraciones de la psicomotricidad : hipocinesia-hipercinesia, hipomimia, rigidez, estrereotipias, flexibilidad crea, estupor catatnico, negativismo, entre otros. 3. Lenguaje Detectar sus anormalidades. Identificar si hay lenguaje notificativo ( el paciente se interesa en que el examinador entienda su situacin actual) o lenguaje comunicativo (paciente incapaz de comunicarse de manera clara con el examinador , no hay un inters real por ser entendido). Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia: verborreico-logorreico; trastornos del lenguaje escrito (alexias, hemialexias) ; trastornos del lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc. Cabe destacar que el lenguaje puede ser un indicador del nivel intelectual del paciente. 4. Pensamiento: Las alteraciones del pensamiento se estudian a partir del discurso del paciente, es decir , a partir de su lenguaje. Puede estar alterado en 4 dimensiones fundamentales. a. Curso o Estructura: Continuidad del pensamiento en cuanto a los principios lgicos que subyacen al discurso y a su orientacin finalstica (hilo conductor) . Ej: pensamiento laxo, incoherente, disgregado, jergafasia. b. Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia; ideofugalidad, fuga de ideas.

c. Contenido: Por ejemplo, ideas sobrevaloradas y delirio.( en todas sus formas y temticas). Importante en el contenido es indagar la presencia de ideas suicidas. d. Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias, pseudo obsesiones.

Cuando sospechamos que el paciente esta psictico, podemos preguntar directamente, en busca de ideas delirantes. Por ejemplo: Cree que hay algo que va a pasar? Hay algo que lo tenga preocupado? Cree que tiene una misin importante que cumplir?. 5. Afectividad Se puede utilizar la percepcin subjetiva del examinador (siempre describiendo y no interpretando) o bien preguntando directamente al paciente. Como ha estado su nimo? estable-inestable; alegre, depresivo, etc. Si flucta de que manera? (durante el da, de una semana para otra, etc) En qu momento del da se deprime ms? (importante para el diagnstico, etiolgico de la depresin). Algunas alteraciones de la afectividad: euforia-disforia; anhedonia, paratimias, ambivalencia afectiva, irritibilidad, labilidad , miedo, etc. 6. Percepciones: a). Trastornos cuantitativos: Aceleracin de la percepcin (ej: Manas). Retardo de la percepcin (ej: Depresin). Intensificacin de la percepcin o hiperestesia .(ej: Efecto de la marihuana). Debilitamiento de la percepcin.(ej: Depresin). b).trastornos cualitativos: Ilusiones: Percepcin falseada o distorsionada de un objeto real. Alucinaciones: Percepcin sin objeto real, es decir, sin el estimulo externo correspondiente. Se clasifican en relacin al rgano sensorial comprometido: auditivas , visuales, olfativas, gustativas, tctiles (hpticas), cenestsicas, cinticas. Cuando se tiene la sospecha de un cuadro psictico se puede preguntar directamente al paciente ha sentido cosas raras? olores? ha escuchado voces? qu le dicen? siente algo extrao el alguna parte del cuerpo? -pseudo alucinaciones: Trmino que se utiliza cuando la alteracin de la percepcin proviene desde el espacio interno del sujeto. Ej: Esquizofrnico que escucha voces dentro de su cabeza. 7. Alteraciones de los ritmos vitales: a). Ciclo sueo-vigilia - Disomnias: Alteracin cuantitativas del sueo. Ej: insomnio, hipersomnia. - Parasomnias: Alteraciones cualitativas del sueo. Ej: Narcolepsia, terrores nocturnos, sonambulismo.

b). Ciclo menstrual: Indagar sobre la regularidad de ste. Ej: Presencia de a amenorrea en fases depresivas o manacas, Trastornos de la Conducta Alimentaria c). Deseo sexual: - Normal - Aumentado - Disminudo

- Disfunciones sexuales (en cualquier fase): trastornos del deseo sexual, eyaculacin precoz-retardada, disfuncin orgsmica. 8. Juicio. Para evaluar alteraciones del sentido de la realidad (realidad sesgada por los por los propios matices afectivos del paciente). a) Juicio social: Si su conducta se adecua o no a las normas sociales bsicas de interaccin. b) Conciencia de enfermedad: -No tiene conciencia de enfermedad. - Conciencia de enfermedad: El paciente se da cuenta que esta enfermo pero no asume su condicin (no acta en pro de la mejora). -Nocin de enfermedad: Hay conciencia plena de su estado actual, hay una tendencia y motivacin para cambiar la personalidad y conducta en el futuro. 9. Funciones Corticales Superiores Es un apartado distinto al resto del examen mental. Son preguntas ms formales y estructuradas, generalmente provenientes de test psicolgicos de inteligencia. Este apartado sirve principalmente para: a). Distinguir entre cuadros orgnicos cerebrales y enfermedades psicgenas. b). Estimar la inteligencia en pacientes que se sospecha de deficiencia mental. Se evalan funciones, cognitivas como atencin, concentracin, memoria, clculo y pensamiento abstracto. Se utilizan test como el de Raven, Wais, Wechsler Memory, etc. 10. Evaluacin Estructural: No se incluye siempre en el examen mental, pero resulta til para evaluar la personalidad desde una perspectiva estructural-psicodinmica. Incluye: - Estilos defensivos predominantes. - Integracin de identidad. - Juicio de realidad. - Vnculo y relaciones objetales. 11.Estudios diagnsticos diferidos: Si la informacin recopilada es insuficiente como para formular un diagnstico, se deben complementar los datos con fuentes adicionales.

Realizar interconsultas: principalmente con mdicos y otros profesionales de la salud, para realizar exmenes fsicos, exmenes especializados y de laboratorio. Test psicolgicos (realizado por psiclogos). Entrevistas adicionales con el paciente. Entrevistas con miembros de la familia, amigos, compaeros de trabajo, asistente social, para obtener un diagnostico socio-familiar.

Bibliografa

1. Apuntes de clases Psicologa Anormal, 2000, Universidad de Chile. (Dr. Luis Alvarado. y Ps. ngela Farrn). 2. Apuntes de clases Psiquiatra, 2001, Universidad de Chile (Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic y Ayud. Dr. Luis Barra). 3. Sura, G. 1982 Historia clnica y examen mental en Psiquiatra. Cp. 7 Gomberoff, M. 4. Kaplan La relacin entre mdico y paciente y las tcnicas de entrevista en Kaplan y Freedman Compendio de Psiquiatra