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O ATO DE CUIDAR COMO UM DOS NS CRTICOS CHAVES DOS SERVIOS DE SADE Emerson Elias Merhy Professor do DMPS/FCM/UNICAMP Campinas, abril de 99 Qualquer pessoa que tiver um mnimo de vivncia com um servio de sade, nos tempos atuais brasileiros, - seja um consultrio mdico privado, uma clnica de fisioterapia privada, um hospital pblico ou privado, enfim, qualquer tipo de estabelecimento de sade - pode afirmar com certeza que as finalidades dos atos de sade, marcadas pelos seus compromissos com a busca da cura das doenas ou da promoo da sade, nem sempre so bem realizadas, para ser otimista. Todos, trabalhadores, usurios e gestores dos servios, tambm sabem que para atingir aquelas finalidades, o conjunto dos atos produzem um certo formato do cuidar, de distintos modos: como atos de aes individuais e coletivas, como abordagem clnica da problemtica da sade, conjugam todos os saberes e prticas implicados com a construo dos atos cuidadores, e conformam os modelos de ateno sade. Sabemos, por experincias como profissionais e consumidores, que quanto maior a composio das caixas de ferramentas (que, aqui, entendida como o conjunto de saberes que se dispe para a ao de produo dos atos de sade), utilizadas para a conformao do cuidado pelos trabalhadores de sade, individualmente ou em equipes, maior ser a possibilidade de se compreender o problema de sade enfrentado e maior a capacidade de enfrenta- lo de modo adequado, tanto para o usurio do servio quanto para a prpria composio dos processos de trabalho. Entretanto, a vida real dos servios de sade tem mostrado que conforme os modelos de ateno que so adotados, nem sempre a produo do cuidado em sade est comprometida efetivamente com a cura e a promoo. As duras experincias vividas pelos usurios e trabalhadores de sade mostram isso cotidianamente, em nosso pas. Creio que poder pensar modelagens dos processos de trabalho em sade, em qualquer tipo de servio, que consigam combinar a produo de atos cuidadores de maneira eficaz com conquistas dos resultados, cura, promoo e proteo, um n crtico fundamental a ser trabalhado pelo conjunto dos gestores e trabalhadores dos estabelecimentos de sade. Poder explorar esta tenso prpria da produo de atos de sade, a de ser atos cuidadores, mas no obrigatoriamente curadores e promotores da sade, uma problemtica da gesto dos processos produtivos em sade.

De uma maneira geral, entendo que todos processos atuais de produo da sade vivem algumas tenses bsicas e prprias dos atos produtivos em sade, e que esto presentes no interior de qualquer modelo predominante. Dentre estas, destaco as tenses entre: a lgica da produo de atos de sade como procedimentos e a da produo dos procedimentos enquanto cuidado, como por exemplo, a tenso nos modelos mdicos centrados em procedimentos, sem compromissos com a produo da cura; a lgica da produo dos atos de sade como resultado das aes de distintos tipos de trabalhadores para a produo e o gerenciamento do cuidado e as intervenes mais restritas e exclusivamente presas as competncias especficas de alguns deles, como por exemplo: as aes de sade enfermeiro centradas ou mdico centradas, sem ao integralizada e unificada em torno do usurio, ou a clnica restrita do mdico e procedimento centrada e os exerccios clnicos de todos os trabalhadores de sade.

Para facilitar a compreenso destas questes e mesmo o entendimento de que, partindo destas tenses, possvel pensar alternativas aos modelos ineficientes e ineficazes, que muitas vezes operam nos servios, irei colocar adiante trechos de textos j produzidos que permitem refletir e traduzir os temas destacados acima. a dimenso cuidadora da produo em sade: e a tenso procedim en t o - cuidado na produo dos modelos de ateno (O trecho destacado abaixo parte do captulo A perda da dimenso cuidadora na produo da sade, de Emerson Elias Merhy, publicado no livro O SUS em Belo Horizonte pela editora Xam, em So Paulo, no ano de 1998) A situao mais comum, hoje em dia, lermos sobre a existncia de uma crise no atual modo de organizao do sistema de sade, porm quando so catalogadas as causas ou solues, vemos como esta constatao e mesmo a discusso em torno dela, no to simples. Entretanto, se olharmos do ponto de vista do usurio do sistema, podemos dizer que o conjunto dos servios de sade, pblicos ou privados, com raras excees, no so adequados para resolverem os seus problemas de sade, tanto no plano individual, quanto coletivo. Uma pequena olhada nas reportagens da grande imprensa mostra que o tema sade muito lembrado pelos brasileiros como uma das questes mais fundamentais da sua vida, ao mesmo tempo que tambm podemos registrar que na rea de prestao de servios, onde o

cidado se sente mais desprotegido. O paradoxal desta histria toda, que no so raros os estudos e reportagens que mostram os avanos cientficos tanto em termos de conhecimentos, quanto de solues em torno dos problemas que afetam a sade das pessoas e das comunidades, e a existncia de servios altamente equipados para suas intervenes, o que nos estimula a perguntar, ento, que crise esta que no encontra sua base de sustentao na falta de conhecimentos tecnolgicos sobre os principais problemas de sade, ou mesmo na possibilidade material de se atuar diante do problema apresentado. Ao ficarmos atento, do ponto de vista do usurio, sobre as queixas que estes tm em relao aos servios de sade, podemos entender um pouco esta situao. E, desde j, achamos que este ponto de vista no necessariamente coincidente com os dos governantes ou dirigentes dos servios, tanto os pblicos quanto os privados, que como regra falam da crise do setor, privilegiadamente do ngulo financeiro, tentando mostrar que no possvel se oferecer boa assistncia com o que se tem de recursos - alis, argumento mundialmente usado, tanto em pases como o EEUU que gasta 1 trilho de dlares no setor sade, quanto no Brasil que deve gastar em torno de 35 bilhes, no total.

Voltando ao ponto de vista do usurio, podemos dizer que, em geral, este reclama no da falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas sim da falta de interesse e de responsabilizao dos diferentes servios em torno de si e do seu problema. Os usurios, como regra, sentem- se inseguros, desinformados, desamparados, desprotegidos, desrespeitados, desprezados. Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial esta? Ser que ela atinge s um tipo especfico de abordagem dos problemas de sade, como a expressa pelo trabalho mdico, ou uma caracterstica global do setor? possvel a partir desta crise, diagnosticada em torno do usurio, propor um modo diferente de se produzir aes de sade? frente, tentaremos mostrar como esta questo est colocada para os processos de trabalho em sade. Imaginemos, em primeiro lugar, que o conjunto dos trabalhos em sade produzem um produto, os atos de sade, e que estes so considerados como capazes de intervir no mundo do que denominado de problema de sade, provocando uma alterao do mesmo em torno da produo de um resultado: a satisfao de uma necessidade/direito, do usurio final. Supomos que este processo permita a produo da sade, o que no necessariamente verdadeiro,

pois nem sempre este processo produtivo impacta ganhos dos graus de autonomia no modo do usurio andar na sua vida, que o que entendemos como sade em ltima instncia, pois aquele processo de produo de atos de sade pode simplesmente ser procedimento centrada e no usuria centrada, e a finalidade ltima pela qual ela se realiza se esgota na produo de um paciente operado e ponto final, ou em um paciente diagnosticado organicamente e

ponto final, o que no estranho a ningum que usa servios de sade no Brasil. Ns enquanto usurios podemos ser operados, examinados, etc,, sem que com isso tenhamos necessidades/direitos satisfeitos. Vejamos isto no desenho e textos adiante:

produz

que produz

(...) A viso j muito comum de que tecnologia uma mquina moderna, tem dificultado bastante a nossa compreenso de que: quando falamos em trabalho em sade no se est se referindo s ao conjunto das mquinas, que so usadas nas aes de interveno realizadas, por exemplo, sobre os pacientes. Ao olharmos com ateno os processos de trabalho

realizados no conjunto das intervenes assistenciais vamos ver que - alm das vrias ferramentas- mquinas que usamos, como: raio- x, instrumentos para fazer exames de laboratrios, instrumentos para examinar o paciente , ou mesmo, fichrios para anotar dados do usurio -, mobilizamos intensamente conhecimentos sobre a forma de saberes profissionais, bem estruturados, como a clnica do mdico, a clnica do dentista, o

saber da enfermagem, do psiclogo, etc. O que nos permite dizer, que h uma tecnologia menos dura 1 , do que os aparelhos e as ferramentas de trabalho, e que est sempre presente nas atividades de sade, que denominamos de levedura. leve ao ser um saber que as pessoas adquiriram e est inscrita na sua forma de pensar os casos de sade e na maneira de organizar uma atuao sobre eles, mas dura na medida que um saber- fazer bem estruturado, bem organizado, bem protocolado, normalizvel e normalizado. Entretanto, quando reparamos com maior ateno ainda, vamos ver que, alm destas duas situaes tecnolgicas, h uma terceira, que denominamos de leve. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade junto a um usuriopaciente, produz- se atravs de um trabalho vivo em ato, em um processo de relaes, isto , h um encontro entre duas pessoas, que atuam uma sobre a outra, e no qual opera um jogo de expectativas e produes, criando- se inter- subjetivamente alguns momentos interessantes, como os seguintes: momentos de falas, escutas e interpretaes, no qual h a produo de uma acolhida ou no das intenes que estas pessoas colocam neste encontro; momentos de cumplicidades, nos quais h a
1 sobre tecnologias em sade consultar o livro Agir em Sade, Hucitec, 1997, particularmente captulos 2 e 3.

produo de uma responsabilizao em torno do problema que vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperana, nos quais se produzem relaes de vnculo e aceitao. Diante desta complexa configurao tecnolgica do trabalho em sade, advogamos a noo de que s uma conformao adequada da relao entre os trs tipos que pode produzir qualidade no sistema, expressa em termos de resultados, como: maior defesa possvel da vida do usurio, maior controle dos seus riscos de adoecer ou agravar seu problema, e desenvolvimento de aes que permitam a produo de um maior grau de autonomia da relao do usurio no seu modo de estar no mundo.

a dimenso cuidadora da produo em sade: e a tenso dos ncleos de compe t ncia profissionais na produo dos modelos de ateno (O trecho destacado abaixo , tambm, parte do captulo A perda da dimenso cuidadora na produo da sade, de Emerson Elias Merhy, publicado no livro O SUS em Belo Horizonte pela editora Xam, em So Paulo, no ano de 1998)

Consideramos como vital ... compreender que o conjunto dos trabalhadores de sade apresentam potenciais de intervenes nos processos de produo da sade e da doena marcados pela relao entre seus ncleos de competncia especficos, associados dimenso de cuidador que qualquer profissional de sade detm, seja mdico, enfermeiro ou um (vigilante) da porta de um estabelecimento de sade. Cremos que uma das implicaes mais srias do atual modelo mdico hegemnico ... a de diminuir muito esta dimenso (cuidadora) ... do trabalho em sade, em particular do prprio mdico. H autores, que h muito vem advogando a noo de que a baixa incorporao do saber clnico no ato mdico vem comprometendo seriamente a eficcia desta interveno, e parodiando- os podemos dizer que a morte da ao cuidadora dos vrios profissionais de sade tem construdo modelos de ateno

irresponsveis perante a vida dos cidados. Entendemos, que os modelos de ateno comprometidos com a vida devem saber explorar positivamente as relaes entre as diferentes dimenses tecnolgicas que comporta o conjunto das aes de sade. Imaginamos que um profissional de sade, quando vai atuar, mobiliza ao mesmo tempo os seus saberes e modos de agir, definidos em primeiro lugar pela existncia de um saber muito especfico sobre o problema que vai enfrentar, sobre o qual coloca- se em jogo um saber territorializado no seu campo profissional de ao, mas ambos cobertos por um territrio que marca a dimenso cuidadora sobre qualquer tipo de ao profissional. Com o esquema abaixo tentaremos mostrar o que estamos dizendo:

n. das atividades cuidadoras de sade

ncleo profissional especfico

ncleo especif. por probl.

Na produo de um ato de sade coexistem os vrios ncleos, como o ncleo especfico definido pela interseco entre o problema concreto que se tem diante de si e o recorte profissional do problema. Por exemplo, diante de um indivduo que est desenvolvendo um quadro de tuberculose pulmonar o recorte passa necessariamente pelo modo como o ncleo profissional mdico, ou da enfermagem, ou da assistente social, entre outras, recorta este problema concreto, portado pelo indivduo, e que so ncleos nos quais operam centralmente as tecnologias duras e leveduras. Mas, seja qual for a interseco produzida, haver sempre um outro ncleo operando a produo dos atos de sade, que o cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas relaes interseoras com os usurios. Porm, como a conformao tecnolgica concreta a ser operada pelos modelos de ateno sempre um processo que representa aes instituintes de foras reais e socialmente interessadas, em certos aspectos da realidade,

dentro de um maneira muito particular de valorizar o mundo para si, entendemos que o territrio tecnolgico expresso nas 3 dimenses apontadas acima, so nos servios concretos, antes de tudo, produtos das disputas entre os vrios atores interessados neste locus de ao social. Ento, podemos dizer que o modelo assistencial que opera hoje nos nossos servios centralmente organizado a partir dos problemas especficos, dentro da tica hegemnica do modelo mdico neoliberal, e que subordina claramente a dimenso cuidadora a um papel irrelevante e complementar. Alm disso, podemos tambm afirmar que neste modelo assistencial a ao dos outros profissionais de uma equipe de sade so subjugadas a esta lgica dominante, tendo seus ncleos especficos e profissionais subsumidos lgica mdica, com o seu ncleo cuidador tambm empobrecido. Com isso, devemos entender que so foras sociais, que tem interesses e os disputam com as outras foras, que esto definindo as conformaes tecnolgicas. Isto , estes processos de definio do para que se organizam

certos modos tecnolgicos de grupo de interesses sociais que atuar em sade, so sempre desenham um certo modo implicados social e tecnolgico de operar a produo politicamente, por agrupamentos do ato em sade, que empobrece de foras que tm interesses uma certa dimenso deste ato colocados no que se est em prol de outro, que produzindo no setor sade, expressaria melhor os interesses impondo suas finalidades nestes impostos para este setor de processos de produo. Deste produo de servios, na modo, o modelo mdico sociedade concreta onde o hegemnico ... expressa um mesmo est de realizando. Vejamos o esquema abaixo 2 , desenhado a partir dos recortes que um mdico, uma enfermeira e uma assistente social, fazem de um certo usurio de um servio, para em seguida analisarmos como sero os distintos recortes em diferentes tipos de estabelecimentos atuar e que

tenses eles comportam,

que nos permitem

na direo da

mudana dos modelos de ateno sade, o que a nosso ver implica em reconstruir: o modo de se fazer a poltica de sade no servio; a maneira como o mesmo opera enquanto uma organizao; e, (o dia a dia) ... dos processos de trabalho que efetivam um certo modo de produo dos atos de sade, desenhando os reais modelos de ateno.

este circulo representa um certo indivduo submetida a abordagens produtoras de atos em sade

este circulo representa a aborda gem mdica

n.e.m.
2 Destacamos como pontos de apoio para este exerccio as contribuies particulares das reflexes sugeridas pelo texto Notas sobre residncia e especialidade mdicas, de G.W.S. Campos, M. Chakkour e R. Santos, publicado nos Cadernos de Sade Pblica, R. Janeiro, dezembro de 1997; bem como algumas experincias vividas junto da rede de Belo Horizonte e ao Servio Cndido Ferreira.

n.e.e. n.e.a.s.

ab.enf.

ab.assist. social

este retngulo representa o ncleo da dimenso cuidadora comum a qualquer abordagem que produza atos em sade

Vamos entender o diagrama acima analisando, inicialmente, uma penso protegida experimentada por alguns servios que ousaram organizar alternativas aos manicmios psiquitricos, para depois usar do esquema explicativo para entender um hospital geral, na busca de possibilidades de intervenes que mudem os modos de produzir atos de sade. Em primeiro lugar, temos que entender qual a misso que esperada para uma penso protegida. E, isto, s pode ser resolvido ao perguntarmos sobre o modelo de ateno que se est querendo imprimir e o que se espera deste equipamento assistencial, pois cada tipo de modelo cria misses diferenciadas para estabelecimentos aparentemente semelhantes,

que se traduzem em diretrizes operacionais bem definidas. Podemos, tanto esperar de uma penso protegida que ela seja organizada de tal modo que os seus moradores no tenham mais crises agudas, quanto que seja organizada como um equipamento que deve viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos graus de autonomia para tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores com um mundo no- protegido, extra- muro das instituies mais fechadas. Do ponto de vista da nossa anlise, podemos dizer que um modelo que espera da penso protegida um papel vital para impedir crises, impe no dia a dia do funcionamento do estabelecimento, uma relao entre os ncleos que operam na produo dos atos de sade,

uma articulao que possibilita um agir sobre a dimenso especfica do problema, a partir de certos recortes profissionais, efetivamente mais eficazes no manejo das crises, por exemplo, de usurios psicticos, e que favorece um jogo de potncias em direo a certos processos instituintes. Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de poderes (polticos, tcnicos e administrativos) na sociedade contempornea, estes ncleos vinculados as tecnologias duras e leveduras, encontram um processo favorvel para acabarem se impondo sobre os outros ncleos, favorecendo um processo de dominao psiquitrica diante dos outros recortes profissionais. E, o interessante a observar, que isto ocorre mesmo que no haja comprovao de que este processo de conformao tecnolgica ir ou no obter bons resultados, pois esta imposio de misso e de desenhos tecnolgicos dada pelos interesses sociais que no momento so mais poderosos e considerados legtimos. Superar esta conformao exige operar com alguns dispositivos que possibilitam redefinir os espaos de relaes entre os vrios atores envolvidos nestes processos, alterando as misses do estabelecimento, ampliando os modos de produzir os atos em sade, sem perder as eficcias de interveno dos distintos ncleos de ao. Devese apontar para um modo de

articular e contaminar o ncleo mais estruturado, o especfico, pelo ncleo mais em ato, o cuidador, publicizando este processo no interior de uma equipe de trabalhadores. Entretanto, diante de uma misso j a priori distinta, este processo se impe como que mais naturalmente. o que ocorre se o que se espera da penso a segunda alternativa, ou seja: viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos graus de autonomia para tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores com um mundo noprotegido Neste caso, vemos que o ncleo cuidador o que dever se impor, o que favorecer inclusive a diminuio das relaes de dominao que se estabelecem entre os vrios profissionais, como representantes de certos interesses e modos de oper- los no interior dos modelos de ateno. E, mais ainda, pode- se abrir a partir deste ncleo em comum, o cuidador, um espao semelhante e equivalente de trabalho na equipe, que explore a cooperao entre os diferentes saberes e o partilhamento decisrio. Devemos ficar atento, ento, neste tipo de processo a pelo menos duas questes bsicas: a de que todo profissional de sade, independente do papel que desempenha, como produtor de atos de sade sempre um

operador do cuidado, isto , sempre atua clinicamente, e como tal deveria ser capacitado, pelo menos, para atuar no terreno especfico das tecnologias leves, modos de produzir acolhimento, responsabilizaes e vnculos; e, ao ser identificado como o responsvel pelo projeto teraputico, estar sempre sendo um operador do cuidado, ao mesmo tempo que um Vive, deste modo, a tenso de

administrador das relaes com os vrios ncleos de saberes profissionais que atuam nesta interveno, ocupando um papel de mediador na gesto dos processos multiprofissionais e disciplinares que permitem agir em sade, diante do caso concreto apresentado, o que nos obriga a pens- lo como um agente institucional que tenha que ter poder burocrtico e administrativo na organizao. fazer este papel sempre em um

sentido duo: como um clnico por travar relaes interseoras com o usurio produtoras de processos de acolhimento, responsabilizaes e vnculos, e como um gerente do processo de cuidar atravs da

administrao de toda uma rede necessria para a realizao do projeto teraputico, como procuramos expressar no diagrama abaixo:

OPERADORD

em ao clnica Cremos, que um modelo em defesa da vida est mais baseado nestas possibilidades, mas isto no deve nos levar a desconhecer a importncia dos modos especficos de se produzir profissionalmente os atos em sade, pois o que temos que almejar esta nova possibilidade de explorar melhor este territrio comum para ampliar a prpria clnica de cada territrio em particular, o que levar sem

em ao gestora

dvida a ampliar a prpria eficcia do ncleo especfico de ao. De posse destas reflexes, se estivssemos analisando um outro estabelecimento que no uma penso protegida, mas um hospital geral de clnica, a nossa anlise seria semelhante, mas sofreria certos deslocamentos. Nestes estabelecimentos, esperam- se atualmente em termos de misses que os

mesmos tenham compromisso usurios centrados, assumindo e com a garantia da eficcia dos reconhecendo que certas ncleos especficos de abordagens profissionais, em interveno profissional, certas circunstncias so, de particularmente o mdico e de fato, mais eficazes que outras. enfermagem, s que isto feito Mas, sem fazer disso uma lgica hoje pelo domnio que o agir de poder na qual uma profisso mdico impe hegemonicamente se imponha sobre as outras. para os outros recortes, e o que Este modelo deve tambm pior, dentro de um modelo de estar atento aos processos ao clnica do mdico organizacionais, que nestas empobrecedora ou mesmo novas articulaes do ncleo anuladora do ncleo cuidador. cuidador, possibilitam ampliar os Um modelo em defesa da espaos de ao em comum e vida, para um estabelecimento mesmo a cooperao entre os deste tipo, deveria pensar como profissionais, levando a um ampliar a dimenso do ncleo enriquecimento do conjunto das cuidador e sua relao positiva, intervenes em sade, tanto para desencadear tornando- as mais pblicas e processos mais conjuntos e comprometidas com os partilhados no interior da equipe, interesses dos usurios, acima quanto para melhorar a eficcia de tudo, e mais transparentes e adequabilidade da ao para processos de avaliaes especfica com os processos coletivas. Cremos que s a criao institucional da responsabilizao dos profissionais e das equipes por estes atos cuidadores que poder redesenhar o modo de trabalhar em servios de sade, como um todo, atravs por exemplo de dispositivos como a amarrao referencial entre equipes e usurios, por processos teraputicos individuais.... Creio que a melhor maneira de se aproveitar o que j foi dito, sobre a produo do cuidado em sade e as possibilidades de pensa- lo na direo de atos comprometidos com as necessidades do usurio, procurar analisar experincias que tm ambicionado este resultado. Antes disso, chamo a ateno para 3 questes bsicas que at agora mostraram- se vitais, neste texto: uma, diz respeito ao fato de que um dos pontos nevrlgicos dos sistemas de sade localiza- se na micropoltica dos processos de trabalho, no terreno da conformao tecnolgica da produo dos atos de sade, nos tipos de profissionais que os praticam, nos saberes que incorporam, e no modo como representam o processo sade e doena; a outra, faz referncia aos processos gerenciais necessrios para operar o gerenciamento do cuidado e o modo como os interesses do usurio, corporativos e organizacionais atuam no

seu interior; e por ltimo, a composio da caixa de ferramentas necessrias para que os gestores dos servios de sade consigam atuar sobre este terreno to singular, gerindo estabelecimentos e sistemas de sade com ferramentas governamentais complexas para atuar nos terrenos poltico, organizacional e produtivo (uma coletnea s sobre este tema est sendo produzida, tendo como pano de fundo a discusso se o conhecimento ou no ferramenta para a gesto).

Alm disso, parece- me que um grande desafio dos que se preocupam com os processos de gerenciamento do cuidado em sade, no interior dos estabelecimentos, procurar a combinao tima entre eficincia das aes e a produo de resultados usurios centrados, isto , procurar a produo do melhor cuidado em sade, aqui considerado como o que resulta em cura, promoo e proteo da sade individual e coletiva. S que para isso, h que se conseguir uma combinao tima entre a capacidade de se produzir procedimentos com a de produzir o cuidado. Considero, como desafio, ter que pensar sobre o matriciamento necessrio, no dia a dia dos servios de sade, entre os processos produtivos - transdisciplinares e multireferenciados -, tanto os que resultam em procedimentos bem definidos, quanto os que esto implicados com os atos cuidadores, de tal maneira que os gestores dos atos cuidadores sejam os responsveis, perante o usurio e o estabelecimento de sade, pela realizao das finalidades da produo do cuidado. Gerencialmente possvel matriciar toda organizao de sade conforme o desenho abaixo, procurando construir a figura do gestor do cuidado, que poder ou no ser um mdico, mas que sempre ser um cuidador. Mesmo quem atua como trabalhador de uma unidade de produo, pelo domnio que tem de uma certa competncia especfica, pode ser um cuidador de certos usurios, passando a responder pela produo do PTI (projeto teraputico individual), usurio centrado, perante o estabelecimento, mas quando ligado a uma unidade de produo de procedimento bem definida, responde pelo produto que esta unidade tem como sua identidade, ao gestor do cuidado. Este aquele que o servio toma como seu referencial para a produo dos resultados principais do estabelecimento. No quadro adiante, esboo um pouco desta idia para contribuir com a reflexo proposta, at agora.

Unidade de produo de procedimen to

Unida de de produ o de imag ens

Unida de produ o de cirurg ias

Unidad e de produ o de exames de laborat rio

Unidad e de produ o de nutri o e diettic a

Unidad e de produ o de interna o

Gestor cuidado

do

Gestor do R-x cuidado do de paciente X abdo men com laudo defini do

Exames de sangue e de urina realizad os

Aliment ao balance ada produzi da

Interna o na enferm aria de adulto realizad a

O gestor do paciente X o responsvel pela produo do PTI, feito com a ajuda de uma equipe de referncia e passa administrar as relaes com as unidades de produo que necessita para compor o cuidado, alm de ser o cuidador vinculado ao paciente X. quem responde pelo paciente diante do estabelecim ento

alguns relatos de experincias, para a reflexo Aqui, retira- se trechos de textos que relatam situaes vividas em torno de um repensar a lgica dos processos de trabalho em servios de sade, que esto implicadas com a criao de caminhos que apontam na direo do que se pontuou. O primeiro texto, de Adail Rollo: possvel construir novas prticas assistenciais no hospital pblico, que foi publicado no livro Agir em Sade, Hucitec, 1997, fala da construo do modelo assistencial no hospital pblico de Betim. O segundo, de Srgio Resende e Gasto Wagner de Sousa Campos: Reforma dos modelos de

ateno sade. A organizao de Equipes de Referncia na rede bsica da Secretaria Municipal de Sade de Betim/Minas Gerais, que est para ser publicado por uma revista da rea da sade, fala da experincia de modelagem de equipes de referncias (micro- equipes de Centros de Sade desenvolvendo uma ateno interdisciplinar a determinada grupo populacional adscrito), junto a rede bsica de sade.

A - POSSVEL CONSTRUIR NOVAS PRTICAS ASSISTENCIAIS NO HOSPITAL PBLICO ? Adail Rollo A ASSISTNCIA HOSPITAIS NOS modelo assistencial hegemnico nos hospitais e a relao deste com o sistema de sade. (...) O enfrentamento desta problemtica requer atuao nos microprocessos organizativos que geram as prticas e as relaes no cotidiano dos servios. Um pressuposto importante, para este enfrentamento, criar nas unidades de trabalho espaos coletivos que garantam: a problematizao, a discusso de diretrizes, a escuta de usurios, a negociao e entendimento entre gestores e trabalhadores acerca do funcionamento, da rede de pedidos e compromissos e do sistema de avaliao de responsabilidades. OS PRINCIPAIS NS A SEREM ENFRENTADOS As questes que estamos levantando como centrais para serem enfrentadas na reconstruo das prticas assistenciais nos hospitais so: responsabilizao e vnculo, abordagem do doente como

Quando falamos de hospital pblico, hoje, vem nossa mente a imagem negativa de um servio no qual impera a prtica profissional impessoal, fragmentada, o noenvolvimento com os pacientes e familiares, a combinao excesso de demanda com ociosidade, o sucateamento material e humano, a no- integrao com o sistema loco- regional de ateno sade, o descaso, o desrespeito, o no- cumprimento de contratos e de normas tcnicas, a no- motivao dos trabalhadores, tudo isto permeado pelo desespero dos que necessitam de cuidados hospitalares. Estamos apostando que possvel alterar esta situao, tendo claro que os hospitais so importantes equipamentos na garantia da eqidade, integralidade da assistncia e na defesa da vida, e que os defensores da Reforma Sanitria devem ter propostas concretas que visem superao do

cidado sujeito do seu processo de recuperao, resolutividade e integrao com o sistema locoregional de sade. a) responsabilizao e vnculo possvel modificar o atual padro de responsabilizao e vnculo que existe entre os servidores e seus pacientes? possvel suportar por mais quanto tempo este padro? Vrios autores tm se ocupado com esta questo to ruidosa da impessoalidade e fragmentao da assistncia nos hospitais. Trabalhos em hospitais norte- americanos revelam que os profissionais responsveis pela assistncia (mdicos e enfermagem), dedicam apenas 20% de seu tempo a atividades de contato direto com os pacientes e, em mdia, 67 pessoas diferentes entram em contato com estes, em uma internao de quatro a cinco dias (Lathrop, J.P. 1992). Podemos supor que esta realidade, em nossos hospitais pblicos, deva ser bem pior, considerando as jornadas da enfermagem de 12 horas de trabalho por 36 , 48 ou 60 horas de descanso, e a tendncia atual dos mdicos organizarem a jornada nas enfermarias em plantes de 12 ou 24 horas, em vez da jornada como diarista. (...) A seguir, apresentaremos diretrizes/dispositivos que temos acumulado em experincias prticas e em estudos e reflexes tericas no LAPA, que

visam ao enfrentamento da problemtica acima levantada. Como mecanismos que favorecem a responsabilizao e criao de vnculo das equipes com os usurios nos hospitais, citamos: constituir nas unidades de internao equipes que sejam responsveis pelo acompanhamento de oito a dez pacientes compostas por um mdico, um enfermeiro, dois tcnicos ou auxiliares de enfermagem (por turno de trabalho, fixando um para cada quatro ou cinco pacientes), com retaguarda de outros profissionais quando solicitada pela equipe bsica, de assistentes sociais, psiclogos, nutricionistas, farmacuticos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e outros. Assim, uma equipe bsica que assiste um paciente composta por um mdico, um enfermeiro e um tcnico ou auxiliar de enfermagem. Logo, o mdico e a enfermeira participam de duas equipes bsicas. Esta equipe responsvel pela elaborao do plano teraputico personalizado para cada paciente com a participao de outros membros da equipe multiprofissional quando for necessrio, com definio clara das tarefas de cada membro da equipe durante a internao. Esta trinca deve interagir no dia- a-dia acerca de suas impresses sobre a evoluo do paciente socializando as dificuldades e as opes de abordagem do caso.

Os registros no pronturio devem ser feitos no mesmo local, ou seja, na folha de evoluo diria, evitando a fragmentao dos registros a partir das vrias profisses, facilitando anlises da situao do doente a partir de registros bem feitos pelos vrios profissionais que assistem o paciente. Desta forma, todo paciente ter um mdico e um enfermeiro como referncia e de quatro a seis tcnicos ou auxiliares de enfermagem e outros membros da equipe multiprofissional de retaguarda (quando se fizer necessrio), que devem realizar e articular todas as aes voltadas para a recuperao do doente. Em casos de reinternao, o paciente volta para a mesma equipe; os pacientes cirrgicos devem ter o pr, a operao e o ps-operatrio realizados pelo mesmo profissional; nas reas de assistncia intensiva ou semiintensiva, como CTI, UTI, berrio de risco, enfermarias de retaguarda de pronto- socorro, deve haver equipes de acompanhamento dirio (horizontal) dos doentes, isto , alm dos plantonistas (acompanhamento vertical), fazse necessria a responsabilizao de profissionais pelo seguimento horizontal; - no pronto- socorro, o mdico e o profissional da enfermagem que realizaram o primeiro atendimento devem ser

responsveis pelo paciente at a resoluo ou encaminhamento do caso, ou seja, respondem por tudo que diz respeito ao paciente como avaliao de exames e teraputica, solicitao de interconsultas, contato com familiares, passagem do caso para o prximo plantonista e as rotinas de observao, internao e transferncia. Nos casos de pacientes em estado de emergncia/politraumatizados, a equipe multiprofissional designa um responsvel em funo da especificidade do agravo. A diretriz : todo paciente tem um profissional responsvel por ele. (...) No possvel reproduzir nos hospitais a relao que os mdicos estabelecem com os pacientes no consultrio de sua clnica privada, onde a situao de risco, a complexidade da abordagem diagnstica e teraputica infinitamente menor e a relao monopolizada entre o mdico e o paciente suficiente na conduo do caso. Em uma enfermaria, no prontosocorro, a situao muito diferente, a instabilidade clnica grande, os procedimentos diagnsticos e teraputicos exigem reavaliaes e observaes constantes, os saberes e as atribuies profissionais esto fragmentados nos vrios profissionais. Isto impe o trabalho em equipe com aes coordenadas e complementares dos vrios profissionais como um

pressuposto bsico qualidade da ateno.

para

b) o doent e como cidado, como sujeito em seu processo de recuperao e cura (...) A permanncia do paciente/familiar no hospital abre uma possibilidade mpar para os profissionais de sade estabelecerem um processo de interao com tais pessoas, de forma a envolv- los na recuperao e cura atravs da transferncia de saberes, melhorando seu entendimento sobre seu corpo e seu agravo, a relao deste com seu modo de levar a vida e o meio social, contribuindo assim para que se tenha posturas e atitudes que diminuam riscos e melhorem a qualidade de vida. Os hospitais classificados como AMIGOS DAS CRIANAS pela UNICEF so um exemplo concreto da potencialidade desta prtica. Nestes hospitais h uma srie de atividades voltadas para as mes, incentivando o aleitamento materno e orientao sobre cuidados bsicos s crianas, com reduo da morbimortalidade nestes grupos ( Segal, A.,1996). Pensem no caso de um paciente diabtico internado com uma ferida infectada em membro inferior, quantas informaes podem ser repassadas a este cidado e a membros de sua famlia acerca de como realizar os curativos, dos cuidados que se deve ter com as extremidades,

dos sinais de hipo e hiperglicemia, como administrar a insulina, dos sintomas e sinais de alerta para a procura de servios de assistncia. Isto vale para a maior parte das patologias que requerem internao. O plano teraputico ou contrato de cuidados ao doente deve prever atividades de envolvimento do paciente e famlia no processo de cura, alm de inform- los do diagnstico, dos objetivos das condutas diagnsticas e teraputicas e dos prognsticos mais provveis. Um dispositivo facilitador desta interao, alm da responsabilizao j citada acima, a garantia da presena de um acompanhante durante 24 horas por dia junto ao doente internado. (...) A proposta que mdicos, corpo de enfermagem, e demais profissionais que tm contato com os pacientes sejam habilitados a abordar os pacientes de um modo mais integral, valorizando sua subjetividade, percebendo- os como pessoas que tm medos, sentimentos, que gostam de falar e ouvir, que julgam, que tomam atitudes e que tm potencialidades. Campos (1992) contribui nesta reflexo quando discute a reformulao da clnica indicando a importncia da valorizao da fala e da escuta pelos profissionais em seus contatos com os doentes, ou seja, na interao com os

pacientes valorizar a subjetividade procurando revelar as falas ocultas (representaes, pensamentos, juzos) que este tem acerca de sua doena, do prognstico, da teraputica, o que significa o agravo em sua vida (profissional/social/afetiva), qual o seu estado de nimo para a cura, que pedidos tem equipe, que compromissos pode assumir no seu processo de recuperao, qual sua rede de ajuda, de apoio. (...) O cotidiano das relaes dos profissionais de sade com os pacientes a matria- prima para se trabalhar as novas prticas. H vrios saberes acumulados pelas reas da psicologia, educao, sociologia e antropologia que podem enriquecer a prtica dos trabalhadores da sade, habilitando- os a abordarem o ser humano de modo integral em sua dimenso biolgica, sociocultural, psicolgica e de cidado com direitos.(...) Esta abordagem bem distinta da abordagem da gesto de qualidade com o seu artificialismo, hipocrisia e mistificao acerca do cliente que apresentado como um ser soberano, como um rei, como a razo de ser do servio, mascarando a lgica do lucro e da sobrevivncia econmica. distinta tambm da abordagem do paciente como pessoa que tem necessidades e que passivamente aguarda que os profissionais de sade as satisfaam como se isto fosse um

favor. A lgica aqui a do doente como cidado com direitos e sujeito em seu processo de recuperao. c) resolutivida d e Quando levantamos a questo da resolutividade, estamos defendendo que todo cidado tenha sua disposio, nos casos de doena, o acesso a toda tecnologia que a humanidade acumulou em defesa da vida, ou seja, o hospital deve ter a capacidade de dar respostas efetivas aos agravos de sade de seus usurios com resolutividade diagnstica e teraputica no tempo timo que o caso exija, eliminando ou diminuindo o sofrimento, os riscos, e promovendo a recuperao e cura. evidente que a maioria dos hospitais no tem capacidade tecnolgica instalada para resolver todos os casos que nele chegam. Impe- se que estes se articulem em parceria e complementariedade com outras unidades de sade, de modo a garantir a continuidade da assistncia, compatibilizando a gravidade dos casos com os recursos tecnolgicos disponveis definidos pela misso de cada hospital no sistema de sade. Hoje, com os dados disponveis de mortalidade geral, das demandas da rede ambulatorial e da morbidade hospitalar, possvel estimar- se, com razovel margem de segurana, o perfil tecnolgico dos hospitais para que se garanta a resoluo da maioria

dos casos. Os modernos equipamentos de diagnose e teraputica, associados s facilidades de atualizao e difuso do conhecimento mdico atravs de intercmbios diretos entre pesquisadores e via informtica (MEDLINE, infovias de comunicao), tm permitido grandes avanos na resolutividade hospitalar. O desafio tornar acessvel a todos esta tecnologia, em um pas onde ainda temos bitos por peritonites, insuficincia renal crnica, por obstruo prosttica e por a afora. O hospital pblico tem tido e deve ampliar o seu papel na garantia da eqidade do acesso assistncia resolutiva. (...) A diretriz no passe para outro o que voc mesmo pode fazer pelo seu paciente de muita valia no enfrentamento desta problemtica e o seu desdobramento atravs da rede de pedidos e compromissos entre os diferentes profissionais e equipes, de forma a precisar claramente os compromissos com a resolutividade assistencial dos profissionais e equipes e os pedidos que fazem aos demais profissionais. Explicitando assim o contrato de responsabilidades, diminuindo a fragmentao, agilizando atendimentos resolutivos e pondo as especialidades mdicas no seu devido lugar. A histria da medicina e experincias atuais demonstram que isto possvel de ser realizado sem perda na qualidade da ateno.

d) integr ao do hospital com o sistem a de sade Outra marca dos atuais hospitais a sua pequena integrao com o Sistema LocoRegional de Sade. Os diretores e trabalhadores dos hospitais, no o concebem como um equipamento de sade que, em funo de sua capacidade tecnolgica e perfil assistencial, tm determinados compromissos na cadeia de cuidados aos doentes. De fato, o entendimento que se tem que o hospital o vrtice, o topo da pirmide das unidades assistenciais, quer dizer, ele a principal unidade do sistema, as demais gravitam em torno dele. Simbolicamente, para os mdicos que atuam nos hospitais, o resto do sistema de sade primrio, elementar, algo muito bsico, enfim, o resto. A relao, conseqentemente, com as demais unidades, de subordinao e no de parceria e complementaridade, dando margens para o exerccio da arrogncia, da prepotncia e desprezo por outras aes de sade que no as hospitalares, levando a uma articulao inadequada na integrao e continuao da assistncia aos doentes. O grande desafio sugerido o de inverter esta centralidade que o hospital tem hoje no sistema de sade, redefinindo o seu papel (...) para el caso del rol del hospital, cuyo eje y capacidad de gravitacin deben

ser radicalmente modificados y hospitais- dia e ambulatrios de la correlacin de recursos especialidades vinculados reorientada hacia los unidades ambulatoriais de maior establecimientos de menor complexidade que funcionem complejidad. Es decir, el poder como referncia regional. debe transferirse del centro a la Entender hoje o hospital periferia y apoyarse la creacin como importante fonte de de poder de esta ltima. (...) Se informaes epidemiolgicas trata de que el hospital base se tanto no que se refere transforme en hospital de apoyo morbimortalidade hospitalar (...) (Pardo, 1990). como principal, por ser um local (...) onde se concentram os eventos Outra estratgia que sentinelas, ou seja, o favorece a redefinio do papel aparecimento de doenas que do hospital no sistema de sade deveriam surgir por existirem a adscrio dos usurios por aes preventivas e ou curativas profissional e/ou equipe nas que garantem a sua nounidades bsicas, de forma que ocorrncia e/ou bito por esta os usurios possam matricularcausa, como por exemplo ttano, se s equipes das unidades de sfilis congnita, bito por sua regio de moradia, apendicite aguda, etc. (Rutstein permitindo assim a criao do e col., 1970), e os processos vnculo e responsabilizao pelo traadores entendidos como acompanhamento do usurio por doenas que apresentam quadro um longo tempo, constituindo clnico bem definido, de fcil uma referncia objetiva para diagnstico, alta prevalncia e este e tendo a responsabilidade teraputica definida e de articular os demais nveis de consensual, como: hipertenso ateno sade toda vez que se arterial, cncer de mama e colo fizer necessrio. de tero, asma, anemia, perda Como outras estratgias da audio e viso, entre outras, que visam a diminuir a fora de que podem ter boa evoluo e atrao centrpeta dos hospitais cura a partir do diagnstico e valorizao da rede precoce e tratamento adequado ambulatorial, temos as equipes (Kessner,1973). de assistncia domiciliar, os (...) A subordinao do hospital s necessidades do sistema no quer dizer perda de autonomia administrativa financeira, que fundamental em funo da especificidade deste equipamento (funcionamento ininterrupto, imprevisibilidade das demandas, a necessidade de atuao no tempo timo na defesa da vida). (...) B - REFORMA DOS MODELOS DE ATENO SADE: A ORGANIZAO DE EQUIPES DE REFERNCIA NA REDE BSICA DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE BETIM/M INAS GERAIS

Srgio Resende Carvalho e Gasto Wagner de Sousa Campos Introduo H um amplo debate no Brasil sobre qual seria o Modelo de Ateno ideal para organizar a denominada Rede Bsica (Ateno Primria) viabilizando, na prtica, as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). Entre as diversas propostas experimentadas no pas Aes Programticas (Schraiber,1995)), Vigilncia Sade (Mendes,1994), Sade da Famlia (MS,1994; Mendes,1996; CRM,1998) , durante a dcada de noventa desenvolveu- se uma formulao, denominada de Modelo de Ateno em Defesa da Vida (MDV), resultado de uma elaborao coletiva (...) O MDV est pautado na defesa das diretrizes bsicas dos SUS procurando constituir dispositivos e arranjos institucionais que tm como objetivo garantir a gesto democrtica dos estabelecimentos de Sade, o acolhimento humanizado da clientela, o acesso a servios resolutivos e realizar uma reorganizao de processos de trabalho que busque fortalecer os vnculos entre profissionais e usurios com a clara definio de responsabilidades. A estes princpios acrescentar- se-iam determinadas concepes com importantes conseqncias operacionais: a) a valorizao de aes em microespaos, consideradas estratgicas para a mudana, sem com isto desconhecer- se o papel dos determinantes macroestruturais; b) o entendimento de que sem a participao dos trabalhadores, mdicos includos, no possvel mudanas do setor pblico de sade; c) o resgate do usurio como sujeito da mudana valorizando o papel dos mesmos no dia- a-dia dos Servios de Sade e em fruns de deliberao coletiva tais como os Conselhos de Sade; d) reconhecimento da demanda como expresso legtima das necessidades de sade, sem com isto negar a importncia de outros saberes para a organizao dos servios (Epidemiologia, etc.); e) a necessidade de se reformular a Clnica e a Sade Pblica a partir das reais necessidades dos usurios; e f) a importncia de se utilizar, de maneira conseqente e criativa, tecnologias disponveis em outros projetos assistenciais. (...) O Projeto de Equipe de Referncia (PER) foi gradativamente implantado tendo como eixo a reorganizao do processo de trabalho centrada no trabalho das micro- equipes multiprofissionais, o fortalecimento da Gesto Colegiada , a informatizao dos pronturios e o aperfeioamento de dispositivos organizacionais tais como o Acolhimento. Neste processo foi fundamental amplo processo de discusso com os trabalhadores

onde se debateu as premissas do Projeto e se constituiu coletivamente as Equipes de Referncia (E.R.). Ao mesmo tempo agentes treinados realizaram um cadastramento casa por casa onde, alm de coletarem dados socioeconomicos- sanitrios, informavam aos usurios sobre o PER orientando- os a procurarem a unidade de sade mais prxima com o intuito de se adscreverem a uma E.R.. (...) O Projeto de Equipe de Referncia: da teoria prtica (...) Partindo do diagnstico de que, apesar de todos os esforos realizados, os servios ambulatoriais prestado pelo SUS/Beti m ainda se man tinha m pouco eficazes o grupo dirigente da SMS coordenou o processo de formulao do PER tendo como objetivo principal au mentar a resolutividade da rede ambulatorial bsica. Ao considerar que este quadro tinha como causas relevantes a existncia de u m processo de trabalho frag mentado, alienado e pouco solidrio marcado, entre outros, pela pouca incorporao da categoria mdica nas m udanas que vinham se processando, a SMS buscou, atravs do Projeto de Equipe de Referncia, construir um arranjo que alterasse com profundidade estas caractersticas do siste ma.

Para isto traou, como objetivos intermedirios, resgatar a relao de responsabilizao e vnculo entre profissionais e usurios atravs da constituio de equipes interdisciplinares que buscariam, com autonomia, garantir o melhor atendimento possvel a um determinado grupo populacional adscrito. (...) O processo de adscrio dos usurios s Equipes de Referncia Proposta constante do Projeto original A adscrio deveria ser voluntria para os usurios, em geral; e induzida para aqueles que fizessem parte de algum grupo de risco. Mulheres em idia frtil poderiam optar por se adscrever em duas E.R: da mulher (gineco- obstetrcia) e do adulto (Clnica Mdica). A adscrio da clientela por local de moradia (territorializao) seria induzida, procurando otimizar aes extra muros, mas no obrigatria buscando preservar dentro das possibilidades do servio o direito de livre escolha do usrio. Pretendia- se realizar uma adscrio gradativa da clientela procurando no criar desequilbrios numricos entre as diferentes E.R. tendo sido sugerido uma meta inicial de 500 usurios adscritos por Equipe. Quando esta meta fosse atingida por todas as E.R. se faria a abertura de novas vagas.

Proposta implementada Processo de adscrio Vrias unidades constituram suas Es.R. no primeiro semestre de 1998 iniciando a adscrio apenas pelos usurios que espontaneamente procuravam a unidade. A demora e a falta de homogeneidade no processo obrigaram a se realizar um ajuste operativo no Projeto que se traduziu na deciso de se realizar um cadastramento ativo de toda populao do muncipio paralela a uma maior divulgao do Projeto. Desta forma um grupo de 60 funcionrios, especialmente contratados e treinados, realizaram a partir de julho a dezembro de 1998 cadastro ativo de aproximadamente 270.000 habs residentes em 68.000 moradias do municpio. (Normand, 98). No ato do cadastramento informava- se sobre o Programa Sade para Todos e entregava- se ao usurio um canhoto de identificao o qual deveria ser apresentado unidade ambulatorial da regio no ato de escolha do mdico e da equipe que iria cuidar de sua sade. Em 4 UBS os usurios passaram a receber um carto personalizado informatizado, tipo cdigo de barra, contendo o nmero do pronturio e os nomes do usurio e dos membros da E.R. responsvel por seu acompanhamento. Nas demais unidades foi entregue um carto provisrio no informatizado a ser substitudo

pelo carto informatizado at julho de 1999. A expectativa de que quando totalmente implementado o sistema, as informaes de relevncia do usurio (dados de identificao e dados clnicos) possam ser facilmente acessadas pelos profissionais da rede, atravs da utilizao de mquinas de leitura tica e impressoras, viabilizando ao mesmo tempo o acesso o usurio ao dados de seu pronturio . Resultados do processo de adscrio Dados de dezembro de 1998 davam conta de que mais de 100.000 usurios haviam escolhidos o mdico e a equipe (Normand, 1998). O ritmo de adscrio por equipe foi bastante desigual conforme realidades especficas (maior tempo dos profissionais na rede, vnculos existentes entre usurio e mdico, organizao interna, grau de adeso ao projeto, etc.) levando a medidas gerenciais posteriores com o intuito de reequilibrar o fluxo da demanda de acordo com a oferta de servios pela unidade. Foi observado que apenas uma minoria de usurios optou pela no adscrio (menos de 2% na UBS Angola) e que os usurios residentes em outros municpios continuaram a ser normalmente atendidos mas sem que os mesmos fossem adscritos a qualquer equipe em conformidade com o projeto

original da Secretaria.. Composio e papis Equipe de Refer ncia da

Proposta original As equipes deveriam se constituir a partir de trs rea bsicas de ateno (criana, adulto, mulher), devendo ser constitudas, no mnimo, por um mdico proveniente de uma destas especialidades (Clnico, Pediatra ou Gineco- obstetra), um auxiliar de enfermagem e um enfermeiro. Os enfermeiros (e eventualmente outros profissionais de nvel superior como assistentes sociais, psiclogos, etc) deveriam apoiar matricialmente mais de uma Equipe de Referncia. Cada Equipe deveria se responsabilizar pela sade de um grupo populacional adscrito, de 1200 a 2000 usurios, nmero que poderia variar segundo a morbidade, caractersticas tecnolgicas da unidade, realidade socio- econmica local e outros fatores. Para projetar este clculo a SMS/Betim tomou como referncia parmetros que vinham sendo utilizados em outras experincias (Sumar, 1997). Proposta implementada Em 18 UBS e 2 Unidades de Atendimento Imediato organizaram- se, at dezembro de 1998, cerca de 100 Equipes de um total de 172 previstas. Ao contrrio do inicialmente planejado, decidiu- se que a

mulher em idade frtil deveria se adscrever apenas a uma E.R (do adulto ou da mulher) tendo em vista a otimizao do trabalho mdico e o temor de que a duplicidade na adscrio seria um fator para a desresponsabilizao com os problemas do usurio. Este projeto est induzindo mudanas importantes no processo de trabalho das unidades. Os gerentes entrevistados relataram que mdicos passaram a realizar visitas domiciliares a casos complicados; a coordenar discusses clnicas na esfera das Es.R alm de terem uma participao mais ativa junto a instncias gestoras das unidades. Auxiliares de enfermagem ampliaram seu campo de atuao ao intercalarem tarefas de Acolhimento com coleta de exames, curativo, vacinao, esterilizao, atividades extramuros e outros. O mesmo se passou com enfermeiras as quais alm do tradicional trabalho administrativo e de superviso passaram a se envolver com prticas assistenciais, individuais e coletivas, apoio ao Acolhimento e com atividades de capacitao em servio. Processo de Projeto de Referncia trabalho Equipes do de

Proposta original Nos casos em que o paciente no se adscrevesse s Es.R. (usurios em trnsito, ou que optaram por

no se adscrever, etc.) o atendimento seria garantido atravs do cardpio tradicionalmente ofertado nas unidades de Betim tais como consultas individuais, procedimentos de enfermagem e atendimento prestado pelas Equipes de Acolhimento (Carvalho, 1997, Franco,1997). No caso dos usurios adscrito a E.R. buscaria se responsabilizar pela integralidade e qualidade do atendimento prestado. Para isto deveria designar um profissional de referncia para o usurio e disponibilizar um cardpio de tecnologias (Equipe de Acolhimento por rea, consulta individual; grupos educativos; atendimento domiciliar; trabalhos comunitrios; aes programticas; vigilncia sade; etc.) abrangente e de qualidade. Recomendava- se, sempre quando possvel, o acompanhamento dos usurios atravs de um projeto teraputico elaborado no mbito da E.R com o objetivo de se realizar um atendimento mais qualificado pautado na premissa do trabalho interdisciplinar e de integralizao dos esforos dos profissionais tendo como centralidade as necessidades dos usurios. As equipes de referncia deveriam orientar a sua clientela adscrita sobre os horrios em que os profissionais estivessem na unidade de Sade. A Equipe trabalharia com atendimento individual, aes coletivas, atividades junto comunidade,

assim como participaria em fruns de gesto de seu local de trabalho. Complementando a maneira do usurio relacionar- se com a unidade, e mudando a maneira da unidade relacionar- se com a clientela, sugeriu- se tambm que o pronturio ficasse, de fato, sob a guarda de cada usurio, o qual deveria traz- lo consulta tanto no servio onde se inscreveu, como em qualquer outro que freqentasse. Acreditava- se que esta dinmica contribuiria para aumentar a autonomia do usurio. As E.R. deveriam desenvolver aes de vigilncia sade dentro de suas possibilidades, bem como solicitar apoio de outros profissionais especificamente encarregados da sade coletiva. Recomendava- se a adoo de critrios de avaliao, bem como a escolha de um representante por equipe, o qual deveria ter assento no Colegiado Gestor da unidade. Proposta implementada O acesso e o acolhimento aos usurios O cadastramento ativo e divulgao casa por casa do Projeto gerou um aumento da demanda no primeiro ms de funcionamento do Projeto devido, entre outros, a um aumento significativo de usurios que procuravam a unidade pela primeira vez sendo relatado pela gerente da UBS Angola a adscrio importante de usurios conveniados a Planos de Sade

Complementares. Nas 3 unidades pesquisadas constatou- se que o primeiro atendimento, antes realizados por uma Equipes de Acolhimento, passara a ser realizado pelas diversas Equipes de Referncia formadas segundo a lgica de unidades de produo. Apenas a UBS Angola manteve uma Equipe de Acolhimento dando cobertura para casos no cobertos pelas E.R. Independente do formato especfico ocorreu uma abertura de novas vias de acesso s unidades de sade. A agenda Referncia das Equipes de

faz com que tenha comeado a ocorrer um mudana radical da lgica anterior de funcionamento baseada quase que unicamente no grau de produtividade do profissional. (...) Consideraes finais As propostas de organizao de servios aqui apresentadas tm sua potencialidade aumentada se entendidas como projetos em construo, sujeitos a alteraes no que se refere a aspectos conceituais e sua aplicao pratica devedoras de realidades histrico- sociais especficas. A proposta de Equipe de Referncia buscou a superao/aperfeioamento do modelo existente em Betim e, embora respondendo a uma realidade concreta, parece- nos que se insere com bastante propriedade no debate contemporneo sobre formas de organizaes dos servios de Sade no qual vem ganhando espao, sobre o impulso das polticas oficiais e o apoio de agncias multilaterais, propostas como Cidade Saudvel, Mdico da Famlia, Vigilncia Sade. Ao coincidir com elementos substantivos destas ltimas formulaes no que se refere crtica ao modelo biologicista mdico- centrado e fragmentao das prtica em sade, valorizao de aes de promoo e preveno, importncia do trabalho interdisciplinar e do fortalecimento do vnculo entre

Apesar dos questionamentos e temores surgidos na etapa de discusso prvia implantao do Projeto a organizao das agendas, nas unidades investigadas, no se configurou em um problema relevante. A partir da autonomia conquistada as Es.R. criaram diferentes formatos de agendamento de acordo com a especificidades locais, ao objeto da unidade de produo, s caracteristicas internas das Equipes e ao modo que se reorganizaram para responder s diretrizes do modelo assistencial do SUS/Betim. Neste novo formato cabia ao mdico e a sua Equipe planejar as atividades dirias de cada profissional segundo as necessidades dos usurios e a disponibilidade de profissionais. O compromisso com os resultados e no com os meios

profissionais e usurios para qualificar as aes de sade a proposta de Equipes de Referncia apresenta peculiaridades quando: - prope a constituio de um novo formato de equipe de sade a partir da valorizao dos campos e ncleos de saberes (Campos, 1997) dos diferentes profissionais e da constituio de projetos teraputicos preconiza a participao, nas equipes, de profissionais com especialidades mdicas bsicas (Pediatra, Clnico, Ginecoobstetra), o que tem conseqncia operacional de monta. Julgamos que a ampliao do conceito de Mdico Generalista para o Brasil se justifica pelas complexidade de demandas, pela necessidade de se garantir organicamente a integralidade do atendimento primrio- secundrio, assim como pela diversidade das realidades locais; - insiste na pertinncia de se valorizar as experincia acumuladas nos milhares de Centros de Sade existentes em nosso pas, particularmente no (...)

que se refere ao contexto das cidades de mdio e grande porte; - critica as concepes que trabalha m co m rigidez os diferentes nveis hierrquicos de prestao de servios (primrio, secundrio, tercirio); - valoriza a co-gesto dos servios de sade tanto no espao das micro-equipes quanto no do coletivo do Centro de Sade; - considera a de manda por servios como for ma legtima de expresso das necessidades dos usurios sem com isto negar a pertinncia da utilizao de outros instru mentais comu men te utilizados no processo de diagnstico, avaliao e monitoramento dos servios de Sade; trabalha o processo de adscrio com flexibilidade procurando, oti mizar recursos e favorecer vnculo ao m esmo te mpo que garante u m espao de liberdade de escolha ao usurio buscando respeitar a sua individualidade e favorecer o exerccio do m icro-controle social sobre as aes de sade.