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WGO Practice Guidelines

Acute diarrhea

Guia Prtica da Organizao Mundial de Gastroenterologia:

Diarria Aguda
Maro de 2008

Equipe de reviso:
Prof. M. Farthing (Presidente; Reino Unido) Prof. G. Lindberg (Sucia) Prof. P. Dite (Repblica Tcheca) Prof. I. Khalif (Rssia) Prof. E. Salazar-Lindo (Peru) Prof. B.S. Ramakrishna (ndia) Prof. K. Goh (Malsia) Prof. A. Thomson (Canad) Prof. A.G. Khan (Paquisto)

Contedo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Metodologia e reviso bibliogrfica Caractersticas epidemiolgicas Agentes causais e mecanismos patognicos Manifestaes clnicas e diagnstico Opes teraputicas e preveno Prtica clnica Buscas automticas, guias, e leituras adicionais Websites teis Consultas e opinies

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Metodologia e reviso bibliogrfica

As pautas da OMGE resumem o conhecimento publicado nas revises sistemticas existentes, nas diretrizes baseadas em evidncias e ensaios de alta qualidade. A informao avaliada e configurada para elaborar a pauta de modo que resulte a nvel mundial to pertinente e acessvel quanto possvel. s vezes, isso significa construir cascatas abordagens desenhadas de maneira diferente, mas procurando o mesmo fim. Cada abordagem diferente, porque pretende levar em conta os recursos disponveis e as preferncias culturais e polticas do lugar. As pautas da OMGE no so revises sistemticas baseadas em uma reviso sistemtica e exaustiva de todas as evidncias e guias. Trata-se de guias globais que tentam distinguir entre reas geogrficas com diferentes recursos e diferentes epidemiologias; depois de elaboradas, elas so traduzidas para o francs, mandarim, portugus, espanhol, e russo, para aumentar sua relevncia e acessibilidade. Um servio de evidncia classificada faz um seguimento das evidncias publicadas recentemente, a partir da data de publicao da guia. Esta pauta foi escrita por uma equipe de reviso aps realizar uma srie de buscas bibliogrficas para determinar o que mudou desde a primeira declarao de posio da OMGE sobre o tema da diarria aguda, publicado em 2002, em: http://www.omge.org/globalguidelines/guide01/guideline1.htm

A evidncia existente foi procurada utilizando uma sintaxe precisa mais do que sensvel para cada plataforma pesquisada. As pautas relevantes foram buscadas na plataforma da National Guidelines Clearinghouse em www.ngc.org e nos websites das principais sociedades gastroenterolgicas e oncolgicas. Foram realizadas buscas adicionais em Medline e Embase na plataforma Dialog-DataStar desde 2002 em diante. Uma busca na biblioteca Cochrane recolheu todas as revises e protocolos sistemticos relevantes. O documento foi editado pelo presidente da equipe de reviso e o bibliotecrio.

Caractersticas epidemiolgicas

Calcula-se que no ano 2000 as doenas diarricas cobraram entre 1.4 e 2.5 milhes de vidas; elas esto entre as principais causas de mortalidade infantil nos pases em desenvolvimento. Tanto a incidncia como o risco de mortalidade por patologia diarrica so maiores entre as crianas menores de 1 ano, e depois disso os nmeros vo diminuindo. Outras

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conseqncias diretas da diarria infantil nos pases com recursos limitados incluem desnutrio, retardo do crescimento e perturbao do desenvolvimento cognitivo. Nos pases industrializados os pacientes que morrem por diarria so relativamente poucos, mas segue sendo uma causa importante de morbidade alm de incorrer em custos substanciais para a sade (Tabela 1). Tabela 1 Epidemiologia da diarria aguda: comparao entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento.
Por ano Estados Unidos Episdios estimados de diarria aguda 375 milhes 1.4 episdios por pessoa por ano > 1.5 milhes de consultas ambulatrias de crianas Mundial 1.5 bilhes de episdios Em pases em desenvolvimento, as crianas < 3 anos tm 3 episdios por ano Hospitalizaes 900 000 total Mortes 6000 total

200 000 crianas 300 crianas 1.52 milhes de crianas < 5 anos

Durante as ltimas trs dcadas houve uma reduo consistente da taxa de mortalidade nos pases em desenvolvimento, graas a fatores tais como a distribuio e uso generalizado de Solues de Reidratao Oral (SRO), maior freqncia e/ou durao da alimentao no peito, melhor nutrio, melhor estado sanitrio e higiene e um aumento da cobertura de vacinao contra o sarampo (Tabela 2).

Tabela 2 Estimaes de mortalidade por patologia diarrica infantil em pases em desenvolvimento.


Publicao Ano de estimao 1976 Ano de publicao 1984 Mortes por ano ( 1 000 000) 5

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3.5

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3.2

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3.3

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1993

2.5

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1997

2.42.9

2000

2003

2.14.7

2000

2003

1.73.0

2001

2002

1.4

2002

2003

1.6

Durante as duas ltimas dcadas, a morbidade causada por diarria permaneceu relativamente constante, com cada criana menor de 5 anos apresentando uma mdia de trs episdios anuais. As SRO e as melhorias nutricionais tm provavelmente maior impacto sobre as taxas de mortalidade que a incidncia da diarria (Fig. 1). Espera-se que intervenes como a alimentao no peito e as melhorias no saneamento afetem simultaneamente a mortalidade e a morbidade.

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Fig. 1 Associao inversa entre as taxas de cobertura de uso da soluo de reidratao oral (SOR) e as taxas de mortalidade por diarria em diversos pases.

Agentes causais e mecanismos patognicos (Fig. 2) Vrus Parasitas


Protozorios Microspordeos Helmintos

Bactrias

Fig. 2 Resenha dos agentes causais de diarria.

3.1 Agentes bacterianos Nos pases em desenvolvimento, as bactrias e parasitas entricos so mais predominantes que os vrus, e habitualmente chegam ao ponto mximo durante os meses de vero.

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Escherichia coli Diarreiognica Todas as formas provocam doena em crianas nos pases em desenvolvimento, mas nos pases desenvolvidos a E. coli Enterohemorrgica (ECEH, incluindo E. coli O157:H7) o agente que mais comumente provoca patologia. E. coli enterotoxignica (ECET) diarria do viajante, diarria em lactentes e crianas em pases em desenvolvimento. E. coli enteropatognica (ECEP) crianas < 2 anos; diarria crnica em crianas; rara vez provoca diarria em adultos. E. coli enteroinvasora (ECEI) diarria mucide sanguinolenta; comum sentir febre. E. coli enterohemorrgica (ECEH) diarria sanguinolenta; colite hemorrgica severa e sndrome hemoltico-urmica em 68%; o gado o reservatrio predominante. E. coli enteroagregativa (ECEAg) diarria aquosa em crianas pequenas; diarria persistente em crianas e adultos com vrus da imunodeficincia humana (VIH). Campylobacter predominante em adultos, e uma das bactrias mais freqentemente isolada das fezes dos lactentes e crianas nos pases em desenvolvimento. A infeco assintomtica muito comum nos pases em desenvolvimento e est associada com a presena de gado perto das moradias. A infeco acompanhada de diarria aquosa e as vezes disenteria (diarria aguda sanguinolenta). As taxas mais elevadas de isolamento so encontradas nas crianas de 2 anos de idade e menores. A sndrome Guillain-Barr raramente se apresenta como complicao. As aves de capoeira so uma fonte importante de Campylobacter nos pases desenvolvidos. A presena de um animal perto da rea da cozinha um fator de risco nos pases em desenvolvimento. Espcies Shigella 160 milhes de infeces anuais ocorrem nos pases em desenvolvimento, fundamentalmente em crianas. mais comum em pr-escolares e crianas maiores do que em lactentes. S. sonnei a doena mais leve; observa-se com maior freqncia em pases desenvolvidos. S. flexneri sintomas de disenteria e doena persistente; mais comum em pases em desenvolvimento. S. dysenteriae tipo 1 (Sd1) produz toxina Shiga, como faz a ECEH. Causou epidemias devastadoras de diarria sanguinolenta com taxas de caso-fatalidade prximas a 10% na sia, frica, e Amrica Central.

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Vibrium cholera So muitas as espcies de vibrium que provocam diarria nos pases em desenvolvimento. Os serogrupos O1 e O139 do V. cholerae provocam uma rpida e severa depleo de volume. Na ausncia de uma reidratao rpida e adequada pode sobrevir choque hipovolmico e morte dentro das 1218 h seguintes instalao do primeiro sintoma. As fezes so aquosas, incolores, e com grumos de muco. freqente ver vmitos; a febre rara. Nas crianas, a hipoglicemia pode levar s convulses e morte. H possibilidade de que a epidemia se propague; toda infeco deve ser notificada rapidamente s autoridades de sade.

Salmonella Todos os sorotipos (> 2000) so patognicos para os humanos. Os lactentes e idosos seriam os grupos de maior risco. Os animais so o principal reservatrio de Salmonellae. Rpido incio da sintomatologia: nuseas, vmitos e diarria (que pode ser aquosa ou disentrica). 70% das crianas afetadas apresentam febre. Ocorre bacteremia em 15%, principalmente em lactentes. Febre entrica Salmonella typhi ou paratyphi A, B, ou C (febre tifide). Pode aparecer diarria (com ou sem sangue) e febre, durando 3 semanas ou mais.

3.2

Agentes virais

Nos pases industrializados, os vrus so a causa predominante de diarria aguda; existe uma estacionalidade clara, predominando no inverno. Rotavrus Principal causa de gastroenterite severa, que produz desidratao em crianas. Um tero das hospitalizaes por diarria e 500 000 mortes a nvel mundial cada ano. Quase todas as crianas, tanto nos pases industrializados como em desenvolvimento, j tero sofrido infeco por rotavrus com 35 anos de idade. As infeces neonatais so comuns, mas freqentemente assintomticas. A doena clnica tem seu pico de incidncia em crianas entre 4 a 23 meses de idade. O rotavrus associado com gastroenterite de severidade acima da mdia.

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Calicivrus humano (HuCVs). Pertence famlia Caliciviridae, os norovrus e sapovrus. Anteriormente chamado vrus tipo Norwalk e vrus tipo Sapporo. Os norovrus so a causa mais comum de surtos de gastroenterite, afetando todas as faixas etrias. Os sapovrus afetam principalmente crianas. Pode ser o segundo agente viral mais comum depois do rotavrus, responsvel de 419% dos episdios de gastroenterite severa nas crianas pequenas. Adenovrus
A maioria das infeces por adenovrus provocam geralmente doenas do

aparelho respiratrio. No entanto, dependendo do sorotipo infectante e especialmente em crianas, podem tambm produzir gastroenterite.

3.3

Agentes parasitrios

Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, e Cyclospora cayetanensis so a causa mais comum de diarria aguda em crianas. Estes agentes so responsveis de uma proporo relativamente pequena de casos de doenas diarricas infecciosas infantis nos pases em desenvolvimento. Etiologia infreqente no mundo desenvolvido restringida geralmente a viajantes. G. intestinalis tem uma baixa prevalncia (aproximadamente 25%) entre as crianas em pases desenvolvidos, mas chega at 2030% nas regies em desenvolvimento. Cryptosporidium e Cyclospora so agentes comuns entre as crianas nos pases em desenvolvimento; so freqentemente assintomticos.

Manifestaes clnicas e diagnstico

Apesar dos indcios clnicos, geralmente difcil determinar o agente causal da diarria em um paciente individual, baseando-se unicamente nas caractersticas clnicas (Figs. 3, 4; Tabela 3).

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Diarria aguda Disenteria Diarria persistente

Presena de 3 ou mais fezes diminudas de consistncia, aquosas em um perodo de 24 horas Diarria sanguinolenta, presena de sangue visvel e muco - gleras Episdios de diarria durando mais de 14 dias

Fig. 3 Os episdios de diarria podem ser classificados em trs categorias.


Febre Fezes sanguinolentas Comum e associada a patgenos invasivos Patgenos invasivos produtores de citotoxina Suspeitar infeco por ECEH em ausncia de leuccitos fecais No com agentes virais e bactrias produtores de enterotoxinas Vmitos Freqentemente em diarria viral e doena provocada por toxinas bacterianas, por ex. S. Aureus

Fig. 4 Relao dos principais sintomas com as causas de diarria aguda. ECEH, Escherichia coli enterohemorrgica.

Tabla 3 Caractersticas clnicas da infeco devida a determinados patgenos selecionados que produzem diarria.
Patgenos
Shiga toxin producing E. coli (including O157:H7) Cryptosporidium

Campylobacter

Entamoeba histolytica

Caractersticas clnicas Dor abdominal Febre Evidncia de inflamao em fezes Vmitos e/ou nuseas Fezes heme-positivas Fezes sanguinolentas

V V O O V O V O O V O O O O V V V V V

V V O

V V O O O

O O V V

Clostridium difficile

Norovirus

Yersinia

Shigella

Cyclospora

Salmonella

Giardia

Vibrio

O O A N O O O

Palabra-Chave: comum: O = ocorre, V= varivel; no comum: A= atpico, N= no freqente.

4.1

Avaliao clnica

A avaliao clnica inicial do paciente (Fig. 5) deve focalizar:

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Avaliar a severidade da doena e a necessidade de reidratao (Fig. 6) Identificar causas provveis com base na histria e achados clnicos
Histrico Exame fsico Peso corporal Temperatura Valorar desidratao Aspecto geral, estado de conscincia Pulso e presso arterial Freqncia cardaca e respiratria Presso arterial Hipotenso postural Membranas mucosas, lgrimas Olhos fundos, elasticidade cutnea Enchimento capilar, presso venosa da jugular Depresso na fontanela

Forma de incio, freqncia, quantidade Caractersticas, bile/sangue/muco Vmitos Antecedentes mdicos, condies mdicas subjacentes Indcios epidemiolgicos

Fig. 5 Avaliao do paciente com diarria aguda.

Ausncia de desidratao

Desidratao leve ( 2 sinais) Inquieto e irritvel

Desidratao severa (> 2 sinais) Anormalmente sonolento ou letrgico Olhos fundos

Estado de conscincia normal No apresenta olhos fundos Bebe normalmente Sinal da prega elstico: desaparece rapidamente

Olhos fundos

Bebe com avidez Sinal da prega desaparece lentamente (< 2 segundos)

Bebe muito pouco ou nada Sinal da prega desaparece muito lentamente (> 2 segundos)

Fig. 6 Nveis de desidratao em crianas com diarria aguda. Advertncia: Letrgico e sonolento no so a mesma coisa. Uma criana letrgica no est simplesmente adormecida: o estado mental da criana de embotamento e ela no pode ser acordada por completo; pode ir

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passando gradualmente a um estado de inconscincia. Alguns lactentes e crianas apresentam olhos normalmente fundos. til perguntar me se o aspecto dos olhos o habitual ou se esto mais fundos que de costume. O sinal da prega no to til para lactentes ou crianas com marasmo ou kwashiorkor, ou em crianas obesas. Outros sinais que podem estar alterados em crianas com desnutrio severa so descritos na seo 8.1 da diretriz de 2005 da Organizao Mundial da Sade (ver lista de referncias). Sinais de desidratao em adultos: Freqncia de pulso > 90 Hipotenso ortosttica Hipotenso supina e ausncia de pulso palpvel Lngua seca rbitas afundadas Sinal da prega desaparece lentamente Avaliao de laboratrio

4.2

Para a enterite e colite aguda, antes de identificar o agente causal, a prioridade alcanar uma adequada manuteno do volume intravascular e corrigir os transtornos hidroeletrolticos. Habitualmente no so necessrias

coproculturas nos pacientes imunocompetentes que se apresentam dentro das 24 horas aps o incio de uma diarria aguda aquosa. A pesquisa microbiolgica est sim indicada nos pacientes desidratados ou febris, ou apresentam sangue ou pus nas matrias fecais.

Indcios epidemiolgicos sobre origem da diarria infecciosa, podem ser encontrados avaliando o perodo de incubao, histria de viagem recente, alimentos no habituais ou circunstncias no habituais de ingesto de alimentos, riscos profissionais, uso recente de agentes antimicrobianos, institucionalizao, e riscos de infeco por VIH. Os custos do estudo e coprocultura das matrias fecais podem ser reduzidos melhorando a seleo e anlise das amostras submetidas com base na interpretao da informao do caso tais como histrico do paciente, aspecto clnico, inspeo visual das fezes, e perodo estimado de incubao (Figs. 79). Surto de infeco transmitida por alimentos Transmisso hdrica Mariscos, crustceos Aves de capoeira Carne de vaca, brotos de sementes cruas Ovos

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Maionese e creme Tortas Antibiticos, quimioterapia De pessoa a pessoa Fig. 7 Detalhes do histrico do paciente e causas de diarria aguda.
< 6 horas toxina pr-formada de S. aureus e B. cereus toxina pr-formada de C. perfringens e B. cereus Norovirus ECET, Vibrio, Salmonella Shigella, Campylobacter, Yersinia E. coli produtora de toxina Shiga, Giardia Cyclospora Cryptosporidium

6 - 24 horas

17 72 horas

Fig. 8 Perodo de incubao e causas provveis de diarria.

Diarria do viajante ou adquirida na comunidade Cultura ou provas para Salmonella, Shigella, Campylobacter E. coli 0157 + toxina shiga-smil (se h antecedentes de diarria sanguinolenta ou sndrome hemoltico-urmica) Toxinas A e B de C. difficile (se houve antibiticos recentes, quimioterapia, ou hospitalizao) Diarria hospitalar (incio > 3 dias depois da internao) Anlise procurando Toxinas A e B de C. difficile Salmonella, Shigella, Campylobacter (se houver surto ou paciente maior de 65 anos com patologia concomitante, imunocomprometido ou neutropnico ou se h suspeita de infeco entrica sistmica) E. coli produtora de toxina shiga Diarria persistente (> 14 dias) ECEP Considerar protozorios: Isospora belli Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora,

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Triagem procurando inflamao Se o paciente imunocomprometido (especialmente VIH+) adicionar: Prova para Microsporidia, Complexo Mycobacterium avium, Cytomegalovirus, Strongyloides

Fig. 9 Obter amostra fecal para anlise nos casos de diarria severa, sanguinolenta, inflamatria, ou persistente, ou se h suspeita de surto.

(A triagem habitualmente refere a provas fecais no invasivas). A identificao de germes patgenos, bactria, vrus, ou parasita, na amostra fecal de uma criana com diarria no indica em todos os casos que seja a causa da doena. Certos estudos de laboratrio podem ser importantes quando o diagnstico subjacente no claro ou quando a gastroenterite aguda pode corresponder a diferentes diagnsticos. A medio dos eletrlitos sricos s ser necessria nas crianas com desidratao severa ou moderada e com histria clnica ou achados atpicos. A desidratao hipernatrmica requer mtodos de reidratao especficos irritabilidade e turgor cutneo diminuido so manifestaes tpicas e devem ser buscadas especificamente.

4.3

Fatores prognsticos e diagnstico diferencial (Fig. 10)

Desnutrio

Aproximadamente 10% das crianas nos pases em desenvolvimento apresentam dficit severo de peso As deficincias de macro ou micronutrientes em crianas esto relacionadas com diarria mais prolongada e severa Um mal estado nutricional implica risco elevado de morte por diarria

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Deficincia de zinco

Suprime a funo do sistema imune e est associada ao aumento da prevalncia de diarria persistente

Diarria persistente

Resulta freqentemente em m absoro e importante perda de peso, promovendo ainda mais o ciclo

Imunosupresso

Secundria a infeco por VIH ou outras afeces crnicas; pode ter maior risco de apresentar doena clnica, demora na resoluo dos sintomas, ou recorrncia freqente dos episdios de diarria.

Fig. 10 Fatores prognsticos nas crianas. Diagnstico diferencial de diarria aguda em crianas: Meningite Sepse bacteriana Pneumonia Otite mdia Infeco das vias urinrias

5 5.1

Opes teraputicas e preveno Reidratao

A terapia de reidratao oral (TRO) a administrao de lquidos por boca para evitar ou corrigir a desidratao produzida pela diarria. A TRO o mtodo padro para o manejo eficaz e rentvel da gastroenterite aguda, tambm nos pases desenvolvidos. A soluo de reidratao oral (SRO) o lquido desenvolvido especificamente para a TRO. Uma SRO mais eficaz e com menor

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concentraes de sdio e glicose, provocando osmolaridade (menores

menos vmitos, menos fezes, e diminuindo a necessidade de infuses intravenosas, comparado com a SRO padro) foi desenvolvida para uso mundial (Tabela 4). A SRO hipotnica da OMS tambm recomendada para o tratamento de adultos e crianas com clera. A TRO consiste em: Reidratao administram-se gua e eletrlitos para repor as perdas. Terapia lquida de manuteno (acompanhada por uma nutrio apropriada).

O uso da TRO pode estar contra-indicado em crianas em choque hemodinmico ou com leo abdominal. Quando a criana no tolera a SRO por via oral (vmitos pertinazes), pode usar-se a via nasogstrica para administrar a SRO. A nvel mundial, as taxas de cobertura com SRO ainda no chegam a 50%, portanto, preciso fazer esforos para melhorar essa percentagem. Tabela 4 Constituintes da soluo de reidratao oral (SRO) mmol/L Sdio Cloro Glicose, anidra Potssio Citrato Osmolaridade total 75 65 75 20 10 245

A SRO base de arroz superior SRO padro para adultos e crianas com clera e pode ser utilizada para tratar os pacientes onde sua preparao for conveniente. A SRO de arroz no superior SRO padro no tratamento de crianas com diarria aguda no-colrica, especialmente quando so administrados alimentos pouco depois da reidratao, tal como recomendado para evitar a desnutrio.

5.2

Terapia de zinco suplementar, multivitaminas, e minerais Para todas as crianas com diarria: 20 mg de zinco durante 14 dias.

A deficincia de zinco muito comum entre as crianas nos pases em desenvolvimento. A suplementao de micronutrientes tratamento suplementar com zinco (20 mg por dia at cessar a diarria) reduz a durao e gravidade dos episdios de diarria infantil nos pases em desenvolvimento.

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A suplementao com sulfato de zinco (2 mg por dia durante 1014 dias) reduz a incidncia de diarria durante 23 meses. Ajuda a reduzir as taxas de mortalidade infantil das crianas com doena diarrica persistente. A OMS recomenda suplementao com sulfato de zinco s crianas com diarria persistente. Todas as crianas com diarria persistente deveriam receber suplementos multivitamnicos e suplementos minerais todos os dias durante 2 semanas. As preparaes comerciais disponveis no mercado so freqentemente convenientes; os comprimidos que podem ser esmagados e administrados com alimentos so mais baratos. Elas devem fornecer a gama de vitaminas e minerais mais ampla possvel, incluindo pelo menos duas doses dirias recomendadas (RDAs) de folato, vitamina A, zinco, magnsio e cobre (OMS 2005). A modo de orientao, uma RDA para uma criana de 1ano de idade Folato 50 g Zinco 20 mg Vitamina A 400 g Cobre 1 mg Magnsio 80 mg

5.3

Dieta

No convm interromper a alimentao durante mais de 4 horas. Recomenda-se oferecer alimentos 4 horas aps o incio da TRO ou dos lquidos intravenosos. Se a idade no for especificada, as notas abaixo se aplicam tanto para os adultos como para as crianas. Administrar: Uma dieta apropriada para a idade independentemente do lquido utilizado para TRO/manuteno Nos lactentes aumentar a freqncia do aleitamento materno ou mamadeira frmulas ou diluies especiais no so necessrias As crianas mais velhas deveriam receber mais lquidos de maneira apropriada Refeies freqentes e leves distribudas ao longo do dia (seis refeies /dia) Alimentos ricos em energia e micronutrientes (gros, carnes, frutas e verduras) Depois do episdio diarrico, e dependendo da tolerncia, ir aumentando a ingesto energtica Evitar: Sucos de fruta enlatados so hiperosmolares e podem agravar a diarria.

Os probiticos como o Lactobacillus GG (ATCC 53103) so microorganismos vivos definidos especificamente, que demonstraram ter

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efeitos benficos para a sade humana. Existem ensaios de interveno clnica controlados e meta-anlises que avalizam o uso de cepas de probiticos e produtos especficos no tratamento e preveno da diarria por rotavrus nos lactentes. No entanto, os efeitos descritos so especficos e devem ser verificados para cada cepa em estudos em humanos. A extrapolao dos resultados de cepas, inclusive as muito similares, no possvel, pois foram comunicados resultados com efeitos significativamente diferentes. 5.4 Tratamento antidiarrico inespecfico Nenhum destes medicamentos ataca as causas subjacentes da diarria. Na prtica, os antidiarricos no resultam benficos para as crianas com diarria aguda/persistente. Os antiemticos so geralmente desnecessrios no manejo da diarria aguda. Antimotilidade: A loperamida o agente de escolha para os adultos (46 mg/dia; 2 4 mg /dia para as crianas > 8 a). Deve ser utilizada principalmente para a diarria do viajante leve a moderada (sem sinais clnicos de diarria invasora). Inibe a peristaltismo intestinal e tem propriedades antisecretrias leves. Deve ser evitado na diarria sanguinolenta ou naquela suspeita de apresentar componente inflamatrio (pacientes febris). A presena de dor abdominal intensa sugere tambm diarria inflamatria (e constitui uma contra-indicao para uso de loperamida). O uso de loperamida no recomendado para crianas < 2 a. Agentes anti-secretores: O subsalicilato de bismuto pode diminuir a produo de fezes em crianas bem como os sintomas de diarria, nuseas, e dor abdominal na diarria do viajante. O racecadotril um inibidor da encefalinase (no-opiceo) com atividade anti-secretora, que foi agora licenciado em muitos pases para uso peditrico. Tem resultado eficaz na diarria infantil, mas no em adultos com clera. Adsorventes: Caulim-pectina, carvo ativado, atapulgita Prova de eficcia inadequada na diarria aguda do adulto Antimicrobianos

5.5

A terapia antimicrobiana no geralmente indicada em crianas. Os

antimicrobianos so confiveis s na diarria infantil sanguinolenta (quando o agente mais provvel for a shigella), suspeita de clera com desidratao severa, e infeces no-intestinais graves (exemplo, pneumonia). Os antiprotozorios podem ser muito eficazes para diarria em crianas, especialmente para Giardia, Entamoeba histolytica, e agora Cryptosporidium, com nitazoxanida.

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Em adultos, o beneficio clnico deve ser contrabalanado com vrios fatores: custo, risco de reaes adversas, erradicao nociva da flora intestinal normal, induo de produo de toxina Shiga e aumento da resistncia antimicrobiana. Os antimicrobianos so considerados os medicamentos de escolha para tratamento emprico da diarria do viajante e da diarria secretora adquirida na comunidade quando o patgeno conhecido (Fig. 11). Consideraes sobre o tratamento antimicrobiano: Considerar tratamento antimicrobiano para: Infeces persistentes por Shigella, Salmonella, Campylobacter, ou produzidas por parasitas. Infeco nos pacientes idosos, imunocomprometidos, e pacientes com resistncia diminuda, sepse, ou portadores de prtese. Na diarria do viajante moderada/severa ou diarria febril e/ou com fezes sanguinolentas quinolonas (cotrimoxazol segunda opo). A nitazoxanida um antiprotozorio que pode resultar apropriado para Cryptosporidium e outras infeces, incluindo as provocadas por certas bactrias. A rifaximina um agente antimicrobiano de amplo espectro que no se absorve e que pode ser de utilidade.

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Clera 1 escolha Doxiciclina Adultos: 300 mg Uma vez ou Tetraciclina Adultos: 500 mg 4/dia x 3 dias

Shigelose 1 escolha Ciprofloxacina Crianas: 15 mg/kg 2 /dia x 3 dias Adultos: 500 mg 2/dia x 3 dias

Amebase Metronidazol** Crianas: 10 mg/kg 3 /dia x 5 dias Adultos: 750 mg 3/dia x 5 dias*

Giardase Metronidazol** Crianas: 5 mg/kg 3 /dia x 5 dias Adultos: 250 mg 3/dia x 5 dias

Campylobacter Azitromicina

* 10 dias em

doena severa

Alternativo Azitromicina ou ciprofloxacina

Alternativo Pivmecilinam Crianas: 20 mg/kg 4 /dia x 5 dias Adultos: 400 mg 4/dia x 5 dias Ceftriaxona: Crianas 50-100 mg/kg 1/dia IM x 2 a 5 dias

Fig. 11 Agentes antimicrobianos para o tratamento de causas especficas da diarria O **Tinidazol tambm pode ser administrado em uma nica dose (50 mg/kg oral; dose mxima 2 g). O Ornidazol pode ser utilizado de acordo com as recomendaes do fabricante. N.B.: Atualmente a Eritromicina pouco usada no tratamento da diarria. A Azitromicina est amplamente disponvel e sua dose nica resulta muito conveniente. Para tratar a maioria dos tipos comuns de infeces bacterianas, a dose recomendada de azitromicina 250 mg ou 500 mg uma vez ao dia durante 35 dias. Para crianas, a dose de azitromicina pode variar (dependendo do peso corporal) de 5 mg a 20 mg por kilo de peso corporal por dia, uma vez ao dia durante 35 dias. O Campylobacter resistente quinolona est presente em vrias zonas do Sudeste Asitico (por exemplo, na Tailndia), sendo ento a azitromicina o tratamento apropriado.

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O tratamento para a amebase deveria, idealmente, incluir furoato de diloxanida depois do metronidazol, para eliminar os cistos que possam permanecer aps o tratamento com metronidazol. As doses aqui apresentadas so todas para administrao oral. Se os medicamentos no esto disponveis em forma lquida para utilizar com crianas pequenas, pode ser necessrio usar comprimidos, levando em conta as doses oferecidas nesta tabela. A escolha do antimicrobiano deve estar baseada nos padres de sensibilidade das cepas de Vibrio cholerae O1 ou O139 ou de Shigella recentemente isoladas na regio. Recomenda-se utilizar antimicrobianos nos pacientes maiores de 2 anos com desidratao severa e naqueles suspeitos de clera. Os antimicrobianos alternativos para o tratamento do clera em crianas so TMP-SMX (5 mg/kg TMP + 25 mg/kg SMX, 2 vezes ao dia durante 3 das), furazolidona (1.25 mg/kg, 4 vezes ao dia durante 3 dias), e norfloxacina. A escolha final de um antimicrobiano depender do padro conhecido de resistncia/sensibilidade de V. cholerae na regio, que exige a disponibilidade de um sistema de vigilncia bem estabelecido e confivel. Para adultos com diarria aguda do viajante h boa evidncia que a administrao de um ciclo ultracurto (uma ou duas doses) de ciprofloxacina ou outra fluoroquinolona reduz a gravidade e encurta a durao da diarria. Esta rea ainda controvertida; o uso deve estar limitado a indivduos de alto risco ou aqueles que precisam manter-se em forma durante visitas curtas a reas de alto risco.

5.6 Preveno gua, saneamento, e higiene gua segura Saneamento: a mosca domstica pode transferir patgenos bacterianos Higiene: lavagem de mos Alimentos incuos: A coco elimina a maioria dos patgenos dos alimentos Amamentao exclusiva para lactentes Os alimentos do desmame so veculos de infeco entrica Suplemento com micronutrientes: a eficcia desta medida depende do estado geral imunolgico e nutricional da criana; preciso realizar mais pesquisas. Vacinas: Salmonella typhi: atualmente dispe-se de duas vacinas anti-tifodicas aprovadas para uso clnico. Atualmente, no est disponvel nenhuma vacina que resulte apropriada para a imunizao de crianas nos pases em desenvolvimento. Organismos shigella: trs vacinas demonstraram ser imunognicas e protetoras em ensaios de campo. As vacinas parenterais podem servir para os viajantes e militares, mas no so prticas para os pases em desenvolvimento. Resulta mais promissora a vacina com vrus vivos

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atenuados de nica dose atualmente sob estudo em vrios laboratrios. V. clera: as vacinas orais contra o clera ainda esto sendo pesquisadas, e seu uso recomendado s em emergncias complexas como epidemias. Seu uso em reas endmicas segue sendo controvertido. Na diarria do viajante, a vacina oral contra o clera s recomendada para aqueles que trabalham em a campamentos de refugiados ou de ajuda, dado que o risco de clera para o viajante habitual muito baixo. Vacinas contra ECET: A vacina candidata contra ECET mais avanada consiste em uma formulao de clulas inteiras mortas mais a subunidade B recombinante da toxina do clera. Nenhuma vacina para proteo contra a toxina Shiga que produz a infeco de E. coli est atualmente disponvel. Rotavrus: uma vacina contra rotavrus, destinada imunizao de rotina de lactentes, foi licenciada nos EE.UU. em 1998. Em 1999 sua produo foi interrompida depois que a vacina fora relacionada com quadros de intussuscepo em lactentes. Outras vacinas contra rotavrus esto sendo desenvolvidas, e os ensaios preliminares so promissores. Atualmente, duas vacinas foram aprovadas: uma vacina oral de vrus vivos (RotaTeq) fabricada por Merck para uso peditrico, e Rotarix de GSK.

A imunizao contra o sarampo pode reduzir substancialmente a incidncia e severidade das doenas diarricas. Todas as crianas devem ser vacinadas contra o sarampo na idade recomendada.

6
6.1

Prtica clnica
Adultos (Fig. 12)
Dar tratamento sintomtico Reidratao Tratamento dos sintomas (de ser necessrio, considerar o subsalicilato de bismuto ou loperamida se no for diarria inflamatria ou sanguinolenta) Obter amostra de fezes para analisar Se h diarria severa, com fezes sanguinolentas, inflamatrias, ou se h suspeita de surto

Realizar avaliao inicial Desidratao Durao (> 1 dia) Inflamao (indicada por febre, fezes sanguinolentas, tenesmo) Estratificar o manejo posterior: Indcios epidemiolgicos: alimentos, antibiticos, atividade sexual, viagem, freqncia creche, outras doena, surtos, estao Indcios clnicos: Diarria sanguinolenta, dor abdominal, disenteria, Considerar terapia antimicrobiana para patgenos especficos

Notificar as autoridades sanitrias Nos surtos conservar placas de cultura e isolamentos; congelar amostras de fezes e de gua a 70C Notificvel nos EE.UU: clera, criptosporidiose, giardase, salmonelose, shigelose e infeco com E. coli produtora de toxina shiga.

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Fig. 12 Abordagem em adultos com diarria aguda. 6.2 Crianas (Figs. 1315)

Em 2004, a OMS e a UNICEF revisaram suas recomendaes para o manejo da diarria, incluindo o suplemento de zinco como terapia adjunta reidratao oral. Desde ento, essas recomendaes foram adotadas por mais de 40 pases a nvel mundial. Em pases onde foram introduzidas as novas SRO e o zinco, a taxa de uso de SRO aumentou drasticamente.
Utilizar SRO para reidratao Fazer TRO rapidamente em 3- 4 horas Quando a desidratao estiver corrigida realimentao rpida Dieta apropriada para a idade, sem restries Continuar latncia Frmula alimentar habitual

Administrar mais SRO pelas perdas contnuas pela diarria

No so necessrios exames laboratoriais nem medicao

Fig. 13 Princpios do tratamento apropriado para crianas com diarria e desidratao.


Terapia de reidratao Nada Reposio de perdas < 10 kg peso corporal: 60-120 ml de SRO por cada evacuao diarrica ou episdio de vmitos Nutrio Continuar latncia ou dieta normal correspondente idade

Fig. 14 Tratamento peditrico segundo o grau de desidratao. a Desidratao mnima ou sem desidratao.
Terapia de reidratao SRO 50- 100 mL/kg de peso corporal em 3-4 horas Reposio de perdas < 10 kg peso corporal: 60-120 ml de SRO por cada evacuao diarrica ou episdio de vmitos Nutrio Continuar latncia ou retomar dieta normal aps hidratao inicial

Fig. 14b Desidratao leve a moderada. Nota: se persistirem os vmitos, o paciente (criana ou adulto) no pode tomar a SRO e precisar provavelmente de lquidos intravenosos.

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Terapia de reidratao Reidratar com Ringer c/lactato (100 mL/kg) intravenoso em 4-6 horas; depois administrar SRO para manter a hidratao at que o paciente se recupere

Reposio de perdas < 10 kg peso corporal: 60-120 ml de SRO por cada evacuao diarrica ou episdio de vmitos

Nutrio Continuar latncia ou retomar dieta normal correspondente idade aps a hidratao inicial

Fig. 14c Desidratao severa. Nota de precauo. Tratar um paciente com desidratao severa causada por diarria infecciosa com dextrose a 5% com soro fisiolgico 1/4 normal perigoso. A desidratao severa aparece habitualmente como resultado de uma infeco bacteriana (clera, ECET), que tende a produzir maior perda de sdio pelas fezes (60110 mmol/L). A soluo de soro fisiolgico 1/4 normal contem Na 38.5 mmol/L que no suficiente para equilibrar as perdas de sdio. Portanto, a administrao intravenosa de dextrose a 5% com soro fisiolgico 1/4 normal pode levar a uma hiponatremia severa, convulses, e perda de conscincia. A dextrose a 5% com soro fisiolgico normal padro 1/2 s pode ser utilizada quando Ringer com lactato no estiver disponvel.

Desnutrio severa? Sim: Derivar ao hospital No: Dar antimicrobiano contra shigella

Melhoria em 2 dias? Sim: Completar 3 dias de tratamento No: ver seguinte

Desidratado no incio, idade <1 ano, ou sarampo nas ltimas 6 semanas? Sim: Derivar ao hospital No: mudar para o segundo antimicrobiano para shigella

Melhoria em 2 dias? Sim: Completar 3 dias de tratamento No: Derivar ao hospital ou tratar por

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amebase Fig. 15 Abordagem teraputica da diarria aguda sanguinolenta (disenteria) em crianas. Os princpios mais importantes so: tratamento da desidratao; coproculturas e microscopia para guiar o tratamento, e refeies fracionadas com alto contedo protico. 6.3 Manejo domicilirio da diarria aguda

Com a SRO possvel tratar os casos no complicados de diarria em crianas no domiclio, independentemente do agente etiolgico. Os cuidadores devem ser orientados para detectar sinais de desidratao, quando a criana parece estar doente ou no est respondendo ao tratamento. A interveno precoce e administrao de SRO reduzem a desidratao, a desnutrio e outras complicaes e contribuem para diminuir o nmero de consultas clnicas e potencialmente o nmero de hospitalizaes e mortes.
Indicaes para o cuidado dos pacientes O cuidador relata sinais que correspondem a desidratao Lactente pequeno (<6 meses de idade ou <8 kg de peso) Histria de nascimento prematuro, patologia mdica crnica, ou doena concomitante Febre 38C para crianas <3 meses de idade ou 39C para crianas entre 3-36 meses de idade Sangue visvel nas fezes Diarria abundante, incluindo volumes importantes e evacuaes freqentes Vmitos persistentes, desidratao severa, febre persistente No houve melhoria em 48 horas os sintomas se exacerbam; o estado geral deteriora-se ainda mais

Fig. 16 Indicaes para ateno de pacientes internados. A automedicao em adultos saudveis segura. Alivia incmodos e disfuno social. No h nenhuma evidncia de que prolongue a doena. Em adultos que podem manter a ingesto de lquidos, a SRO no proporciona nenhum benefcio. No reduz a durao da diarria nem o

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nmero de evacuaes. Nos pases desenvolvidos, os adultos com diarria aguda aquosa devem ser encorajados a ingerir lquidos e sal em forma de sopas e bolachinhas salgadas. Nos pacientes peditricos, o suporte nutricional com alimentao contnua melhora os resultados. Entre as centenas de produtos de venda livre promovidos como agentes antidiarricos, unicamente a loperamida e o subsalicilato de bismuto tm suficiente evidncia de eficcia e segurana. Princpios da automedicao: Manter uma ingesto adequada de lquidos. O consumo de alimentos slidos deve ser guiado pelo apetite em adultos refeies pequenas e leves. A medicao antidiarrica com loperamida (dose flexvel de acordo com as evacuaes) pode diminuir a diarria e encurtar a durao. A prescrio de tratamento antimicrobiano reservado somente para diarria dos residentes ou para ser includo em kits de viagens (adicionar loperamida).

O conhecimento das famlias sobre a diarria deve ser reforado em reas tal como preveno, nutrio, uso de TRO/SRO, suplemento de zinco, e quando e onde consultar (Fig. 16). Quando possvel, as f amlias devem ser encorajadas a ter pacotes de SRO pronto para misturar e zinco (xarope ou comprimido) disponvel para uso imediato, caso haja necessidade. 6.4 Cascatas Uma cascata um conjunto hierrquico de tcnicas diagnsticas ou teraputicas para a mesma doena, catalogadas segundo os recursos disponveis. As cascatas para manejo da diarria aguda so mostradas em Figs. 17-19. Nvel 1 Lquidos intravenosos + antibiticos + provas diagnsticas Provas: tetraciclina, fluoroquinolona ou outro + Coprocultura /exame microscpico das fezes Nivel 2 Lquidos intravenosos + antibiticos Empricos: tetraciclina, fluoroquinolona ou outro Nvel 3 Lquidos intravenosos + SRO

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Nvel 4 SRO por sonda nasogstrica (se persistem os vmitos) Nvel 5 SRO oral Nvel 6 SRO oral caseira sal, glicose, suco de laranja dissolvido em gua

Fig. 17 Cascata para manejo da diarria aguda aquosa tipo colrica, com desidratao severa. Precaues: Se os centros de referncia adequados esto disponveis, os pacientes com desidratao severa (com risco de falha renal aguda ou morte) devem ser derivados para as dependncias mais prximas, com lquidos intravenosos (os nveis 5 e 6 no podem substituir a necessidade de referncia em caso de desidratao severa). Os nveis 5 e 6 devem ser considerados como medidas provisrias e so melhores que nenhum tratamento se nenhuma instalao adequada para tratamento intravenoso est disponvel. Quando usada a via intravenosa, assegurar que as agulhas estejam estreis e que as agulhas e os gotejadores nunca sejam reutilizados, para evitar o risco de hepatite B e C. Evite diagnosticar desidratao moderada como desidratao severa e assim derivar o paciente para alimentao intravenosa s porque a reidratao oral demora mais. Est no interesse da me evitar complicaes desnecessrias que possam derivar do tratamento intravenoso.

Notas: O uso de tetraciclina em crianas no recomendado. A alimentao nasogstrica (NG) no muito aplicvel em crianas mais velhas saudveis e ativas, mas conveniente para crianas desnutridas, letrgicas. A alimentao NG requer pessoal capacitado. Freqentemente o tratamento com lquidos intravenosos est mais disponvel que a alimentao por sonda NG. A alimentao NG (SRO e dieta) especialmente til nas crianas com desnutrio severa (anorexia) no longo prazo.

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Nvel 1 lquidos intravenosos (Considerar) + SRO Nvel 2 SRO sonda nasogstrica (se persistem os vmitos) Nvel 3 SRO oral Nvel 4 SRO oral caseira sal, glicose, suco de laranja dissolvido em gua

Fig. 18 Cascata para diarria aguda aquosa, com desidratao leve/moderada.

Nvel 1 SRO oral + antibiticos Considerar para: S dysenteriae E. histolitica Colite bacteriana severa + Provas diagnsticas Coprocultura /exame microscpico das fezes Nvel 2 SRO oral + antibiticos Considerar para: Antibiticos empricos para doena moderada/severa Nvel 3

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SRO oral Nvel 4 SRO oral caseira sal, glicose, suco de laranja dissolvido em gua

Fig. 19

Diarria aguda sanguinolenta, com desidratao leve/moderada.

Agradecimento A Equipe de Guia para a Diarria Aguda da Organizao Mundial de Gastroenterologia agradece especialmente a ajuda e assessoria do Prof. Niklaus Gyr (Basilia, Sua) e o Prof. N.H. Alam do Centro Internacional para Pesquisa da Doena Diarrica, Bangladesh (ICDDRB) em Dhaka, Bangladesh.

7
7.1

Buscas automticas, guias e leituras adicionais


Introduo e buscas automticas para PubMed

Esta seo e a lista dos websites apresentados a seguir oferecem as melhores opes para obter informao adicional e ajuda sobre a diarria aguda. PubMed/Medline, em www.pubmed.org, a melhor fonte para manter atualizadas as novas evidncias sobre diarria aguda. Os dois links a seguir so buscas automticas pr-programadas de publicaes baseadas em evidncias disponveis em PubMed sobre diarria aguda dos ltimos 3 anos (Link 1) e dos ltimos 3 meses (Link 2) Link 1: Pesquisa sobre diarria aguda publicada nos ltimos 3 anos Clicar aqui para iniciar a busca Link 2: Pesquisa sobre diarria aguda publicada nos ltimos 3 meses Clicar aqui para iniciar a busca Guias e declaraes de consenso

7.2

A melhor fonte geral para as diretrizes da diarria aguda a National Guidelines Clearing House em: www.ngc.org. Dispe de assinaturas gratuitas e pode-se pedir para ser notificado quando aparecer uma nova guia de diarria aguda baseada na evidncia.

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Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention Federal Government Agency [U.S.]. 2003 Nov 21. Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence-based clinical care guideline for acute gastroenteritis (AGE) in children aged 2 months through 5 years. Cincinnati, OH: Cincinnati Childrens Hospital Medical Center Hospital/Medical Center, 1999 (revised 2005 Oct 31; reviewed 2006 May). Manatsathit S, Dupont HL, Farthing M, et al. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J Gastroenterol Hepatol 2002;17(Suppl):S5471 (PMID: 12000594). UNICEF/WHO. Clinical management of acute diarrhea: UNICEF/WHO Joint Statement, May 2004 (http://www.who.int/child-adolescenthealth/New_Publications/CHILD_HEALTH/ISBN_92_4_159421_7.pdf). Wingate D, Phillips SF, Lewis SJ, et al. Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:77382 (PMID: 11380315). World Health Organization. Production of zinc tablets and zinc oral solutions: guidelines for programme managers and pharmaceutical manufacturers. Geneva: World Health Organization (http://www.who.int/child-adolescenthealth/publications/CHILD_HEALTH/ISBN_92_4_159494_2.htm). World Health Organization. The treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health workers, 4th rev. ed. Geneva: World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/child-adolescenthealth/New_Publications/CHILD_HEALTH/ISBN_92_4_159318_0.pdf).

7.3

Outras leituras

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Murphy C, Hahn S, Volmink J. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating cholera. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD003754 (PMID: 15495063). Podewils LJ, Mintz E D, Nataro JP, Parashar UD. Major infectious diseases of children in developing countries: acute, infectious diarrhea among children in developing countries. Semin Pediatr Infect Dis 2004;15:15568 (PMID: 15480962). Raghupathy P, Ramakrishna BS, Oommen SP, et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006:42:3628 (PMID: 16641573). Sherman PM, Wine E. Emerging intestinal infections. Gastroenterol Hepatol Ann Rev 2006;1:504. Thibault H, Aubert-Jacquin C, Goulet O. Effects of long-term consumption of a fermented infant formula (with Bifidobacterium breve c50 and Streptococcus thermophilus 065) on acute diarrhea in healthy infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:1452 (PMID: 15269618). Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004;350:3847 (PMID: 14702426). Wang HH, Shieh MJ, Liao KF. A blind, randomized comparison of racecadotril and loperamide for stopping acute diarrhea in adults. World J Gastroenterol 2005;11:15403 (PMID: 15770734). Yang DF, Guo W, Tian DY, et al. [Efficacy and safety of reduced osmolarity oral rehydration salts in treatment of dehydration in children with acute diarrheaa multicenter, randomized, double blind clinical trial; in Chinese.] Zhonghua Er Ke Za Zhi 2007;45:2525 (PMID: 17706059).

Websites teis
Links da OMS sobre controle das doenas diarricas: http://www.who.int/topics/diarrhoea/en/ http://www.who.int/childadolescenthealth/New_Publications/CHILD_HEALTH/WHO_FCH_CAH_06.1.pdf Link dos Centros para Controle de Doenas sobre o controle da doena diarrica: http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasiticpathways/diarrhea.htm http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/travelersdiarrhea_g.htm Institute for OneWorldHealth, uma empresa farmacutica sem fins lucrativos dedicada especialmente doena diarrica: http://www.oneworldhealth.org/diseases/diarrhea.php O International Center for Diarrheal Disease Research, Bangladesh (ICDDRB) tem um projeto SUZY (Scaling Up Zinc Treatment for Young Children with Diarrhea). O uso de zinco na diarria infantil um tema chave de pesquisa para o ICDDR: http://www.icddrb.org/activity/index.jsp?activityObjectID=448

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Consultas e opinies

O Comit de Guias Prticas agradece os comentrios e consultas dos leitores. Voc sente que temos descuidado algum aspecto deste tema? Pensa que algum procedimento apresente algum risco adicional? Contenos sobre sua experincia. Por favor, clique no link a seguir e d seu parecer.

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