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UNICAMP

Manual de Prticas em Ateno Bsica: Sade Ampliada e Compartilhada


Organizao: Gasto Wagner de Sousa Campos & Andr Vinicius Pires Guerrero Autores: Adriana Cosser Adriano Massuda Ana Maria Franklin de Oliveira Andr Vinicius Pires Guerrero Carlos Alberto Gama Pinto Carlos Alberto Pegolo da Gama Deivisson Vianna Evelyne Nunes Ervedosa Bastos Ivan Batista Coelho Gasto Wagner de Sousa Campos Gilberto Luiz Scarazatti Gustavo Nunes de Oliveira Gustavo Tenrio Cunha Juliana Arajo de Medeiros Mrcia Aparecida do Amaral Mariana Dorsa Figueiredo Maria Elisabeth Sousa Amaral Paula Giovana Furlan Paulo Vicente Bonilha Almeida Rosana Onocko Campos Rosane de Lucca Maerschner

SUMRIO
APRESENTAO DO MANUAL Gasto Wagner de Sousa Campos e Andr Vinicius Pires Guerrero 1. O Mtodo de Apoio Institucional Paidia aplicado formao de profissionais da Ateno Bsica em Sade: metodologia e resultados do Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade com nfase na Ateno Bsica Paula Giovana Furlan e Mrcia Aparecida do Amaral; 2. Uma contribuio para a co-gesto da clnica: GRUPOS BALINT PAIDEIA. Gustavo Tenrio Cunha, Deivisson Vianna Dantas; 3. Espirais DAscenso: as contribuies de Balint e da Psicologia Grupal para a potencializao do Mtodo da Roda. Ana Maria Franklin de Oliveira, Gasto Wagner de Sousa Campos, Jair Franklin Oliveira Jnior, Mariana Dorsa Figueiredo; 4. Formas de pensar e organizar o sistema de sade: de novo a questo dos modelos. Ivan Batista Coelho; 5. REFLEXES SOBRE A ATENO BSICA E A ESTRATGIA DE SADE DA
FAMLIA. Prof. Dr. Gasto Wagner de Sousa Campos; Adriana Coser Gutirrez; Andr Guerrero & Gustavo Tenrio Cunha.

6. O subjetivo e o socio-cultural na co-produo de sade e autonomia Marina Dorsa Figueredo e Paula Giovanna Furlan. 7. Prticas de Sade Coletiva na Ateno Primria em Sade. Adriano Massuda 8. Planejamento e Contrato de Gesto na Ateno Bsica. Gilberto Luiz Scarazatti e Mrcia Aparecida do Amaral 9. Sade Mental na Ateno Bsica. Rosana Onocko Campos, Carlos Gama; 10. Co-produo de projetos coletivos e diferentes "olhares" sobre o territrio. Gustavo Nunes de Oliveira e Paula Giovana Furlan. 11. Apoio Matricial como Tecnologia de Gesto e Articulao em Rede. Gustavo Nunes 12. O Projeto Teraputico Singular. Gustavo Nunes de Oliveira;

13. Diagnstico compartilhado no trabalho das Equipes de Sade da Famlia. Carlos Alberto Gama Pinto; Co-gesto do processo de trabalho e composio da agenda em uma equipe de Ateno Bsica. Carlos Alberto Gama Pinto e Ivan Batista Coelho ATENO PRIMARIA CRIANA E AO ADOLESCENTE DO SCULO XXI: ANLISE DE SITUAO E PERSPECTIVAS. Paulo Vicente Bonilha Almeida; 14. O Agente Comunitrio de Sade e a prtica na ateno bsica: alguns apontamentos. Paula Giovana Furlan; 15. O DESENVOLVIMENTO DO PAPEL DE APOIADOR INSTITUCIONAL EM FORTALEZA CEAR. Evelyne Nunes Ervedosa Bastos, Juliana Arajo de Medeiros, Maria Elisabeth Sousa Amaral, Rosane de Lucca Maerchner.

1-APRESENTAO DO MANUAL Gasto Wagner de Sousa Campos Andr Vinicius Pires Guerrero

O Mtodo de Apoio Institucional Paidia aplicado formao de profissionais da Ateno Bsica em Sade: metodologia e resultados do Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade com nfase na Ateno Bsica Paula Giovana Furlan e Mrcia Aparecida do Amaral Este livro foi elaborado a partir das reflexes, discusses e experincias da equipe de trabalho do Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade nfase na ateno bsica, realizado em 2007, pelo Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas (DMPS/ FCM), da Universidade Estadual de Campinas, em parceria com a Organizao Panamericana de Sade e Ministrio da Sade1. Foram cinco turmas simultneas de alunos, constitudas por profissionais de instituies vinculadas ao Sistema nico de Sade e inseridos em atividades de ateno e/ou gesto em sade, relacionadas ateno bsica. Os alunos procederam de Municpios do Estado de So Paulo (Campinas, Guarulhos, Hortolndia, Sumar,
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O Programa de aulas do curso se encontra em anexo ao final do livro (Anexo I).

Amparo, Arthur Nogueira, Capivari, Cordeirpolis), das Direes Regionais da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (Campinas, Piracicaba e So Joo da Boa Vista), da Secretaria de Estado da Sade do Rio de Janeiro e municpios da Regio Metropolitana (Duque de Caxias, Itabora, Nova Iguau) e de Fortaleza (Cear), totalizando 200 alunos. O objetivo do curso era formar gestores, trabalhadores e apoiadores em sade para exercerem uma nova prtica de coordenao, planejamento, superviso e avaliao, denominada de co-gesto. Objetivava ainda aproximar a gesto de uma prtica sanitria e clnica reflexiva, compartilhada com os usurios e com base em uma concepo ampliada do processo sade/doena. Visou, especificamente, capacitar os profissionais para a cogesto de sistemas e servios de sade, no sentido de identificar, diagnosticar e propor solues criativas para os problemas de sade, ampliando a capacidade de resposta dos servios, considerando as realidades locais e regionais. Buscou-se reformular os processos da formao profissional na rea da sade em que ainda existe uma hegemonia do modelo curativo-individual e uma clnica voltada para uma suposta restaurao de normalidade da sade dos rgos, bem como a predominncia de uma postura passiva dos alunos no processo de ensino-aprendizagem. Posteriormente formao, os profissionais despencam nos servios para serem protagonistas do cuidado e terminam capturados pelo eixo recortado-reduzido corporativo-centrado (Carvalho e Ceccin, 2006, p.170), pelo diminudo poder de anlise crtica e protagonismo no cotidiano de trabalho. Metodologia No desenvolvimento do curso utilizou-se, como referencial pedaggico, o mtodo de Apoio Institucional Paidia e como estratgia, o curso-interveno, estruturado no oferecimento de aulas tericas e seminrios presenciais e atividades de prticas de disperso, objetivando que ao final do curso, os alunos, alm de incorporarem novos conceitos e paradigmas, apresentassem como produto um processo de interveno no local de trabalho. Essa proposta pretendeu que o curso se constitusse num dispositivo capaz de disparar mudanas efetivas no modo de produzir aes de sade e contribuir

para a co-construo de autonomia dos profissionais de sade para lidar com as situaes que permeiam o cotidiano do trabalho em sade. O Mtodo Paidia, segundo Campos (2000, p.2), trata-se de uma metodologia que busca construir condies favorveis para a reflexo sobre a atuao dos sujeitos no mundo e reconhece que os efeitos de uma gesto compartilhada podem acontecer em 4 planos: poltico-social, como espao de deliberaes polticas e de disputa entre projetos; como espao de anlise institucional e de emergncia das subjetividades, de diferentes vises de mundo; contribuindo para a educao permanente, a funo pedaggica e, finalmente, como instncia da gesto propriamente dita e da ao. Enfatizou-se que os objetos dos trabalhos dos alunos para o curso estivessem diretamente relacionados gesto da prtica sanitria, clnica e coletiva, avaliando e reorganizando a prestao de servios de sade. Os alunos deveriam coordenar a construo coletiva dos Projetos de Interveno em seus locais de trabalho, porm deveriam faz-lo valendo-se da gesto participativa ou compartilhada, base para o desenvolvimento das mudanas na ateno sade. Desde o diagnstico, at a definio de metas e implementao de aes, tal construo deveria ocorrer em espao institucional real, equipe, colegiados de gesto, distrito de sade etc., contando com a participao e o envolvimento dos atores concretos daquele pedao do sistema. Como os Projetos de Interveno implicavam, em geral, em mudanas no modo de fazer gesto e o cuidado, pressupunha-se certa capacidade de construo de consenso por parte dos alunos. As aulas foram organizadas com vrios recursos metodolgicos, como exposio dialogada dos temas, discusso em grupo, exibio de filmes, e ministradas por professores da nossa equipe de trabalho e pesquisa do DMPS e da FCM e por professores convidados. Entre os temas ofertados estavam a co-construo do processo sadedoena-interveno, prtica da clnica ampliada e compartilhada, arranjos e dispositivos para gesto e ateno sade, trabalho no territrio e em rede, projeto de interveno com indivduos e coletivos, trabalho em equipe, gesto da informao, planejamento em sade, dentre outros saberes, que articulados podem atribuir nova singularidade clnica. Os contedos abordados levaram em considerao que o hospital ainda o campo privilegiado de formao dos profissionais de sade, o que segundo Cunha (2005), marca

a atuao dos mesmos na prtica da Ateno Bsica, tornando-se necessrio reconstruir o papel profissional neste campo, por meio da clnica ampliada. As atividades de disperso foram compostas de duas modalidades: o ensino distncia (via internet), com fruns de discusso, material para leitura e debate, e pela realizao de Projeto de Interveno na unidade de sade, local de trabalho do aluno. Na estrutura do curso, alm dos professores responsveis pelo desenvolvimento do tema do dia, cada turma de aproximadamente 50 alunos contou com trs apoiadores, denominados professores/apoiadores horizontais, os quais acompanharam as aulas e coordenaram as atividades de disperso. Esse nome foi utilizado, pois aplicamos ao ensino os conceitos de equipe de referncia, apoio matricial e insero horizontal do profissional nas prticas, desenvolvidos para a gesto das instituies de sade (Campos, 2003). Este referencial mostrou-se adequado para os processos de formao de pessoal, possibilitando um novo papel para o professor - o de apoiador - que ao mesmo tempo em que sustenta, tambm contribui para que o aluno alcance novos gradientes de autonomia. O professor horizontal, acompanhando o aluno inserido na sua equipe real de trabalho, faria o apoio longitudinal de determinada interveno e auxiliaria na anlise, ao da equipe e em sua interao com o usurio. Assim, na experincia deste curso, o professor/apoiador horizontal esteve responsvel por acompanhar o processo de aprendizagem dos alunos e da turma/grupo, discutindo, em encontros peridicos na sala de aula e na unidade de sade, os temas trabalhados em aulas tericas e sua relao com a ateno sade, a construo do projeto de interveno e sua execuo no servio. Atravs do dispositivo do Projeto de Interveno, os alunos partilharam com os parceiros de trabalho o contedo e as discusses proporcionadas pelo curso, no intuito de organizarem processos de educao no mbito de suas instituies e de estimularem uma atuao reflexiva e ativa sobre a gesto e cuidado ofertados. Aos professores horizontais coube a tarefa de apoiar o processo de co-construo (aluno/equipe/gestor/professor) da interveno no cotidiano do servio, fazer a articulao dos contedos e temas trabalhados, ou seja, o apoio para a elaborao do projeto, sua viabilizao e processo de implementao, com o acompanhamento ao longo do tempo.

A interveno ou a aplicao dos contedos tericos realidade Num primeiro momento, trabalhou-se com o aluno a elaborao de um diagnstico da situao de sua unidade, o que implicou em relatar e discutir com os profissionais o modelo de ateno ofertado teoricamente e a forma de organizao do servio. Itens, por exemplo, como a descrio da populao adscrita, problemas de sade prevalentes, relacionamento com o territrio, organizao das prticas de ateno sade, a composio da equipe, tiveram que ser detalhados e discutidos em equipe. O instrumento utilizado para o diagnstico compartilhado trazia, como referencial para se olhar as prticas e os servios de sade, a viso de uma rede bsica com alta capacidade para resolver os problemas de sade mais prevalentes, trabalho em equipe, clnica ampliada, gesto participativa e seus dispositivos/ arranjos, tais como reunies de equipe, planejamento, colegiado gestor e controle social2. O objetivo no era o de se estabelecerem scores de atendimento aos itens ali colocados, mas servir de objeto intermedirio entre o aluno e sua equipe de trabalho, propiciando um espao dialgico, de anlise da situao e que a produo do consenso fosse possvel e suficiente para subsidiar a ao do grupo. Aps o olhar sobre a situao de sade e do trabalho da equipe, foi proposto que, ao longo do curso, os alunos e suas equipes construssem um Projeto de Interveno abordando questes consideradas relevantes para melhorar a ateno sade. Resultados a) Ganhos de autonomia na atividade profissional, no trabalho em equipe e melhoria da qualidade do trabalho em sade O prprio processo do "diagnstico compartilhado" proporcionou intervenes nos servios em que atuavam os alunos. Foi necessrio, para muitos deles, conhecer o territrio para poder descrev-lo ou propor uma ao: muitos profissionais no conheciam as condies de vida da populao a que assistiam, o tipo de moradia, quais
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Questionrio Diagnstico- Anexo II

eram as reas consideradas de risco, o local e condies das escolas, dos outros equipamentos sociais, etc. Um exemplo do papel do diagnstico como um dispositivo de mudana da prtica dos alunos, foi que esses conheceram estatsticas do IBGE e de cadastro das unidades de sade, para que soubessem com maior preciso a quantidade de pessoas moradoras das reas atendidas, o nmero de cadastrados, o nvel scio-econmico, faixa etria, as doenas prevalentes. Pelo depoimento dos alunos e pelo observado pelos apoiadores, a maior parte trabalhava com a demanda espontnea, problemas emergentes do cotidiano do servio e com caractersticas gerais da populao, e no de acordo com os dados coletados pelos sistemas de informao, cadastro ou pela imerso no territrio. Em muitos servios, os alunos estimularam a constituio de espao coletivo, como a reunio de equipe, pressuposto para anlise do trabalho e estudo da populao atendida e formulao de aes, portanto primordial para a discusso em equipe do diagnstico da situao e das atividades de interveno propostas pelo curso. Em vrios h algum tempo no ocorriam reunies dos profissionais por diversos motivos, desde a falta de temas relevantes, a desvalorizao explcita desse instrumento de gesto, at, talvez a justificativa mais freqente, o impedimento pelo excesso de demanda, dificultando a existncia do espao de encontro dos profissionais e anlise do trabalho. Os alunos se autorizaram (e sentiram-se autorizados) a protagonizar e a exercer papel ativo dentro da equipe, organizando reunies e propostas, responsabilizando-se e estimulando a equipe a pensar em questes importantes para anlise do cuidado oferecido e gesto do servio. As atividades de disperso do curso exigiram que eles levassem para o cotidiano do servio os temas trabalhados nas aulas tericas, para que conseguissem efetuar um Projeto de Interveno com a equipe, analisando a prtica de trabalho, formulando e implementando aes que visassem a melhoria da ateno sade prestada. Isso fez com que ampliassem a discusso com os profissionais que no eram alunos sobre as prticas concretas de ateno. Vrios alunos se destacaram na organizao e gesto dessas aes dentro da equipe e do servio e se tornaram gestores de unidades, ou ainda, pessoas-referncias para a organizao das aes. Algumas turmas contaram com profissionais do nvel central do sistema de sade e mesmo da gesto da ateno bsica, como por exemplo, apoiadores matriciais dos

distritos de sade, superintendentes de programas dos Estados, representantes das Regionais de Sade. Esses alunos compuseram os projetos com outros tcnicos inseridos nas unidades de ateno bsica, o que proporcionou estender a discusso de um nvel local de gesto e ateno para nveis centrais de deciso e gesto. Esse fator favoreceu, na medida em que as aes eram propostas pela equipe, que as mesmas pudessem ter sua execuo iniciada quase de imediato. E ainda, aproximou os profissionais que lidavam essencialmente com a gesto dos que estavam na prtica clnica, provocando uma discusso ampla sobre os papis e responsabilidades destas duas instncias. Os Apoiadores do Municpio de Campinas, por exemplo, se referiram ao Curso como sendo um estmulo ao seu papel profissional, pois, enquanto realizavam o projeto para o curso, puderam tambm apoiar a anlise e execuo das aes nas unidades sob sua referncia, com suporte dos professores.

b) As temticas dos Projetos de Interveno e as aes Os temas propostos pelos alunos para o desenvolvimento dos Projetos de Interveno e aes podem ser agrupados da seguinte forma: 1. Arranjos e dispositivos para a gesto compartilhada, como o Ncleo de Sade Coletiva e o Colegiado Gestor; 2. Reorganizao das prticas clnicas e do servio: Discusso de casos de usurios considerados complexos pela equipe, para elaborao de projeto teraputico singular e seu seguimento; Avaliao da demanda de usurios, organizao da agenda de trabalho e construo de ofertas; Discusso sobre o acolhimento prestado na Unidade; Organizao e sistematizao de visitas domiciliares; Adulto, idoso, mulheres gestantes, doentes crnicos e acamados; Organizao da clnica da sade bucal;

3. Anlise da ateno a grupos populacionais:

Organizao da clnica da sade mental, implementao de apoio matricial sade mental infantil;

4. Anlise do territrio: Diagnstico da situao e de problemas da comunidade e discusso da ateno sade prestada; Uso dos Sistemas de informao e dados do cadastro para pensar as aes ofertadas; 5. Discusso do trabalho e relacionamento em equipe; 6. Interveno para a sade do trabalhador. c) Os mdulos: avaliao do curso na perspectiva dos alunos Os alunos responderam periodicamente e ao final do curso, um questionrio para avaliar os temas trabalhados, os expositores e as atividades propostas. Foi um dos momentos em que foi possvel conhecer as expectativas dos alunos em relao ao curso, e se o modo de atuao da equipe estava sendo eficaz para o ensino/ interveno. Constaram desse instrumento questes estruturadas referentes : exposies em aula (tema, bibliografia, contribuio para a prtica de trabalho), disperso presencial (momento de discusso com os professores horizontais), desempenho geral dos expositores e professores/apoiadores, atividades distncia (via Internet) e duas perguntas abertas e livres para falarem de suas expectativas e fazerem comentrios gerais. As questes estruturadas foram compostas com uma escala de 1 a 5, onde 1 indicava a insuficincia, a no-clareza, o no, o ruim e o 5, inversamente, a suficincia, a clareza, o sim, o timo3. Faremos aqui, na tentativa de captar semelhanas e diferenas entre as turmas e particularidades de algumas avaliaes, comentrios gerais sobre as respostas obtidas, j que desenvolver em detalhes seria extenso, sendo pertinente uma reflexo sobre esse material. Nas avaliaes iniciais, os alunos escreveram sobre a expectativa de conhecer as concepes, metodologia e instrumentais da equipe que organizou o curso, como seria
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Instrumento de avaliao dos mdulos: Anexo III.

seu funcionamento e dinmica, forma de avaliao dos alunos e de realizar o Projeto de Interveno. Ressaltaram a vontade de aprimorarem seus conhecimentos sobre os servios pblicos de ateno sade e o SUS e melhorarem a parceria com os diversos nveis da gesto e entre os membros da equipe profissional. Nas avaliaes ao longo do ano, os alunos apontaram, com maior freqncia, as expectativas de obter embasamento terico para as vivncias da prtica de trabalho, ferramentas para planejamento e gesto na ateno bsica e principalmente, trocar experincias com os companheiros de turma. Essas expectativas, em sua maioria, estavam sendo supridas na opinio deles. Os intervalos para o caf se constituram em momentos de conhecer melhor o companheiro de turma e os desafios dele no trabalho. Alguns alunos enfatizaram que o fato de termos num mesmo espao, pessoas de diferentes nveis de gesto e ateno, algumas vezes dificultava a realizao de comentrios sobre o servio de forma espontnea, pois poderia gerar atravessamentos e interferir na relao profissional. Nesse momento, discutimos como o curso poderia se constituir num espao protegido onde os alunos pudessem realizar uma anlise crtica da situao e discutir conjuntamente as aes de melhoria, com a mediao do professor horizontal se necessrio. Preferiram as aulas dialogadas com dinmicas e discusses, s aulas expositivas e palestras. Da mesma forma, preferiam as discusses em momentos presenciais s atividades distncia, via Internet, por considerar que as discusses on-line no estavam to bem sistematizadas, sendo difcil acompanhar ou saber em qual link entrar para opinar, afixar a tarefa, o relatrio, seus comentrios, bem como acompanhar o que os demais alunos tinham colocado no site. Existiram dificuldades de operar com o computador, por habilidades ou acesso, mesmo entre os professores, para sistematizao de todas as tarefas e fruns de discusso. Foi tambm ao longo do ano que os alunos falaram da dificuldade que estavam tendo em realizar o Projeto de Interveno na realidade dos servios, pois a linha de pensamento e os conceitos defendidos pelo curso no coincidiam com a realidade do servio e polticas vigentes, o que trazia limitaes para implantao dos projetos e efetivao de diferentes modos de operar em sade. Discutiu-se que o curso trazia conceitos, aportes tericos e prticos, dispositivos e arranjos para pensar e reformular o

modo de fazer sade, mas que aquela concepo apresentada ainda no era o modo hegemnico de constituio das prticas, o que acarretaria enfrentar resistncias ou mesmo a construo de um novo agir. Nas questes sobre desempenho dos expositores predominaram os nmeros de 3 a 5 da escala, com maior concentrao no nmero 4, o que indicava que as aulas estavam com boa abordagem, contribuindo para a prtica em servio e capacidade crtica em geral. Quanto s disperses presenciais, em que os professores/apoiadores discutiram a prtica e o contedo terico abordado, com nfase nos Projetos de Intervenes e discusses de casos clnicos e de gesto, predominou o nmero 4 da escala, sugerindo que os momentos estavam bons e produtivos e o grupo integrado. Comentaram que eram momentos em que podiam falar da sua prtica, dos casos acompanhados e compartilhar com os demais as possveis solues ou contornos para situaes desafiadoras. Relataram que foram compreendendo ao longo do curso a metodologia proposta e como levar as discusses para a equipe de trabalho por meio da oferta de um projeto de interveno prtica. Na avaliao final do curso, os alunos, em sua maioria, consideraram suas expectativas contempladas. Citaram que aprenderam tcnicas de gesto e planejamento, incluindo questes referentes gerncia, relao em equipe e ao Mtodo Paidia, e que fizeram uma anlise crtica da realidade em que trabalhavam. Na viso deles, os Projetos de Interveno e atividades de co-gesto colaboraram na prtica do servio em que trabalhavam, tanto no mbito da equipe quanto em relao ao atendimento ao usurio. O curso foi uma oportunidade para atualizar o conhecimento, qualificar-se pessoal e profissionalmente, rever o modelo de gesto que estava em funcionamento, ampliar a viso sobre o trabalho em sade, sobre a clnica e as polticas de sade/ SUS. Reafirmaram a utilidade dos momentos de troca de experincia durante as aulas e disperses e nas conversas informais entre os alunos, pois discutiu-se sobre as situaes vivenciadas em servio e solues para problemas do cotidiano. A maioria apontou o momento com o professor/apoiador horizontal como uma instncia privilegiada de orientao e uma boa oportunidade para aprofundamento dos temas entre os alunos. Muitos elogiaram a atuao de seus professores/apoiadores no acompanhamento longitudinal dos projetos e reforaram que o vnculo formado com os

mesmos ao longo do curso fez com que se sentissem apoiados para discutirem situaes delicadas na equipe. Comentaram tambm que as aulas dadas pelos professores da equipe do curso e apoiadores tinham prosseguimento e foram menos repetitivas que quando havia um professor convidado, com uma insero pontual e que no havia acompanhado o contedo que foi dado em aulas anteriores. Sugeriram que os momentos de discusso em grupos menores deveriam ser priorizados e com tempo ampliado, para que houvesse aprofundamento da relao entre o contedo do curso com a prtica na qual estavam inseridos. Uma linha muito significativa da avaliao refere-se a influncia do curso sobre a prpria personalidade. Houve uma srie de relatos testemunhando o impacto do Curso sobre o relacionamento que mantinham com usurios, colegas de trabalho e chefia. A experincia de organizar rodas de avaliao, de elaborar um projeto de forma compartilhada, alm da variedade de temas sobre subjetividade, inter-relao, conflito etc., haveria contribudo para que vrios alunos observassem modificao em seu modo de vida. Quanto ao uso do Teleduc, o sistema de educao distncia da Unicamp, novamente a maioria dos alunos apontou que as discusses foram pertinentes e que as tarefas tinham coerncia com o desenvolvimento do curso. Apesar de avaliarem que houve razovel incentivo para a sua participao, alguns comentaram que os professores deveriam intensificar este estmulo. Sugeriram a sistematizao e organizao das atividades, do material, dos fruns de discusso. Alguns falaram da dificuldade de aprendizado por esse sistema e de manuseio do computador (5%). Esses dados fazem refletir que ainda h o desafio de melhoria na operao e praticidade no sistema de educao distncia por parte da nossa equipe de ensino. De forma geral, consideraram que o curso os ajudou a pensarem o cotidiano de trabalho, as formas tradicionais de gesto e ateno e como ser (e se autorizar a ser) sujeito ativo no processo de trabalho. Sugeriram que mais profissionais da gesto de servios faam o curso, pois algumas mudanas dependem de reorganizaes da estrutura e da reformulao do modo tradicional de fazer sade, o que esses profissionais podem ser facilitadores nesse sentido. O curso ocasionou mudana na vida de algumas pessoas, segundo os prprios relatos, e alguns disseram que o Curso os auxiliou a repensarem

modelos e concepes j enraizados neles mesmos, trazendo contribuies positivas para o trabalho em equipe, na clnica e na gesto. d) A pesquisa sobre conceitos para atuar em sade. Com o objetivo de captar as mudanas ocorridas no discurso dos alunos na compreenso de alguns conceitos e na capacidade de articul-los com a prtica cotidiana nos servios de sade, os mesmos responderam a 5 (cinco) perguntas no incio e ao final do curso. As questes abertas abordaram os seguintes temas: - determinantes do processo sade/doena conhecidos e a forma de lidar com os mesmos no cotidiano; - as dificuldades e possibilidades, sofrimentos e alegrias, conquistas, conflitos e sinergias do trabalho em equipe; - as formas de organizao e arranjos conhecidos para facilitar o trabalho em equipe; - a organizao do trabalho na unidade de ateno bsica quanto agenda, ateno demanda espontnea, processo de definio de prioridades para acesso s diferentes atividades ofertadas (consulta, grupo, visita domiciliar, encaminhamentos, etc.); - as aes coletivas realizadas e a finalidade das mesmas (trabalhos em grupo, campanhas, assemblia de moradores, etc.); - eventos ou atividades relacionados ao trabalho ou decorrentes dele que mais gostavam e quais no gostavam e as razes para tal. Os dados esto em fase de anlise, mas podemos comentar que os resultados sero teis para orientarem o aperfeioamento da metodologia de educao permanente, de modo a garantir espaos de explicitao dos contedos trazidos pelos alunos, abordar com mais nfase a articulao entre teoria e prtica e a manifestao dos desejos, interesses e objetos de investimento destes. e) Desafios e limites da utilizao do Mtodo de Apoio Institucional Paidia nos processos de educao permanente.

Como qualquer outra metodologia, o Mtodo de Apoio Institucional possui implicaes com um determinado modo de fazer a gesto em sade e pensar as prticas de ateno. Isto significa que, ao se tomar como objetivos de um processo de educao a ampliao do grau de autonomia dos trabalhadores de sade, a prtica da gesto compartilhada, a interao dos membros das equipes na construo do projeto de ao, necessrio que se tenha certa identidade de propsitos com os gestores, sob o risco de levarmos relaes conflituosas para o interior dos servios. Outro efeito indesejado, possvel de ocorrer, que, ao se realizar a anlise crtica da gesto com a presena de dirigentes, o produto no seja absorvido como contribuio madura e, sim, entendido como contestao poltica. Na experincia aqui relatada, estes problemas pouco ocorreram, at porque foram realizadas discusses prvias com os dirigentes municipais e estaduais acerca dos contedos e da metodologia a ser utilizada, alm do fato de que os responsveis pela rea de educao permanente acompanharam ativamente o desenvolvimento das atividades do curso, o que facilitou a entrada de concepes do mtodo no cotidiano dos servios atravs dos alunos. Consideramos esta realidade, seno um limite, um pressuposto para ganhos de eficcia nos processos de formao. Um desafio a ser enfrentado, para os coordenadores de um processo com estas caractersticas de co-produo de contedo e significado, que a capacidade dos alunos e as condies objetivas de cada servio so heterogneas e interferem decisivamente na possibilidade de efetivar mudanas no tempo do curso. Alguns projetos se desenvolveram de modo mais consistente, com menos dificuldades e outros alunos demandaram mais tempo para interagir com as equipes de trabalho e construir um processo coletivo. Houve at, por exemplo, uma unidade de sade onde o processo iniciou-se pela rediscusso do uso da autoridade pelo coordenador, nesse caso, tambm aluno do curso. Vale dizer que apesar da estratgia da Sade da Famlia possuir como base a equipe multiprofissional, na prtica observamos mais um ajuntamento de profissionais, interagindo pouco entre eles, com a populao adscrita e com o territrio. E aqui voltamos primeira questo sobre a validade de se construir certa identidade de diretrizes entre curso, equipes e gestor, uma vez que houve grande insistncia junto aos alunos para que qualquer interveno, por menor que fosse sua abrangncia, deveria ser pactuada e produzida pelo grupo, ainda que por uma parte da equipe. Numa instituio com valores e

concepes menos participativos podem acontecer desencontros de expectativas e frustrao de parte dos alunos. H que se ter a perspectiva de processo, inclusive analisando com os alunos a viabilidade dos objetivos colocados para o Projeto de Interveno, de modo a valorizar ganhos parciais e alcance de objetivos de curto prazo, mas que apontem para a direo dos objetivos estratgicos. O que nem sempre possvel, convenhamos. Afinal nem a cogesto ou gesto participativa assegura aos envolvidos uma bola de cristal capaz de prever o futuro. A gesto compartilhada base para a prtica ampliada da clnica e sade coletiva. Todas tm uma metodologia comum, a saber: procuram considerar os sujeitos usurios, comunidades e trabalhadores como co-produtores dos processos sade/doena/interveno. Outra caracterstica do mtodo de Apoio Institucional priorizar as atividades nas prticas sanitrias como tema dos projetos. Observou-se, talvez porque grande parte dos alunos tivesse papel de administrar servios de sade, que a tentao em permanecer em processos intermedirios era bastante comum. O que demandou negociao dos apoiadores para assegurar o foco na mudana das prticas assistenciais. A nfase foi colocada no processo de anlise do modelo para cuidar da sade e a capacidade do aluno em mobilizar a equipe para a ao de mudana. Este um desafio, pois no senso comum admitir-se que profissionais no dirigentes desempenhem o papel de coordenar projetos de mudana, o que amplia o grau de autonomia dos mesmos, alm do que depende da identificao do significado do trabalho e um investimento afetivo no mesmo. Aqui o Mtodo de Apoio Institucional Paidia e seus apoiadores/professores horizontais contriburam para o alcance deste resultado, ao lidar com dimenses poltica, subjetiva e pedaggica das relaes de trabalho e de assistncia sade.

Bibliografia Campos, Gasto Wagner de Sousa. Sade Paidia. SP: Hucitec, 2003. ______. Um Mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. SP: Hucitec, 2000. Carvalho, Yara Maria de; Ceccin, Ricardo Burg. Formao e educao em sade: aprendizados com a Sade Coletiva. In: Campos, Gasto Wagner de Sousa et al (orgs). Tratado de Sade Coletiva. SP: Hucitec/ RJ: Fiocruz, 2006. p.149-182. Cunha, Gustavo Tenrio. A construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica. SP: Hucitec, 2005.

Anexos ANEXO I - Temas e contedos Programa de aulas Processo sade/doena interveno: anlise dos paradigmas. Co-construo do processo sade/doena/interveno. Clnica e Sade Coletiva ampliada e compartilhada. Co-construo de autonomia: o tema do sujeito e da subjetividade. A tradio dos Sistemas Nacionais de Sade: Concepo de rede, regulao, integrao sanitria, gesto de sistema. Ateno bsica nos diferentes sistemas de sade. Experincias de outros pases: Inglaterra, Cuba, Canad. Cincia e conhecimento: saber cientfico e popular/ Incorporao tecnolgica/ polticas e gesto, tendncias. Mtodo Paidia de apoio institucional e matricial. Gesto participativa: Organizao de espaos para gesto participativa. Sujeitos coletivos envolvidos: gestores, equipes e usurios/ manejo de grupos-equipe. -

Co-gesto: conselhos, colegiados e dispositivos de participao. Avaliao e diagnstico compartilhado da unidade bsica. Prtica da clnica ampliada. Anamnese ampliada. Projeto Teraputico Singular. Incorporao do sujeito/usurio no momento teraputico: deciso conjunta, saber clnico/do usurio, adeso/abandono,etc. Relao com rede social significativa. Arranjos organizacionais: equipes de referncia e reas de apoio; alternativas organizativas e densidade populacional; gesto do trabalho em equipe interdisciplinar e multiprofissional; campo e ncleo (conhecimento e responsabilidade) das profisses na ESF; profissional de referncia; coordenao de caso; tica do trabalho em equipe. Instrumentos e arranjos de interveno: consulta individual, grupo, visita domiciliar etc. atendimento supervisionado, protocolos e diretrizes clnicas. Acolhimento e avaliao de risco, responsabilizao.

Como lidar com demanda (acolhimento e avaliao de risco) e gesto da agenda (programao). Interveno teraputica ampliada e compartilhada; modo de vida: alimentao, trabalho, violncia, etc. Contribuies do campo da Sade mental para a clnica na ateno bsica Contribuio das cincias polticas e sociais clnica/sade coletiva: poder, conflito, rede social. Atividade fsica e sade. Objeto de trabalho da ESF: comunidade, famlia, indivduo; populao adscrita/ micro-territrio; organizao e instituies existentes, intersetorialidade escola, conselho tutelar, assist social etc. Identificao da vulnerabilidade dos diferentes agrupamentos populacionais, critrios para indicao de ateno especial. Avaliao de risco e de vulnerabilidade do territrio, populao. Metodologia de mapa de risco em territrios indicao de estratgias de atuao dos servios. Programao em sade/ cadastramento. Arranjo organizacional para a prtica da vigilncia em sade/ Ncleo de Sade Coletiva. Organizao do processo de trabalho da equipe para a vigilncia, ao e monitoramento das situaes de vulnerabilidade e dos agravos sade. Medicina Natural e Prticas integrativas. Apoio matricial, referncia/contra-referncia e funcionamento em rede. Ateno ambulatorial especializada. Ateno s urgncias e emergncias. Diagnstico compartilhado de problemas e necessidades de sade. Gesto da informao /Indicadores de Sade. Metodologias de monitoramento e avaliao. Sistemas de informao. Metodologia de trabalho com grupos/ Apoio e manejo de grupos.

Trabalho com coletivos e educao em sade. Projeto de interveno coletiva: intersetorialidade, escuta da comunidade, relao com outras organizaes. Planejamento e gesto em sade: Teorias de Planejamento; Plano de interveno na unidade de sade. Paradigmas da Gesto de pessoal na AB e polticas em sistemas pblicos de sade. Formao de pessoal e educao permanente. SUS: contexto, futuro e desafios. Mecanismos de financiamento do SUS. Pacto de gesto. Contrato de gesto entre gestor e equipe local. Instrumentos de gesto de pessoal, contratos de gesto, avaliao de desempenho. Mesa de negociao do SUS. Sade do trabalhador. Gesto de redes. Disperso; Discusso dos projetos de interveno; Teleduc.

ANEXO II Instrumento de avaliao dos mdulos de aula CURSO DE ESPECIALIZAO EM GESTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE 1- Quais eram suas expectativas para o curso at o presente momento? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________________________________________________________ 2- Estas expectativas foram contempladas? ( ) sim ( ) parcialmente ( ) no quilo que melhor representa

3- Em relao s exposies realizadas, marque de 1 a 5 sua opinio:

1 2 3 4 5 a) Abordagem do tema: b) Bibliografia fornecida: c) Exposio dos objetivos: d) Estes objetivos foram atingidos? e) Contribuio sua prtica no servio: f) Contribuio para a sua formao em geral: g) Contribuio para o desenvolvimento de sua capacidade crtica: h) Avaliao geral das exposies: Superficial Insuficiente Obscura No Inexistente Inexistente Inexistente Ruim Profunda Suficiente Clara Sim Significativa Significativa Significativa Excelente

4- Em relao disperso presencial: 1 2 3 4 5 a) reunio da sua turma improdutiv a Orientadora tima 1 2 3 4 5 Ininteligve l Incoerente Pouco Ruim Clara Coerente Muito Excelente

b) discusso entre todos os ruim alunos 5- Em relao aos expositores e tutores: a) Forma de exposio das idias: b) Coerncia no desenvolvimento do contedo: c) Incentivo participao dos alunos: d) Desempenho dos expositores de uma maneira geral:

6- Em relao s tarefas no Teleduc: a) Discusses: b) Coerncia no desenvolvimento do contedo: c) Incentivo participao dos alunos: d) Participao dos tutores de uma maneira geral: e) Manuseio das ferramentas operacionais:

1 2 3 4 5 Impertin. Incoerente Pouco Ruim Difcil Pertinentes Coerente Muito Excelente Fcil

7- Se desejar, faa comentrios sobre questes que considera relevantes (temas, expositores, tutores, facilitadores, teleduc, textos,etc. __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ________________ Obrigado pelas suas contribuies!

Uma contribuio para a co-gesto da clnica: GRUPOS BALINT PAIDEIA Gustavo Tenrio Cunha Deivisson Vianna Dantas Introduo A prtica da clnica ampliada requer certa capacidade individual e coletiva que vai alm da dimenso cognitiva. Michael Balint, em meados do sculo passado, ao justificar a construo de seu mtodo de trabalho destacava a insuficincia da abordagem estritamente cognitiva em palestras e aulas sobre relao mdico-paciente para os profissionais de sade, mtodo privilegiado nos processos de formao profissional. No

se tratava apenas de reconhecer intelectualmente a dimenso subjetiva das relaes clnicas, mas antes de aprender a lidar com o fluxo de afetos inerentes a estas relaes. Necessitava-se da criao de um espao e de um mtodo que desse suporte aos profissionais para que pudessem exercitar, a partir dos seus casos vividos, uma elaborao sobre os afetos presentes nas relaes clnicas, principalmente as duradouras. J naquele tempo era uma caracterstica do NHS (National Healthy Sistem Britnico) a adscrio de clientela, com uma certa liberdade para os usurios de escolherem os mdicos de referncia, de modo que os vnculos tendiam a ser longos e as rupturas em funo de dificuldades relacionais, bastante explcitas e, muitas vezes, incmodas. Os grupos Balint eram formados por mdicos do NHS britnico e discutiam casos clnicos trazidos por cada um deles. A partir da contribuio de BALINT buscamos construir uma variao atualizada do seu mtodo grupal que chamamos BALINT-PAIDIA. importante aqui fazer um pequeno parntese para destacar que, para o Mtodo Paidia e para os dispositivos correlatos a ele (clnica ampliada, projeto teraputico singular, equipe de referncia e apoio matricial) todos os espaos de encontros entre trabalhadores, e destes com os usurios, so espaos de aprendizado, onde se lida com saberes, com poderes e com afetos. Ou seja, no se trata aqui de propor um arranjo substitutivo aos outros e muito menos algo que permita organizao prescindir da incorporao em todos os seus espaos, de uma capacidade mnima para lidar com estes temas, principalmente a subjetividade. Trata-se aqui de utilizar a grande contribuio de BALINT e colaboradores e propor mais um recurso de trabalho sinrgico com os outros dispositivos e com o Mtodo Paidia para a Co-gesto. Voltando a BALINT: ele no fazia parte da gesto direta do NHS, no entanto, assumiu, a partir da clnica Travistok, uma responsabilidade que hoje consideramos dos gestores: o apoio ao trabalho clnico dos profissionais. Assim, a proposta de grupo BALINT hoje, para ser aproveitada dentro do SUS, precisa ser adaptada para o contexto dos desafios gerenciais atuais do SUS. Coloca-se portanto, da mesma forma que Balint o problema de criar mtodos gerenciais e de formao de profissionais que facilitem de forma real uma prtica clnica ampliada.

O grupo BALINT PAIDIA ao mesmo tempo um instrumento gerencial e uma oferta aos trabalhadores para que possam lidar com a complexidade do seu trabalho e das relaes intrnsecas a ele. Trata-se de um grupo para discusses de casos clnicos gerenciais formado por mdicos e enfermeiros das equipes de Ateno Bsica. A proposta que durante estes encontros os profissionais possam apresentar seus casos, lidar com a subjetividade envolvida, trocar idias com a mediao do gestor / apoiador e se debruar sobre ofertas tericas, sempre buscando criar uma grupalidade solidria e aumentar a capacidade de anlise e interveno. Por que propomos somente dois profissionais de cada equipe? A discusso de casos envolvendo toda equipe sob superviso de um apoiador, pode e deve acontecer rotineiramente com cada equipe. Porm, uma vantagem dos grupos BALINT-PAIDIA possibilitar uma otimizao do trabalho do apoiador, reunindo ao mesmo tempo profissionais de vrias equipes e, principalmente, criando condies para que ocorra um apoio lateral entre os pares. Ou seja, permitir que profissionais imersos em contextos semelhantes e provavelmente com problemas parecidos possam compartilhar dificuldades e solues e aumentando o prprio auto-conhecimento. O grupo BALINT-PAIDIA possibilita um espao mais protegido, menos pressionado pelas urgncias do cotidiano e onde possvel colocar em anlise as aes e os afetos envolvidos na prtica dos profissionais. Se entendemos que a clinica inseparvel da gesto (embora muitas vezes nos interesse distingu-las), importante tambm fazer uma breve discusso dos desafios gerenciais em relao prtica clnica nos servios de sade, com vistas a preparar o gestor para as demandas que podem ser realadas com o funcionamento dos grupos BALINT-PAIDIA, assim como para os desafios da co-gesto. Ao mesmo tempo em que existem dificuldades no plano da clnica dos profissionais de sade para lidar com a singularidade dos sujeitos, existem tambm, e talvez maiores, dificuldades da gesto para lidar com singularidade dos trabalhadores e seu trabalho. Ainda so pobres as ofertas gerenciais de mtodos e instrumentos para valorizar a capacidade clnica dos profissionais de lidar com as singularidades (CUNHA 2004). A maior parte da energia gerencial nos servios de sade ainda se dedica busca e a valorizao de uma padronizao das atividades. forte ainda, nos servios de sade, a iluso de que

possvel e necessrio buscar alcanar um saber, um protocolo, um gestor idealizado que, este sim, seria redentor e solucionador de todos os problemas. CAMPOS (2000) ao apontar a vitalidade dos princpios tayloristas na vida das instituies modernas, chama ateno para onipresena de alguns destes princpios. Destacamos entre eles a proposta de melhor caminho (the best one way), ou seja, o ideal de que para cada atividade laboral haveria apenas uma nica (melhor) forma de execuo. Na rea de sade esta fantasia de que um determinado conhecimento pode dar conta de todas as possibilidades do encontro clnico resulta em intenso investimento gerencial em protocolos, programas e estudos baseados em evidncia. Correlato a este investimento, do outro lado da moeda, verifica-se tambm um sentimento de decepo e angstia diante das incertezas da clnica e da complexidade do adoecer. Em outras palavras um ressentimento pela insuficincia do (saber) ideal frente ao real. Se todos os recursos da padronizao podem ser teis ao trabalho dos profissionais na clnica, nenhum deles capaz de contribuir decisivamente para a ampliao da clnica, uma que vez esta depende de pelo menos cinco aspectos: 1. alguma sensibilidade do profissional de sade para buscar constantemente, nos encontros da clnica, uma percepo de si mesmo imerso em diversas foras e afetos (em permanente mudana);
2.

alguma disposio para buscar articular satisfatoriamente para cada situao singular, saberes e tecnologias diferentes, lidando da melhor maneira com a tendncia/tentao4 excludente e totalizante de muitos destes saberes (por exemplo um diagnstico qualquer frente a outros muitos possveis);

3. alguma disposio para buscar negociar projetos teraputicos com os sujeitos envolvidos levando em conta as variveis necessrias em cada momento;

A palavra tentao cabe aqui. Ela costuma ser usada pelas religies monotestas e serve para lembrar proximidades entre estas e as diversas disciplinas do conhecimento , principalmente no tipo de relao que muito frequentemente ambas as instituies (religiosa e cientfica) estabelecem com seus fiis / usurios: (a) um convite a uma relao de adeso acrtica a princpios / paradigmas, (b) uma relao mutuamente exclusiva (ou um ou outro) e (c) um discurso frequentemente proximo do onipotncia.

4.

alguma capacidade para lidar com a relativa incerteza (e eventual tristeza5) que estes desafios trazem;

5. e finalmente uma disposio para trabalhar em equipe e construir grupalidade, de forma que seja possvel mais facilmente adquirir as capacidades acima. Assim necessrio inventar maneiras de fazer gesto que dem conta de ao menos facilitar o trabalhos dos profissionais que fazem clnica. Se por um lado o enfrentamento inicial de mudanas clnico gerenciais esbarra inicialmente em formas tradicionais de gesto, cabe nos perguntar quais desafios a aceitao, ainda que titubeante, das propostas de clnica ampliada e co-gesto, trazem aos gestores na prtica cotidiana? Necessariamente um destes desafios valorizar nos profissionais recursos, solues e projetos criativos e singulares. Vale dizer muitas vezes com validade restrita quela situao, ou seja, sem evidncias -nem necessidade delas- de eficcia em outras situaes fora daquela em que foi concebida. Exemplo: um projeto teraputico singular para o Sr. Alfredo, que tem diabetes e que trabalha na confeitaria, no precisa ser totalmente vlido e generalizvel para outros usurios. Valorizar esta produo singular implica em reconhecer e estimular o protagonismo dos profissionais chamados da ponta, protagonismo pouco evidente ou reconhecido em situaes de trabalho mais normatizado. Como j descrito acima, as organizaes, com presena importante do referencial burocrtico-taylorista, produzem uma forte libido normativa, ou seja, um desejo de que as normas e protocolos sejam mais que suficientes. Neste contexto, gestores e trabalhadores, ao iniciarem o investimento na cogesto e na clnica ampliada precisam reconhecer, em certa medida, que o o rei est nu, ou seja, que existe uma faixa de incerteza e portanto de riscos na prtica clnica e gerencial. O que significa dizer que uma parte da alardeada segurana de protocolos e estudos, embora bem vinda e necessria, vai ser reconhecida como relativa e ilusria. Por outro lado a possibilidade de investir no protagonismo e autonomia de trabalhadores e usurios pode produzir inicialmente nos gestores uma fantasia de que ele
5

A f na onipotncia resolutiva deste ou naquele remdio, procedimento, disciplina ou profisso constantemente questionada pela complexidade da vida e consequente necessidade de trabalho cooperativo e interdisciplinar. Os profissionais excessivamente identificados com estes objetos de trabalho podem sentir a ncessidade de fazer um certo luto, para adequadamente lidarem com a incerteza inerente das situaes de sade.

perder espao e poder. Freqentemente instaura-se uma crise de papis. A impresso dos gestores, mais acostumados com a gesto burocrtico-taylorista se depararem com as propostas de co-gesto, de que a sua funo esvazia-se. De fato muitas vezes difcil para a auto-imagem de um gestor conseguir colocar-se a questo: qual o papel da coordenao em uma co-gesto? O fato que este papel muito mais complexo porque implica em lidar com processos subjetivos nos coletivos envolvidos. Implica em conseguir lidar consigo mesmo, seus desejos de poder e receios, no exerccio permanente de diferenciar o estar gestor do ser gestor (CAMPOS, R.O. 2003). O que pode facilitar a superao deste desafio que existe uma proximidade entre a clnica e a gesto: da mesma forma que uma clnica tradicional e uma gesto tradicional aproximamse na produo de um certo tipo de relao de poder/saber que busca acentuar a distncia gerencial e teraputica, uma clnica ampliada e a atividade de co-gesto aproximam-se na medida em que buscam lidar com as diferenas inerentes de poder/saber com vistas a produzir uma diminuio desta distncia e aumento de autonomia, tanto do paciente na clnica, quanto do trabalhador, na gesto. De todo modo, estas dificuldades dos gerentes e dos profissionais devem-se a uma confluncia de foras que precisa ser reconhecida para que se possa lidar com ela. Talvez um certo ideal gerencial funcionalista esperasse que mudanas na gesto implicassem imediatamente em mudanas na prtica clnica, assim como um ideal mais democrticolibertrio gostaria de esperar que as mudanas nos profissionais produzissem a mudana na gesto. No entanto, estas duas perspectivas refletem dois extremos raros. E esta raridade est em sintonia com a teoria da co-produo (CAMPOS, GWS 2000) e da complexidade que tanto utilizamos. Portanto, as transformaes em direo co-gesto e clnica ampliada devem comear por todos os lugares onde for possvel, e devem, preferencialmente, buscar um trabalho processual de aprendizado coletivo, mais do que mudanas abruptas. Os grupos BALINT-PAIDIA podem contribuir neste processo, produzindo certamente vrios analisadores da gesto e da ateno na rede assistencial. Proposta de arranjo de trabalho Composio do Grupo Balint-Paidia

O grupo dever ser formado por mdicos e enfermeiros porque esta a composio mnima de profissionais universitrios da ESF6. No dever ultrapassar o nmero de vinte pessoas, totalizando no mximo 10 equipes. Sendo que nada impede que os grupos sejam menores, uma vez que Balint, na verdade, propunha grupos de 8 a 10 mdicos. De qualquer forma, de preferncia o mdico e o enfermeiro devem ser da mesma equipe. Caso isto no acontea deve-se se pensar na possibilidade de diminuir o nmero de participantes, para que no demore muito para que a discusso de caso retorne a cada participante. Quanto maior o grupo mais difcil a participao e a construo de uma grupalidade solidria. Ainda quanto composio do grupo, pode ser bastante positivo que ele possa incluir outros profissionais da equipe como dentistas e psiclogos, dependendo da necessidade e da composio local. Muitas vezes a presena de um profissional com perfil diferente do biomdico, como um psiclogo ou um terapeuta ocupacional pode enriquecer o grupo. No entanto, importante, sempre que possvel, que haja mais de um profissional de cada equipe para facilitar a percepo da complexidade do caso e da relao de cada profissional com o paciente, alm de possibilitar desdobramentos prticos na equipe com maior facilidade. importante que seja pactuado no grupo, na rede e nas equipes a possibilidade de participao pontual, sempre que necessrio, de outros profissionais. O objetivo contribuir sobre temas particulares, seja um especialista da rede que tambm acompanha um caso (e esta uma boa oportunidade para se exercitar o apoio matricial dos especialistas na rede), seja algum outro membro da equipe ou da unidade de sade (como um auxiliar de enfermagem, um agente comunitrio de sade ou um coordenador de unidade). prefervel que a coordenao/apoio do grupo seja em dupla. Se possvel dois profissionais com formao diferente.

Caso o grupo seja feito em outro tipo de servio, a composio dever respeitar o tipo de equipe sem exceder o nmero de dois por equipe.

b. Freqncia dos Encontros

O grupo dever definir uma periodicidade: semanal ou quinzenal. A experincia quinzenal possibilita um tempo maior de amadurecimento das discusses entre um caso e outro. No entanto, tambm pode permitir maior disperso. A melhor freqncia nos encontros vai depender do contexto e das caractersticas de cada grupo. Os grupos BALINT eram semanais com durao de pouco mais que uma hora.

Como iniciar? Recomenda-se que haja uma discusso ampla na rede assistencial da proposta de trabalho antes de iniciar os trabalhos de grupo propriamente ditos. A discusso deve buscar incluir os gestores e trabalhadores utilizando os espaos rotineiros de co-gesto ou extraordinrios se necessrio. recomendvel abordar publicamente os objetivos da proposta, critrios de escolha dos participantes e dinmica de trabalho. importante definir um tempo mnimo de funcionamento do grupo para que ele possa render frutos e ser avaliado. Este tempo mnimo deve ser entre um ano e um ano e meio. Depois deste tempo o trabalho deve ser avaliado pelo grupo e pelos gestores, para decidir sobre a continuidade ou no. Muitas vezes no possvel que todas as equipes de uma regio tenham acesso a esta oferta durante todo o tempo, e ento poder permitir-se um rodzio. importante destacar que o processo de discusso da proposta deve ser cuidadoso, tanto para adaptar criativamente a proposta para cada contexto, quanto para facilitar os contratos com grupo e com a rede assistencial.

d O contrato Ao ser definido o grupo preciso pactuar a forma de trabalho. muito importante destacar uma diferena com o grupo BALINT tradicional: nestes os temas eram sempre

os casos clnicos, enquanto que nos grupos BALINT-PAIDIA existe uma abertura para discutir casos gerenciais, questes de sade coletiva e da dinmica da equipe. Apesar de ser saudvel que cada grupo construa um contrato singular passvel de ser reavaliado de tempos em tempos, alguns parmetros devem ser considerados: -O sigilo das informaes trocadas no grupo. Buscar pactuar tanto o sigilo em relao aos casos clnicos, quanto em relao s relaes gerenciais e internas da equipe. Este um ponto fundamental e deve haver um compromisso explcito dos profissionais, apoiadores e gestores presentes de no utilizar informaes obtidas de forma no pactuada. - O sigilo precisa incluir as relaes de poder na instituio. Isto significa que preciso deixar claro que o espao de trabalho do grupo deve ser um espao PROTEGIDO, onde deve ser construda uma liberdade para crticas e questionamentos. Faz parte dos objetivos do grupo possibilitar o aprendizado de fazer crticas e receber crticas de forma construtiva. Dadas as relaes de poder institudas, o gestor deve dar o primeiro passo e deixar clara a imunidade do espao de trabalho do grupo. Nem sempre os gestores pelo lugar que ocupam conseguem dimensionar o quanto as relaes hierrquicas esto calando crticas e invisibilizando conflitos e isto pode ocorrer mesmo quando h um esforo consciente para construir espaos coletivos de co-gesto. e. Durao das atividades Recomenda-se reservar um perodo para as atividades, sendo de rotina 2 horas para discusso de casos e duas horas para ofertas tericas. Esta composio do tempo no precisa ser rgida e deve se adequar s demandas do grupo. recomendvel sempre no incio das atividades retomar uma avaliao do impacto do encontro anterior, do desenvolvimento das questes apresentadas e do(s) caso(s). Com grupos menores possvel pensar em tempos menores, pois so menos pessoas para falar.

f. Apreseno dos casos

importante pactuar um roteiro mnimo para ser seguido na apresentao dos casos. No ANEXO 1 apresentamos uma proposta de roteiro para os casos clnicos, baseada nas propostas de Projeto Teraputico Singular e clnica ampliada. apenas uma referncia e deve ser sempre colocada em discusso no grupo, aperfeioada e questionada. Para a apresentao dos casos gerenciais e de equipe os chamados ncleos de anlise do Mtodo Paidia so a principal referncia, no entanto, tambm apresentamos no ANEXO 2 um pequeno roteiro de alguns pontos importantes mais freqentes, que podem contribuir com a apresentao dos casos. Mesmo quando definido um roteiro singular para o grupo, ele deve ser flexvel e estar permanentemente aberto a mudanas. importante pactuar o compromisso com o caso apresentado: quem traz um caso assume a responsabilidade de dar prosseguimento s discusses na equipe, de articular rede social e principalmente de fazer devolutivas para o grupo de discusso. Esta responsabilidade bilateral entre o grupo e apresentador do caso implica uma certa flexibilidade do grupo para mudar agendas e incluir casos imprevistos acolhendo os momentos de crise dos profissionais em relao aos casos acompanhados.

g. Ferramentas de Educao Distncia

Sempre que possvel interessante utilizar as ferramentas de internet para disponibilizar bibliografia, continuar discusses em fruns de discusso, possibilitar o compartilhamento de relatos e textos escritos por participantes do grupo etc. A ferramenta que consideramos mais disponvel (software aberto) e simples o TELEDUC (http://www.ccuec.unicamp.br/EAD/). A ferramenta permite tambm um registro dos diversos momentos do grupo e pode ser utilizado posteriormente pelo prprio grupo para resgatar seu percurso.

h. Ofertas Tericas ao Grupo

uma riqueza deste tipo de grupo a possibilidade de oferecer o suporte terico em sintonia com as questes discutidas no grupo. Para isto importante que o(s) coordenadores/apoiadores do grupo se disponibilizem a buscar contedos novos e conheam o contedo sugerido no ANEXO 3. Os contedos sugeridos dizem respeito principalmente co-gesto e Equipe de Referncia / Apoio Matricial (CAMPOS, G.W.S.), Clnica Ampliada e Projeto Teraputico Singular, Acolhimento, Abordagem Sistmica da Famlia entre outros. Os temas da Clnica Ampliada e do PTS tem importncia grande no incio do grupo, assim como textos de Balint sobre casos clnicos e histria clnica. Os autores deste trabalho deixaro a maior parte dos textos recomendados para as discusses tericas do grupo, no stio virtual de grupos do Google7, com acesso livre para o coordenador do grupo ir disponibilizando os textos. Evidentemente nada impede (alis, at recomendvel) que os participantes do grupo tambm tenham acesso a todos os textos. O stio virtual no disponibilizar os filmes sugeridos no ANEXO 3, mas recomendvel que os gestores busquem adquirir os filmes e disponibiliz-los no s para os participantes dos grupos, mas para toda a rede de sade. importante observar que esta proposta implica em uma diferena importante com os grupos Balint tradicionais, que procuram se restringir dimenso subjetiva, sem ofertas tericas diretas.

i. Reavaliao Assim como na proposta de co-gesto, nos grupos BALINT-PAIDIA a necessidade de tomada de deciso e realizao de pactos deve estar pareada com a possibilidade de rev-los, de avali-los. importante que esta possibilidade esteja programada e esteja aberta ao grupo.

Endereo no google grupos do grupo-balint-paideia: http://groups.google.com.br/group/grupo-balintpaideia?lnk=gcimh

PROPOSTAS E CUIDADOS METODOLGICOS Balint quando formulou o seu mtodo de trabalho utilizava o referencial da psicanlise da poca para diagnosticar uma problemtica na clnica e propor um mtodo de trabalho. No caso da proposta Balint-Paidia busca-se reconhecer as contribuies do mtodo Balint e enriquec-las com o Mtodo Paidia, alm de outros aportes tericos importantes. Evidentemente aqui se far uma restrio na discusso terica sobre grupos que no se quer excludente. Existe uma vasta produo terico-prtica sobre o trabalho com grupos, e, na medida das preferncias dos coordenadores/apoiadores dos grupos, ela pode e deve ser utilizada. O foco no mtodo BALINT tanto um reconhecimento da sua importncia prtica para a conduo dos grupos, quanto uma reverncia ao seu imenso pioneirismo no enfrentamento de desafios da clnica nos servios de sade, principalmente na ateno bsica. Balint traz uma importante inovao quando procura criar um mtodo para ampliar a capacidade teraputica dos mdicos. Ele assume que o jogo transferencial inerente s relaes humanas e busca ento possibilitar ao profissional de sade reconhecer e lidar com os seus afetos na relao com o paciente, alm de perceber os afetos do paciente. Nas palavras do autor, os grupos buscavam possibilitar ao profissional. visualizar de certa distncia seus prprios mtodos e suas reaes frente ao paciente, reconhecer os aspectos da sua prpria maneira de lidar com o paciente que so teis e suscetveis de compreenso e desenvolvimento e os que no so to teis e que, uma vez compreendido o seu sentido dinmico, necessitem ser modificados ou abandonados(BALINT 1988 p 260). Para isto ou como parte disto, o mtodo Balint buscava apurar a sensibilidade profissional, para que este pudesse perceber o processo que se desenvolve, consciente ou inconscientemente, na mente do paciente, quando mdico e paciente esto juntos (idem, p 262). Tanto a auto percepo como a percepo do outro pressupem que os fatos

que interessam no so somente aqueles ditos objetivos e que geralmente podem ser mais. facilmente expressados em palavras. Os fatos que nos interessam so de carter acentuadamente subjetivo e pessoal, e frequentemente apenas conscientes, ou ento absolutamente alheios a todo controle consciente; e tambm costuma ocorrer que no existam formas inequvocas que permitam descrev-los em palavras No entanto, salienta BALINT, estes fatos existem e influem profundamente na atitude individual frente vida em geral e em particular no ato de ficar doente, aceitar ajuda mdica etc... (IDEM). O mtodo BALINT, portanto, busca possibilitar ao grupo de profissionais desenvolver esta sensibilidade para lidar com a subjetividade dos encontros teraputicos. No caso do grupo BALINT PAIDIA acrescentamos que esta mesma sensibilidade precisa se estender para a subjetividade das relaes entre os profissionais da prpria equipe e para os profissionais do apoio, da gesto e mesmo para a relao com a Instituio. Como j dissemos, esta tarefa no pode ser exclusiva deste grupo de trabalho, mas deve estar presente em toda a gesto/clnica. Voltando a Balint, ele ressaltava a necessidade de se criar. uma atmosfera livre e amistosa do ponto de vista emocional, na qual seja possvel enfrentar o fato de que nossa verdadeira conduta freqentemente diferente do que pretendamos que fosse e do que sempre acreditamos que era. Adquirir conscincia da discrepncia entre nossa conduta real, nossas intenes e crenas no tarefa fcil. (IDEM) Nos grupos BALINT-PAIDIA existe um maior nmero de variveis, porque o grupo maior, os temas mais diversos e podemos supor que a dificuldade seja maior. Esta atmosfera livre e amistosa com certeza mais trabalhosa nos grupos BALINTPAIDIA do que nos grupos BALINT. No tarefa simples para o grupo perceber como se misturam, uma insegurana pessoal na relao clnica, uma relao inamistosa entre dois membros da equipe, ou uma forte incorporao de uma norma organizacional,

produzindo uma libido burocrtico normativa (maior vontade de fazer cumprir normas maior do que de resolver problemas). Diante deste desafio parece importante retomar brevemente algumas ponderaes de BALINT a respeito de trs tipos de transferncia mais freqentes nos seus grupos de trabalho: a) Profissional de sade paciente b) Profissional de sade coordenador do grupo c) Profissional de sade e o resto do grupo.

A estas trs podemos acrescentar mais duas nos grupos BALINT-PAIDIA: d) os padres possveis de transferncia de cada profissional de sade membro do grupo com a sua equipe (incluindo ou no o membro do grupo participante do grupo), e) de cada Profissional de sade e as instncias de gesto (da unidade de sade, do distrito do municpio incluindo ou no neste padro o coordenador do grupo). Em relao aos trs primeiros padres, BALINT faz algumas recomendaes importantes. O padro transferencial (b) entre coordenador do grupo e o grupo, na dinmica dos grupos BALINT , na opinio dele, pouco utilizado como instrumento de trabalho, embora esteja sempre presente. BALINT aponta que a utilizao como instrumento de trabalho deste padro transferencial levaria o grupo a um plo francamente teraputico. Para alcanar este objetivo [desviar deste padro transferencial] o chefe do grupo procura conseguir a mais ntima fuso com o grupo. E evita at onde lhe for possvel, fazer interpretaes pessoais. BALINT lembra que num grupo teraputico tpico as interpretaes do analista produzem uma intensificao das emoes (...) que toma (ria)m um carter cada vez mais primitivo, exceto na ltima fase da situao teraputica. BALINT admite que impossvel evitar que sobre o coordenador

do grupo, pela hierarquia e sua funo, se concentre uma boa quantidade de emoes. O fato em si deve ser compreendido e aceito, mas nos abstemos de interpret-lo detalhadamente (IDEM p 266). BALINT acrescenta que, no decorrer dos trabalhos do grupo, preciso cuidado para no subestimar a importncia desta relao com o coordenador do grupo. O chefe do grupo representa os padres para os quais aspira ao plano de ensino. Ou seja, com o tempo, cada vez que o profissional entrevista um paciente

est em esprito presente o chefe do grupo. Consequentemente e de acordo com a postura emocional do clnico geral, a entrevista tem por objetivo mostrar-se ao chefe do grupo e demonstrar que estava equivocado, comprovar que o clnico geral aprendeu sua lio e pode arranjar-se sem o chefe, ou que sua opinio foi mais vlida e penetrante

Ou seja, existiria uma mitificao do saber do coordenador que o coloca em situao muito especial. Utilizando o Mtodo Paidia, podemos dizer que esta mitificao tambm necessria ao menos inicialmente, mesmo que contenha certo grau de fantasia. Afinal, porque estariam ali reunidos aqueles profissionais de sade, se no houvesse de incio uma expectativa positiva no coordenador/apoiador, seno na pessoa, ao menos no seu mtodo de trabalho? Desta forma cabe ao coordenador/apoiador lidar com a esta relao, que tambm uma relao de poder, e em boa medida anloga quela do paciente com o profissional de sade, ou do analisando com o psicanalista. O problema est em como utilizar esta energia investida na diferena de poder, de forma a aumentar a capacidade de anlise e interveno do grupo (e no na manuteno ou no aumento deste poder). Cabe aqui acrescentar tambm, em relao proposta do grupo BALINT PAIDIA, que este coordenador/apoiador ter a possibilidade de ter sobre si o padro (e) de transferncia de cada profissional com a instituio e com a gesto, complicando um pouco o manejo em vrias situaes, mas tambm potencializando em outros.

No entanto, nos parece conveniente lembrar como BALINT, a partir da sua experincia, props um caminho de trabalho grupal: Creio que mediante o emprego [no grupo] da contra-transferncia do mdico a seu paciente habilitamos o profissional a adquirir no mnimo essa considervel embora limitada transformao da personalidade, sem necessidade de uma prolongada anlise pessoal. Talvez o sistema que utilizamos com maior freqncia seja o da comparao dos mtodos de cada mdico com os de seus colegas de grupo. Simplificando um pouco as coisas, poderamos dizer que utilizamos a associao fraterna em lugar do pai primitivo (IDEM)

BALINT recomenda que o coordenador do grupo aprenda a suportar duas atitudes do grupo para se aproximar deste objetivo: (1) a liberdade de crtica e (2) (esta liberdade de crtica exercida) num modo construtivo-agressivo. BALINT explica: a agressividade total, quer dizer o dio destrutivo to intil como um suave e doce esprito de colaborao construtiva (IDEM 267).

Balint provavelmente est procurando dizer que as questes que realmente importam ao grupo e que tocam de forma contundente nos afetos dos profissionais so questes sensveis. Se por um lado houver uma excessiva represso, a conversa ficar reduzida uma reflexo racionalizadora, passvel de assemelhar-se a um esprito de colaborao construtiva, que acrescentar muito pouco capacidade dos membros do grupo de lidarem justamente com os pontos sensveis que eles podem estar evitando. Por outro lado, um clima de agressividade destrutiva permitir a expresso destes afetos, mas talvez no produza tambm muita capacidade de percepo e de manejo, alm de uma grande fora desagregadora. Aqui se pode perceber a importncia do coordenador exercitar-se na capacidade de separar, como dissemos anteriormente em relao ao

gestor, o estar coordenador do ser coordenador. Caso o coordenador tenha muita dificuldade de fazer isto, poder tomar como pessoal movimentos afetivos que dizem respeito ao processo grupal. BALINT esclarece que mesmo que se tenha constantemente presente que a criao dessa atmosfera uma das tarefas principais do grupo, no se trata de uma tarefa fcil de realizar (IDEM p 268). BALINT faz ainda algumas recomendaes importantes a partir de uma tipologia para lidar com os desafios transferenciais no grupo de trabalho: 1- importante que o coordenador do grupo procure no fazer comentrios antes que todo o grupo tenha tido tempo mais do que suficiente para expressar-se. BALINT observa que para realizar comentrios os ouvintes precisam se incluir, a partir da sua fantasia, na mesma situao relatada e observar as suas reaes potenciais ante o problema. Como existem resistncias, este processo pode ser demorado, e tanto o grupo como o coordenador devem aprender a esperar. 2-Um tipo de problema freqente quando o grupo vacila em criticar o colega que est apresentando o caso, evidente que (o grupo) se contm para no criticar o mdico informante. bem interessante o que o autor prope como tcnica correta nesta situao: o coordenador deve se abster de fazer a crtica que o grupo no est fazendo e apontar para o grupo o excesso de amabilidade com o relator do caso. Uma atitude aparentemente simples, mas que para autor exige, na verdade, uma boa dose de auto-controle, j que muito tentadora a possibilidade de mostrar-se servial, compreensivo e principalmente, adotar uma atitude construtiva. BALINT relata que quando o coordenador cede a esta tentao o resultado mais comum que os participantes mais promissores, pouco a pouco se aborream e se retirem, enquanto que, por outro lado se cria um cordo de fiis admiradores, que idealizaro o chefe, e o acompanharo sempre na posio de fis e leais alunos. 3-Outro tipo de problema freqente e que segundo o autor - mais complicado de lidar, ocorre quando, depois de um relato o grupo se mostra hipercrtico ou

absolutamente indiferente e desprovido de esprito de cooperao uma situao que geralmente reflete que o relator do caso se distanciou demasiado do processo do grupo. importante observar que, em grupos maiores tal como o que estamos propondo, este tipo de distanciamento pode ocorrer na forma de fragmentao, que acaba definindo parcialmente alguns sub-grupos, mesmo que muitas vezes provisrios, com afinidades e composies em diferentes momentos. BALINT apresenta algumas hipteses para o problema: o caso mais freqente quando um dos membros do grupo est simplesmente em outro ritmo. Ou muito alm ou muito aqum das conquistas do grupo. Segundo o autor qualquer dos motivos de descompasso provoca irritao considervel no grupo. So vrios os mtodos para lidar com o problema: um deles o coordenador manter-se imperturbvel, ao ponto de destacar para o grupo a prpria conduta do grupo. Caso isto no seja suficiente, o coordenador pode iniciar a comparao do trabalho apresentado com os outros trabalhos no grupo, destacando as diferenas e os significados das mesmas. O objetivo ajudar o grupo a perceber as diferenas e possibilitar alguma compreenso sobre as causas da irritao. 4-Um outro tipo de problema se refere a uma variao do anterior, porm como decorrncia de uma forte insegurana do profissional, resultando em uma postura reativa consistente com duas manifestaes: ou na forma de um retraimento e absteno sistemtica, ou na forma de uma atitude falsificadora dos relatos, que se hipervaloriza nas prprias condutas at que cheguem os momentos de crise, ocasio em que o profissional responsabiliza a metodologia proposta no grupo. A estratgia proposta por BALINT ganhar tempo, com a expectativa de que o processo do grupo contribua para diminuir a insegurana do profissional.

As sugestes de Balint para lidar com o processo grupal so bastante pertinentes, e devemos consider-las importantes, mas insuficientes, uma vez que o grupo BALINT

PAIDIA se prope a introduzir mais algumas variveis na dinmica de trabalho. Todo o processo de investimento trasnferencial no coordenador (b) e no grupo (c) vai estar misturado com relaes gerenciais e institucionais (d) e relaes internas da prpria equipe (e). Desta forma vo estar na roda vrios tipos de foras, de relaes de poder e de afeto que precisam ser percebidas e trabalhadas na medida da necessidade do grupo. Por exemplo, ao se discutir um caso de um paciente idoso, pode-se destacar questes que digam respeito forma com que se expressa uma correlao de foras na sociedade na relao com pessoas idosas. Tambm podem se apresentar na roda os limites dos saberes (e as dificuldades do grupo em reconhecer estes limites e lidar com eles), as opes polticas constitutivas destes saberes, assim como das polticas institucionais ou dificuldades pessoais de cada membro do grupo com este ou aquele tema. Em nossa experincia, alguns casos relatados com idosos que adotavam condutas desviantes (acumular lixo na casa ou conduta sexual provocativa) trouxeram o tema da loucura, da diferena, assim como sintetizavam tenses importantes na sociedade em relao acumulao, em relao ao comportamento pretensamente saudvel e s condutas sexualmente corretas, colocando em cheque os objetivos profissionais e valores pessoais8 dos diante destes desafios. importante lembrar que o Mtodo Paidia pressupe a possibilidade de interveno e de oferecimentos dos coordenadores de grupo, de uma forma mais contundente do que propunha BALINT para o chefe do grupo. Tanto que sugere agregar funo de coordenar o grupo uma outra de apoiador. Desta forma, nos grupos BALINTPAIDIA, uma parte do tempo dedicada a um debate mais terico. Supe-se que a oferta terica possa aumentar a capacidade de anlise e interveno do grupo, inclusive para que os profissionais possam conhecer os conceitos de transferncia e contratransferncia, entre outros, que esto presentes na metodologia de trabalho no grupo. Evidentemente isto trs o risco de separao entre teoria e prtica. Traz o risco tambm de mitificao e de construo de uma dinmica em que o grupo passa a esperar todas as respostas do coordenador, dos textos ou de professores convidados. Em nossa opinio este um risco importante, mas inerente ao trabalho, principalmente o trabalho coletivo nas organizaes. O desafio, ao se deparar com situaes paralisantes de qualquer ordem,
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Os valores de uma pessoa nunca so exclusivamente individuais, mas sim co-produzidos na vida social.

poder lidar com elas. Vale de uma forma geral a recomendao de BALINT para atitude do coordenador: ele deve saber que se conseguir adotar uma atitude correta ensinar mais com seu exemplo do que com seu discurso. Afinal a relao clnica dos coordenadores com o grupo , em muitos momentos, anloga relao dos profissionais com seus pacientes. E a clnica ampliada supe capacidades que o coordenador/apoiador pode demonstrar: colocar em pauta possveis fantasias grupais com este ou aquele saber disciplinar, pode ajudar o grupo a lidar com as diversas mitificaes da clnica. Possibilitar a livre expresso de todos uma atitude que pode ser repetida com o paciente (em outras palavras: ser ouvido pode ensinar a ouvir). Conseguir falar no momento apropriado tambm uma capacidade importante para o profissional de sade na relao com o usurio. Da mesma forma, criar condies de escolha e descobertas do prprio caminho para os profissionais do grupo uma atitude importante na clnica e na gesto. Mas o prprio BALINT adverte: evidente que ningum pode satisfazer completamente to rigorosas normas. Felizmente no necessrio alcanar semelhante perfeio (IDEM 265). O Mtodo Paidia utiliza fortemente a contribuio de Pichon Rivere com os grupos operativos, neste sentido a definio de uma tarefa coletiva uma importante ferramenta do grupo para sair de processos transferenciais paralisantes, ou que apontariam para uma configurao de grupo teraputico, ou de grupo em pr-tarefa (com uma resistncia mais ou menos inconsciente de enfrentar os riscos de iniciar uma tarefa). No caso do grupo BALINT a tarefa no compartilhada diretamente entre os membros, cada um tem o seu caso, ou cada dupla tem o seu caso clnico nos grupos BALINT-PAIDIA. Balint sugere que o motor deste tipo de grupo seja a transferncia de cada um com seu paciente. No caso dos grupos BALINT-PAIDIA possvel que surjam tarefas ou temas mais coletivos, ou com padro transferencial mais coletivo, como uma campanha de dengue, um apoio matricial com determinado centro de especialidade etc. O fato que a tarefa comum, importante fator agregador que existe quando se pensa no trabalho em equipe (coletivos organizados para a produo de valor de uso no Mtodo Paidia), nos grupos BALINT e BALINT-PAIDIA no existem, ao menos to diretamente. A tarefa muitas vezes estar colocada pelo compartilhamento de afetos comuns: por exemplo um grande

sofrimento para lidar com determinados tipos de pacientes, ou trabalhar em equipe, ou com determinado tipo atividade etc. Esta diferena entre os dois mtodos de trabalho torna talvez mais importante uma recomendao do mtodo BALINT: a chamada importncia do ritmo de trabalho.

Um dos mais importantes fatores neste tipo de treinamento o ritmo. O que significa dizer que no se deve ter pressa. melhor deixar que o mdico cometa erros e talvez ainda se deva estimul-lo a que incorra neles, em lugar de impedi-lo. Isto soa um pouco absurdo mas no o ; todos os membros do nosso grupo possuam considervel experincia clnica, de modo que se justificava essa ttica de obrig-los a nadar ou afogar-se. (...) se o ritmo mais ou menos adequado, o mdico se sente livre para ser ele mesmo e possuir a coragem da prpria estupidez. (...) A discusso dos diversos mtodos individuais, a demonstrao de suas vantagens e limitaes o estimula a realizar experincias (IDEM p 264, 265)

BALINT chama a ateno que, salvo momentos excepcionais, este no um grupo de adestramento de tcnicas que poderiam ser realizadas apenas por obedincia ou imitao. Por isto ele valoriza extremamente o empenho dos coordenadores do grupo em tentar construir um clima de liberdade de expresso. Isto o oposto ao clima moral e maniquesta que tantas vezes se institui nas organizaes do SUS. Quando este clima moral se instaura o risco criar um grupo que, na melhor das hipteses, tentar funcionar de forma padronizada e submissa, alternando algumas vezes com o plo oposto: a reatividade. Para isto BALINT chama a ateno para a pacincia e para o respeito ao tempo do grupo e de cada profissional. preciso permitir que os profissionais experimentem fazer da maneira que acreditam ser melhor, para que se possa manter no grupo um clima que lhe permita tambm relatar e enfrentar as conseqncias dos caminhos e decises assumidos. O tempo do trabalho clnico na ateno bsica e

ambulatorial diferente do hospitalar (CUNHA 2004), os resultados clnicos muitas vezes demoram anos para se fazerem ver; a maior parte dos pacientes tem problemas crnicos. O tempo poltico dos gestores tambm diferente do tempo dos trabalhadores e pacientes. E, para complicar ainda mais, a rotatividade dos profissionais ainda enorme no SUS. Apesar de tudo isto, ou exatamente por causa de tudo isto, preciso haver espaos de trabalho com as equipes em que o tempo possa ser outro. Os grupos BALINTPAIDIA que estamos propondo requerem este esforo de permitir tambm a sobrevivncia de outros tempos, sintonizados com processos de aprendizado de profissionais e usurios. Como sempre no se trata, para o coordenador/apoiador do grupo, de abrir mo da sua capacidade de avaliao de cada situao singular. Inclusive avaliao de riscos. importante dizer que, se BALINT podia trabalhar com profissionais experientes e que ele admitia terem uma grande competncia no conhecimento das doenas, diagnsticos e teraputicas padronizadas, isto nem sempre verdade em relao as nossas equipes do SUS. Com estes cuidados, alguma disposio para aprender junto com o grupo de trabalhadores e exercendo a chamada funo apoio (CAMPOS 2003 pg. 85), os grupos BALINT podem ser montados em qualquer municpio que se disponha a enfrentar os desafios de qualificao da gesto e da clnica. UMA APLICAO DO MTODO Em uma experincia de um grupo BALINT PAIDEIA, formado por mdicos e enfermeiros da ateno bsica de Campinas, podemos colocar em prtica esta proposta de arranjo reflexivo para o trabalho em sade. Ao todo foi um ano de reunies semanais em que mesclamos ofertas tericas tradicionais sob o formato de aulas e leitura de textos com discusses de casos clnicos e gerenciais, como j foi pormenorizado antes. O cronograma destas ofertas tericas era planejado em curto prazo com o intuito de levantarmos nos casos discutidos os principais temas que afligiam o grupo. Como primeira tarefa, encomendamos que o grupo trouxesse situaes que mais lhes preocupavam no dia-a-dia de suas prticas clnicas. Nas discusses de casos iniciais era interessante perceber uma postura assistencialista frente a esses casos apresentados. O

que mais os preocupavam no eram as questes clnicas em si, mas a grande demanda ao qual estavam expostos. Esta demanda no comeo no era muito clara para ningum do grupo, pois no cotidiano de trabalho no havia momentos em que pudessem questionar as suas praticas e maneiras de fazer sade. Contudo a partir do instrumento da fala e das prprias discusses, questes inconscientes foram explicitadas. Vejamos o exemplo de caso trazido por um dos integrantes do grupo: Foi levado pela agente comunitria o caso de APS, o mesmo foi diagnosticado como portador de Lpus, hipertenso e Insuficincia Renal. Em visita domiciliar subseqente verificou-se que a me tinha dificuldades para comprar as medicaes e a alimentao. Em seguida, tambm se percebeu que APS se queixava de dor de dente. Agendou-se uma consulta odontolgica para a paciente e com a enfermagem para a me. Na primeira, logo aps atendimento, foi dada alta devido ausncia de alteraes odontolgicas, na segunda a me mostrou-se bastante ansiosa e chorosa, devido prognstico da filha. Ela referia dificuldades financeiras, sobrevive com menos de um salrio mnimo, a conta do telefone j fazia 02 meses que estava cortada e j tinha ido at pedir ajuda nas rdios e polticos da cidade. A equipe leva o caso para o mdico que solicitou passe livre para que a me possa ir para as consultas mdicas e encaminhou-a para a Assistncia social com o intuito de dar entrada no benefcio do INSS. A paciente, por sua vez, acompanhada pela reumato, endcrino, oftalmo e nefro do hospital da regio. Aps discusso do caso com a psicloga, prope-se a atender a me e irmo, tentar encaminhar este ltimo, que est desempregado, para um curso profissionalizante. Casos como estes so comuns na ateno primria de zonas perifricas das grandes cidades. importante ressaltar que em muitas situaes, a unidade bsica de sade configura como nico aparelho do estado em regies de vinte a trinta mil pessoas e s vezes at mais. Em uma das regies que os integrantes do grupo Balint-paidia trabalhavam, por exemplo, no havia escolas, delegacias de policia, creches, bancos, praas, espaos esportivos e at mesmo o comrcio era pouco diversificado, isto mesmo,

o postinho de sade era tudo (do estado) que uma populao de quinze mil pessoas tinha. Voltado ao caso de APS: Assim que foi relatado, o grupo tendia solues das mais diversas configuraes para resolver aquela angustia provocada: por que no fazemos uma rifa para ajud-la? J passou por uma avaliao psiquitrica?. Na medida em que tnhamos tempo, em geral maior do que estes profissionais tm no seu dia-a-dia, a primeira catarse solucionista passava e depois o silncio imperava. Neste ponto, a existncia de monitores foi importante para instigar as primeiras perguntas: Por que vocs esto propondo isto? Qual o problema da paciente que tentamos resolver? Por que escolhemos alguns casos para nos dedicarmos mais entre tantos outros com problemas semelhantes? Que sentimentos estes casos geram em ns? Quais os critrios, geralmente inconscientes, que utilizamos para escolh-los? Questionamentos como estes levaram o grupo a disparar vrias questes, principalmente da ordem de quem ns somos e o que devemos fazer. A partir de tentar descobrir o porqu que essas situaes preocupavam tanto os participantes do grupo e em como elas geravam afetos to intensos foi o que possibilitou uma motivao de buscar respostas para tal. Este incmodo pode ser analisado com base nas identificaes que as equipes tm com os seus objetos de investimento, ou seja, as populaes que atendem. A pobreza e as necessidades sociais que afligem o territrio transmitem para equipe uma demanda assistencial que por sua vez, por no ter tempo para adquirir um discernimento real dessas questes, respondem a elas a nica maneira que aprenderam: com o filtro terico da sade. Por esta razo o projeto teraputico planejado para APS apesar de identificar questes dessa natureza como problemtica central responde a elas com ferramentas como medicalizao, consultas, exames aposentadorias por invalidez... Neste ponto, puderam perceber que a demanda, independente que seja decorrente de problemas relacionados sade ou no, era o maior problema detectado por estes trabalhadores. A partir do sigilo, puderam falar livremente sobre como lidam com esta demanda e concluram que muitas vezes sufocam esta demanda por medo de no saber resolve-las. Assim puderam questionar: nossa funo debelar este tipo de demanda?

Como podemos sofre menos diante disso? Muitas vezes diante de tantos problemas, nos perdemos e esquecemos de cuidar da sade desta populao, como evitar isso? Indagaes como estas, levaram os integrantes do grupo balint-paideia a se interessarem por discutir temas como avaliao de risco, planejamento do cuidado em sade e a importncia de se apropriarem da gesto e torn-la mais coletiva. Os temas propostos foram debatidos com uma proximidade maior dos seus respectivos dia-a-dia e com uma correspondncia nas necessidades afetivas do grupo. Outras temticas seguiram a mesma metodologia, despertando o interesse em refletirem sobre suas prticas de vida e de trabalho em sade e para isso foi necessrio levarem a reivindicao de espaos de gesto e reflexo tambm para as suas equipes.

Bibliografia BALINT, M. O mdico o paciente e sua doena Ed. LIVRARIA ATHENEU Rio de Janeiro 1988 BALINT, E. e NORELL, J.S. Seis Minutos para o Paciente, Ed. Manole So Paulo 1976 CAMPOS, G.W. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas: o caso da sade. In: CECLIO, L.C.O. (org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1994, p.29-87. ___________. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em sade. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997, p.197-228. ___________. A clnica do Sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In CAMPOS, G.W. S. Sade Paidia 1a. Ed. So Paulo: Hucitec.2003, p 51-67. ___________. Mtodo Para Anlise e Co-Gesto de Coletivos, Um 1a. Ed. So Paulo: Hucitec. 2000. ___________. Sade Paidia 1a. Ed. So Paulo: Hucitec.2003 CAMPOS, R.O A Gesto: espao de interveno, anlise e especificidades tcnicas In CAMPOS, G.W. S. Sade Paidia 1a. Ed. So Paulo: Hucitec.2003, p 122-152. CUNHA, G.T. A Construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica Ed Hucitec So Paulo 2005 Kjeldmand, D e Holmstrm, I. Balint Groups as a Means to Increase Job Satisfaction and Prevent Burnout Among General Practitioners Annals Of Family Medicine, Vol. 6, No. 2 March/April 2008 MISSENARD, A. A Experincia Balint: Histria e Atualidade, Ed Casa do Psiclogo, So Paulo.1994

STARFIELD,B. Ateno Primria:Equilbrio entre Necessidades de Sade, servios e teconologia. 1a ed. Braslia: UNESCO, MINISTRIO DA SADE, 2002 TORPPA MA, et al., A qualitative analysis of student Balint groups in medical education: Contexts and triggers of case presentations and discussion themes, Patient Educ Couns (2008), doi:10.1016/j.pec.2008.01.012

ANEXO 1 Proposta de Roteiro para Apresentao dos Casos Clnicos 1- Histria clnica / histria de vida do paciente. 2- Histria do usurio em relao equipe / em relao a outros servios de sade 3- Diagnsticos de problemas Orgnicos / Sociais e Psicolgicos. MAPA DE COPRODUO 4- Quais os problemas mais importantes para a equipe // quais os problemas mais importantes para o usurio // para a rede social do paciente. 5- Quais as prioridades atuais. 6- histria das intervenes feitas para o usurio // principais objetivos / problemas das intervenes. 7- Afetos despertados nos membros da equipe / sentimentos dos profissionais da equipe no decorrer da histria / Contra-transferncia. 8- Afetos despertados NA EQUIPE E NO PACIENTE pelos outros servios de sade / especialistas. 9- Qualidade das relaes teraputicas nos outros servios 10- Genograma (de preferncia feito junto com a famlia ou paciente e com possibilidade do mesmo falar sobre a histria e o significado de cada pessoa no genograma) 11- Rede Social Significativa (com participao do usurio) 12- Diagnstico de potencialidades (sade) do paciente / coletivos a que ele pertence. 13- Quem responsvel pelo caso (coordenao9 do caso) / quem organiza atividades definidas 14- Quais formas de contato com os servios parceiros so utilizadas para a gestao compartilhada do caso. MAPA CO-PRODUO DE SUJEITOS
FORAS INTERNAS BIOLGICO (DOENAS, CARACTERSTICAS) INTERESSES E DESEJOS SNTESE SINGULAR: COMO ESTE SUJEITO (INDIVIDUAL OU COLETIVO) SE COMPE DIFERENTEMENTE EM CADA MOMENTO. QUAIS FORAS SE DESTACAM? FORAS EXTERNAS O CONTEXTO, A REDE SOCIAL EM QUE O SUJEITO EST INSERIDO (INTENSIDADES), INSTITUIES ( FAMLIA, CULTURA, GRUPOS, PADRES DE RELAO) ETC 9 Coordenao como atividade caracterstica da ABS (STARFIELD), em que esta se responsabilisa pela gesto do caso, mesmo quando o tratamento exige a participao de outros servios.

ANEXO 2 Proposta de Roteiro para Apresentao dos Casos Gerenciais

1- Quais os grupos e pessoas envolvidos 2- Histria destes grupos ou pessoas no servio (na medida do possvel) 3- Quais os interesses / desejo envolvidos 4- Como a equipe se sente em relao tema. 5- Qual o poblema escolhido e como foi esta escolha 6- Para quem este problema um problema (para quem no ?) 7- Como os dif atores lidam com o tema 8- Quais as possveis causas destas diferencas de como lidam 9- Quais os espos coletivos em que estas questos puderam ser faladas? 10- Como estes espaos sao organizados, quais seus objetivos, quem tem voz nestes espaos, como definida a pauta 11- histria das intervenes feitas em relao a tema

Espirais DAscenso: as contribuies de Balint e da Psicologia Grupal para a potencializao do Mtodo da Roda Ana Maria Franklin de Oliveira Gasto Wagner de Sousa Campos Jair Franklin Oliveira Jnior Mariana Dorsa Figueiredo Em mim ressoa uma ordem: Cava! Que vs? Homens e pssaros, pedras e flores. Cava mais, que vs? Idias e sonhos, clares, fantasmas... Cava mais ainda! Que vs? Nada. Uma noite densa, muda, surda como a morte. Deve ser a morte. Cava um pouco mais! Ah! No consigo penetrar mais a muralha negra! Ouo gritos e prantos, ouo frmitos de asas que vm de outra margem! No chores, no chores, no vm da outra margem! Os gritos, os prantos, e as asas... vm do teu prprio corao! Kazantzakis O saber a gente aprende com os mestres e os livros. A sabedoria se aprende com a vida e com os humildes. Cora Coralina

Introduo: Este captulo contm a proposta de mtodo Espirais D`Ascese para capacitao em gesto, visando o manejo e a coordenao de equipes, grupos e unidades de sade, de modo a potencializar o Mtodo da Roda atravs das contribuies de Balint e da

Psicologia Grupal10. Ascese ou ascesis vem da palavra grega askesis e significa exerccio, esforo, explorar. Podemos definir o mtodo como espirais de exerccio, empenho, explorao e esforo para desenvolver potenciais de equipes e grupos. A imagem de uma espiral ascendente potencializa a imagem da roda, porm de uma forma que promove um "crescimento" ampliao da capacidade de compreenso e de ao sobre si mesmo e sobre o mundo -, uma ascenso potencial em relao a uma situao anterior. E, ao mesmo tempo, rompe com a imagem de crculos, que podem ser virtuosos, mas tambm viciosos. O mtodo consiste na incorporao das contribuies tericas de Balint e de autores que desenvolveram a base conceitual da psicologia de grupos como Foulkes (1971), Bion (1975), Pichon-Rivire (1986), Corteso (1989), Zimerman (2000), Osrio (2000) e Oliveira Jnior (2000; 2003), dentre outros. O Mtodo das Espirais D Ascese foi desenvolvido atravs de uma pesquisaao realizada no municpio de Amparo (SP), em funo de sua experincia na implantao da Estratgia de Sade da Famlia; de ser campo de prtica da Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade/ Unicamp; da gesto democrtica na sade; da existncia de um grupo de matriciamento da rede bsica e da construo do trabalho interdisciplinar das equipes. Amparo fica a sessenta quilmetros de Campinas, tem 67.503 habitantes, sendo 71% da populao urbana e 29% rural e mantm as caractersticas demogrficas nos ltimos dez anos (IBGE, 2006). Sua rede bsica possui quatorze Unidades de Sade da Famlia (USF) com dezenove Equipes de Sade da Famlia (ESF) 11; uma populao adstrita de 867 famlias por equipe (3,63 pessoas por famlia em mdia) e de uma a trs equipes por USF, exceo da rea rural (Amparo, 2007). As equipes passaram de treze
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Teve como base emprica uma pesquisa de ps-doutoramento da Dra. Ana Maria Franklin de Oliveira, sob a orientao do Prof. Dr. Gasto Wagner de Sousa Campos e superviso do Prof. Dr. Jair Franklin Oliveira Jnior, alm do apoio de Mariana Dorsa Figueiredo, psicloga e doutoranda do DMPS/FCM/Unicamp.
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A rede bsica conta atualmente com 210 servidores (40hs): mdicos (19) enfermeiros (19), tcnicos de enfermagem (38), agentes comunitrios de sade (68), dentistas (14), auxiliares de consultrio dentrio (14), agentes administrativos (16) e auxiliares de servios gerais (15). As unidades atendem demanda agendada e demanda espontnea. H apoio matricial de psiclogos (6); nutricionistas (2), mdica (1) e dentista (1). Cerca de 90% dos mdicos trabalham h mais de um ano (dez 2005) e cerca de 10 dos 19 mdicos tem formao em Sade da Famlia.

em 2002 para dezenove em 2006, e a cobertura populacional evoluiu de 78,14% em 2002 para 90% em 2006 (Amparo, 2007). O Municpio implementou importantes mudanas na rede bsica nos ltimos anos, das quais podem ser destacadas a criao de Colegiados de Gesto; a construo de ESFs em cada Unidade Bsica de Sade (UBS); a adequao do nmero de profissionais nas UBSs; a construo, reforma e ampliao de seis UBSs; a aquisio de equipamentos para garantir resolutividade da ateno; a Educao Permanente para qualificar a clnica; a criao de indicadores para avaliao do trabalho das equipes; a reorganizao do processo de trabalho das ESFs; o desenvolvimento de aes preventivas/ educativas; a incorporao das aes de Sade Bucal, Sade Mental e Sade do Trabalhador, alm de investimentos nas retaguardas laboratoriais e especializadas . No entanto, apesar destas e outras importantes conquistas evidenciadas nos ltimos anos, que incluem a adscrio da clientela s equipes; a reorganizao do processo de trabalho com a implantao do trabalho em equipe; as visitas domiciliares; as aes de promoo da sade e a incluso do trabalho dos agentes comunitrios, permanece o desafio de ampliar o foco da clnica dos profissionais para alm da doena e do corpo. Ou seja, permanece o desafio de preparar os profissionais da Sade da Famlia para o desenvolvimento de abordagens psico-sociais e particularmente o manejo de tecnologias relacionais, que envolvem o trabalho com equipes, famlias, grupos e comunidade. Problematizao: Despreparo profissional para lidar com o sofrimento humano, a subjetividade, as inter-relaes e os processos grupais Balint (1984), psicanalista hngaro, que trabalhou com mdicos de famlia nos primrdios do Sistema Nacional de Sade (SNS) ingls, reconheceu os limites de uma abordagem estritamente cognitiva, baseada em aulas e seminrios, na formao destes profissionais. Era necessrio aprender a lidar com a dimenso subjetiva presente nas relaes clnicas e com os sentimentos inerentes a estas relaes. Tratou de criar um espao que garantisse suporte aos profissionais para que exercitassem, a partir da discusso coletiva de casos difceis, um contato e elaborao dos sentimentos

subjacentes s estas relaes, cujo vnculo costumava ser duradouro em funo da adscrio de clientela, existente no SNS. Segundo ele, a falta de preparao para lidar com o sofrimento humano, presente o tempo todo na atividade do profissional da sade pode enlouquec-lo. Observa-se que os adoecimentos e suicdios entre estes profissionais e o uso de drogas entre estudantes de medicina e mdicos cada vez mais freqente. O sofrimento manifesta-se na mente sob a forma de depresses, suicdios, psicoses; no corpo sob a forma das doenas psicossomticas clssicas: hipertenso arterial, gastrites, tonturas, reto-colites ulcerativas, taquicardias, infartos do miocrdio, dentre outras (Mello Filho, 1979; 1999) e em novas e massivas formas de adoecimento, que apresentam um forte componente psico-social, tais como ansiedade e pnico; dficit de ateno e hiperatividade; bulimia e anorexia; depresso e compulses de vrias ordens, tais como excesso de trabalho, de sexo, de esporte, de consumo, de ingesto de alimentos/ obesidade, de lcool ou drogas; de atitudes violentas, tais como estupros, assaltos, acidentes de trnsito, homicdios, etc. Embora hoje haja um maior controle das doenas infecto-contagiosas e avanos no campo da diagnose e teraputica das doenas crnicas, pouco se tem avanado na abordagem das sociopatologias ou no estudo das causas do adoecimento, no que se refere somatizao ou adoo de estilos de vida pouco saudveis. No entanto, as sociopatologias, bem como doenas que possuem um forte componente psico-sciocultural associado, so cada vez mais prevalentes. Esto a exigir uma formao mais aprofundada dos profissionais, de modo a muni-los de novas ferramentas como o manejo apropriado de grupos, abordagem de inter-relaes familiares e de equipes, considerando os fatores de ordem afetiva presentes nestas inter-relaes, que pressupem conflitos, diferentes vises de mundo, de interesses e de poder poltico. Ressalta-se, desta forma, a importncia da criao de novas metodologias de formao profissional para enfrentar os desafios de uma abordagem psico-scio-cultural, que mitigue os efeitos perversos da crescente individuao e subjetivao no mundo contemporneo, onde a cultura do excesso exige escolhas permanentes, ampliando as angstias e medos, cada dia mais presentes num mundo onde os laos afetivos esto cada vez mais frouxos e as exigncias performticas cada vez mais vorazes.

Os desafios de uma abordagem desta ordem esto a exigir profunda reflexo sociolgica sobre as aceleradas mudanas em curso na contemporaneidade, aliadas s formas cada vez mais particulares de enfrentamento cultural desta desorganizao social, e do modo singular de internalizao e construo de significados individuais. A complexidade deste quadro pressupe a criao de espaos permanentes de reflexo para desconstruo e reconstruo de paradigmas e modelos, incluindo o da clnica individual e especializada, que deve ampliar-se atravs de uma abordagem inter-relacional, em espaos cada vez mais coletivizados (famlias, grupos, redes, equipes). Observar o processo de liquefao da vida e das instituies no mundo ps-moderno (famlia, religio, cincia, Estado) e dos laos afetivos (Balmam, 2004) exige um processo de permanente cuidado, apoio matricial interdisciplinar e garantia de espaos que possibilitem o prprio cuidado e o cuidado das emoes e sentimentos presentes nas inter-relaes profissionais. Nas Equipes de Sade da Famlia, este quadro diagnstico se traduz num crescente adoecimento, cujos sinais mais evidentes so: desmotivao para o trabalho; prejuzo na criatividade; afastamentos por licenas mdicas; improdutividade; aposentadoria precoce; pedido de demisso, transferncias e mudanas de local de trabalho; necessidade de readaptao de funo; desinteresse pelos pacientes; e relao profissional de sadepaciente fria e distante. Mas, despeito da complexidade deste quadro possvel enfrentar a situao sem ceder ao sentimento de angstia, que paraliza. fundamental que os gestores do sistema de sade, em todos os nveis, se sensibilizem para a necessidade de garantir espaos de formao especficos, com nfase numa abordagem psico-social, de grupalidade e redes de cuidado com o prprio profissional. Enfrentando assim, ao mesmo tempo, o imenso prejuzo causado pelo absentesmo, adoecimento e falta de motivao para o trabalho, que representa a situao atual. Defendemos que possvel trabalhar com a subjetividade dos profissionais, utilizando para isto o manejo de casos clnicos e de grupos, atravs do Mtodo das Espirais DAscese, promovendo o cuidado e o amadurecimento da personalidade dos profissionais, mesmo que de forma limitada. Isto traz como corolrio a possibilidade de ampliao da clnica e de co-gesto de coletivos e uma maior responsabilizao, que se

traduz em aumento de resolutividade para o SUS, alm de maior bem estar e realizao profissional. O Mtodo Espiral DAscese Para testar nosso mtodo, buscamos avaliar, atravs de uma pesquisa-ao realizada no municpio de Amparo, durante o ano de 2007, sua potncia e seus limites. As Espirais DAscese consistem numa verso modificada do Mtodo da Roda, ampliada pelas contribuies de Balint e da psicologia grupal. Ou seja, a prpria aplicao do Mtodo da Roda, que se prope ser um espao de permanente troca de idias, conhecimentos e afetos, com mediao de apoio especializado, ofertas tericas e construo de um ambiente protegido, que permita o aumento da capacidade de anlise e interveno do grupo. A figura parental do coordenador de equipe/ grupo no processo de amadurecimento grupal, com o passar do tempo, deve ir cedendo lugar ao apoio fraternal entre os pares, atravs da livre discusso circulante, de modo a gerar maior capacidade de gerao de filhos ou elaboraes pelo grupo (projetos teraputicos singulares PTS e projetos de interveno), ou seja, adquirir autonomia, criatividade e produtividade, segundo o conceito de matriz familiar grupal de Oliveira Junior (2005). O mtodo permite que profissionais imersos em contextos semelhantes e provavelmente com problemas parecidos possam compartilhar dificuldades e solues. O mtodo se vale tambm dos conceitos de Bion (1975) e Botie (1982) de dependncia da figura parental nos grupos e servido voluntria, respectivamente, para estimular e proporcionar liberdade, criatividade e autonomia. A pesquisa-ao (Thiollent, 1988) para testar o Mtodo da Roda em sua verso revisitada, aqui denominada Espiral D Ascese, deu nfase anlise qualitativa dos dados e foi desenvolvida atravs da constituio de um grupo operativo fechado, formado por vinte profissionais: mdicos, enfermeiros, psiclogos e dentistas, que desempenham, ao mesmo tempo, funes assistenciais no mbito das equipes e funes de gesto na coordenao das unidades e do sistema de sade. Contou tambm com a presena da

gestora municipal, dos apoiadores da rede bsica e dos residentes (R2) de Medicina de Famlia e Comunidade da Unicamp. Diferentemente do Mtodo da Roda, constituiu-se em um grupo fechado, por trabalhar aspectos pessoais, relacionados principalmente ao trabalho, dos profissionais participantes. Embora no se trate de um grupo teraputico, o grupo fechado facilita a criao de um ambiente protegido onde vnculo e sigilo so cultivados, visando o aprofundamento de questes e emergncia das ressonncias afetivas, que vo tecendo o inconsciente grupal, atravs da livre discusso circulante precipitada pela discusso do caso clnico. No tocante s ofertas tericas, optamos pela metodologia Paidia que prope um misto de ofertas tericas consideradas fundamentais pela coordenao, somadas a temas que so demandados pelo prprio grupo (Campos, 2000) no decorrer da discusso dos casos (Balint, 1984). Preferimos no utilizar nenhum roteiro, seja para a discusso dos casos clnicos ou gerenciais, pois acreditamos que roteiros pr-estabelecidos podem engessar a discusso ou conduzi-las por caminhos pr-concebidos pela coordenao. A livre discusso circulante de idias e sentimentos, segundo Foulkes (1971), a nosso ver, permite a ressonncia afetiva entre os membros do grupo, de modo a fazer emergir o inconsciente grupal e permitir que o grupo trabalhe a partir de vrios nveis de experincia e interpretao, seus medos, defesas, projees, fantasias, angstias, ansiedades, medida que estes vo sendo revelados (Corteso, 1989). Do ponto de vista formal, o conjunto das atividades (discusses de casos, ofertas tericas, atividades de educao distncia) consubstanciou um Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade, reconhecido pela Escola de Extenso da Unicamp, com durao de treze meses (vinte e seis encontros quinzenais de quatro horas). Nas primeiras duas horas eram realizadas discusses de casos clnicos e de gesto objetivando a construo de Projetos Teraputicos Singulares (PTS) e Projetos de Interveno. Nas duas horas seguintes, ofertas tericas com o objetivo de promover uma fundamentao conceitual sobre o Mtodo da Roda, ampliado por algumas contribuies fundamentais de Balint e da psicologia grupal (ver temas trabalhados em anexo).

A Pesquisa (ainda em fase de concluso) avalia o impacto do mtodo, atravs da anlise de sesses selecionadas aleatoriamente, dentre todas as sesses gravadas e da realizao de dois grupos focais (no incio e no final). O curso tambm teve uma avaliao da incorporao conceitual, atravs da aplicao de questionrios (incio e final) e uma avaliao do desenvolvimento dos Projetos Teraputicos e de Interveno desenvolvidos pelos alunos. Principais referenciais tericos trabalhados Os conceitos centrais do Mtodo da Roda utilizados foram o de Clnica Ampliada, que lida com a singularidade dos sujeitos sem abrir mo da ontologia das doenas e suas possibilidades de diagnstico e interveno e o de Co-Produo Dialtica de Sujeitos Individuais e Coletivos e uma reflexo crtica sobre os limites do conhecimento universal diante de um sujeito sempre singular (Campos, 2000; 2003). Nesta perspectiva, o Mtodo da Roda tem como premissa o trabalho com a subjetividade e o trabalho em equipe, ambos pressupostos da clnica ampliada, face singularidade dos sujeitos e a complexidade crescente dos diagnsticos e intervenes. Na construo e pactuao dos Projetos Teraputicos com usurios e famlias, os vnculos so fundamentais para a sua efetividade, que implica no reconhecimento de uma dimenso subjetiva e no manejo das emoes subjacentes, seja da pessoa em cuidado ou do profissional e equipe envolvidos. A construo de um espao coletivo pode potencializar no s conhecimentos e prticas, atravs da complementaridade dos ncleos de saber e construo de um campo comum transdisciplinar, mas tambm a co-produo dialtica de sujeitos individuais e coletivos, reconhecidos como tais nos processos de co-gesto de coletivos (Campos, 2000). central no Mtodo Paidia a noo de que a existncia de contradies e conflitos entre desejos, interesses e necessidades de sujeitos, grupos, coletivos e organizaes inevitvel. Cabe poltica, gesto ampliada ou psicologia fornecer recursos (tericos e metodolgicos) para que os sujeitos logrem analis-los e os co-gerir de maneira positiva (Campos, 2000). Saber lidar com a subjetividade das pessoas e dos grupos , a nosso ver, ferramenta fundamental para o sucesso das estratgias de reorganizao da ateno bsica sade. Torna-se necessrio capacitar os profissionais

do PSF para a ampliao da clnica, atravs do desenvolvimento de uma abordagem psicossocial e tambm para o manejo da subjetividade no trabalho com equipes, famlias e grupos. Para a efetividade do Mtodo da Roda no basta sentar em roda. A co-gesto exige lideranas competentes, treinadas em tcnicas grupais de coordenao, conhecedoras de fenmenos emocionais grupais para que no se fique girando em crculos viciosos, mas se apie na construo de crculos virtuosos, que transcendam a si mesmos, num movimento elptico-espiral ascendente, de modo a incorporar, atravs de novas reflexes e perspectivas, um olhar ampliado, que se traduza em mudanas de atitude. Nossa hiptese central de que o manejo da coordenao de equipes e grupos exige conhecimento especfico da psicologia grupal desenvolvida nas ltimas dcadas, cujo referencial terico pode contribuir imensamente para a construo das Espirais D Ascenso, cujas rodas evoluem, traando novas rodas, num movimento de ascenso dado pelo amadurecimento dos profissionais e de suas inter-relaes, desenvolvendo potencialidades e criatividade, a servio do bem-estar pessoal, profissional e da ampliao da clnica e co-gesto de coletivos. Nos primrdios da implantao do Sistema Nacional de Sade ingls, no psguerra, Balint (1984), psicanalista radicado na Inglaterra, desenvolveu importante trabalho de apoio aos mdicos de famlia, atravs da realizao de grupos para discusso de casos difceis, a partir dos sentimentos provocados pelos casos em cada profissional. O grupo ajudava a apontar sentimentos transferidos pelo paciente (transferncias) e sentidos pelo mdico (contratransferncia), que em geral obstaculizavam o tratamento. O objetivo deste trabalho era colocar a psicanlise a servio dos generalistas, iluminando pontos cegos nas personalidades dos profissionais que obstaculizavam o bom desenvolvimento do processo teraputico. Estes insights surgidos ao longo dos encontros permitiam um desenvolvimento, embora limitado, da personalidade do mdico. No entanto, a experincia de Balint (1984) ainda no apontava para os estudos e o conhecimento dos fenmenos emocionais presentes nos processos grupais. Embora trabalhasse com grupos de mdicos, seu interesse principal era a pesquisa, visando uma melhor capacitao dos mdicos para desenvolver uma escuta qualificada, que revelasse tanto os aspectos emocionais presentes no processo de adoecimento e cura,

como, principalmente, os sentimentos subjacentes s relaes entre mdicos e seus pacientes. Trabalhava ainda nos limites do conhecimento da psicologia individual. No final de sua produo terica, Balint desenvolveu a Tcnica do Flash, que consiste numa capacidade de empatia, que representa um esvaziamento psquico do profissional para compreenso emocional do paciente. O Flash poderia se realizar nos seis minutos pertinentes a consulta individual. Balint preferiu no se confrontar com as escolas psicanalticas muito prestigiadas poca, que olhavam apenas para o inconsciente dos indivduos. Interessante, entretanto, ressaltar que alguns dos textos de Freud12, no final de sua vida, mostram um crescente interesse pelos fenmenos emocionais coletivos (Freud, 1976). Considerar a subjetividade individual importante. o que faz a maioria dos autores e referenciais tericos da psicologia e da pedagogia, mas insuficiente para o trabalho com grupos na medida em que necessria a compreenso das inter-relaes grupais em seus aspectos conscientes e inconscientes. H sempre inmeras possibilidades de interpretaes e solues criativas, a partir da construo coletiva do grupo, embora a experincia pessoal individualizada tambm possa contribuir. Embora a pedagogia e a psicologia individual forneam importantes bases para a compreenso dos fenmenos intra-psquicos, existe na atualidade, um campo de conhecimento especfico voltado para o manejo de coletivos, ainda pouco conhecido e com grande potencial de utilizao na Sade da Famlia, uma vez que seu foco so as inter-relaes experimentadas por equipes, famlias, grupos educativos, teraputicos, esportivos, profissionais, dentre outros. Foi um contemporneo de Balint, colega na Clnica Tavistock em Londres, Bion (1975), quem trabalhou de forma pioneira com grupos analticos e escreveu textos fundamentais para o estudo da dinmica grupal. Bion (1975) mostrou que o fato de algum estar em grupo provoca regresso e os membros do grupo ficam dependendo de seu lder. Ficam como que mentalmente imobilizados esperando ordens, autorizao e apoio do lder. Foulkes (1971), tambm em Londres (mas antes de Bion) nos trouxe o conceito de matriz grupanaltica, como o espao de criao no grupo. Matriz vem de me, mater, matrcula em uma escola, e lembra tero, crculo, roda e gestao de idias e
12

Como Psicologia de Massas e Anlise do Ego, Moiss e o Monotesmo, O Futuro de uma Iluso, dentre outros.

conceitos no interior de um grupo. O conceito de matriz fundamental para se entender o potencial criativo e elaborativo de um grupo, a partir do momento em que seus membros passam a associar livremente, conversar, se integrar e pensar em solues. Lembra a mxima de que muitas cabeas podem pensar melhor do que uma. Da a importncia dos colegiados para a discusso de temas variados. Corteso (1989), um discpulo de Foulkes (1971), estudou os nveis de aprofundamento das comunicaes intra-grupo, atravs da livre discusso circulante de Foulkes (1971) e da ressonncia afetiva, os quais denominou nveis de experincia e interpretao. Corteso (1989) estudou tambm o papel do coordenador, sua importncia fundamental no desenvolvimento de um grupo e denominou de padro grupanaltico o modelo impresso no grupo pelo coordenador de um grupo. Corteso (1989) nos mostrou a importncia do coordenador, figura parental, na regresso ou crescimento de um grupo. A tcnica consiste em permitir que um grupo de pessoas converse livremente. Depois de um certo tempo (vinte a cinqenta minutos para um grupo de at dez pessoas), verificaremos que poder ser observada a comunicao de inconsciente para inconsciente atravs do fenmeno da ressonncia afetiva, ou seja, se instalar um nvel profundo de comunicao subjetiva que poder facilitar a emergncia de sentimentos presentes neste grupo. Assim identificaremos os sentimentos inconscientes grupais, os nveis de aprofundamento das comunicaes, descritos por Corteso (1989) e denominados nveis de experincia e interpretao. Isto nos leva a crer que mesmo sem a presena de um coordenador, alguns grupos so capazes de atingir altos nveis de experincia e interpretao. Se o coordenador garantir este espao de fala inicial, sem interrupes, de modo a permitir a livre discusso circulante e as ressonncias afetivas e, aps algumas reunies, a passagem da fase de limpeza do lixo psquico de troca de experincias e interpretaes, o grupo pode elaborar e superar situaes conflitivas. Na Ateno Bsica, a psicologia grupal uma ferramenta importante, pois os profissionais deparam-se o tempo todo com situaes clnicas nas quais o inter-jogo relacional fator importante no adoecimento fsico e mental e tambm no processo de tratamento e cura. Pichon-Rivire (1986) desenvolveu importantes ferramentas para auxiliar na realizao das tarefas propostas no mbito de um grupo, por ele denominado de grupo

operativo. bom lembrar que recursos materiais e as instalaes fsicas adequadas so importantes, mas insuficientes para garantir o bom acolhimento e o tratamento adequado a um paciente. a competncia de um ser humano que auxilia o outro, que est em sofrimento ou doente. Estudos sobre a psicologia do indivduo e dos grupos se completam e enriquecem o conhecimento do funcionamento mental dos indivduos e dos grupos (Zimerman, 2000). A psicologia dos grupos pode propiciar o espao adequado para a superao de conflitos e crises, comuns nos ambientes grupais, principalmente no ambiente de trabalho (Corteso,1989; Foulkes, 1971). O relacionamento humano muitas vezes enlouquecedor, principalmente nos grupos. Por isso, recomenda-se que o coordenador no deva fazer parte do grupo de trabalho, precisa ser algum que venha de fora, que tenha um olhar de fora para dentro (Bion, 1975). Que seja um apoiador, um facilitador do trabalho, que garanta a livre discusso e, ao mesmo tempo, possa ir sistematizando o trabalho e fazendo as ligaes com as ofertas tericas. Numa ambincia onde no haja um nvel alto de conflito, o coordenador da equipe pode participar como um membro do grupo operativo, desde que tenha perfil adequado o suficiente para saber escutar e lidar com crticas, agresses e conflitos inerentes aos espaos grupais. O Mtodo Paidia reconhece que h transferncia e contratransferncia entre a equipe e o coordenador/ apoiador. O conceito de transferncia originrio da psicanlise e designa um processo pelo qual os desejos inconscientes se atualizam sobre determinados objetos no quadro de um certo tipo de relao estabelecida (Laplanche & Pontalis, 1992: p.514). A aplicao desse conceito em co-gesto justifica-se na medida em que se reconhece que, entre a equipe e entre ela e o apoiador, h influncia de processos inconscientes e h conflito de interesses e circulao de afeto (Campos, 2000). No que se refere ainda transferncia, Guattari (1976) observa a construo de padres progressivos, mutantes, de relao, ainda que guardando alguma referncia ao passado, mas no somente ao tringulo edipiano. Podemos aqui entender o conflito edpico no grupo como a dificuldade de algum membro do grupo de suportar a situao de ser o terceiro excludo. Fato comum nas relaes interpessoais nos grupos entre o coordenador, figura parental, o grupo e algum membro do grupo que foi excludo em

algum momento. Assim, em um grupo haveria diversos sentidos possveis para os processos de transferncia e no somente entre o analista e os pacientes, constituindo um fluxo de afetos. Como bem descreve Zimerman (2000), nos grupos a transferncia mltipla e cruzada. Desejos, bloqueios, interdies cruzam os espaos coletivos sem que os envolvidos tenham plena conscincia desses movimentos e destes sentimentos. H, portanto, afeto, luta pelo poder, medos, desconfiana, sentimentos esquizo-paranides, enfim, conflitos nas relaes que se estabelecem entre os membros de uma equipe, e destes com o apoiador e vice-versa. Reconhecer que h circulao de afeto reconhecer que as pessoas em co-gesto se afetam, gerando amor, apoio, integrao, amizade, criatividade, suporte afetivo, mas tambm incmodo, desafio, inveja, disputa, e dio entre elas (Campos, 2000). Embora grupos e equipes sejam espaos de circulao de afeto, importante ressaltar que comum existirem sentimentos transferncias especficos em relao figura do coordenador, que desempenha no grupo o papel de figura parental, a quem atribudo maior poder/ saber. Isto pode funcionar, no incio, como fator aglutinador e mobilizador. No entanto, esta transferncia inicial, que pode ser acompanhada de um certo deslumbramento (colocar a luz no outro/ retirando-a de si, s o outro tem luz), deve ceder lugar a um maior amadurecimento do grupo, quando o coordenador no estimula, atravs de um conluio inconsciente esta dependncia. Ao contrrio, o processo de transferncia torna-se criador e crtico, medida que a ambincia de confiana e sigilo propicia o exame crtico dos afetos e conflitos, servindo como ponto de apoio para a elaborao e implementao de projetos coletivos, ao mesmo tempo em que promovem mudanas na perspectiva e nas atitudes dos sujeitos envolvidos. No entanto, a resistncia em analisar-se uma constante nos coletivos, equipes e grupos. Manifesta-se, principalmente, na recusa em integrar-se aos Espaos Coletivos, ou, quando existem, em desconstru-los. Outro sintoma da resistncia a no incluso, entre os temas de debates, de assuntos relativos a dinmica relacional do grupo. Fala-se sobre tudo e todos, menos sobre a co-produo dos fatos; principalmente, sobre o modo do grupo lidar com o mundo, com a instituio e consigo mesmo (Campos 2000). papel do coordenador/ apoiador trabalhar os mecanismos de defesa quando surgem, muitas vezes associados a uma infindvel demanda por maior aprofundamento

terico. Na realidade, trata-se de adaptar para a co-gesto de coletivos alguns aspectos da tcnica dos grupos operativos de Pichon-Rivire (...) de aproximar o saber (momentos de anlise) do fazer (compromissos com tarefas), evitando contemplar o mundo e a si mesmos com certo distanciamento protetor. Para o Mtodo da Roda, portanto, desde o comeo se analisa (...) toda e qualquer equipe conta com uma srie de informaes originrias de sua experincia, ainda que toscas e com sistematizao precria. Utiliza-se pouco a informao produzida pela prpria experincia do grupo. Em geral, a dificuldade de um coletivo analisar no decorre da ausncia de informao ou da dificuldade de acessar dados; resulta, sim, de entraves polticos, organizacionais e subjetivos (Campos 2000). Assim, importante revelar o potencial de ao do grupo desde o primeiro momento e apontar sentimentos muitas vezes inconscientes que obstaculizam a realizao das tarefas. Por isso, o manejo/ coordenao de grupos, equipes, unidades bsicas ou outros nveis de gesto, depende da formao, experincia emocional interna e do prprio amadurecimento emocional do coordenador/ apoiador. Desta forma, para se colocar em prtica os princpios bsicos do manejo de grupos necessrio algum tempo de treinamento. Um dos princpios bsicos consiste em dispor de um espao fsico regular, peridico, em crculo, num local adequado para falar e ouvir, num ambiente calmo, silencioso, a portas fechadas. Este setting deve ser contratado com todos os participantes desde o incio e, se possvel, no ser alterado, pois mudanas freqentes podem ser interpretadas pelos participantes como descuido por parte do coordenador. O coordenador deve cuidar de sua sade mental, ter capacidade para dar continncia s angstias e incertezas crescentes das pessoas e de lidar com os conflitos inerentes s inter-relaes grupais. O manejo das tcnicas de grupo deve propiciar ambiente para a limpeza do lixo psquico regularmente acumulado, sem que o coordenador se sinta afetado por isso, de modo a reabrir os canais criativos do grupo, ajudando-o a melhorar suas relaes internas e externas (Osrio, 2000). Isto provoca a instalao de espirais de desceno sem que os mal entendidos se alastrem, criando um clima destrutivo e obstrutivo do trabalho, que funciona como um ralo das potncias e energias criativas da equipe (Zimerman, 2000).

Para compreendermos a importncia da coordenao no processo de formao e emponderamento de um grupo interessante lembrar os diferentes tipos de lideranas descritos por Pichon-Rivire: autoritria, democrtica, caudilhesca e laissez faire, e acrescidas do tipo narcisista (Zimerman, 2000). A liderana autocrtica possui caractersticas ditatoriais, obsessivas, narcsicas, e o grupo pode tornar-se dependente, inseguro, sem pleno uso da liberdade e criatividade. Na liderana do tipo laissez-faire h excesso de liberdade, negligncia e risco de no ser continente. Na liderana demaggica predomina a ideologia retrica, provocando decepo, desnimo e aumento do sentimento de desconfiana e descrena. A liderana narcisista favorecida por um conluio narcisista inconsciente, comum, por exemplo, na relao de ensino aprendizagem, entre coordenao e grupo, medida que espera-se que o alimento, consubstanciado no saber externo, surja como a soluo dos problemas. Pode ainda ser traduzido por uma relao de deslumbramento (perda da luz prpria) diante da figura do formador, o que impede o desenvolvimento da potncia individual e grupal. Enfim, somente a liderana democrtica, que inclui hierarquia, papis, funes e limites, pode levar um grupo ao amadurecimento psquico, que se traduz em relaes saudveis, passveis de dar continncia aos conflitos inerentes aos processos grupais, compartilhamento de responsabilidades, esprito de equipe e construo de projetos de gesto compartilhada no mbito da clnica e da gesto. Cabe coordenao produzir Espaos Coletivos para que os grupos expressem, analisem e reconstruam metas, objetivos e representaes. Para isto combinar dois mtodos de trabalho: um que valoriza a anlise da demanda do prprio grupo; por meio da "associao livre de idias", escutar e interpretar, conforme o sugerido pela psicanlise e pela anlise institucional (Lourau, 1995). Ao mesmo tempo, produzir situaes que obriguem o Coletivo a se pronunciar sobre metas, objetivos e representaes oriundos de outras instncias (mtodo de anlise da oferta). Ou seja, trabalhar tanto com temas diretamente relacionados ao objeto de investimento eleito e construdo pelo grupo, como com temas decorrentes do contexto social. Na anlise reflexiva da decorrente, o texto construdo no oculta a existncia de falhas, problemas, lacunas ou de contradies, fornecendo, portanto, bases para o questionamento da legitimidade do institudo (Campos, 2000).

Anlise do processo de implementao do Mtodo em Amparo: casos comentados A seguir abordaremos alguns aspectos13 do processo de implementao do Mtodo em Amparo. No primeiro encontro foram trabalhados os objetivos do curso, a metodologia, o contrato e o setting, os sentimentos esquizo-paranides (medo de exposio, sigilo, desigualdade de poder fora do grupo/ presena do gestor municipal no grupo), papis da coordenao e dos supervisores, forma de avaliao, etc. Contratou-se a responsabilizao de cada participante pela elaborao de um Projeto Teraputico ou de Interveno na gesto, que seria acompanhado pelo grupo at o final do curso e constituiria o Trabalho de Concluso do Curso (TCC). No total foram elaborados dezoito Projetos Teraputicos 14. Os primeiros trs tratavam de casos muito difceis, complexos, situaes que colocavam em teste os limites da equipe. O sentimento comum era de impotncia, insegurana, medo, angstia paralizante. Um deles era o de uma famlia de traficantes, onde havia algumas pessoas em tratamento de tuberculose supervisionado. Havia insegurana da coordenao ao designar um novo ACS responsvel, na falta do ACS da micro-rea. Havia medo da equipe em relao condio de traficantes, alm de uma srie de outros problemas de ordem social e familiar, que podem ser vistos na descrio completa do caso15. O outro caso foi de uma paciente acompanhada pela equipe que morreu sem diagnstico. A coordenadora da USF trouxe sentimentos de impotncia, culpa, talvez de negligncia. Seguido de medo de expor o caso fora do grupo na recomposio do percurso do caso pelos vrios nveis do SUS, particularmente no mbito da prpria Secretaria, onde poderia ter recebido tratamento de prioritrio na fila de espera dos procedimentos especializados. E o ltimo caso, de uma paciente com diabetes II e insuficincia renal crnica, resistente ao tratamento na UBS, que se mostrava agressiva, acompanhada de negativas em receber as visitas domiciliares, o que obstaculizava a coordenao/equipe de realizar o cuidado e a continuidade do tratamento.
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Ressaltando que a anlise dos resultados da Pesquisaao ainda no est concluda Houve a desistncia de 2 residentes devido aos estgios em paralelo, que impediram sua freqncia regular ao curso. 15 Relatrio de Pesquisa de Ps-Doutorado. Ana Franklin, 2008 DMPS-FCM-Unicamp (no prelo)

A anlise do contedo inconsciente grupal nestes trs casos evidenciou dvidas acerca da potncia do curso para mudar o sentimento de impotncia do prprio grupo. O insight propiciado pelo contato com o sentimento de angstia paralizante e impotncia, aliado as contribuies do grupo, seja na anlise e interpretao dos problemas levantados, seja na criatividade que pautou a construo dos Projetos Teraputicos Singulares (PTSs) trouxe emponderamento aos profissionais, de modo a buscarem implementar novas prticas, a partir dos novos olhares que ampliaram a clnica e redefiniram novas formas de gesto do cuidado e do servio. Assim, no primeiro caso, muito se avanou no trabalho contra o estigma e excluso da famlia pela comunidade, particularmente na creche e escola, onde o caso foi discutido. A tuberculose foi controlada, embora o paciente tenha se recusado a realizar um tratamento de sua condio de adicto. No segundo caso, a coordenao/equipe conseguiu sair de um sentimento de culpa imobilizante para a reviso do acolhimento de casos semelhantes, tanto no nvel da USF, como em sua relao com os responsveis, a nvel de SMS, pela priorizao das urgncias nos encaminhamentos para servios especializados. No terceiro caso, a coordenao pode entrar em contato com o sentimento contratransferencial de raiva e com a postura obstinada de negao da solicitao de aplicao domiciliar de insulina, tratando de forma similar e normativa todos os casos de pessoas insulino-dependentes, sem perceber a necessidade de flexibilizao que o caso em questo exigia para a manuteno do vnculo. Cabe ressaltar que a paciente apresenta dificuldades scio-econmicas, uma rede social mnima e viso comprometida, o que a impede de deslocar-se at a USF, conformando um caso de risco grave. O PTS previu a transferncia temporria do caso para outros profissionais da equipe, ainda no contaminados por este sentimento, permitindo assim o restabelecimento do vnculo com a equipe e a garantia de continuidade do tratamento. Os dois casos que se seguiram foram do mesmo nvel de dificuldade, porm relativos gesto: imposio autoritria e sem sucesso da rotatividade de coordenao das reunies de equipe e tentativas frustradas de integrao da Santa Casa lgica do SUS. Nestes dois casos foram trabalhados sentimentos de onipotncia x impotncia. Entrar em contato com os sentimentos de impotncia pode potencializar novas aes, como nos casos que se seguem. No primeiro caso, evidenciaram-se os limites e a

frustrao de expectativas da coordenao, ao tentar impor a liderana a quem no se encontrava preparado, ou no desejava exerc-la. A coordenao de qualquer atividade gera alm de bnus, muitos nus, que muitos podem no desejar carregar. Nem todas as pessoas esto maduras o suficiente para lidarem com estes nus e responsabilidades ou para administrarem os conflitos inerentes ao convvio grupal. A partir desta compreenso, uma coordenao rotativa torna-se um ato pretensamente democrtico, que se traduz num ato autoritrio. A mudana observada foi a criao de espao para o florescimento de iniciativas coordenadas por diferentes profissionais no mbito da USF. Tambm foram trabalhadas as projees inconscientes na figura do coordenador, de relaes arcaicas vivenciadas com as figuras parentais, que representaram autoridades, que s vezes se manifesta atravs de relaes conflituosas. A compreenso deste fenmeno ajuda os coordenadores a compreenderem que, muitas das situaes conflituosas no mbito das equipes so provocadas por estas projees inconscientes e nada tm a ver com a figura real do coordenador. Em relao ao caso da relao da Secretaria Municipal de Sade (SMS) com a Santa Casa, destacam-se aspectos relativos prpria dificuldade de se compreender a lgica de funcionamento e dissoluo do poder interno desta instituio conveniada com o SUS, totalmente desarticulada e constituda de mltiplos grupos de interesses, alm da existncia de uma lgica completamente diferente da lgica de funcionamento do prprio SUS. Da perspectiva do psiquismo grupal possvel associar-se este relacionamento interinstitucional imagem de um casamento entre parceiros com personalidades totalmente distintas, onde o dilogo extremamente difcil. A falta de compreenso destes limites leva a relaes extremamente conflituosas, associadas a um sentimento de raiva e impotncia, que torna o fluxo de afetos negativo. A contextualizao do caso no mbito da poltica nacional, relativa ao papel das Santas Casas no SUS, ajudou tambm a perceber que o problema de relacionamento interinstitucional requer solues que transcendem o mbito do poder local. No entanto, em nvel de governabilidade local h possibilidades de solues criativas, embora parciais, que foram sugeridas no Projeto de Interveno, tais como trabalhar nas reas de menor resistncia e/ou setores estratgicos, como o Pronto Socorro, de modo a buscar uma parceria que melhore o relacionamento da rede de ateno bsica com o hospital. Interessante observar que os sentimentos de raiva

e impotncia, revelados inicialmente, foram dando lugar a um projeto bastante inovador e criativo visando uma possvel co-gesto da SMS (PSF)/ PS da Santa Casa, obstaculizado, at o momento, por dificuldades de ordem macro-poltica no relacionamento interinstitucional. No percurso das discusses dos casos que se sucederam apareceu uma forte expresso de frustrao e descontentamento por parte de uma participante, que pode ter atuado como porta voz inconsciente do grupo. Tais sentimentos de frustrao foram expressos com agressividade. A coordenao teve dificuldade de lidar com sentimentos contra-transferenciais tambm agressivos, tomando uma atitude normativa, ao evitar a abertura do espao para uma avaliao do curso mais geral naquele momento, de modo a ouvir os demais integrantes do grupo. Uma avaliao estava prevista para uma das sesses seguintes. No entanto, esta integrante do grupo pode ter funcionado inconscientemente como porta-voz da frustrao do grupo em relao a no tratar-se de um curso tradicional de gesto, mas de uma proposta que se prope a trabalhar tambm a nvel de subjetividade, com os sentimentos que dificultam ou impedem a realizao das tarefas. O grupo, no entanto, voltou a elaborar esta sesso em um momento posterior, na qual o curso foi muito bem avaliado. No entanto havia necessidade de acolher os sentimentos de frustrao como sentimentos reais, embora pudessem ou no ter relao com resistncia interna a fazer o trabalho intra-psquico proposto. Esta hiptese se baseia no fato de ter havido explicitao no contrato inicial do curso de seus objetivos e metodologia, que correspondiam ao que estava sendo ofertado. Outro tipo de resistncia que surgiu foram tentativas de manipulao inconsciente que buscaram cindir a equipe de coordenao, endeusando uns e satanizando outros, evidenciando um certo elogio e apologia da teorizao em detrimento da anlise do processo grupal, o que tambm foi compreendido como resistncia ao trabalho intra-psquico grupal. A revelao, contato e interpretao destes sentimentos defensivos foi ajudando a reduzi-los, medida que os integrantes percebiam que tais sentimentos tidos como negativos e obstrutivos podiam ser revelados e acolhidos pelo grupo, de modo a no obstaculizar o amadurecimento e empoderamento grupal. medida que fomos trabalhando as defesas e os limites do prprio grupo e da Estratgia de Sade da Famlia na resoluo de determinados problemas, o grupo, cada vez mais saiu da condio de

vitimizao e culpabilizao externa para a de diagnstico, interpretao e construo de solues criativas. Os dois PTS que se seguiram evidenciaram emponderamento do grupo para co-produo de sujeitos coletivos potentes para lidar com sociopatologias complexas, que exigem alto nvel de capacitao em tecnologias relacionais. Um dos casos, trazido por um coordenador, mdico de uma equipe que atua em rea rural, envolvia violncia intrafamiliar e uma histria de vida marcada por carncias e abusos de toda ordem. Trata-se de uma mulher de 25 anos, que comparecia frequentemente Unidade com queixas genitais sem causa orgnica aparente. Desde sua infncia sofreu violncia fsica, psicolgica e sexual, vivendo em situao de excluso social, com grande dificuldade de manter vnculos afetivos. Teve diversos relacionamentos com homens que reproduziram o ciclo de violncia, possuindo uma filha de 10 anos, que tambm vem sofrendo agresses por parte do padrasto e da prpria me. O Projeto Teraputico discutido pelo grupo envolveu a solicitao de auxlio da assistncia social; o desenvolvimento de parcerias locais para garantir maior incluso social; apoio para a obteno de trabalho; capacitao da ESF para atuar como egoauxiliar e reflexo sobre as reproduoes da violncia no mbito da prpria equipe e as alternativas para lidar com casos como este, comuns na comunidade rural assistida pela equipe. A partir das primeiras intervenes previstas no PTS, a usuria foi mostrando-se aberta ao apoio da equipe. Conseguiu um emprego temporrio e passou a produzir artesanato como forma de complementar sua renda. O psiclogo da USF passou a realizar visitas domiciliares, nas quais trabalhava com me e filha o auto-cuidado e as dificuldades cotidianas de ambas. Como a usuria costuma faltar aos atendimentos agendados, a equipe colocou-se aberta para acolh-la nos momentos em que ela prpria os procurasse, o que possibilitou maior aproximao e o estreitamento do vnculo. A equipe vem apoiando a usuria no sentido de estimular uma re-estruturao familiar menos violenta. Este PTS possibilitou ainda, um efeito no esperado na dinmica da prpria equipe. A partir das discusses sobre a violncia e conflitos gerados pela desigualdade scio-cultural local, a equipe pde analisar sua forma de atuao frente diversos problemas sociais presentes no territrio e houve uma diminuio dos conflitos internos equipe. Isso promoveu novas prticas de sade voltadas para esta populao que tem na violncia um fator intrnseco da construo do coletivo local. A equipe passou

a fazer avaliao de risco e vulnerabilidade, dando ateno para a violncia como geradora de agravos fsicos e mentais, e a ampliar suas intervenes para a abordagem das dimenses subjetiva e social no processo sade-doena. O segundo caso que tambm evidenciou uma profunda mudana de perspectiva do grupo no sentido de sair da condio de impotncia, e vitimizao para uma de potncia crescente. Tratou da abordagem familiar de um paciente psictico, sem relacionamentos familiares ou rede social e sem adeso a tratamento do Caps. O usurio, alcoolista, de 55 anos, recebe sua aposentadoria no banco e administra seu dinheiro, evidenciando capacidade de prover-se e autonomia para locomoo, embora apresentando srios problemas com a higiene pessoal e da casa. No costumava tomar banho, limpar a casa ou lavar roupas. No permitia que as pessoas da famlia entrassem em sua casa, defendendo-a atravs da defecao pela casa, como se a demarcar seu territrio. A geladeira permanecia desligada, com alimentos podres que colocavam em risco sua sade. Houve episdios de interveno forada, como realizao de faxinas pela equipe, solicitao de interveno da Vigilncia Sanitria e encaminhamento ao Caps, sem adeso ao tratamento. O PTS evidenciou a necessidade de atuar em conjunto com o Caps, de modo a sustentar o tratamento no tempo, de repensar referncia e contrareferncia e discutir os papis de cada servio. A equipe investiu no aprofundamento do vnculo, atravs do trabalho paciente e sensvel da ACS. A equipe conseguiu tambm aprofundar o conhecimento sobre a famlia do usurio e sua rede social, ao mesmo tempo em que foi estreitando os laos com ele. A medicao, que no era revista h alguns anos, foi mudada e o usurio passou a alucinar menos. Foi descoberta uma irm, que ainda possua vnculo, que se responsabilizou pela higiene da casa, com a permisso do paciente, que tambm concordou com a manuteno da geladeira ligada. A equipe passou a compreender as atitudes do paciente em funo de sua histria familiar e de seu sofrimento mental. A discusso sobre as redes sociais sensibilizou a equipe para montar um grupo de convivncia com pessoas que possuem transtornos mentais e que se tratam na USF, como esse usurio, que hoje tambm participa do grupo. A idia do grupo de convivncia voltada para a produo de sade, com destaque para um grupo de artesanato que se reune periodicamente e auto-gerido. Esta idia se estendeu para vrios outros servios, muitas vezes substituindo os grupos por enfermidades (hipertensos,

diabticos). A USF e o Caps se aproximaram e este iniciou uma capacitao para os profissionais que coordenam o grupo, atravs de um matriciamento contnuo para esclarecer dvidas e supervisionar o trabalho com os grupos. No decorrer das discusses de casos, foram sendo trabalhadas, em nvel inconsciente grupal, as defesas traduzidas na forma de solicitaes de aprofundamento terico. claro que num nvel grupanaltico profundo podemos nos aproximar de um entendimento do porque estes profissionais traziam estes temas para discusso. Muito provavelmente numa grupanlise poderamos adentrar em contedos emocionais grupais interessantes e profundos e que mostrariam os sentimentos inconscientes destes profissionais frente aos casos trazidos para discusso. Este no era, entretanto, o objetivo maior deste trabalho. O objetivo maior era proporcionar o espao adequado e continente para verbalizao e superao destes conflitos num plano operativo, conforme a tcnica dos grupos operativos desenvolvida por Pichon-Rivire (1986). sempre bom lembrar que no se trata de tratamento psicoterpico, apesar de, s vezes, a distncia entre um e outro ficar prxima. Deve, entretanto, o coordenador tomar o cuidado de no misturar as coisas. Voltando aos pedidos de aprofundamento terico, eles so necessrios, mas no podem ser impeditivos do caminhar do grupo, medida que o conhecimento que o grupo j detm em funo de sua prtica cotidiana na USF suficiente para a realizao de inmeras tarefas, que acabam no sendo realizadas devido aos conflitos intra-psquicos em nvel de trabalho de equipe. Tais defesas atuam como forma de postergar ou evitar a passagem da pr-tarefa tarefa, impedindo a realizao da potncia do grupo. Funcionam reafirmando uma expectativa imatura de que as solues dos problemas exigem solues externas, que sero dadas por mais conhecimento terico ou por especialistas detentores de todo o saber. Aps o trabalho com este tipo de defesa, foram discutidos projetos de interveno bastante criativos, como a elaborao de uma proposta de pronturio familiar; a reviso do papel dos ACSs; uma pesquisa e reviso da estratgia de preveno de cncer de colo uterino; a elaborao de projeto inter-setorial com uma ONG que acolhe alcoolistas, e a formao de grupos de alcoolistas e familiares nas USF; alm de uma proposta de co-gesto da ateno especializada; outra de reviso do matriciamento; e uma nova estratgia de ampliao e fortalecimento dos conselhos locais de sade. Foi

trabalhada a importncia da criao de um ambiente protegido para que os sentimentos ditos negativos, como medo, fragilidade, inveja, competio, raiva, agressividade, dentre outros, pudessem aparecer, sem retaliaes ou uso destrutivo na ambincia profissional. O contato e exposio destes sentimentos no ambiente grupal permite a limpeza do lixo psquico descrita por Osrio (2000), que por si s j teraputica, e permite o contato com a fragilidade alheia, trazendo a conscincia de que todos possuem pontos fracos, o que se traduz em fora e potncia ainda pouco conhecida e passvel de realizao. Outro caso apresentado por uma coordenadora de USF foi a dificuldade de implementar algumas diretrizes do PSF, acompanhado de um pedido de maior apoio matricial. Inicialmente esta solicitao foi criticada pela gestora municipal, presente no grupo, que se sentiu atingida por supostas acusaes de insuficincia de recursos e apoio. A defesa foi apontar a larga experincia desta coordenadora na Ateno Bsica. O grupo discutiu ento a importncia de se escutar e respeitar a necessidade exposta e evidenciou a coragem desta coordenao de expor suas dificuldades e inseguranas no grupo, contruindo coletivamente um projeto de apoio mais intensivo, que apresentou resultados importantes ao longo de sua implementao. Outro caso de gesto discutido no grupo foi o da relao das USF com uma entidade filantrpica evanglica, que tem por finalidade a recuperao de jovens e adultos dependentes de drogas, fumo e lcool. A principal dificuldade trazida foi da instituio no atender s normas da ANVISA16, que regulamentam o funcionamento destes servios: a precria estrutura fsica e recursos humanos inadequados para o atendimento proposto, alm de questionamentos sobre o papel da USF junto a estes usurios temporrios. O Projeto de Interveno props uma roda para problematizar a situao da entidade com os atores envolvidos; evitar uma postura autoritria (de autoridade sanitria ou de educador em sade) e desenvolver postura de agente facilitador; construir um projeto interinstitucional para melhorar a infra-estrutura; abordar o servio de forma no tradicional; organizar o atendimento aos usurios, mesmo sem entrar na questo da dependncia qumica; estruturar a equipe do PSF para responder a essa demanda de forma se co-responsabilizar, criar parcerias e ampliar o olhar. No processo de coconstruo de projeto intersetorial foi proposto melhorar a estrutura fsica, com
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Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

arrecadao de fundos para a reforma, cuja primeira etapa j foi concluda em 2007. Foi negociada a forma de atendimento mdico e odontolgico na USF, alm do oferecimento de trabalho com grupos de dependncia qumica e da construo de um cronograma de aes educativas. Em relao equipe e coordenao, existe uma avaliao de que houve uma mudana, ainda que discreta, de um olhar fiscalizador para um olhar facilitador, que permitiu a concretizao de parcerias e ampliou uma viso da fachada para uma viso mais ampliada da situao. Tambm cabe ressaltar mais dois trabalhos desenvolvidos com grupos nas USF, trazidos pelos residentes: Um grupo com pacientes diabticos, em que os coordenadores conduziram bem a parte biomdica. No entanto, ficaram temerrios de abrir para o trabalho com a subjetividade, mesmo diante do desejo dos participantes em dar continuidade ao trabalho de grupo aps um ano de encontros com discusso de temas selecionados pela equipe. Ao serem consultados sobre os temas de interesse, os participantes listaram os mesmos temas abordados anteriormente. Isto nos sugeriu, por um lado, o desejo de manuteno dos encontros, indicando ganhos e aquisies e, por outro, o reconhecimento dos limites do trabalho da equipe no desenvolvimento de uma abordagem mais aprofundada dos aspectos emocionais subjacente ao processo de adoecimento e tratamento. Outro Projeto de Interveno realizado por um dos residentes abordou a conduo de um grupo de cuidadores de pacientes acamados. Do ponto de vista metodolgico o grupo foi bem conduzido, garantindo o espao de convivncia e troca de experincias entre os cuidadores, mas por outro lado, sofreu um boicote inconsciente da ESF, que se traduziu na no divulgao e, conseqente, na baixa adeso, revelando-se limitado no trato com a subjetividade da prpria ESF, que em algumas ocasies evidenciou pouca compreenso dos objetivos do grupo, sugerindo que se trabalhassem mais questes mais ligadas aos cuidados corporais com os acamados. No entanto, no pareceu ser esta a demanda do grupo, que a despeito das dificuldades prticas e subjetivas de se afastar do acamado para cuidar-se, quando isto era possvel, evidenciava interesse e disposio no trabalho com as questes emocionais subjacentes a relao cuidador/ pessoa em cuidado. No entanto, alguns integrantes do grupo revelaram maior resistncia que outros a este tipo de trabalho com a subjetividade, expondo-se pouco. O fato de que mantiveram sua

presena at o fim um indicador que em algum nvel o trabalho intra-psquico estava sendo realizado, junto com as ofertas tericas. No entanto, embora todos tivessem teoricamente o mesmo espao para exporem suas dificuldades e trabalharem suas questes internas, uns evidenciaram maior disponibilidade interna que outros para tal realizao. E isto mesmo esperado. Num grupo sempre h os que desistem e os que persistem, os que evoluem mais rpido e os que vo evoluindo devagar. O grupo um espao privilegiado para o aprendizado do respeito s diferenas e ao conhecimento que se baseia na experincia vivida (e absorvida) e no apenas na aquisio de informaes. Conhecimento que se transmuta em sabedoria. Resultados Esta pesquisa-ao previu a realizao de um momento de avaliao, praticamente na metade do processo (Agosto de 2007), em que o grupo pde discutir sobre o andamento do curso e propor adaptaes de acordo com as necessidades levantadas. Alm disso, ao final da pesquisa foi realizado outro grupo focal para discutir os resultados gerados a partir da interveno. Para a interpretao e anlise do material levantado nesses dois momentos utilizou-se a metodologia da anlise de contedo (Minayo, 2000), de modo a evidenciar os resultados e o impacto da pesquisa-ao. Os principais resultados levantados pelo grupo, os quais tambm pudemos observar no decorrer dos encontros, apontam para mudanas significativas no modo de entender e lidar com as situaes clnicas e de gesto. No texto construdo pelos participantes as mudanas parecem sutis, porque elas so processuais e gradativas, mas representaram um impacto muito grande, na medida em que o grupo pde ampliar sua capacidade de resolver problemas. Podemos destacar um processo de intenso amadurecimento do grupo a partir das discusses de caso e ofertas tericas. J no momento da avaliao, o grupo aponta que a grupalidade que vieram construindo foi o elemento fundamental para que pudessem se envolver na discusso dos casos. Enfatizaram ainda a importncia do espao proporcionado pela pesquisa-ao, enquanto espao continente para acolher as dificuldades enfrentadas no cotidiano dos servios, em que se pde colocar na roda

aquilo que no se est conseguindo fazer, que uma coisa que a gente consegue a partir do momento em que est em um lugar seguro, que a gente tem afinidade, confiana. Este espao continente favoreceu a troca de experincias entre os membros do grupo, de modo que as discusses dos casos eram enriquecidas com contribuies de pessoas externas situao discutida, o que auxiliou no levantamento de outras possibilidades de interveno: tem situao que talvez a gente no enxergue por conta de uma cegueira institucional, ento () essa escuta, essa troca que a gente faz, renova, abre, amplia o olhar. Ao mesmo tempo, alm da contribuio do grupo para o caso discutido, as reflexes desencadeadas contriburam para que cada membro repensasse suas prticas: os nossos problemas so parecidosa maioria dos casos que a gente ouviu, a gente encontra no nosso dia-a-dia, tanto na gesto quanto na clnica. D para aproveitar um pouco de cada um, ento, muito interessante esse espao para manter a motivao do grupo. () o mrito dessa metodologia foi conseguir fazer com que atravs da discusso dos casos, no s quem apresentou os casos se envolvesse emocionalmente e tambm racionalmente, mas o grupo inteiro tambm. A proposta desse espao continente e protegido permitiu que as discusses pudessem se dar de forma no ameaadora. Segundo o grupo, foi possvel experimentar uma forma diferente de lidar com os conflitos: a gente tinha uma percepo de uma certa resistncia de lidar com o conflito, de trazer o conflito para a roda para ele ser trabalhado () o mais comum as pessoas mostrarem o que est bonitinho, o que est redondinho, o que est dando certo () parecia uma competio para ver quem era melhor, e eu percebi que isso tem mudado, que a gente est tendo tranqilidade de expor, porque todo mundo tem dificuldade, por mais experincia que tenha. Paulatinamente os conflitos puderam ser explicitados e trabalhados: a gente conseguiu trazer casos tensos para c, ter a coragem de trazer, sabendo que, muitas vezes, iria incomodar () ajudou as pessoas a soltarem as defesas em relao a olhar a crtica do outro () tem um crescimento muito grande do grupo. Est todo mundo mais vontade para trabalhar, para ouvir, para falar, para fazer os comentrios. Ao centrar-se na tarefa, orquestrada pelo desenrolar das discusses dos casos e pelo lidar produtivo com os conflitos e dificuldades, pde-se vivenciar a construo de uma grupalidade, o que, em si, podemos considerar como um resultado importante do

trabalho. Essa experincia de grupalidade proporcionou a aprendizagem de novas formas de lidar com as potncias e limites de cada um e com as prprias inter-relaes que se do no coletivo. Como indica o grupo: o curso foi um detonador de um novo jeito da gente lidar um com o outro () todo mundo parou para olhar para as coisas que no esto legais e se abriu conseguimos ver onde a gente no est indo, entender os erros nossos, os erros da equipe, refazer, reconstruir esse caminho. No decorrer dos encontros, o grupo fez reflexes sobre a possibilidade de construo de relaes mais democrticas e horizontalizadas, tanto na gesto como na clnica, o que se expressa na seguinte fala: esse curso me ajudou a reforar a idia de que ou a gente faz permanentemente essa troca, ou ento voc faz uma gesto burocrtica, ditatorial que no muda nada. Porque quem faz a vida da instituio no a norma, no a regra, no a mesa, a cadeira e o estetoscpio, o jeito que as pessoas caminham e se comportam dentro dessa instituio () o bom gestor tem que saber ouvir, sem deixar de colocar o que considera importante para a instituio. O exerccio da autoridade menos autoritria um exerccio de democracia () a gente est avanando em relaes mais democrticas. Alm disso, o grupo evidenciou repercusses concretas nas prticas cotidianas de gesto: na ltima reunio de colegiado foi bem interessante a gente sentando para pensar o ano que vem, dando propostas, eu senti as pessoas muito participativas e algumas propostas que saram que eu achei muito legais, que a questo da gente mesmo fazer a gesto dos RHs das Unidades e dos carros de visita, a gente est se apropriando mais de certas coisas () Acho que esse grupo mudou bastante a nossa forma de relao, principalmente, no colegiado, nas reunies () alguns conflitos apareceram, mas acho que importante aparecer, sinal de que a gente est se colocando () eu acho que a gente est conseguindo resolver isso, est bem interessante. Podemos observar uma ampliao do foco das discusses entre profissionais e gestores, que antes centrava-se na anlise dos indicadores de avaliao e em resultados concretos e, a partir do desenrolar do curso, passa a abarcar as discusses sobre o processo de trabalho em equipe, seja ele de gesto propriamente dito ou da produo do cuidado: a gente discutia muito o perfil, os indicadores, os resultados, mas essa coisa do processo de trabalho, a gente ainda no conseguia colocar de uma forma mais

sistematizada () agora as pessoas j esto querendo fazer uma roda de discusso do trabalho, das dificuldades, das expectativas () as reunies deixaram de ser s administrativas, hoje a gente discute os projetos teraputicos das famlias e pacientes que cada um traz. At o acolhimento da prpria equipe () tm profissionais com problemas familiares, de drogas, ento, a gente faz isso com a prpria equipe, aprendi a ser mais amena, descentralizadora. E percebi que isso fazia bem. A partir das discusses de caso e das intervenes concretas, o grupo pde experimentar a ampliao do olhar e da escuta para a dimenso da subjetividade, o que incrementou e potencializou as prticas clnicas: entrar em contato com as questes subjetivas que os casos trazem para a gente foi um salto () uma coisa que a gente conquistou e se a gente exercitar no tem como voltar ns amadurecemos muito e estamos discutindo as coisas de uma forma menos simplista, enxergando as coisas de uma forma mais guiada, entendendo as questes subjetivas (). Fazer uma escuta qualificada, questionar o pr-conceito (), isso foi uma evoluo muito grande. As discusses tambm remeteram o grupo importncia do manejo na relao com o usurio, e como o investimento nessa relao deve ser tomado como objeto de trabalho: quando a gente comea a relao com o paciente, isso tambm um determinante, tanto para prolongar como para tentar resolver os casos mostraram muito isso como a relao importante na determinao do processo sade-doena a gente investiu na relao e conseguiu vrias coisas em um caso que estava h muitos anos na Unidade e no se tinha uma soluo. De repente, voc investiu naquilo e conseguiu. Ainda, o grupo refletiu sobre a necessidade de organizar as ofertas do servio de acordo com as necessidades dos usurios e da populao, destacando a importncia do trabalho centrado nos projetos teraputicos: a gente foca muito a questo da organizao do servio e, s vezes, no pra para flexibilizar isso de acordo com o tipo de paciente Acho que as nossas discusses mostraram isso, que d para a gente tentar fazer outras coisas, no s o que a gente j est acostumado a fazer. Os plos da impotncia e da onipotncia foram temas que permearam grande parte das discusses, j que muitos dos casos trazidos eram de extrema complexidade: muito frustrante no dar conta, mas hoje posso falar assim: No, isso eu no vou conseguir mudar!. Tem determinadas coisas, posicionamento de pessoas, coisas que

voc investe as pessoas vo melhorar, lgico, mas tem coisas que no vo ser diferentes e a gente tem que aprender a lidar com isso e no parar, ou estacionar, ou se frustrar. Por outro lado, s vezes, a gente acha que j fez tudo, eu acho que os casos trouxeram muito isso: No, eu j fiz! e depois falar: Realmente eu no fiz tanto assim!... para a gente parar para olhar que a gente no perfeito. O grupo pde se questionar a respeito dos prprios posicionamentos: quem est em um lugar de coordenao ou gesto tem muito isso, eu tenho que esticar a corda para levar a minha equipe at onde? At onde isso motiva, estimula, cresce e at onde sofre, massacra, cobra coisas que a pessoa ao invs de se sentir capaz, potente, se sente infeliz... E essa eterna questo existencial eu acho que no do profissional de sade, no do gestor, da vida da gente mesmo, voc lidar com potncia e impotncia o tempo inteiro. Do que eu sou capaz, at onde eu posso ir?. Outro efeito da interveno foi uma intensa mudana de posicionamento especialmente por parte de alguns membros do grupo, entre os quais destacamos a fala de uma profissional que conseguiu enxergar outras possibilidades para um caso que ela tinha como insolvel: quando eu apresentei o meu caso no foi muito fcil para mim, eu lembro que no final algum me falou: Voc ficou irritada, n?. Porque mexe com a gente, voc acha que est fazendo o mximo, que voc j tentou de tudo e no fcil ouvir as pessoas perguntando por que voc no tentou isso ou aquilo, porque no mexeu aqui ou ali? Mas ai depois eu consegui sossegar o nimo, imprimi toda a transcrio e fui ler tudo o que foi falado. Eu tive que digerir isso para aceitar as propostas que tinham l. E, de fato, eu vi que tinham coisas que davam para fazer. Outro exemplo uma coordenadora que reviu sua postura autoritria: Para mim foi aprender a dividir, porque eu sou autoritria! E ento as pessoas traziam os casos e eu j resolvia o que ia fazer. Hoje no, a gente senta, discute, trabalha o vnculo e as pessoas falam, ajudam nos projetos teraputicos Eu carregava muito para mim. Alm disso, o grupo indica que se processaram mudanas tambm em relao aos prprios objetos de investimento: aumentou o teso pela sade mental e o envolvimento da equipe e das agentes comunitrias a ponto de em janeiro elas irem para o Caps fazer oficina de tapete a pedido dos prprios pacientes de sade mental. Agora eles esto fazendo pintura e a gente est fazendo bazar com a produo deles. Isso, para mim, o

teso atual. Para mim, tem sido interessante trabalhar com gesto, porque eu sempre gostei de trabalhar na ponta, fazer clnica e, participando do curso o ano inteiro, a gente comea a entender um pouco mais de gesto, de organizao de servio, de equipe e me despertou interesse por essa parte do trabalho em sade que eu no conhecia muito e no tinha muito interesse em conhecer () fazer reunio de equipe () trabalhar com grupo. Alm do processo intragrupo, os resultados puderam se estender tambm para as equipes que estavam vinculados os participantes, na medida em que o aumento da capacidade de anlise e interveno foi exercitada com os pares no cotidiano: isso se reflete no processo de trabalho com as pessoas, na relao com as pessoas, eu acho particularmente que esse foi o ponto alto para a gente () a gente levou muito para a equipe, eu sinto a equipe diferente hoje na forma de colocar os problemas e as crticas. um amadurecimento que nos extrapola, eu tenho sentido uma mudana gradativa na equipe. Alm disso, o grupo foi um catalizador de outros processos grupais, para alm do curso/interveno: a gente est o tempo inteiro tentando formar uma equipe de gesto da Secretaria, com responsabilidades diferentes, uma equipe de gesto do nvel central, do grupo de apoio, dos coordenadores, eu acho que nesse ano a gente costurou um pouquinho mais essa colcha, evoluiu um pouquinho mais nesse processo que super difcil, conflituoso, s vezes sofrido. Por fim, outro importante fruto do processo de interveno foi a adoo do formato de discusso de casos e ofertas tericas em dois cursos de capacitao para os profissionais de sade, propostos pela Secretaria de Sade de Amparo para o ano em curso, o que legitima as potencialidades da metodologia que viemos descrevendo neste texto: essa metodologia de apresentar o caso, de fazer a proposta do projeto teraputico, do grupo inteiro contribuir e depois dar o retorno, com o olhar de vocs de fora, eu acho que foi uma coisa muito interessante o fato da prpria Secretaria pensar em reproduzir essa metodologia para as pessoas que fazem o cuidado mostra o quanto esse pensar na questo das relaes est acontecendo. Finalmente cabe destacar que o prprio Coordenador do Curso de Gesto em Servios e Sistemas de Sade e autor do Mtodo da Roda aprovou a metodologia e

props que os prximos cursos, a partir deste, possam utilizar este Mtodo, em funo dos resultados satisfatrios alcanados. Concluso: Conclumos que h potncia no Mtodo da Roda (Paidia) para promover maior efetividade na construo de novas prticas em sade e implementar novas ferramentas de gesto do trabalho em sade. E tambm para apoiar mudanas nos objetos de investimento e de trabalho das ESF, nas relaes de poderes e resoluo de conflitos e capacitar para a elaborao de PTS individuais, familiares, coletivos e intersetorias, de modo a reorganizar o processo de trabalho. As Espirais DAscese constituem-se no incremento do Mtodo da Roda pela incorporao da experincia de Balint, cujo trabalho contribui na identificao de fatores de ordem emocional, subjacentes ao processo de adoecimento e a cura. Ajuda a identificar sentimentos presentes nas relaes dos pacientes com os profissionais e viceversa e, com isto, auxilia a co-construo de Projetos Teraputicos. A identificao dos sentimentos transferenciais e contra-transferenciais ajuda a promover mudanas, mesmo que parciais, na personalidade dos profissionais e na relao do profissional com a pessoa em cuidado. A potncia do Mtodo tambm pode ser incrementada atravs da utilizao da psicologia dos grupos, que desnuda o jogo de inter-relaes nas famlias, equipes e nos grupos. Ajuda a identificar os sentimentos presentes no inconsciente grupal, que esto obstaculizando um bom relacionamento e/ou a realizao de tarefas, e capacita o grupo para identific-los, acolh-los e transmut-los. Seu estudo de fundamental importncia para a co-gesto de coletivos e ampliao da clnica, pois facilita a compreenso do material inconsciente, ajudando na administrao dos conflitos e construo conjunta de solues criativas e empoderamento grupal. Bibliografia AMPARO, Secretaria Municipal de Sade. www.amparo.sp.gov.br. 2007. BALINT, M. O mdico, seu paciente e a doena. So Paulo: Ed. Atheneu. 1984.

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Formas de pensar e organizar o sistema de sade: os modelos assistenciais em sade Ivan Batista Coelho O que um modelo? Os debates em torno da idia de modelo so antigos. Provavelmente j estavam no cerne da discusso de Plato1 com os Sofistas. Qual a melhor referncia para orientar nossas aes ou nosso aprendizado? As descries de antigas aes exitosas em assuntos correlatos ao que estamos tentando fazer ou aprender, como queriam os poetas e os sofistas, ou apreender os modelos, essncias ou as formas inteligveis dos objetos com os quais estamos trabalhando? A construo terica de objetos de conhecimento, os objetos ideais - as formas inteligveis de Plato2 -, que tinham como inspirao a matemtica e a geometria, e que o mesmo queria estender a todos os campos do saber humano no permitia prescindir dos objetos reais ou dos fatos concretos, mas supunha que a utilizao destes construtos mentais, ou modelos, como referncia para nosso aprendizado e nossas aes seria mais efetiva que as imagens oferecidas pelos poetas ou contadores de histrias. Assim como os quadrados, cubos, crculos, esferas e outras figuras geomtricas, funcionam como modelos ou referncias de clculo para a confeco de ferramentas, casas, etc. modelos similares, segundo Plato, tambm devem ser usados para pensarmos a cidade, o comportamento humano e demais coisas. Seguindo seu raciocnio uma cidade ideal ou ideada, esquematizada ou pensada, segundo alguns seria uma melhor referncia para orientar nossas aes do que as cidades existentes com suas imperfeies, contradies e problemas. A teoria) o que nos permite lidar com estes ( modelos. Da comparao entre uma cidade ideal e uma dada cidade concreta resultariam diferenas entre uma e outra. O governante ou gestor poderia, a partir de das diferenas constatadas entre uma e outra gerar um programa de trabalho no sentido de aproximar a cidade concreta da cidade ideal. Dito de outra forma, a diferena entre o ideal e o real corresponde ao que devemos fazer.

Este debate de Plato vai continuar com seu discpulo Aristteles3, que julgava que a doutrina das idias, ou das essncias inteligveis, ou dos universais no era passvel de ser estendida a todos os campos do conhecimento e da ao, que existiam fatos ou situaes que eram singulares e por isto no eram passveis de serem universalizadas ou de ser enquadrados em modelos. Alm do mais acreditava que ...no se deve querer a mesma preciso em todos os raciocnios (mas) ... buscar a preciso, em cada gnero de coisas, at o ponto que o assunto permite... insensato aceitar um raciocnio apenas provvel de um matemtico e exigir demonstraes cientficas de um retrico. Desta forma, enquanto em sua Repblica Plato vai construir uma cidade ideal que todos deveramos ter como referncia para agirmos em nossas prprias cidades, Aristteles vai propor que nos inspiremos em cidades concretas e conhecidas 4, bem governadas, onde a vida boa, para orientar nossas aes frente a um problema a resolver. Para as leis ou a constituio de nossa cidade, enquanto Plato vai sugerir que ela devesse seguir um modelo racional, inteligvel, Aristteles vai propor que nos inspiremos nas melhores constituies existentes, para adequar ou construir a nossa prpria constituio. Para ele, em muitas circunstncias quem deveria nos orientar no seria uma mas a (phrnesis), frequentemente traduzida por prudncia e que corresponde a uma espcie de sabedoria prtica, adquirida pela vivncia e pela observao do que ocorre nossa volta. Afinal, qual mesmo a moral desta histria? O que devemos fazer, utilizar modelos tericos ou nos inspirarmos em experincias concretas nossa volta para orientar nossas aes frente a problemas que queremos equacionar? De uma certa forma, esta questo tambm est posta para gestores e tambm para os membros de uma equipe de sade da famlia. Qual a melhor alternativa, basear-se em modelos ou frmulas de bom funcionamento de um sistema de sade, no caso dos gestores, ou do que seria uma boa organizao do trabalho de uma equipe ou inspirar-se em sistemas e equipes j existentes e que mostram bom desempenho? Bem, este autor considera que ambas so alternativas passveis de serem utilizadas e podem nos ajudar dependendo da situao em que nos encontremos. O grande problema com os modelos tericos erig-los categoria de verdades eternas ou incontestveis. querer transform-los no argumento que acaba com o dilogo ou no parmetro final pelo qual o sistema de sade ou o trabalho de uma

equipe concreta avaliado. Por seu turno, inspirar-se no que est sendo feito em um determinado lugar para lidar com um determinado problema pode nos levar a equvocos em funo de que este problema neste lugar determinado se reveste de um contexto especfico que no o mesmo no qual estamos vivendo. Aqui, adotando o procedimento de simplesmente transplantar uma experincia que obteve sucesso em um determinado contexto para outro local, corremos o risco de que este sucesso no se repita. Porm, se considerarmos ambas as alternativas como construtos humanos, contextuais, histricos ou apenas como mais um recorte possvel entre os muitos, certamente podero contribuir para a nossa compreenso de diferentes situaes e orientar nossas aes. A utilizao de modelos tericos como referncia comum em vrios campos do conhecimento. Assim temos modelos matemticos, modelos econmicos, uma multiplicidade de modelos tericos na fsica e na qumica, etc. A utilizao de modelos nas cincias da sade e na medicina muito freqente. Mesmo na pesquisa experimental em sade temos a construo de modelos vivos, como as doenas ou mutaes genticas que so produzidas em animais para o estudo de alguns dos nossos problemas de sade e at mesmo de nossos comportamentos. Por seu turno, observar uma equipe de sade concreta, que funciona adequadamente e que trabalha ao lado, ou o sistema de sade de uma cidade vizinha que tido em bom conceito pode ser to esclarecedor para um profissional da sade ou um gestor quanto um bem elaborado modelo terico. Na sade coletiva, o uso de modelos muito comum. Sua construo se d das mais variadas formas. Uma das mais comuns a anlise de sistemas de sade existentes ou que j existiram em diferentes pases, recortados por algumas variveis ou categorias de anlise. Da aplicao destas categorias de anlise aos sistemas de sade resulta uma certa tipologia de sistemas, que podem ser comparados entre si. Campos (1992) considerava que ... possvel a identificao concreta de diferentes modos ou formas de produo, conforme o pas e o perodo histrico estudado, um pouco em analogia com o conceito marxista de formao econmico-social. Portanto, forma ou modo de produo de servios de sade seria uma construo concreta de recursos (financeiros materiais e de fora de trabalho), tecnologias e modalidades de ateno, articulados de maneira a constituir uma dada estrutura produtiva e um certo discurso, projetos e polticas que assegurassem a sua reproduo social.

Nossa abordagem da questo de modelos assistenciais em sade adotar esta vertente. A de examinar sistemas de sade existentes ou que j existiram em diferentes localidades e, a partir da compor uma tipologia que permita examin-los e compar-los. Para a compreenso dos modelos assistenciais, lanaremos mo no apenas dos arranjos institucionais e organizacionais que lhes do suporte, mas tambm dos paradigmas cientficos ou pensamentos que esto por trs destes modelos. No incio do Sculo XX o mdico polons Ludwik Fleck criou a idia de pensamento coletivo ou estilos de pensamento. Esta idia consistia em identificar o conjunto de conceitos, princpios e teorias que davam suporte a um determinado modo de ver os problemas. Atravs deste conjunto de conceitos procurava explicar como as diferentes teorias ou procedimentos mdicos encontravam suporte, justificativa e racionalidade na sua aplicao. Mais tarde Thomas Kuhn (1962) ampliou consideravelmente esta viso criando o conceito de paradigma cientfico. Um conjunto de teorias, princpios, argumentos que se sustentavam reciprocamente. Em sua concepo, uma comunidade cientfica produzia hipteses, idias, explicaes e sugeriam prticas tendo como referencia este conjunto de princpios e teorias que se sustentavam reciprocamente. Vez por outra um paradigma dominante ou hegemnico substitudo por outro que se mostra mais eficiente, explicando problemas e propiciando abordagens que, em geral so capazes de resolver a maioria dos problemas resolvidos pelo paradigma anterior, alm de propiciar a soluo de novos problemas. Atualmente o termo paradigma tem mltiplos usos. Seus usos, alm dos anteriormente mencionados, se prestam a denotar conjuntos distintos de teorias explicativas sobre um mesmo problema. A ttulo de exemplo no incomum ouvirmos que determinadas explicaes dos processos de sade e doena pertencem ao paradigma biomdico, que outras explicaes deste mesmo processo pertencem ao paradigma social. No incomum que o termo paradigma seja utilizado at mesmo como sinnimo de campo de conhecimento. Neste texto utilizaremos paradigma para expressar tanto o conjunto de teorias, conceitos e idias cientficas que do suporte a determinadas prticas ou vises da sade como para denotar diferentes campos de vises de um mesmo assunto. Assim a mudana do paradigma miasmtico que procurava a causa das doenas em emanaes, humores e vapores foi substitudo no sculo XIX pelo paradigma infeccioso, que procurava nas bactrias e agentes infecciosos as causas das doenas ocorreu dentro

de um mesmo campo de prticas, o campo biomdico. Porm, em uma mesma poca diferentes campos de prticas podem ter distintos conjuntos explicativos para o mesmo processo de adoecer, como o caso dos paradigmas biomdico e social atualmente. Modelos Assistenciais em Sade Voc j deve ter ouvido inmeras vezes expresses como modelo mdicocntrico, hospitalo-cntrico, sanitarismo campanhista entre outras. bem possvel que tenha presenciado, em algum debate, o expositor se referir a determinadas corporaes da sade como tendo uma viso biolgica e reducionista do ser humano ou que determinada forma de organizar e prover os servios de sade tem um carter liberal privatista. No improvvel, por outro lado, que, vez por outra, tenha escutado algum dizer que estas expresses so tpicas de alguns esquerdistas ociosos que no atendem diretamente as pessoas e que militam nas esferas burocrticas ou polticas do sistema de sade. Pode at ser que algum j tenha se dirigido a voc perguntando: afinal de contas, voc um mdico, enfermeira, odontlogo ou psiclogo de verdade ou um destes sanitaristas que andam por a tergiversando sobre tudo em geral e que no entendem de nada em particular? Vamos tentar colocar as questes em outro plano. O fato que os sistemas de sade, as organizaes de sade e suas formas de interagir, bem como o trabalho das diversas corporaes de trabalhadores e sua valorao social se mostram diferentes quando os observamos ao longo da histria, nas diversas localidades onde concretamente se encontram inseridos e, acima de tudo, dependendo do tipo de enfoque que utilizamos para abord-los. Durante praticamente todo o Sculo XX o Hospital e seu quadro mdico ocupou uma posio de centralidade na organizao dos sistemas de sade de praticamente todos os pases do ocidente. Falar de sistema de sade se restringia, quase sempre, a discutir como organizar mdicos e hospitais. Mas isto no foi sempre assim. O Hospital nem sempre foi lugar de doentes e, at mesmo a associao entre mdicos e hospitais fato relativamente recente na histria dos hospitais.

O hospital, como o conhecemos hoje, considerado por muitos historiadores e socilogos, como Steudler (1974), Rosen (1980) e Antunes (1991) uma criao da cristandade da alta idade mdia. Etimologicamente, a palavra vem do latim hospitale (lugar onde se recebem pessoas que necessitam de cuidados, alojamento, hospedaria), ou hospes, hspedes ou convidados. Inicialmente, ficava prximo s igrejas e recebia todo tipo de pessoa que necessitasse alguma ajuda. No apenas doentes, mas pobres, incapacitados, peregrinos, vagabundos, rfos, idosos, etc. Os relatos histricos datam o surgimento destas organizaes a partir do final do Sculo IV e incio do V d.C. Ao longo de toda a idade mdia, estes estabelecimentos foram se multiplicando, diferenciando e assumindo finalidades distintas, entre as quais merece destaque os nosocomia, que eram hospitais ou enfermarias que prestavam assistncia aos doentes ou enfermos. Porm, esta assistncia no tinha como objetivo, mesmo se tratando de doentes, a cura de seus males, mas, principalmente, a salvao de suas almas. Pode-se dizer que o hospital da idade mdia foi menos um estabelecimento sanitrio do que um lcus religiosus, e sua misso, uma pia causa, a de assistir aos pobres estivessem eles enfermos ou no. Funcionavam com pouca ou nenhuma presena de mdicos, e, ainda no se constituam em uma preocupao importante do Estado. Entre os Sculos XVIII e primeira metade do Sculo XIX, segundo Foucault (1980) os hospitais, alm de progressivamente sarem da gesto da igreja passando a ser gerido pelo Estado, vo se tornar progressivamente local de doentes e dos mdicos, para l atrados, pela possibilidade de estudar e melhorar sua prtica clnica. O fato que o hospital tornou-se uma via paralela de ensino cada vez mais importante e legitimada, e tambm um local de trabalho insubstituvel para a elite mdica. medida que a clnica foi se desenvolvendo, a atribuio de diplomas mdicos passa a depender no apenas da presena efetiva dos estudantes nas aulas de anatomia das salas das academias, mas tambm da prtica clnica nas enfermarias cabeceira do doente internado. Seja em funo do ensino, seja em funo do trabalho, o mdico passou a ligar-se em maior escala ao hospital. Esta articulao recm iniciada entre mdicos e hospital vai mudar profundamente a vida dos dois. No hospital, a sade do corpo vai substituir progressivamente a salvao da alma como objetivo, enquanto para os mdicos, a clnica, mudando seu enfoque da doena como essncia abstrata, passa a ver o indivduo no

hospital como corpo doente a demandar uma interveno que d conta de sua singularidade, que Foucault to bem descreve no Nascimento da Clnica. No incio da segunda metade do Sculo XIX a teoria bacteriolgica de Pasteur e Koch jogou por terra a teoria miasmtica como explicao para o adoecimento, operando uma brutal mudana de paradigma. As doenas no mais tinham como explicaes os vapores, humores, emanaes, mas sim bactrias animlculos, como queriam alguns agentes infecciosos, contando com uma nova forma de abordagem. Uma nova linguagem foi criada para descrever as doenas e as prticas mdicas. Contgio, perodo de incubao, mecanismos de transmisso, hospedeiro, agente infeccioso, reservatrio, etc., passaram a fazer parte do novo vocabulrio mdico. Para dar suporte prtica mdica faz-se necessrio um novo apoio, um equipamento para visualizar a bactria, e, progressivamente, aferir outros problemas, o laboratrio. O mdico j no depende apenas de seu conhecimento clnico e de seu estetoscpio. O laboratrio passa a fazer parte de sua vida e instalado predominantemente nos hospitais. J tendo se unido com os mdicos, o hospital incorpora um novo parceiro que vem para ficar, o laboratrio. Se esta associao entre mdicos e hospitais, com seu novo paradigma cientfico e o uso de mtodos asspticos e anti-spticos permitiu reduzir drasticamente as mortes por infeces, suas inconvenincias no tardaram a se manifestar. Na fase miasmtica, os mdicos j haviam feito uma associao entre pobreza, insalubridade e doena. Na teoria de Pasteur so as bactrias ou agentes infecciosos as causas destas doenas. no microscpio, e no na forma de organizao da sociedade, que se procura suas causas. A histria natural da doena dominada pelos fenmenos biolgicos e sua histria social praticamente abolida. O tratamento e a preveno das doenas pra de ter relao com a reduo da pobreza, passando a demandar outros mecanismos. O combate pobreza d lugar procura de estratgias que abortem a transmisso, o contgio, a infeco, etc.. Muitos anos vo ser necessrios at que se volte novamente a associar as doenas pobreza ou a formas de organizao da sociedade. Nas anamneses de mdicos, enfermeiras e outros profissionais de sade este fenmeno mostra sua face at hoje. Basta observar o diminuto tamanho da histria social dos usurios, quando presentes!

Do final do Sculo XIX primeira metade do Sculo XX o hospital vai progressivamente se tornando uma organizao complexa. J havia incorporado o laboratrio de bacteriologia, o bloco cirrgico, as tcnicas de assepsia e anti-sepsia e, na passagem do Sculo XIX para o Sculo XX incorporou os Raios X e a patologia clnica. Estes e vrios outros setores foram, paralelamente aos avanos da cincia, se sofisticando. Assim, o hospital, que anteriormente se constituiu como lugar onde os pobres aguardavam a morte ao abrigo da caridade pblica, passou a ser considerado lugar onde se procura a cura para as doenas. Em seu interior, o trabalho para a salvao da alma deu lugar a uma prtica clnica para o restabelecimento da sade do corpo. Uma das mais importantes conseqncias que pela primeira vez em toda a histria do hospital, seus servios deixaram de ser procurados apenas pelos pobres. Para ele acorriam tambm os ricos a procurar tratamentos para os seus males. Passou a ser o centro mais importante de pesquisa, ensino, aprendizagem e dispensao de cuidados mdicos. Esse perodo da evoluo dos hospitais coincide tambm, segundo Steudler (1974) e Freidson (1984), com o reconhecimento de direito e de fato da medicina como profisso. Isto equivale a dizer que a medicina tornou-se uma prtica dotada de autonomia tcnica, de poder jurisdicional e de auto-regulamentao. E esta associao entre hospital, medicina e uma determinada viso cientfica - no caso em questo a biologia - vo se constituir no pensamento hegemnico da segunda metade do sculo XIX e da primeira metade do Sculo XX. Quando Pases, associaes e organizaes vo enfrentar problemas sanitrios ou construir sistemas de sade, a alternativa que se apresenta esta associao entre mdicos, hospitais e medicina cientfica. Com certeza, no era a nica, mas a que prevaleceu com maior freqncia. Provavelmente, a esta altura as expresses como hospitalo-cntrico, mdico-cntrico e viso biolgica e reducionista j fazem mais sentido. Embora os hospitais, os mdicos e uma certa viso de cincia que dava maior nfase aos fenmenos biolgicos para orientar as prticas nos sistemas de sade - que tinham por objeto o enfrentamento das doenas - fosse comum a praticamente todos os pases do ocidente, incluindo os pases socialistas, as formas de organizar estes servios e ofert-los populao variou amplamente desde o incio do Sculo XX. Enquanto nos pases socialistas e tambm na maioria dos pases europeus organizaram-se os Sistemas

Nacionais Pblicos de Sade, nos Estados Unidos da Amrica e alguns outros pases desenvolveu-se o que vem sendo chamado por alguns autores de Modelo Liberal Privatista. Embora esta tipologia seja muito genrica e abarque grandes diferenas entre os pases ou sistemas que so contados sob seus respectivos rtulos, um conjunto de caractersticas predominantes em cada uma pode nos orientar na anlise comparativa dos sistemas de sade. Em linhas gerais poderamos dizer que o que caracteriza os sistemas nacionais pblicos de sade seu carter de acesso universal, fortemente regulado e financiado pelo aparato estatal, com servios ofertados ao conjunto da populao diretamente pelo estado ou atravs da compra de servios de profissionais ou organizaes privadas. No Modelo Liberal Privatista a populao compra os servios de sade diretamente dos prestadores, atravs de diferentes tipos de associaes que vo desde o mutualismo at empresas que mediam a relao entre os usurios e os servios, que em geral, se colocam como prestadores privados de assistncia sade. Segundo Graa (2000), no ps-guerra, a extenso da proteo social e, conseqentemente da assistncia sade a toda a populao, que ocorreu, em diferentes graus de intensidade, na maioria dos pases se deu tendo como objetivo principal disponibilizar mdicos e hospitais para a populao. Isto fez com que houvesse um grande aumento da procura a servios hospitalares. Em decorrncia deste fato, ocorreu at a dcada de 60, um grande aumento do nmero de hospitais, de leitos hospitalares, de profissionais ligados aos hospitais e do nmero de servios prestados, em praticamente todos os pases da Europa e tambm da Amrica do Norte. Assim, em quase todos os pases do ocidente, em perodos que se diferenciaram em alguns anos, a sade passou a se constituir como um direito garantido constitucionalmente, a ser provido diretamente pelo Estado ou por seguros pblicos ou privados de sade, em diferentes arranjos de financiamento e de prestao de servios, porm, com grande aumento do acesso a mdicos e hospitalizao. Nos anos 70 e 80 do sculo XX, a associao, entre um alargamento da clientela e a ampliao do acesso aos servios, operada pela implementao do direito sade como poltica da maioria dos pases ocidentais por um lado, e o aumento dos custos decorrente de uma medicina hospitalar cada vez mais especializada e equipamento-dependente por outro, resultou em um expressivo aumento do gasto com assistncia mdica ao longo dos

anos, o que, de alguma forma, ainda repercute at o presente. O quadro a seguir (extrado de Mckee, 2002, p.50) evidencia o crescimento dos gastos em relao aos percentuais dos produtos internos brutos de diversos pases (PIBs) e d uma idia do impacto econmico desta forma de assistncia sade que, como havamos mencionado anteriormente, tinha os hospitais e a medicina especializada como centro dos sistemas de sade. No entanto, essa ampliao nos gastos no se fez acompanhar da melhoria dos indicadores de sade. Um extenso nmero de pesquisas e estudos comeou a mostrar a ausncia de correlao entre nveis e indicadores de sade em cada pas, e o gasto em sade, seja em termos de gasto percapita ou de percentuais do PIB, o que tambm continua prevalecendo at nossos dias. Gasto total em sade em relao aos percentuais dos produtos internos brutos dos sete pases mais desenvolvidos.

Fonte: Mckee, 2002, In: Hospitals in a changing Europe - p.50

Neste contexto, a importncia e a legitimidade do hospital, com sua espiral tecnolgica e cientfica e o processo de especializao mdica comearam a serem questionados em sua capacidade de melhorar a qualidade de vida ou os indicadores de sade. A permanente incorporao de novas tecnologias no interior do hospital, bem como a especializao e equipamento-dependncia das prticas mdicas tornaram-se uma indstria em si mesmas, sem que se notasse igualmente seus efeitos prticos. Ao mesmo tempo, os efeitos colaterais perversos desse processo de tecnificao comearam a mostrar de forma mais dramtica sua face. O uso abusivo de antibiticos, psico-frmacos, o excesso de exames complementares, alguns dos quais de natureza invasiva, passveis de levar a complicaes e at mesmo morte, levou autores como Illich (1975) a denunciar a iatrognese e questionar a eficcia desta medicina tecnicista e hospitalocntrica. Devers (1976), produziu, a partir de vrios estudos, um modelo para a anlise de polticas de sade que tinha como suporte a epidemiologia. Questionvel sob vrios aspectos, este modelo tornou-se emblemtico, pois permitia mensurar, em pases industrializados, os impactos de vrias modalidades de interveno em sade e sua potncia relativa em termos de aumento da sobrevida da populao. A pequena importncia relativa do sistema de sade, at ento centrado no hospital e na prtica mdica convencional, e sua potencial contribuio para a reduo da mortalidade nos Estados Unidos apontava no sentido de um questionamento radical da forma como os servios de sade estavam organizados. Os estudos mostravam que de quatro grandes grupos de fatores compostos por: estilos de vida, biologia e gentica, meio ambiente e sistema de sade, o que tinha menor contribuio em termos de aumentar os anos potenciais de vida era o sistema de sade, sugerindo que maiores investimentos fossem feitos em outros campos. Os pesos relativos de cada um desses fatores, em relao aos Estados Unidos da Amrica se encontram estampados em nmeros que representam percentuais na figura abaixo. Contribuio potencial de intervenes para reduo da mortalidade nos Estados Unidos (Estilo de vida, biologia e gentica, meio ambiente, sistema de sade).

Fonte: Adaptado de Devers (1976): An Epidemiological Model for Health Policy Analysis, Soc Ind Res, 1976; Vol 2, p 465.

Em 1978, em Alma-Alta (no Casaquisto), a OMS lana o seu programa Sade para todos no ano 2000, baseado num conceito que no era novo, o de cuidados primrios em sade, abordado por americanos e ingleses no comeo do sculo, que implicava em uma outra filosofia e toda uma reorientao da organizao dos servios de sade. Este conceito, que procurava dar nfase na preveno das doenas e na promoo da sade, pressupe ainda a participao comunitria, a inter-setorialidade para a abordagem dos determinantes sociais das doenas, a atuao em equipes multidisciplinares, incorporando toda uma racionalidade no uso e dispensao de servios de sade que revaloriza o conjunto de profissionais que trabalham na ateno primaria, incluindo a os mdicos generalistas ou a medicina de famlia. Seja em decorrncia do processo de conteno de custos, seja em decorrncia da crise de legitimidade, o fato que praticamente todos os movimentos de reformas dos sistemas de sade das ltimas trs dcadas no ocidente vm procurando reorientar os modelos de organizao dos servios bem como suas prticas assistenciais. Alterar o peso

relativo e a forma de insero do segmento hospitalar no setor sade foi medida adotada em praticamente todos os processos de reforma sanitria ocorridos nestas ltimas dcadas. A reduo ou racionalizao dos gastos com servios hospitalares e a proposta de melhoria dos servios de sade atravs da ateno bsica esteve presente em quase todas as sugestes para melhoria dos sistemas de sade nas ltimas trs dcadas. Obviamente estas no so as nicas razes para as reformas e mudanas nos modelos de organizao de servios que vem se dando nas ltimas dcadas. necessrio acrescentar a estas consideraes o fato, segundo vrios autores, como Almeida (1999 e 2002), Viana (2002) e Cohn (2002) entre outros, de ter se iniciado, nestas mesmas dcadas uma reduo, ou estancamento dos gastos com a proteo social, em vrios pases, o que trouxe constrangimentos expanso dos gastos com a sade. Este movimento, caracterizado pelos autores mencionados como uma ofensiva neoliberal, alm da conteno de gastos sociais pela esfera estatal, implicava em investimentos em uma reestruturao produtiva, abrangendo a maioria dos setores econmicos, o que afetou de forma substantiva o funcionamento do Welfare State, e conseqentemente dos sistemas de sade. Os modelos assistenciais no Brasil No Brasil vrios movimentos em relao aos hospitais, mdicos e sistema de sade vai se dar seguindo, de forma geral, curso similar ao ocorrido em outros pases. No entanto, algumas diferenas de datas e peculiaridades brasileiras merecem ser destacadas. J no perodo do imprio algumas tendncias se mostravam evidentes. O aparato estatal se ocupava eminentemente de saneamento de portos, das cidades, do controle de epidemias e endemias, tendo construdo poucos hospitais prprios, eminentemente militares, deixando a cargo da filantropia (santas casas de misericrdia) a construo e manuteno de hospitais. A medicina privada e uns poucos hospitais em algumas cidades mais importantes do imprio somente estavam a disposio das classes mais abastadas. No incio do Sculo XX o Estado Brasileiro vai ampliar suas aes de cunho higienista voltadas para a vigilncia dos portos, saneamento das cidades, controle de grandes epidemias e das endemias que assolavam o pas, fazendo-o na forma de

campanhas sanitrias, como as promovidas por Oswaldo Cruz para sanear o rio de Janeiro. Estas campanhas com freqncia se faziam de forma autoritria empregando estratgias militares para sua implementao, o que no raro levou a verdadeiros levantes populares, como o ocorrido no Rio de Janeiro no incio do sculo XX que ficou conhecido como a revolta da vacina. Por este motivo, muitos historiadores da sade pblica tm se referido a esta quadra de nossa histria como perodo do sanitarismo campanhista. No campo da assistncia hospitalar o aparato estatal vai se especializar apenas em segmentos populacionais que, segundo o pensamento dominante poca, poderiam potencialmente trazer impactos no apenas para os indivduos em si, mas tambm para toda a populao. Assim, vai se especializar, em termos de assistncia hospitalar, em doenas infecciosas (hansenase e tuberculose em especial) e sade mental. Ficar a cargo da filantropia a assistncia mdica individual aos pobres e ao mercado a assistncia dos que podem pagar diretamente, ou atravs dos diversos arranjos mutualistas, iniciados por sindicatos e comunidades de imigrantes. Desta forma, em relao aos hospitais, temos dois plos de crescimento, que vo desenvolver-se em paralelo durante um longo perodo. Um representado pelo aparato estatal, voltado para as doenas infecciosas e a sade mental, e o outro representado pela filantropia e pelo setor privado. Estes ltimos mantidos pela caridade pblica ou pela compra direta de servios pela parcela mais abastada da populao, o que era feito atravs dos incipientes arranjos mutualistas, que no futuro iro se transformar na seguridade social do Pas e diretamente pelos cidados de posses. Em resumo, pode-se dizer que neste perodo o crescimento dos hospitais se processou de acordo com as seguintes caractersticas: o crescimento dos hospitais da esfera estatal se deu com o nvel federal ainda voltado para as grandes endemias e a sade mental, com os estados e municpios edificando pequenos hospitais voltados para o atendimento de urgncias e emergncias e, em algumas situaes, para o atendimento de seus prprios servidores. Na esfera previdenciria pelo crescimento da rede prpria de hospitais dos IAPs, mas, acima de tudo, pelos vrios IAPs se constiturem em um potente mercado comprador e financiador, que possibilitou, apesar da precariedade das redes filantrpica e privada existentes, um impulso significativo na expanso destes servios de

sade no Brasil. Embora a compra de servios beneficiasse principalmente a rede filantrpica, j se fazia notar neste perodo a presena de uma crescente rede com caractersticas estritamente privadas de hospitais, como sugere Guimares (1989). O crescimento dos segmentos filantrpico e privado nesse perodo j superava o crescimento do setor pblico. Segundo Santos e Gerschman (2003), em 1950, 53,9% dos leitos hospitalares no Brasil eram privados, predominando, no entanto, entidades mutualistas e filantrpicas que suplementavam redes estatais. Em 1960, 62,1% dos hospitais eram privados, dos quais 14,4% com fins lucrativos. Portanto, o movimento de ampliao do setor privado anterior unificao da previdncia, que o acentua. Em 1966, em plena ditadura militar, ocorreu a fuso dos IAPs no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) segundo Oliveira e Teixeira (1985). A poltica de assistncia adotada privilegiou de forma mais explcita que nos perodos anteriores a compra de servios do setor privado (filantrpico ou lucrativo) em detrimento da construo de unidades prprias. Este movimento j se faz sentir quando comparamos dados relativos movimentao do nmero de hospitais e de leitos hospitalares entre 1962 e 1971. Gonalves (1977), utilizando dados do IBGE e do cadastro de hospitais do Ministrio da Sade, afirma que o nmero de hospitais brasileiros aumentou em 145% no perodo que vai de 1962 a 1971, o que representou a vertiginosa quantidade de 1262 novos hospitais em uma dcada. Porm, em que pese o fato do crescimento do nmero de hospitais do setor oficial ter sido um pouco maior, o aumento do nmero de leitos privados foi superior, aumentando a participao relativa deste setor no total de leitos, como demonstra a tabela 1, extrada do mesmo autor. J na dcada de 80, aquele modelo de compra de servios do setor privado, de utilizao excessiva do hospital para o enfrentamento dos problemas da sade, comea a ser questionado como relatam Almeida (2002), Viana (2002) e Cohn (2002). Um processo que foi caracterizado por Oliveira e Teixeira (1985) e outros pesquisadores como a crise da previdncia brasileira, que tinha tambm outros determinantes alm dos gastos com a assistncia mdica, a exemplo do maior aumento proporcional do nmero de aposentados em relao ao de contribuintes traz consigo a necessidade da reviso da previdncia social em todos os seus aspectos, incluindo a sade. Soma-se a esta situao um movimento de questionamento e descrena quase universal em relao

capacidade dos hospitais ou dos sistemas de sade, na forma como se encontravam configurados poca exercerem influncia nos nveis de sade da populao, conforme descrito em pginas anteriores. Assim, teve incio, paralelamente aos vrios projetos precursores do Sistema nico de Sade - como o PIASS (Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento), PREV-SAUDE (Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade), PAIS (Programa de Aes Integradas de Sade), AIS (Aes Integradas de Sade), SUDS (Sistema Unificado e Descentralizado de Sade), que procuravam fomentar a ateno ambulatorial e racionalizar a assistncia - o investimento nos hospitais pblicos das diversas esferas de governo. Porm, o discurso e as prticas que colocam em cheque a centralidade do hospital no sistema de sade tambm tem acentuado eco na implantao do SUS, que procura ampliar as prticas ambulatoriais. Os dados do IBGE documentam bem este fato ao mostrar que entre 1976 e 1999 a rede de ateno sade, pblica e privada, apresentou uma extraordinria expanso, com um acrscimo de 35.682 novos estabelecimentos. Destes, 25.841 eram estabelecimentos pblicos, 93% dos quais constituam ampliao da rede ambulatorial, numa clara indicao do incio de reverso do modelo de assistncia centrado nos hospitais, que predominava at ento. A participao percentual dos estabelecimentos de sade com internao em relao ao nmero total de estabelecimentos de sade tm apresentado uma queda sistemtica nos ltimos anos, a denotar, juntamente com os dados anteriores um aumento progressivo do componente ambulatorial. Mesmo fornecendo explicaes e denominaes diferentes das formas de organizar o sistema de sade h um certo consenso entre vrios autores (Vilaa, Silva Jnior, Merry, Campos, Fleury, entre outros) de que o modelo hegemnico de assistncia adotado no Brasil centrado na medicina especializada e em hospitais passou, nos finais das dcadas de 70 e 80, a exemplo do que ocorreu em outros pases, por uma crise que mostra seus efeitos at nossos dias. Atualmente, convivem no Brasil diversas formas de organizar e prover os servios. Entre os usurios da sade suplementar poder-se-ia dizer que o formato se aproxima do que vrios autores tm chamado de Modelo Liberal Privatista. No SUS, concebido como um Sistema Nacional e Pblico de Sade, convivem prticas que lembram o sanitarismo campanhista e, apesar da ateno

primria e urgncia serem prestados majoritariamente pelo aparato estatal, os servios hospitalares e os de maior complexidade so comprados de organizaes privadas que contam, em sua grande maioria, com profissionais mdicos organizados de forma liberal.Tambm no Brasil, a exemplo do que vem ocorrendo em outros pases do ocidente, propostas alternativas a este modelo hegemnico de organizao dos servios vm sendo desenvolvidas. Seja no SUS, seja na sade suplementar, o sistema de sade ainda fortemente centrado em mdicos e hospitais. As dificuldades e limitaes do sistema de sade no seu formato atual tm levado, tambm aqui no Brasil nas ltimas dcadas, a um a debate permanente entre pesquisadores, gestores, trabalhadores e usurios sobre a melhor forma de organizar o nosso sistema de sade. Vrios experimentos com modelos alternativos de organizao dos servios vm sendo feitos em diversos municpios e estados. As propostas de modelos alternativos 1 - A medicina comunitria A proposta de medicina comunitria consolidou-se como alternativa aos modelos hegemnicos de prestao de servios mdicos a partir da Conferncia de Alma Ata em 1978, quando abertamente passou a ser defendida pela Organizao Mundial de Sade e seus rgos regionais. No entanto, suas razes remontam ao incio do Sculo XX e seu iderio se encontra no cerne de inmeras propostas de reformulao de sistemas e prticas em sade. Tambm conhecida como modelo centrado nos Cuidados Primrios em Sade foi adotada e re-interpretada - s vezes de forma distorcida, a exemplo dos projetos de medicina simplificada - por uma multiplicidade de programas que visavam ampliar a assistncia mdica a populaes desassistidas (programas de extenso de cobertura, tanto de regies rurais como urbanas). Apesar da mudana do paradigma mdico iniciado com Pasteur, como mencionado anteriormente, na segunda metade do Sculo XIX as prticas e o ensino mdico se faziam de forma muito heterognea. Por esta razo, muitos autores tomam como principal marco da Medicina Cientfica o Relatrio Flexner elaborado em 1910, por

Abraham Flexner, da Universidade de Johns Hopkins, que fez uma avaliao da educao mdica at ento vigente nos Estados Unidos da Amrica e Canad. Entre os resultados deste relatrio constam inmeras recomendaes para a sistematizao do ensino mdico, entre as quais vale a pena mencionar a nfase na pesquisa biolgica e na especializao mdica como principais suportes da medicina, procurando superar o carter emprico das prticas e do ensino mdico. Seu corpo de sugestes passou a ser implementado ao longo das dcadas subseqentes e um de seus mais notveis resultados foi o fechamento de 124 das 155 escolas mdicas americanas poca. Como caractersticas principais da Medicina Cientfica implementada na esteira do Relatrio Flexner podemos mencionar o biologismo, o individualismo, a especializao, a tecnificao, a nfase nos aspectos curativos e o hospital como seu principal lcus de ao. Os avanos da microbiologia e a identificao de agentes infecciosos em especial deslocaram o eixo de compreenso das doenas como fenmeno social e histrico para a biologia. Mesmo a epidemiologia, que anteriormente considerava as epidemias e endemias como sintomas de desajustes sociais, no ficou imune. As causas destas passaram a serem procuradas nos microscpios e no na forma como as cidades e as classes sociais se encontravam organizadas. O enfoque populacional ou coletivo perdeu um enorme terreno e o indivduo tornou-se praticamente o nico objetivo da prtica mdica. A especializao com seu objeto de estudo e de prticas cada vez mais reduzido e altamente dependente de equipamentos tinha no hospital, local para onde convergiam as tecnologias, o principal ponto de concentrao de diagnsticos e tratamentos. Do outro lado do Oceano, em 1920, Bertrand Dawson elaborou outro relatrio, que criticava em vrios aspectos o Relatrio Flexner e propunha uma reorganizao dos servios de sade, a partir de profissionais generalistas que seriam responsveis por implementar aes tanto curativas quanto preventivas, com servios organizados local e regionalmente, por nveis de ateno. Dawson acreditava que o Estado deveria organizar um sistema de sade para toda a populao. Para tal fazia-se necessrio que este sistema tivesse ao mesmo tempo qualidade e economicidade, necessitando, pois, adotar algumas racionalidades. Em suas proposies para a estruturao de um bom sistema de sade dizia que ... os servios para as famlias de uma regio especfica

devem possuir como base um centro primrio de sade, ou seja, um estabelecimento que oferea os servios de medicina curativa e preventiva e que esteja a cargo de mdicos generalistas, junto com um servio de enfermagem eficiente, e que tenha a colaborao de consultores e especialistas visitantes. Os centros de sade sero de diferentes tamanhos e nveis de complexidade de acordo com as condies locais ou quanto sua localizao na cidade ou reas rurais. O pessoal consiste, em sua maioria, de mdicos do distrito correspondente, sendo possvel assim para os pacientes seguir com seus prprios mdicos. Um grupo de centros primrios de sade deve, por sua vez, ter um centro secundrio de sade como base ... Os centros secundrios de sade, por sua vez, devem formar um vnculo com o hospital. Isto conveniente, primeiramente, para benefcio do paciente, que nos casos difceis, desfruta das vantagens, das melhores tcnicas disponveis, e, em segundo lugar, para benefcio do pessoal mdico designado aos centros secundrios de sade, que desta maneira pode acompanhar at as ltimas etapas de uma doena na qual intervieram desde o comeo, familiarizando-se com o tratamento adotado e apreciando as necessidades do paciente aps seu regresso ao lar ... algumas vezes seria recomendvel um relacionamento entre os centros secundrios de sade e os hospitais docentes .... bem possvel que estes dois relatrios, o conjunto de foras polticas que se articulavam em torno dos mesmos, e o que foi feito dos mesmos em cada local, sejam responsveis pelas brutais diferenas de formas de organizao de sistemas de sade que se deram entre os Estados Unidos e os pases europeus. Enquanto no primeiro o aparato estatal cuidava essencialmente das aes de sade coletiva (vigilncia sanitria, ambiental, epidemiolgica, controle de doenas de impacto coletivo, etc.), deixando a assistncia mdica a cargo do setor privado e do mutualismo, o Reino Unido e demais pases europeus evoluram no sentido de constituir sistemas pblicos universais de sade. Aqui, entre vrias outras caractersticas distintivas entre estes dois tipos de organizao e servios carter pblico em contraposio ao privado; sade como direito de cidadania em contraposio sade como mercadoria comprada no mercado; racionalizao e ordenamento do sistema em contraposio sua organizao pela lei da oferta e da procura; etc. -, chama a ateno o carter conferido ateno primria. Enquanto no

sistema ingls a ateno primria era considerada como um primeiro nvel do sistema que deveria resolver 80 ou 90 % dos problemas clnicos, preventivos, etc. na viso americana tratava-se de espao, que do ponto de vista do poder pblico, cuidava principalmente de aes com hipottico impacto na coletividade e que correspondiam a programas para hansnicos, tuberculosos, gestantes, crianas, imunizaes, etc. bem provvel que este formato de organizao da ateno primria americrana, onde as unidades se preocupavam centralmente com os programas, negligenciando a abordagem integral dos demais problemas dos cidados tenha influenciado profundamente a organizao da ateno primria no Brasil e seja um dos fatores histricos que contriburam para a sua baixa resolutividade clnica, conferindo-lhe o carter bsico, com o qual freqentemente designada, em contraposio nvel de sistema, que lhe foi conferido por ingleses e europeus de uma forma geral. As aes programticas de sade (APS) Nas dcadas de 70 e 80 configurava-se no Brasil dois grandes campos de prticas em sade. Um representado pelo sistema previdencirio, que tinha na assistncia mdica seu principal objetivo, e, o outro, representado pelos aparatos montados pelo Ministrio da Sade e seus rgos, pelas secretarias estaduais de sade e pelas secretarias municipais de sade, que tinha como principal objetivo a preveno de doenas, o controle de agravos, o controle de epidemias e endemias. Os centros postos de sade, como eram conhecidos na maioria dos lugares caracterizavam-se por contar com um profissionais mdicos semi-especialistas (clnicos, pediatras e ginecologistas), enfermeiros e outros trabalhadores da sade que tinham como objetivo principal, at mesmo quando faziam atendimentos individuais, aumentar o nvel de sade ou reduzir ou controlar a carga de doenas nas comunidades. A principal estratgia utilizada para isto consistia na implementao do que tem sido chamado por muitos autores Aes Programticas de Sade. Inicialmente voltadas para a ateno a doenas infectocontagiosas e parasitrias (hanenase, tuberculose, malria, etc.) foi extendendo-se das mais variadas formas a outros campos e adquirindo outros formatos como programas

voltados para a sade da mulher, da criana, do adulto, do idosos, doenas sexualmente transmissveis, etc. Este formato de organizao e dispensao de servios baseado em grupos de riscos ou agravos se mantm como importante estratgia at nossos dias. Mesmo o Programa de Sade da Famlia, que vem se expandindo gradativamente no Pas, tem na implementao de Aes Programticas de Sade uma das principais formas de organizao do trabalho das equipes. Os Sistemas Locais de Sade (SILOS) Esta proposta de organizao de sistemas de sade comeou a ser elaborada pela OPS em 1986, tendo como pano de fundo, o processo de redemocratizao que vinha ocorrendo em praticamente toda a Amrica Latina. No bojo deste processo se encontrava tambm a reforma dos aparatos estatais. Os SILOS nascem como uma espcie de resposta do setor sade a estes movimentos. Sua finalidade era aumentar a eficincia e a eficcia dos sistemas de sade e, ao mesmo tempo, promover uma maior eqidade no acesso aos servios. Pensado inicialmente com o intuito de que cada pas pudesse fazer os arranjos locais necessrios implementao de uma srie de diretrizes, como as delineadas na medicina comunitria, no interior destes pases, assumiu caractersticas diferenciadas e, muitas vezes foi utilizada como denominao de arranjos locais, em nvel de municpios, a exemplo do que se tentou implantar no Brasil, mais especificamente em Bahia. A receita da Organizao Panamericana de Sade para a implantao dos SILOS pressupunha que o Estado em seu nvel nacional retomasse as rdeas do processo centralmente, porm que o conduzisse de forma descentralizada, com a participao efetiva dos entes federativos infra-nacionais. Foi estimulada a participao social, a intersetorialidade, o aumento da capacidade administrativa dos aparatos estatais, a capacitao de pessoal e o maior aporte estatal de recursos financeiros para o setor. Foi preconizada tambm uma altssima racionalizao do uso das tecnologias em sade. Do ponto de vista especfico da organizao das aes e servios, preconizava a ateno primria, efetuada por generalistas com o suporte de um sistema articulado em

rede e hierarquicamente organizado, com base territorial, nos moldes do que Dawson preconizava em relao medicina comunitria. No caso concreto da implementao desta proposta na Bahia, alm dos mltiplos arranjos organizacionais e polticos necessrios ao enraizamento da mesma no aparato estatal, procurou-se iniciar o processo de distritalizao de todo o Estado (104 distritos para todo o Estado). Nas situaes envolvendo pequenos municpios, dois ou vrios municpios se juntariam para compor um distrito sanitrio, ao passo que um grande municpio poderia conter vrios distritos sanitrios. Desta forma, o distrito era concebido como a unidade operacional mnima do sistema de sade. Um territrio e uma populao definidos onde um sistema seria reorganizado a partir da ateno primria, implementada com as idias de primeiro nvel de sistema que se articularia como outros nveis, unidades de referncia (secundria) que por seu turno se articulariam com hospitais mais complexos, garantindo desta forma a integralidade da assistncia. Regionalizao, hierarquizao, participao social, viso alargada do conceito de sade faziam parte tambm do iderio da proposta. Como a maioria das propostas de reforma do sistema de sade no Brasil, esta tambm no teve sua sustentao em bases populares. Nascida de um movimento de cidados inseridos nos meios universitrios ou na burocracia estatal e que se consideravam intelectuais orgnicos de um movimento de reforma sanitria, no se constituiu em uma reforma substantiva do sistema com sustentabilidade popular. Embora existam muitos artigos publicados na literatura em sade pblica que dizem respeito proposta, a mesma no chegou a ser conhecida pela imensa maioria da populao e sequer pelo aparato burocrtico estatal. No entanto, juntamente com outras propostas de iderio similar vem influenciando as tentativas de reorganizao do sistema de sade no Brasil.

As Cidades Saudveis Tambm patrocinado pela OMS e seus escritrios regionais, muito provavelmente originado nos departamentos de promoo da sade, este movimento pela constituio de

cidades saudveis, teve incio em Toronto em 1984 e foi mais enfaticamente divulgado nos congressos e encontros da OMS a partir de 1986. Sua inteno era criar uma rede de cidades dispostas a encontrar novas maneiras de fazer com que os seus cidados se tornassem cada vez mais saudveis. O que fazer ento para que estas cidades se tornassem mais saudveis? Seguir a cartilha dos departamentos de promoo da sade, claro! Esta cartilha continha, em suas linhas gerais as seguintes diretrizes:
a)

Um novo conceito de sade deveria orientar o conjunto das aes. Sade

no mais apenas ausncia de doena. Sade qualidade de vida. E o que qualidade de vida? Bem, isto pode ser definido de forma diferente em cada local. O importante que as condies para uma vida boa sejam garantidas. Moradia, renda, escola, ambientes saudveis, etc. O essencial que para que exista sade tanto a vida como o ecossistema sejam respeitados.
b)

Para que se consiga sade, com este novo conceito, no apenas o sistema

de sade deve funcionar bem, mas necessrio que o conjunto das polticas pblicas sejam saudveis ou promovam a sade. Leis ambientais, trabalhistas, de uso e ocupao dos espaos pblicos e privados, normas, etc. todos devem ser elaborados levando em conta tambm a sade dos indivduos isoladamente e tambm da coletividade.
c)

A sociedade deve ser capaz de se organizar para discutir e deliberar as

melhores formas de enfrentar seus problemas seja no mbito local ou nacional. A participao social item fundamental na mobilizao por uma situao onde a sade seja considerada importante.
d)

Neste contexto, cada cidado deve se envolver pessoalmente para

conseguir mais sade para si mesmo e tambm para a coletividade. Deve tambm ampliar os conhecimentos sobre si mesmo, permitindo que se cuide melhor. Um auto-cuidado que importante tanto do ponto de vista de manter-se mais saudvel, quanto da capacidade de se haver consigo mesmo quando se encontra com alguma limitao.
e)

O conjunto de situaes necessrias uma vida boa no pode ser

conseguido isoladamente por um nico setor, a sade no caso em questo. Mas ao conjunta e articulada de vrios setores, que as condies polticas e operativas se

mostraro potentes para transformar as realidades desfavorveis sade. na ao intersetorial que a sade se aproxima de seus objetivos.
f)

Por ltimo, mas no menos importante a reorganizao dos servios de

sade, nos moldes do que foi preconizado nos SILOS possibilita a constituio de um sistema que teria um maior protagonismo neste extenso leque de aes mencionadas que tem como finalidade a qualidade de vida. Este movimento se difundiu especialmente para algumas cidades do Canad e da Europa, cujos prefeitos eram encorajados a ostentar o selo de municpio saudvel. No Brasil, um dos primeiros municpios a adotar a grife foi Curitiba, em sua proposta de Saudicidade. Em termos do sistema municipal de sade, foram organizadas unidades bsicas de sade, que tinham reas geogrficas e populaes definidas sob sua responsabilidade, denominadas reas de abrangncia, embora a populao no fosse adscrita a profissionais especficos. As aes de sade eram organizadas por programas (sade da mulher, da criana, hipertenso, diabetes, etc.). As unidades contavam com diversos profissionais, sendo que os da rea mdica eram semi-especialistas (clnicos, pediatras e ginecologistas), porm, j contavam com agentes de sade, recrutados entre os moradores das reas de abrangncia das unidades. Na dcada de noventa esboou-se um movimento brasileiro de municpio saudveis, que no chegou a ultrapassar duas dzias de representantes. Do ponto de vista prtico, este movimento representou uma expanso significativa da rede bsica de servios nestes municpios. Como as demais reformas, no contava com bases populares e nem alterou significativamente a forma de prestao de servios especializados e hospitalares. Porm contribuiu e vem contribuindo para uma viso mais alargada do conceito de sade e do que as autoridades e os cidados precisam fazer para melhorar a qualidade de vida. Em defesa da vida Esta proposta teve sua origem em Campinas, na Universidade Estadual e foi implementada na Secretaria Municipal de Sade de Campinas (SP), em Betim (MG) e

alguns outros municpios. Em suas linhas gerais, em termos de organizao de servios e de sua articulao interna, assemelha-se em muito ao que foi preconizado por Dawson no Reino Unido no comeo do sculo XX. Aqui, no entanto, merece ateno a nfase dada em termos de reformar a atividade clnica, o processo de trabalho do conjunto dos trabalhadores da sade e a mudana nas relaes entre gesto e trabalhadores e entre estes e os usurios dos servios. Gasto Wagner em sua crtica seja ao formato tradicional de organizao dos servios de sade - que tinha como centros do sistema o mdico e o hospital -, seja em relao s diversas propostas de reforma pautadas pela medicina comunitria, o fato das mesmas no promoverem uma reforma do trabalho mdico, como de resto de toda a clnica. Em sua concepo, alterar o formato das organizaes de sade e as inter-relaes entre estas organizaes sem alterar de forma substantiva o modo fragmentado e desumanizado como o trabalho em sade vem se dando, seria de pouco impacto. Para alterar o trabalho da clnica preciso alargar o seu escopo. A clnica em seu formato atual reduziu seu objeto e v apenas a doena e seus impactos biolgicos. Para alarg-la necessrio que tambm passe a abarcar os aspectos subjetivos e sociais. No ter como objeto apenas a doena, mas o doente. Em sua crtica sade pblica e suas propostas de produo de sade que negligenciam a doena, Campos vai perguntar: como produzir sade para aqueles Sujeitos portadores de qualquer enfermidade sem considerar tambm o combate a esta enfermidade?. Em sua opinio ser preciso construir uma outra alternativa que no passa pela antidialtica positivista da medicina que fica com a doena descartando-se de qualquer responsabilidade pela histria dos Sujeitos concretos, nem a revolta ao outro extremo: a doena entre parnteses, como se no existisse, quando, na verdade, ela est l, no corpo, todo o tempo, fazendo barulho, desmanchando o silncio dos rgos. Assim, necessrio rever a medicina, mas tambm as outras clnicas, de enfermeiros, odontlogos, psiclogos, etc.. necessrio superar o apagamento das outras dimenses do sujeito (existencial, subjetiva e social) operado pela clnica em seu contexto contemporneo.Sugere-se, portanto, uma ampliao do objeto de saber e de interveno da Clnica. Da enfermidade como objeto de conhecimento e de interveno, pretende-se tambm incluir o Sujeito e seu Contexto como objeto de estudo e de prticas da Clnica.

Os principais aspectos operativos e filosficos da clnica ampliada incluem os seguintes pontos:


a)

Equipes de referencia: A equipe ou profissional de referncia so aqueles

aos quais se vinculam um certo nmero de cidados ou famlias pelos quais a equipe se responsabiliza, acompanhando-os ao longo do tempo, seja nos aspectos que envolvem o controle de suas doenas, seja em relao promoo de sua sade. Estas equipes podem ter diferentes formatos, que vo desde o formato tradicional das equipes de sade da famlia at outros arranjos com diferentes profissionais. Na ateno bsica, o leque de profissionais que compe a equipe dever ser capaz de dar conta de resolver a maior parte dos problemas clnicos dos usurios a ela vinculados. Equipes de referncia podem ser organizadas tambm em hospitais, policlnicas, unidades de sade mental, etc. Nesta situao, se encarregariam da conduo de casos. Em um centro de apoio psico-social (CAPS), o psiquiatra, a psicloga e uma assistente social poderiam se constituir na equipe de referncia. Em uma unidade de doenas sexualmente transmissveis e AIDS esta equipe poderia ser constituda por um infectologista, uma enfermeira e um assistente social. Para as situaes onde o conjunto de conhecimentos e instrumentos da equipe de referncia no se mostrem suficientes para a soluo de um determinado caso deve-se lanar mo de outros conhecimentos, em geral especializados, organizados sob a forma de apoio matricial. Utilizar o apoio de especialistas no isenta a equipe de referncia de continuar se responsabilizando pela conduo e acompanhamento dos casos.
b)

Apoio especializado matricial: A finalidade do apoio matricial assegurar

retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade. Esta retaguarda pode se referir tanto a questes assistenciais quanto a suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia. Para o seu bom funcionamento importante que a construo de diretrizes clnicas e sanitrias se d de comum acordo entre os componentes de uma equipe de referncia e os especialistas que oferecem apoio matricial. Essas diretrizes devem prever critrios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de referncia quanto dos apoiadores matriciais. Desta forma, apoio matricial e equipe de referncia so, ao mesmo tempo, arranjos organizacionais e uma metodologia para a gesto do trabalho em sade,

objetivando ampliar as possibilidades de realizar-se clnica ampliada e integrao dialgica entre distintas especialidades e profisses.
c)

Formao de vnculo entre usurio e equipe: a clnica em seu formato atual

foi degradada pela lgica do pronto-atendimento que possibilitou relaes do tipo queixaconduta, onde no nenhum tipo de relao mais duradoura entre o usurio e o trabalhador da sade. Para que se altere este quadro necessrio que o trabalhador da sade se vincule ao usurio em um processo de co-responsabilizao pela sade do mesmo, fazendo-o ao longo do tempo. Esta responsabilizao no se d apenas nos perodos em que o usurio se encontra doente, mas tem tambm a finalidade de apoi-lo nos processo de produo da sua prpria sade. Para isto necessrio que o usurio seja adscrito a uma equipe de sade, que pode ter os mais variados formatos, de acordo com a realidade local.
d)

Responsabilizao clnica e sanitria: uma equipe deve assumir a

responsabilidade clnica, mas tambm sanitria sobre uma determinada populao sob sua responsabilidade. As questes ambientais, epidemiolgicas e que dizem respeito populao por ela assistida tambm fazem parte de seu escopo de responsabilidades. Para ser mais preciso, falar-se-ia aqui tambm em co-responsabilidade, pois os usurios tambm so responsveis por estas condies devendo se mobilizar das mais variadas formas para melhorar suas prprias vidas e a dos outros.
e)

Identificao de risco e vulnerabilidade: Riscos e vulnerabilidades tanto

individuais como coletivos devero ser identificados pela equipe e traadas diretrizes para sua abordagem. Indivduos ou coletividades sujeitas maior probabilidade de danos sua sade devero receber abordagem diferenciada. Aqui, trabalhar com o conceito de equidade fundamental. Devero ser ofertados mais servios aos que esto sujeitos a mais riscos.
f)

Utilizao de mltiplos paradigmas: O paradigma biomdico

insuficiente, embora necessrio, para que os problemas dos usurios sejam abordados em sua complexidade. Assim, lanar mo do que produzido em outros campos do conhecimento, como as cincias humanas e sociais dever ser uma rotina no trabalho em sade. preciso alargar os campos de conhecimento para dar conta da abordagem de um

objeto que foi ampliado. Quando passamos da abordagem da doena abordagem do doente necessrio incorporar outro arsenal de conhecimentos e tcnicas
g)

Trabalho em equipe: Produzir sade uma tarefa complexa demandando o

intercurso de vrios campos de conhecimento. Desta forma no apenas o mdico, mas um variado leque de trabalhadores de sade necessita ser organizado de forma a aumentar a capacidade dos servios de resolver problemas e produzir sade. Organizar o trabalho de forma que estas equipes de sade efetivamente atuem como equipe, encontrando campos de atuao que possam ser implementados por todos os membros de forma interdisciplinar ao lado de ncleos de prticas especficas de cada categoria de trabalhadores de extrema relevncia para o sistema de sade.
h)

Construo de autonomias: Um dos principais objetivos do trabalho em

sade ampliar autonomia dos usurios do sistema de forma que possam cuidar melhor de si e tambm dos outros. Aumentar o poder de cada usurio, individual ou coletivamente, ampliando sua capacidade de interferir nos determinantes e nas conseqncias de seu processo de sade e doena tarefa de todos os trabalhadores e gestores do sistema de sade.
i)

Elaborao de projetos teraputicos singulares: Uma vez que os

processos de adoecer so diferentes de sujeito para sujeito, onde temos situaes que vo desde aquelas nas quais o adoecimento passageiro, at aquelas onde o sujeito vai ter que conviver com um determinado problema pelo resto da vida, as abordagens precisam ser singularizadas. Alm do mais, uma mesmo problema pode ter impactos diferentes na vida de diferentes sujeitos. Assim, encontrar estratgias singulares para cada sujeito e seu contexto aspecto relevante da prtica clnica e da organizao dos servios.
j)

Elaborao de projetos de interveno na comunidade: Problemas

comuns ao contexto da vida dos usurios sob a responsabilidade de uma determinada equipe de referencia necessitam ser abordados pela equipe e pela comunidade em diferentes projetos refiram-se estes projetos a situaes na comunidade que afetam a vida de muitas pessoas ou necessidade da comunidade utilizar seus recursos para apoiar seus membros na soluo de problemas.

Uma outra vertente deste movimento mantendo ainda a nfase na reorganizao do trabalho em sade desenvolveu o que vem sendo conhecido em vrios locais no Brasil como acolhimento. Trata-se de um processo de recepo e escuta do usurio, procurando identificar que recursos do sistema ou que pontos da linha de cuidado poderiam ser utilizados para melhor equacionar suas demandas. Entre as principais crticas feitas a este procedimento, muitas vezes erigido categoria de modelo assistencial por seus defensores, se encontra a de constituir-se, em grande parte das situaes, em um mecanismo de triagem, recepo feita com simpatia porm sem resolutividade (recepo receptiva!) e at mesmo pronto-atendimento, em especial quando feito por profissionais de nvel superior. A avassaladora maioria dos resultados de um acolhimento tem entre seus encaminhamentos a marcao de uma consulta, motivo pelo qual muitas vezes tratado como uma intermediao desnecessria. O modelo de vigilncia sade Esta alternativa de organizao das unidades de sade e das prticas assistenciais que foi adotada por vrios estados e municpios brasileiros, em especial na dcada de 90, tinha como pilares os seguintes aspectos:
a)

Um processo de territorializao (denominado distritalizao), com definio

clara de populaes a serem cobertas por um determinado leque de servios que incluam todos os nveis assistenciais. Unidades bsicas de sade se articulariam com unidades secundrias e tercirias de forma a constituir uma rede de servios com capacidade de ofertar todos os nveis de ateno, dando conta assim da integralidade das aes para o conjunto desta populao definida;
b)

A utilizao da epidemiologia e do planejamento estratgico se constituam

nas principais ferramentas para definir tanto as prioridades em termos de aes de sade a serem implementadas, quanto os investimentos a serem feitos na ampliao ou remodelagem da rede de servios. Estas duas ferramentas permitiriam, segundo os defensores da proposta, superar as dicotomias existentes entre ateno espontnea s demandas da populao e os programas tradicionais (hansenase, tbc, hipertensos, etc.),

possibilitando assim uma melhor definio do objeto de ao (riscos individuais e coletivos e os determinantes sociais dos processos sade-doena);
c)

A interdisciplinaridade e a participao social permitiriam os sujeitos deste

processo (equipe de sade e populao) pudessem no apenas eleger e legitimar prioridades, mas tambm agir sobre as mesmas de forma coordenada, atravs de intervenes especficas sobre o territrio e sobre grupos populacionais especficos. A estratgia da sade da famlia como modelo organizativo da ateno primria O Programa de Sade da Famlia foi uma estratgia iniciada h aproximadamente 15 anos no Brasil com o intuito de reformular a ateno primria. O Ministrio da Sade passou a fomentar em todo o Pas a constituio de equipes de sade compostas por um mdico, uma enfermeira, dois auxiliares de enfermagem e cinco agentes comunitrios de sade. Posteriormente foram acrescidos a esta equipe um odontlogo, um tcnico em higiene dental e um auxiliar de consultrio dentrio. Esta equipe deveria se responsabilizar pela sade de aproximadamente mil famlias residentes em um territrio definido, que subdividido em microreas, que correspondem ao espao de ao de um agente comunitrio. O principal objetivo do PSF era reorganizar a ateno primria no Pas e, a partir dela reorganizar todo o sistema de sade. O processo de trabalho pensado para as equipes deveria envolver a ateno sade, a vigilncia, a abordagem dos grupos com maiores riscos de adoecimento assim como a atuao no territrio com vistas produo da sade. A ttulo de concluso Ha mais convergncia entre estas alternativas de organizao do sistema de sade do que divergncias. Obviamente, cada um destes modelos, a seu modo acentua determinadas caractersticas. Assim, o modelo da Vigilncia a Sade procura dar nfase nas questes ligadas ao territrio. Em Defesa da Vida acentua as questes relacionadas a

clnica e aos processos de trabalho. As Cidades Saudveis procuram melhorar a qualidade da vida de seus habitantes e as Aes Programticas elegem grupos sujeitos a maior risco de adoecer dando-lhes tratamento diferenciado. No entanto, altamente desejvel que mdicos e demais trabalhadores do modelo Em Defesa da Vida - que podem se organizar na forma de Equipes de Sade da Famlia ou equipes de referencia para um certo nmero de cidados ou famlias em um determinado territrio - se preocupem com a qualidade de vida de seus usurios, trabalhem ativamente para que as cidades onde vivem se tornem mais saudveis e que mesmo atendendo a todos ofertem uma maior parte de seu tempo, inteligncia e afeto s pessoas em maior risco de adoecer ou que j se encontrem em sofrimento. Por seu turno quem prioriza a vigilncia das situaes de sade sobre um determinado territrio ou busca construir uma cidade mais saudvel certamente dever ter entre suas preocupaes o processo de trabalho em sade. Aqui, no adotar uma viso mais alargada da clnica esquecer que territrios e cidades so importantes apenas porque so os lugares onde os acontecimentos humanos tm lugar.

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REFLEXES SOBRE A ATENO BSICA E A ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA. Prof. Dr. Gasto Wagner de Sousa Campos; Adriana Coser Gutirrez; Andr Vinicius Pires Guerrero & Gustavo Tenrio Cunha. Ateno bsica em sistemas pblicos de sade: uma estratgia em busca da universalidade, eqidade e integralidade. Segundo a cultura sanitria acumulada pela tradio dos sistemas pblicos de sade, a ateno bsica sade (ABS) deveria se constituir em uma das principais portas de entrada para o sistema de sade (no a nica, o que implicaria em burocratizao intolervel, o Pronto-socorro outra porta possvel e necessria, por exemplo). Porm espera-se dela muito mais do que essa funo de garantir acesso ao sistema. Afirma-se que na ABS deveriam ser resolvidos 80% dos problemas de sade da populao (WHO; 1978), desta porcentagem espera-se que, somente, entre 3 e 5% dos casos seriam encaminhados. tradio em outros pases utilizar a expresso ateno primria em sade (APS) em lugar de ateno bsica, como denominamos aqui no Brasil em decorrncia da traduo realizada na poca em que passou a ser empregada. Contudo, importa mais do que definir a terminologia, o fato de haver inmeras denotaes quanto ao sentido de ambos os termos utilizados, bsico ou primrio entendidos s vezes como elementar, mnimo, ou, como Testa (1989) aponta, como simples, primitivo. Identificamos que, muitas vezes, a ateno bsica, no imaginrio de algumas pessoas, ainda remete noo de menor complexidade, uma vez que se imagina lidar com problemas simples, os quais requereriam tecnologias menos sofisticadas e qualificao tcnica simplificada. Partindo desse pressuposto, tende-se a desvalorizar o trabalho na ABS, o profissional da rea costuma ser desvalorizado no mercado de trabalho do ponto de vista do status, em especial no caso da categoria mdica. Sem dvida que isso ocorre, de um lado, por existirem muitos interesses corporativos, econmicos, por trs desta diminuio da importncia da funo da ateno bsica. Entretanto, de outro lado, compreendemos que o atual modo de organizao do processo de trabalho na ABS ainda , em determinadas

situaes, como ainda acontece no Brasil, um tanto confuso tanto para o usurio como para o restante do sistema, o que no favorece a reverso de semelhante entendimento. Tem sido possvel produzir evidncias do impacto positivo da ateno primria na sade das populaes atravs da comparao entre pases (STARFIELD 2002). A ateno primria considerada um arranjo assistencial importante aos pases que almejem um sistema de sade com ateno sade qualificada e em que seja um direito de cidadania. "Em que medida estas diferenas na orientao da ateno primria esto associadas a uma sade melhor, custos mais baixos e satisfao das pessoas com seu sistema de sade? Uma comparao entre 12 naes industrializadas ocidentais diferentes indica que os pases com uma orientao mais forte para ateno primria, na verdade, possuem maior probabilidade de ter melhores nveis de sade e custos mais baixos" (Starfield; 2002, pg 32). Barbara Starfield (2002), no s uma referncia no assunto, como tambm a edio de seu livro no Brasil, Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologias, uma publicao institucional do Ministrio da Sade em parceria com a OPAS, que tem exercido larga influncia entre aqueles envolvidos com o SUS. A autora cita um estudo, coordenado por ela mesma e publicado em 1994, em que compara 12 pases industrializados. interessante destacar que a comparao feita entre pases considerados ricos. Ou seja, mesmo em situao de abundncia, alguns pases, entre eles os EUA, com baixa orientao para a ateno primria, tm indicadores piores que pases menos ricos. Para medir a fora da ateno primria em pases com configuraes de sistemas de sade to diferentes, a autora escolheu parmetros para avaliao do Sistema de sade e parmetros de avaliao do funcionamento dos servios de Ateno Primria. "Foi desenvolvida uma classificao para a fora da orientao de ateno primria utilizando cinco caractersticas do sistema de sade que se

pensava estarem associadas a uma forte ateno primria e seis caractersticas das unidades de sade que refletem uma forte ateno primria". (STARFIELD; 2002, pg 32) Estas caractersticas merecem especial ateno porque ressaltam sistemas com eficcia comprovada. As cinco caractersticas do sistema foram: 1- a medida na qual os profissionais e instalaes de sade estavam regulados de modo que estivessem geograficamente distribudos aproximadamente de acordo com o grau de necessidade; 2- o tipo de mdico designado como mdico de ateno primria; 3- os honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao a outros especialistas; 4- o nmero de mdicos de ateno primria em relao a outros especialistas; 5- a extenso da cobertura de seguro para os servios de sade. A autora utilizou tambm como elemento de comparao seis caractersticas das unidades de sade, importantes para medir a fora da ateno primria: 1- a extenso na qual as pessoas buscam o primeiro atendimento com seu mdico de ateno primria antes de ir a qualquer outro lugar; 2- a fora das relaes entre as pessoas e seu mdico de ateno primria; 3- a medida em que a unidade de ateno primria tratou de necessidades comuns, independente de seu tipo; 4- o grau de coordenao entre a ateno primria e outros servios de sade; 5- a orientao familiar da ateno primria; 6- a orientao comunitria da ateno primria. Podemos dizer que das seis caractersticas trs se referem diretamente ao vnculo entre pacientes e mdicos. Todas se referem, de algum modo, a um tipo especial de clnica na ateno primria: com abordagem ampliada (familiar e comunitria), com confiana e disponibilidade (fora das relaes, primeiro atendimento) e capacidade tcnica para se responsabilizar pelos problemas mais prevalentes, independente do tipo (coordenao). necessrio observar que a autora focaliza bastante caractersticas referentes ao profissional mdico. Provavelmente isto se deve em parte a necessidade de buscar termos comuns para comparao (poucos pases com Ateno Primria instalada operam com

uma equipe interdisciplinar, a maioria tem uma APS com configurao centrada no mdico). O imperativo tecnolgico do sculo XX tem sido responsvel por uma tendncia especializao e inferioridade do generalista, sendo este imperativo mais forte em alguns pases do que em outros. (STARFIELD;2002, pg 32) Ou seja, existe uma tendncia no mundo contemporneo industrializado para a fragmentao e a especializao. Esta tendncia se manifesta com muita fora na profisso mdica e tem impacto enorme nas configuraes da ateno primria. No Brasil este tema muito relevante dada a dificuldade de fixao de profissionais mdicos na ateno bsica e a presena de servios sem mdico (podemos chamar assim - sem nenhum desmerecimento ao impacto positivos obtido com a implantao do Programa de Agente Comunitrio de Sade (PACS) em regies com ausncia de profissional mdico). No Brasil h ainda a dificuldade em se gerenciar o trabalho mdico em Unidades Bsicas ditas tradicionais, muito freqentemente com uma presena rarefeita de mdicos, tanto proporcionalmente populao quanto em funo do pequeno envolvimento do mesmo, inclusive com o costume de no cumprimento da jornada de trabalho contratada. Quanto a avaliao do impacto e dos custos dos diferentes sistemas de cada pas, a autora utilizou os seguintes parmetros para comparar resultados e custos: 1. Classificao das taxas para 14 indicadores de sade obtidos por mtodos comparveis e de uma nica fonte de dados. Os indicadores incluam mortalidade neonatal; mortalidade ps-neonatal; mortalidade infantil (neonatal e ps-neonatal combinadas); expectativa de vida na idade de 1 ano (para eliminar a contribuio da mortalidade infantil) e nas idades de 20, 65 e 80 anos, para homens e mulheres, separadamente; taxas de morte ajustadas por idade; anos de vida potencial perdidos antes de 65 anos como resultado de problemas previnveis. Tambm incluram uma medida de morbidade: porcentagem de baixo-peso no nascimento. 2.Classificao para gastos totais de sistemas de sade per capita, expresso pela paridade do poder de compra. 3.Classificaes para a satisfao de cada populao com seu sistema de sade, obtida por uma pesquisa por telefone em que as

pessoas classificaram o sistema de sade de seu pas de acordo com a extenso em que necessitava de melhoras. A classificao foi baseada na diferena entre a porcentagem da amostra de populao relatando que seriam necessrias mudanas importantes e a porcentagem que dizia que seu sistema necessitava apenas de mudanas menores para torn-lo melhor. 4.Classificaes para gastos por pessoa para medicamentos prescritos pela paridade do poder de compra, sendo conferido grau 1 ao pas com os menores custos de medicamento prescrito. Os resultados do estudo demonstraram um efeito positivo importante da ateno primria nos indicadores escolhidos e nos custos. A figura abaixo ilustra os resultados em relao aos indicadores de resultado:

Fica evidente que a ausncia de ateno primria significa pior resultado de sade e maior custo. A autora acrescenta que: as caractersticas do sistema e as caractersticas da unidade de sade estavam altamente relacionadas, ou seja, pases nos quais as polticas de sade conduziam ateno primria eram os pases em que as

caractersticas das unidades de sade tambm refletiam uma forte ateno primria (Idem p 36) Sem desconsiderar que a autora toma aquelas caractersticas positivas de sistema como sendo caractersticas de polticas de sade que objetivam construir uma rede de ateno primria adequada o que coloca para o Brasil questes importantes quanto a nossa poltica de sade para a ateno bsica , nos interessa neste momento destacar que existe uma forte relao entre estes dois campos: polticas de sade e caractersticas das unidades de sade. So talvez campos distinguveis mas no separveis. Um campo geral das polticas de sade (e at das polticas pblicas sociais), prximo das caractersticas de sistema, e outro da gesto e das prticas dos servios de sade, mais prximo das caractersticas das unidades de sade (ou mais especificamente das prticas de sade realizadas nestas unidades). No Brasil h dificuldade com a ABS nestes dois campos, tanto no da gesto e das prticas clnicas, quanto no mais amplo da poltica do SUS (Campos; 2006). Dito isto, estamos reconhecendo que o resgate da definio ampliada de ABS depende tambm, ou, talvez, principalmente, de polticas pblicas que reformulem ou fortaleam as prticas da ateno bsica orientadas para a sua finalidade de fato.

Diretrizes organizacionais para que a ABS cumpra com seu papel:

Temos trabalhado com algumas diretrizes ou funes que a ateno bsica deveria cumprir para conseguir, na prtica, realizar esse desempenho (Campos; 2003): - Acolhimento demanda e busca ativa com avaliao de vulnerabilidade: os pacientes precisam ser acolhidos no momento em que demandam. Sem isso a ABS nunca se constituir em verdadeira porta do sistema. A dimenso do acolhimento pressupe a disposio, organizao e preparao da equipe para receber, em momentos e horrios variveis, grande variedade de demandas e avaliar os riscos implicados assegurando seu atendimento, visando mxima resolutividade possvel. Ao mesmo tempo, por meio do recurso da visita domiciliar, adscrio de clientela e anlise

das condies de sade da comunidade e do territrio espera-se uma postura que vincule pessoas, famlias e a comunidade s Equipes de ABS e identifique o risco e vulnerabilidade desses indivduos, famlias e setores da comunidade. - Clnica ampliada e compartilhada: a clnica realizada na rede bsica de sade tem uma srie de especificidades, o que a torna diferente da realizada em grandes centros hospitalares ou ambulatrios de especialidades (Nunes; 2005). Contrrio ao que se costuma pensar h grande complexidade nas intervenes na rede bsica. O complexo se define em termos de nmero de variveis envolvidas em um dado processo, nesse sentido necessrio intervir sobre a dimenso biolgica ou orgnica de riscos ou doenas, mas ser tambm necessrio encarar os riscos subjetivos e sociais. Essas dimenses estaro presentes em qualquer trabalho em sade, no entanto na rede bsica atingem uma expresso maior, sendo necessrio no somente considerar esses aspectos no momento do diagnstico, mas tambm lograr aes que incidam sobre estas trs diferentes dimenses. A proximidade com as redes familiares e sociais dos pacientes facilita essas intervenes, porm sem eliminar sua complexidade. Ainda, a possibilidade de se construir vnculos duradouros com os pacientes condio para o aumento de eficcia das intervenes clnicas, sejam essas diagnsticas, teraputicas ou de reabilitao. A construo do caso clnico pode ser efetivada em vrios encontros ao longo do tempo, com isso, ao mesmo tempo, aumentar-se- a confiana entre profissionais e usurios. Assim, a clnica dever ser ampliada, partindo de seu ncleo biomdico para os aspectos subjetivos e sociais de cada sujeito, respeitando a caracterstica singular de cada caso - cada caso um caso - sem abrir mo de critrios tcnicos previamente definidos (diretrizes clnicas, programas, etc). A metodologia necessria para essa reformulao do trabalho em sade depende da participao do usurio tanto no diagnstico quando no processo teraputico, depende da instituio de mecanismo de compartilhamento da clnica. - Sade Coletiva: ainda ser necessrio que a rede bsica realize procedimentos de cunho preventivo e de promoo sade no seu territrio. Busca ativa de doentes, vacinas, educao, medidas para melhorar a qualidade de vida, projetos intersetoriais, tudo isso vm sendo recomendado amplamente pela bibliografia da rea e

contribui com certeza para a resoluo e preveno de inmeros problemas de sade (Starfield; 2002 & WHO; 1994). - Participao na gesto (co- gesto): Uma das conquistas da Reforma Sanitria, que trouxe um diferencial democrtico na organizao dos servios de sade, refere-se institucionalizao de mecanismos que permitem a participao e o controle social. Estes mecanismos devem aparecer tanto nas aes de co-gesto dos servios de sade como nas prprias organizaes locais de moradores quanto na forma/metodologia de implantao dos servios em determinado territrio. Dentro diversos aspectos, vale enfatizar a importncia em favorecer a efetiva organizao da populao local, considerando sua histria e cultura especfica, estando-se aberto para vrios tipos de dispositivos que favoream a participao alm dos arranjos oficiais do SUS. A mobilizao comunitria pode ser facilitada quando se divulga a proposta do servio, abre-se debate sobre a possibilidade de readequar o modelo de organizao sempre que necessrio. A insero da equipe na comunidade deve ser valorizada. A participao da populao na organizao do processo de trabalho na ABS, em conjunto com a equipe, deve ser considerada como forma de garantir espaos de fala e escuta, balizando a gesto entre as necessidades/demandas e a disponibilidade de recursos existentes. Desta forma, e em ritmo processual, esta valorizao poder estimular a co-responsabilidade da comunidade com o processo sade x doena, ampliando a autonomia da populao de determinado territrio e reforando a relao equipe de sade com a comunidade. A presena da equipe de sade no cotidiano da comunidade, agrega valor vida de pessoas e ao trabalho em sade. Observa-se que, na prtica, essas funes se entrelaam, a ampliao e a efetividade do cuidado dependero da possibilidade e da capacidade de cada Equipe combinar modos de interveno de cada um desses campos na proporo exigida pelo caso. A composio dessas trs funes no uma tarefa simples. freqente se observar desvios que diminuem a capacidade da rede. Em alguns casos h redes que se voltam principalmente para a preveno de riscos e aes comunitrias deixando a resolutividade clnica para a rede de urgncia e hospitalar. Em outros, observa-se uma ABS transformada em pronto atendimento clnico de baixa qualidade. Nenhuma dessas

alternativas garante o papel resolutivo que a ABS deve sustentar. A capacidade de a rede bsica resolver 80% dos problemas de sade depender tanto de investimentos, quanto da adoo de um modelo organizacional adequado e que permita o cumprimento dessas quatro funes. Modelo Organizacional para a ABS: Para se atingir essa capacidade de resolver problemas de sade, entendemos que a ABS dever ordenar-se segundo algumas diretrizes: - Trabalho em Equipe Interdisciplinar: sabe-se que nenhum profissional conseguiria ter um acmulo de conhecimentos e habilidades prticas suficiente para cumprir simultaneamente essas trs funes. Por outro lado, a fragmentao da ateno bsica em diversas especialidades ou profisses, que no buscam formas integradas para a atuao, tem se demonstrando como sendo um modelo inadequado. No Brasil, o Ministrio da Sade, a partir de 1994, apoiando-se em experincias municipais, adotou um desenho para a composio bsica dessa Equipe com base na lgica da Sade da Famlia: mdico, enfermeiro, dentista, tcnicos ou auxiliares de enfermagem e odontologia, todos com formao e funo de generalistas, e os agentes de sade, uma nova profisso, em que trabalhadores recrutados na comunidade fazem ligao da equipe com famlia e com a comunidade (Brasil/MS; 2006). Em algumas localidades h experincias que incorporam outros profissionais ABS, ainda que procurem manter sempre a Equipe de Sade da Famlia como ncleo central para ordenar a ateno. Com a idia de constiturem-se redes de Apoio Matricial, agregam-se Equipe de Sade Mental, Reabilitao, Nutrio, Sade Coletiva e Desenvolvimento Social, Sade da Mulher e da Criana, entre outras, que trabalham articuladas com vrias Equipes de Sade da Famlia em um determinado territrio. Algumas cidades tm experimentado deslocar especialistas em reas com grande demanda para tambm atuarem na ateno bsica. Recentemente o Ministrio da Sade aprovou o Ncleo de Apoio Sade da Famlia, que busca ordenar e criar mecanismo de co-financiamento para esse estilo de ampliao do atendimento na ABS.

- Responsabilidade Sanitria por um Territrio e Construo de Vnculo entre Equipe e Usurios: com objetivo de definir-se a responsabilidade sanitria de modo claro, recomenda-se que cada Equipe de Sade da Famlia bem como outras com funo de Apoio Matricial tenham a seu encargo o cuidado sade de um conjunto de pessoas que vivem em um mesmo territrio. A Equipe deve conhecer os condicionantes de sade dessa regio, bem como identificar risco e vulnerabilidade de grupos, famlias e pessoas, desenvolvendo projetos singulares de interveno. A construo de vnculo depende desse desenho organizacional e tambm da ligao longitudinal horizontal ao longo do tempo entre Equipe e usurios. - Abordagem do Sujeito, da Famlia e do seu Contexto, a busca da ampliao do cuidado em ABS: que depende do exerccio combinado das quatro funes acima explicitadas. Dentro dos limites da ABS, cada Equipe deve contar com meios para resolver problemas de sade valendo-se de aes clnicas, de promoo e preveno e, at mesmo, de reabilitao e alvio do sofrimento. Espera-se que as Equipes consigam tanto apoiar a comunidade e outros setores para a interveno sobre determinantes do processo sade/doena, quanto garantir ateno singular aos casos com maior vulnerabilidade. - Reformulao do saber e da prtica tradicional em sade: Recomenda-se uma reformulao e ampliao do saber clnico, com a incorporao de conceitos e de ferramentas originrios da sade coletiva, sade mental, cincias sociais e de outros campos do conhecimento que permitam aos trabalhadores de sade lidar com a complexidade do processo sade e doena, incorporando o social e o subjetivo, bem como fazer a gesto do trabalho em equipe e em sistemas de rede. Para isso fundamental formao Paidia, a instituio de programas de educao permanente, com cursos e discusso de casos, de consensos clnicos, que tornem possvel esse trajeto. Migrar o ensino para a ABS no significa automaticamente migrar o ensino para um paradigma novo. Freqentemente a ABS reproduz, em condies limitadas, o mesmo modelo de ateno sade dos servios especializados. A Abordagem Ampliada depende da reformulao do paradigma tradicional denominado de biomdico. Para isso recomenda-se tomar o sujeito em sua famlia e em seu contexto econmico, social e

cultural, bem como envolver os usurios tanto na gesto do sistema de sade, quanto na construo de sua prpria sade. - Articular a ABS em uma rede de servios de sade que assegure apoio e amplie a capacidade de resolver problemas de sade. A ABS necessita de uma ligao dinmica e de apoio com outras redes, a saber, de urgncia, hospitalar, de centros especializados, de sade coletiva, de desenvolvimento social, etc. STARFIELD (2002) valoriza, entre outras, quatro caractersticas da ABS: a acessibilidade (da a possibilidade de se constituir em importante porta de entrada do sistema); a continuidade ou longitudinalidade (caracterstica que modula fortemente as possibilidades da prtica clnica); a integralidade (responsabilidade por todos os problemas de sade da populao adscrita) e a coordenao (capacidade de responsabilizar-se pelo sujeito, mesmo quando compartilha o cuidado com outros servios especializados do sistema). Esta ltima caracterstica, pode ser considerada complementar anterior, pois ao se tomar a integralidade da ateno bsica como a responsabilizao por todos os problemas de sade da clientela adscrita, dever-se- admitir que ser necessrio, em muitos momentos, que a ateno bsica compartilhe a ateno com outros servios de sade do sistema. A forma recomendada para fazer este compartilhamento coordenando os projetos teraputicos. Muito diferente do que ocorre, ainda freqentemente, com os encaminhamentos dos pacientes entre os servios, ou seja, a transferncia de responsabilidade e no compartilhamento e muito menos coordenao. Existiriam formas para produzir estas caractersticas da APS tanto nas polticas quanto na gesto e nas prticas? E ainda: haveria relaes entre estes campos, que no se operam somente numa direo? De qualquer modo, nos interessa chamar a ateno para o fato de que diretrizes ou caractersticas gerais das polticas no so suficientes para determinar esse estilo de prticas e de gesto do cuidado. Ou seja, recapitulando: tanto as diretrizes gerais da poltica para ABS podem no estar adequadas, quanto mesmo que estivessem nada indicaria que seriam suficientes, porque tambm so dependentes de uma saber fazer, de um modo no tradicional de fazer clnica e gesto. Para o Ministrio da Sade (2006), a ateno bsica caracteriza-se, de modo geral, por: no dissociar a ateno individual da coletiva a partir da promoo, preveno,

proteo e reabilitao para a manuteno da sade; organizar-se a partir do trabalho em equipe por meio de prticas gerencias e sanitrias democrticas e participativas; utilizar tecnologia de elevada e de baixa densidade com base em problemas de sade mais freqentes em determinada base territorial; reconhecer-se como o contato preferencial dos usurios com todo o sistema de sade. Ao longo dos ltimos anos houve vrias formas de organizar a ateno bsica no Brasil, embora, haja predominado relativo descuido com o desenvolvimento dessa estratgia. Todavia, desde 1994, com a criao do Programa de Sade da Famlia (PSF) pelo MS, depois denominado Estratgia de Sade da Famlia (ESF), passou-se a incentivar financeiramente um modelo especfico de organizao da rede de ateno bsica, que traz em seu escopo um conjunto de diretrizes, como o trabalho em equipe de base territorial, a promoo e a preveno sade, o perfil do profissional generalista, a incorporao do agente comunitrio de sade, a normatizao do processo de trabalho, dentre outros. Com isso, a ESF, ainda que se tenha inspirado em modelos de pases como Cuba, diferencia-se de outras experincias internacionais em funo de incorporar o trabalho em equipe multidisciplinar, destacando a funo do agente comunitrio de sade. Andrade & Barreto (2003/2004) tm tambm essa percepo, quando afirmam que a ESF vista como um modelo de APS focado na unidade familiar, construdo operacionalmente na esfera comunitria. Ento, por definio, pode-se considerar a experincia brasileira de ESF como modelo coletivo de ateno primria, com a peculiaridade de ser construdo no mbito de um sistema de sade pblico e universal. Essa compreenso da ESF como o componente primrio de um sistema pblico de sade de amplitude nacional redimensiona sua relevncia, pois o prprio impacto da ESF na sade dos usurios do SUS vai depender essencialmente da sua capacidade de integrao com as redes de ateno sade: ambulatorial especializada, hospitalar secundria e terciria, rede de servios de urgncia e emergncia bem como rede de servios de ateno sade mental. Andrade, Barreto & Bezerra (2006) definem a ESF como um modelo de ateno primria, operacionalizado atravs de estratgias/aes preventivas, promocionais, de

recuperao, de reabilitao e de cuidados paliativos das equipes de sade da famlia, comprometidas com a integralidade da assistncia sade, focando-se na unidade familiar e consistente com o contexto socioeconmico, cultural e epidemiolgico da comunidade em que est inserido. No entanto, apesar da franca expanso da ESF em algumas regies do pas, importante reconhecer que estamos longe de dispor de uma rede de ateno bsica com ampla cobertura e com eficcia adequada. Apesar de a ESF figurar como prioridade no discurso oficial, quando se examina as aes concretas desenvolvidas para honrar essa suposta prioridade, verifica-se que h financiamento insuficiente, ausncia de poltica de pessoal e de um projeto consistente para formao de especialistas. Alm disto, seria preciso que as redes de ateno bsica organizadas segundo outras tradies, fossem reorientadas para as diretrizes acima referenciadas, como as de coordenao, de continuidade do cuidado, de clinica ampliada, dentre outros. Igualmente, deveriam receber apoio e orientao no sentido de melhor equalizao do processo de incremento do acesso concomitante qualificao do processo de trabalho. Registre-se esta observao, porque a ESF no se prope a reorganizar redes de ateno bsica existentes antes da vigncia daquele programa. Esta realidade bastante freqente nas regies sul e sudeste do pas. Conill (2007), em estudo sobre a ateno bsica do municpio de Florianpolis, encontra evidncias que apontam para uma discreta superioridade da ESF em comparao s atividades das unidades tradicionais, em razo da incorporao de prticas de territorializao, de maior vinculo, de envolvimento comunitrio e de acompanhamento de prioridades programticas, o que coerente com o seu referencial normativo. No entanto, o acesso permanece crtico, havendo dificuldades nas estruturas fsicas das unidades fsicas e na composio e desempenho das equipes, alm de fragilidades na gesto e na organizao de redes de servios. Em maro de 2006 foi aprovada a Portaria 648, que estabeleceu a reviso de diretrizes e normas para a organizao do programa de sade da famlia (PSF) e do programa de agentes comunitrios de sade (PACS), com base na reviso da legislao vigente at o momento, em uma perspectiva do pacto pela sade, sendo este o que

regulamenta centralmente, em blocos de financiamento, o cumprimento de metas sanitrias de modo tripartite. A Portaria 648 traz fundamentalmente a reafirmao da ESF como modelo de ateno bsica para todo o pas e como ordenadora das redes de ateno sade. Estabelece ainda, em seu escopo, a mudana da expresso antes utilizada de programa de sade da famlia para estratgia sade da famlia, no entendimento de que todos os programas tornam-se polticas, uma vez que a programao denota um status provisrio j h muito questionado, ao passo que poltica denotaria algo estvel e sustentvel do ponto de vista da organicidade institucional. A Poltica Nacional de Ateno Bsica (MS, 648/2006) tem em seu corpo as definies de princpios gerais que caracterizam a ateno bsica: quando implantada a ESF no territrio, que esta seja hegemnica e substitua o modelo tradicional de ateno bsica; que as equipes tenham a famlia e a comunidade como unidades privilegiadas; que haja um planejamento situacional para o enfrentamento dos problemas de sade de modo pactuado com a comunidade em questo e que seja promotora de cidadania; define responsabilidades de cada esfera de governo: cabe ao municpio inserir a ESF como organizadora do sistema local de sade, garantindo as condies de trabalho, compreendidas como infra-estrutura fsica, materiais, insumos, equipamentos, acompanhamento e capacitao das ESF, devendo-se cumprir 40h/semana. Ao governo estadual cabe viabilizar, na Comisso Bipartite, as normatizaes e as diretrizes que assegurem o cumprimento dos princpios gerais, acompanhando, avaliando e monitorando atravs de assessoria tcnica, de modo a proporcionar o desenvolvimento da ESF seja no credenciamento ou no descredenciamento das equipes, no fluxo de informaes e nos recursos, intermediando o municpio e o MS. Ao governo federal atribui-se que viabilize, atravs da CIT, as normatizaes e as diretrizes da ESF com aporte financeiro e de articulao entre as demais esferas para a qualificao das equipes das ESF. Em suma, define, para as trs esferas federativas, a criao de metas e de mecanismos de acompanhamento das ESF expressos em planos de sade; infra-estrutura e recursos necessrios; cadastramento das unidades que prestam servios bsicos de sade; processo de trabalho das equipes de ateno bsica; atribuies dos membros das equipes de ateno bsica; processo de educao permanente.

Neste documento ntida a poltica indutora para a implantao da ESF principalmente atravs do incentivo financeiro. Tal situao acabou por gerar crticas da parte de alguns municpios e estados sobre a viabilidade da ESF face as suas diretrizes e regras, consideradas rgidas. Argumenta-se, por exemplo, sobre a insuficincia do apoio financeiro federal e sobre a omisso dos estados. Pondera-se que, para os grandes centros urbanos, a proposta no se aplicaria em funo da obrigatoriedade de contratao, principalmente, do profissional mdico em 40h/ semana, pois haveria outras ofertas de emprego com melhores salrios; questiona-se a viabilidade do trabalho territorial e de aproximao maior da comunidade em razo da violncia urbana; alega-se que o processo de trabalho no se adaptaria ao perfil da cultura urbana obrigatoriedade de vnculo a determinada equipe , ao elevado custo de manuteno etc. De qualquer modo, observa-se que a ESF passou a ser a poltica oficial do SUS para a ateno bsica, e, em alguma medida, estruturante da rede bsica em seu todo, ocorrendo variaes apenas em torno das diretrizes.

A ABS realmente existente: De fato, valeria questionar-se, onde existiria essa ABS idealizada em recomendaes oficiais e textos tericos? Em nenhum lugar, com certeza. Como est acontecendo com o SUS em geral, tambm a implantao da rede de ABS no Brasil est ocorrendo de maneira bastante heterognea. O que se resumiu acima so recomendaes genricas, que alguns gestores e profissionais procuram transformar em realidade. Em tese teramos quase 70 milhes de brasileiros vinculados a distintos programas na ABS. No entanto, a qualidade e a capacidade resolutiva desses servios so muito desiguais. Temos desde cidades com baixa cobertura, at outras que alcanaram setenta por cento de famlias vinculadas ABS. O apoio ao exerccio de uma clnica eficaz igualmente heterogneo, o mesmo se pode dizer sobre a integrao da ABS ao sistema hospitalar e de especialidades. Alm disso, h problemas srios com a poltica de pessoal, desde o sistema precrio de contratao at a quase inexistncia de oportunidade tanto para a formao especializada quanto para acesso a processos de educao permanente. A maioria absoluta dos mdicos, enfermeiros e dentistas no tm formao

especializada em sade da famlia, ou em sade coletiva ou para o exerccio de uma clnica ampliada de cunho generalista, nem contam tampouco com apoio tcnico ou institucional. Outra caracterstica da alternativa brasileira que requer reflexo a forma de vinculao da clientela: absolutamente territorial. Comparando experincias da APS pelo mundo, percebemos que predominam formas de vinculao pessoal/individual, como no Reino Unido/Canad, entre outros. A adscrio territorial no Brasil mista, abrangendo famlias/domiclios e indivduos, ainda que o que os autorize a vincular-se a alguma equipe seja o territrio espao geogrfico - daquela equipe. O cadastramento no Brasil tanto considera o cadastro de domiclios no territrio quanto o nmero de pessoas por domiclio. Ou seja, o tamanho do territrio deve depender do nmero de pessoas. Chama a ateno o fato de que se instalou no Brasil uma certa confuso entre domiclios e famlias, como se fossem necessariamente equivalentes17. Tal caracterstica do arranjo brasileiro, seguramente merece um estudo mais detalhado. O vnculo entre equipe de sade e usurio secundarizado pela inexistncia de direito de escolha do usurio em relao a sua equipe. Seguramente independente do desempenho profissional, dos afetos e dos efeitos sanitrios a possibilidade de escolha, presente em alguma medida em vrios pases, o que, talvez, seja um dos fatores que interferem negativamente na legitimidade social do sistema. Tambm bastante possvel que, dada a importncia do vnculo teraputico na Ateno Bsica, uma certa flexibilidade de escolha tenha efeito favorvel, na medida em que d mais poder ao usurio e evita a convivncia forada em situaes de transferncia muito negativa. A variedade de modos para se organizar a ateno primria, bem como suas modulaes, permite uma multiplicidade de combinaes, que, de fato, deveriam ser includas como alternativas locais na estratgia brasileira de ABS. Trabalhamos com a hiptese, a ser verificada, de que no h melhor combinao ou modelo em abstrato, ainda que existam diretrizes de comprovada eficcia, como o caso da ateno com
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um conceito habitacional de famlia entre outros possveis. Se todos do mesmo domiclio/famlia so adscritos com a mesma equipe, um grupo qualquer de pessoas que se considere uma famlia (por laos afetivos ou sangneos) e que more em domiclios distantes (dois irmos, por exemplo) no podem ser adscritos mesma equipe de referncia

vnculo longitudinal e sobre os efeitos benficos da coordenao de casos. O melhor arranjo ser aquele que melhor corresponder a singularidade de cada contexto. Tomandose uma concepo ampliada de contexto, no reduzido ao perfil epidemiolgico, mas considerando tambm disponibilidade de recursos, capacidade instalada, padro cultural e de urbanizao, etc. Por outro lado, aquelas caractersticas cuja eficcia hajam sido testadas em estudos comparativos deveriam prevalecer sobre outras alternativas. Neste sentido cabe uma pequena observao sobre algumas dificuldades brasileiras na implantao da ABS. Por um lado parece haver ainda uma forte herana de um padro de funcionamento que pensa mais fortemente a preveno e as aes de promoo do que a clnica individual, principalmente mdica. Podem resultar da algumas caractersticas da nossa Ateno Bsica, a saber:

Persistncia tanto de Unidades Bsicas de Sade (ou melhor denominadas

Postos de Sade) que poderamos dizer serem um misto miniaturizado de CDC18 americano com tecnologias programticas e de promoo sade, quanto de servios de pronto atendimento e unidades de emergncia, caracterizando uma espcie de ateno primria degradada para os pobres.

Lenta implantao de um ESF com dificuldades estruturais e polticas cujo

enfrentamento no se vislumbra no horizonte imediato. O discurso oficial acrtico, a Estratgia de Sade da Famlia estaria completa quanto a concepo e desenho. Os problemas seriam decorrentes da falta de ESF. O resultado do otimismo panglossiano das autoridades sanitrias com a ESF paradoxal. Enquanto se vive, no concreto, impasses em relao a real implantao da Ateno Bsica no pas, h um discurso fechado das autoridades federais que parecem ignorar o pas real. Por exemplo, no somente h empecilhos graves a fixao de profissionais mdicos na Ateno Bsica, quanto existe tambm uma forte crtica qualidade do trabalho mdico, sem qualquer referncia ao fato de que, em todos os pases do mundo, nenhuma estratgia para a APS funcionou sem alguma soluo para o trabalho
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CDC Centro de controle de doenas dos EUA. rgo estatal em perfeita harmonia com o sistema privado de ateno sade.

mdico. A crtica bio-medicina, para alguns, transforma-se em combate aos mdicos em geral. Talvez se esteja alimentando um crculo vicioso: ms condies de trabalho, indefinies polticas / insegurana e demanda excessiva reforam uma clnica reduzida ao ncleo profissional, dificultam o vnculo e facilitam a rotatividade profissional. Talvez ainda seja vlida a crtica a uma tendncia na rea de sade coletiva de tomar o trabalho mdico como intrinsecamente comprometido com a reproduo e manuteno do capitalismo, no reconhecendo mritos na clnica individual. Neste movimento paradoxal tem sobrado pouco espao real de dilogo sobre o trabalho mdico tanto com os prprios, quanto a seu respeito na sociedade. O que diminui as chances de se construir uma poltica pblica capaz de incluir estes profissionais nos servios de sade. Com isto existe o risco, na verdade, de uma aproximao da misso da ateno bsica das aes de sade que prescindem do mdico. Sob um discurso aparentemente progressista estreita-se o caminho para no se implantar o SUS e, de fato, perpetuar a predominncia do sistema privado. Para completar o quadro podemos diagnosticar, lado a lado deste discurso hipercrtico do trabalho mdico, uma certa expectativa de adeso da categoria mdica ao SUS por meio de uma converso a um certo esprito missioneiro. Ou seja, a presena de um certo apelo moralizante que, na verdade, se ope totalmente a possibilidade de cidadania, de direitos sociais, de autonomia e da instituio real de um sistema de sade pblico universal. Voltando aos desafios clnicos e gerenciais, podemos observar que a maior parte das caractersticas da ABS apontadas por STARFIELD, Campos, Cunha, e pela prpria ESF oficial, convidam a desdobramentos no normativos. Seno, como pensar vnculo e seguimento (continuidade) sem pensar em um certo tipo de prtica clnico-gerencial correspondente, que possibilite uma sustentao do vnculo? (Em outras palavras seria o mesmo que perguntar qual tipo de clnica predomina entre profissionais e usurios que esto sempre, como no pronto atendimento, se vendo pela primeira vez?) Como imaginar a integralidade / coordenao sem uma prtica clnica ampliada? Coordenar significa tambm enfrentar certezas mopes de especialistas quando necessrio, valorizando a experincia acumulada e o vnculo, assumindo as incertezas de uma clnica com baixo valor preditivo positivo. Como imaginar a acessibilidade sem uma disponibilidade /

capacidade clnica de se organizar e acolher a demanda no agendada / programada? Como imaginar os diversos tipos de composio de equipe sem pensar no apoio para o trabalho em equipe, em busca constante da construo de uma grupalidade solidria, de modo a evitar fragmentaes e disputas? O aprofundamento da compreenso da Ateno Bsica em relao a algumas das suas caractersticas importantes parece requerer tambm uma compreenso das prticas clnicas e gerenciais, nas suas especificidades e nos seus entrelaamentos. Da mesma forma, a qualificao da prtica clnica dos profissionais da ateno bsica depende tambm de uma clareza quanto a definio destas caractersticas. Pensar a ateno bsica, suas possibilidades e desafios no Brasil, independente do peso que cada uma de suas caractersticas gerais em cada situao singular, significa pensar a CLNICA e a GESTO. Ou seja, fazer o seguimento longitudinal com vnculo, responsabilizao implica tanto recursos clnicos dos profissionais, quanto apoio / suporte / cobrana. Da mesma forma, a coordenao ou a clientela adscrita. Esta hiptese confronta-se, em grande medida, com a situao atual da poltica para a ateno bsica no Brasil, em que as caractersticas da ABS so pouco debatidas em nome de uma lgica dicotmica: ESF ou no ESF. Em realidade, seria necessrio instituir-se um clima menos polarizado, em que fosse possvel trabalhar alguns dilemas. Como reordenar o modelo de ateno de uma Unidade Bsica tradicional para aproxim-las das diretrizes acima comentadas? Que composio mnima deveria ter as equipes da ateno Bsica, como ampliar a multiprofissionalidade com a lgica do apoio matricial? Qual a clientela possvel de ser atendida por uma equipe da ABS? Qual a relao entre as pessoas, suas famlias e a comunidade? Como incorporar o acolhimento sem transformar a ABS em pronto atendimento? Diante deste quadro complexo na ABS brasileira o objetivo deste livro investigar as dificuldades clnico-gerenciais mais importantes para a qualificao da ateno bsica no Brasil, A partir desta investigao contribuir para a construo de propostas de formao e co-gesto de profissionais capazes de fazer uma clnica mais ampliada. Concluindo pode-se observar que, apesar da mudana de cenrio, a ABS tende, na prtica, a reproduzir o modelo biomdico dominante, sendo necessrios esforos continuados e sistemticos para reformular esse tipo de prtica e de saber.

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O subjetivo e o scio-cultural na co-produo de sade e autonomia Mariana Dorsa Figueiredo; Paula Giovana Furlan Que na experincia de sade e doena interagem dimenses biolgicas, subjetivas e scio-culturais, eis uma afirmao j bastante discutida e consagrada no termo biopsicossocial. Mas o prprio termo justape trs universos de questes e projetos distintos, muitas vezes tomados como antagnicos, e assim, provoca uma srie de perguntas: Como se revelam e se articulam essas dimenses na trama concreta da vida? Como operar com a complexidade dessas dimenses e relacion-las em sua interdependncia? Como repercute essa interdependncia no cotidiano dos servios de sade? O que predomina atualmente em muitas prticas profissionais em sade o enfoque sobre as questes biolgicas, sobre a doena ou sobre o risco de adoecer, desconsiderando outros aspectos da vida do indivduo em sociedade, tambm inseridos na construo do que sade. Outras vezes, ainda, temos a partida de uma viso antropolgica que se limita a olhar sobre esse aspecto, no considerando, por sua vez, fatores epidemiolgicos e riscos biolgicos, por exemplo. Como ento articular os saberes sobre as dimenses do indivduo? Mas, o que considerado no conceito de sade? Este texto ir percorrer algumas dessas temticas, buscando referenciais histricos e tericos para a reflexo sobre como os fatores social e subjetivo podem se inserir na prtica e no entendimento da sade e da doena. As diversas abordagens do processo sade-doena Na histria da medicina e da sade, diferentes modelos se ocuparam de explicar os determinantes do processo sade-doena. Scliar (2002) apresenta um panorama de emergncia de diferentes olhares sobre a doena ao longo da histria da humanidade, uma trajetria que se estende do mgico/ religioso ao emprico, consolidao do olhar cientfico e do olhar social. Analisando a histria desses modelos explicativos, Nunes (2000) discute as diversas formas de incorporao do social nas questes de sade e doena. Segundo o

autor, com o incio da organizao do Estado nos pases europeus do sculo XVIII, aparece a necessidade de um conhecimento sistematizado sobre a populao, a fim de controlar a vida econmica e social nas cidades. Isso assinala as primeiras relaes entre os fatores sociais, as condies de vida e a doena, e desencadeia aes de carter coletivo e, a partir do que se chamou de polcia mdica (Rosen, 1979), coercitivo. No sculo XIX, grandes descobertas marcam a institucionalizao do movimento cientfico: o desenvolvimento da anatomia e da fisiologia como bases da investigao mdica impulsionou o advento da bacteriologia, da descoberta da etiologia de vrias doenas e da imunizao. Sob predomnio do pensamento positivista e numa viso reducionista de sade, ganharam nfase os determinantes biolgicos da doena e as aes em sade passaram a concentrar-se nos aspectos individuais e curativos, alavancando um modelo unicausal como paradigma na explicao da doena. Tal paradigma veio tornando-se hegemnico na rea da sade e ainda se imprime fortemente no modelo mdico atual. A idia de multicausalidade se desenvolveu em meados do sculo XX, como um enfoque alternativo para a impossibilidade do modelo anterior de abarcar as complexas e precrias condies de sade e de vida em que se encontravam a populao. Leavell & Clarke (1976) mostraram, com o elaborado Modelo da Histria Natural da Doena, o que seriam considerados como determinantes das enfermidades: a inter-relao de agente (elementos nutritivos, fsicos, qumicos ou biolgicos), hospedeiro (o ser humano e suas caractersticas, como idade, sexo, hbitos) e meio-ambiente (condies externas que afetam a vida, em seus aspectos fsicos ou sociais). No entanto, apesar de possibilitar uma anlise mais abrangente, o foco na trade ecolgica continuou centrando-se nos aspectos biolgicos individuais e manteve margem a contextualizao social, econmica e cultural como elementos inerentes aos fenmenos de sade e doena. A partir da, muitas crticas foram feitas ao modelo da histria natural, j que o termo social aparece, nesse momento, mais como um termo referido ao envoltrio de vida das pessoas do que como mecanismo explicativo (Arouca, 1975; Basaglia, 1974). Sentia-se que a abordagem dos complexos problemas de sade, resultado das crises econmicas, polticas e sociais que ocorreram nos pases em desenvolvimento no final dos anos 60, no encontrava maiores possibilidades explicativas (Nunes, 2000: p.220).

Esse tambm era o momento do desenvolvimento das polticas e Estados de Bem Estar Social. Aps a formao das cidades e o aumento da produo industrial, houve pauperizao da classe trabalhadora, descontrole das doenas endmicas e precarizao das condies de habitao, visto o crescimento da taxa de migrao urbana. Questes sociais precisavam ser incorporadas na ateno sade, o que Scliar (2002) denominou como o olhar social sobre a sade. O capitalismo encontrava-se num momento que precisava combinar lucro com condies adequadas para o consumo da produo. Surge o primeiro modelo de previdncia social na Alemanha, copiado e usado por outros pases, incluindo o Brasil. Era necessria a exportao das manufaturas a preos baixos para aumentar o consumo, porm, para a obteno de lucros, a soluo foi o rebaixamento dos salrios dos trabalhadores. Para no haver reivindicao ou revolta por parte dos trabalhadores, foram propostas garantias de assistncia sade, habitao gratuita e seguro para a velhice (Scliar, 2002). Nos pases latino-americanos, entre as dcadas de 60 e 70, a Medicina Social props afirmar o processo sade-doena como processo social, enfatizando as formas de produo e reproduo social como fatores de to forte influncia quanto as determinaes biolgicas. Assim, sob o marco terico do materialismo histrico, a doena passou a ser estudada tambm do ponto de vista histrico-estrutural cujo interesse se volta para elementos como classe social, raa, sexo, educao, migrao, ambiente de trabalho e redes sociais e do ponto de vista simblico, tornando-se freqentes as pesquisas de carter antropolgico, com foco em percepes, atitudes, crenas e representaes sociais, e gerando importantes contribuies para a compreenso do adoecimento a partir do que vivenciado pelos sujeitos (Nunes, 2000). A Sade Coletiva brasileira nasce nos anos 70 sob esse panorama, como uma crtica ao modelo de sade pblica tradicional, marcado principalmente pela postura higienista/ autoritria e por aes coletivas de sade que, em princpio, visavam o estabelecimento da ordem econmica e social. O movimento da Sade Coletiva insere o debate sobre a sade no plano das polticas sociais e enfatiza o processo social na produo de sade e doena (Carvalho, 2002). Estudos como os de Foucault (2005a [1979]; 2005b [1975]), Canguilhem (1978) e Illich (1975) formularam crticas

medicalizao da sociedade e das formas de controle social atravs da prtica mdica, repercutindo na produo brasileira em Sade Coletiva. Alguns trabalhos citados por Nunes (2000) tm apontado a relevncia das representaes sociais e do contexto social, como o de Minayo (1991), que aborda o processo sade-doena como uma expresso das contradies sociais e de luta poltica. Outra matriz de conhecimento viria enriquecer o entendimento dos processos do adoecer a partir do advento da psicanlise freudiana no incio do sculo XX. Com Freud, o sujeito passou a ser visto como um ser movido no somente por processos conscientes, mas por uma parte de si que no conhecida, por desejos e motivaes inconscientes que definem posturas e comportamentos sob os quais o sujeito no tem controle. Diversas doenas, antes diagnosticadas como de causa orgnica, passaram a ser tratadas como doenas psicossomticas, cuja origem estaria ligada histria individual, ao ambiente familiar e a certos traos da cultura. Desenvolveram-se, assim, um modelo interpretativo de conhecimento que busca decifrar a linguagem prpria do inconsciente, e tambm um mtodo teraputico individualizado, centrado na palavra, na relao transferencial e na interpretao das manifestaes do inconsciente (Vasconcelos, 2008). A psicanlise abriu caminho para a emergncia de diversas abordagens que, inseridas ou no na tradio mdica, se prepuseram a pensar o processo sade-doena a partir das inter-relaes entre o psquico, o social e o biolgico, realando a dinmica da relao mdico-paciente, as relaes familiares e as interaes entre doena, cultura e sociedade19. No entanto, no estamos tratando aqui de um movimento linear, que iria de uma abordagem biolgica para uma social e, posteriormente, para uma psicolgica ou psicossocial. So modelos de pensamento e formas de entender a sade que ganharam uma sistematizao e fora maior em determinada poca, de acordo com as condies histrico-sociais, de modo que ora se sobrepunham, ora ganhavam mais ou menos destaque. Trata-se, ento, de entrecruzamentos de diferentes linhas (Manzan, 1998) que nos permitem observar o contexto que os precederam e os efeitos desses pontos de encontro. Da mesma maneira, os diferentes marcos tericos que abordam o processo sade-doena co-existem e se atualizam nos dias de hoje, gerando maior ou menor influncia uns sobre outros.
19

Para uma descrio sistematizada dessas abordagens, ver Vasconcelos (2008).

Apesar da amplitude gerada por essas diversas abordagens e os efeitos de suas mtuas influncias, ainda hoje permanece o paradigma biolgico como modelo explicativo hegemnico do processo sade-doena, que se consolidou na chamada medicina ocidental contempornea. Trata-se de uma racionalidade que condiciona o modo de atuao nos diversos espaos de assistncia sade e que conforma um determinado modelo de ateno, no apenas para as prticas dos profissionais mdicos, mas para toda a categoria dos profissionais de sade. Na histria da medicina, os avanos do conhecimento mdico e das tecnologias diagnsticas possibilitaram a afirmao de um olhar focado em partes cada vez menores do corpo, o que reduziu a sade a um funcionamento mecnico: o corpo como mquina em que regem os processos orgnicos (Vaitsman, 1982). Essa racionalidade mdica se traduz, ainda hoje, em prticas de sade que elegem o indivduo como objeto do conhecimento e da prtica mdica, e privilegiam a medicina curativa com centralidade na remisso de sintomas. Ainda, h no bojo desse modelo uma tendncia especializao, de forma que o conhecimento e as aes de sade so focados em partes e funes especficas do corpo humano, aprofundando a diviso do trabalho e a fragmentao dos saberes (Vasconcelos, 2008). Decorre tambm desse modelo um processo de tecnificao da medicina na atualidade, que estabelece a necessidade de tcnicas e aparelhos diagnsticos em sobreposio ao olhar clnico, sob o mito da eficcia e da comprovao cientfica. Com isso, a concentrao dos recursos tcnicos tem se instalado nos hospitais e centros de diagnstico e tratamento especializado, os quais se tornaram lcus privilegiado para as aes de sade, tendo o aparato tecnolgico como mediador da relao entre mdico e paciente. O que nos interessa destacar que, na consolidao dessa racionalidade mdica, aparece como premissas a busca pela objetivao do sujeito e pela neutralidade na relao mdico-paciente, cujo desdobramento o processo de expropriao da dimenso scio-cultural, da subjetividade e das possibilidades de manifestao do que mais especificamente humano no encontro entre usurios e profissionais de sade. Nesse sentido, para entender e operar com o emaranhado de relaes que esto presentes no processo sade-doena, necessrio que a tradio mdica e da Sade Coletiva se abram para o dilogo com outros campos de saber, como a psicologia,

antropologia, a sociologia, cujos instrumentais podem auxiliar na abordagem das questes relativas ao contexto histrico-cultural, s condies sociais e as dimenses subjetivas dos sujeitos e coletivos. H que se utilizar da contribuio desses saberes na compreenso dos valores culturais e representaes, opinies e crenas sobre sade e enfermidades; na compreenso da dinmica familiar, do meio social e da maneira como os sujeitos se inserem no mundo; no entendimento sobre as formas de lidar com a sade e no apoio construo de outras formas, diferentes das j estabelecidas; na reconstruo de biografias, de modo que os sujeitos possam buscar novas bases para pensar, sentir e agir. Assim, se tornaria possvel questionar a iluso de verdade dos nmeros, dados, modelos e procedimentos, e situar os problemas na vida das pessoas (Minayo, 2006). O subjetivo e o social para alm do envoltrio Hoje, na tradio da Sade Pblica e Coletiva, ainda os profissionais encontramse sem arcabouo para lidar com essas questes no cotidiano (Onocko Campos, 2005). As dimenses sociais e subjetivas continuam cindidas no indivduo doente. No Brasil, aps a criao do Sistema nico de Sade, aparece a figura do conselheiro: o sujeito com voz. Contudo, Dona Joana tem direitos no Conselho local, e pode ser ouvida enquanto conselheira, mas ela tem pouco a nos dizer sobre a doena de sua filha quando se encontra na fila do Centro de Sade. Os cidados devem ser escutados; os doentes, nem tanto (Onocko Campos, 2001: p.99). O sujeito aparece ento como cidado, pois possui a lei como garantia e especificao de seus direitos e deveres, mas na prtica, na ao humana, a lei opera sua forma, pois entram em jogo sentimentos, poderes, desejos, interesses, subjetividades, paradigmas. Os indivduos so vistos ainda pelo rtulo da doena que possuem ou at mesmo pela diferena que os marca na relao em sociedade: o louco, a prostituta, o bbado, o hipertenso, a gestante. Perdem a qualidade de pessoa, de sujeito possuidor de caractersticas, desejos, interesses, dificuldades, potncias. No mulher, nem homem, a prpria situao que os estigmatiza. Esse fato limita a potncia da interveno, que vai

ter o foco sobre a perspectiva gerada em determinada condio social e no a partir de quem vive de fato, no contexto que dificulta a existncia, que impe o padro a ser seguido (Goffman, 1988). Ento, por exemplo, h palestras em srie para adolescentes sobre sexualidade, sem refletir sobre qual o sentido de ficar grvida antes dos 12 anos, como se j, a priori, isso merecesse um sermo. Atitudes repressoras com pessoas com sofrimento psquico, para que no incomodem a ordem local, no mostrem as fragilidades das relaes. Crcere privado aos deficientes mentais, j que no contribuem produtivamente, e a sade a eles se reduz ao controle da medicao anticonvulsivante. No cotidiano dos servios de sade, podemos observar o quanto uma ao ganha potncia e a resolutividade quando se inclui a possibilidade de olhar para o modo como a pessoa vivencia a doena, as relaes que a partir da se estabelecem no meio familiar e social e o significado que ela atribui ao servio que a recebe e ao tratamento que lhe oferecido. Quando possvel, por exemplo, entender que as demandas trazidas pela mulher que costumamos denominar poli queixosa podem estar muito mais ligadas um certo vazio de relaes ou uma existncia pobre de sentido, do que propriamente aos seus sintomas, dores, insnias. Que os chamados quadros depressivos podem estar expressando a desesperana frente ao contexto de desemprego ou precariedade do trabalho. Que a dificuldade em enfrentar determinada doena ou condio de sade poder ser mais bem trabalhada ao abordar as maneiras por meio das quais o sujeito pde e poder se estruturar na vida. A influncia de fatores subjetivos, sociais e culturais no desenvolvimento dos processos de sade-doena vem sendo demonstrada por diversas pesquisas (Gomes, 2002; Soares & Camargo Jr., 2007; Traverso-Ypez & Morais, 2004), tanto no que diz respeito evoluo da enfermidade, quanto no desenvolvimento do auto-cuidado e de modos de vida favorveis a padres mais ou menos saudveis. Na medida em que se insere no imaginrio que o sujeito constri em relao a seu prprio corpo, s suas vivncias de prazer e dor, o significado da sade ou da doena , sobretudo, moldado pelas experincias subjetivas (Guimares & Meneghel, 2003). Esses significados atribudos doena e ao sofrimento que acompanha seu desenrolar, esto ligados s crenas, valores e juzos, aos aspectos histricos e biogrficos, assim como s caractersticas de personalidade. A doena pode, por exemplo, ser vivida como castigo,

como crise que representa passagem, como estratgia de sobrevivncia frente s adversidades do contexto de vida. Como afirma Knobloch (2002), as doenas, as formas de adoecer e os sofrimentos ligados a elas so indissociveis das transformaes que configuram o campo social. Para a autora, assim como as pocas mudam, mudam tambm os problemas, os sofrimentos, as formas de vivenci-los, e ainda, mudam as solues encontradas para enfrent-los. Nesse sentido, preciso colocar em anlise a emergncia, no mundo contemporneo, de um processo de degradao da sociabilidade, em que assistimos a conformaes sociais marcadas pela violncia, pela banalizao do outro e por restritas trocas sociais (Onocko Campos et al, 2007). Atualmente, so intensificadas as situaes de extrema miserabilidade e precrias condies de vida em que vive grande parcela da populao brasileira. Aumentam os ndices de desigualdades sociais, concentrao de renda e violncia. Convivemos com a banalizao de horrores cotidianos cometidos contra os direitos humanos. As variantes do desenraizamento multiplicam-se em diversas direes, a partir do dilaceramento das relaes, da precariedade do trabalho, do tipo de organizao do espao urbano e rural, da acelerao do tempo desencadeada pelos meios de comunicao. Para Santos (2002), a proximidade indispensvel na reproduo da vida social. No entanto, a crescente separao entre as classes agrava a distncia social, e as pessoas vivem cada vez mais amontoadas em aglomeraes monstruosas, mas esto isoladas umas das outras. Assim, torna-se fundamental para a rea da sade a reflexo sobre as formas de subjetivao co-produzidas nos territrios, principalmente nas regies perifricas e em grandes centros urbanos, onde persistem os processos de excluso e desigualdade social. As prticas em sade devem ser sensveis s novas configuraes de famlias, de grupos e de redes sociais, e, sobretudo, s diversas formas de sofrimento, inscritos ou no no corpo, manifestos ou no na fala dos sujeitos. Reconhecer a subjetividade no processo sade-doena significa reconhecer que o limiar entre a sade e a doena sempre singular e que, mesmo influenciado por planos que transcendem o estritamente individual, como o cultural e o scio-econmico, em ltima instncia, a influncia desses contextos d-se no nvel individual, encarna-se em sujeitos concretos. Assim, a fragmentao e o isolamento social, o empobrecimento dos

laos comunitrios, a desestruturao familiar, o imperativo do consumo, a viso do corpo como espetculo, todos esses processos repercutem na forma que os sujeitos encontram para lidar com as prprias fragilidades e vm produzindo transformaes nos modos de existir contemporneo, cujas conseqncias se traduzem no aumento da incidncia de inmeras doenas como a depresso, o pnico, a anorexia, a bulimia, no aumento do uso de lcool e outras drogas, e de situaes de violncia que impossibilitam enxergar o outro como legtimo da convivncia. A co-produo de sujeitos e de autonomia para uma clnica ampliada e compartilhada Campos (2000a) aponta a necessidade de lidar com a permanente inter-relao das diversas variveis que influenciam o sujeito ao propor pensar sua constituio a partir de um processo de co-produo entre o interno (imanncia relativa) e o externo (transcendncia tambm relativa). O sujeito como um ser biolgico, com uma subjetividade complexa, e mergulhado em um conjunto de relaes sociais que alteram seus desejos, interesses e necessidades. (...) Um ser imerso na histria e na sociedade, mas nem por isso despossudo de uma subjetividade singular e de capacidade para reagir ao seu contexto (p.67-68). Os diversos planos que se interproduzem na constituio dos sujeitos, poderiam ser agrupados em regies existenciais: uma regio de foras imanentes ao sujeito, que comporta os planos internos da estrutura biolgica, do desejo e do interesse; uma regio de contato do interno com o externo, onde se conformam snteses entre o sujeito e o seu contexto, em que estariam os planos em que ocorrem a formao de compromisso e a constituio de contratos e projetos; e uma regio de foras que incidem do externo sobre o interno, em que os planos das necessidades sociais e o das instituies conformam modos de ser para o sujeito (Campos, 2000a). O bem-estar biopsicossocial dependeria da insero do sujeito no espao social, das influncias das condies scio-histricas na existncia de pessoas e coletivos, assim como das redes de apoio que ele pode acionar para lidar com esse contexto. Mas

dependeria tambm do prprio sujeito, sempre co-responsvel por sua prpria constituio e pela constituio do mundo que o cerca. Destacamos que a sade no um estado esttico, absoluto, mas um processo dinmico, que se d em relao biografia do sujeito e aos modelos e padres estabelecidos na histria e na cultura. Por isso o conceito de sade como bem-estar biopsicossocial elaborado pela Organizao Mundial de Sade deve ser colocado sempre entre aspas, questionado, relativizado. A sade no apenas como oposio ou ausncia de doena, mas em relao certa posio anterior do sujeito, que tambm envolver toda a situao em que se encontra, sua experincia vivenciada, suas representaes, possibilidades e limites sociais. Para que os profissionais de sade possam entender e operar com o processo de co-produo dos sujeitos, necessria uma superao do paradigma biomdico a partir da ampliao do objeto, dos objetivos e dos meios de trabalho em sade. O conceito de clnica ampliada e compartilhada foi formulado por Campos (2000a; 2003) e vem sendo discutido em diversos trabalhos (Cunha, 2005; Campos, 2006; Onocko Campos & Campos, 2006). A ampliao da clnica pressupe tanto a incorporao das fragilidades subjetivas e das redes socais, para alm dos riscos biolgicos, como a ampliao de seu repertrio de aes, que incluiria a produo de maiores graus de autonomia e autocuidado dos sujeitos, a fim de potencializar sua capacidade para lidar com os efeitos da inter-relao do que lhe imanente e do lhe que transcendente. Como argumenta Canguilhem (1978), a sade deve ser pensada como a capacidade de instaurar novas normas frente a situaes novas. Sade como uma capacidade criativa: "... um sentimento de segurana na vida (...). (...) uma maneira de abordar a existncia com uma sensao no apenas de possuidor ou portador mas tambm, se necessrio, de criador de valor, de instaurador de normas vitais" (p. 163). Ou seja, uma concepo de sade que pressupe uma posio ativa do sujeito, uma potncia para inventar estratgias de sobrevivncia frente s condies de seu contexto.

Maiores graus de autonomia e as redes de dependncia

De acordo com Onocko Campos & Campos (2006), o conceito de autonomia no se confunde com independncia ou liberdade absoluta, ao contrrio, se refere capacidade do sujeito de compreender e agir sobre si mesmo e sobre o contexto, lidando com sua rede de dependncias. Isso porque a vida em sociedade implica sempre em heteronomia: a existncia de leis, regras e princpios dados pelo coletivo, aos quais temos que nos submeter, sem o que uma sociedade no se sustentaria. Porm possvel question-los, inventar outros, se posicionar frente s regras sociais. A autonomia definida, ento, sempre de forma relativa heteronomia, se dando sempre em graus ou coeficientes. Alm disso, o desenvolvimento de maiores graus de autonomia no depende apenas do indivduo, mas de uma srie de fatores que se agrupam em co-produo. Resultaria do inter-jogo das condies externas ao sujeito, como a cultura, o contexto poltico, as organizaes e instituies nas quais est inserido, das micro-relaes e de caractersticas do prprio sujeito, como sua capacidade para elaborao de interpretaes e posicionamentos crticos sobre seu contexto, sua capacidade de lidar com conflitos e estabelecer contratos e compromissos com outros sujeitos. Mas por que o desenvolvimento de autonomia to importante para a sade? Pensemos na questo da obesidade, um dos problemas de sade de enorme incidncia na atualidade. Como trat-la sem considerar nossa imerso na cultura do consumo, que a todo instante nos impe substituir uma alimentao natural por pacotinhos prontos, quase sempre to coloridos e convidativos quanto carregados de gorduras e calorias? Como interferir em hbitos ou modos de vida sem desenvolver com os sujeitos o autoconhecimento e a capacidade de refletir e agir nesse contexto? Ou sem trabalhar a autoestima da pessoa obesa e as possibilidades de cuidar melhor de si mesma? S ser possvel ampliar a eficcia e a potncia das prticas em sade se formos capazes de negociar com os sujeitos a construo de novos modos de vida para si, apoiando-os no enfrentamento de suas resistncias e na constituio de novas formas de posicionamento frente ao seu contexto. A autonomia se cria exercendo-a, o que pressupe que, de certa maneira, ela preexiste a ela mesma (Castoriadis, 1992). Trata-se aqui de um caso emblemtico, mas poderamos pensar que quaisquer doenas ou situaes de sade iro

requerer que os sujeitos exercitem sua capacidade de lidar com limitaes e adversidades. O cuidado estar em no sermos reprodutores de uma lgica que responsabiliza o sujeito individualmente pela sua condio, invertendo e reformulando os processos de educao em sade centrados na palestra no-dialogada e cheia de ordens a serem cumpridas, como se s o profissional de sade tivesse voz e soubesse como possvel se livrar de um problema, com falas que adentram mais a tica moral e de princpios e no a contextual (Alves, 2008). Ao destacar a autonomia como elemento central na co-produo de sade, estamos reafirmando o papel ativo dos sujeitos na inveno de novas possibilidades de vida, recolocando-os como protagonistas na gesto de si mesmo e na sua relao com suas prprias fragilidades. Isso no significa supervalorizar a potncia do humano e desconsiderar a existncia de limites individuais e scio-culturais, nem quer dizer que os sujeitos devam se responsabilizar sozinhos. Ao contrrio, ao enfatizar a co-produo de autonomia como uma finalidade das prticas em sade, convocamos a responsabilizao dos profissionais na constituio de novos padres de relao com os sujeitos e coletivos, apoiando as pessoas no lidar com as prprias limitaes e interferindo, de fato, no curso e na qualidade da vida. Sobretudo, se tomarmos a co-produo de sade e de autonomia como processos sempre imbricados, teremos como desdobramento a necessidade de construo de uma clnica ampliada e compartilhada, sensvel complexidade das dimenses do humano e aberta participao dos sujeitos na elaborao de escolhas e projetos. Pois ao enfatizarmos a autonomia, colocamos em questo como vem sendo entendido o conceito de dependncia. Hoje esse um termo visto no sentido negativo, pois depender significa ser incompleto um dos valores nada ressaltados pela nossa sociedade. H uma separao entre o sentido pblico e privado dessa palavra (Sennett, 2004). Na vida privada, a dependncia que une as pessoas. Uma criana seria incapaz de crescer se no fossem seus cuidadores. Um casal no se relacionaria se no fossem seus afetos. Na esfera pblica, contudo, a dependncia entra como vergonha, como se as redes se formassem por compaixo ao outro e fosse indicativo de fracasso no mundo competitivo.

A autonomia envolveria a capacidade de entender e tratar os outros de forma diferente de si mesmo, compreendendo que a distino confere autonomia a si e aos outros (Sennett, 2004). Ento alm de pensarmos em ns mesmos, implicaria pensar no outro para ser autnomo, num processo de identificao e diferenciao. Por isso a necessidade de pensar e viver em heteronomia. O ser enquanto alteridade (Castoriadis, 1992). Os sujeitos s se constituem frente ao Outro, em um dado contexto, isto , assumir o carter inexoravelmente intersubjetivo da construo de nossas identidades pode nos ajudar a conceber novas estratgias e tcnicas de atuao (Ayres et al, 2003: p.137). Castoriadis (1992) argumenta que para a interveno em sade, precisamos considerar o indivduo que chega at ns, que quem nos conta de suas experincias e interpretaes. Ento, lidamos a todo tempo com o visvel e o invisvel, pois o outro que nos diz dos seus significados e a ns fica a capacidade emergente de acolher o sentido refletido. O sujeito humano caracterizado pela reflexividade, vontade e capacidade de ao deliberada. A finalidade da interveno em sade fazer o advir na produo de subjetividade, ou seja, o que faro as pessoas envolvidas dos sentidos, significados e contexto em que vivem? Essa perspectiva do conceito de alteridade no nos retira, enquanto pessoas viventes na sociedade e profissionais da sade, da responsabilidade sobre a situao que se encontra uma pessoa ou indivduo. No consideramos que s a perspectiva do outro deve ser olhada, ao contrrio, seria a composio dos outros diversos fatores, entre eles os abordados nesse texto, para o encontro profissional-usurio. Isso ir dizer da ao a ser feita e do olhar sobre o adoecimento e o sofrimento.

Olhar para as situaes de vulnerabilidade em que vivem os sujeitos

Abordamos ento, at este momento, a idia que para a superao do paradigma biomdico e a incorporao dos fatores sociais e subjetivos no processo sade-doena, alguns conceitos e pressupostos devem ser discutidos. A noo de sujeito, de clnica, autonomia, alteridade. Uma outra categoria que tem sido til para pensar e operar na sade o conceito de vulnerabilidade. Segundo Castel (1995), as pessoas vivem em zonas de maior ou menor vulnerabilidade social, de acordo com a existncia e suporte oferecido pela rede social e a insero ou no no mercado de trabalho, e isso configuraria formas de existncia no espao/ num territrio. Ou seja, algum com uma rede frgil ou uma insero precria no mundo do trabalho estaria em uma situao de vulnerabilidade, ao contrrio de algum que possui garantias de um trabalho permanente e suportes relacionais slidos, que estaria numa condio nomeada por ele de integrao. Para pensar uma das questes sociais a sade temos como um dos fatores a insero ou no dessa pessoa na sociedade e como est constituda sua rede social. A situao em que a pessoa se encontra de vulnerabilidade? O uso do termo vulnerabilidade para pensar a questo sade teve emergncia na construo de respostas epidemia de AIDS/HIV, sendo um importante passo para afirmao de propostas interdisciplinares e busca de direitos humanos aos portadores de AIDS/HIV, atravs de luta poltica e movimentos sociais. Uma das razes para o uso do conceito na sade foi a percepo de que a epidemia respondia a aes que iam bem alm da ao patognica de um agente viral especfico (Ayres et al, 2003), numa perspectiva ampliada e reflexiva, incluindo fatores culturais, econmicos, polticos. Tal interseo leva o conceito a ser discutido nas particularidades da prtica em sade e, principalmente, na Sade Coletiva. A origem do conceito vulnerabilidade remonta ao direito internacional, que designa que vulnerveis seriam os grupos e as pessoas fragilizados na garantia jurdica de seus direitos enquanto homens e cidados (Alves, 1994, citado por Ayres et al, 2003). Ayres et al (2003) fazem um interessante desenvolvimento histrico do conceito na rea da sade, na ateno clnica e na epidemiologia. O entendimento do que uma situao de vulnerabilidade vem na tentativa de superar a lgica do risco, em que se teria agente patolgico e doena como causa e efeito, e consequentemente, grupos de risco pessoas

que so mais expostas, por isso mais suscetveis. A lgica do risco faz com que se responsabilize apenas o indivduo pela sua condio, numa abordagem de controle de comportamentos e isolamento social, que produzem em grande escala estigma e preconceito. As estratgias de reduo de danos entram em foco no sentido de conscientizar a populao e estimular o uso de estratgias para minimizar o risco de contaminao de doenas e possibilitar outras aes que no as proibitivas. Quando a epidemia de AIDS ganhou propores sem fronteiras entre pases e, principalmente, sem distino de classe social, comearam a ter espao as proposies de alcance social e estrutural, com presso participao das organizaes e instituies como agentes de mudana. E foi nesse momento que a palavra vulnerabilidade entrou em cena, tentando agregar os mltiplos fatores que poderiam contribuir para a infeco e o adoecimento na elaborao de aes e intervenes (Ayres et al, 2003). Ento, buscavase superar a lgica probabilstica do risco, sem prescindi-la, particularizando relaes parte-todo ao indivduo em determinada condio, fazendo anlise de suas mtuas interferncias. Portanto, diferente dizer que uma pessoa tem maior risco de adoecer, pois est mais ou menos exposta, de que uma pessoa est em situao de vulnerabilidade, o que co-responsabiliza os que fazem parte do ocntexto. Com isso, para anlise das situaes de sade, temos elementos que vo desde componentes individuais (como o modo de vivenciar a doena que pode estar intensificando a situao ou favorecendo seu enfrentamento, a capacidade de elaborao das informaes, o risco de adoecer, etc), at os componentes sociais (a disponibilidade e acesso s informaes e recursos, influncias mercadolgicas, interesses polticos, possibilidade de insero no mercado de trabalho, insero das diferenas, rede de apoio social, etc). De nada adiantaria dizer que determinada comunidade no cuida de possveis criadouros do mosquito da dengue, se no se considerar qual o sentido dessa ao para as pessoas, qual o costume e tradio em organizar o espao, quais condies de moradia e saneamento, qual o valor e importncia em cuidar do espao em que se vive. Pouco resolver cuidar de uma infeco ginecolgica, se no houver interveno nas situaes de violncia sexual que uma garota pode estar enfrentando em seu domiclio, saber da sua

vivncia e construir com ela a melhor resoluo. Haver pouca efetividade em organziar um grupo de desnutridos e focar o ganho de peso das crianas, se no houver uma garantia social mnima de que o benefcio do leite no terminar quando o beb ganhar peso, j que muitas vezes ele representa uma importante contribuio na alimentao da casa; se no se considerar outras possibilidades para que a me lide com as adversidades da vida. Analisar quais so os fatores que levam um homem a usar drogas, ou chefiar o trfico, considerar como se d sua insero e status social no grupo/ na comunidade, pois pode ser a maneira encontrada para afirmar sua identidade e capacidade num contexto que lhe abre poucos caminhos. Como diria Basaglia (1985), ao profissional da sade, que quem tambm determina o que sade, cabe olhar a doena entre parnteses, considerar o sujeito, sua histria, suas representaes e contexto. O trabalho em rede e o trabalho em equipe Questes ligadas ao subjetivo e ao social atravessam a todo tempo a prtica em sade e o raciocnio sobre o processo sade-doena. O uso da palavra atravessam constante porque essas questes ainda no so entendidas como pertencentes prtica em sade. So entendidas como do campo do jurdico/ da lei, da assistncia social ou da psicologia e no como elementos intrnsecos ao prprio processo de sociabilidade e da existncia humana. Ento, ao invs de incorporar na consulta mdica a conversa sobre a ansiedade ou a tristeza que o Sr. Joo vem sentindo, ao mesmo tempo em que se fala de sua tosse, remdios e exames. Quando dimenses sociais ou psicolgicias so consideradas relevantes, em geral, so oferecidos outras alternativas de atendimento.Uma conversa sobre a necessidade de se procurar um psiclogo, ou o servio social, como se o profissional o convencesse de que seu problema realmente grave. O profissional teme o aparecimento dessa face das questes do viver. Teme que tenha que entrar em contato com o fato de que um beb continuar desnutrido porque no tem o que comer. Ou porque sua jovem me mal consegue cuidar de si mesmo. Como ele garantir a eficcia dos medicamentos e o discurso de quem quer se cuidar, se cuida? Vemos cotidianamente problemas e entraves com o sistema de referncia e contra-referncia nos servios. Um servio precisa do olhar do outro, mas o que vemos

que assim que algum encaminhado, desresponsabiliza-se pelo seu caso, e o paciente passa a ser de outro lugar, saindo da lgica de territorializao prevista no SUS, do cuidado longitudinal e da criao e possibilidade de vnculo entre profissional-usurio. Por exemplo, um usurio hipertenso acompanhado na Ateno Bsica, mas o mdico que o atende precisa saber se ele no possui uma doena cardaca mais grave, pois ele apresenta alguns sintomas que no correspondem hipertenso somente. Porm, o paciente encaminhado a um servio especializado que pouco sabe sobre seu histrico clnico e de tratamento. Ele atendido e voltar unidade bsica se for um paciente que j possui vnculo com seu mdico, seno continuar a ser atendido na especialidade, por escolha de um servio que foi resolutivo na identificao de uma doena especfica. Os dois servios pouco conversam. Os dois profissionais pouco conversam. a lgica do privado atuando no pblico, como se o usurio comprasse e utilizasse o servio que melhor lhe convm e no a resolutividade e potncia de ambos no momento certo. Outro exemplo de falta de comunicao entre os servios: uma criana chega para atendimento com o pediatra e a me reclama que na escola queixam-se demais, pois o filho no se comporta e no realiza as tarefas estabelecidas. Facilmente essa criana ser diagnosticada pela equipe como portadora de transtorno de hiperatividade, como vemos muitas vezes acontecer nos servios de sade. Pouco a equipe saber como de fato essa criana na escola e como a escola vem ensinando seus alunos e entendendo suas necessidades. Ou, por exemplo, a equipe, em visita domiciliar, identifica uma famlia em que a me agride os filhos. Primeira idia: passar, literalmente, o caso para o conselho tutelar: eles que resolvam, talvez encaminharo os filhos para adoo, seria uma boa soluo aos olhos do senso comum? Muitas vezes at mesmo dentro da equipe ocorre essa desresponsabilizao. O usurio chega com queixa de dores nas costas e, durante a consulta, fala que anda muito preocupado, estressado, e que por isso briga com a esposa sempre. Pronto: j ser encaminhado para a psicologia e equipe de sade mental. Para apoiar a reflexo e a modificao desse modo de atuar em sade, temos trabalhado na lgica de Equipes de Referncia e Apoio Matricial, e atravs da composio de Projetos Teraputicos Singulares20. So conceitos importantes para
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Para um aprofundamento da discusso sobre esses conceitos, dispositivos e arranjos, ver os captulos 8 deste livro Apoio Matricial como Tecnologia de Gesto e Articulao em Rede. Gustavo Nunes e suas referncias.

analisar e intervir em situaes semelhantes s relatadas, que esto sendo experimentados no cotidiano das prticas assistenciais e de ensino, visto que so arranjos e dispositivos para lidar com questes emergentes no modo de produzir sade atual. O Projeto Teraputico Singular um conjunto de propostas teraputicas articuladas para a ateno a um sujeito individual ou coletivo. um dispositivo que envolve o desenvolvimento de uma clnica que valoriza aspectos alm do diagnstico biomdico e da medicao como forma de tratamento. Mas implica tambm no modo institucional de operar nos servios, pois a construo de um projeto teraputico deve ser resultado de uma discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, pressupe formao de vnculo com o usurio, bem como a participao dele na formulao e andamento do tratamento e responsabilizao profissional. na importncia do vnculo entre profissionais e usurios que o conceito Equipe de Referncia est fundamentado. A relao teraputica longitundinal como linha reguladora do processo de trabalho permite que os profissionais acompanhem o processo sade/doena/interveno de cada usurio (Campos, 1999). Gradativamente, isso estimula a responsabilizao pela produo de sade, pois quando o usurio passa a ter um nome e uma histria, a implicao da equipe aumenta e as respostas profissionais podero no ser estereotipadas (Onocko Campos, 2003). A idia que um ou mais profissionais se aproximem de maneira especial de certo nmero de usurios e responsabilizem-se pelo acompanhamento e resolutividade dos casos (Furtado & Miranda, 2006; Campos, 1999). Isso faz com que o profissional e a equipe conheam na singularidade o modo de viver do sujeito, sua histria de vida, os sentidos e significados no adoecimento, participando ativamente e colocando-se como co-responsvel pela cura e resoluo do que o aflige. Diferentes profissionais devem compor uma Equipe de Referncia, para que entre eles possa haver compartilhamento de saberes em seus ncleos e campos de atuao21, reforando o poder interdisciplinar (Campos, 1999; 2003). Isso exigir que a equipe se encontre para construir os projetos teraputicos e se enxergue como co-responsvel pela
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Os conceitos de campo e ncleo de competncias e responsabilidades foram desenvolvidos por Campos (2000b) para distinguir os saberes e prticas peculiares a cada profisso (ncleo), dos saberes, prticas e responsabilidades comuns a todos os profissionais de sade (campo). Haveria uma sobreposio de limites entre cada especialidade e cada prtica de sade, sendo o campo este espao de interseo entre as diferentes reas.

sua elaborao e desenvolvimento das aes propostas, sempre em conjunto com o usurio. Para superar a lgica do encaminhamento seguido de desresponsabilizao, necessrio, alm disso, reorganizar a forma de contato entre as reas especializadas e os profissionais das Equipes de Referncia. No arranjo Apoio Matricial, os profissionais das reas especializadas fazem parte de um eixo matricial, oferecendo suporte tcnico especializado s equipes. A partir de discusses clnicas conjuntas, apoio para a construo de projetos teraputicos ou mesmo intervenes conjuntas concretas com as equipes (consultas, visitas domiciliares, entre outras), os profissionais matriciais podem contribuir para o aumento da capacidade resolutiva das equipes, qualificando-as para uma ateno ampliada em sade que contemple a complexidade da vida dos sujeitos. O trabalho na lgica matricial permite distinguir as situaes individuais e sociais que podem ser acompanhadas pela Equipe de Referncia, daquelas demandas que necessitam de uma ateno especializada, a ser oferecida na prpria unidade bsica pelos profissionais matriciais ou, de acordo com o risco, a vulnerabilidade e a gravidade, pelos servios especializados ou por outras instncias sociais como conselho tutelar, assistncia social, etc. Pretende-se, com isso, romper com a prtica usual dos encaminhamentos indiscriminados e produzir co-responsabilizao entre Equipe de Referncia e profissionais matriciais, de modo que o encaminhamento preserve o vnculo e possa ser feito com outra lgica: a do dilogo entre os servios e os profissionais. Uma observao importante, e que altera a tradicional noo de referncia e contra-referncia vigente nos sistemas de sade: quando um paciente se utiliza de um servio matricial, ele nunca deixa de ser cliente da Equipe de Referncia. Neste sentido, no h encaminhamento, mas desenho de Projetos Teraputicos que no so executados apenas pela Equipe de Referncia, mas por um conjunto mais amplo de trabalhadores. De qualquer forma, a responsabilidade principal pela conduo do caso continua com a Equipe de Referncia (Campos, 1999: p.396).

Os casos so encaminhados, mas a partir de um olhar coletivo aos objetivos desse encaminhamento, a partir do projeto construdo em equipe e com o usurio. Os profissionais podem se utilizar de espaos coletivos de maneira geral para elaborar o projeto teraputico e desencadear as aes. Ento, se necessrio saber na escola como anda o aluno, preciso marcar uma reunio, ou mesmo uma conversa ao telefone com a professora pode ser suficiente. Com o conselho tutelar, uma reunio para discusso dos possveis encaminhamentos, sem desconsiderar os diversos fatores envolvidos numa agresso familiar, e no s a questo moralista do certo e do errado. Uma conversa e negociao com o prprio usurio sobre como poder ser conduzido seu caso. Na prtica de sade, olhar para outros aspectos no tradicionais/ no hegemnicos implica trabalhar com outros equipamentos e instituies. O servio de sade (ou de doena) no dar conta da totalidade humana e seria interessante se apoiar em outras equipes e articular saberes tanto para conhecer outros mbitos da vida do indivduo, como para tentar compor uma ao com outros ncleos de saberes. Por isso, olhar para o comportamento de uma criana, exige que tenhamos um mnimo de contato com a professora. Se a equipe quer ampliar o conhecimento sobre a crie dental, a estratgia pode ser fazer uma parceria nas escolas e aproveitar os professores como multiplicadores do conhecimento com as crianas. No entanto, observamos que o trabalho em rede ainda mais valorizado quando se trata de outros equipamentos de sade, do em relao aos demais, de outras reas, existentes no territrio. Quando se pensa em rede na sade, ainda entra em foco o hospital, o ambulatrio, os centros de sade, os centros de ateno psicossocial. Ento, uma equipe dialoga mais facilmente com uma outra equipe de sade do que com a Ong educativa do bairro, com a delegacia de polcia, com a escola, com a fbrica. Ainda h desistncias e resistncias a montar um projeto assim. Outra questo que a intersetorialidade vem tona e j discutida atualmente no momento da elaborao de polticas sociais, pela importncia dos diversos setores da sociedade nessa composio. Porm, ainda numa lgica do olhar sobre o macro, sobre o que pblico e sobre a garantia de direitos. No estamos desconsiderando a relevncia desse movimento e da pauta nesse mbito, que muito importante para a consolidao de consensos e paradigmas. Mas queremos chamar a ateno sobre como ainda difcil

integrar uma prtica intersetorial no micro das relaes, no contato com o usurio, na elaborao de um projeto teraputico, no raciocnio clnico, na elaborao de aes de sade na unidade local, entre outros encontros. Executar trabalho em rede exige sair da lgica do atendimento individual e curativo atravs de medicamentos. acreditar que as respostas podem tambm ser construdas pelas pessoas envolvidas na situao. apostar que falar com algum sobre suas idias tem validade para compor e entender o contexto que se encontram as pessoas. A rede pressupe o olhar para a dependncia e autonomia, saber popular,, senso comum, saberes cientficos, ncleo e campo profissionais. construo coletiva. O atendimento clnico a um morador de rua pode exigir a realizao de parcerias com entidades assistenciais locais para garantir, por exemplo, o abrigo quando chove; para que no piore a tuberculose ou o surto psictico no final de semana. O atendimento a uma criana que tem recorrentes pneumonias pode ser abordado de uma outra forma se a equipe local tiver uma relao com a equipe do pronto-socorro, que a atende todo final de semana, consolidando dois atendimentos distintos e paralelos, e no convergentes e sob um nico projeto. Se uma equipe tem vnculo com esses usurios, por que deixar que o territrio e as pessoas que nele habitam se arranjem sozinhos, se ela pode ser um facilitador nesse processo? O olhar e a ao intersetorial implicam um novo paradigma de gesto e ateno em sade (Londrina, 2008). Mas por que mesmo falar disso tudo? Tentamos apontar alguns caminhos para que as dimenses do subjetivo e do social no se descolem do cuidado sade. A doena no pode ser vista enquanto existente por ela mesma. Ela habita um corpo. Corpo que est num contexto, num territrio e que atravs da doena ou adoecimento tambm comunica algo, uma composio social, uma relao societria e de co-produo. Ao invs de somente medicalizar ou curar, preciso olhar para o que a doena e a sade representam, o que dizem do espao vivido, da dinmica social e individual. Procuramos tocar em alguns pontos para debater sobre o social e o subjetivo no processo sade-doena. Um debate que ganha palco num momento de desigualdades sociais crescentes, de uso autoritrio do poder e de cadeias de controle to sutis que comandam a existncia e ditam as normas, o que bom, o que mau, o que deve existir ou no... Mais do que entender esses outros elementos o social e o subjetivo como

envoltrios, como pensavam Basaglia (1974) e Arouca (1975), preciso analisar que eles co-existem na produo da sade e da doena. O desafio est em incorpor-los na prtica clnica, na prtica em sade.

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Prticas de Sade Coletiva na Ateno Primria em Sade Adriano Massuda Ao longo da histria humana, os maiores problemas de sade que os homens enfrentaram sempre estiveram relacionados natureza da vida em comunidade. Por exemplo, o controle das doenas transmissveis, o controle e a melhoria do ambiente fsico (saneamento), a proviso de gua e comidas puras, em volume suficiente, a assistncia mdica, e o alvio da incapacidade e do desamparo. A nfase sobre cada um desses problemas variou no tempo. E de sua inter-relao originou a Sade Pblica como a conhecemos hoje (Rosen, 1994).

Resumo O presente artigo tem por objetivo discutir o modo de produo das prticas de sade coletiva realizadas na APS, no contexto do Sistema nico de Sade (SUS), diante das necessidades e dos problemas de sade contemporneos. Apresentam-se pressupostos, conceitos, arranjos e dispositivos que tem por objetivo auxiliar a construo de modos de produo de prticas de sade coletiva que ampliem a capacidade de anlise e interveno dos sujeitos sobre a realidade em que esto inseridos. Para tanto, utiliza-se o referencial desenvolvido pelo campo da Sade Coletiva, incorporando de maneira crtica a tradio da Sade Publica, em particular o mtodo da Roda (Paidia) desenvolvido por Campos (2000). Necessidades de sade contemporneas e as prticas clnico-sanitrias O atendimento a necessidades de sade contemporneas tm desafiado o modo de produo das prticas em sade realizadas nos servios e sistemas de sade. As intervenes clnico-sanitrias tradicionais que foram capazes de controlar doenas e epidemias, prolongar a vida e aliviar a dor, mostram-se insuficientes ao lidar com as demandas que se apresentam sade no contemporneo. Esse fenmeno tem gerado

tenso cotidiana entre gestores, trabalhadores e usurios e constitui-se num desafio a ser enfrentado pelos atores envolvidos com a formulao de polticas de sade. Um dos desafios das prticas em sade coletiva na APS lidar com as profundas transformaes sociais que tem ocorrido no mundo contemporneo e que tem provocado importantes mudanas no modo de vida das pessoas. Hobsbawm descreve as mudanas scio-culturais ocorridas a partir do quarto final do sculo XX como o triunfo do indivduo sobre a sociedade, caracterizado pelo rompimento dos fios que antes ligavam os seres humanos em texturas sociais (Hobsbawm, 2003). Entretanto, novos modos de relao social tm sido estabelecidos sob a influncia da ordem econmica capitalista, que penetram nas mais diferentes formas de atividade humana (Mesrios, 2007). Morin, por sua vez, chama ateno para a complexidade dos processos de produo dos fenmenos sociais contemporneos, caracterizados por serem determinados por uma multiplicidade de fatores que se relacionam de maneira sistmica (Morin, 1994, apud Campos, 2006). Ao analisar o impacto das transformaes que ocorrem no mundo contemporneo na vida das pessoas, Milton Santos descreve que a produo de fenmenos sociais ocorre em velocidade jamais vista na histria da humanidade, caracterizando o mundo contemporneo como: o mundo da fluidez, da vertigem da velocidade, da banalidade do movimento. Segundo o autor, esse novo contexto tem provocado a re-descoberta de uma nova corporeidade em que encontra-se no ser humano, o corpo como uma certeza materialmente sensvel, diante de um universo difcil de apreender. Nesse sentido, para Santos s possvel compreender o impacto das mudanas sociais correlacionando dialeticamente questes globais, que afetam o mundo, com os seus significados particulares, produzindo snteses singulares, sendo no lugar, espao de interseco entre territrio e sujeito, onde estas snteses se produzem e se manifestam (Santos, 2001). As transformaes sociais que marcam o mundo contemporneo tm produzido novas subjetividades e conseqentemente conformado novos modos das pessoas verem e viverem a vida, criando novas demandas em sade e diferentes formas de relao com os processos de sade e doena. Por outro lado, os fenmenos sociais como desemprego estrutural, precrias condies das habitaes nos grandes conglomerados urbanos, mudanas nos padres de sexualidade, re-organizao da estrutura familiar, novos papis

assumidos pelas mulheres na sociedade, entre tantos outros eventos que fazem parte do mundo contemporneo, relacionam-se de maneira complexa com a re-emergncia de epidemias como a dengue, o aumento de doenas crnico-degenerativas, de problemas de sade mental, do alcoolismo e drogadio, assim como do isolamento social na velhice, das seqelas de acidentes de trnsito, violncia e uso de armas de fogo, etc. As prticas clnico-sanitrias, entretanto, tm se demonstrado insuficiente para lidar com o novo perfil de demandas. Existem evidncias de que os profissionais de sade, de uma maneira geral, encontram dificuldades para lidar com a necessidade de mudana nos modos de vida das pessoas, seja para o cuidado de doenas crnicodegenerativas, seja para preveno de epidemias, ou para garantir segurana sanitria de produtos e servios oferecidos populao. Verifica-se, ainda, que o modo de produo tradicional das aes em sade apresenta limitaes para compreender a multiplicidade de fatores envolvidos na produo do processo sade e doena e conseqentemente formular propostas teraputicas eficazes e eficientes. Ao estudar os limites do modelo bio-mdico para enfrentar os problemas de sade contemporneos, Tesser & Madel (2000) tm revelado a existncia de uma crise de harmonia clnica em razo das tenses ocorridas na relao entre profissionais e usurios cotidianamente nos servios de sade. Mion Jr e cols. (2001) demonstraram que uma das maiores queixas apontadas por mdicos brasileiros no tratamento da hipertenso a baixa adeso dos pacientes. Por outro lado, as dificuldades para enfrentar problemas de sade mental e as conseqncias da violncia urbana, demandas cada vez mais prevalentes na APS (Lima, 1999) tem sido uma importante causa de estresse emocional para os profissionais (Sindimed, 2007). Assim como na clnica, as prticas sanitrias (coletivas) tambm tm demonstrado pouca eficcia para lidar com problemas de sade contemporneos, a exemplo da dificuldade para controlar epidemias re-emergentes como a dengue nas grandes e mdias cidades (Tauil, 2002), ou para realizar aes de vigilncia que garantam qualidade sanitria de produtos e servios oferecidos populao (Piovesan, 2005). Diante dos limites e dificuldades das prticas clnico-sanitrias, faz-se necessrio a construo de novos referenciais tericos capazes de re-configurar o campo da sade,

atualizando-o face s evidncias de esgotamento do paradigma cientfico que sustenta as prticas (Paim &.Almeida Filho, 1998). Um dos exemplos mais significativos que evidenciou os limites das prticas clnico-sanitrias e que tm levado a produo de novas prticas foi a epidemia de AIDS. A identificao do vrus e a produo de medicamentos anti-retrovirais foram condies importantes, mas no suficientes para controlar a doena. To pouco a realizao de campanhas educativas voltadas para grupos de risco demonstrou-se eficaz para prevenir a epidemia. Para aumentar a adeso dos portadores do vrus da AIDS a um modo de vida saudvel foi necessrio individualizar as orientaes teraputicas (Figueiredo, 2001). Para alcanar maior eficcia nas campanhas de preveno, Ayres (2002) sistematizou alguns aprendizados com a experincia brasileira nas ltimas duas dcadas: a) que devemos pens-las menos em termos de grupo populacionais e muito mais no que podemos chamar de contextos de intersubjetividade, isto , delimitar espaos (sociais, culturais etc) de interao geradores de vulnerabilidade e, de modo articulado, os contextos intersubjetivos favorveis construo de respostas para a reduo dessas vulnerabilidades; b) a efetiva substituio da atitude modeladora por uma atitude emancipadora em nossas prticas educativas; c) no centrar as polticas, programas e aes nos grupos ou comportamentos de risco, mas nas relaes socialmente estabelecidas entre os diversos sujeitos sociais e suas interdependentes e cambiantes identidades. Onocko Campos e cols. (2008) tm contribudo com esse debate discutindo a combinao de categorias da Sade Coletiva e da Psicanlise: Construiremos combinaciones (deseables o indeseables) de conceptos, en potencial operacin en nuestras polticas pblicas. Con ellas deseamos enfatizar la potencialidad de enriquecimiento de nuestras prcticas polticas y sanitarias que conseguiramos si furamos capaces de aproximar esos conceptos provenientes de dos tradiciones diferentes. Psicoanlisis y salud colectiva se tornan ms potentes juntas y una puede contribuir para modificar a la otra. Campos, por outro lado, sugere reconstruir as prticas de sade a partir da anlise da co-produo singular do processo sade e doena. Segundo o autor, supondo haver

uma co-produo dialtica mulfitatorial na gnese dos acontecimentos e do modo de ser e de funcionar dos sujeitos e das suas organizaes (...) o cruzamento da influncia de mltiplos fatores, que ao interagirem, modificam no somente o resultado desses processos, mas tambm os prprios fatores/sujeitos envolvidos nessa mistura que a vida. Nessa perspectiva, o autor prope o mtodo Paidia como recurso para reformulao ampliada do trabalho em sade a partir da ampliao do envolvimento dos sujeitos, tanto na clnica, quanto na sade coletiva (Campos, 2006). Prticas de sade coletiva na APS Diante do contexto de necessidade de construo de novas prticas em sade, a APS tem se constitudo num cenrio privilegiado de construo de estratgias para enfrentar os problemas de sade contemporneos. Alm de compor a organizao de sistemas de sade, sendo responsvel pela produo de um conjunto de aes de promoo, preveno, cura e reabilitao, a APS tambm tem sido local de criao de novos modos de produo em sade (Campos, 1992; Mendes, 1996; Merhy, 1997; Starfield, 2002). A interface entre as prticas de sade coletiva e a APS tem sido construda ao longo da histria motivada por diferentes fatores polticos, econmicos, culturais e sociais. No Brasil, essa interface tem sido potencializada com a implementao do direito universal sade e do SUS, enquanto sistema responsvel pela organizao das prticas em sade individuais e coletivas e com a implementao do Programa Sade da Famlia (PSF), enquanto estratgia para a implementao da APS (Vecchia & Martins, 2006). A APS constitui-se num campo de produo de aes em sade com grande potncia para lidar com as necessidades de sade contemporneas na medida em que os servios de sade se localizam prximos do contexto de vida das pessoas e, conseqentemente, dos locais de produo do processo sade e doena. Entretanto, seria ingnuo pensar que apenas a aproximao geogrfica poderia garantir a instituio de modos de organizao dos processos de trabalho que tomassem como objeto o conjunto de necessidades encontradas num determinado territrio ou que o modo de produo das prticas em sade seja re-construdo. A aproximao geogrfica pode ajudar, no entanto a

organizao dos processos de trabalho depende de polticas indutoras de certos modelos de organizao. O Relatiro Dawnson, quando props um modo de organizao dos servios de sade na Inglaterra no incio do sculo XX, propunha a construo de trs nveis de ateno: Centros de Sade primrios, localizados mais prximos da comunidade, Centros de Sade Secundrios, responsveis pela oferta de servios especializados e Hospitais. Em conjunto e de modo articulado, tais servios deveriam ser responsveis pela ateno sade de uma populao localizada em territrios de sade (Starfiel, 2002). Um dos conceitos que ajudou a construir as bases da organizao das prticas na APS foi o de integrao entre as aes mdico-sanitrias, apresentado pela Medicina Comunitria, que se fundamentou nas propostas elaboradas pela Medicina Integral e da Medicina Preventiva. Essa corrente propunha superar a segmentao entre aspectos orgnicos e psicossociais, entre condutas preventivas e curativas, entre prtica individual e efeitos coletivos da ateno sade, localizando os elementos responsveis pela inadequao, no somente no ato mdico individual, mas nos aspectos organizacionais, na estrutura da ateno mdica, superveis atravs de modelos de organizao que tomassem como base o cuidado de grupos sociais, antes que de indivduos (Donnagelo, 1976). A perspectiva da integrao entre as aes mdico-sanitrias influenciou o pensamento das prticas em sade no Brasil a partir da dcada de 60, perodo em que o modelo de ateno em sade vigente no Brasil passou a ser questionado diante da incapacidade de produzir melhores indicadores de sade no pas. Nesse contexto nasceram idias de que seria necessrio desenvolver um padro tecnolgico mais racional na sade, de menor custo, integrado em seus vrios campos de atuao e sem a influncia das leis de mercado. Esta perspectiva rompia com a dicotomia entre assistncia mdica e sade pblica que caracterizava o modelo de ateno do pas e tinha como ponto de apoio constituio de servios bsicos de sade permanentes (Merhy e Queiroz, 1993). Essas propostas, entretanto, no chegaram a se efetivar naquele momento em funo do Golpe Militar de 1964, partir do qual foi estruturado no pas um modelo de ateno centrado na assistncia mdica comercializada, em que a sade pblica ficou

reduzida a um brao auxiliar e ocorrendo uma completa separao entre o campo da assistncia mdica e o da sade pblica (ibidem). nesse contexto, entre o final dos anos 60 e incio dos anos 70, que se inicia a organizao do movimento sanitrio no Brasil, constituindo-se num campo de saber e num movimento ideolgico, que trabalha a idia de reformar as prticas e a organizao dos servios de sade na perspectiva de construir uma Reforma Sanitria no pas. Como um dos produtos do movimento da Reforma Sanitria surge a Sade Coletiva, crtica das tradicionais prticas em sade fundamentadas no modelo biomdico, e que se consolida como um campo cientfico, onde se produzem saberes e conhecimentos acerca do objeto sade' e onde operam distintas disciplinas que o contemplam sob vrios ngulos; e como mbito de prticas, onde se realizam aes em diferentes organizaes e instituies por diversos agentes (especializados ou no) dentro e fora do espao convencionalmente reconhecido como setor sade (Paim e Vasconcelos, 1999). No centro das proposies do movimento da Reforma Sanitria e do campo da Sade Coletiva encontram-se questes como considerar a sade enquanto um direito de cidadania, reformulao das prticas em sade a partir da ampliao do referencial de entendimento do processo sade e doena para alm do componente biolgico, incorporando questes subjetivas e sociais e a retomada da integrao entre as aes de sade individuais e coletivas. Essas propostas ganham fora poltica aps a Conferncia Mundial de Sade ocorrida em Alma-Ata, em 1977, famosa pela proposio de levar sade a toda populao mundial no ano 2000, utilizando como estratgia a APS. A conferncia propunha a realizao de diferentes aes na APS, dentre elas: educao em sade, saneamento ambiental, programas de sade materno-infantis, imunizaes e planejamento familiar; preveno de doenas endmicas locais; tratamento adequado de doenas e leses comuns; fornecimento de medicamentos essenciais; promoo de boa nutrio; e medicina tradicional (Starfiel, 2002). Dessa forma, comeam a se estabelecer novas relaes entre prticas de sade e a APS, conformando um campo de intensas e complexas disputas. Merhy & Queiroz identificaram duas correntes no incio da dcada de 70, uma conservadora e outra

reformadora, com distintas posies poltico-ideolgicas que formulam propostas de modelo de ateno e para constituio da rede de APS. A primeira corrente propunha uma lgica de mercado para a organizao dos servios de sade, sendo a interveno estatal restrita ao cuidado dos que ficavam fora do sistema ou das questes que no interessavam nem ao produtor privado nem ao seu modelo tecno-assistencial. Para as aes coletivas, sobram as tecnologias tradicionais, retiradas fragmentariamente da bacteriologia, como a campanha, e da perspectiva mdico-social que preconiza a necessidade de educao sanitria em alguns postos de servios de sade. A corrente reformadora, por sua vez, preconiza a constituio de uma rede bsica de servios pblicos de sade descentralizada e universalizada, atravs formao de uma rede de servios de sade regionalizados e hierarquizados (Merhy & Queiroz, 1993). A corrente reformadora conseguiu uma importante conquista com a aprovao, na VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, das diretrizes para organizao do Sistema Nacional de Sade, as quais foram aprovadas na constituio pela constituio de 1988 e que depois vieram a se tornar o arcabouo normativo que d sustentao ao SUS. Entretanto, o processo de implementao do SUS foi marcado por contradies, que demonstram que a corrente conservadora continuava viva, forte e atuante (Santos, 2008). No plano das prticas em sade realizadas na APS, diferentes propostas de modelo de ateno sade passaram a ser formuladas, tomando com base os referenciais construdos na Reforma Sanitria e no campo da Sade Coletiva, a exemplo dos modelos Em Defesa da Vida, Ao Programtica e Sistemas Locais. (Andrade, 2006). Por outro lado, a partir da dcada de 90, a APS torna-se uma poltica nacional no SUS atravs do PSF, apresentando como princpios organizativos e operacionais a vigilncia sade, descentralizao e a hierarquizao, territorializao e adscrio da clientela e atuao com base em uma equipe multiprofissional composta por mdico e enfermeiro generalistas, um ou dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade (Brasil, 1994, 1998 e 2001 apud Vecchia & Martins, 2006). Pode ser verificado nos princpios organizativos e operacionais do PSF influencia das propostas apresentadas pelo movimento da Promoo em Sade, como a criao de

ambientes sustentveis", a "reorientao dos servios de sade", o "desenvolvimento da capacidade dos sujeitos individuais" e o "fortalecimento de aes comunitrias, sugerindo com meios como o empoderamento comunitrio e a organizao de aes intersetoriais (Carvalho, 2004). Franco & Merhy (2003), entretanto, identificam que apesar da formao da equipe, do deslocamento do trabalho para o territrio e do incentivo ao trabalho de vigilncia sade, promoverem mudanas no processo produtiva no PSF, a micropoltica de organizao do trabalho revela que no ncleo do cuidado que continua operando um processo centrado na lgica instrumental de produo da sade. No que diz respeito organizao e ao modo de produo das aes de sade coletiva realizadas na APS, identifica-se ainda marcada influncia da tradio das prticas de sade pblica, que entende tanto a sade como a doena, como um processo coletivo, resultado da agresso externa que o corpo biolgico sofria de um meio social insalubre, e tinham como objetivo descobrir e isolar os indivduos doentes contagiantes, sanear o meio, destruir vetores biolgicos e proteger os sadios. O meio de interveno, para isso, era a campanha e a polcia sanitria, que eram colocados em prtica por meio de leis, cdigos e decretos (Merhy & Queiroz, 1993). Desse modo, as prticas de sade coletiva ainda, em geral, trabalhavam com um espectro limitado de necessidades de sade que compe o perfil epidemiolgico, sanitrio e ambiental de um determinado territrio; incorpora-se pouco o contexto de produo do processo sade e doena; e encontram-se dificuldades para organizar aes coletivas inter-setoriais, estimular a participao comunitria, assim como aplicar as normas sanitrias em contextos singulares. Por outro lado, as aes de sade coletiva na APS, ainda so de responsabilidade de um profissional, o Agente de Sade, ao invs de envolver a equipe. Assim como a articulao entre a APS com os rgos de vigilncia em sade das secretarias de sade na produo de intervenes compartilhadas praticamente inexistente. Uma das possveis razes para esse fenmeno encontra-se no fato de que os rgos que ficaram responsveis pelas aes de Sade Pblica, como as vigilncias em sade, se mostraram pouco permeveis as mudanas que vem ocorrendo com a reorganizao das prticas em sade no SUS. Em geral, ainda muito tmido o processo de

descentralizao das aes de vigilncia, que ainda so realizadas pelo nvel central das secretarias de sade, ou ainda so de responsabilidade de um profissional dentro dos servios de sade. Fundamentos construo de prticas de sade coletiva na APS: Pressupostos, conceitos, arranjos e dispositivos. Entende-se que muitas prticas, fundamentadas no referencial da sade pblica fazem parte das atribuies da APS no Brasil desde a sua constituio, como a realizao de vacinas, notificao de doenas infecto-contagiosas, identificao e bloqueio de surtos, organizao de programas entre outros. Com relao a esses temas existe vasta literatura a respeito. O que se pretende a seguir apresentar pressupostos e conceitos que fundamentam arranjos e dispositivos organizacionais cujo objetivo apoiar a qualificao e ampliao dessas aes de modo a lidar com as necessidades de sade contemporneas, construindo prticas compartilhadas de sade. O primeiro pressuposto entender a APS na lgica dos sistemas nacionais de sade, cujo papel constituir-se como porta de entrada para a ateno sade, devendo funcionar de modo articulado como os seus demais nveis, secundrio e tercirio, tanto nas prticas individuais, quanto coletivas. O segundo pressuposto que o conjunto das necessidades de sade epidemiolgicas, sanitrias e ambientais, presentes na rea de abrangncia de um servio de sade faz parte das responsabilidades dos servios que compe a rede de APS. Ainda que o papel da APS na execuo de aes de interveno varie de coadjuvante principal responsvel pela ao na relao estabelecida com os demais nveis do sistema de sade e com outros setores do poder pblico e da sociedade civil, a depender de cada situao. O terceiro pressuposto a intencionalidade de envolver os diferentes sujeitos inseridos no contexto de produo do processo sade e doena, buscando ampliar a capacidade dos coletivos de compreenderem e interferirem sobre a realidade. Diante disso, toma-se como um dado de realidade que a APS se depara com um amplo, heterogneo e varivel conjunto de problemas e de necessidades de sade,

produzidas em diferentes contextos, envolvendo diferentes sujeitos, para as quais devem ser produzidas intervenes singulares com o objetivo de promover sade, prevenir e tratar doenas, dentro de cada contexto, ao mesmo tempo articuladas a diferentes nveis do sistema. 1. Construo de Rodas: espaos coletivos voltados para produo A estruturao de espaos coletivos, rodas, que possibilitem o envolvimento dos diferentes sujeitos e organizaes inseridas no contexto de produo dos processos de sade e doena constitui-se num arranjo nuclear da organizao dos servios na APS para lidar com necessidades de sade contemporneas. Alm de possibilitar a participao de diferentes atores que se relacionam com os contextos de produo do processo sade e doena presentes num determinado territrio, os espaos coletivos tambm tm como propsito possibilitar a ampliao da capacidade de anlise e interveno dos coletivos. Para tanto, preciso que os espaos coletivos sejam organizados numa lgica de gesto participativa, em que todos os participantes tenham a possibilidade de contribuir efetivamente com a anlise, construo de propostas e deliberao sobre formas de interveno. Tendo em vista a grande variedade de problemas de sade coletiva existentes nos servios de APS, sugere-se a existncia de diferentes espaos, permanentes e eventuais, com composies variadas, e com modos de organizao determinados a depender do propsito do trabalho a ser realizado. Existe a necessidade de espaos com funcionamento permanente, sendo responsveis pela realizao de anlises peridicas da situao de sade da rea de abrangncia do servio, identificando necessidades de sade a serem trabalhadas, levantando propostas de formas de interveno e tomando decises sobre aes a serem realizadas. Por outro lado, existe a necessidade de espaos que sejam construdos eventualmente, com um tempo determinado de existncia, ainda que possam vir a se tornar permanentes, seja para a anlise de determinado problema especfico, ou, seja para realizao de determinada tarefa.

Os diferentes integrantes da Equipe de Sade da Famlia tm papel fundamental na construo desses espaos, em seu gerenciamento e sustentabilidade. A composio dos espaos coletivos deve envolver tcnicos, grupos de usurios e organizaes que tenha direta e continuada relao com o servio, como profissionais de outros nveis do sistema de sade, a exemplo de tcnicos de vigilncia em sade, ou profissionais de servios; representantes de outros equipamentos sociais presentes no territrio, como escolas, ONGs, entidades ligadas a servios de assistncia social; assim como da comunidade, como representantes das associaes de bairro e conselhos locais de sade. Ou ainda atores que tenham relao com determinado tema, ainda que no estabeleam relao direta com o servio, como sindicatos, donos de estabelecimentos comerciais, entre outros. Quanto ao modo de funcionamento desses espaos, sugere-se que tenham uma agenda de encontros, com pautas definidas e que contem com a presena de um coordenador eleito pelo coletivo. Por outro lado, fundamental que um profissional indicado pelo servio, tambm assuma a tarefa de co-coordenao do grupo, responsvel fazer a articulao das atividades definidas nesse espao com as prticas realizadas no servio de sade, de modo a evitar que os espaos coletivos se tornem clulas autnomas nos servios na APS. Recomenda-se ainda que o trabalho de co-gesto valorize a construo de vnculo e de contrato entre os envolvidos estabelecendo expectativas, objetivos, regras, mtodo de trabalho e o que mais for necessrio (Campos, 2000). 2. Identificao de temas A APS depara-se com um amplo, heterogneo e varivel conjunto de necessidades de sade coletivas. Trata-se, portanto de um desafio para os servios lidar com o conjunto de necessidades de sade presentes num determinado territrio. Nesse sentido, a epidemiologia constitui-se numa rea da Sade Coletiva que pode contribuir com essa questo. Drumond Jr., entretanto, identifica que a epidemiologia hegemnica nos servios de sade a analtica, que se caracteriza por identificar necessidades de sade e fatores

de risco a partir do estudo estatstico de incidncia e prevalncia de doenas e de associao de fatores de risco para um determinado agravo. Segundo o autor, essa epidemiologia baseada em macro-indicadores genricos e tardios, no servir a essas experincias locais, mas sim a micro-epidemiologia dos micro-diagnsticos baseados nos micro-indicadores, ainda que tardios tambm. Para tanto, o autor sugere o uso da epidemiologia descritiva, dos nmeros absolutos, dos casos como sentinelas do coletivo, da inspirao e da criatividade, baseada na interveno e no compromisso de sujeitos. Ao voltada ao problema escarafunchado, construo e responsabilidade de uma equipe estimulada (Drumond Jr, 2003). Entende-se que a aplicao dos conceitos epidemiolgicos uma tarefa tcnica a ser realizada por profissionais de sade para identificar necessidades de sade que devem ser trabalhadas de modo a produzir aes que previnam ou controlem doenas. Entretanto, esse no deve ser o nico, to pouco o principal meio para identificao de temas a serem trabalhados. A prtica clnica ampliada, realizada por mdicos, enfermeiros e auxiliares, pode ter aguda sensibilidade para identificar necessidades de sade que demandam aes de sade coletiva. Por outro lado, os representantes de equipamento sociais e usurios tambm podem apresentar um conjunto de necessidades que no passam pelo olhar dos servios de sade e que, portanto, devem ser valorizados e estimulados. Alm disso, os servios devem estar abertos indicao de temas por outros nveis do sistema de sade. Em trabalho realizado junto coordenao de vigilncia em sade do municpio de Campinas, identificava-se como de fundamental importncia o envolvimento das equipes do Centro de Sade nas aes de vigilncia sanitria sobre o controle da qualidade dos alimentos comercializados na rea de abrangncia do servio (Massuda, 2007). Com forma de operacionalizar o conjunto de temas que podem ser trabalhados na APS, o mtodo da roda sugere utilizar os conceitos de oferta e demanda, sendo as ofertas resultado de uma avaliao tcnica realizada por profissionais de sade e as demandas as necessidades apontadas por grupos de usurios e organizaes.

3. Identificao de prioridades Diante da imensa amplitude de necessidades de sade que se apresentam a um servio na APS, preciso trabalhar com uma certa priorizao das aes a serem realizadas. A tradio sanitria, fundamentada em documentos como Programation em Salud (OPAS, 1967) e Formulacion de Polticas de Salud (OPAS, 1973) aplicam conceitos econmicos anlise dos problemas de sade, sugerindo a utilizao de critrios como vulnerabilidade, magnitude e transcendncia para identificar agravos e situaes de sade em que o investimento de recursos ter maior custo-benefcio. Esses conceitos foram duramente criticados em funo de seu vis economicista. Entretanto, o vis ainda se faz presentes na priorizao de muitas aes em sade. O que se prope, ao contrrio, resgatar utilizar os critrios, mas utiliz-los com outro vis. Ao invs de priorizar determinadas aes pelo seu custo-benefcio do ponto de vista econmico, sugere-se que utiliz-los para identificar o custo-benefcio das intervenes sobre um determinado problema, situao ou agravo representa do ponto de vista da produo de sade para indivduos e coletivos. Para tanto, devem ser aplicados em contextos singulares, em conjunto com o grupo de atores envolvidos na produo do processo sade e doena. Nesse sentido, no que diz respeito ao conceito de vulnerabilidade, diante da polissemia como esse termo tem sido usado na sade pblica, sugere-se utiliz-lo como resultado da interao de um conjunto de variveis que determina a maior ou menor capacidade de os sujeitos se protegerem de um agravo constrangimento, adoecimento ou situao de risco (Nunes, 2008). Quanto ao conceito de magnitude, sugere-se a sua utilizao na perspectiva de identificar o que uma determinada situao ou agravo representa para uma determinada comunidade do ponto de vista econmico, poltico, social, cultural, ambiental, etc. E com relao transcendncia, sugere-se que seja utilizado no sentido da potencialidade de estimular o envolvimento e participao do conjunto de atores inseridos com a produo do processo sade e doena.

A aplicao desses critrios, entretanto, deve ser realizada aps a escuta de todas as demandas e ofertas apresentadas no espao coletivo. 4. Anlise de contexto: ampliao do diagnstico e da imagem-objetivo O mtodo da roda trabalha com a noo de que h simultaneidade entre ao e a gerao, coleta e anlise das informaes. Dessa forma, sugere-se no esperar a finalizao de um diagnstico para ento iniciar a interveno. Entende-se que um diagnstico sempre poder ser aprimorado na medidas em que as intervenes so realizadas, assim como a identificao de uma imagem-objetivo para as aes pode ser modificada durante o contexto das aes. No se descarta, entretanto, a necessidade de diagnstico, to pouco a construo de imagem-objetivo. Pelo contrrio, prope-se valorizar essas etapas realizando-as durante o processo de construo das intervenes. Ao lidar com problemas coletivos faz-se necessrio utilizar dados quantitativos, apresentados atravs de nmeros, taxas e propores que falem a respeito de prevalncia e incidncia de determinados agravos, assim como a cobertura, concentrao e eficincia de programas, aes e intervenes, porm para que esses dados se tornem informaes, preciso aplic-los e interpret-los dentro contexto em que so produzidos. Desse modo, a realizao de diagnstico de uma situao, ou a descrio de um problema deve levar em conta dados estatsticos combinados com a histria de produo do problema coletivo de sade, articulando a anlise de dados quantitativos e qualitativos na lgica da estratgia de triangulao de mtodos (Minayo, 2000). Para tanto, sugere-se incorporar a escuta dos sujeitos que esto inseridos nos contextos de produo do processo de sade e doena atravs da realizao de reunies com os envolvidos, observaes em campo, entrevistas dirigidas, construo de histrias de vida e estudos de caso. Na APS uma outra categoria que pode apoiar a ampliao da capacidade de anlise do contexto a anlise do territrio, entendido enquanto espao de produo de interaes de grupos sociais em determinados espaos geogrficos. Essa categoria permite correlacionar condies de sade e de interveno atravs da identificao de

objetos geogrficos, sua utilizao pela populao e sua importncia para os fluxos das pessoas e materiais (Monken & Barcellos, 2005). A ampliao da capacidade de anlise de contexto, por outro lado, deve estar articulada a construo de diretrizes norteadoras das aes a serem realizadas. O mtodo da roda sugere que essas diretrizes sejam construdas nos coletivos organizados, realizando anlise crtica do das avaliaes tcnicas e valorizando o que os diferentes sujeitos apresentam como interesses e desejos. Por fim, a construo da imagem-objetivo tambm deve permitir a realizao de uma anlise de realidade de situao, considerando as possibilidades de aes dos coletivos, limites e potencialidades de ao. 5. Co-produo das aes coletivas: do agir normativo prxis coletiva Vrias evidncias tm demonstrado que o enfrentamento de determinados problemas de sade contemporneos que se fazem presentes no cotidiano dos servios da APS como violncia, alcoolismo, gravidez na adolescncia, entre vrios outros, exige a realizao de aes intersetoriais e com ampla participao comunitria. Nesse sentido, preciso que sejam desenvolvidas uma cultura de trabalho em equipe e uma capacidade de gesto democrtica e participativa das aes coletivas. Um das proposies do mtodo da roda a prxis coletiva, com o envolvimento dos diversos dos profissionais de sade, grupos de atores sociais e organizaes na defesa da prpria sade individual e coletiva, buscando aumentar a capacidade dos coletivos de compreender e lidar com os diferentes fatores relacionados com a produo do processo sade e doena. Entretanto, a elaborao de intervenes sobre necessidades de sade produzidas por mltiplos fatores, envolvendo diferentes sujeitos e organizaes, combinando responsabilidade sanitria com interesse e desejo dos coletivos uma tarefa de alta complexidade, com grande risco de fracasso e conseqentemente frustrar os envolvidos. Para tanto, sugere-se que a construo das intervenes seja realizada utilizando metodologias de trabalho em grupo, combinadas com metodologia de planejamento participativo.

Com relao ao trabalho em grupo, sugere-se utilizar o referencial de Grupos Operativos desenvolvido por Pichon-Riveire e de acompanhamento de casos clnicos desenvolvido por Balint. A construo de projetos teraputicos singulares (PTS) para casos indivduos e coletivos tambm tm demonstrado grande potencialidade para articular o trabalho em grupos (Nunes, 2008). No que diz respeito ao uso de ferramentas do planejamento, sugere-se a construo de planos operativos, elaborado de modo participativo, em que sejam identificadas aes a serem realizadas, metas, responsveis e prazos, estabelecendo-se uma rede de petio e compromissos entre os envolvidos. Alm disso, sugere-se a realizao de avaliaes peridicas do que est sendo produzido pelo coletivo. Para isso, sugere-se utilizar indicadores que representem um certo conjunto de valores identificados pelo grupo de envolvidos, que tambm podem ser criticados e modificados pelo coletivo ou por instncias externas a ele. Por outro lado, constitui-se noutro dilema lidar com as normas e com o princpio da autoridade que regem as prticas sanitrias como instrumento de defesa da vida, antes de interesses econmicos, polticos e sociais. Para isso, Campos (2006) prope singularizar cada situao, articulando conceitos universais particularidade de cada contexto. O desafio da sade coletiva no diferente [da clnica e da poltica] partindo de conhecimentos genricos sobre epidemia, vulnerabilidade e de medidas de promoo ou de preveno eficaz, analisar cada situao especfica e construir um projeto de interveno com uma combinao singular de aes dirigidas a fatores biolgicos (vacinas, bloqueio medicamentoso, etc), subjetivos (vitalidade, auto-estima do grupo, capacidade de estabelecer compromissos e contratos, etc) e sociais (programas intersetoriais, mobilizao comunitria, etc) (Campos, 2006). 6. Organizao do processo de trabalho nos servios da APS e no sistema: equipes de referncia, NSC e apoio matricial. Para que os servios de APS ampliem o conjunto de aes coletivas realizadas, assim como promovam mudanas no modo de produo das prticas, incorporando a

dimenso singular das necessidades de sade, prope-se construo de arranjos organizacionais que permitam essas finalidades. Dentre os arranjos sugeridos esto: constituio de equipes de referncia, a organizao de NSC e o apoio matricial. Entende-se por equipe de referncia o conjunto de profissionais que tem a responsabilidade pela conduo do caso. Ao lidar com problemas de sade coletiva, o caso pode ser um agravo, uma situao ou qualquer problema que envolva um coletivo. Na APS, em geral j se trabalha com a lgica de equipes de referncia no PSF. A equipe de referncia tem por objetivo ampliar as possibilidades de construo de vnculo entre os sujeitos envolvidos com o problema em questo (Campos, 1999). Outro arranjo sugerido o NSC. Trata-se do espao que promove a articulao das diferentes equipes de referncia de um servio para lidar com as questes de Sade Coletiva. Sugere-se que os ncleos sejam compostos por representantes das equipes do servio, com dedicao de algumas horas da jornada de trabalho para essa finalidade. Dentre as suas atribuies esto realizar anlises peridica da situao epidemiolgica, sanitria e ambiental do servio, assim como dar apoio s equipes de referncia, aplicado realizao de aes de sade coletiva, atravs do desenvolvimento de trabalhos conjuntos e da retaguarda tcnica e operacional (Campinas, 2000). Por outro lado, para a ampliao das aes de sade coletiva realizadas na APS tambm necessrio desenvolver mecanismos que qualifiquem a relao entre os rgos de vigilncia em sade com os servios de sade. Nesse sentido, sugere-se a constituio de espaos coletivos que articulem a vigilncia em sade em nvel municipal ou regional com os servios de APS, tendo como objetivo a realizao de analise de situao de sade, identificao de situaes de risco e regies de vulnerabilidade, assim como, planejar e organizar intervenes coletivas. Alm disso, preciso aproximar o trabalho realizado pelos tcnicos das vrias reas da vigilncia, que ficam circunscritos aos rgos de vigilncia na esfera municipal ou regional de sade em relao s equipes de servios de APS. Sugere-se a organizao do trabalho na lgica do apoio matricial. O apoio matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade (...) pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnico-pedaggico s equipes de

referncia. Depende da construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre os componentes de uma equipe de referncia e os especialistas que oferecem apoio matricial. Essas diretrizes devem prever critrios para acionar o apoio e definir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de referncia quanto dos apoiadores matriciais (Campos & Dominitti, 2007). Aplicado s aes de sade coletiva realizadas na APS, o apoio matricial pode servir tanto ao suporte tcnico especializado realizado por tcnicos de vigilncia s equipes de referncia, como vice-versa, no apoio das equipes de referncia ao trabalho realizado pelos tcnicos de vigilncia na caracterizao do contexto de produo de situaes de risco, identificando regies de vulnerabilidade no territrio, realizando monitoramento de problemas, assim como na descoberta de potencialidades que podem apoiar a construo de intervenes. Vilela (2005) descreve experincias de descentralizao das aes de vigilncia para APS, ocorrida na Secretaria Municipal de Sade de Campinas, durante o Programa Paidia de Sade Famlia, que propunha a constituio dos Ncleos de Sade Coletiva em Unidades Bsicas de Sade. Para a autora, a implementao desse arranjo institucional permitiu um intenso fazer coletivo, o exerccio da integralidade na prtica, a interveno sobre relevantes problemas de sade coletivos, a tentativa de sair do isolamento da clnica individual e o deslocamento da responsabilidade das aes coletivas da moa da vigilncia para as equipes de sade, promovendo a criao de novos sujeitos coletivos que emergem da micropoltica do trabalho em sade, no espao singular da unidade. Relato de Prtica O presente projeto foi realizado durante o programa de Residncia em Administrao em Sade do DMPS/FCM/Unicamp, em estgio desenvolvido junto Coordenao de Vigilncia em Sade (COVISA) da Secretaria Municipal de Sade de Campinas. Um dos objetivos do estgio foi aplicar conceitos da Gesto em Sade, em particular o mtodo da roda (Paidia), na analise das prticas de vigilncia em sade. Para tanto, foram escolhidas as aes da rea de Alimentos realizadas no Centro da cidade como

objeto de trabalho, em funo das dificuldades para aplicao das diretrizes de modelo de vigilncia proposto para cidade. Na primeira etapa do trabalho, foi composta uma roda com os envolvidos com as aes de vigilncia de alimentos na regio do Centro, em que participaram a coordenao e tcnicos da COVISA; tcnicos de vigilncia de alimentos, apoiadores institucionais e a coordenao da Vigilncia do Distrito de Sade; alm da coordenao e de profissionais do Centro de Sade responsveis pela regio do Centro da Cidade. Como instrumentos de anlise das prticas, foi realizado trabalho em grupo, em que foram investigadas as seguintes categorias: organizao dos processos de trabalho institudos; territrio enquanto espao de co-produo do processo sade e doena; e fatores de risco e regies de vulnerabilidade no territrio. A partir das anlises realizadas, o grupo identificou problemas e propostas de organizao das prticas de vigilncia de alimentos, as quais foram aplicadas num projeto de interveno, sobre Carnes e Aougues. Escolhido em razo do risco sanitrio para a regio do Centro, e da potencia para reviso das prticas da vigilncia. Durante o projeto de interveno foram realizados encontros peridicos com o mesmo grupo anterior, durante um perodo de seis meses, em que se trabalhou coletivamente para realizar anlises do contexto de produo dos problemas relacionados com a comercializao de Carnes na regio do Centro, construir planos de aes, e realizar aes em equipe, as quais posteriormente eram avaliadas, quanto ao processo de trabalho e resultados obtidos. Abaixo esto alguns exemplos de aes realizadas durante o projeto: 1. Mapeamento de regies vulnerveis no territrio e programao das aes a partir da anlise de risco Em ao conjunta com os ACS do Centro de Sade foi identificado que a regio do Mercado Municipal e do Cameldromo constituam-se nas reas com maior concentrao de fatores risco, em razo da grande concentrao de estabelecimentos, do grande fluxo de pessoas, assim como pelas precrias condies de funcionamento dos estabelecimentos.

A partir disso, foi realizada uma ao conjunta entre tcnicos de vigilncia de alimentos e os ACS de visita a todos os estabelecimentos localizados na rea. Para tanto, os tcnicos de vigilncia de alimentos elaboraram um roteiro de observao a partir das normas sanitrias, com os seguintes itens: Regularizao dos estabelecimentos, Qualidade dos produtos (fornecedores, prazo de validade, procedncia, embalagem, rotulagem e estado de conservao), Higiene (limpeza ambiental, pessoal e de equipamentos), Segurana do trabalhador (ambiente insalubre), Estrutura fsica (piso, parede, rea externa e iluminao) e Desvio de atividade. Na visita foram identificados vrios problemas que posteriormente foram apresentados aos representantes dos usurios, outros setores da prefeitura e representantes dos donos de estabelecimento visando organizar aes que promovessem melhoria da qualidade sanitria de comercializao dos alimentos no centro. Alm disso, foi a equipe de tcnicos de vigilncia em alimentos construiu um sistema de anlise de risco para problemas identificados nas vistorias e para as denncias feitas pela populao, buscando definir quais problemas demandariam aes imediatas e quais poderiam ser programadas. Falta de higiene Alto Risco Mercadoria sem procedncia Alto Risco Produto deteriorado conservao Alto Risco inadequada, equipamento sem manuteno gua suja, resduos e detritos No Alto Risco Uniforme sujo No Alto Risco Acumulo de materiais em desuso ou No Alto Risco inservveis Desvio de atividade No Alto Risco Risco para acidentes de trabalho Alto Risco

2. Aes intersetoriais e participao popular

Foram organizadas rodas visando permitir a participao de profissionais da equipes de referncia do Centro de Sade responsvel pela regio identifica como de maior vulnerabilidade, de usurios representantes do Conselho Local de Sade, de outros setores da Prefeitura Municipal, assim como de representantes de donos de estabelecimentos e sindicatos ligados ao comrcio de Carnes. Nesses espaos foram apresentados os principais problemas encontrados no territrio e discutidas propostas de interveno. Os tcnicos de alimentos elaboram um roteiro de observao para as vistorias, apontado itens que podem ser observados por qualquer profissional de sade e pela prpria populao. A partir disso, foram realizadas aes educativas voltada para os ACS e para populao para identificar principais situaes de risco relacionadas a aougues, visando construir formas de monitoramento participativo das situaes de risco identificadas no territrio. Alm disso, organizou-se em conjunto com diferentes setores da prefeitura, Sindicatos, SENAI e Associao Comercial, aes educativas voltada para donos de estabelecimentos e manipuladores de alimentos visando intervir sobre os principais problemas encontrados no territrio. UMA BREVE ANLISE A organizao das rodas permitiu a criao de espaos em que vrias perspectivas sobre os problemas em questo eram enunciadas. Esse procedimento possibilitou a ampliao do diagnstico dos problemas relativos s prticas da vigilncia de alimentos realizadas no centro da cidade na medida em foi possvel construir uma histria de produo dos problemas, com descrio de fatores qualitativos e quantitativos, assim como foi possvel construir linhas provveis de interveno. A incorporao do conceito de risco e vulnerabilidade sobre um determinado territrio definido mostrou-se potente para dar maior racionalidade s aes da vigilncia de alimentos, direcionadas at ento por denncias feitas pela populao. A articulao das aes da vigilncia com as demais aes de sade, a exemplo da articulao realizada entre tcnicos da vigilncia de alimentos e Agentes Comunitrios de

Sade demonstrou grande potencia para identificar, intervir e monitorar situaes de risco e regies de vulnerabilidade no territrio indicando aumentar a potncia das intervenes em sade. Esse trabalho, entretanto, s foi possvel graas ao dos gestores da Vigilncia, do Distrito e do Centro de Sade para propiciar ambiente possvel para construir um trabalho coletivo. Observou-se boa resposta da populao ao convite para participao das aes da vigilncia, verificadas atravs das respostas do Conselho Local de Sade, da Associao Comercial de Campinas e dos Sindicatos, convidados a participar das propostas de promoo sade na rea de alimentos. Entretanto, houve certa dificuldade em trabalhar com setores do poder pblico que se beneficiam da cultura de Criar dificuldades para vender facilidades. A partir das aes realizadas, pode-se inferir que o SUS pode ser um grande cenrio de encontro dos diferentes profissionais de sade entre si e com a populao. Esse encontro pode-se dar em perspectiva de disputa de interesses, para os quais as normas devem funcionar como instrumento de proteo da vida, ao estabelecer limites ao interesse privado. Entretanto, evidenciou-se tambm que o SUS tambm pode e deve servir como espao para construo de projetos coletivos em defesa da vida e que a gesto e o trabalho em sade quando realizados em forma de co-gesto tm o potencial de ampliar a capacidade de compreenso e de interveno dos sujeitos usurios e profissionais sobre o contexto sanitrio e sobre si mesmo, contribuindo para encontrar formas adequadas de defesa da sade apesar do conflito de interesses. Para tanto, sugere-se que a vigilncia incorpore instrumentos de gesto capazes de operar mudanas nas prticas em sade atravs da criao das condies necessrias para que o trabalho compartilhado nas aes de sade coletiva possa ser produzido.

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Planejamento e Contrato de Gesto na Ateno Bsica Gilberto Luiz Scarazatti Mrcia Aparecida do Amaral Introduo A utilizao do planejamento nas organizaes de sade tem sido mais freqente na elaborao de planos diretores do que como instrumento de contratualizao entre gestores e gerentes de servios, assim como destes com as equipes de trabalho que compem cada um destes servios ou rgos. Mesmo nas experincias de utilizao do planejamento e de seus desdobramentos como base para a contratao de objetivos e metas, no temos observado a incidncia deste importante instrumento de gesto no cotidiano das organizaes de sade do SUS. Por outro lado, a utilizao de instrumentos para contratao de compromissos, denominado contrato de metas ou de gesto, tem sido utilizado ainda menos que o planejamento, e quase sempre na rea hospitalar, em geral, com caractersticas de contratar o perfil assistencial dos hospitais e menos como instrumento de estabelecer compromissos internos organizao. H muitas utilidades para o planejamento na gesto em sade, apontamos neste captulo, duas questes que consideramos relevantes em relao ao uso do planejamento: 1) como elemento que contribui para organizar a ao de coletivos, podendo e devendo ser incorporado ao trabalho nas unidades bsicas de sade; e 2) para instrumentalizar processos de formao de compromissos, ou contrataes entre os gestores e as unidades de sade, entre os coordenadores das unidades de ateno bsica e mesmo dentro de uma equipe de sade, como mecanismo de atribuir-se responsabilidades no processo de diviso de trabalho. O valor de uso do planejamento Ao nos referirmos ao papel do planejamento na organizao da ao de coletivos, estamos falando no s da execuo das aes tcnicas relacionadas assistncia ou administrao, mas da possibilidade de construo de grupalidade, de um projeto coletivo

e de uma perspectiva de realizao profissional, tudo isto objetivando ampliar a capacidade operativa do coletivo. Em alguma medida, nossa compreenso sobre coletivo cabe na conceituao de grupo operativo feita por Pichn Rivire, j que, segundo a metodologia de planejamento que adotamos, o grupo sempre teria uma tarefa explcita, ou seja, planejar a melhoria do servio, mas tambm estaria subjacente o propsito de construir uma histria grupal. Neste sentido, o planejamento e o contrato de gesto fazem parte do elenco de atividades relacionadas ao desenvolvimento de pessoal, educao permanente e a busca do efeito Paidia (ampliar a capacidade de compreenso e interveno). Dentro da variedade de escolas do planejamento, vimos buscando referenciar nossa prtica em metodologia de vrias escolas, mas sempre dentro de determinados princpios. Para municiar as equipes de sade da ateno bsica, trabalhamos o planejamento como uma ferramenta da gesto compartilhada, cuja finalidade organizar a ao de grupos na realizao das tarefas, alm de estabelecer certa coerncia entre objetivos e meios. Aqui voltamos questo dos princpios. Como os mtodos esto calcados em referenciais tericos, para alcanar a prtica de uma clnica e sade coletiva ampliadas e compartilhadas so necessrios que os elementos da gesto ofeream a possibilidade de exerccio para os profissionais de sade por meio de participao e da diviso de poder institucional. Sem a pretenso de discorrer sobre as vrias correntes do planejamento, lanamos mo de referenciais do planejamento estratgico situacional de Carlos Matus (1989), do Pensamento estratgico de Mario Testa (1995) e do Planejamento Analtico institucional desenvolvido por Rosana Onocko Campos (2003), sendo que o aporte terico para a gesto tem como importante referncia o Mtodo Paidia de apoio institucional e de cogesto de coletivos, produo de Gasto Campos (2000). Todos estes autores elaboram crticas ao planejamento normativo e seu determinismo e ao fato de posicionar o planejador externamente ao objeto do prprio planejamento. Apesar das diferenas, no vemos contradio no uso de alguns conceitos do planejamento estratgico situacional, como quem executa planeja, ou da anlise situacional e ainda da implicao dos sujeitos/atores com o planejamento. Enfim, todos estes referenciais o plano visto como processo e todos reconhecem a necessidade de uma direcionalidade para alm do tempo

imediato. No caso da sade, h ainda diretrizes estruturais como as do SUS e das polticas prioritrias das organizaes de sade. A principal contribuio da escola analtico-institucional diz respeito possibilidade de co - construo de autonomia para lidar com o objeto de trabalho e a prpria vida, por meio da co-produo de subjetividade no espao da gesto e do trabalho. Na metodologia Paidia, o planejamento utilizado numa viso de processo, sendo que o fundamental no a sua finalizao, mas sua utilidade para a tomada de decises na gesto cotidiana da clnica e de outras reas, na construo de projetos coletivos e na constituio de grupos. O planejamento, entendido nessa perspectiva e tomado como instrumento da gesto, pressupe um sistema de tomada de decises, de distribuio de poder institucional com base na descentralizao e na participao, no compartilhamento. Assim como para a ampliao do objeto da prtica clnica, com a atuao multiprofissional, necessrio um modelo de gesto que contemple arranjos para suporte do trabalho compartilhado na assistncia, tambm para a introduo do uso do planejamento analtico-institucional necessrio que as oportunidades de encontros para reflexo sobre o prprio trabalho estejam acessveis aos profissionais de sade. Na perspectiva de escapar da complexidade metodolgica do macroplanejamento, o qual, pelo seu gigantismo, no tem mostrado viabilidade de uso nos servios de sade, prestando-se mais ao apoio das altas direes institucionais, e tambm de alternativas sintticas, mas com melhor aplicao em projetos onde os recursos de poder poltico so demandados (a exemplo do Mtodo Altadir de Planificacin Popular MAPP de Carlos Matus (2007), temos utilizado, a partir das experincias junto ao Departamento de Medicina Preventiva e Social da FCM/Unicamp, uma metodologia acessvel, mas que no prescinde de uma viso complexa sobre a gesto e a ateno em sade. A intimidade e utilizao de teorias do planejamento analtico-situacional faz com que os atores que planejam adquiram maior capacidade para lidar com o poder e com a gesto da ateno.. Os arranjos que apresentamos a seguir constituem uma das vrias possibilidades de tornar acessvel aos profissionais de toda a rede bsica do SUS instrumentos para o aperfeioamento de sua prtica em sade.

Passos para a construo do planejamento 1- Anlise da situao inicial e eleio de prioridades para a interveno: Todos os mtodos de planejamento propem uma anlise inicial da realidade, um ponto de partida, denominada diagnstico, momento explicativo /anlise situacional, produo de texto ou narrativa. Porm, este olhar no neutro, nem existe como nica verdade, e como diz Testa, o Um diagnstico a caracterizao de uma situao, orientada pelos propsitos que do origem ao mesmo. As razes pelas quais desejamos realizar um diagnstico introduzem um vis particular, que se manifesta nas categorias ordenadoras da informao que se vai processar (1989) Temos trabalhado com a concepo, de que qualquer seja o nome utilizado, esta anlise da situao inicial no demanda esgotamento da compreenso do contexto, uma vez que a realidade mutante e vasta, existe uma variedade de olhares sobre ela a depender do coletivo com o qual estamos lidando e a prpria ao do grupo que planeja interfere sobre esta mesma realidade. Esta anlise inicial deve ser suficiente para a tomada de decises sobre o que fazer, aprimorando-se o diagnstico durante o processo de interveno, finalidade ltima do processo de planejamento. Este destaque relevante, para que as equipes no gastem grande parte de sua energia realizando diagnsticos de sade ou dos servios, mas mantenham em aberto um processo dialtico entre informao e prtica. Alguns dispositivos tm se mostrado teis na organizao da viso dos sujeitos que planejam sua prtica, como roteiros ou questionrios portando um referencial para a ateno e a gesto (este livro contm detalhamento da experincia de diagnstico compartilhado com uso de material produzido por Carlos Gama Captulo XXXXX), construo de texto ou mesmo o relato de uma reunio do grupo que pretende operar em conjunto, uso de diagramas que auxiliam a ordenao da explicao da realidade (rvore explicativa do Mtodo ZOPP, fluxograma e outras ferramentas do planejamento). O uso de indicadores epidemiolgicos ou informaes dos servios necessrio para que a impresso dos profissionais encontre suporte. Outra caracterstica deste momento, que a anlise situacional, a partir dos valores, juzos, desejos e interesses de quem olha a realidade e est dentro dela, nunca desinteressada, significando que diferentes olhares

estaro sendo colocados (ou no), sendo pertinente o debate, tendo por referncia a finalidade (objeto) da organizao e suas diretrizes. O referencial para a escolha dos indicadores e o juzo sobre eles o que se pretende como papel do servio de sade no SUS e na sociedade (exemplo: nmero de pacientes da clientela adscrita a uma equipe de sade da famlia com hipertenso descontrolada que procuram a UBS a cada semana ou ms). Como contribuio para este momento, o mtodo Paidia aponta a importncia de que os diversos objetos de investimento portados pelos profissionais de sade possam interagir com o processo de planejamento, construindo-se o consenso possvel. Nem sempre possvel, no mbito dos servios, contar com total identidade de projetos, interesses e desejos, portanto o consenso possvel estabelecido sempre mais potente do que a ao desordenada e sem sinergia dentro dos servios de sade, incluindo-se os percursos de vida dos sujeitos at a chegada ao servio.O interesse metodolgico nesta construo coletiva, primeira instncia do contrato de gesto, aumenta a viabilidade do plano , uma vez elaborado por aqueles que se interessam pela mudana proposta e de quem ela depende. 2- Definir os Objetivos e Metas a serem buscados com o planejamento. Aps a seleo das prioridades para a interveno, a equipe que planeja deve estabelecer com clareza seus objetivos, os propsitos que pretende alcanar a partir dos recursos existentes e/ou potenciais e com mudanas na forma de organizar o processo de trabalho. Os objetivos devem ser desejveis e realsticos, para que o processo no reforce experincias anteriores com planejamento consideradas negativas, observadas em algumas organizaes de sade, quando o planejamento limitou-se a um ritual momentneo, sem valor de uso para nenhum dos grupos envolvidos. Da a orientao de que se realize uma anlise da viabilidade destes objetivos, utilizando-se para tal as mesmas diretrizes do momento diagnstico. Ou seja, a partir da experincia do grupo e da identificao das diretrizes institucionais, refletir sobre o grau de dificuldade para alcance dos objetivos, reconhecendo as acumulaes que este mesmo grupo, o servio ou a instituio de sade possua acerca do tema. Este tambm o momento para que o grupo realize uma auto-anlise, considerando o envolvimento dos

profissionais, seus saberes, seus valores perante a profisso, conflitos intra-equipe, capacidade de lidar com os mesmos, possibilidades do trabalho em equipe, prazeres e frustraes, etc. Estas questes interferem na viabilidade dos objetivos tanto, ou s vezes mais do que algumas condies objetivas de aporte de recursos materiais. O estabelecimento das metas, enquanto quantificao do objetivo vincula-se a anlise da viabilidade do mesmo e da capacidade de produzir mudana utilizando-se os recursos disponveis, ou da capacidade de se obter recursos adicionais. Nos processos de formao, at para que a metodologia possa ser experimentada no tempo de durao dos cursos, temos preferido orientar os alunos/equipes para que busquem objetivos dentro da sua governabilidade, de modo a no reforar a pecha de que planejamento no serve para nada. A definio dos Objetivos e Metas deve ser feita em conjunto pela equipe da Unidade e a Direo para que a construo coletiva favorea a pactuao entre os sujeitos implicados. Lembramos ainda que os indicadores subsidiam a definio e o acompanhamento dos objetivos e metas.Abaixo, modelo de formatao dos objetivos, metas e indicadores. Objetivo Metas Indicadores verificao de

Anlise de viabilidade Objetivo Fatores facilitam objetivo Internos e externos grupo ao grupo o alcance que Fatores que dificultam Internos e externos ao do o alcance dos objetivos

3. O Projeto de Ao ou Plano Operativo: O plano no todo o planejamento, mas um dos produtos de um amplo processo de anlises e acordos (Tancredi, Barrios e Ferreira, 1998). Ao fim de uma etapa de construo de consenso sobre o objeto de interveno e os objetivos a serem buscados, estabelecidas as metas, chega o momento do grupo que planeja formular as aes a serem desenvolvidas para se atingir os resultados, s quais se creditam potncia para alterar a realidade, como apontava Matus afinal de contas, planificamos a mudana das tendncias situacionais quando estamos insatisfeitos com elas. Se no fosse assim, nos deixaramos levar pela corrente do rio dos fatos... (1989) No plano operativo so necessrios vrios tipos de recursos, como os saberes especficos, a capacidade de organizao e negociao com outros sujeitos, recursos financeiros, cota de poder, elencados por Matus. Utilizamos duas planilhas simples: uma com o intuito de sistematizar as aes a serem desenvolvidas e servir de elemento de comunicao da agenda do grupo e outra para registro do monitoramento do desenvolvimento do plano operativo.

Objetivo

Ao

Desdobramento

Recurso necessrio

Prazo de Responsvel incio trmino e

Ao Situao O que se obteve *

Restries

Novas aes

Prazo

Responsvel

* Situao = Concluda, Em andamento ou No iniciada 22 Planejamento e Contrato de Gesto


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Material utilizado pelos tcnicos do DMPS/FCM/Unicamp, contribuio de Adail de Almeida Rollo.

Para que o planejamento constitua base para o contrato de gesto necessrio que tenha sido realizado de modo participativo e a partir de situaes problemas identificadas pelo grupo. bvio que independente da metodologia utilizada no planejamento uma instituio pode estabelecer mecanismos de compromissos com seus trabalhadores, mas aqui estamos falando de uma nova perspectiva de gesto, onde a tecnologia que configura o conhecimento em sade seja to importante quanto s habilidades e atitudes dos profissionais. Contrato, segundo o Aurlio, um acordo entre duas ou mais pessoas que transferem entre si algum direito ou se sujeitam a alguma obrigao. No campo da sade, o conceito de Contrato de Gesto o de instrumento utilizado para pactuar ou contratar objetivos institucionais entre o ente executor das aes de sade e o mantenedor institucional, atuando como um dispositivo de monitoramento e avaliao do desempenho institucional da entidade contratada e de aprimoramento das relaes de cooperao com o contratante . Apesar desta definio estar afeita macro-processos institucionais, ou seja, contratos de gesto entre entes federados e grandes instituies, pode ser aplicado sem grandes adaptaes aos processos acima citados. Ainda que o contedo a ser abordado num Contrato de Gesto possa abranger uma grande variedade de temas, vamos concentrar nossos argumentos e proposies nos campos do objeto e sua traduo em objetivos e metas, a eficincia e eficcia gerenciais, os controles e mecanismos de aferio e avaliao de resultados e o controle social. Tendo como referncia a rede bsica de sade, estamos nos referindo coresponsabilidade da equipe de uma unidade de produo (equipe de sade da famlia ou outro arranjo) e da gerncia na implementao de aes visando determinados objetivos e metas. Do conjunto dos micro-contratos emerge o contrato entre gestor municipal e coordenaes de unidades bsicas. So vrios os benefcios de se trabalhar com a contratao de objetivos e metas na rede de ateno bsica. Um deles o estmulo descentralizao da gesto, compartilhando com coordenadores das unidades e equipes de trabalho a responsabilidade pelos resultados obtidos durante um dado perodo de tempo. Mas a vantagem da descentralizao no se resume a compartilhar as competncias, mas

possibilita a expresso e criatividade dos sujeitos no espao da e sobre sua prtica profissional. Da que os mecanismos deste tipo, que demandam co-gesto, no podem ser desenvolvidos sem a participao dos sujeitos implicados, sob pena de desgaste do dispositivo e resistncias sua incorporao gesto. Outra possibilidade do contrato de gesto a capacidade de orientar a agenda do gestor/coordenador local, configurando espaos de gesto estratgica e atendimento as intercorrncias e problemas cotidianos. O insumo para a confeco desta agenda , sem dvida, o plano operativo. Instrumentos desta natureza facilitam a comunicao institucional, pois explicitam as prioridades e os compromissos para os quais a equipe da unidade de sade deve direcionar esforos em busca do seu atendimento. E uma ltima finalidade, de enorme importncia, a utilizao do Contrato na gesto de pessoal. Acreditamos que a reconfigurao das relaes de trabalho no SUS, passa por muitas questes, mas a instituio de mecanismos de avaliao responsvel de desempenho de coletivos, mediante o estabelecimento conjunto de objetivos e metas e parte do oramento varivel constitui parte estruturadora. Contedo do Contrato de Gesto: O objeto do contrato de gesto diz respeito aos resultados sanitrios e de gesto pactuados dentro das instncias do SUS. Vrias (ou a maioria) das tentativas de se estabelecer compromissos no mbito23 do SUS, como os vrios pactos especficos (ateno bsica, vigilncia epidemiologia, vigilncia sanitria, Hospitais de ensino e outros) ou mesmo na nova verso do pacto pela sade, no tm conseguido adentrar o cotidiano dos servios, atuando mais como tarefas e compromissos burocrticos a serem cumpridos pelas instncias gestoras, por meio de assistentes desvinculados dos servios, sendo que muitas vezes o contedo destes pactos nem chega a ser conhecido pelas equipes do nvel primrio da ateno. Por outro lado, devido ao grande nmero de atividades desenvolvidas por uma unidade da sade, as quais podem ser avaliadas por muitos indicadores, necessrio proceder-se a uma seleo deles. Esta seleo deve
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O municpio de Curitiba- PR vem desenvolvendo desde 2005 a prtica do Trmo de Compromisso com as caractersticas do contrato de gesto, outras experincias vem surgindo no pas.

apoiar a unidade e demais instncias de gesto no sentido de dirigirem sua atuao para alvos prioritrios, sem prejuzo de outros processos fundamentais e que devem ser implementados e aprimorados. Ou seja, papel de cada unidade/ distrito de sade produzir e acompanhar outros processos e indicadores de sade e de gesto, para alm do elenco selecionado para compor o contrato de gesto ou metas. O que estamos enfatizando, que os referenciais para qualquer dimenso do planejamento e contrato de gesto devem estar explicitados pelos gestores e articulados aos pactos interfederativos do melhor modo possvel. A estrutura do Contrato de Gesto deve contemplar os seguintes documentos: 1) Termo de compromisso da Unidade de Sade com as diretrizes e normas do SUS e respeito s mesmas, incluindo-se as especificidades locais dos modelos de ateno e de gesto. Este documento estabelece o gradiente de liberdade de cada equipe local para introduzir inovaes e redefinir prioridades, adequando o seu plano operativo sua realidade. A noo de co-gesto, para Campos, amarra-se concepo ... de que todo sujeito opera segundo coeficientes de autonomia ou de liberdade. No existindo a liberdade em bruto, absoluta; tampouco havendo, portanto, poder em si mesmo, sempre haver correlao de foras, potncias convocadas ou no para intervir, coeficientes de poder. (pg 159, 2000) 2) Declarao das obrigaes da rede bsica de sade, neste caso, frente ao sistema local de sade, incluindo-se a capacidade de resoluo dos problemas de sade. 3) Planejamento da unidade, com plano operativo, objetivos e metas, conforme discutido anteriormente. A evoluo das metas no tempo merece destaque, com a finalidade de no gerar expectativas superdimensionadas e a necessidade de ajustes, ainda que o prprio modelo de contratualizao deva reservar espao para este debate.

4) Detalhamento do objeto do contrato: Deve conter caractersticas da ateno e da gesto, podendo ser organizado de vrias formas. Neste item devero constar do que a rede bsica se encarregar perante o SUS e o sistema local de sade, mas tambm o modo de produo das aes de sade. Uma alternativa tomar por base: a) a categorizao da produo de servios, que traz a marca da eficincia e da utilizao adequada da capacidade instalada. Para todas estas atividades devem estar contidas as especificaes dos quantitativos de servios ofertados e a anlise comparativa da capacidade instalada e da produo potencial; b) a ateno s principais causas de morbidade e mortalidade, buscando impacto nos indicadores de sade (eficcia da ateno); c) a vigilncia do risco e da vulnerabilidade, garantindo acesso prioritrio para situaes que assim o exijam; d) as caractersticas da organizao do processo de trabalho, voltado para acolher e assumir responsabilidade pelas necessidades dos usurios, etc.; e) o modelo de gesto sensvel e responsvel pela insero do servio na rede e no territrio, controle social; gesto colegiada, garantindo espaos de discusso em equipe e co-gesto do prprio contrato de metas, anlise de informaes, etc; f) medidas relacionadas educao permanente e s necessidades individuais dos trabalhadores, no que diz respeito ao melhor exerccio de seu papel. Existem outras possibilidades de recortes acerca do contedo, mas o fundamental que o escolhido seja capaz de expressar os principais valores e desafios na construo da rede pretendida. 24 Finalmente, para os contratos das unidades que atuem como campo de ensino, os compromissos relacionados a estas atividades tambm devero estar contemplados no contrato. Considerando que os formatos da programao e do registro da produo incluem um extenso rol de aes, o Contrato de Gesto deve possuir anexos que contemplem estas especificidades, segundo a rea de ateno seja da sade da mulher, criana, adulto e programas especficos. Outra razo para anexos detalhados possibilitar ao gestor do sistema de sade organizar o acesso de demandas para aes especficas. 5) Oramento do contrato de gesto: Objetiva-se, medida que a gesto consegue avanar em seu processo de descentralizao, que ocorra a agregao das
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Acerca das dimenses para avaliao, ver material da Organizao Mundial da Sade na pgina www.euro.who.int/document/E89742.pdf

receitas e despesas por unidade de sade. Da mesma forma que a produo contratada segue a nomenclatura do SUS, tambm interessante que, mesmo com a execuo dos recursos ainda centralizada, a equipe do nvel local conhea seu padro de custeio, podendo haver no contrato de gesto clusula que permita o redirecionamento dos recursos oriundos de medidas de conteno de custos e melhoria na utilizao dos recursos. A alocao de recursos costuma ser feita parte pelo custo efetivo das aes e parte pelo gasto histrico, pois muitas vezes as secretarias de sade no possuem a prtica da apurao de custos. 6) Monitoramento do contrato: necessrio que se acompanhe a execuo das aes contidas no plano de ao ou operativo, tarefa da coordenao e equipe local. Tambm conveniente que as estruturas regionais, nos grandes municpios, ou centrais nos menores acompanhem esta etapa, no sentido de oferecer apoio institucional, aportando novos saberes, prticas, recursos e um olhar mais externo, auxiliando a equipe local a ampliar sua capacidade reflexiva. Uma das possibilidades para o acompanhamento a instituio de comisso de acompanhamento e avaliao do contrato, a qual dever ser composta com representantes dos trs sujeitos implicados no SUS: gestor, trabalhador e usurio. Desta maneira, ao se fazer a prestao de contas e avaliao do alcance das metas do contrato de gesto, haver maior probabilidade de xito, funcionando como fator de estmulo, alm da valorizao financeira do trabalho executado. 7) Prestao de contas e mecanismos de incentivo: Os mecanismos de prestao de contas devem estar explcitos no termo de compromisso. Tanto a prestao de contas dos resultados alcanados, bem como a forma de repactuao dos eventos negativos, deve ter divulgao ampla e ser acompanhada pelo Conselho local de sade e pelo Colegiado gestor da unidade. Um dos argumentos mais utilizados na defesa dos contratos dentro do SUS a sua potente capacidade de motivar e trazer para o estabelecimento de compromissos os trabalhadores da sade, devido ao componente de remunerao por desempenho, baseado em mudanas nos processos de trabalho e impacto na melhoria dos resultados sanitrios.

Do nosso ponto de vista, a resposta dos trabalhadores frente a incentivos econmicos um lado da histria. O outro o reconhecimento de que a trajetria da poltica de pessoal no SUS tem deixado a desejar. Muitas vezes os profissionais exercem suas atividades sem adequada qualificao para tal, com escassez de recursos e com poucas perspectivas de crescimento e realizao pessoais, sem falar nos nveis salariais problemticos em muitas realidades.Portanto, no estranho , nem indesejvel que a oferta de incentivos econmicos possua capacidade de envolvimento e maior compromisso com o exerccio profissional. Mas se no agregarmos a este dispositivo as outras caractersticas da gesto, haver tendncia a um esgotamento do efeito positivo. Ainda neste caso, ao envolver-se parte dos recursos financeiros destinados ao pagamento de pessoal em mecanismos de avaliao com capacidade de agregar e retirar percentuais dos vencimentos necessrio que a instituio tome algumas precaues. Uma delas verificar a exeqibilidade das metas e a outra garantir apoio institucional, nos moldes propostos por Campos (2000), para que o resultado final desejado possa ser alcanado. Iniciada a prtica da contratao de servios e resultados entre dirigentes e equipes de trabalhadores, haver uma possibilidade de novos arranjos organizacionais, mais flexveis para dar conta de situaes hoje de difcil soluo, como por exemplo, a atuao dos especialistas na retaguarda rede bsica, uma vez que a contratualizao deva ocorrer em todas as instncias de uma determinada rede de sade. Concluindo, sempre bom salientar, que uma defesa enftica de dispositivos de gesto no os torna respostas para todos os problemas. O SUS ainda tem muito a evoluir na gesto de pessoas e na qualificao da clnica. Os contratos de gesto so instrumentos e visam atender a finalidade de qualificar a ateno sade.

Bibliografia Campos, Gasto Wagner de Sousa Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivoseditora Hucitec, SP, 2000.

Campos, Rosana Onocko O planejamento no labirinto uma viagem hermenutica-. Editora Hucitec, SP, 2003. Cecilio, L. Carlos de Oliveira Inventando a mudana na sade. Editora Hucitec, SP, 1994. Dias, RB; Castro, FM. Grupos Operativos. Grupo de Estudos em Sade da Famlia. AMMFC: Belo Horizonte, 2006. Matus, Carlos Planificao, liberdade e conflito. ILDES, 1989. ____________ Mtodo Altadir de Planificacin Popular. Buenos Aires, Lugar editorial; 2007. Veillard,J.;Champagne,F.;Klazinga,N.;Arah,O.A.N. e Guisset, A.L. A performance assessment framework for hospitals: the WHO regional office for Europe PATH project International Journal for Quality in Health Care 2005; volume 17, number 6: pp 487- 496. Tancredi, F.B.; Barrios, S.R.L. e Ferreira, J.H.G. Coleo Sade e Cidadania :Planejamento em sade. Editora Petrpolis, SP,1998. Testa, Mario Rivera, F. Javier Uribe (organizador) Planejamento e programao em Sade um enfoque estratgico- Cortez Editora, SP, 1989. Testa, Mario Pensamento estratgico e lgica da programao: o caso da Sade. So Paulo, Abrasco-Hucitec; 1995. Zimerman,D. E. & Osorio,L .C [et.al] "Como trabalhamos com grupos" Artes Mdica ,Porto Alegre, 1997

Sade Mental na Ateno Bsica Rosana Onocko Campos Carlos Gama

Por que se preocupar com a ateno sade mental na ateno bsica? A demanda de Sade Mental na Ateno Bsica muito grande e variada. Os estudos epidemiolgicos so de grande importncia para determinar a magnitude dos problemas de sade mental e fundamentais na formulao de polticas pblicas, na estruturao de servios e no planejamento de programas de preveno e tratamento. Mari, Jorge e Kohn (2007) afirmam que no h estudo representativo dos ndices de prevalncia de problemas mentais a nvel nacional e que para se ter uma estimativa da dimenso do problema necessrio recorrer a vrias pesquisas. Em uma das pesquisas citadas (Kessler et al.,1996) so utilizados os ndices de doenas mentais (DM), doenas mentais severas (DMS) e doenas mentais persistentes (DMP) que so considerados teis para o planejamento de servios de ateno. A partir das estimativas de prevalncia deste estudo realizado nos Estados Unidos, se fez uma transposio para a populao brasileira sendo encontrados os ndices de 24,2% para doena mental, 6,0% para DMS e 3,1% para DMP. Maragno et al (2006) pesquisaram a prevalncia de Transtorno Mental Comum (TMC) numa unidade do PSF-Qualis na periferia de So Paulo. A definio de TMC utilizada refere-se indivduos que no preenchem os critrios formais para diagnsticos de depresso e/ou ansiedade segundo as classificaes DSM-IV e CID-X, mas que apresentam sintomas como irritabilidade, fadiga, insnia, dificuldade de concentrao, esquecimento, ansiedade e queixas somticas que trazem uma incapacidade muitas vezes pior do que quadros crnicos j bem estabelecidos. A prevalncia encontrada foi de 24,95% sendo que os grupos mais vulnerveis foram mulheres, idosos, baixa escolaridade e menor renda per capita. Barros (2005), estudando uma populao de 3890 pessoas com 18 anos ou mais, verificou a prevalncia de TMC de 17,4%. Outro estudo citado por Mari, Jorge e Kohn (2007) foi realizado na cidade de Pelotas RS e encontrou um ndice de prevalncia para Transtornos Mentais de 22,7% (de Lima et al,1996). Este estudo tambm verificou uma relao inversa entre ganhos, escolaridade e prevalncia dos transtornos emocionais.

Bordin & Paula (2007) afirmam que existem dados escassos com relao prevalncia de transtornos mentais em crianas e adolescentes. Citam o estudo de Fleitlich e Goodman (2001) que realizaram pesquisa em Campos do Jordo, com crianas e adolescentes na faixa etria entre 7 e 14 anos. O estudo trabalhou com populao de uma favela, com uma comunidade urbana estabelecida e uma comunidade rural. No total, 15% dos sujeitos apresentaram problemas de sade mental, no entanto, a populao oriunda da favela apresentou 22%, da comunidade urbana 12% e da comunidade rural 12%. Estes dados confirmam outras pesquisas internacionais que associam o baixo nvel scio econmico com um aumento dos problemas mentais. Outro fator importante a se considerar que as adversidades duradouras e repetidas so muito prejudiciais ao desenvolvimento infantil. A acumulao de muitos fatores negativos ocorrendo simultaneamente contribui mais para o aparecimento de problemas mentais que a presena de fatores de estresse isolados, independente de sua magnitude. (BORDIN & PAULA 2007). Segundo dados do Ministrio da Sade (2003) aproximadamente 20% da populao do pas necessitaria de algum cuidado na rea de sade mental. Os transtornos mentais severos e persistentes correspondem a 3% da populao e necessitariam de cuidados contnuos; os transtornos menos graves correspondem a 9% da populao e demandariam cuidados eventuais e 8% da populao apresentam transtornos decorrentes do uso prejudicial de lcool e outras drogas necessitando de atendimento regular. Estes dados que apontam magnitude do problema, fazem-nos refletir a respeito da melhor maneira de garantir o acesso e tratamento desta populao. O tema tem interessado recentemente a vrios meios de discusso cientfica. No ano de 2007, The Lancet (2007), uma das mais importantes revistas cientficas na rea mdica publicou uma srie intitulada Global mental health, que contm 6 artigos discutindo a importncia dos problemas de sade mental para a sade em geral, a preveno, as propostas de tratamento, os obstculos para a implementao, os recursos disponveis e a necessidade de maior investimento na rea de sade mental. Os artigos tm uma preocupao especial com os pases em desenvolvimento.

Pesquisas recentes mostram que para os usurios portadores de Transtorno Mental Severo e Persistente, j existe no Brasil, uma poltica de sade mental eficaz em andamento. Atravs dos equipamentos substitutivos, programas de transferncia de renda como "volta para casa" e moradias protegidas, vai se construindo uma rede de proteo, tratamento e reinsero social (Onocko Campos et al, 2005). No entanto, para os transtornos menos graves, percebe-se a ausncia de uma poltica mais efetiva e o desafio de se construir uma rede de assistncia competente, que tenha como horizonte a implantao de polticas pblicas abrangentes na Sade Mental. Na pesquisa avaliativa referida (Onocko Campos et al, 2005) um dos pontos em destaque foi a dificuldade da integrao entre os Caps e a Ateno Bsica. A ateno bsica e sade mental no Brasil nos dias de hoje Uma demanda importante relacionada sade mental chega diariamente na Ateno Bsica, que a porta de entrada do sistema de sade, com a expectativa de que o profissional possa dar uma resposta ao seu sofrimento de forma rpida e eficaz. Todavia, uma srie de fatores ir dificultar o acolhimento e tratamento do usurio. A falta de diretrizes por parte do Ministrio da Sade, a falta de preparo tcnico do profissional, as precrias condies de trabalho, a falta de investimento por parte dos gestores, dentre outros, fazem com que a demanda de Sade Mental no encontre uma escuta qualificada e muitas vezes sejam tratadas apenas com medicao, produzindo-se assim uma medicalizao do sofrimento. Afinal: que sofrimento esse? A criao do Programa, depois Estratgia de Sade da Famlia (ESF) tem sido apontada como um modo de promover a transformao do modelo tradicional de ateno Sade, valorizando o trabalho multidisciplinar, buscando aproximar as aes do territrio, fortalecendo o vnculo entre equipe de sade e populao, o trabalho de preveno de doenas e promoo da Sade (Carmagnani & Santana, 2001). Entendemos esse espao como estratgico para se fazer aproximao entre a Sade Mental e a Ateno Bsica, haja vista que existe certa comunidade de concepes e objetivos que facilitariam este processo.

Neste sentido, desde 2001 pode-se notar uma maior preocupao do Ministrio da Sade para enfrentar esta questo. Atravs de Oficinas, Seminrios e participaes em Congressos, h um incio de debate a respeito de como se fazer esta aproximao. Em novembro de 2003, houve a edio de uma Circular Conjunta da Coordenao de Sade Mental e Coordenao de Gesto da Ateno Bsica, n 01/03, denominada Sade Mental na Ateno Bsica: o vnculo e o dilogo necessrios Incluso das aes de Sade Mental na Ateno Bsica. Este documento comeou a delinear algumas diretrizes para esta aproximao, propondo o Apoio Matricial da Sade Mental s Equipes da Ateno Bsica, a Formao como estratgia prioritria e a Incluso da Sade Mental no Sistema de Informaes da Ateno Bsica. O modelo prope uma rede de cuidados articulada ao territrio com parcerias intersetoriais, possibilitando intervenes transversais de outras polticas pblicas. H uma aposta no acolhimento, estabelecimento de vnculos e incentivo responsabilizao compartilhada dos casos como forma de combater a lgica do encaminhamento. Os princpios fundamentais so: Noo de territrio, intersetorialidade, reabilitao psicossocial, multiprofissionalidade / interdisciplinaridade, desinstitucionalizao, promoo da cidadania e construo da autonomia. Recentemente, em janeiro de 2008, o Ministrio da Sade lanou a portaria 154 que criou o Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF), com a finalidade de ampliar a abrangncia e a resolubilidade da Ateno Sade. Os NASF seriam formados por profissionais que no esto contemplados dentro da Equipe mnima da ESF, sendo destinados a fazer o matriciamento das equipes. Os Ncleos de apoio Sade da Famlia no funcionaro como porta de entrada do sistema, mas, sim, apoiando os profissionais das Equipes de Sade da Famlia no atendimento das demandas do territrio. A proposta tenta rever a prtica do encaminhamento com base na referncia/ contra-referncia, objetivando um acompanhamento longitudinal. Cada Ncleo ficaria responsvel por um nmero de unidades de ESF realizando apoio matricial e construindo articulaes com os servios de referncia existentes tais como Caps, Centros de Reabilitao, Centros de Lazer e Esporte e com profissionais de servios especializados.

Segundo Campos (2007) o apoio matricial uma metodologia de trabalho que pretende oferecer tanto retaguarda assistencial como suporte tcnico pedaggico s equipes de referncia. Baseados na concepo deste autor, tcnicos do ministrio propuseram a seguinte definio: O apoio matricial constitui um arranjo organizacional que visa outorgar suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao. Nesse arranjo, a equipe por ele responsvel, compartilha alguns casos com a equipe de sade local (no caso, as equipes da ateno bsica responsveis pelas famlias de um dado territrio). Esse compartilhamento se produz em forma de co-responsabilizao pelos casos, que pode se efetivar atravs de discusses conjuntas de caso, intervenes conjuntas junto s famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos. (Ministrio da Sade, 2003, p.4) Apesar destas iniciativas do Ministrio da Sade, esta aproximao tem esbarrado em dificuldades relacionadas s particularidades do campo da Sade Mental. A ESF prope mudanas paradigmticas na maneira de se conceber a relao do profissional com a populao e com a questo sade-doena. Estas mudanas so muito difceis de serem realizadas porque implicam em uma cadeia de transformaes que afetam desde concepes pessoais dos diversos agentes a respeito do problema at questes polticas mais amplas. No nvel individual, o tema sadedoena envolve a mobilizao muito grande de questes emocionais no profissional. Muitas vezes, o diagnstico apresado, a conduta extremamente tcnica e desumana, a medicalizao de todas as queixas e as barreiras ao contato, podem obedecer a mecanismos de defesa contra identificaes e angstias relacionadas ao tipo de trabalho. Pode, tambm, ocorrer o contrrio, uma abertura muito grande do profissional ao sofrimento vivenciado pelo usurio de forma que seja invadido pelo problema, no conseguindo manter uma distncia que lhe permita certo discernimento a respeito da situao, perdendo assim a potncia de sua interveno (aqui subjaz o problema de no termos mais uma clnica, somente um cuidado igual ao que qualquer parente angustiado poderia dar).

At mesmo os profissionais que tem formao especfica na rea da Sade Mental como Psiclogos e Psiquiatras possuem dificuldades, que esto ligadas a prpria formao acadmica que tiveram, para atuar na Ateno Bsica. A formao do psiclogo ainda est centrada numa clnica tradicional e elitizada com enquadre rgido, privilegiando aspectos individuais e curativos dando pouca evidncia s questes sociais e de promoo da sade (CFP, 1994). A formao dos psiquiatras, com raras excees, tem privilegiado o biolgico com nfase nas medicaes. Os cursos tcnicos e de graduao na maioria das vezes propem contedos da Sade Mental muito descontextualizados da Ateno Bsica. Valentini et al (2004, p.527) afirmam: Freqentemente, esses profissionais da rede de ateno primria sade aprenderam sobre temas relativos psicologia e psicopatologia em situaes clnicas muito distantes da prtica de seu dia-a-dia. Na realidade, a maioria dos mdicos no Brasil, e freqentemente em outros pases, treinada em hospitais e ambulatrios psiquitricos, onde os problemas dos pacientes so totalmente diferentes daqueles encontrados na prtica diria do centro de sade. Com relao formao, os autores enfatizam a necessidade da formao tcnica continuada a partir da vivncia cotidiana nos servios. A falta de capacitao de algumas categorias profissionais para lidar com os problemas de sade mental vai produzir grande sofrimento psquico e comprometer a resolutividade da interveno. Muitas vezes os profissionais que conseguem estar mais prximos dos pacientes da mental so os Agentes de Sade que seriam, em tese, os menos capacitados para esta tarefa. Os conhecimentos tcnicos teriam, na nossa argumentao, duas funes produtoras de eficcia: uma especfica na produo de sade dos usurios, e outra importante na produo de sade dos trabalhadores. Eles poderiam ser a mola da ampliao da clnica (Campos, 2003), do resgate da dimenso do cuidado, da melhora nos processos intersubjetivos de comunicao, etc. Onocko Campos (2005, p.579) comum encontrarmos equipes trabalhando cindidas, uma parte trabalhando os problemas fsicos e outra responsvel pelos problemas psquicos. H grande dificuldade

de implantao do que preconizado pelas polticas pblicas. As prticas de Sade Mental na Ateno Bsica ainda esto muito vinculadas ao modelo biomdico, faltando preparo aos profissionais. Isto acarretaria uma srie de posturas inadequadas como prticas discriminatrias e preconceituosas com relao ao portador de sofrimento psquico, aes moralistas, normatizadoras e repressivas, infantilizao, etc. Para continuarmos esta reflexo a respeito da Sade Mental na Ateno Bsica temos que estar atentos aos diversos fatores envolvidos neste processo que vo desde as condies econmicas e sociais da populao, passando por questes ligadas subjetividade contempornea, pela maneira como esto organizados os servios e que tipo de demanda induzem, at a capacitao dos profissionais envolvidos nesta tarefa. Dessa conformao de relaes extremadamente singulares que sairo os pedidos, as demandas, que sero encaminhadas equipe e ser aprofundando e alargando a compreenso desses pedidos que, uma abordagem da sade mental na rede Bsica, poder se constituir como eficaz para defender a vida, para diminuir a dor e o sofrimento extremo.

Como viver hoje em algumas regies do Brasil Vivemos numa sociedade regulada pela lgica capitalista, pautada num modelo neoliberal e globalizado, onde o que importa a capacidade produtiva do sujeito e tudo que no se adequa a este ideal desqualificado. A chamada sociedade do espetculo pressupe um sujeito competitivo e individualista, que valoriza sua ascenso profissional e seu sucesso pessoal em detrimento de princpios solidrios. As relaes interpessoais aparecem como cada vez mais suprfluas, baseadas em interesses e projetos pessoais, afastando-se de projetos coletivos. H um imaginrio social que associa a possibilidade de consumo construo identitria do sujeito, valorizando o ter em detrimento do ser (Birman, 2001). O processo de globalizao introduz novas dinmicas sociais onde mudanas ocorrem de modo cada vez mais rpido, exigindo do sujeito capacidade de adaptao e transformao. As relaes de trabalho so precarizadas, provocando tenso constante no sujeito a respeito de sua capacidade e permanncia no trabalho.

Em funo da m distribuio de renda, da ausncia de polticas pblicas consistentes e da falncia do Estado em gerir a educao e a segurana pblica, ocorre uma exploso da violncia, vitimando principalmente os bairros da periferia onde habitam as pessoas de baixa renda. A relao entre o Estado e a populao vai ficando marcada pela omisso, em que o Estado no consegue garantir os direitos bsicos da cidadania. Todos estes fatores contribuem para o aumento da sensao de desamparo na contemporaneidade. O sujeito que no consegue, por algum motivo, incluir-se no trabalho e nas diversas instituies sociais inicia um processo de desqualificao social (Paugam, 2001), acompanhado de muito sofrimento, que num primeiro momento vai desestabiliz-lo e em seguida pode adoec-lo. interessante pensarmos que, historicamente, no Brasil existiu uma rede de proteo social que estava vinculada ao trabalho com carteira assinada. O trabalhador da economia informal e o desempregado no podiam contar com programas de proteo social. O SUS reverteu essa situao. A sade passou a ser dever do Estado e direito de todos. Recentemente vemos surgir programas de renda-mnima para a populao carente, mas os valores transferidos ainda so muito baixos. Este quadro traado de maneira rpida nos permite pensar que h uma ligao muito estreita entre dinmica social e processos de adoecimento (Sawaia, 2001; Arajo & Carreteiro, 2001; Birman, 2001). A questo dos determinantes sociais do processo sadedoena est na pauta das discusses contemporneas no campo da Sade Pblica (ABRASCO, 2006). O SUS, na medida em que possibilita acesso universal populao, independente de sua situao, acaba se tornando uma das nicas opes para o sujeito pedir ajuda. Em muitos casos, este pedido est relacionado com a precariedade e vulnerabilidade social. No entanto, sempre pode ocorrer no paciente um deslizamento do sofrimento social para o individual. O sofrimento no encontra um lugar institucional que possa reconhec-lo no interior da esfera de proteo social. Esta s confere um lugar subjetividade dentro de duas perspectivas: corpo so, corpo doente, o que acarreta dizer que o

sofrimento social, para obter reconhecimento institucional, o faz atravs da doena. (Carreteiro, 2001, p.93): Assim, pode haver uma passagem de mal-estar provocado pelo desamparo social para a doena. Se quisermos responder aos problemas de gnese social no plano psicolgico, estaremos aprisionando os indivduos na culpabilidade e impotncia. No entanto, no podemos deixar de lado os efeitos psquicos das situaes sociais e econmicas (Gaulejac, 2001). Problematizar este aspecto extremamente importante, pois vai colocar, dentro das pautas de discusso da sade, a questo da subjetividade articulada s condies de vida e ao adoecimento e vai requerer dos profissionais uma anlise mais profunda, que no se resuma questo tcnica de procedimentos em sade. Freqentemente encontramos trabalhadores bem-intencionados, mas sem capacitao para lidar com uma problemtica to complexa. (Onocko Campos, 2003; 2005). Czeresnia (2003) reflete a respeito das dificuldades encontradas no campo da sade com relao s maneiras de se encarar o adoecimento. De um lado temos um saber tcnico, construdo a partir de conceitos explicativos do real baseados numa racionalidade positivista e de, outro, o sofrimento do sujeito, carregado de afetividade e angstia. A comunicao entre estas duas experincias bastante problemtica, pois h uma tendncia a querer encaixar o sujeito no modelo explicativo criado sem levar em considerao sua subjetividade. O que acontece uma dificuldade grande na relao entre os tcnicos da sade e a comunidade, o que leva no adeso do sujeito ao tratamento. O desenvolvimento da racionalidade cientfica, em geral, e da medicina, em particular, exerceu significativo poder no sentido de construir representaes da realidade desconsiderando um aspecto fundamental: o limite dos conceitos na relao com o real, em particular para a questo da sade, o limite dos conceitos de sade e de doena referentes experincia concreta da sade e do adoecer. (Czeresnia, 2003, p.40) Isto no significa o abandono dos modelos construdos a partir da racionalidade cientfica, mas encontrar formas de transitar entre razo e intuio, encontrar novos

caminhos para articular e utilizar o conhecimento cientfico na operacionalizao das prticas de sade que possam dar conta da singularidade e subjetividade do adoecer concreto. Cohn (2001) aponta que esta dificuldade fica muito clara quando se estabelece polticas e programas de sade baseados em parmetros definidos por indicadores selecionados definindo grupos mais vulnerveis. Cria-se uma realidade objetiva, no entanto h um desconhecimento do modo de vida da populao. Esta se transforma em abstrao sem identidade e sem subjetividade. As polticas pblicas de sade podem facilmente se converter em aparato de poder servindo para a reproduo de condies do interesse do capital e controle sobre o modo de vida da populao. Quando a racionalidade tcnica localiza no interior (biolgico ou psicolgico) dos indivduos a fonte de seus problemas, acaba por escamotear os conflitos sociais e produzir dependncia, tanto aos preceitos cientificamente normatizados de sade quanto s intervenes disciplinares por parte dos agentes de normatizao." (Andrade & Arajo,2003 p.77). As aes em Sade Pblica so sempre prticas sociais e revelam o jogo de foras e interesses em questo em determinada situao. H sempre a possibilidade de estas prticas reafirmarem uma viso preconceituosa e excludente, que reproduz o processo de desqualificao social do sujeito. A medicalizao das prticas de sade, a mercantilizao da medicina, a extrema especializao dos profissionais, a distncia social existente entre o mdico e o paciente, so caractersticas que apontam para uma despolitizao do conceito de sade, pois, ao invs de trabalhar com a promoo da autonomia, gera relaes de tutela e apagamento do sujeito (Andrade & Arajo, 2003). Carreteiro (2001) sustenta que as instituies podem oferecer aos indivduos projetos doena e estes podem aceit-los para ter legitimada a sua cidadania e certas condies de sobrevida. Um exemplo clssico desta situao o atendimento de mes de crianas desnutridas que recebem leite e cesta-bsica enquanto o filho no atinge

determinado peso. Muitas delas chegam a restringir a dieta da criana para no perder o benefcio. Temos, portanto um campo delimitado a partir do percurso anterior que se concretiza quando certo tipo de demanda (de origem social) solicita o servio de sade. Neste momento, h o encontro de dois universos que possuem diferenas substanciais, mas que precisaro estabelecer trocas para que a relao se estabelea e o trabalho na rea da sade acontea. Neste encontro h aspectos subjetivos bastante complexos com os quais o profissional da sade ter que lidar. No que diz respeito ao campo da Sade Mental, existem algumas dificuldades relacionadas idia hegemnica, tambm no campo da sade, de uma separao entre mente e corpo. Nesta leitura, os problemas psquicos deveriam ser tratados por especialistas. O conceito de Clnica Ampliada (Campos, 2003; Cunha 2005) tenta dar conta deste problema ao colocar em destaque outros aspectos relacionados ao adoecimento do sujeito alm do biolgico. Ao se propor a integrao no Projeto Teraputico Individual de riscos e vulnerabilidades biolgicos, psicolgicos e sociais, trata-se de uma proposta que pretende superar o modelo biomdico de ateno doena, mas sem colocar o vazio em seu lugar. A Sade Coletiva sempre fez a crtica biomedicina, mas substituiu-a s vezes por palavras de ordem preventivistas ou promotoras de sade que tambm no do conta da necessria assistncia quando falamos de sofrimento. Dizer que esse sofrer no est no corpo, ou numa mente desse corpo autonomizada, no significa negar a existncia dessas dores e muito menos mostrar insensibilidade a essas demandas que aparecem no territrio. Alguns conceitos que poderiam operar como balizas ticas da sade mental na ateno bsica: Pretendemos aqui discutir um pouco alguns conceitos que poderiam ser operacionais e tambm operadores da tica necessria para no sermos produtores de controle social ou de impotncia.

Gostaramos de comear pela importncia de se trabalhar com a noo de sujeito, porm no s com o sujeito moral ou cidado, seno com o sujeito do inconsciente. Entendemos que a introduo do conceito de inconsciente no campo da sade nos ajudar a aprofundar a anlise que estamos propondo, no sentido de investigar a articulao entre a subjetividade, as relaes sociais e a sade do sujeito. Na tica que caracteriza a psicanlise, todo sujeito mais do que portador do cogito cartesiano. A descoberta do inconsciente por Freud marcou uma das grandes quebras da modernidade na opinio de alguns autores (Benasayag & Charlton, 1993). Assumir que as pessoas, os trabalhadores de sade, tambm agem movidas por reaes inconscientes, que elas prprias desconhecem, e sobre as quais no detm o controle mudar nossa forma de abordar os equipamentos de sade e as relaes que ali se desenvolvem. O reconhecimento da dimenso inconsciente mudar nossas anlises (Campos & Onocko Campos, 2007) Existem alguns autores como Bleger, Kas, Enriquez, Lvy e outros que, a partir de Freud, vo pensar a constituio do psiquismo relacionada aos vnculos grupais, institucionais e sociais. A contraposio entre indivduo e grupo no faria sentido. Para estes autores o psiquismo se estruturaria apoiado em elementos externos que seriam responsveis por garantir a estabilidade psquica. Estes elementos seriam o prprio corpo, a me, os grupos, as formaes coletivas, mitos, ritos, etc. A este respeito nos diz Kas (1991, p.28): Entendo apoio no sentido que Freud empregou este conceito, no apenas nos Trs ensaios sobre a sexualidade (1905), mas tambm nos desenvolvimentos ulteriores do seu pensamento e at nos seus ltimos escritos. Ao lado do apoio de determinadas formaes psquicas sobre as funes corporais necessrias vida ele desenvolveu o conceito de apoio de outras formaes psquicas sobre as instituies da cultura e do vnculo social. As instituies so entendidas aqui como formaes discursivas que adquiriram valor de verdade (Onocko Campos, 2005). Elas podem ser pensadas com um conjunto de prticas ou de relaes sociais que se repetem e se legitimam enquanto se repetem

(Guilhon de Albuquerque, 1978). Elas so um conjunto de regras, enunciados e valores produzidos histrica e coletivamente que, sero manifestados por organizaes, leis, padres de viver, sentir e relacionar que regem e organizam o viver num determinado momento (Baremblitt, 1998). Os trabalhadores de uma dada instituio produzem servios, idias, imagens e falam a partir dos lugares que ocupam nas relaes institudas que se repetem e se legitimam nesta repetio. A singularidade do sujeito encontrar ressonncias nas redes de relaes que so estabelecidas nas instituies, demarcando uma posio a partir da qual ele se reconhece e reconhecido. Para Kas (1991, p.20): A instituio nos precede, nos determina e nos inscreve nas suas malhas e nos seus discursos; mas com este pensamento que destri a iluso centrista de nosso narcisismo secundrio, descobrimos tambm que a instituio nos estrutura e que contramos com ela relaes que sustentam nossa identidade.

Para o autor a instituio realizaria mltiplas funes psquicas, mobilizando investimentos e representaes relacionados estrutura, dinmica do sujeito e sua economia pessoal, proporcionando as bases da identificao do sujeito com o social. Ela facilita a organizao do psiquismo ao mesmo tempo em que o ampara, constituindo o fundo da vida psquica no qual podem estar depositadas e contidas algumas das partes da psique que escapam realidade psquica (pg 27). Bleger (1988) defende que cada indivduo tem sua personalidade comprometida nas instituies e medida que isto ocorre, configuram-se distintos significados e valores nesta relao. Quanto mais integrada a personalidade, menos depende do suporte que ela lhe presta e, ao contrrio, quanto mais imatura a personalidade, maior a dependncia. A instituio, alm de ser um instrumento de organizao, regulao e controle social, funciona tambm como depositrio de contedos psquicos organizando, regulando e equilibrando o psiquismo de seus membros.

Para este autor as instituies funcionam como sistemas de defesas ou controle das ansiedades psicticas. Apesar de a instituio possuir uma existncia prpria e externa ao sujeito, seu funcionamento se acha regulado, de um lado, pelas leis objetivas da realidade social em questo e, de outro, pelos contedos projetados pelos sujeitos, isto , pela dinmica do psiquismo. Isto significa dizer que h uma contaminao do funcionamento e dos objetivos da instituio pela dinmica do sujeito, que a utilizam como fonte de satisfao e compensaes (normais e neurticas). Portanto: Trata-se de poder compreender tambm que esses espaos so freqentemente lcus de apresentao de uma mise-en-scne de estados pulsionais inconscientes. Onocko Campos (2005, p.578)

Esse referencial nos permite aprofundar a anlise a respeito da relao entre sujeito e instituio. Retomando nossa discusso anterior sobre o campo da Sade Mental na Ateno Bsica, nos colocamos as seguintes questes: Quais as demandas que se colocariam no encontro do sujeito-usurio e o sujeito-profissional da sade? O que sustenta esta relao? Qual o vnculo com a instituio de sade em questo? Que resistncias, fantasias, pactos inconscientes estariam colocados nesta relao? Quais questes inconscientes surgem a partir da necessidade de mudanas impostas pela transformao de paradigmas de ateno? Que tipos de defesas so construdas. Todas estas questes se tornam muito mais complexas quando pensamos em formaes psquicas inconscientes e coletivas. Kas (1991) prope criar dispositivos de trabalho que permitam restabelecer um espao subjetivo conjunto, uma rea transicional comum, relativamente operatria. Portanto, seria necessrio incorporar novas disciplinas na formao de gestores e planejadores que lhes permitissem entender as vrias dimenses com que esto lidando na hora das decises e conflitos no palco grupal, pois no se trata somente de criar espaos de fala e trocas auto-reflexivas que propiciariam a democratizao e um grau de anlise maior das prticas, coisa de por si j importante.

Algumas recomendaes para o desenvolvimento de boas prticas de sade mental na ateno bsica sade: Aps este percurso que no tem a pretenso de esgotar a complexidade da Sade Mental na Ateno Bsica, ao contrrio, introduzir diversos elementos que vo explicitla; entendemos que seria importante apontar alguns arranjos, dispositivos e prticas que auxiliariam no avano das propostas de trabalho. Acolhimento/ avaliao de risco/ anlise da demanda Como foi apontado no incio do texto, existe uma demanda muito grande na ateno bsica relacionada sade mental. muito comum esta demanda estar reprimida, seja por ausncia de profissionais capacitados para atend-la, seja por falta de profissionais suficientes ou, muitas vezes, por existirem profissionais que tem uma concepo de interveno e organizao do trabalho muito inadequadas para o trabalho na sade pblica. Percebemos que diante desta questo, grande parte dos servios adota a fila de espera e vo chamando os usurios na medida em que os profissionais tm disponibilidade. O grande problema deste tipo de organizao que no se faz avaliao de risco e desta maneira no se trabalha com os casos que deveriam ser prioridade por conta da gravidade. O dispositivo do acolhimento (Campos, 1994) permite que todo usurio que demande um atendimento na rea de sade mental, seja ouvido de maneira mais profunda, por um profissional da rea de sade mental ou de outra rea com capacitao e que o andamento do caso seja feito a partir de critrios pr definidos relacionados ao risco, ao sofrimento e urgncia do problema. Assim, possvel dar um primeiro amparo ao portador de sofrimento mental e a partir das informaes colhidas hierarquizar e organizar o fluxo e o tipo de oferta de tratamento que o servio realizar. s vezes essa escuta qualificada pode demandar mais de um encontro. Como diz Oury: Um dos prembulos desse trabalho poder decifrar naquilo que se apresenta o que importante acolher, e de qual maneira acolh-lo. A funo de acolhimento

a base de todo trabalho de agenciamento psicoteraputico. No se trata, certamente, de se contentar com uma resposta tecnocrtica tal como funo de acolhimento = hspede de acolhimento! O acolhimento, sendo coletivo na sua textura, no se torna eficaz seno pela valorizao da pura singularidade daquele que acolhido. Esse processo pode-se fazer progressivamente, por patamares, e s vezes no seno ao fim de muitos meses que ele se torna eficaz para tal ou tal sujeito psictico deriva. Tudo isso exige uma certa sensibilidade ao prprio estilo dos encontros: esperar passivamente, isto no neutralidade, mas, freqentemente, uma espcie de sadismo camuflado. (Oury, 1991) Daqui tambm se desprende a necessidade de pensarmos no acolhimento como uma instncia que deve ter efeitos. O que nos leva ao tema seguinte: como intervir? Quando intervir? Intervenes breves, na crise Na maioria das vezes, os usurios que chegam para atendimento em sade mental esto em momento de crise. um momento delicado, pois o sujeito encontra-se muito fragilizado, com sensao de impotncia frente resoluo de seu problema e desejando que o outro d conta de acabar com seu sofrimento. Temos apontado (Onocko Campos et al, 2008) que, na atualidade, as crises se apresentam muito vinculadas impulsividade, a passagens ao ato e a sintomas no corpo (prprio ou das crianas a cargo no caso das mulheres) que exigem uma abordagem diferente da que estamos acostumados: Por que no pensarmos, ento, que nestes tempos de redefinio de limites nos trazendo a urgncia de novas fronteiras a angstia contempornea procura um territrio, um novo territrio, encontra-o no corpo... e a se materilaiza? (Knobloch, 2002) claro que existem diferentes tipos de crises e diversos graus de vulnerabilidade frente a elas, no entanto, de maneira geral o sujeito precisa ser acolhido pelo servio neste momento. O tempo da interveno na crise um outro tempo (Knobloch, 1998),

sua intensidade faz possveis intervenes muito potentes e no necessariamente crnicas. Esta interveno poder ser breve, mas deve ser intensa o bastante para que possa apontar questes centrais para esse sujeito, nessa conjuntura particular: nem sempre busca de um sentido, s vezes de um trnsito entre questes nunca abordadas, outras ligao entre aspectos aparentemente desconexos. Para alm do acolhimento, interessante que o servio possa construir um projeto de atendimento para esta crise. Uma interveno que produza um desvio (Passos e Benevides, 2001), escolhendo momentos privilegiados, atentando para a emergncia de signos, uma verdadeira espera ativa. Que contribua para um movimento do sujeito da posio de alienao/ dependncia responsabilizao. J que: A pessoa, mesmo dissociada permanece uma pessoa, com um nome. (Oury, 1991) Para que este dispositivo possa ser colocado em prtica, necessrio que o servio organize a agenda dos profissionais de modo que eles tenham alguma mobilidade para introduzir intervenes breves na crise para quem necessitar. Estas intervenes podem acontecer diretamente com o usurio na unidade de sade, podem ser realizadas em visitas domiciliares, no atendimento de familiares e em outras aes necessrias. Projetos teraputicos singulares. O projeto teraputico singular um dispositivo que tem como objetivo traar uma estratgia de interveno para o usurio levando-se em conta os recursos da equipe, do territrio, da famlia e do prprio sujeito. Ele pressupe um aprofundamento na discusso do problema e o envolvimento de todas as partes no processo. de fundamental importncia a participao do usurio na formulao do seu PTS, assim como a implicao da famlia quando houver necessidade. Outro fator importante na construo do PTS a distribuio de responsabilidades, inclusive com cronogramas para realizao e data para avaliao do processo.

Responsabilizao do sujeito Os servios de sade tm uma tendncia a identificar o usurio do servio como um ser passivo, destitudo de potencialidades para lidar com seu problema e seu sofrimento. Esta postura alimenta a dependncia do usurio e refora uma relao onde a potncia sempre est localizada no plo profissional. comum assistirmos a discursos e anlises culpabilizando e/ou estigmatizando a populao oriunda de classes desfavorecidas. Representaes congeladas que fixam a populao em uma ou outra atitude (eles so assim ou assado como se de fato as pessoas pudessem ser todas de alguma maneira semelhantes) No cerne desta questo est uma concepo preconceituosa a respeito da pobreza fruto de uma inverso ideolgica onde as causas vo ser tomadas como conseqncias e vice-versa. No contato com a comunidade, importante atentar para qual seria a concepo de ser humano que permeia as aes dos trabalhadores. Em ltima instncia devemos estar atentos questo das profecias auto-realizveis to comuns no encontro de sujeitos to diferentes. Se o olhar para o sujeito j carrega desqualificao quase impossvel que a aquela relao possa produzir qualquer tipo de positividade ou transformao. (Monteiro, 2000). A responsabilizao do sujeito pelo seu tratamento um direcionamento que depende de uma reviso das concepes presentes nos profissionais do servio para que estes possam olhar para o paciente de outra forma, descobrindo potencialidades e possibilidades do trabalho em conjunto. Na construo do projeto teraputico discutido acima, este direcionamento fundamental, pois produtor de sade mental. O ponto da responsabilizao tambm fundamental para no operar uma espcie de tutela disfarada. De fato, s vezes as equipes tratam aos pacientes como se eles fossem incapazes de toda e qualquer iniciativa e somente os profissionais soubessem o que lhes benfico ou no. Se essa postura complicada em relao sade em geral, na sade mental deplorvel por reforar a atitude de que o sujeito no responsvel pelo seu sintoma, ponto que o

Freud j mostrava muito bem nos seus primeiros trabalhos: o recalque uma atividade do sujeito. O sintoma se estabelece como uma formao de compromisso, e se o sujeito desconhece isso conscientemente, ele sabe de uma outra maneira. Obturar a possibilidade de se interrogar sobre isso (sabendo no lugar dele, proferindo conselhos) no constituir nunca uma clnica potente, do desvio, que se preocupe com as implicaes polticas de sua produo (por isso sempre clnico poltica, Passos e Benevides, 2001). Seres que no manipulam nem sua prpria vida, mal poderiam tirar este pas da situao de desigualdade estarrecedora em que se encontra. Uso racional da medicao A medicao um grande recurso a disposio dos profissionais para o trabalho na rea de sade mental visando o bem-estar do usurio. No entanto, sabemos que o uso inadequado da medicao pode ser muito prejudicial para o tratamento. O uso da medicao pode ter o sentido de no responsabilizao do sujeito pelo seu problema, na medida em que a expectativa de melhora fica depositada num efeito mgico do remdio. A medicao pode tambm ser usada como simples forma de apaziguamento do sujeito, deixando-o prostrado e passivo, impedindo algum possvel progresso do sujeito. Outro fator importante a ser considerado que a medicao uma prerrogativa do mdico o que lhe confere um poder sobre a equipe e os usurios que muitas vezes pode ser usado para dificultar prticas democrticas dentro das equipes multidisciplinares. Refletindo sobre os itens anteriores, onde destacamos a importncia da responsabilizao do sujeito e a construo de um PTS em parceria com o usurio, seria interessante fazer estas discusses com relao medicao. A prescrio da medicao psiquitrica nos equipamentos de sade est muito banalizada. Ela acontece dentro de uma relao onde o mdico prescreve e o sujeito aceita esta prescrio sem, na maioria das vezes, questionar. Nesta

relao, fica desqualificada qualquer percepo ou conhecimento que o sujeito possa ter a respeito de seu corpo, de suas percepes internas, em ltima instncia, de qual o sentido desta medicao na sua vida. Esta relao inibe iniciativas do sujeito no sentido de poder responsabilizar-se pelo seu tratamento e ter iniciativas para transformar sua situao. No Canad uma experincia desenvolvida recentemente questiona exatamente o saber/poder relacionado medicao. Neste programa, os usurios so incentivados e capacitados para fazer mudanas na medicao prescrita a partir de suas prprias sensaes em relao aos medicamentos (Del Barrio, 2008). A experincia parte da premissa de que o usurio do medicamento possui um saber sobre seu efeito e que este saber deve ser levado em conta no processo de medicalizao. V-se claramente essa situao com um exemplo: se a regulao de uma dose de hipoglicemiante pode ser realizada com monitoramento freqente de nveis de glicose em sangue, qual o monitoramento que daria conta disso no caso de remdios para o humor? A no ser que desenvolvamos relaes de confiana mdico-paciente que faam do depoimento do paciente a mola dessa regulao. O mdico acompanha o processo, mas precisa ter uma abertura para reconhecer o saber do sujeito medicado. Resulta quase obvio afirmar que no esta a situao mais prevalente nos servios de sade mental nem pblicos nem privados. No se trata ento de negar a importncia que a medicao tem para o tratamento, mas de questionar a maneira como est sendo usada. Na construo do PTS e nas avaliaes peridicas que so realizadas importante que se discuta, com os envolvidos, a questo do sentido da medicao e qual o impacto que ela est tendo na vida do sujeito. Prticas grupais As prticas grupais constituem um importante recurso no atendimento aos usurios da Ateno Bsica. possvel Identificar diversas modalidades de grupos tais como: Grupos abertos de acolhimento, Grupos temticos relacionados

a determinadas patologias (hipertenso, obesidade, diabetes, etc.), Oficinas temticas (gerao de renda, artesanato, etc), Grupos de medicao, Grupos teraputicos, etc. O trabalho grupal no deve ser pensado somente como uma forma de dar conta da demanda, mas sim, como tendo caractersticas que propiciam socializao, integrao, apoio psquico, trocas de experincias, trocas de saberes e construo de projetos coletivos. O pertencimento a um grupo favorece a sade mental do sujeito. Contudo muitas vezes prevalece um tipo de prtica que, parafraseando Campos com a clnica degradada (2001), poderamos chamar de degradao dos grupos: as pessoas recebem uma espcie de consulta coletiva ou os grupos se reduzem a uma cesso informativa reiterada, questes que esto por trs da chamada no adeso dos pacientes. Para que freqentar um grupo se eu sou diabtico? Para escutar toda semana que no devo comer doce? Ou que devo caminhar? Ser que faz sentido? Algum de ns iria a uma atividade como essa reiteradamente, com freqncia? Mas, se me ofereceram uma oportunidade de ter trocas vitais e verdadeiras com pessoas que lidam com problemas parecidos, e se entre ns fossemos estimulados a buscar alternativas e solues ser que eu no iria? Entendemos que as prticas grupais podem ser realizadas pelos diversos profissionais da equipe, dependendo do objetivo do grupo e do tipo de tcnica a ser empregada, sendo incentivado o trabalho em parceria na conduo destes grupos. Na medida do possvel a equipe deve buscar meios para se capacitar para estas prticas, tanto de maneira individual quanto reivindicando da gesto capacitaes para a equipe toda. Um conhecimento maior a respeito do funcionamento dos grupos ajuda na interveno e na adeso dos usurios. Ao final... A explorao do campo da Sade Mental na Ateno Bsica no Brasil relativamente recente e complexa, sendo incipiente a sistematizao de experincias e de

novos modelos de interveno h dificuldades na troca de conhecimentos e capacitao dos profissionais. A diferena do que acontece em outros paises nos quais o sistema de sade h tempo destacou sade mental como prioridade, construindo inclusive indicadores de acompanhamento para avaliar seus mdicos, como no sistema ingls, no Brasil h ainda os agravantes da deteriorao urbana e da marcada desigualdade social para tornar ainda mais difceis nossas intervenes. Neste contexto, so exigidas do profissional intervenes que conjuguem as prticas intersubjetivas com uma realidade marcada pela demanda muito numerosa, e, na maioria dos casos, com problemas diversificados e com grande vulnerabilidade social. Estas questes apontam para a necessidade de reflexo e sistematizao de experincias que esto acontecendo, problematizando o fazer dos profissionais neste campo, reconhecendo tendncias e avanos. A Sade Mental na Ateno Bsica est num processo de construo que necessita de contribuies das diversas reas relacionadas ao problema. Assim, consideramos relevante refletir a respeito de como acontece o encontro entre profissional e usurio da Ateno Bsica, contribuindo para a compreenso das dificuldades encontradas neste processo e os possveis caminhos para super-las, possibilitando uma melhoria do atendimento da Sade Mental da Populao.

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Co-produo de projetos coletivos e diferentes "olhares" sobre o territrio. Gustavo Nunes de Oliveira e Paula Giovana Furlan

O conceito de territrio passou a freqentar o cotidiano das equipes de sade na ateno bsica, com maior intensidade, a partir da incorporao do arranjo das equipes de referncia e, em especial, da adoo da estratgia de sade da famlia como poltica para a ateno bsica (Brasil, 1994). Entretanto, a utilizao do conceito de territrio tem importncia na concepo dos sistemas pblicos de sade desde sua origem na primeira metade do sculo XX, para se pensar a organizao de redes regionais de ateno sade. Observa-se que h, nas prticas de sade, distintas vises sobre o conceito de territrio, bem como acerca de tais prticas e responsabilidades sanitrias que seriam decorrentes destes variados "olhares". Consideramos importante realizar uma reflexo sobre as diferenas entre estes "olhares", particularmente aquele tpico ao gestor e aos trabalhadores de sade. Esses olhares tm correspondncia com as distintas concepes do processo sade-doena-interveno e com as foras poltico-ideolgicas em disputa, gerando distintas formas de coerncia ou de resistncia aos projetos e programas de sade. Esta dinmica tem influncia direta sobre a correlao de foras e os modos de entender e intervir nos territrios e sobre a formulao de ofertas de bens e servios de sade. Esse texto visa analisar alguns dos diferentes olhares para o territrio, provocar reflexes para que o gestor e o trabalhador de sade pensem nas potncias e limitaes desses "olhares" no cotidiano da formulao e da implementao de aes em sade. A partir dessa reflexo, pretendemos desenvolver algumas questes que julgamos importantes na co-produo de projetos voltados para grupos nos territrios. Consideramos a dimenso coletiva das prticas no s necessria para uma ateno bsica qualificada, mas desafiadora no sentido de demandar, das equipes de sade, um cuidado rigoroso com seus posicionamentos ticos-polticos.

Os diferentes olhares para o Territrio e suas possibilidades para a formulao de intervenes no campo da Sade Quando tomamos, por exemplo, as polticas de sade no incio da histria republicana no Brasil (Repblica Velha, 1889-1930) (Paim, 2003), elas tiveram como conjuntura determinante: a) no campo econmico, a insero do Brasil no capitalismo com o modelo agro-exportador, b) no campo poltico, o poder oligrquico, c) no campo cientfico, o positivismo, as novas descobertas da microbiologia e d) no campo ideolgico, o liberalismo. Nessa conjuntura, articularam-se esses diferentes campos determinando intervenes no campo social e da sade, no sentido do saneamento das cidades e dos portos e do combate sistemtico s epidemias, como aes de Estado. O "Higienismo Campanhista", em muitos sentidos presente at os dias de hoje nas prticas cotidianas de sade, surgiu como resposta social pobreza crescente de grande parte da populao da poca e s grandes epidemias. Nesse contexto, a corrente bacteriolgica ganhou hegemonia como explicao do processo sade-doena, munindo o Estado para intervir nos territrios (Merhy, 1987). O territrio, nesse momento, entendido como o espao fsico (ambiente) onde se d o encontro agente-hospedeiro. Desse modo, todo esse complexo de determinaes concorre e ao mesmo tempo guia o olhar estratgico dos gestores e interfere nas relaes cotidianas entre trabalhadores de sade e a populao, fundando no s possibilidades de interveno, mas padres de relao e de poder. Hoje no se pensaria em vacinar algum fora. No entanto, em muitas intervenes na ateno bsica, persiste a atitude higienista nas relaes, nos registros e nas prprias intervenes. Outro modo de olhar o territrio, talvez predominante na histria recente das polticas pblicas de sade e nas prticas cotidianas na ateno bsica, aquele orientado pela noo do risco probabilstico epidemiolgico. O conceito de risco como probabilidade de ocorrncia de um resultado desfavorvel, de um dano ou de um fenmeno indesejado (Rouquayrol e Almeida Filho, 2003, p. 679) provocou transformaes no saber cientfico sobre a dimenso coletiva da sade. H histrico de modelos tecno-assistencias que privilegiam o conceito de risco

como norteador das aes de sade e da organizao dos servios de sade sobre os territrios. Essa concepo remonta dcada de 1960 com o conceito de dano, do mtodo de planejamento elaborado pelo Cendes/OPS (Uribe Rivera, 1989; Merhy, 1995), que serviu de base para a poltica das aes programticas e vem sobrevivendo dentro das polticas de sade at hoje. No Brasil, a Vigilncia Sade est relacionada estreitamente a idia de controle de agravos como modo de produzir sade. Embora a concepo de agravo tenha sido ampliada, a definio das preocupaes prioritrias e de suas correlatas estratgias de interveno pautada pela lgica do monitoramento e do controle dos riscos. Contudo, h na incorporao de estratgias de promoo sade a noo de que a sade no se define apenas pelo monitoramento e controle daquilo que a pode ameaar (Ayres, 2002, p.29). O olhar sobre os territrios foi permeado desse referencial expressando-se atravs da criao de arranjos como os Silos (sistemas locais de sade), dos distritos sanitrios (Mendes, 1998), das estratgias de formao de uma inteligncia epidemiolgica (Waldman, 2006). A necessidade de entendimento dos processos de territorializao fez avanar o olhar para o territrio como espao geopoltico, o territrio-processo em permanente construo (Unglert, 1995). Um dos grandes aportes tericos dessa viso de territrio est baseado em Milton Santos (1926 2001). Milton Santos (2002a) reflete sobre a idia de racionalizao do espao geogrfico, como etapa do movimento da sociedade que marcou o incio da revoluo industrial. Segundo esse autor, o espao geogrfico remodelado constantemente, sendo considerado como um conjunto indissocivel de sistemas de objetos e de sistemas de aes, movidos por necessidades humanas. tambm o conceito de necessidade que serve de base para a discusso da categoria diviso do trabalho que, segundo o autor, pode ser vista como um processo pelo qual os recursos disponveis se distribuem social e geograficamente. Para Santos, o processo histrico uma sucesso de novas divises de trabalho, sobrepostas. As mudanas se do sempre de forma heterognea buscando reas mais susceptveis. O resultado um territrio composto de restos de divises de trabalho anteriores e de novas divises de trabalho em implantao. O modo especfico como tudo

isso se organiza que caracteriza e que diferencia um territrio dos demais. Nessa perspectiva, existe uma tenso constante entre mecanismos de determinao gerais e locais. O mundo dita uma ordem global, as escalas superiores ou externas escala do cotidiano. O territrio funda uma ordem local, a escala do cotidiano, a contigidade. Os espaos locais tornam-se singulares conforme as possibilidades vividas determinadas por esse jogo. Santos denominou domnio das "horizontalidades" o referente ao cotidiano, contigidade territorial, estabelecidos por racionalidade prpria, local ou espao banal. Denominou domnio das "verticalidades" aquele das determinaes que a ordem global tenta impor aos espaos locais, externos a eles, mas ao mesmo tempo presentes em seu interior atravs de redes, o espao das redes. O territrio seria formado de lugares contguos e de lugares em rede. Muito embora sejam os mesmos lugares, as redes e o espao das contigidades (Santos, 2002b). Desse modo, a ordem global & a ordem local, as horizontalidades & as verticalidades, o espao das redes & o espao banal, convivem dialeticamente, configurando presses de mudana e de resistncia, moldando as espacialidades e as temporalidades dos lugares. E dessa perspectiva que Santos discute os fenmenos ligados ao processo de globalizao e as possibilidades de resistncia, o que ele denomina como a fora do lugar, o retorno do territrio. A partir de Santos temos um territrio-processo, como um campo de batalha de determinaes gerais e particulares que dialeticamente moldam os lugares e configuram subespaos de tempo. E no qual esto inseridos sujeitos. Atravs das definies de horizontalidades e verticalidades, espao banal e espao das redes conseguimos subsdios necessrios para entender os processos sociais de determinao do adoecimento e todo um novo universo de intervenes passam a ser possveis (Oliveira, 2008; Furlan 2008). Todavia, tendo em vista o prprio referencial de Milton Santos, formular intervenes no campo da sade com o olhar do risco significa deter-se apenas ao que so mdias e regularidades no territrio, um reducionismo. O enfoque de risco tem demonstrado seu valor no direcionamento dos esforos e dos recursos tecnolgicos da sade, mas no confere discernimento suficiente sobre os contextos singulares presentes

no territrio. Mesmo quando se toma a questo dos estilos de vida, o que ocorre uma manobra conceitual de individuao do risco em populaes projetado sobre os indivduos (Ayres, 2002) incorrendo muitas vezes numa estratgia prescritiva dos estilos de vida saudveis e na culpabilizao da vtima (Petersen, 1996; Lupton, 1999; Castiel, 2003; Carvalho, 2004, 2005). O referencial do risco probabilstico epidemiolgico representou um grande avano no campo da sade, entretanto, tem cada vez mais determinado aes programadas e direcionadas a indivduos e grupos portadores/expostos. A idia de probabilidade de eventos, medidos enquanto freqncias - por isso mdias e regularidades - produz a possibilidade de reproduo a priori de aes, apenas com base nas caractersticas regulares (normais de padro ou norma) medidas pelo risco e no por processos de anlise de singularidades. Os processos de territorializao da advindos, como etapa fundamental de apropriao/conhecimento do territrio pelas equipes de trabalhadores na ateno bsica, tm se detido a formulao de mapas - decalques ao modo de Deleuze e Guattari (1995) - compostos pela sobreposio dos chamados perfis: fsico/barreiras/circulao, scio-econmico, sanitrio (diagnstico de condies de sade: distribuio de morbi-mortalidade, condies de moradia e de saneamento), demogrfico, rede social normativa (listas de equipamentos sociais como escolas, creches, servios de sade, instituies religiosas, instituies de apoio social, comrcios, etc), perfil das lideranas comunitrias e organizaes associativas, cultural, lazer, etc. O importante a ressaltar que a formulao desses mapas trs consigo potencialidades, podendo se constituir em uma produo importantssima na aproximao entre equipe e territrio, dependendo dos modos como realizada e utilizada. No entanto, h que se reconhecer as dificuldades das equipes de sade na ateno bsica em tornar essa produo algo dinmica, constantemente atualizada e norteadora geral das intervenes e da avaliao das aes programticas de sade. Poderamos arriscar, com base na experincia, que esse tipo de territorializao tende a imprimir um padro excessivamente normativo de relao entre equipe e populao caso a equipe leve em considerao apenas os achados advindos dessa produo na formulao de aes em sade.

Outros modos de olhar o territrio e novas possibilidades Os desafios contemporneos se expressam nos territrios pela complexidade e amplitude dos problemas que aportam os servios de sade na ateno bsica, de norte a sul do Pas. Problemas como a violncia no campo e na cidade no deixam de fazer presena incessante nos servios de sade. A questo h muito deixou de ser reconhecer se so ou no questes para a atuao dos trabalhadores e gestores da sade. De uma forma ou de outra, os servios de sade esto, cada vez mais, recebendo casos que expressam a realidade social dos territrios nos corpos e nas vidas das pessoas. Essa realidade crua vem provocando angstia e sentimento de impotncia nesses trabalhadores e gestores. Nesse contexto que propomos uma ampliao do olhar sobre os territrios. Essa problemtica no se resume ao olhar sobre os territrios. Outra questo relacionada abordagem das problemticas acima referidas na ateno bsica que as prticas de sade voltadas para a ateno dos indivduos so implementadas em detrimento das aes coletivas, numa falsa dicotomia. O territrio ainda abordado sob o aspecto numrico da populao, na diviso da populao adscrita e, nos pronturios familiares, limita-se a uma descrio com argumentos estereotipados de quem observa, como pssimas condies de higiene, condies precrias de moradia, famlia desestruturada (Oliveira, 2008). As agendas dos servios de ateno bsica so organizadas por atendimentos clnicos individuais e os profissionais relatam sentir dificuldades de atuar em aes educativas, em grupos, nas visitas domiciliares, no territrio, fora do tradicional consultrio, na preveno e na promoo, ou mesmo em atividades curativas que poderiam ser realizadas de forma grupal e considerando interesses de coletivos e suas singularidades. Vemos que as inseres no territrio ou nos grupos, quando se do, ainda so olhadas sob o aspecto da escassez de recursos e de tempo para atender a infinita demanda. Tambm a preponderncia do valor do uso da palavra/ verbal em detrimento do corporal e de outras formas de comunicao faz profissional e usurio de servio de sade temerem se colocarem em contato de outra forma, pela expresso, pelo imprevisto, no cotidiano, e no entenderem as diversas formas de manifestao da vida, do processo sade-doena. As estratgias do uso do saber tcnico como controle social ainda so

predominantes, as regras so ditadas e proferidas em tom de autoridade. Mas na vida, h diversas formas de resistncia a esse modo de operar. , por exemplo, o paciente do grupo de diabetes, que aps ouvir o mdico falar incessantemente qual alimento pode comer, chega a sua casa e come justamente o proibido. H um senso comum de que faltariam instrumentos aos profissionais em suas formaes para considerar essas questes na construo de sua insero no territrio e na formulao de intervenes com grupos e coletivos, mas so poucos os estudos dedicados a esse impasse e que trazem uma anlise efetiva de como os profissionais de sade vm trabalhando tais prticas (Pereira, 2003; Ramos, 2006), seja com enfoque preventivo, educativo, de promoo ou de assistncia. Experincias realizadas na construo da reforma sanitria brasileira identificam a qualificao dos profissionais que atuam em atividades educativas/ grupais como aspecto crucial para a superao de modelos educacionais paternalistas e/ ou preventivistas (Czeresnia, 2003; Ramos, 2006). Nesse sentido, faz-se necessrio apontar um conceito de territrio que amplie a capacidade de compreenso sobre os potenciais e as limitaes existentes no espao, bem como sobre seus sujeitos constituintes (Furlan, 2008). A interveno em sade deve buscar uma viso do ambiente ecolgico e social em que as vidas se tecem (Barros, Ghirardi, Lopes, 2002). No territrio, podem-se observar diferentes maneiras de viver, trabalhar e realizar trocas sociais. Acredita-se que esses so elementos e conceitos importantes na tentativa de olhar o territrio alm de seus nmeros e aspectos fsicos, buscando potencializar e problematizar a maneira como trabalhamos com a populao e definimos as prioridades das prticas de ateno (Furlan, 2008). Castel (1995) nos chama ateno para a formao do espao social segundo graus de coeso das relaes sociais e de trabalho, o que configuraria graus e variaes de existncia, situaes de vulnerabilidade ou de integrao. Esquematizando, o espao social seria, segundo esse autor, circunscrito em zonas conforme o grau de coeso que assegurado: a) zona de integrao: disposio de garantias de um trabalho permanente e suportes relacionais slidos; b) zona de vulnerabilidade: associa precariedade do trabalho e fragilidade relacional; c) zona de desfiliao que conjuga a ausncia do trabalho e isolamento social; e ainda d) zona da assistncia: ausncia de trabalho por incapacidade e

insero social. Essas quatro zonas definiriam quatro modalidades da existncia social no territrio. Assim, Castel (1995, 1999) enfatiza na composio do espao social as questes da insero (ou no) ao mercado de trabalho e as relaes e vnculos solidrios formados entre as pessoas viventes. O autor compreende as redes sociais e pessoais de suporte como elementos fundamentais na definio de uma situao de maior ou menor vulnerabilidade na vida das pessoas. Esse conceito da vulnerabilidade til para pensarmos como as prticas de sade tm se organizado (e podem se organizar) nos territrios e nos servios neles inclusos. A vulnerabilidade reconhece que a fragilidade est na situao, apreendendo o peso dos diferentes contextos como determinantes de diversas suscetibilidades, que seriam efeitos de relaes sociais e no especficas de indivduos ou grupos de risco (Ayres et al., 2003). No se prope, de modo algum, abandonar a idia de risco, mas sim relativiz-lo, considerando a singularidade dos sujeitos individuais e coletivos e do contexto, das condies scio-econmicas (Oliveira, 2008). Abarcaria ento o tecido social, as condies de sade, potncias e limites para uma melhor vida, um modo de vida saudvel ou no, os processos de territorializao, seus movimentos e foras constitutivas. essencial perceber que os elementos de vulnerabilidade inseridos numa avaliao ou construo de projeto de interveno so interpretaes singulares da problemtica discutida. Isso significa dizer que se a equipe/ comunidade/ coletivo fossem outros a avaliao seria diferente. O modo como esses agentes compreendem as questes do caso e vivenciam a situao, colocando-se no contexto, determina como as variveis em jogo se comportam (Oliveira, 2008)25. O territrio estaria em constante construo e reconstruo. Espaos locais que se tornam singulares conforme as possibilidades vividas, os Sujeitos e Grupos constituintes (Campos, 2000; Barros, Ghirardi, Lopes, 2002). Portanto, essa noo de territrio supe um espao delimitado geograficamente, construdo historicamente e com relaes socioeconmicas e culturais a serem conhecidas (Barros, Ghirardi, Lopes, 2002). Espao de vivncias, de identidades, trajetrias pessoais, coletivos organizados, movimentos
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O Captulo O subjetivo e o scio-cultural na co-produo de sade e autonomia (Figueiredo, M.D.; Furlan, P.G.), neste mesmo livro, tambm aborda o tema da vulnerabilidade na composio das prticas de sade.

sociais, de ao deliberada das pessoas, como tambm de relaes sociais e redes de poder. As pessoas que constituem esse territrio e nele vivem, organizam-se e possuem alguma relao entre elas, seja quando esto organizados para alguma construo/ produo, ou simplesmente por alguma semelhana ou diferena, agregam-se pela cultura, costumes comuns (ou mesmo rivais, vide formao de gangues, guerras polticas entre comunidades). Por exemplo, os moradores de um conjunto habitacional possuem questes de vida que podem ser mais semelhantes que os moradores das outras casas do bairro; as pessoas com tuberculose possuem particularidades no que diz respeito ateno sade; as mes e pais precisam do apoio das creches para deixarem os filhos enquanto trabalham; os adolescentes constituem um grupo por faixa etria; os homens, por gnero etc. Os moradores podem se organizar para resolver a questo do lixo acumulado em um terreno baldio e para isso, se encontram, deliberam e agem sobre o problema. Uma equipe de sade se rene para discutir as questes do dia-a-dia. Pessoas aposentadas se encontram na praa para elaborar atividades de lazer. O que isso tem a ver com as prticas de sade? Quando nos colocamos em relao com as pessoas que habitam esse territrio, precisamos nos colocar de fato em contato com essa realidade, essa cultura, os costumes, a dinmica. As aes em sade com os grupos e coletivos tero mais eficcia se forem realizadas com as pessoas que nele habitam. Pouco adiantar, ou sero criadas formas de resistncia e negao, se as aes forem no carter de palestras expositivas e de um saber mais qualificado para um menos profissional, como vemos na suposta superioridade do saber sade sobre o popular. Precisamos tambm trabalhar com o senso comum e com as formas j existentes de vida daquele lugar e com a realidade das pessoas. Sob esse olhar, as aes sociais e de sade no territrio implicam a idia de reconhecimento do outro como interlocutor do processo e que se promova descentramento do saber do profissional tcnico das aes individuais e do setting para a idia de saberes plurais, aes coletivas e espaos da vida cotidiana (Barros, Ghirardi, Lopes, 2002). Intervenes que poderiam estimular a criao de Espaos Coletivos (Campos, 2000) propiciadores da anlise do contexto e de poderes, da ao das pessoas e

apropriao do espao pelos sujeitos que nele vivem. Se as aes so com o coletivo, seria mais interessante se darem nesse espao de vivncia. Temos ento pessoas, grupos, movimentos, tecido social e vidas. No desconsideramos que quando olhamos para grupos e coletivos do territrio precisamos olhar para os Sujeitos e suas singularidades, alm dos Grupos a que pertencem e o territrio que habitam. Sujeitos de interesses e desejos que co-habitam espaos de relaes de poderes e subjetividades. Sujeito entendido aqui como um Ser com uma subjetividade complexa, com varivel grau de autonomia, mergulhado num conjunto de relaes sociais que influenciam seus desejos, interesses e necessidades (Campos, 2000). Um Ser imerso na histria e na sociedade. Sua singularidade seria uma sntese verificvel na existncia cotidiana, vivncia das prticas e nas relaes de poderes (Campos, 2000; Foucault, 2005). Como ressaltou Castel (1995), os sujeitos e grupos vo se relacionar nesse espao pela maior ou menor integrao social, atravs das redes sociais e de relaes subjetivas entre os Sujeitos. O trabalho em sade no pode ser configurado ou pensado de maneira isolada, uma ao estanque nela mesma. Sob um olhar ampliado do processo sade-doena, temos a questo social atravessando-o (Furlan, 2008). Neste sentido, as intervenes sociais, de sade, teriam como alvo populaes que esto em situao de vulnerabilidade e maior risco, no somente ameaadas pela insuficincia de seus recursos materiais como tambm fragilizadas pela labilidade de seu tecido relacional; no somente em vias de pauperizao, mas tambm em processo de desfiliao, ou seja, em ruptura de vnculo com o social (Castel, 1995, p.23). No somente com maior risco individual de adoecer, mas imersos em situaes de vulnerabilidade, que so coletivas, contextuais (Ayres et al., 2003; Barros, Ghirardi, Lopes, 2002). Entende-se, assim, que o trabalho no territrio permitiria, alm da identificao, uma cartografia do espao e da adscrio populacional, transformar e problematizar a realidade aparente do cotidiano das condies de vida das pessoas, compreender as relaes e a dinmica estando ao lado dos sujeitos na sua complexidade co-produzir uma cartografia do territrio (Deleuze e Guattari, 1995).

Nessa abordagem, aposta-se no esvaziamento dos discursos pautados pelos dualismos improdutivos entre macro & micro, indivduo & contexto e particular & geral, pois so dobras de um mesmo plano. O territrio apreendido como aquilo que nos familiar est tambm determinado e moldado conforme as nossas possibilidades de nos interessarmos por algo, construindo escalas de prioridades aos nossos investimentos de todas as formas, determinando vivncias possveis e arranjos espaciais diferentes. Esse processo de entender-se num territrio vivido se constitui no processo de territorializao. Partindo da, os processos que tm fora de abalar os referenciais prprios de territorializao causam fenmenos de desterritorializao, seguidos por novos movimentos de (re)territorializao. So esses movimentos de carter constante e dinmico que produzem atualizao nas relaes e nas foras em jogo (Oliveira, 2008). Essas concepes acerca do territrio (ou dos vrios conceitos de territrio) ampliam as possibilidades de compreenso dos potenciais e das limitaes em torno da idia de territorializao, entendida como processo de apropriao do espao geogrfico (Unglert, 1995), muito difundida a partir das concepes de distritos sanitrios (Mendes, 1998) e pelo programa de sade da famlia (Brasil, 1994). Para entender os processos sade-doena presentes no territrio no suficiente estud-lo de forma ecolgica, por parmetros gerais. Do mesmo modo que no conseguimos apreender o territrio apenas colecionando as histrias singulares trazidas por cada uma das pessoas que procuram satisfao de suas demandas nos servios de sade. preciso um exerccio dialgico de penetrar na singularidade de cada caso, a ponto de perceber o que faz aquele indivduo ou grupo sentir-se em casa (territrio prprio dele) ao mesmo tempo em que nos afastamos progressivamente, procuramos nexos daquela vivncia com outras vivncias vizinhas, contguas (territrio local) e tambm com externalidades (desterritorializadas e desterritorializantes), que aparecem focalmente vivenciadas, mas com freqncia e com distribuio heterognea no territrio (espaos verticais, redes). Esse dobrar e desdobrar, evitando um modelo naturalizado e totalizante, pode fornecer subsdios capazes de potencializar, ampliar o modo como problematizamos os casos nas prticas de sade e pode fornecer os instrumentos necessrios para superarmos o reducionismo biolgico-funcional das intervenes sobre os agravos a sade.

Alguns conceitos instrumentais para imerso nos grupos e coletivos Temos uma vasta literatura sobre os modos de abordagem com grupos e coletivos, desde contribuies do campo da psicologia, da sociologia, antropologia, at ao da administrao (Pichn-Rivire, 2000; Lewin, 1973; Moreno, 1966; Bion, 1970; Barros, 2007; Freud, 1967; Zimerman et al., 1997), que indicam uma variabilidade de tendncias, paradigmas, enfoques e conceitos. Trabalhar com essa diversidade positivo no sentido de criar instrumentos para lidar com as dificuldades e desafios colocados pelo campo e questionamentos da prtica com os grupos. Percebemos algumas convergncias entre as teorias, bem como alguns conceitos formulados sob referenciais e ideologias absolutamente diferentes. A maioria delas, porm, trata sobre os papis e funes exercidos pelas pessoas em situao grupal, a importncia do processo da construo do grupo, sua identidade e ligao intrnseca e quanto aos sentidos e significados dessa dinmica de relao societria. No nos cabe aqui usar ou abarcar a totalidade dessas teorias, falaremos de alguns conceitos que podem ser teis na entrada no territrio, seus grupos e coletivos. Algumas questes surgem quando nos arriscamos a entrar em contato com o funcionamento de determinada comunidade, no planejamento e discusso das intervenes necessrias, ou mesmo quando queremos criar um grupo para trabalhar questes especficas da sade, por exemplo. Qual estabilidade dos resultados e eficcia obtidos no grupo? Como ter controle sobre a dinmica que ser estabelecida no encontro? Por que no fazer atendimento individual? O que vincula os integrantes e cria a vontade de estar naquele espao ou ser identificado de tal grupo ou tal comunidade? Como os nossos objetivos, enquanto profissionais, podem ser tambm os dos demais integrantes do grupo? Questes que remetem ao desafio de formar e trabalhar com um grupo e conseguir sentir-se em um grupo. Lidamos aqui com uma noo ampla de entendimento de coletivos, como j dito acima: as comunidades, famlias, os coletivos para produo e trabalho sob alguma finalidade (sejam grupos teraputicos, de trabalho, culturais, de reivindicao de direitos, de aprendizado etc.). O grupo entendido enquanto dispositivo e enquanto uma relao social que traz tona a possibilidade de multiplicidade da prtica e da existncia e tudo

em movimento, diferente do que eterno e esttico. Qual intuito em apagar a heterogeneidade e a fragmentao existente na vida, nas relaes? Cada vez mais percebemos que valorizada a vida estvel, passvel de ser controlada e reprimida. Lidar com grupos tambm quer dizer relacionar-se com a dimenso coletiva que atravessa os indivduos em determinado momento da vida, da histria e da sociedade. Questes que ao mesmo tempo so individuais e coletivas e que fundam nos grupos seus regimes de visibilidade e dizibilidade (Barros, 2007). Em diversos autores, encontramos uma diferenciao importante entre o que grupo/ srie e o que agrupamento (Sartre, 1963; Lancetti, 1995; Zimerman et al., 1997). O que ligaria o grupo e o diferenciaria de um simples aglomerado de pessoas a criao das chamadas grupalidade e representao interna (Pichn-Rivire, 2000). Essas acontecem quando h a consolidao do que tal espao, o sentido de t-lo na vida e o sentimento de pertencimento a tal lgica. Quando os participantes conseguem sentir-se dentro, mesmo sendo diferentes dos demais integrantes, o grupo torna-se uma unidade, funciona a seu modo e no entendimento que a subjetividade formada no s pela expresso verbal, mas pelas diversas inseres no mundo e das formas de comunicao. Um conceito til para analisar a composio e a vinculao dos grupos e comunidades, a noo de tarefa, baseado na formulao de Pichn-Rivire (2000). Entendemos que as pessoas se agrupam por possurem alguma afinidade e objetivo comum, abarcando as mltiplas composies e interesses. Os grupos sero homogneos em relao tarefa, ao que se propem a desenvolver, mas os interesses e sua composio podem variar, serem mltiplos e diversos. Pode parecer bvia a afirmao anterior, mas na tradio dos grupos, tende-se a esconder as divergncias, os vrios interesses, os conflitos, as diferenas, na justificativa de transform-lo num espao de aparente funcionamento ordenado. Podemos ter um grupo para discutir as relaes dos adolescentes com os pais, em que a tarefa a anlise das dificuldades com profissionais da sade, e como produto formular um teatro sobre a dinmica da relao; um adolescente pode ter mais interesse em discutir sobre a dificuldade de relao com o pai, e outro com a vontade que tem de aprender para discutir com outros colegas, os interesses no precisam ser iguais; as idades

podem ser variadas e o gnero tambm; a construo do grupo no necessariamente precisa ser consensual a todo momento. Um grupo de mulheres gestantes se encontra para conhecer as percepes de mudanas corporais, das relaes e fantasias em relao ao cuidado futuro do filho, mas podem ser de diferentes comunidades, classes econmicas, idades; o que as unem o fato de estarem grvidas e o desejo de discutirem essa situao na vida. Pessoas que se renem para decidirem o que fazer do espao da associao de moradores. Podemos tambm denominar que o que comum so os objetivos e finalidade de tal grupo, por mais que os objetivos individuais difiram do coletivo. importante analisar qual o objeto e objetivo de trabalho e o que se quer produzir. Isso ajudaria a perceber quais so os limites do compromisso assumido e o padro da responsabilidade de estar e permanecer em tal coletivo (Campos, 2000). Deve haver um investimento no encontro e na construo de um comum. Num grupo, h compromisso com as regras contratadas, com o que as pessoas instituram do funcionamento. Isso no ocorre em uma determinada poca e pronto. A todo tempo deve ser re-olhado o contrato, como as pessoas esto lidando com as regras, qual o significado delas para os integrantes, qual a possibilidade de alteraes de algumas etc. e um fator importante para o compromisso e a tomada de papis. As tarefas, atividades e projetos de um grupo so instrumentos-meio para atingir a finalidade, possibilita a interao dialgica, ao nvel da ao, dos sujeitos com sua historicidade, nutridos pela dimenso scio-poltica, temporal e cultural, enquanto instrumento para a emancipao, produo de autonomia e cidadania (Barros, Ghirardi, Lopes, 2002). Atravs das atividades e desenrolar da tarefa, podem se acumular dados e fatos que ao longo de um processo ganhariam ligaes entre si. A tarefa estaria denunciando algo que no pode ser dito ou mesmo facilitando e intermediando a discusso de assuntos/ temas atravs de outro caminho que no s o verbal e o concreto (Furlan, 2008). Considera-se que, quando se trabalha com grupo e atividades, d-se abertura para o aparecimento do simblico, do inconsciente grupal, de abstraes, do no-dito. O grupo trabalha na tarefa para poder se trabalhar (Sartre, 1963), ou como diria Pichn-Rivire, existiria a tarefa manifesta e a tarefa latente, ou seja, atravs de alguma

tarefa elaborada, o grupo se coloca em relao, pode analisar atravs de seu processo e seus movimentos, suas trocas, fraquezas e potncias. O importante relacionar o quanto a tarefa tem sentido e relao com a vida, com o que as pessoas pretendem desenvolver como projeto, o quanto tem sentido com a vida social. Como Paulo Freire (2003 [1967]) apontou na questo do ensino e das relaes, o aprendizado e o vnculo formado com o mestre ter mais significado quando estiver contextualizado na realidade em que se encontra a pessoa, considerando qual sua vida, seu projeto, desejos e necessidades. A tarefa s vai ter sentido quando analisada sob o aspecto da vida cotidiana das pessoas. uma forma de associar o prazer ao trabalho, pois o trabalho que o grupo se prope a realizar deve ter relao com o que est no campo do desejo dos integrantes. Um grupo vai ter um funcionamento diferenciado de acordo com sua proposta de trabalho, de objeto e objetivos. Um grupo de trabalho vai centrar seus encontros mais em reunies e anlise do que foi proposto ser desenvolvido; quando a tarefa no acontece porque h entraves, resistncias e conflitos que no esto claros. Um grupo teraputico pode ser motivado pelo desejo de cuidar do controle da hipertenso de um grupo de homens em idade adulta, e atravs de encontros peridicos, com uma discusso sobre a doena, sobre a alimentao, a reviso da medicao. Uma comunidade pode se organizar para elaborao de uma horta comunitria. muito comum que um grupo resista a entrar em contato com o que a sua tarefa, seja por medo de desenvolver um novo trabalho, de revelar aspectos subjetivos e do funcionamento da comunidade/ dos integrantes que poderiam envergonhar ou apontar fragilidades, seja por resistncias para olhar e agir de forma diferenciada na vida, por exemplo. Esse momento em que o grupo age como se estivesse trabalhando (pois tem ao, mas no tem andamento da tarefa/ da proposta), denominado pr-tarefa por PichnRivire, traz a impossibilidade de dar conta dos objetivos construdos pelo grupo com pautas novas, justificando a dificuldade em razes externas ao grupo, trazendo insatisfao constante e postura defensiva, sem aberturas para questionamentos e maiores anlises. Podemos ver essa situao ocorrendo na prtica dos projetos com grupos e comunidades. Quando uma equipe fica sempre planejando e no consegue atuar sobre um dos tpicos propostos de interveno. Quando uma comunidade, com liderana masculina, resiste participao das mulheres nas aes e explica o fato pela falta de

interesse delas pela insero. Quando num grupo de usurios com hipertenso e diabetes, a fala centralizada pelo coordenador e os participantes no podem dizer do que gostam de comer; ou os pacientes se convencem do que melhor para eles ou demorar em haver um momento para entrar em contato com uma questo crucial do grupo, que os hbitos e o modo de vida podem ajudar na sade e controle da doena, mas isso pode exigir passar por olhar para suas prprias frustraes, desejos, medos, tanto do coordenador, quanto dos demais integrantes. A pr-tarefa no necessariamente sempre um aspecto negativo de desenvolvimento do grupo. Pode ser uma etapa de elaborao do grupo de seus objetivos e de seu comum, colocando-se em anlise, para poder entrar de fato na tarefa. Tambm no um momento que acontece quando da formao do grupo. No h etapa. um momento que pode revelar as dificuldades e mudana de objetivos do grupo, seja de trabalho, teraputico, educativo etc. O problema est quando o grupo no sai desse movimento e no entra de fato em contato com o que o comum e com a tarefa. Campos (2000) contribuiu para a compreenso de que o objetivo do grupo est tanto em trazer o tema e o objeto para anlise, produzir valores de uso que atendam necessidades sociais, como entrar no campo de constituio dos sujeitos e coletivos. Ao mesmo tempo em que o grupo trabalha e analisa seu objeto de interesse, ele deve fazer a anlise do que ocorre em seu interior: o campo das relaes, suas contradies internas, os sentidos, vinculao. O grupo teria como a sua unidade mnima os processos de identificao (Freud, 1967). No trabalho, no aprendizado, na terapia nos relacionamos por imitaes, invenes, ressonncias, simpatias, contgios... Num grupo, no haveria processos de re-significao (que so produtos de um trabalho coletivo) sem contato afetivo entre as pessoas constituintes (Lancetti, 1995). Desenvolvemos certos papis nas relaes e formamos laos e redes sociais. O termo transferncia til para pensarmos o fluxo de afetos existente entre os componentes do grupo e os sujeitos em relao. Desenvolvido pela psicanlise, transferncia seria o processo atravs do qual dois desejos inconscientes se atualizam sobre certos objetos, a partir de uma relao estabelecida entre eles (PichnRivire, 2000). Foi desenvolvido para o contexto analtico, mas permitiu o

desenvolvimento do que seria um fenmeno transferencial (Pichn-Rivire, 2000), ampliando-se para o entendimento das relaes em geral. De forma simplificada, seriam os afetos despertados pela relao com o outro, que remetem relaes, afetos e vnculos anteriores vividos, que nem sempre foram trazidos conscincia. Mostraria uma forma com que nos relacionamos e criamos o nosso referencial de ao nas relaes. Seria um processo de adjudicao de papis inscritos no mundo interno de cada sujeito e a manifestao de sentimentos inconscientes que apontam para a reproduo estereotipada de situaes (Pichn-Rivire, 2000, p.215). Num grupo, numa comunidade, numa equipe aparecem mltiplas transferncias, que emergem em relao tarefa, ao contexto, s pessoas por meio das expresses e papis assumidos pelas pessoas integrantes. Tambm espao ento para que ocorra anlise das transferncias, dos afetos, das resistncias, e principalmente qual a relao com a histria e funcionamento do grupo. A interpretao no diz somente da referente ao ncleo da psicanlise, mas seria olhar para o qu o prprio grupo manifesta ou deixa oculto. confrontar diferentes tempos (Castoriadis, 1992; Pichn-Rivire, 2000), permitindo a criao reflexiva. O trabalho em grupo exige, assim, uma articulao sciohistrica em trs nveis: da verticalidade, da horizontalidade (Pichn-Rivire, 2000) e da transversalidade (Guattari citado por Kamkhagi, 1986). O vertical estaria relacionado ao que de cada indivduo, sua formao, sua histria, seus tempos, seus conceitos e desejos, seu contexto social, o que lhe permite a assuno de determinados papis aceitos ou no pelo grupo; o horizontal seria o denominador comum entre o grupo, o que os unifica, traos compartilhados entre os integrantes, o processo, o tempo de acontecimento do grupo; o transversal seria o contexto em que o grupo opera, a incidncia daquele na dinmica do indivduo e do grupo. Mais que separaes segmentadoras da dimenso grupal, so conceitos interessantes para entendermos o que se d na dimenso individual na insero do grupo e no prprio processo que comum. O grupo seria tambm, ento, um espao potencial das experincias, no sentido da palavra setting. Assim, entendemos como um espao do possvel, ou seja, espao que est sujeito aos acontecimentos, ao imprevisvel e experincias variadas, pois lugar da vida e re-significao. O possvel chega pelo acontecimento, pela abertura propiciada para que ele acontea. Colocar uma meta, um objetivo, uma tarefa, no pode fechar o grupo ao que

poder ocorrer no percurso, s diversas manifestaes e no consenso em como sero realizados. Essa uma forma de compreender esse espao de contato, formulao e ao com coletivos. O conceito de holding, introduzido pela psicanlise, nos permite pensar justamente como o grupo pode se tornar um espao continente das diversidades e imprevisibilidades que surgem do encontro das pessoas, espao em que cabe o que as pessoas trazem. Num grupo, as formas de comunicao no sero apenas pela palavra e todas as foras que esto em jogo no encontro afetaro esse coletivo. O grupo dispositivo para esse intercmbio de intensidades (Guattari citado por Kamkhagi, 1986). Tomando o grupo enquanto um dispositivo (Barros, 2007) no apenas um lugar ou mtodo de trabalho, o que poderemos acionar a descristalizao de papis e aes, e dar margem anlise e questionamento do que parece ser uma prtica naturalizada de interveno ou de organizao da sociedade, colocando-se em contato com o outro, abrindo-se para a co-construo. Exige repensar conceitos e posicionamentos ticoterico-polticos.

A co-produo de projetos com coletivos nos territrios uma concluso provisria

O esforo inicial na co-produo de projetos com coletivos seria o de produzir o comum. A possibilidade de visualizao, de problematizao, de identificao, de reconhecimento de algo em torno do qual seja possvel compor uma tarefa nomevel entre equipe e usurios. Buscar definir um objeto de trabalho em comum que possibilite a articulao dos objetos de investimentos dos atores envolvidos. Estaria a a fundao de um coletivo organizado para a produo (Campos, 2000). muito comum a instaurao de uma grande insegurana, ou mesmo do sentimento de impotncia, nas equipes de sade frente a situaes muito complexas que envolvam problemas sociais, econmicos e polticos geradores de vulnerabilidade nos territrios. Esse fenmeno foi descrito por Ayres et al. (2003) e denominado ampliao paralisante, tambm Campos (2000) refere-se anlise aportica dos problemas. Essa

situao costuma deixar as equipes em pr-tarefa por longo perodo e sujeitada s demandas cotidianas esmagadoras nos servios de sade. Como superar? Ser necessrio a equipe encontrar argumentos suficientes que justifiquem tamanha mobilizao de energia na co-produo de projetos nos territrios. Ser necessrio encontrar alguma relao entre a sociabilidade no territrio, as maneiras de se levar a vida, os problemas de sade contemporneos e a complexa demanda que aporta os servios de sade. Um olhar restrito e normativo para o territrio dificultar o reconhecimento dessas relaes. As equipes que iniciam nessas atividades devero construir uma capacidade prpria de buscar ver e apostar que, quando desenvolvem uma relao produtiva com a comunidade ao seu redor, tm possibilidade, ao mesmo tempo em que atuam num problema especfico eleito num projeto, de modular os modos de relao com essa populao, de ampliar a legitimidade da equipe e do servio e combater a forma comum e predatria de busca dos servios de sade apenas como consumo. Uma forma prtica de resolver a ampliao paralisante seria a equipe organizarse consigo mesma, contando com apoiadores externos, caso haja possibilidade e/ou necessidade, e criar um anteprojeto, que eleja um problema especfico, concreto e estratgico, no qual a equipe possa se empenhar segundo suas capacidades. Iniciar o movimento de co-produo de projetos, os quais contem com uma rede de sustentao para sua viabilizao e potncia de interveno. Mapear quais os atores teriam interesse em se envolver na questo e procurar constituir um coletivo organizado para a produo em torno do anteprojeto, colocado ao coletivo como uma oferta (oferecimento) (Campos, 2000). A pactuao do projeto no coletivo se faz condio indispensvel na co-produo de autonomia. A busca pela instaurao de uma cooperao entre os interessados, uma relao de parceria. Significa a superao das relaes prescritivas, geradoras de dependncia e ao mesmo tempo dependentes de relaes de subservincia entre os sujeitos do contexto. Nesse sentido, os momentos de avaliao tambm devem ser compartilhados, inclusive nos critrios utilizados para esse fim (Oliveira, 2008). Importante considerar que o movimento de constituir-se num coletivo nem sempre bvio e isento de conflitos. A prtica mais comum seria buscar os aliados entre

os parceiros de sempre e evitar a abertura de negociaes com atores at ento desconhecidos ou que o contato implique em algum grau de tenso nas relaes. Para isso no h regra geral. Todavia, podemos afirmar com base na experincia, que quando um projeto discutido e formulado por um grupo e sua operacionalizao demanda a participao ativa de outros atores, pode-se correr o risco destes ltimos no concordarem, no considerarem a problemtica eleita como importante/prioritria, ou nem mesmo reconhecerem em tal questo um problema. Isso se expressa no cotidiano dos servios, freqentemente, na baixa adeso de usurios em vrias das atividades coletivas propostas pelas equipes. Muitas das atividades de grupo nas unidades e nos territrios minguam com a baixa participao de usurios. Caber considerar, dentre os vrios motivos possveis, que a questo que deveria mobilizar o grupo no foi coconstruda num coletivo que envolvesse todos os atores implicados. comum, por exemplo, uma equipe de sade discutir projetos nos territrios chamando ao servio pessoas consideradas lderes nas comunidades. Discutem com esses lderes comunitrios os problemas prioritrios, formulam projetos para aquelas reas consideradas de maior risco e, muitas vezes, esquecem de procurar saber se aquela comunidade de risco reconhece a questo tambm como um problema, de buscar compor uma relao de co-produo com co-responsabilizao pelas formulaes e pelas aes do projeto proposto. Ento o projeto mngua e, muitas vezes, a equipe se sente frustrada e at desrespeitada porque aquela comunidade de risco no soube aproveitar a oportunidade ofertada. Para no tropear nesses percalos, prope-se que a equipe procure questionar rigorosamente a questo eleita no projeto. O que se pretende com isso desenvolver um olhar para si, para a prpria a equipe. Colocar em pauta a prpria compreenso de problema. Analisar, na medida do possvel, as implicaes do grupo (equipe) no contexto. Responder ou tentar responder aos seguintes questionamentos: 1) Essa situao problema para quem? 2) Essa situao problema de quem? 3) Por que vemos essa situao como problema? 4) Por que discutir esse problema e no outro? importante perceber que, o quo longe ou profundo se possa levar esses questionamentos, depender do contexto de trabalho da equipe em questo e de

caractersticas do grupo de profissionais. Depende do quanto seja possvel, nesse espao, tornar dito o no dito. Outro movimento, feito ao mesmo tempo do anterior, seria acreditar e criar meios de investir na ampliao das capacidades de anlise e de co-gesto do coletivo. O que no est propriamente no reconhecimento de uma no-superioridade de determinados saberes mais ou menos estruturados. Mas na afirmao das diferenas entre esses saberes enquanto potncias do prprio coletivo. Na dinmica grupal, deve haver um esforo de no-fixao de papis aos indivduos. A co-produo demanda que, quando haja uma coordenao, esta seja parte integrante do grupo, com funes, principalmente, de propor discusses, estimular anlises e reflexes. A necessidade de aportes conceituais deve ser cultivada no prprio coletivo, podendo ser ampliada pela atuao de um apoiador externo. Sobre a participao dos sujeitos num processo de co-gesto deve ser considerado que um coletivo no se pauta apenas por sua capacidade individual de verbalizar e defender seus pontos de vista e demandas, mas, principalmente, por sua disponibilidade propositiva de ofertas, idias, novos possveis, que potencializem o coletivo em sua tarefa. Um coletivo que funcione em co-gesto precisar, nesse sentido, criar mecanismos que estimulem as participaes propositivas dos seus membros, sem com isso desconsiderar as suas demandas ou necessidades. A idia que, nestes coletivos, os atores envolvidos co-produzem, analisam e intervm ao mesmo tempo em que demandam e produzem ofertas. Um espao coletivo que investe tempo apenas para a escuta de demandas tende a perder-se num muro de lamentaes improdutivo. Por outro lado, um espao coletivo que opera pragmaticamente e no se abre as demandas dos atores envolvidos, tende a isolar-se, a perder o contato com os objetos de investimento da maioria dos participantes do grupo. O terceiro movimento, no entendido como etapa, mas como concomitante no processo de co-produo de projetos com coletivos, o da criao de um processo de avaliao participativa. No s os efeitos finais colocados como resultados de um projeto, mas o prprio processo de co-produo deve ser posto em anlise pelo prprio coletivo de forma sistemtica. Criar uma dinmica em que a cada reunio do grupo possa proceder

de movimentos de escuta, de anlise, de proposio de tarefas e de avaliao do processo e dos resultados (Campos, 2000). Partir de um resgate das aes do coletivo e dos efeitos resultantes dessas na problemtica em discusso. Todas as aes podem ter resultados positivos e negativos. Podem produzir benefcios e ao, mesmo tempo, danos (Cunha, 2005). Olhar retrospectivamente, perceber que caminhos o grupo tomou, que outras possibilidades seriam mais potentes. Avaliar o processo e propor, quando conveniente, desvios ou correes de trajetria para ampliar as possibilidades de sucesso da em diante. Esse exerccio tambm til para avaliar o prprio funcionamento do coletivo no desenvolvimento de suas dimenses poltica, analtica, pedaggica e administrativa (Campos, 2000). A co-produo de projetos com coletivos no territrio pode tornar-se um movimento de reafirmao do projeto tico-poltico do SUS, constituindo-se em linha de ao importante na produo de prticas de sade e cuidado participativas e promotoras de autonomia. Demanda das equipes de sade uma abertura radical na produo de relaes de parceria com usurios, comunidades, grupos nas reas adscritas dos servios. Entendendo, que a co-responsabilizao surge na medida em que esses atores fazem parte, efetivamente, do processo de formulao, implementao e avaliao dos projetos de aes em sade no seu bairro ou comunidade. Habitar esses territrios (Rolnik, 2007), deixar, pelo menos em alguns momentos, o espao protegido do consultrio, disponibilizar-se e buscar instrumentos para uma prtica mais peripattica (Lancetti, 2008), so exerccios necessrios s equipes de sade que se propem a compor relaes mais produtivas com sua populao adscrita e interferir de maneira no autoritria na dinmica dos territrios.

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Apoio Matricial como Tecnologia de Gesto e Articulao em Rede Gustavo Nunes de Oliveira O Apoio Matricial trata-se de arranjo de gesto inscrito na lgica das unidades de produo, enquanto coletivos organizados em torno de um objeto comum de trabalho (Campos, 2000). Nesse sentido, compem com outros arranjos, como as Equipes de Referncia (Carvalho e Campos, 2000), enquanto estratgia para ampliar as possibilidades de continuidade da ateno com gradientes maiores de vnculo com responsabilizao. O Apoio Matricial introduz no processo de trabalho novas possibilidades de trocas de saber entre os profissionais de sade em diversos nveis de ateno, favorecendo, tambm, uma maior articulao e qualificao da rede de servios que compe o sistema de sade. No seu sentido original (Campos, 1999), uma Equipe de Apoio Matricial seria composta por um ou mais profissionais de sade, detentores de certo saber especfico, que apia, utilizando-se para isso de diversas modalidades de processos, uma ou mais equipes de referncia. Uma equipe de sade mental poderia, nesse sentido, apoiar as atividades de uma equipe de referncia na ateno bsica e vice-versa. Uma equipe de reabilitao fsica poderia prestar apoio a diversas equipes de enfermarias clnicas e/ou cirrgicas de um hospital. Ao invs da montagem de uma linha de cuidado fragmentada por uma composio de estaes, as quais o usurio percorre, pretendendo-se com isso a integralidade da ateno s suas necessidades, uma equipe de referncia se responsabilizaria pela ateno contnua ao usurio, sendo para isso, apoiada por equipes de apoio matricial, at o limite j ampliado de suas possibilidades tcnicas e estruturais. Para entender esse arranjo ser preciso abordar alguns conceitos chaves nele inscritos: referncia, responsabilidade sanitria, coordenao de caso, projeto teraputico singular (vide captulo correspondente neste livro) e Campo e Ncleo de saberes e prticas de sade. A princpio, quando uma equipe ou profissional de apoio matricial se encontra com uma equipe de referncia, o que se pretende que o apoio matricial auxilie a equipe de referncia na formulao/reformulao e execuo de um projeto teraputico singular para um sujeito, individual ou coletivo, que necessita uma interveno em sade, qual a

equipe de referncia, tambm a princpio, teve dificuldades. Essas dificuldades podem ser de diversas ordens, relacionadas a alguma tecnologia (de abordagem, de relao, de interveno, etc.), que a equipe enfrenta diante de um caso considerado complexo. Dessa forma, a aposta nesse arranjo est na troca de saberes entre equipes e profissionais em torno da busca de ofertas de aes/servios que tenham potncia para modificar positivamente os problemas de sade (no seu amplo sentido) de um sujeito individual ou coletivo, com o uso, o mais racional possvel, de toda ordem de recursos disponveis. Os saberes especficos de cada profissional envolvido, seus domnios tcnicos e experienciais, constituem o Ncleo de saber de cada um deles. Os saberes e prticas em comum, articulados em torno de um mesmo objeto de trabalho, constituem o Campo (da sade, das praticas de sade, do cuidado, da vida em comum). Nessa desejvel troca de saberes e de prticas, os ncleos devem atuar sinergicamente articulados pelo Campo, pelo interesse em comum na melhora das condies do sujeito em questo e, ao mesmo tempo, na validao e na construo de novos saberes e prticas em sade. Neste ltimo ponto, inscreve-se a aposta na capacidade de produo de saberes, em ato, que ampliem a capacidade de anlise e de ao dos trabalhadores no sentido da co-produo de sade e de autonomia. Aprender fazendo e produzir aprendendo, modificando seu prprio modo de estar no mundo e no trabalho. Esse seria o sentido da composio interdisciplinar da equipe e de uma racionalidade gerencial anti-Taylor (Campos, 1998a), nesse arranjo. O carter anti-Taylor reside na construo de uma racionalizao do uso dos recursos tecnolgicos e estruturais, condicionada a construo coletiva de intervenes em sade, co-produzidas entre trabalhadores, gestores e usurios, em funo de necessidades. A formulao de projetos teraputicos singulares implica na possibilidade de discusses coletivas de caso e ao mesmo tempo de uma coordenao, na durao do tempo, das aes desenhadas no projeto. Demanda, dessa forma, que, para cada caso discutido, seja formulado um projeto de carter estratgico, composto de propostas de interveno, aes, tomadas de deciso, em relao ao caso, para as quais de haver responsveis e prazos, o projeto teraputico. Todo esse conjunto de aes deve ser acompanhado e manejado por um profissional que assuma a coordenao do processo e mantenha a articulao das aes. Esse profissional torna-se referncia para a equipe e para o(os) usurio(s) envolvido(s), mantendo o conjunto informado e demandando novas

discusses se necessrio. A escolha desse profissional tambm deve ser estratgica, levando em considerao critrios de qualidade do vnculo com o(s) usurio(s), a linha de abordagem escolhida pela equipe, as possibilidades concretas da organizao do servio, etc. H, portanto, o pressuposto de uma organizao de processo de trabalho em funo de responsabilizao e de adscrio de conjuntos de usurios/grupos, em acompanhamento continuado, que deveria, inclusive, anteceder (ou ser fomentada pelo) o Apoio Matricial. Inscrito nessa coordenao de caso est, ao mesmo tempo, o exerccio de uma funo de proteo aos freqentes danos que as prprias intervenes de profissionais de sade produzem. Quando, por exemplo, um idoso acompanhado por vrios especialistas que no se conversam e as prescries muitas vezes so antagnicas e desnecessrias. Caberia a equipe de referncia, que coordena o caso, promover a articulao entre as vrias aes que esto em desenvolvimento e monitorar a articulao entre elas, assim como os seus efeitos ao longo do tempo. H referncias mundiais que defendem que essa tarefa de coordenao deve ser uma das atribuies primordiais da Ateno Primria (Starfield, 2002). Todavia, exercer esse papel demanda dos profissionais de sade um entendimento sobre o saber estruturado em sade, em especial o saber cientfico e o saber mdico, no dogmtico. preciso o exerccio cotidiano de cultivar uma relao respeitosa entre o saber generalista e o saber super-especializado, da mesma forma na relao entre o saber do usurio e do profissional de sade. Ser preciso consider-los como legtimos saberes diferentes. nesse sentido que o apoio matricial implica-se com uma lgica de troca multidirecional, de duplo ganho aos participantes do processo (aprender e ensinar), e no numa corrente hierarquizada e descendente que coloca os saberes e as prticas cotidianas dos servios de sade em lugar de subservincia uma maneira naturalizada de considerar a expertise do especialista. O termo matriz traz consigo vrios significados. Pode ser o lugar onde se geram e se criam coisas. Pode indicar um conjunto de valores e clculos que guardam relao entre si, quer os analisemos na vertical, na horizontal ou em linhas transversais (Campos e Domitti, 2007). Chama ateno possibilidade de maiores coeficientes de transversalidade (Guattari apud Kamkhagi, 1986) nas relaes entre os profissionais das

equipes de referncia, entre equipes de vrios servios e entre estes e os profissionais de reas especializadas. O arranjo do Apoio Matricial inscreve-se, nesse sentido nas estratgias de implementao de novos arranjos que produzam outra cultura e outras linhas de subjetivao, que no aquelas centradas principalmente no corporativismo e na alienao do trabalhador do resultado de seu trabalho. A inveno de outra cultura organizacional que estimule o compromisso das equipes com a produo de sade e permitindo-lhes, ao mesmo tempo, sua prpria realizao pessoal e profissional (Campos, 1998b). A operacionalizao do Apoio Matricial depende de um conjunto de condies: nmero e qualificao dos profissionais disponveis; necessidade de qualificao dos profissionais envolvidos; cultura organizacional dos gestores e dos trabalhadores envolvidos; rede de servios disponvel; organizao do processo de trabalho nos servios. No se pretende, com esse arranjo, o fim do sistema de referncia e contrareferncia. Entende-se que, para algumas reas de ateno, sobretudo aquelas dependentes de aparelhos especiais, o encaminhamento tradicional ainda pertinente, desde que seja realizado sem se perder o sentido da vinculao e da continuidade. De forma sinttica vamos discutir duas modalidades de operacionalizao de Apoio Matricial, quais sejam: o Atendimento Conjunto e a Discusso de Casos/Formulao de Projetos Teraputicos Singulares. O Atendimento Conjunto consiste em realizar uma interveno, tendo como sujeitos de ao o profissional de sade e o apoiador matricial em co-produo. Realizar em conjunto com o apoiador ou equipe de apoio matricial uma consulta em consultrio, no domiclio, ou em outro espao; coordenar um grupo; realizar um procedimento. A inteno possibilitar a troca de saberes e de prticas em ato, gerando experincia para ambos os profissionais envolvidos. No Apoio Matricial, atender junto um usurio, ver como o profissional de determinada rea o aborda e o apoiador, por sua vez, sentir na pele a proximidade do vnculo e dos tencionamentos existentes na ateno bsica. Ter a oportunidade de compartilhar saberes e dificuldades no cotidiano. Planejar uma nova atividade de grupo, reorganizar uma j desgastada, ver como se coordena um grupo, como se contrata atividades grupais com os participantes, como construir o sentido de grupalidade. So todas possibilidades de vivncias significantes e que oportunizam um

processo de formao permanente dos profissionais envolvidos, ao mesmo tempo em que amplia o olhar e a capacidade resolutiva da ateno. Tambm so vivncias potentes para dirimir conflitos entre corporaes de profissionais e para ampliar o sentido de fazer parte de uma rede de servios articulados, ao mesmo tempo em que se valoriza a atuao desses profissionais. A Discusso de Casos/Formulao de PTS consiste na prtica de reunies nas quais participam profissionais de referncia do caso em questo, seja de um usurio o um grupo deles, e o apoiador ou equipe de apoio matricial. Geralmente, os casos elencados para esse tipo de discusso so aqueles mais complexos, os quais, como j foi apontado, a equipe de referncia teve alguma dificuldade. A idia rever e problematizar o caso contando com aportes e possveis modificaes de abordagem que o apoio pode trazer e, da em diante, rever um planejamento de aes que pode, ou no, incluir a participao direta do apoio ou de outros servios de sade da rede, de acordo com as necessidades levantadas. O exerccio que o conjunto de profissionais deve fazer o de mergulhar na singularidade do caso e, a partir da troca de informaes, hipteses explicativas e experincias, formular um projeto. Chama-se ateno para o fato de que, as duas modalidades de Apoio Matricial demandam uma srie de condies de organizao do servio e do processo de trabalho, de agenda, de fluxos e de disponibilidades pessoais e institucionais dos profissionais envolvidos, para se tornar possvel. Uma equipe que no se rene, que no se encontra, dificilmente conseguir operar o apoio matricial. Nesses casos, a implementao do Apoio Matricial deve vir estrategicamente acompanhada de dispositivos e arranjos de gesto que favoream a criao e a sustentabilidade dos encontros da equipe. Por exemplo, haver necessidade de espaos de discusso das equipes de referncia, entre as equipes e os apoiadores matriciais e a participao destes em espaos nos quais seja possibilitada a discusso do processo de trabalho, dos fluxos e do cardpio de ofertas do servio como um todo. Muitas vezes surge a necessidade de adequaes em vrios processos organizacionais da rede como um todo. Algumas condies organizacionais ampliam muito as possibilidades de sucesso e impacto do Apoio Matricial. A adoo de estratgias de desprecarizao das relaes de trabalho, como a contratao por concurso e a fixao de profissionais diaristas e no em

regime de planto para integrar as equipes, por exemplo. O uso de tecnologias de educao permanente em sade como estratgia deliberada da gesto na qualificao dos trabalhadores. A organizao dos servios de sade com base em equipes de referncia com adscrio de clientela bem definida e com relao territorial. A adoo de arranjos e dispositivos de co-gesto, como a criao e qualificao de espaos permanentes de encontro entre as equipes, como j foi aqui exposto. A criao de colegiados de co-gesto nos servios e nas reas de gerncias tcnicas da gesto municipal. A criao de espaos onde sero elaborados planos estratgicos, onde se pode cuidar de analisar e tratar as relaes institucionais, onde se pode aprender clnica, sade pblica e relaes humanas e, sobretudo, onde se pode trabalhar de forma mais produtiva e agradvel (Campos, 1998a). Quando se inicia um processo de apoio matricial, a intencionalidade primeira ampliar a capacidade de anlise dos casos e a capacidade resolutiva da equipe de referncia. Todavia, discutir casos complexos envolve um enfrentamento ativo das dificuldades no s tcnicas da equipe de referncia, mas tambm as dificuldades operacionais dos servios e da rede. Um dos primeiros efeitos de uma experincia de apoio matricial bem-sucedida a ampliao da capacidade de manejo dos casos pela equipe de referncia. Isso gera novas necessidades de adequao da organizao da gesto em diferentes nveis. Por exemplo, quando uma equipe de referncia passa a discutir casos psiquitricos, de cardiologia, de endocrinologia ou de qualquer especialidade mdica, os mdicos da equipe de referncia passam a reivindicar novas possibilidades de investigao diagnstica e teraputicas, demandando reorganizao da assistncia farmacutica, da regulao, dos protocolos clnicos e das possibilidades de ofertas de atividades teraputicas. Do ponto de vista da gesto dos servios e do sistema, cabe aos gestores ampliar sua capacidade de deteco e de problematizao dessas demandas com as equipes de referncia, com os servios de referncia e com as diferentes reas tcnicas envolvidas para que haja, de fato, a coordenao de uma rede de sustentao do processo de apoio matricial focada numa saudvel utilizao dos recursos disponveis. Neste ponto a tradio dos sistemas pblicos de sade em sua concepo de que numa rede de servios, estes devem fazer parte de um sistema bem articulado e sinrgico

em suas atuaes e possibilidades tcnicas, mais uma vez defronta-se com a fragmentao e a desarticulao construda na tradio privatista das polticas de sade no Brasil (Campos, 2007). O apoio matricial tem potncia, nesse sentido, para sinalizar os caminhos dessa construo de um sistema no SUS. Olhando-se para o sistema, o apoio matricial cria novas formas de relao entre os servios e entre os profissionais. A equipe de referncia permanece responsvel pela conduo dos casos inscritos em seu cadastro, mesmo quando algum tipo de apoio especializado foi acionado. Cada servio da rede pode ser organizado na lgica das equipes de referncia, tendo temporalidades e processos de vinculao dependentes de cada objeto de trabalho. Aqueles pacientes que esto em acompanhamento no centro de referncia de DST-AIDS permanecem vinculados a uma equipe de referncia desse servio, o qual pode ser apoiado por equipes da ateno bsica, por profissionais da sade mental, etc. (Campos e Domitti, 2007). Um paciente em tratamento oncolgico, poderia ter sua equipe de referncia no servio de oncologia, enquanto dura o tratamento especfico e tambm com uma equipe da ateno bsica, esse mais permanente. O que comanda essas decises so as normas, os protocolos, as negociaes pactuadas diretamente entre os sujeitos envolvidos e os princpios ticos e polticos do SUS. O apoio matricial procura construir e ativar espao para comunicao ativa e para o compartilhamento de conhecimento entre profissionais de referncia e apoiadores. Personalizar os sistemas de referncia e contra-referncia, estimular e facilitar o contato direto entre referncia encarregada do caso e especialista de apoio. Altera-se, dessa forma, o papel e o modo de operar das Centrais de Regulao, atribuindo a estas uma funo na urgncia, no zelo pelas normas e protocolos acordados e na divulgao do apoio disponvel. A deciso sobre o acesso de um caso a um apoio especializado seria, em ltima instncia, tomada de maneira interativa, entre profissional de referncia e apoiador. H aqui uma aposta, como em outros pases, no "empoderamento" dos trabalhadores de sade com a responsabilidade de regulao do sistema, a partir de suas prprias tomadas de deciso em coerncia com as diretrizes gerais do sistema (Campos, 2007). O regulador distncia teria um papel de acompanhar e avaliar a pertinncia dessas decises e de tom-las somente em situaes de urgncia, quando no haveria

tempo para o estabelecimento de contato entre referncia e apoio matricial (Campos e Domitti, 2007). Segundo Campos e Domitti (2007), so duas maneiras bsicas para o estabelecimento desse contato entre referncias e apoiadores. Primeiro, o construdo na combinao de encontros peridicos e regulares, semanais, quinzenais ou mais espaados entre equipe de referncia e apoiador matricial. O objetivo seria discutir casos ou problemas de sade selecionados pela equipe de referncia e procura-se elaborar projetos teraputicos e acordar linhas de interveno para os vrios profissionais envolvidos. Alm disso, criar possibilidades de discusso de aportes tericos e metodolgicos pertinentes s necessidades dos sujeitos envolvidos visando a qualificao da ateno e das relaes. A segunda maneira, em casos imprevistos e urgentes, em que no possvel aguardar a reunio regular, o profissional de referncia aciona o apoio matricial, a partir de uma avaliao de risco e vulnerabilidade, por meios diretos de comunicao personalizados, contato pessoal, eletrnico ou telefnico e no apenas por meio de encaminhamento impresso entregue ao paciente, solicitando-se algum tipo de interveno ao apoiador. Em outro nvel de produo de demandas, a discusso de casos complexos tambm costuma explicitar dificuldades no modo como os profissionais, as equipes e os servios produzem relao com os usurios. Casos de abandono de tratamento, de dificuldade de acesso, ou que envolvam problemas de violncia, por exemplo, podem denunciar a dificuldade de relao entre os profissionais e os usurios, os fechamentos dos servios e do sistema s demandas da populao, o empobrecimento das aes programticas ofertadas, etc. Essas denncias surgem na maior parte das vezes de forma conflituosa e demanda dos profissionais e dos gestores grande capacidade de escuta e auto-anlise. Todavia, esse movimento s ganha possibilidades criativas se profissionais de sade e gestores conseguem implementar modificaes concretas no seu modo de produo de prticas, no cotidiano do trabalho. Nesse propsito, passa a ser crucial a produo de espaos de discusso e de co-gesto qualificados nos quais esses atores possam inscrever-se de forma produtiva. Considera-se, dessa forma, que o arranjo Apoio Matricial, deve fazer parte de um conjunto de estratgias de democratizao institucional.

A funo de apoiador sugere, nesse sentido, a incorporao de referenciais e ferramentas do Apoio Paidia (Campos 2000). Na gesto do trabalho em equipe, na clnica, na sade pblica ou nos processos pedaggicos, a relao entre sujeitos com saberes, valores e papis distintos pode ocorrer de maneira dialgica. A funo do apoiador seria procurar construir de maneira compartilhada com os outros interlocutores, a partir da considerao de ofertas e demandas colocadas por esses e outros atores ao coletivo, partindo tanto de seu ncleo de conhecimento, de sua experincia e viso de mundo, quanto incorporando demandas trazidas pelo outro tambm em funo de seu conhecimento, desejo, interesses e viso de mundo. Nesse movimento produzir, com o coletivo, processos de escuta, anlise, construo de textos coletivos, definio de tarefas, redes de responsabilizao e avaliao.

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O Projeto Teraputico Singular Gustavo Nunes de Oliveira A concepo de projeto teraputico vem sendo construda no Brasil ao longo dos ltimos vinte anos, junto com a histria do SUS, do movimento sanitrio e da reforma psiquitrica. A importncia do projeto teraputico como dispositivo de integrao e organizao de equipes de profissionais da sade j encontra algum acmulo de reflexes e experincias prticas. No campo da sade mental, o planejamento dos processos teraputicos em alguns servios de ateno psicossocial procura no se limitar ao momento de crise, mas na continuidade da vida do usurio. O projeto teraputico, desenvolvido pela equipe de assistncia com a participao do usurio, tambm tem como objetivo ajudar o indivduo a restabelecer relaes afetivas e sociais, reconquistar direitos e poder, buscar a autonomia afetiva-material-social e o incremento da incorporao desse na vida de relao social e poltica (Zerbetto, 2005, p.116). Em vrias experincias no campo da sade mental, a concepo de projeto teraputico est vinculada a noo de profissional de referncia. Aquele que assume a gesto da clnica (e do cuidado) num projeto teraputico em andamento. Em uma equipe, cada profissional se tornaria referncia para certo nmero de usurios inseridos em projetos teraputicos. Funcionando como dispositivo de responsabilizao e de reforo do vnculo (Silva, 2005). Essa responsabilizao operada pela noo de profissional de referncia, quando trazida para o mbito das equipes de referncia na ateno bsica incrementa as possibilidades de superao da simples adscrio de clientela, pelo vnculo com responsabilizao, resguardando-se os cuidados com as possibilidades de burocratizao das tomadas de deciso no cotidiano. A configurao mais prxima do que nomearemos o conceito de PTS neste trabalho, surge no Brasil, no incio da dcada de 90, com o movimento antimanicomial em Santos, SP. Trazendo referncias da Reforma Psiquitrica italiana, os atores envolvidos nesse contexto buscavam no s alternativas ao lcus de interveno do

manicmio, representadas pela criao dos servios substitutivos como os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), mas, sobretudo [..] formas de cuidado e de tratamento que sejam conjuntamente espaos de vida, de estmulo, de confronto, de oportunidades, de relaes interpessoais e coletivas diferentes, que vislumbrem a mudana de cultura e de poltica mais social que sanitria (BASAGLIA, F.O. apud Niccio, 2003). O desafio de produzir respostas frente complexidade dos problemas dos sujeitos que antes estavam depositados nos manicmios foi enfrentado com a problematizao e o redimensionamento das concepes e das prticas do trabalho teraputico e do prprio sentido do processo teraputico. Novos arranjos e dispositivos foram formulados e testados nesse sentido da problematizao das prticas na intencionalidade de provocar deslocamentos. O objetivo assumido pelas intervenes deslocou-se da cura como norma ideal para a emancipao, a reproduo social das pessoas, outros diriam o processo de singularizao e re-singularizao. A inovao dessa forma de pensar est em superar as concepes abstratas de sade como bem-estar fsico-psquico-social ou como reparao do dano, delineando uma nova projetualidade: a produo de vida, a inveno de sade (ROTELLI, 1990a, p. 93 Apud Niccio, 2003). Naquela experincia, no municpio de Santos, a singularizao dos projetos teraputicos e da relao equipe-usurio-familiares com uma dupla de referncia formada por um trabalhador universitrio e um auxiliar de enfermagem era produzida na relao, no dilogo com as exigncias, as necessidades, os afetos e os conflitos que emergiam no processo teraputico. Houve um esforo, nesse sentido, de superar as formas de pensar e de agir que dificultassem as possibilidades de contratualidade nas relaes com o louco, anulando sua singularidade e, tambm, um empenho de vigilncia sobre os diversos modos de isolar os familiares, invalidando seus saberes e recursos. Nesse intuito, os dispositivos utilizados eram o contrato de projetos com os usurios e familiares e as discusses freqentes sobre a produo das relaes e dos projetos teraputicos nas

reunies dirias de equipe. Os projetos teraputicos implementados procuravam incorporar a prtica da liberdade e da singularizao dos processos teraputicos. Diferenciavam-se de um elenco de procedimentos, buscavam operar com a noo de processo: construdo, reconstrudo, repensado, redimensionado, em relao com os usurios e com os familiares e em equipe. Um processo que implicava proximidade, intensidade de redes de afetos e de relaes (Niccio, 2003). O Projeto Teraputico Singular (PTS) um movimento de co-produo e de co-gesto do processo teraputico de indivduos ou coletivos, em situao de vulnerabilidade. Para entender essa definio ser preciso explicitar melhor o que se quer dizer com PTS. O entendimento sobre o conceito de vulnerabilidade o qual, para essa discusso, buscou-se em Ayres et al (2003), implica em colocar no foco as possibilidades polticas, sociais e individuais expressas pelas pessoas e pelos coletivos, em suas relaes com o mundo, nos seus contextos de vida. Desse modo, o desenvolvimento de um olhar sobre vulnerabilidades, deve implicar, necessariamente, a considerao dos contextos singulares dos indivduos e coletivos envolvidos (Oliveira, 2008). A singularidade a razo de ser do projeto teraputico, o lcus onde, em funo de um sujeito ou coletivo singular, determinada a ao de sade oferecida para alcanar o objetivo de produzir sade (Aranha e Silva, 2005). O termo singular remete diferena, contexto singular, no passvel de reprodutibilidade e, portanto, menos sujeitado a processos de captura por processos Tayloristas (Campos, 2000a). A palavra projeto no PTS deve ser entendida no apenas no seu sentido de plano, organizao de atividades e aes orientadas pela necessidade de resoluo de um dado problema. Alm disso, ser preciso explorar exaustivamente a idia de projetualidade, ou seja, a capacidade de pensar e de criar novas realidades, novos possveis (ROTELLI et al., 1990, p. 36 Apud Niccio, 2003). Nesse sentido, a coproduo e a co-gesto do processo teraputico que incorpore esse olhar aos contextos singulares e, ao mesmo tempo em que se planeja e se organizam aes e responsabilidades, faz-se disso uma produo de projetualidade, definem o PTS.

A transformao do olhar para as pessoas com a experincia do sofrimento[...] e a projetualidade de produo de autonomia colocaram o desafio de buscar produzir uma prtica teraputica centrada no usurio e orientada para o enriquecimento de sua existncia global, complexa e concreta (ROTELLI et al., 1990, p. 36 Apud Niccio, 2003).

Os desafios da formulao e da operacionalizao do PTS

Nesse capitulo, desenvolveremos mais detalhadamente o PTS voltado para a discusso de caso de indivduo ou de pequeno grupo. A tecnologia do PTS para o desenvolvimento de projetos voltados para coletivos e comunidades est mais desenvolvida no captulo Co-produo de projetos coletivos e diferentes "olhares" sobre o territrio. A formulao do PTS pode ser entendida como um processo de construo coletiva envolvendo, necessariamente, o profissional/equipe de sade e o(s) usurio(s) em torno de uma situao de interesse comum. Nesse sentido, entende-se que deve haver uma formao de compromisso, como modo de responsabilizao, entre os sujeitos no PTS. No cotidiano das experincias desenvolvidas em torno dessa temtica (Oliveira, 2008), constatou-se que o PTS tem sido utilizado como estratgia para discusso em equipe, visando a resoluo de casos26 muito complexos. Desse modo, o PTS ser

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A denominao caso procura criar uma interface conhecida do cotidiano dos profissionais de sade.

Quando uma equipe ou profissional de sade se refere a uma situao, envolvendo um indivduo ou grupo que vivenciam problemas (assim vistos e nominados) que demandam intervenes, essas situaes e/ou indivduos so denominados casos.

abordado como tecnologia inscrita na lgica do trabalho em equipe interdisciplinar, tendo como referncia prtica as equipes de sade na Ateno Bsica. Formular e operar um PTS demanda a realizao de trs movimentos, necessariamente sobrepostos e articulados: a co-produo da problematizao; a coproduo de projeto e a co-gesto/avaliao do processo. Esses movimentos guardam alguma relao com os momentos descritos em Cunha (2005): o diagnstico, com olhar sobre as dimenses orgnica, psicolgica, social e o contexto singular em estudo; a definio de metas, dispostas em uma linha de tempo de gesto da clnica, incluindo a negociao das propostas de interveno com o sujeito doente; a diviso de responsabilidades e tarefas entre os membros da equipe e a reavaliao. O primeiro movimento, aqui denominado co-produo da problematizao, diz respeito ao processo que produz o acesso dos sujeitos singularidade do caso em discusso. O reconhecimento de uma situao problemtica em questes de sade na idia de caso muitas vezes tomado pela equipe de sade como um movimento unilateral desta, revelia dos desejos e dos interesses do(s) usurio(s) envolvido(s). Isso se deve, em grande parte, tradio que faz a delimitao dos problemas de sade a partir da expertise da equipe que se assume como detentora do saber cientfico. Todavia, se essa expertise produz na equipe um olhar armado para a deteco e para o enfrentamento de problemas de sade, quando esse mesmo olhar colocado como nico capaz de explicar e atuar no seu contexto de vida, muitas vezes provoca no(s) usurio(s) movimentos ora de resistncia, ora de submisso, dificultando a formao de compromisso com o processo teraputico e a produo de autonomia. Para uma coproduo de problematizao ser necessrio que a equipe reconhea a capacidade/poder das pessoas interferirem na sua prpria relao com a vida e com a doena. equipe caberia exercitar uma abertura para o imprevisvel e para o novo, e lidar com a possvel ansiedade que a proposta traz (Cunha, 2005, p.88-89). A expertise da equipe deveria ser colocada nessa co-produo na forma de oferta (Campos, 2000a). Nesse sentido, cabem equipe e ao usurio algumas prticas de aproximao. Ir ao campo e provocar momentos de encontro. Reconhecer e afirmar as identidades das

pessoas em seus territrios existenciais. Ofertar contatos, encontros, momentos de conversa, seja nos espaos do servio, na rua ou no domiclio das pessoas. O significado desses encontros no se d apenas pela necessidade da equipe de coletar informaes, mas, alm disso, ser o de oportunizar o vnculo e a formao de algo em comum. Nesses encontros, as conversas que se do so momentos estratgicos nessa co-produo de problematizao, na formao e conjuno/composio de olhares sobre a situaoproblema, suas hipteses explicativas e, j a, algumas possveis sadas. Assim, constatase que a equipe que quer formular um PTS, alm de momentos de discusso em equipe, no pode prescindir do contato direto com o usurio, de vivncias com o usurio. O movimento de co-produo pressupe o fazer junto e no pelo outro. Buscar resolues com e no para o outro. O exerccio do que chamamos de abertura no apenas uma questo tica politicamente correta, mas tambm uma questo de saber, de tcnica, de capacidade de anlise e de viso estratgica. Uma concepo de territrio mais abrangente e os aportes tericos para o trabalho com grupos/coletivos so facilitadores nessa empreitada (ver captulo Co-produo de projetos coletivos e diferentes "olhares" sobre o territrio). Ainda nesse movimento de co-produo de problematizao, ao mesmo tempo tambm nos outros dois movimentos, a equipe que se prope a formular um PTS, dever descobrir a importncia de acostumar-se prtica de avaliao, em grupo, do que j foi feito pela equipe na relao com o usurio. Em geral, quando se destaca um caso dos outros, no servio, para a formulao de um PTS, isso ocorre porque j houve um investimento da equipe na tal problemtica e no se obteve o resultado esperado. Esse o modo mais comum de definio do caso complexo. Aquele no qual a equipe j depositou alguma energia e considera frustrados seus esforos. o paciente portador de doena crnica que no adere ao tratamento proposto. aquele que procura inmeras vezes o servio, reclama, entra em conflito com a equipe, freqentemente, e no parece satisfazer-se nunca, apesar do esforo dos profissionais. a famlia que enfrenta inmeros problemas sociais, econmicos, violncia e a equipe no consegue estabelecer uma rede social e tcnica que ajude a resolver os problemas.

Na interface entre problematizao e gesto/avaliao, as equipes poderiam praticar um olhar de autocrtica contextualizada e processual sobre suas maneiras de agir e pensar, at o momento, na relao com os usurios envolvidos. Para tanto, os profissionais devero considerar que todas as aes, sejam elas procedimentos tcnicos, interaes relacionais ou mobilizaes de afetos, foram aes clnicas que, no conjunto, expressam os atravessamentos que perpassam a equipe, as questes transferenciais, as estratgias utilizadas, suas apostas, as nfases e as focalizaes que a equipe/profissionais vem produzindo na relao com os usurios. Recomenda-se que essa anlise seja realizada em grupo, de forma construtiva, tendo como motivador as seguintes questes: O que se tem feito com relao ao caso? Que estratgia, aposta ou nfase tm sido utilizadas para o enfrentamento do problema? Como este(s) usurio(s) tem respondido a essas aes da equipe? Como a maneira de agir, de pensar e de se relacionar da equipe pode ter interferido nessa(s) resposta(s)? O que nos mobiliza neste(s) usurio(s)? Como estivemos lidando com essas mobilizaes at agora? Note-se que estes questionamentos so geralmente difceis de fazer, muitas vezes mobilizando afetos que nem mesmo a equipe tem conscincia. Desse modo, o ideal que as equipes contem com algum apoio externo para isso. Em algumas experincias esse um dos papis do apoiador matricial. Tambm ser necessrio um contrato tico rigoroso na equipe para permitir um espao de fala protegida. Sem essa garantia tica e de solidariedade entre os profissionais da equipe as discusses podem ficar permeadas de um sentimento persecutrio que dificilmente permite equipe falar de si e fazer movimentos de mudana nas suas dinmicas de relao interna equipe e na sua relao com outros sujeitos. No entanto, a possibilidade de olhar para si na sua relao com casos complexos um dos principais processos que permite a mudana de rumos e aumenta as chances de alcanar resultados mais positivos. O segundo movimento, a co-produo de projeto, no menos complexo do que o primeiro, traz consigo o desafio de conciliar as prticas de planejamento, com o sentido de projetualidade, j mencionado nesse texto, ao mesmo tempo em que produza estmulo para participao ativa dos atores envolvidos. No cotidiano dos servios as prticas de planejamento concentram-se muito mais na resoluo pragmtica de

problemas do que propriamente na produo de novos contextos. A tenso instaurada pelas polticas de produtividade adotadas pela gesto de muitos municpios e tambm pelos estados e governo federal, contribui para um produtivismo voltado para o aumento de produo de procedimentos, sem, necessariamente, implicar em produo de sade e melhor qualidade de vida. A lgica do planejamento normativo (Merhy, 1995), o produtivismo e a racionalidade gerencial hegemnica (Campos, 2000a), atuam de forma sinrgica produzindo uma prtica de planejamento, nos servios de sade, muitas vezes burocrtica, endurecida e pouco participativa, separando muito claramente os momentos de problematizao, de eleio de objetivos e a proposio de aes. O que se prope uma concepo sobre planejamento em sade no cotidiano, que privilegie os momentos de compartilhamento da compreenso do problema e a pactuao de objetivos no coletivo, tensionando a capacidade de leitura e anlise estratgica de cenrios e das implicaes envolvidas, como forma de preservar a complexidade da problemtica em discusso (evitando reducionismos) e como passo subsidirio e essencial para a discusso e para o planejamento das aes. A dinmica de planejamento no PTS deve partir do princpio de que tudo que se mobiliza em termos de conhecimento, de experincia e de fluxos afetivos com relao ao caso motivo para anlise - a co-produo de problematizao a qual deve conduzir busca por um entendimento profundo do caso, por parte da equipe e do(s) prprio(s) usurio(s) implicados. O avano ou a melhora da situao problemtica est relacionada capacidade dos atores envolvidos de evitar a tendncia ao surgimento de aes estereotipadas que emirjam de uma padronizao de aspecto transcendente e geral que dita os modos de compreender e legitimar os problemas de sade, tornando redundante e desnecessria a discusso de problemas e objetivos singularizados. Em outras palavras, tudo o que no geral, ou de forma abstrata significa sade, doena, sofrimento, melhora, sucesso e fracasso, deve ser dobrado pela singularidade do caso de tal modo que se desdobre num projeto factvel, segundo as possibilidades de recursos e princpios ticospolticos do SUS, sendo portador de uma significao interna prpria que considere as singularidades do caso. Ser importante cada ator envolvido na co-produo de um PTS perguntar-se o que significa produzir sade e autonomia naquele caso especfico em discusso e procurar trocar suas impresses com o grupo.

Os modos de trabalho em equipe interferem diretamente nas possibilidades de sucesso do PTS. Uma equipe na qual os profissionais trabalham de forma isolada e fragmentada, cada um em seu Ncleo (Campos, 2000b), avaliando a mesma problemtica segundo seu prprio arsenal de saber e de experincia e partindo da para criar aes pode, no seu conjunto, desenhar intervenes que consideram hipteses e aspectos totalmente diferentes com relao problemtica. O resultado no propriamente um projeto de equipe, mas um conjunto de aes muitas vezes incoerente e at contraditrio, diminuindo a resolutividade no seu conjunto e aumentando as chances de intervenes danosas ao usurio. Isso particularmente mais freqente naqueles casos que envolvem grande complexidade de questes e que demandam mltiplas abordagens (orgnica, psico-afetiva, social). No PTS, a forma mais coerente de trabalho em equipe seria aquela na qual o espao coletivo de discusso busca articular no Campo (da sade, do cuidado, do trabalho, da clnica ampliada, etc.) os diferentes Ncleos profissionais, com seus saberes e prticas especficas, diferentes formas de ver a problemtica em questo, compondo hipteses explicativas compartilhadas, mas no necessariamente nicas, permitindo equipe, na sua relao com o(s) usurio(s) a composio de estratgias conjuntas de interveno, com maior chance de sucesso e menor possibilidade de dano. Esse seria o modo pelo qual se co-produz um PTS. Nesse ponto, levar-se- em considerao que a discusso de caso no PTS deve-se diferenciar das discusses de casos clnicos nas quais os profissionais trocam apenas informaes sobre a problemtica. Uma equipe que se rene apenas para que um profissional que sabe mais sobre o caso repasse as informaes para os que sabem menos, no necessariamente trabalhar na dinmica do PTS, conforme colocado acima. A troca, simplesmente, de informaes, ainda mais atravessadas por todas as questes transferncias, sem o levantamento e anlise coletiva das hipteses que guiaro a composio do projeto, muitas vezes reproduz a lgica fragmentada de trabalho e aumenta a cegueira da equipe na relao com o(s) usurio(s), j que no restar a quem recebe a informao outra possibilidade do que deixar-se levar pelo julgamento do outro que repassa as informaes j filtradas por inmeros processos simblicos, afetivos e cognitivos. Afirma-se, desse modo, que os movimentos de co-produo de

problematizao e co-produo de projeto devem permitir equipe a troca efetiva de saberes, de afetos, de hipteses explicativas, de possibilidades de interveno, tendo no espao coletivo a possibilidade de anlise das implicaes, dos problemas ticos, dos valores em jogo, do diagrama de poder que atravessa o coletivo e as relaes, dos regimes de visibilidade e dizibilidade do grupo, at o limite do possvel e da prudncia.

O terceiro movimento do PTS, a co-gesto/avaliao do processo surge desde o momento em que a equipe, mesmo antes de definir o caso, sente a necessidade ou estimulada a criar ou qualificar os espaos coletivos de reunio. Para haver possibilidade de uma equipe reunir-se e formular um PTS, ser necessrio criar essa possibilidade no seu cotidiano de trabalho. Produzir espao de agenda. Legitimar na prpria equipe e nas relaes com outras equipes, com a gesto e com a populao o PTS como dispositivo importante na ampliao da capacidade resolutiva da equipe e do servio. Para tanto, equipe e gesto tero que construir uma forte argumentao para convencer-se e convencer os outros sujeitos da importncia de parar para discutir um caso, mesmo com todo o excesso de demanda que chega aos servios todos os dias. Espera-se que, at o final deste captulo, trabalhadores e gestores j encontrem fortes argumentos que defendam e legitimem a formulao dos PTS nos servios de sade, especialmente, naqueles nos quais se sente mais os efeitos desagregadores do excesso de demanda. Em todo o projeto h uma dimenso de investimento, uma aposta, o qual justifica que os sujeitos envolvidos se auto-infrinjam situaes de restrio, gradientes de sofrimento justificados em nome dos objetivos dos projetos. Por isso, torna-se estratgico na organizao dos servios, que os projetos contem com alto grau de participao e identificao dos sujeitos envolvidos e seja de algum modo, providenciados meios mnimos de sua viabilizao. Nas organizaes nas quais os projetos em andamento so definidos de forma externa aos atores envolvidos e/ou quando os projetos implementados jamais conseguem ser viabilizados, os resultados sero ou a ds-responsabilizao ou o adoecimento desses sujeitos. Especialmente em casos complexos, muitas vezes, as aes necessrias num PTS so exclusivamente formuladas para aquele caso, fugindo dos modos gerais de organizao do trabalho no servio.

Quando se formula um PTS relacionado ao que denominamos caso complexo no se pode esperar que todo o conjunto de aes que dele surjam se enquadrem totalmente no modus operandi do servio. importante que haja pactuao dessas novas formulaes junto s outras equipes e gesto do servio e tambm com usurios e familiares, buscando a formao de uma rede solidria de co-gesto e de sustentao do projeto proposto. A garantia de continuidade, de avaliao e de reavaliao do processo teraputico sem que, no entanto, isso implique em burocratizao do cuidado, do acesso e da organizao do servio representam grandes dificuldades e desafios para os servios e para as equipes de sade que se propem a fazer PTS. Uma estratgia que procura favorecer essa articulao entre formulao, aes e reavaliaes e promover uma dinmica de continuidade do PTS a escolha de um profissional de referncia. Como j foi mencionado no incio do captulo algumas experincias no campo da sade mental atribuem ao profissional de referncia um papel importante na gesto da clnica. No o mesmo que responsvel pelo caso, mas aquele que articula e vigia o processo. Procura estar informado do andamento de todas as aes planejadas no PTS. Aquele que a famlia procura quando sente necessidade. O que aciona a equipe caso acontea um evento muito importante. Articula grupos menores de profissionais para a resoluo de questes pontuais surgidas no andamento da implementao do PTS. Pode ser qualquer componente da equipe, independente de formao. Geralmente se escolhe aquele com modo de vinculao mais estratgico no caso em discusso (Oliveira, 2008). O papel do profissional de referncia pode muitas vezes ser promovido a responsvel pelo caso. Esse movimento pode, no entanto, desconsiderar que cada uma das aes desenhadas na formulao ou reformulao de um PTS deve ser vinculada responsabilidade do profissional que a executar em consonncia com o projeto coproduzido no coletivo. A converso do profissional de referncia responsvel pelo caso pode criar conflitos e ds-responsabilizao de outros profissionais envolvidos, sobrecarregando e, muitas vezes, tendo efeito de anulao da construo coletiva produzida na formulao do PTS. De qualquer modo, a definio de profissionais de referncia no anula a necessidade de definir responsveis a cada uma das aes desenhadas no PTS, incluindo a pactuao de prazos para execuo, definio de papis e, algumas vezes, a definio

de momentos de reavaliao do caso em equipe. O tempo de reavaliao do caso deve ser o mnimo possvel para que as aes planejadas produzam o efeito esperado e o mximo possvel de tolerncia que no signifique riscos ou danos ao sujeito ou que permita que a equipe perca a familiaridade com a problemtica em questo. A recomendao que as equipes organizem uma rotina de discusses de casos, no servio. Seja criada uma agenda de formulao e de reviso dos PTS. Todavia, frente a problemas especficos, muito focais, que interferem pouco na problemtica como um todo, frente a entraves que surgem durante o processo, possvel reunir um subgrupo composto por pessoas diretamente ligadas ao problema em questo, discutir e tomar resolues. Tudo isso precisa ser acompanhado pelo profissional de referncia, o qual deve procurar manter uma viso de conjunto. No se faz necessrio reunir toda a equipe para reavaliao de PTS de forma muito repetitiva, incorrendo em burocratizao da conduo dos casos (Oliveira, 2008). Considerando as interferncias dos modelos de gesto nas possibilidades e dificuldades de operar com PTS, alguns arranjos de organizao dos servios de sade tm se mostrado facilitadores importantes: a lgica de Adscrio Territorial de Clientela s Equipes de Referncia e de Apoio Matricial Especializado, a qualificao dos espaos coletivos de Reunio de Equipe regulares e produtivos, a formao de Colegiados de CoGesto, a adoo de estratgias de Desprecarizao das Relaes de Trabalho como forma de combate rotatividade de profissionais de sade, a prtica de Contratualizao entre os Servios de Sade nos diferentes nveis de complexidade de gesto do sistema como forma de superao da fragmentao da rede de servios e da lgica de produtividade apenas por procedimentos, entre outros. So condies importantes que ampliam as possibilidades de ganhos na prtica do PTS, para os trabalhadores, para os usurios e para os gestores. Nesse sentido, o PTS se configura instrumento potente para disparar processos de mudana nas prticas de sade, contribuindo para a diversificao das ofertas nos servios de sade. Algumas questes disparadoras que as equipes de sade podem utilizar para comear a praticar a formulao do PTS em grupo e a problematizar a sua relao com os usurios

Quem so as pessoas envolvidas no caso? o De onde vm? Onde moram? Como moram? Como se organizam? o O que elas acham do lugar que moram e da vida que tm? o Como lidamos com esses modos de ver e de viver?

Qual a relao entre elas e delas com os profissionais da equipe? De que forma o caso surgiu para a equipe? Qual e como vemos a situao envolvida no caso? o Essa situao problema para quem? o Essa situao problema de quem? o Por que vejo essa situao como problema? o Por que discutir esse problema e no outro?

O que j foi feito pela equipe e por outros servios nesse caso? o O que a equipe tem feito com relao ao caso? o Que estratgia, aposta e nfase tm sido utilizadas para o enfrentamento do problema? o Como este(s) usurio(s) tem respondido a essas aes da equipe? o Como a maneira de agir, de pensar e de se relacionar da equipe pode ter interferido nessa(s) resposta(s)? o O que nos mobiliza neste(s) usurio(s)? o Como estivemos lidando com essas mobilizaes at agora?
o

O que os outros servios de sade tm feito com relao ao caso? Como

avaliamos essas aes? A que riscos (individuais, polticos, sociais) acreditamos que essas pessoas esto expostas? Que processos de vulnerabilidade essas pessoas esto vivenciando? o O que influencia ou determina negativamente a situao (no sentido da produo de sofrimentos ou de agravos)? o Como essas pessoas procuram superar essas questes? o O que protege ou influencia positivamente a situao (no sentido da diminuio ou superao de sofrimentos ou de agravos)?

o Como essas pessoas buscam redes para ampliar essas possibilidades? o Como os modos de organizar o servio de sade e as maneiras de agir da equipe podem estar aumentando ou diminuindo vulnerabilidades na relao com essas pessoas? Que necessidades de sade devem ser respondidas nesse caso? O que os usurios consideram como suas necessidades? Quais objetivos devem ser alcanados no PTS? Quais objetivos os usurios querem alcanar? Que hipteses temos sobre como a problemtica se explica e se soluciona? Como o usurio imagina que seu problema ser solucionado? Que aes, responsveis e prazos sero necessrias no PTS? Com quem e como iremos negociar e pactuar essas aes? Como o usurio e sua famlia entendem essas aes? Qual o papel do(s) usurio(s) no PTS? O que ele(s) acham de assumir algumas aes? Quem o melhor profissional para assumir o papel de referncia? Quando provavelmente ser preciso discutir ou reavaliar o PTS?

Bibliografia Aranha e Silva A.L., Fonseca R.M.G.S.. Processo de trabalho em sade mental e o campo psicossocial. RevLatino-amEnfermagem 2005 maio-junho; 13(3):441-9. Ayres JRCM et al. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas perspectivas e desafios. In: Czeresnia D e Freitas CM (orgs). Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. RJ: Fiocruz, 2003. p.117-140. Campos GWS. Um Mtodo para Anlise e Co-gesto de Coletivos: a constituio do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec. 2000a. ___________. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas. Cinc. sade coletiva. Rio de Janeiro, v. 5, n. 2, 2000b. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141381232000000200002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 13 May 2008. doi: 10.1590/S1413-81232000000200002 Cunha GT. A Construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica. Sade em Debate. So Paulo: Hucitec. 2005. Merhy EE. Planejamento como Tecnologia de Gesto: tendncias e debates do planejamento em sade no Brasil. In: Gallo E (org). Razo e Planejamento: Reflexes sobre Poltica, Estratgia e Liberdade. So Paulo: Editora Hucitec/Rio de Janeiro: ABRASCO. 1995 pp. 117-119. Niccio MFS. Utopia da realidade: contribuies da desinstitucionalizao para a inveno de servios de sade mental / Tese ( Doutorado) em Sade Coletiva. Faculdade de Cincias Mdicas.Universidade Estadual de Campinas. Orientador: Gasto Wagner de Souza Campos. Campinas, SP : [s.n.], 2003. Oliveira GN. O projeto teraputico e a mudana nos modos de produzir sade. So Paulo: Hucitec. 2008.

Silva AA, Fonseca RMGS. Processo de trabalho em sade mental e o campo psicossocial. RevLatino-amEnfermagem, maio-junho, 2005; 13(3):441-9. Zerbetto SR. e Pereira MAO. O trabalho do profissional de nvel mdio de enfermagem nos novos dispositivos de ateno em sade mental. RevLatino-amEnfermagem; 2005, 13(1), p.112-7.

Diagnstico compartilhado no trabalho das Equipes de Sade da Famlia Carlos Alberto Gama Pinto As Equipes de Sade da Famlia so um prottipo da definio de Coletivos Organizados para a Produo Equipe ou Grupo de pessoas que se organiza em funo do compromisso de se produzir Valor de Uso que potencialmente interesse a parcelas da sociedade. (Campos, 2000) Alm de produzir valor de uso para os outros, esses coletivos organizados tambm se organizam em funo do atendimento dos desejos e interesses de seus membros (salrio, estabilidade, direitos trabalhistas, reconhecimento tcnico e humanitrio, posio ou projeo social, etc.) e a reproduo das condies de funcionamento da prpria organizao, no caso, a Equipe de Sade da Famlia. Assim, uma Equipe de Sade da Famlia cumpre uma trplice finalidade: a produo de bens ou servios com Valor de Uso, a constituio de Sujeitos, e a reproduo de Coletivos. (Campos, 2000) Para que as equipes de sade da famlia, ou outros grupos de pessoas que trabalham juntas, possam ser chamados de Coletivos Organizados para a Produo, necessrio, ainda, que elas possuam a capacidade de anlise e de co-gesto, objetivando o cumprimento da finalidade trplice acima descrita. (Campos, 2000) Um sistema de co-gesto depende da construo ampliada de capacidade de direo entre o conjunto das pessoas de um Coletivo e no somente entre sua cpula. Capacidade de direo a habilidade e a potncia para compor consensos, alianas e implementar projetos, conforme a definiu Gramsci. (Campos, 2000) A capacidade de anlise dos Coletivos precisa ser exercitada. No se exercita essa capacidade de anlise dos Coletivos de forma individual, solitria. Para isso, ento, preciso que os espaos coletivos aconteam. Espaos onde as pessoas que compem o coletivo se encontrem, conversem, discutam os temas importantes em cada momento, explicitem seus conflitos, estabeleam consensos possveis, combinem formas de conviver e de trabalhar, estabeleam compromissos e pactuem contratos.

Em nossa experincia constatamos que, em grande parte das Equipes de Sade da Famlia, estes Espaos Coletivos no existem nem so construdos. Grande parte das equipes de sade da famlia no se rene com alguma regularidade. As reunies quando acontecem so esvaziadas, no existe um compromisso dos membros da equipe de comparecerem, contriburem para as discusses e se envolverem, tomando deliberaes de modo conjunto e se responsabilizando pela realizao das tarefas acordadas. As demandas do cotidiano tomam o tempo dos profissionais, a prioridade acaba sendo ditada pela presso externa equipe e a agenda e o trabalho das equipes vo se tornando cada dia mais formais. Uma das razes para que os profissionais se encontrem em reunies de equipe a elaborao de um diagnstico de situao, visando planejar mudanas ou vislumbrar possibilidades de atuao mais adequadas (eficiente, eficaz, efetiva, prazerosa, comprometida). Contudo, so tantas as variveis e possibilidades que comum e compreensvel que eles se sintam perdidos, sem saber exatamente por onde comear seus esforos de anlise. O que analisar, que variveis considerar, que temas abordar? Uma sugesto do mtodo da roda trabalhar com Ncleos de Anlise. Um Ncleo de Anlise um tema objeto de reflexo de um Coletivo. (...) Os Ncleos de Anlise funcionam como provocao analtica para que as equipes signifiquem elementos da realidade (elaborem snteses) e desencadeiem aes prticas (operacionais) de interveno. (Campos, 2000) Os Ncleos de Anlise podem surgir de demandas das prprias equipes ou devido a situaes do contexto em que elas se encontram. De outra forma, eles podem ser introduzidos de forma deliberada por agentes externos s equipes, que realizem Ofertas de temas para anlise do coletivo. Na tentativa de apoiar estas equipes na realizao de um diagnstico ampliado do seu contexto sanitrio e de sua capacidade de interveno, desenvolvemos um instrumento Questionrio para Diagnstico Compartilhado. Ele pretende ser um dispositivo para ajudar as equipes neste esforo de exercer a anlise e co-gesto do coletivo. A formatao em Questionrio facilita a colocao de questes, que abrem a possibilidade do dilogo, considerando que a compreenso do falado deve ser pensada a partir da situao de dilogo, e isto significa em ltima instncia, a partir da dialtica

de pergunta e resposta, na qual nos entendemos e pela qual articulamos o mundo comum. (Gadamer, 2004) Por isso mesmo, ele um dispositivo para ser utilizado no grupo. Ele no para ser respondido isoladamente, ainda que alguns profissionais sintam-se conhecedores do funcionamento da equipe e capazes de emitir um juzo de valor sobre os temas abordados. No que este julgamento no seja necessrio, somente no suficiente. Para que ele seja mais importante e possua maior potncia na produo de mudanas indispensvel que seja colocado no Espao Coletivo da equipe de Sade da Famlia, s vezes em espaos ampliados com outras equipes, gestores ou usurios. A sntese diagnstica dever ser produzida junto aos julgamentos dos demais membros da equipe, de forma a problematizar cada tema na tentativa de formao de consensos, compromissos e contratos. A tentativa de buscar-se construir consensos para a formao de compromissos e contratos, necessrios para assegurar capacidade de ao, no significa necessariamente um convencimento completo do outro. A identidade do eu, assim como a identidade do sentido, que se constri atravs dos participantes do dilogo, permanece intocada. evidente que nenhuma compreenso de um pelo outro dialogante consegue abranger todo o mbito do compreendido. (...) Por isso, no entendimento, jamais se d o caso de a diferena ser tragada pela identidade. Quando dizemos que nos entendemos sobre alguma coisa, isso no significa, em absoluto, que um tenha uma opinio idntica ao outro. Chega-se a um acordo, como diz muito bem a expresso. (Gadamer, 2004) Em algumas equipes que no esto se reunindo, ou nas quais as reunies esto acontecendo de forma automtica, sem grandes conseqncias para a equipe, o prprio fato dos profissionais se reunirem para responder o Questionrio para Diagnstico Compartilhado j oferece a oportunidade de se constituir e exercitar a grupalidade, de tornar o grupo operativo, ainda que a tarefa no momento seja a de realizar uma anlise de situao enquanto equipe e de seu trabalho. Esse tipo de prtica precisa ser exercitado para que ocorra, de fato, um processo de co-gesto. No incio, alguns profissionais ficam retrados, no se arriscam a fazer comentrios ou dar opinies. Outros polarizam as discusses, tomam a palavra aos

demais. Isso faz parte do aprendizado de se trabalhar em Espaos Coletivos e dever ser analisado com o decorrer das reunies. A capacidade para o dilogo um atributo natural do homem. Aristteles definiu o homem como o ser que possui linguagem e linguagem apenas se d no dilogo. (Gadamer, 2004) Ter e exercitar a capacidade para o dilogo significa tambm reconhecer a alteridade do outro, e aprender a lidar com este outro, que pensa, sente e deseja diferente. Quando duas pessoas se encontram e trocam experincias, trata-se sempre do encontro entre dois mundos, duas vises e duas imagens de mundo. No a mesma viso a respeito do mesmo mundo... (Gadamer, 2004) Isso significa que o consenso possvel do grupo ou da equipe de Sade da Famlia, no caso, no ser a posio de nenhum de seus membros, mas alguma posio que contemple as diferentes vises de mundo que se comprometem no dilogo. O xito de um dilogo d-se quando j no se pode recair no dissenso que lhe deu origem. Uma solidariedade tica e social s pode acontecer na comunho de opinies, que to comum que j no nem minha e nem tua opinio, mas uma interpretao comum do mundo. (Gadamer, 2004) O modelo fundamental de todo consenso o dilogo, a conversa. Sabe-se que uma conversa no possvel, se uma das partes cr absolutamente estar numa posio superior em relao outra, algo como se afirmasse possuir um conhecimento prvio dos preconceitos a que o outro se atm. Com isso, ele ver-se-ia trancado em seus prprios preconceitos. Em princpio, um consenso dialogal torna-se impossvel quando um dos interlocutores do dilogo no se libera realmente para a conversa. (Gadamer, 2004) Essa foi uma situao encontrada na prtica por alguns de nossos alunos do Curso de Gesto de Sistemas e Servios de Sade, ao iniciarem a aplicao do Questionrio para Diagnstico Compartilhado em suas equipes e servios. Um relato interessante apareceu no Dirio de Bordo de um dos alunos, onde ele descreve o desenrolar das reunies: 1 Reunio: observei que (como sempre) quase que somente eu falo, direciono a reunio, questiono e opino a vontade sem que os demais membros da equipe realmente expressem qualquer opinio de peso, principalmente se diferentes das minhas, so coadjuvantes e figurantes da "minha" reunio de "equipe". Foi interessante tambm

observar que alguns mdicos trazem conceitos absolutamente diferentes dos que discutimos no curso, mas iguais aos que eu mesmo tinha antes do incio do curso. 2 reunio: estou tentando deixar as pessoas mais a vontade na reunio,

tentando me impor menos com minhas opinies, mas por outro lado, algumas pessoas parecem estar to acostumadas a "serem conduzidas" que quando retirado o estmulo no interagem e permanecem naquele mutismo improdutivo, outros por outro lado parece que sentiram-se com mais liberdade e tornaram a reunio mais produtiva, inclusive com comentrios sobre o mau funcionamento de vrios pontos da equipe observados com a aplicao do questionrio. interessante notar que o profissional que escreve este relato vai percebendo a situao de desequilbrio de poder na equipe, e comea a trabalhar no sentido de corrigir sua postura no grupo. Isso aparece como conseqncia do exerccio reflexivo de aplicao do Questionrio para Diagnstico Compartilhado, elaborado de forma participativa como proposta. A sua anlise solitria vai sendo explicitada nas reunies seguintes, gerando um incmodo propiciador de mudana. As questes so colocadas para que o grupo ou equipe possa conversar a respeito das respostas. Embora a maioria das questes solicite uma nota de 0 a 10 a respeito de como a equipe se situa em relao aplicao de alguns conceitos, o fato da equipe dever chegar a um acordo sobre esta nota suscita, muitas vezes, conversas longas em torno de uma nica questo, de um nico tema. Esse tipo de acontecimento muito interessante para a equipe. s vezes, as opinies dos membros da equipe so muito diferentes a respeito de um mesmo assunto. Outras vezes, no so to diferentes assim, mas no chegam a ser coincidentes. A opinio de um enriquece a viso prvia do outro. Isso s pode acontecer quando as pessoas se encontram para conversar a respeito do tema, e se comprometem a ouvir o que o outro tem a dizer. Conversa no primariamente controvrsia. Parece-me caracterstico da modernidade apreciar em demasia a identificao entre conversa e controvrsia. Conversar tambm no mutuamente desentender-se ou passar ao largo do outro. Constri-se, ao contrrio, um aspecto comum do que falado. A verdadeira realidade da comunicao humana o fato do dilogo no ser nem a contraposio de um contra a

opinio do outro e nem o aditamento ou soma de uma opinio outra. O dilogo transforma a ambos. (Gadamer, 2004) Assim, ainda que a princpio existam discordncias entre os membros da equipe, e por vezes, essas discordncias estejam latentes e aflorem em ocasies onde isso permitido, como no caso destes encontros de equipe, que estamos propondo, essa a melhor possibilidade da equipe e do coletivo aprender a trabalhar em conjunto. Partir dessa idia nada mais significa do que admitir em toda compreenso uma potencial relao de linguagem, de tal modo que, onde surge dissenso, sempre possvel e esse o orgulho da razo humana viabilizar o entendimento mtuo pela conversa. Apesar de nem sempre possvel, toda vida social baseia-se na pressuposio de que aquilo que se bloqueia pelo aferrar-se s suas prprias opinies pode ter um alcance mais amplo no dilogo mtuo. (Gadamer, 2004) importante que medida que a conversa vai se fazendo e a equipe vai identificando os consensos possveis de abordagem dos problemas, ela j vai atuando na mudana daquilo que for pactuado. O mtodo Paidia ou mtodo da Roda trabalha com a noo de que h simultaneidade entre a gerao, a coleta e a anlise de informaes. Na seqncia, em funo do interpretado tomam-se decises e se desencadeiam aes prticas, mediante a distribuio de Tarefas entre os membros de um Coletivo. (Campos, 2000) Assim, muitas vezes, antes de terminar o Questionrio para Diagnstico Compartilhado, as equipes j identificaram uma srie de problemas e se acertaram sobre formas de enfrent-los. Se no estavam fazendo reunies de equipe com regularidade, comeam a faz-lo; se no estavam fazendo discusses de casos clnicos na equipe, elaborao de projetos teraputicos singulares para os pacientes, levantamento de dados epidemiolgicos relativos a seus pacientes, aproveitam as reunies de equipe para introduzir estas aes. Vale enfatizar: analisar primeiro, e fazer diagnstico depois, sim; mas tambm, desde o comeo, agir. Operar sobre a realidade e sobre a dinmica grupal desde as primeiras interpretaes, explicitando claramente o compromisso do grupo com determinadas mudanas, ou tarefas, ou operaes. Pensar e fazer, de modo que a experincia prtica contribua para o reconhecimento dos limites, das falhas e dos sentimentos conscientes e inconscientes. (Campos, 2000)

A seguir, disponibilizamos o modelo do Questionrio para Diagnstico Compartilhado que utilizamos em nosso curso de Co-gesto da Ateno Bsica. Este instrumento foi utilizado pelas equipes dos alunos do curso nas cidades de Campinas e sua Regio Metropolitana (SP), Guarulhos (SP), Fortaleza (CE) e algumas cidades da Baixada Fluminense (RJ). Os relatos de sua utilizao pelas equipes demonstraram grande sucesso em promover os encontros dos profissionais das equipes de sade da famlia em torno de uma tarefa, ajudando a formao da equipe enquanto grupo operativo. O Questionrio para Diagnstico Compartilhado da Ateno Bsica incorpora, alm das questes mais clssicas pertinentes avaliao de uma unidade de ateno bsica de sade (e em especial de uma unidade de sade da famlia), as questes que mais fortemente determinam uma ampliao da clnica e uma democratizao da gesto local. Assim, importa sobremaneira colocar em discusso na equipe, alm de uma avaliao de seus resultados, questes que a interroguem quanto formao de vnculo e responsabilidade pela populao adscrita, forma de acesso da populao ao cuidado, organizao da clnica e da agenda, acolhimento e classificao de risco, elaborao de projetos teraputicos singulares, conhecimento do territrio e de suas potencialidades/fragilidades, interao com a ateno secundria e com a rede hospitalar, existncia de indicadores avaliados, de organizao da equipe em torno de projetos, de formao de compromissos e contratos na equipe, de gesto colegiada e compartilhada, entre outros temas. O Questionrio para Diagnstico Compartilhado da Ateno Bsica no pretende esgotar a discusso nem ser um instrumento completo de avaliao da ateno bsica ou das equipes de sade da famlia. Tambm no pretende verificar o estgio de qualidade das equipes de acordo com padres pr-estabelecidos. (BRASIL, 2005) Antes disso, ele estimula a conversa na equipe sobre questes que podem interferir de forma importante na prtica e resultado de sua atuao, no sentido de facilitar o surgimento dos temas para anlise e co-gesto no coletivo das equipes.

Bibliografia Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Avaliao para melhoria da qualidade da estratgia Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. Campos, Gasto Wagner de Sousa Campos. Um mtodo para anlise e gesto de coletivos: a constituio do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec, 2000. Gadamer, Hans-Georg. Verdade e mtodo II: Complementos e ndice. Traduo de Enio Paulo Giachini; reviso da traduo de Mrcia S Cavalcante Schuback. 2 edio. Petrpolis: Vozes; Bragana Paulista: Editora Universitria So Francisco, 2004.

Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade (nfase na Ateno Bsica) Questionrio para Diagnstico Compartilhado da Ateno Bsica Este um questionrio para ser aplicado na sua Unidade de Sade de forma a se estabelecer parmetro inicial de algumas questes da gesto e da clnica que sero objeto de trabalho no grupo e que podero se constituir em projetos de interveno especficos. A partir deste primeiro diagnstico, com periodicidade regular durante o andamento do curso, poderemos avaliar os impactos dos projetos de interveno delineados. Este questionrio deve ser respondido pelos alunos do curso que esto ligados Unidade de Sade, em conjunto com os demais profissionais da unidade, de forma participativa, servindo como dispositivo para estimular a discusso na equipe. O questionrio composto principalmente por questes estruturadas. As questes so assim desenhadas: Questes tipo Sim ou No. Questes para quantificar o gradiente de 0 a 10, por exemplo, onde 0 no utilizado e 10 muito utilizado, ou 0 no disponvel e 10 muito disponvel. Questes com respostas categricas onde deve ser marcada uma das opes apresentadas, por exemplo: freqncia do evento semanal, quinzenal, mensal etc. Questes apresentadas na forma de tabelas, para preenchimento com dados da instituio ou da Unidade de Produo Especfica. Questes abertas, para redao livre, onde pode-se responder da forma que se entender mais adequada. Todas as respostas, mesmo aquelas das questes mais estruturadas, podem ser complementadas com redao livre, se o respondente entender que precisa complementar a resposta com mais informaes julgadas pertinentes. Uma boa forma de responder ao questionrio realar em amarelo a resposta pretendida, facilitando o retorno do questionrio respondido por meio eletrnico (e-mail). Exemplo: (No) 0 (Sim) 1

Quanto composio da Equipe g) Cidade (Estado): ___________________________ (________________) h) Distrito Sanitrio: ___________________________ i) Nome da Unidade Bsica de Sade: _____________________ j) Identificao da Equipe de Referncia: ________________________ k) Data de incio de trabalho da equipe (1a formao): _____/_____/_____. l) Na tabela seguinte, descreva a formao da equipe e a data de incio dos trabalhos de cada participante: Categoria profissional Mdico generalista Mdico pediatra Mdico ginecologista Enfermeiro Auxiliar de enfermagem Auxiliar de enfermagem Auxiliar de enfermagem ACS ACS ACS ACS ACS ACS Nome do profissional Data de incio / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

m) A equipe de referncia esteve completa nos ltimos 12 meses? ( 0 ) No ( 1 ) Sim Em caso de resposta negativa da pergunta anterior, indique, para cada profissional, quantos meses ele esteve ausente, nos ltimos 12 meses: n) Mdico generalista ____ meses o) Mdico pediatra ____ meses p) Mdico ginecologista ____ meses q) Enfermeiro ____ meses r) Auxiliar de enfermagem ____ meses s) Agente comunitrio de sade ____ meses Dados de adscrio de clientele t) A Equipe trabalha na lgica de responsabilizao e vnculo pela populao do territrio?

(No) 0 (Sim) 1 u) A Equipe conhece os dados de estimativa do IBGE (ou outra fonte oficial) sobre as caractersticas demogrficas de sua populao de referncia? (No conhece) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Conhece bem)

v) Qual a populao estimada (e sua distribuio por sexo e idade), de acordo com as estimativas do IBGE ou outra fonte oficial utilizada (cite a fonte)?

Faixa Etria < 1 ano 1 a 4 anos 5 a 6 anos 7 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 anos ou mais Total

Masculino

Feminino

Total

w) Qual a populao adscrita Equipe de Referncia (e sua distribuio por sexo e idade) nestes setores censitrios, de acordo com os dados do cadastro das famlias adscritas? Faixa Etria < 1 ano 1 a 4 anos 5 a 6 anos 7 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 39 anos Masculino Feminino Total

Faixa Etria 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 anos ou mais Total

Masculino

Feminino

Total

x) Quantas famlias so e qual a mdia de pessoas por famlia em cada um dos setores censitrios da rea de abrangncia da Equipe de Referncia? rea do Agente Comunitrio Nmero de famlias Nmero de pessoas Mdia de pessoas por famlia

No.de setores: Sade Bucal

Total:

Total:

Mdia:

y) Como as Equipes de Sade Bucal so integradas s Equipes de Sade da Famlia em sua unidade? No existe Equipe de Sade Bucal no servio........ 1 A cada 2 Equipes de Sade da Famlia................... 2 A cada 1 Equipe de Sade da Famlia..................... 3 z) Como as Equipes de Sade Bucal so compostas? Equipes simples (dentista e THD) ...................... 1 Equipes completas (dentista, THD e ACD) .......... 2 De que forma se d o acesso da populao s Equipes de Sade Bucal (abertura da agenda)? Redigir livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________
aa)

Relacionamento da Equipe com a populao adscrita

bb) A Equipe realiza esforos de estabelecer vnculo e contrato da forma de atuar com as famlias de sua rea de abrangncia? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizado) cc) A forma da Equipe estabelecer vnculo e contrato da forma de atuar com as famlias de sua rea de abrangncia mais individual ou coletiva? (Mais individual) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Mais coletiva) dd) Quando uma famlia nova muda-se para a sua rea de abrangncia, a equipe realiza contato no sentido de estabelecer vnculo e contratar sua forma de atuar com esta famlia? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizado) ee) De que estratgias a Equipe se utiliza para estabelecer vnculo e contratar uma forma de trabalho pactuada com as famlias de sua rea de abrangncia? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ ff) De uma forma geral, como a equipe avalia o resultado desses esforos? (Nenhum resultado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito resultado) gg) Em relao ao vnculo estabelecido com a comunidade, como a equipe avalia a contribuio destes esforos? (Nenhuma contribuio) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita contribuio) Conhecimento do territrio hh) A equipe conhece/interage com o territrio de sua responsabilidade sanitria? (No interage) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao) ii) A equipe (em conjunto) j realizou visitas ao territrio, com o objetivo de conhecer a realidade social, econmica, sanitria, os recursos disponveis para utilizao pela equipe e pela populao? (No realizada) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) jj) A Equipe conhece/interage com as principais lideranas comunitrias no seu territrio de abrangncia? (No interage) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao) kk) A equipe conhece/interage com os equipamentos de sade (farmcias, consultrios mdicos e dentrios, laboratrios, outros) disponveis no territrio? (No interage) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao) ll) A equipe conhece/interage com os equipamentos de educao (creches, escolas municipais, estaduais e particulares) disponveis no territrio? (No interage) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao) mm) A equipe conhece/interage com os equipamentos de lazer (quadras de esportes, praas, parques, campos de futebol, organizaes como escolas de futebol, de artes, de circo etc.) disponveis no territrio?

(No interage) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao) nn) A equipe conhece/interage com as organizaes no governamentais que realizam aes no territrio? (No interage) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao) oo) Quais as principais potencialidades e recursos disponveis em sua rea de abrangncia? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ pp) Quais as principais dificuldades e constrangimentos existentes em sua rea de abrangncia? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ Visitas Domiciliares qq) Quantas visitas domiciliares o Agente Comunitrio de Sade realiza por ms? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________ rr) Todas as famlias recebem visita domiciliar de rotina do ACS? (No) 0 (Sim) 1 ss) Qual a periodicidade da visita domiciliar de rotina do ACS? No realiza de rotina............. 1 A cada ano............................ 2 A cada semestre................... 3 A cada trimestre................... 4 A cada bimestre.................... 5 Mensalmente......................... 6 tt) Existe uma programao das visitas de rotina do ACS s famlias, independente de demandas das famlias ou do Centro de Sade? (No) 0 (Sim) 1 uu) Como feita esta programao? (descrever livremente) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________________________ vv) A equipe dispe de ferramentas para facilitar essa programao local das visitas? (No) 0 (Sim) 1 ww)Os ACS realizam visitas domiciliares com que objetivos/critrios de prioridade? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ xx) Quantas visitas os ACS participantes da equipe realizaram nos ltimos 12 meses? Ms Janeiro Fevereiro Maro Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Total
yy)

ACS 1

ACS 2

ACS 3

ACS 4

ACS 5

Os mdicos realizam visitas domiciliares com que objetivos/critrios de prioridade? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ zz) Os enfermeiros realizam visitas domiciliares com que objetivos/critrios de prioridade? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________

aaa) Os

auxiliares de enfermagem realizam visitas domiciliares com que objetivos/critrios de prioridade? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ bbb) Quantas visitas os profissionais da equipe realizaram nos ltimos 12 meses? Ms Janeiro Fevereiro Maro Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Total ccc) As visitas domiciliares dos profissionais das equipes so registradas? (No registra) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Registro adequado) ddd) Como as informaes obtidas nas visitas domiciliares so compartilhadas com os demais profissionais da equipe? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ Organizao da Clnica eee) Os dados do cadastro so trabalhados pela ESF? (No trabalhados) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fff) A organizao da agenda de trabalho foi feita pela ESF? (No) 0 (Sim) 1 ggg) A ESF atende tambm populao no adscrita? (Muito trabalhados) Mdico generalista Mdico pediatra Mdico ginecologist a Enfermeiro Auxiliar de enfermagem

No atende............................ 1 S no acolhimento................ 2 Esporadicamente................... 3 Diariamente.......................... 4 hhh) A ESF faz o acolhimento da populao adscrita? No atende ........................... 1 Horrio especfico................. 2 O dia todo............................. 3 Pela manh........................... 4

Qual o conceito de acolhimento utilizado pela equipe? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ jjj) Quantas horas dirias de agenda aberta (demanda espontnea)? ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ kkk) Quantas horas semanais de atividades programadas, e quais so elas? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ lll) Tem fila para o atendimento? (Muita fila) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (No tem fila) mmm) As famlias adscritas conhecem a agenda da ESF? (No conhecem) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Conhecem bem) nnn) A forma de organizao do trabalho na Equipe de Referncia conta com a discusso e prtica multiprofissional, com a Equipe integrada se responsabilizando pelo paciente ou cada profissional faz a sua parte desconectada dos demais? (Muito desconectada) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito em equipe) ooo) Os casos dos pacientes so discutidos na equipe? (No realizada) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) ppp) Existe formulao de Projeto Teraputico para cada paciente?
iii)

(No realizada) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) qqq) A equipe avalia/reavalia o andamento do Projeto Teraputico? (No realizada) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) rrr) A Equipe de Referncia promove reunies clnicas peridicas, para discusso de casos e condutas, atualizao clnica, padronizao de condutas, elaborao de protocolos da unidade? No promove .......................................................... 0 Promove em freqncia inferior a 1 ao ms .......... 1 Promove mensalmente ........................................... 2 Promove quinzenalmente ....................................... 3 Promove semanalmente .......................................... 4 sss) No caso de internaes de pacientes adscritos, a Equipe de Referncia faz contato com o mdico/enfermeiro do hospital, responsvel pela internao do paciente? (No contata) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito contatado) ttt) Quanto interao positiva da equipe com os familiares ou acompanhantes, no sentido de fornecer informaes adequadas do estado de sade do paciente? (Sem interao) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao) uuu) Quanto ao oferecimento de abordagem e apoio s questes subjetivas dos pacientes e seus familiares? (No oferece) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito oferecimento) vvv) A Equipe se preocupa com o fornecimento de informaes e orientaes em condies mnimas necessrias para respeito privacidade dos pacientes? (Sem disponibilidade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita disponibilidade) Prticas integrativas e complementares www) A Unidade possui profissionais com conhecimento em Homeopatia e utilizando prticas alternativas em conjunto com as prticas alopticas? (No) 0 (Sim) 1 xxx) A Unidade possui profissionais com conhecimento em Fitoterapia e utilizando prticas alternativas em conjunto com as prticas alopticas? (No) 0 (Sim) 1 yyy) A Unidade possui profissionais com conhecimento em Acupuntura e utilizando prticas alternativas em conjunto com as prticas alopticas? (No) 0 (Sim) 1 zzz) A Unidade possui profissionais com conhecimento em Medicina Chinesa e utilizando prticas alternativas em conjunto com as prticas alopticas? (No) 0 (Sim) 1 Relao com especialistas

Quais as especialidades mais demandadas pela equipe nos ltimos 12 meses? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ bbbb) Para cada especialidade, registrar o tempo mdio de espera (em dias), de acordo com a impresso da equipe?
aaaa)

Especialidade

Tempo de espera (em dias)

Nas questes 75 a 80, voc vai passar uma viso geral do relacionamento de sua unidade com as especialidades (em seguida, voc poder responder essas mesmas perguntas, de acordo com as especialidades especficas): cccc) Quanto forma de solicitao de interconsulta, como se d o relacionamento da equipe com os especialistas? (Muito burocrtica) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito comunicativa) dddd) Quanto ao tempo despendido da solicitao realizao da interconsulta? (Muito demorado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito rpido) eeee) Quanto interao positiva (educao e qualidade relacional) do especialista no contato com o paciente? (Nenhuma interao) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao) ffff) Quanto qualidade tcnica (resposta satisfatria e confivel dvida) da interconsulta? (Pouca qualidade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita qualidade) gggg) Quanto ao retorno dos achados da interconsulta equipe? (Muito burocrtico) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito comunicativo) hhhh) Quanto interao positiva do especialista no contato com a equipe de referncia do paciente? (Nenhuma interao) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita interao) iiii)Responda agora s mesmas perguntas, s que de forma particularizada para sua interao com cada especialidade: Especialidad e Questo 74 Questo 75 Questo 76 Questo 77 Questo 78 Questo 79

jjjj)Qual a capacidade da equipe de referncia do paciente de superar a fragmentao da ateno quando o paciente est submetido interconsultas com vrias especialidades? (Nenhuma capacidade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita capacidade) kkkk) Existe Equipe de Ateno/Internao Domiciliar disponvel na rea de abrangncia da Equipe de Referncia? (No) 0 (Sim) 1 llll)Em caso afirmativo, a equipe de referncia da ateno bsica atua de forma integrada com a Equipe de Ateno/Internao Domiciliar? (Nenhuma integrao) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito integrada) Pacientes de maior risco ou vulnerabilidade mmmm) Os pacientes de maior risco ou vulnerabilidade (e/ou seus familiares/rede de apoio) possuem informaes suficientes para evitar ou minimizar os episdios de agudizao da doena, doenas intercorrentes ou leses externas? (Nenhuma informao) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita informao) nnnn) A equipe orienta seus pacientes de maior risco ou vulnerabilidade (e familiares/rede de apoio) de forma a permitir uma percepo de agudizaes de sua doena/situao, orientando as situaes de procura de atendimento mdico imediato? (No orienta) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita orientao) oooo) Quando os pacientes necessitam de cuidados imediatos/internao, esta procura costuma ocorrer dentro de um tempo adequado para que os cuidados possam ser iniciados? (Pouco adequado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito adequado) pppp) A Equipe de Referncia do paciente fica sabendo do agravamento do estado de sade dos pacientes? (Quase nunca) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Quase sempre) qqqq) Como a equipe se comporta em relao famlia, no oferecimento do apoio emocional aos familiares no momento da morte do paciente? (Pouco adequado) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito adequado)

Atividades de promoo da sade rrrr) A unidade realiza atividades de educao em sade, de forma a facilitar que os pacientes e seus familiares se integrem em aes de promoo, preveno e recuperao da sade? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) ssss) Qual o referencial terico, objetivos e mtodos destas atividades. Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ tttt)A unidade realiza atividades de educao dos pacientes e seus familiares para auto-cuidado (manipulao de sondas e cateteres, cuidados com as feridas e troca de curativos, tomada adequada de medicamentos, outras)? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) uuuu) A Equipe de Referncia realiza orientaes sobre estilo de vida? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) vvvv) A Equipe de Referncia realiza atividades em grupos de educao em sade? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) wwww) Como a equipe avalia a adeso dos pacientes ao acompanhamento regular de seus problemas de sade com a equipe? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) xxxx) A Equipe de Referncia avalia se os pacientes tem condies adequadas de auto-cuidado (autonomia)? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) yyyy) A Equipe de Referncia estimula que os pacientes consigam condies adequadas de auto-cuidado (autonomia)? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) zzzz) A Equipe de Referncia realiza avaliao se os pacientes possuem rede social de apoio que atenda suas necessidades de maneira adequada? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) aaaaa) A Equipe de Referncia estimula a formao de rede social de apoio aos pacientes? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) bbbbb) A Equipe de Referncia avalia se os pacientes possuem vnculos familiares prximos? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) ccccc) A Equipe de Referncia avalia se os pacientes moram com familiares? (No realiza) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) ddddd) Descreva as aes de promoo sade que a Equipe de Referncia executa:

ATIVIDADE

OBJETIVO

MODO / COMO

IMPACTO

Projeto ou Plano de Trabalho / Informaes em Sade eeeee) A equipe possui um Projeto ou Plano de Trabalho, com objetivos, metas e indicadores avaliados? (No) 0 (Sim) 1 fffff) A equipe dispe de dados confiveis de gesto de seu trabalho e dados epidemiolgicos de sua populao adscrita (dados do cadastro, demografia, taxa de nascimento, taxa de mortalidade infantil, nas demais faixas etrias e por causa, dados de internao, morbidade referida, outros estudos de morbidade, cobertura vacinal na rotina e em campanhas, incidncia de agravos de notificao compulsria, necessidade de utilizao de exames, procedimentos realizados, cirurgias, partos etc.)? (No) 0 (Sim) 1 ggggg) A ESF usa os formulrios especficos de registro e produo? (No utilizados) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito utilizados) Capacitaes dos profissionais da Equipe hhhhh) Em relao realizao de capacitaes dos profissionais da Equipe? (No realizados) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizados) iiiii) Que instrumentos de capacitao esto disponveis para as equipes de referncia? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ jjjjj) A Equipe realiza discusso sobre o que objeto de investimento (que d prazer no trabalho) para cada profissional e aquelas tarefas que so mais penosas de realizar? (No realizadas) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizadas) kkkkk) Como a Equipe lida com esta questo? Descrever livremente. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ Avaliao de custos lllll) Quanto aos custos de manuteno mensal da equipe e da unidade de sade, que nvel de relevncia e cuidado dado pela equipe a este aspecto? (Nenhuma relevncia) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita relevncia) mmmmm) A equipe realiza controle de sua planilha de custos, distribudos pelos diversos itens (recursos humanos, medicamentos, insumos, exames laboratoriais e de imagem, desgaste de equipamentos, tarifas de telefone, luz, outros) mensalmente? (Nenhum controle) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito controle) nnnnn) Existe pactuao entre a unidade e a gesto do Distrito Sanitrio ou da Secretaria Municipal de Sade de teto financeiro para a Unidade? (No) 0 (Sim) 1 ooooo) Existe pactuao de teto financeiro para a Equipe, feita entre a equipe e a gesto do Centro de Sade? (No) 0 (Sim) 1 ppppp) Em caso positivo, a equipe tem conseguido se manter dentro do teto financeiro pactuado? (Nenhum xito) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito xito) Gesto Colegiada qqqqq) Existe espao democrtico de deciso na Equipe? (Nenhum espao) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito espao) rrrrr) Como constitudo este espao? (redigir livremente) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ sssss) A Equipe realiza reunies para discusso de seus processos de trabalho, resolver problemas das relaes cotidianas no dia-a-dia, e estabelecer formas melhores de trabalhar e conviver? (No realizada) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito realizada) ttttt) Todos os componentes da equipe possuem oportunidades iguais de estabelecer pontos de pautas para estas reunies? (No possuem) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita oportunidade) uuuuu) Existe instncia de gesto colegiada na unidade (Colegiado Gestor da Unidade)?

(No) 0 (Sim) 1 Se a resposta anterior for negativa, no responder s prximas perguntas. vvvvv) Descrever como so definidas as vagas para assento no Colegiado Gestor da Unidade. (redigir livremente) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________ wwwww) Qual a freqncia de reunies deste colegiado? Freqncia inferior a mensal ..... 1 Mensal ........................................2 Quinzenal ...................................3 Semanal ......................................4 xxxxx) Todos os participantes do Colegiado Gestor da Unidade tm possibilidade de interferir na definio da pauta das reunies deste colegiado? (Nenhuma possibilidade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita possibilidade) yyyyy) O Colegiado Gestor da Unidade possui um ncleo ou secretaria executiva responsvel por tocar a gerncia da unidade e dividir com o Gerente da unidade a responsabilidade gerencial? (No) 0 (Sim) 1 Condies de infra-estrutura zzzzz) Em relao unidade possuir condies mnimas necessrias para respeito privacidade dos pacientes? (Nenhuma privacidade) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muita privacidade) aaaaaa) Em relao s condies de lavagem das mos pela equipe (pias, sabo e toalheiros com papel-toalha)? (Inadequadas) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Adequadas) bbbbbb) Em relao disponibilidade de almotolias de lcool glicerinado para antissepsia das mos pela equipe? (No disponveis) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito disponveis) cccccc) Em relao adequao da rea fsica do Centro de Sade? (No adequada) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito adequada) dddddd) Em relao adequao das condies de limpeza da unidade? (No adequada) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Muito adequada) eeeeee) A unidade conta com recursos para possibilitar atendimento em inaloterapia e oxigenioterapia? (No) 0 (Sim) 1

ffffff) A unidade conta com recursos materiais e equipamentos bsicos para manejo de emergncia e parada cardio-respiratria? (No) 0 (Sim) 1 gggggg) A unidade conta com monitor cardaco e cardioversor para manejo de emergncia e parada cardio-respiratria? (No) 0 (Sim) 1 hhhhhh) Os consultrios e banheiros do Centro de Sade permitem a entrada de cadeiras de banho ou de rodas? (No) 0 (Sim) 1

iiiiii) Descrever os equipamentos disponveis na Unidade para realizao dos atendimentos: (Adequar para o CS). Equipamento Quantidad e Estado de conservao (1 a 10) Estado de modernizao (1 a 10)

Co-gesto do processo de trabalho e composio da agenda em uma equipe de Ateno Bsica Carlos Alberto Gama Pinto Ivan Batista Coelho Existem inmeras formas de se organizar o trabalho de uma equipe de sade na ateno bsica que propiciam uma boa abordagem dos problemas de sade da populao vinculada. A organizao do trabalho da equipe deve levar em conta os aspectos locais, os problemas de sade especficos de cada lugar, os costumes locais, os interesses e desejos dos usurios, mas tambm as caractersticas da prpria equipe e de seus modos preferenciais de trabalhar. Assim, uma boa agenda de trabalho aquela que permite enfrentar os problemas de sade da populao, que satisfaa os usurios, mas que tambm faa com que a equipe se sinta confortvel e se reconhea no seu trabalho. Afinal, se o trabalho das equipes tem a finalidade de produzir mais sade para a populao, necessitando por este motivo ter eficcia e efetividade, possui, tambm, a finalidade de proporcionar condies de trabalho adequadas aos trabalhadores. H relativo consenso, hoje em dia, de que as definies e os determinantes de sade e doena possuem forte componente subjetivo e social. Isto configura um novo paradigma para a sade (CAMPOS, 2006). A conseqncia que este deslocamento recente do eixo da ateno s doenas para o eixo da produo da sade aumenta a influncia e participao dos trabalhadores da sade sobre o campo da vida em geral e traz profundas modificaes em seus processos de trabalho. O que os usurios esperam dos trabalhadores em sade se modificou substantivamente nos ltimos anos. Se em perodos anteriores a sociedade esperava dos trabalhadores da sade apenas que tratassem de suas doenas estabelecidas, hoje este quadro j outro. Os servios de sade so procurados pelos mais diferentes motivos, desde a busca pelo tratamento das doenas j instaladas, at para obteno de orientaes e meios sobre como preveni-las, como adquirir hbitos e modo de vida mais saudveis ou apoio para se livrar dos que fazem mal sade, alm de uma vasta gama de problemas caracterizados como sociais que,

hipoteticamente, deveriam ter soluo em outras reas, mas que se manifestam no sistema de sade (WHO, 2006). Assim, h consenso sobre a necessidade de reorganizao do trabalho em sade. Porm, do ponto de vista dos gestores (da racionalidade gerencial hegemnica), tem predominado as sugestes para padronizar o trabalho clnico; raramente, h solues para que a equipe possa singularizar a ateno; incentiva-se a formulao de protocolos; acentua-se a gesto com base em resultados ou metas, o que, em resumo, pode ser considerado um conjunto de medidas para controlar de fora o trabalho em sade. Do ponto de vista dos trabalhadores, h uma priorizao da discusso a respeito da reduo da jornada, da questo salarial, da segurana e do ambiente, porm, pouca nfase tem sido dada discusso e reformulao do prprio trabalho e do conjunto das atividades a serem realizadas pelos trabalhadores (VIRNO, 2004). No que tange mecnica e psicodinmica do trabalho a questo bastante complexa. Se em outros campos da atividade humana a diferena entre o trabalho prescrito pela gesto, com seus automatismos e repeties, e o trabalho efetivamente realizado pelo trabalhador muito substantiva, no trabalho em sade esta diferena se constitui na regra. Por mais bem estruturadas que se encontrem as rotinas de trabalho, as diretrizes clnicas ou assistenciais e as orientaes da gesto, em cada ato ou ao, na interao com o usurio, o trabalhador da sade se v diante de um encontro singular. Aqui, os estatutos de rotinas, diretrizes e normas so bem diversos dos estatutos observados em outros campos da atividade humana. O grau de liberdade e, em contrapartida, de responsabilidade do trabalhador da sade em relao s suas aes , com muita freqncia, maior do que em outros campos. Esta autonomia, no entanto, no desvinculada da gesto, da organizao e dos interesses dos usurios. (DEJOURS, 2004) Ora, como se v, o trabalho em sade tem muitas peculiaridades. O prprio Marx o colocava em uma complexa categoria que chamava de trabalho sem produto fina (MARX, 1985). Aqui, o objeto do trabalho no passivo, um outro que tem o mesmo status ontolgico de quem exerce o trabalho, no uma madeira da qual se faz cadeiras, mesas e nem um animal como as aves, bovinos e outros manipulados tanto em seus ciclos vitais quanto nos aspectos concernentes sua sade e doena pela zootecnia com vistas

ao seu uso pelos homens. Mesmo que a universalidade do reconhecimento da condio humana de direito vida e dignidade sejam fatos relativamente recentes na histria da humanidade (basta lembrar o tratamento dado a escravos, prisioneiros de guerra, estrangeiros, etc. em passado no muito distante), o fato que esta situao determinante para o trabalho em sade. Por este motivo, processos e procedimentos que so eficazes para a produo de automveis e eletrodomsticos (como o estabelecimento de linhas de produo) ou as tcnicas de manejo e confinamento de rebanhos, aves, etc., vm mostrando-se inteis para a abordagem do trabalho em sade. O estatuto de igualdade existencial entre trabalhador e usurio e a situao de no passividade e de interatividade demandam outros instrumentos tanto para analisar como para abordar o trabalho em sade. Hannah Arendt em sua releitura de Aristteles vai propor uma distino das atividades humanas em Vita Activa e Vita Contemplativa (ARENDT, 1987). A Victa Ativa seria constituda por trs tipos de atividade: o Trabalho (labor), a Obra (work) e a Ao. O Trabalho estaria associado realizao de necessidades biolgicas mais imediatas. Aqui, o que estaria em jogo seria a sobrevivncia do homem como animal. Trata-se apenas de trabalho mecnico, no mesmo sentido do trabalho que os animais realizam. Neste campo somos apenas Animal Laborans. O que produzido por este tipo de atividade no tem durabilidade, pois sempre consumido. A Obra diz respeito produo de objetos que se tornam meios para produzir outros objetos. Ao produzir estes objetos, inclusive os objetos de arte, o homem produz o seu entorno e, assim, o seu prprio mundo. Aqui o principal domnio o da tcnica, do saber-como-fazer e, este saber aplicado para produzir objetos de uso, que utilizamos para produzir as mais diversas coisas para nosso uso. O terceiro tipo de atividade o que chamou de Ao. Esta pressupe no um homem, no singular, mas homens, da esta categoria estar relacionada com a pluralidade e o espao pblico. Aqui os homens no decidem isoladamente o que e como fazer algo. do seu dilogo, do convencimento recproco e muitas vezes atravs do embate que so tomadas decises que orientam o agir humano. Aqui a tcnica no suficiente. A interao entre os homens necessria. Estamos aqui no domnio do poltico. Ora, aqui tambm muito difcil enquadrar o trabalho em sade. Este tem

muitos aspectos do que Hannah chamou de obra, mas parte substantiva se d com as caractersticas do que chamou de ao. Assim, a categoria trabalho no setor sade emblemtica. Seu carter ainda enigmtico tem resistido e oferecido desafios a todos os estudiosos da rea. Porm, h um consenso de que necessitamos modificar o trabalho em sade. Precisamos passar do trabalho como opresso do trabalhador ao trabalho como produtor de identidade, de sade e de realizao de si mesmo. Precisamos encontrar uma forma de trabalhar que permita uma mobilizao subjetiva, o desenvolvimento da engenhosidade e da cooperao. No entanto, isto no pode ser feito de fora, apenas com as imposies, prescries ou orientaes da gesto. No caso das equipes de sade da famlia, isso talvez possa ser conseguido se as equipes tiverem autonomia para repensar e analisar seu prprio trabalho e, assim, definir seus modos prprios de trabalhar. Ao encontrar estes modos, certamente estes precisaro ser negociados com os usurios e tambm com a gesto. Autonomia no cada um fazer o que resolve, mas, poder seguir as regras que formulamos em conjunto, regras de cuja formulao, toda a equipe pde participar. Discutir abertamente que trabalho deve ser feito e como deve ser feito entre os membros da equipe, entre estes e os usurios e gestores, encontrando a melhor forma de interao pode possibilitar que os trabalhadores das equipes de sade da famlia possam se reconhecer em seu trabalho como os artistas se reconhecem em suas obras. Aqui fica claro que no suficiente discutir uma ergonomia do trabalho, precisamos tambm discutir uma esttica e uma tica deste trabalho. Uma grande dificuldade no trabalho das equipes tem sido conciliar as aes clnicas individuais com os trabalhos em grupo e com as aes coletivas de sade. Campos7 chama a ateno para a importncia do reconhecimento da singularidade de cada paciente na clnica. Ele ressalta que no h clnica sem singularidade, sem construo de referncia estvel ou de vnculo. Na clnica, a avaliao de risco individual, caso a caso, ainda quando sejam considerados os elementos sociais, econmicos e culturais para se estabelecerem a vulnerabilidade e o projeto teraputico singular. Ele ressalta que apesar de a clnica ser realizada no plano singular, ela depende de um certo conhecimento prvio sobre o risco e a doena: nesse sentido, ela suporta a existncia de protocolos ou de diretrizes clnicas que orientam a atuao da

equipe, dando um certo grau de previsibilidade a esta prtica. Assim, o reconhecimento da singularidade de cada atendimento no exclui a necessidade de reconhecer-se tambm a possibilidade de generalizaes que podem oferecer uma previsibilidade ao trabalho cotidiano. A soluo deste aparente paradoxo entre clnica e sade coletiva na ateno bsica, seguindo ainda Campos, consistiria em combinar a lgica de programas de sade, destinados a grupos de enfermos ou com maior vulnerabilidade e com certa homogeneidade suposta, com a construo de projetos teraputicos singulares para os casos mais complicados. (CAMPOS, 2003) No trabalho das equipes de sade da famlia, como de resto em todo o trabalho na ateno bsica, a atividade clnica depende de profissionais com formaes diferenciadas (mdicos, enfermeiros, entre outros), mas depende tambm da interao interdisciplinar entre estas diversas formas de exerccio clnico existentes, interao que tem seu momento privilegiado no trabalho em equipe. Assim, podemos pensar que a organizao do trabalho clnico nas Equipes de Sade da Famlia passa por uma elaborao conjunta das agendas de seus profissionais, visando melhor utilizao de seus esforos, seja no atendimento individual de um profissional a um paciente, seja no atendimento conjunto de alguns profissionais a um grupo de pacientes. Em outras palavras, a equipe precisa combinar suas atividades. Precisa se acertar sobre o que fazer, como fazer, com que freqncia fazer. Outra questo que tem afligido a maioria das equipes de sade da famlia em funcionamento diz respeito s suas ofertas de aes de sade que podem ser planejadas e distribudas ao longo do tempo, com o reconhecimento, simultneo, das demandas da populao por uma interveno mais imediata e pontual. Dito de outra forma, h dificuldade em conciliar as aes programadas com o que tem sido chamado, por muitos, de demanda espontnea ou pronto-atendimento. O resultado prtico desta situao que, nos extremos, algumas equipes tm se dedicado apenas a aes de pronto-atendimento (aquelas que tratam tudo como situao de emergncia, o que acontece na maioria das vezes), enquanto outras tm se dedicado quase exclusivamente s aes programadas, fazendo com que seus usurios em situaes agudas necessitem de recorrer a outros servios.

Colocar aes programticas em contraposio ateno s urgncias ou a ateno individual em contraposio sade coletiva, ou, dito de outra forma, o planejamento em contraposio improvisao um falso dilema. Mesmo porque o que feito em um campo afeta o outro. Uma equipe que no consegue identificar homogeneidades que permitam abordar coletivamente alguns problemas estar fadada a tratar tudo no plano individual. Uma equipe que no reconhea as singularidades no sofrer de cada um, mesmo naqueles problemas que so comuns a vrios usurios est fadada a tratar tudo como gelia geral. O fato que uma equipe necessita tanto de aes coletivas como de aes individuais. Necessita reservar parte do seu tempo para o que programado e parte para o que no havia sido programado. Precisa se haver com a complexidade da vida. Alm do mais, as aes individuais refletem-se nas coletivas e vice-versa. Abordar duas centenas de hipertensos apenas com aes clnicas individuais implica em uma quantidade de trabalho, pela repetio de aes, que no passvel de ser levado a cabo pela equipe. Por seu turno, no reconhecer que, nestas duas centenas de hipertensos, a forma como cada um sofre a hipertenso e tem suas conseqncias singular, no saber lidar com as diferenas. Dar ateno aos pacientes em aes programadas e no atend-los em um sofrimento agudo reduz o vnculo e a confiana do usurio na equipe de sade. Se a equipe no pode apoiar o usurio na situao de maior necessidade, a confiana deste em relao equipe fica reduzida. Desta forma, necessrio conciliar todas estas atividades em uma boa agenda de trabalho. Ao se compor uma proposta de agenda de trabalho da equipe vrias questes necessitam ser levadas em considerao. Entre elas vale pena mencionar as caractersticas da populao adscrita; a capacidade da equipe de realizao de aes de sade; as aes de sade propostas pela equipe ou pelo servio de sade para serem implementadas junto populao adscrita, entre outras. Por seu turno, o tamanho e a composio da equipe costumam variar e isto precisa ser levado em considerao ao se compor uma agenda de trabalho. Uma equipe bsica de Sade da Famlia composta de um mdico generalista, um enfermeiro, um odontlogo, um a dois auxiliares de enfermagem, um tcnico e um auxiliar de consultrio dentrio e quatro a seis agentes comunitrios de sade. Essa equipe geralmente se responsabiliza por 2.400 a 4.500 pessoas de um determinado territrio. Em algumas situaes, essas equipes so ampliadas

pela incorporao de outros profissionais, geralmente mdicos (ginecologistas, pediatras ou clnicos) e mais raramente enfermeiros. Nos casos destas equipes ampliadas, a populao de referncia costuma ser maior que os 4.500 habitantes - mximo previsto para uma equipe bsica. (MINISTRIO DA SADE, 2000) Ora, parece evidente que as possibilidades de se pensar uma formulao de agenda da equipe dependem, de forma importante, da composio da equipe e do tamanho da populao adscrita. Quanto maior a populao de sua responsabilidade, maior a necessidade de procedimentos individuais e coletivos que a equipe tem que realizar. Por outro lado, equipes ampliadas possuem mais profissionais, o que permite uma diviso diferente do trabalho. No entanto, outros fatores, nem to evidentes assim, interferem nas possibilidades de agenda das equipes. Para isso, to importante quanto o tamanho da populao, so suas caractersticas de distribuio por sexo e faixa etria: quantas crianas menores de um ano, quantos adolescentes, quantas mulheres em idade frtil, quantas gestantes, quantas necessitam exames de preveno, quantos idosos, etc. Alm disso, outra varivel importante em nossa realidade diz respeito ao percentual de dependncia do SUS na populao adscrita, o que vai impactar diretamente na necessidade de procedimentos. As caractersticas individuais, como o tipo de formao e a capacidade de trabalho de cada membro da equipe tambm necessitam ser levadas em considerao. O mdico generalista e o enfermeiro esto habilitados a realizar procedimentos como exame ginecolgico e coleta de material para exame de preveno do cncer de colo de tero, consultas de puericultura e de pr-natal? O volume destes procedimentos pode ser dividido entre estes profissionais, de forma a no sobrecarregar a agenda de apenas um deles? Aqui fica claro que no apenas a formao e capacidades individuais de cada membro da equipe so importantes, mas tambm sua interao. Como essas capacidades de cada membro se interagem? So complementares? So similares? Potencializam-se? Repetem-se? A relao de aes de sade propostas pela equipe ou pelo servio de sade para serem implementadas junto populao adscrita tambm fator fundamental. A definio dos objetivos e dos meios de interveno da equipe define de maneira importante a formulao de sua agenda. Muitas aes de sade so incorporadas na

equipe sem uma avaliao mais aprofundada de seu impacto sobre a sade da populao e, menos ainda, sobre o impacto na gerao de procedimentos e ocupao de espao na agenda da equipe. Por exemplo, ao se definir a necessidade do nmero de consultas anuais (ou do intervalo entre as consultas) para uma determinada populao (diabticos dependentes ou no da insulina, hipertensos leves ou moderados, gestantes, mulheres em planejamento familiar ou climatrio, preveno do cncer de colo do tero ou mama, etc), est se definindo tambm a necessidade de consultas que a equipe deve ser capaz de executar para dar conta de algumas aes planejadas, e que competem com a sua disponibilidade para aes de ateno demanda espontnea da populao. Esta uma questo sria e que deve ser levada em conta pela equipe. Nossas polticas foram formuladas de forma fragmentada e implementadas como se fizessem parte de um programa coerente. Mas como so elaboradas por grupos distintos (geralmente especialistas numa determinada rea), suas recomendaes muitas vezes so contraditrias e recomendam procedimentos em excesso, pois no se preocupam com o fato de que vrias outras demandas vo ocupar a equipe. A equipe deve possuir capacidade crtica frente s determinaes externas de protocolos e diretrizes. (BRASIL, 2006) Assim, so muitas as questes que uma equipe deve levar em considerao ao elaborar uma proposta conjunta de agenda, que leve em considerao a agenda de todos os membros de forma a se complementarem, potencializando a capacidade da equipe de produzir sade. A seguir faremos um exerccio de composio de agenda dos profissionais mdicos e enfermeiros das equipes de sade da famlia em torno das principais aes de sade que j esto estruturadas em programas. Este tipo de composio de agenda tambm pode ser feito para ajudar outros profissionais a organizar o seu trabalho. O exemplo, no entanto, tem o intuito de mostrar que as agendas dos profissionais no devem ser pensadas isoladamente, mas sim, em conjunto. Para esta simulao de agenda conjunta de mdico e enfermeira considerou-se que cada Equipe de Sade da Famlia trabalha com uma populao adscrita e que foi realizado um cadastro pelos agentes comunitrios de sade. Assim, a populao que deve ser adscrita a uma equipe aquela das microreas de seus ACS. Neste exerccio, usamos os dados do Cadastro do Programa BH VIDA (Sade da Famlia em Belo Horizonte), utilizando a

distribuio demogrfica mdia das 2650 micro-reas cadastradas pelos agentes comunitrios de sade (PROGRAMA BH VIDA, 2000). Obviamente, cada equipe deve fazer este exerccio com os dados referentes sua populao. No entanto, para a finalidade da demonstrao da importncia de organizao da agenda, temos que realizar alguma abstrao. Aqui, tomou-se que a populao de cada microrea tem a seguinte distribuio demogrfica: Distribuio demogrfica mdia de cada microrea Faixa etria < de 1 1a4 5a6 7a9 10 a 14 15 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 ou + Total Fonte: Cadastro BH VIDA Masculi no 6 21 11 15 26 30 97 34 20 20 280 Microrea Femi nino 5 20 11 15 27 31 105 39 25 30 308 al 11 41 22 30 53 61 202 73 45 50 588 Tot

Considerando que a populao esperada de uma Equipe de Sade da Famlia bsica possa ser representada pelo correspondente a cinco vezes a mdia das populaes de cada micro rea (pois, geralmente, a ESF tem de quatro a seis ACS), podemos imaginar a populao vinculada a cada equipe como possuindo a seguinte distribuio demogrfica esperada:

Distribuio demogrfica esperada de cada equipe Faixa etria < de 1 Masculi no 30 Equipe Femi nino 25 al 55 Tot

1a4 5a6 7a9 10 a 14 15 a 19 20 a 39 40 a 49 50 a 59 60 ou + Total Fonte: Cadastro BH VIDA

105 55 75 130 150 485 170 100 100 1400

100 55 75 135 155 525 195 125 150 1540

205 110 150 265 305 101 0 365 225 250 294 0

Estes dados podem no corresponder exatamente aos dados da populao vinculada sua equipe, pois eles representam dados mdios. Depois de ler este texto voc pode substituir os dados aqui apresentados pelos dados reais de sua populao e fazer um exerccio maior de aproximao da realidade de sua equipe.

Por enquanto, vamos prosseguir no exerccio com os dados esperados de populao. Considerando a proposio de uma determinada ao de sade (por exemplo: consulta mdica de controle de hipertenso na populao adulta; ou exame de preveno do cncer de colo do tero na populao feminina acima de 15 ou de 20 anos de idade), voc pode depreender quantos procedimentos sua equipe tem que fazer por ano, por ms, por semana ou por dia, dependendo da formatao de sua agenda. Todos os clculos feitos neste exerccio vo considerar que as atividades de sua equipe devem ser realizadas em 11 dos 12 meses do ano, em 46 das 52 semanas do ano, levando-se em considerao que cada profissional da equipe ter um ms de frias. Alm disso, no clculo do nmero de procedimentos dirios, ser considerado o nmero de 16 dias teis, de forma a deixar ampla margem de folga para feriados e reserva de dias para reunies de equipe, visitas domiciliares, etc.

Exemplo na Sade da Mulher

Vejamos: Quanto s principais aes programadas de Sade da Mulher, temos as aes de preveno do Ca de colo do tero e da mama, as aes de pr-natal, as aes de planejamento familiar e as do climatrio. Considerando a realizao de exames de preveno de Ca de colo do tero de toda a populao feminina com 15 anos de idade ou mais, com periodicidade de trs anos para um novo exame, voc pode depreender quantos exames de preveno sua equipe tem que fazer por ano, por ms, por semana ou por dia, dependendo da formatao de sua agenda. Desta forma, para dar cobertura de preveno do Ca de colo do tero s 1150 mulheres com 15 anos de idade ou mais ligadas a sua equipe, voc pode se programar para realizar 35 exames de preveno de cncer do colo mensalmente, estipulando uma formatao de agenda que pode ser quinzenal (fazendo cerca de 18 exames) ou semanal (realizando prximo de nove exames).

Uma boa estratgia identificar as mulheres que esto h mais tempo sem exame e comear agendando estas mulheres. Por exemplo, das 1150 mulheres com 15 anos de idade ou mais ligadas sua equipe, cerca de 150 delas no fazem exame de preveno do Ca de colo do tero h mais de 10 anos ou nunca fizeram este exame. Marcando 35 delas ao ms, nos primeiros meses, em cinco meses voc elimina esta condio na sua populao. Depois voc vai progredindo: cerca de 350 delas fizeram o ltimo exame de preveno h entre cinco anos e 10 anos. Nos prximos 10 meses, voc realizar o exame de todas elas. Neste momento, voc j conseguiu que toda a populao feminina ligada a sua equipe esteja com um exame de preveno h pelo menos cinco anos. Este o parmetro desejado estipulado pelas autoridades sanitrias na Sua e na Finlndia. Nos prximos meses voc poder fazer o exame daquelas mulheres que esto sem fazer o exame h entre trs e cinco anos, de forma a atender o parmetro estipulado pelo Ministrio da Sade no Brasil. S que tem uma coisa, no d pr fazer isso sem conversar com as mulheres ligadas a sua equipe. Vocs tm que combinar direitinho o que vocs esto pretendendo

fazer, por que esto pensando em fazer desta maneira, identificar as pessoas que esto em condio de maior risco de adoecer. O intervalo de tempo desde o ltimo exame a condio principal que ser utilizada no geral, mas pode haver outras condies que faam que o exame seja priorizado em algumas mulheres, como resultado de exame anterior alterado, necessitando de controle mais freqente, idade e risco de exposio ao HPV (mulheres mais idosas antes, as mais novas depois; as de maior exposio ao HPV antes, as de menor risco depois). Ao se fazer os exames de preveno do Ca de colo do tero, as outras aes de Sade da Mulher podem ser feitas concomitantemente. Vejamos: todas as mulheres desde a menarca at a menopausa estaro sendo seguidas ou pelo Planejamento Familiar (se no estiverem grvidas) ou pelo Pr-natal. Aps a menopausa, todas as mulheres estaro sendo seguidas pelo Climatrio. Uma boa idia que tanto o Protocolo de Planejamento Familiar quanto o de Climatrio preconizem uma consulta a cada trs anos, ou seja, sua equipe ter que se preparar para se encontrar e realizar uma consulta programada a cada trs anos de todas as mulheres aps a menarca, momento no qual ser realizada a preveno do cncer de colo do tero, alm da consulta de Planejamento Familiar ou de Climatrio, dependendo da faixa etria da mulher. Agora, se a equipe estipular como meta a realizao de uma consulta anual, para seguimento e orientaes de Planejamento Familiar ou Climatrio, considerando a populao esperada de 1150 mulheres com 15 anos ou mais de idade, sua equipe tem que se encontrar com cerca de 25 mulheres por semana, para em 46 semanas (o ano tem 52 semanas) conseguir se reunir com todas elas. Faa os clculos com os dados reais de sua populao: o que voc encontrou? Neste caso, estes encontros podem ser realizados em grupos, de onde se seleciona aquelas mulheres que tenham necessidade de consulta individual. Como nem todas as mulheres passariam por consulta individual de Planejamento Familiar ou Climatrio todos os anos, no momento da sua consulta individual para Preveno do cncer de colo do tero (a cada trs anos), se aproveitaria para oferecer o atendimento individual completo a esta mulher.

Cerca de 3% das mulheres se engravidam a cada ano. Desta forma, sua equipe vai seguir aproximadamente 46 gestantes a cada ano. Considerando o Protocolo de Pr-natal que preconiza seis consultas, sua equipe ter que realizar cerca de 277 consultas de prnatal por ano, ou cerca de seis consultas semanais. Existem aes da consulta que podem ser feitas em grupo, mas todas as gestantes devem receber atendimento individual. Com base nessas aes previstas at agora, podemos imaginar a seguinte situao: a programao de sua equipe na tarde estipulada para realizar as aes de Sade da Mulher deve ser organizada de forma a conseguir cumprir: 1. Consultas pr-natais de cerca de seis mulheres semanalmente; 2. Realizao de exames de preveno do Ca de colo uterino: cerca de oito semanais ou 16 a cada duas semanas ou 35 ao ms, onde deve ser abordada integralmente a sade da mulher, incluindo a abordagem de planejamento familiar ou climatrio, dependendo da faixa etria da mulher; 3. Opcionalmente, uma reunio com cerca de 25 mulheres/semana, onde se realiza uma consulta coletiva de planejamento familiar ou de climatrio (alternadas semanalmente, ou uma semana no ms para climatrio e trs para planejamento familiar, de acordo com os dados de sua populao). Necessidades de procedimentos de Sade da Mulher de acordo com parmetros Aes na equipe Preven o Climat rio Planeja mento familiar Prnatal Climat rio ual metro Cad Par lao Fem 00% 1 00% 1 00% 3 % An Fem (40 ou +) 00% 1 Popu eta 1 M essoas 1 150 4 70 6 80 4 6 4 70 83 1 57 2 27 2 77 4 70 P no 3 A s 3 5 1 4 2 1 2 5 4 3 0 M eman a 8 3 5 6 1 2 1 1 2 3 a 3 anos (15 ou +) Cad Fem a 3 anos (40 ou +) Cad Fem a 3 anos 6 cons. (15 a 40) Fem S ia D

Planeja mento familiar ual

An

Fem (15 a 40) 00%

6 80 80

6 2 4

Desta forma, estas atividades devem ser distribudas entre os membros da equipe. Nos quadros abaixo, apresentamos alguns exemplos possveis de distribuio das atividades. Provavelmente, a melhor opo realizar um rodzio de diferentes formataes de programao de atividades, permitindo em algumas semanas privilegiar a atuao mdica de consulta individual, noutras a atividade de consultas pr-natal. Da mesma forma, por vezes privilegiando a atuao de enfermagem na consulta em grupo de planejamento familiar ou climatrio, noutras vezes a atividade de coleta de exames de preveno. A equipe poder tambm verificar a formatao que permite melhor desempenho de suas funes ou perceber alternativas que aperfeioem seu desempenho. Nas equipes ampliadas, que contem com mdico ginecologista, ele pode assumir grande parte destas aes, nos dias em que estiver disponvel para esta equipe. Nas equipes bsicas, que no contam com ginecologistas, talvez seja mais fcil separar um dia da semana (uma tarde) para realizar a maioria das aes programadas de Sade da Mulher, o que pode facilitar inclusive a melhor utilizao do espao fsico e dos recursos do Centro de Sade por vrias equipes. De qualquer forma, mesmo nestes casos, o atendimento das mulheres que precisem de consulta ginecolgica para aes no programadas deve ser ofertado todos os dias, independente da equipe concentrar seus atendimentos ginecolgicos programados em um determinado dia da semana. Deve-se tentar na medida do possvel contemplar que numa nica ida ao Centro de Sade a paciente possa ser atendida na consulta de planejamento familiar ou climatrio e j realize o exame de preveno. O mesmo deve ser feito com as gestantes, que devem ter seu exame de preveno realizado, na hiptese de haver mais de trs anos do ltimo exame.

Exemplo 1 de programao de atividades de Sade da Mulher

14 s 15 horas

Mdico Pr-natal

Enfermeiro Reunio de Plan.Fam./Clim.

15 s 16 horas 16 s 17 horas 17 s 18 horas Consultas individuais

Exames de preveno

Consultas individuais

Exemplo 2 de programao de atividades de Sade da Mulher

14 s 15 horas horas 16 s 17 horas 17 s 18 horas

Mdico Reunio de

Enfermeiro Pr-natal

Plan.Fam./Clim. 15 s 16 Consultas individuais

Exames de preveno

Exames de preveno

Exemplo na Sade da Criana

Vejamos: Quanto s principais aes programadas de Sade da Criana, temos as aes de puericultura da criana a termo e do prematuro e os programas Criana que chia e de recuperao nutricional dos desnutridos. Considerando-se a realizao, no primeiro ano de vida, de seis consultas de puericultura nas crianas a termo e de 12 consultas nos prematuros, e considerando-se o nmero mdio de 56 crianas menores de um ano por equipe, sero necessrias cerca de 33 consultas mensais ou sete consultas semanais de puericultura de crianas a termo e prematuros. Estas consultas podem ser otimizadas pela utilizao de momentos em grupo e pela diviso de tarefas na equipe, com os auxiliares de enfermagem podendo auxiliar na realizao da medio do peso/estatura, temperatura e outros procedimentos. A equipe pode tirar uma tarde no ms para realizar este atendimento.

Considerando-se um percentual de 10% das crianas menores de nove anos apresentando problemas de chieira e considerando-se a necessidade mdia de trs consultas anuais por criana que chia, cada equipe deve acompanhar cerca de 50 crianas com problemas respiratrios, necessitando atender cerca de 14 crianas por ms para garantir seu acompanhamento quadrimestral. A equipe pode tirar parte de uma tarde no ms para realizar este atendimento. Considerando a prevalncia estimada de 20% de desnutrio ou obesidade na populao abaixo de quatro anos de idade, cada equipe dever acompanhar aproximadamente 52 crianas desnutridas ou obesas. Realizando seis consultas anuais (ou uma consulta bimestral) destas crianas, a equipe dever agendar cerca de 28 desnutridos ou obesos por ms. A equipe pode tirar parte de 1 tarde no ms para realizar este atendimento.
Exemplo 1 de programao de atividades de Sade da Criana

14 s 14:30 horas 14:30 s 16 horas 16 s 16:30 horas 16:30 s 18 horas

Mdico Grupo de puericultura Consultas individuais de puericultura Grupo de desnutridos ou obesos (alternar) Consultas individuais de desnutridos ou obesos (alternar)

Enfermeiro Grupo de puericultura (16) quinzenal

Grupo de desnutridos ou obesos quinzenal

Exemplo 2 de programao de atividades de Sade da Criana

14 s 14:30 horas 14:30 s 18 horas chia

Mdico Grupo de Criana que Consultas individuais de Crianas que chiam e prematuros

Enfermeiro Grupo de Criana que chia (14) (mensal) Grupo de adolescentes ou atividades nas escolas, creches ou visitas domiciliares

Desta forma, estes programas ocupam o equivalente a trs tardes mensais da equipe. O restante do tempo da equipe nestes dias (ou uma tarde no ms ou parte das quatro tardes no ms) poder ser utilizado para outras atividades, como atendimento programado de adolescentes, visitas a escolas para atividades de promoo da sade ou outras atividades, principalmente voltados ateno dos adolescentes e formao de hbitos de vida saudveis (sexualidade, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, violncia, prtica de esportes e atividades culturais). Pode tambm ser destinada parte deste tempo, ou parte deste tempo de um ou mais profissionais da equipe, s aes de Sade da Mulher ou do Adulto, caso o cumprimento da programao destas atividades esteja comprometido. Necessidades de procedimentos de Sade da Criana de acordo com parmetros Aes na equipe Puericu ltura Premat uro "Que Chia" Desnut rido ou obeso cons. cons. 6 cons. 3 cons. 12 metro 6 Par Po pulao < de 1 ano < de 1 ano < de 9 anos < de 4 anos 00% 1 0% 1 0% 2 0% 2 2 5 12 5 56 3 8 eta 1 0 6 6 1 4 2 7 2 1 3 1 M essoas 5 97 6 P no 2 7 6 1 0 A s 2 M eman a 6 2 S ia D

Exemplo na Sade do Adulto

Vejamos: Quanto s principais aes programadas de Sade do Adulto, temos as aes dos programas de hipertenso, de diabetes, de tuberculose, de hansenase. Considerando a prevalncia de hipertenso de 15% da populao de 20 anos ou mais de idade, esperado que cada equipe tenha cerca de 280 hipertensos. Desejando-se um controle quadrimestral destes pacientes, sua equipe tem que agendar

aproximadamente 76 pacientes ao ms, o que pode ser conseguido com um grupo quinzenal de 38 pacientes ou um grupo semanal de 18 pacientes. importante entender o que estamos dizendo aqui: no para formar um grupo que vai se reunir quinzenal ou semanalmente com os mesmos hipertensos, mas sim de um grupo que se rene a cada vez com pacientes diferentes, que retornam a cada quatro meses, para outra reunio de grupo, onde se seleciona aqueles que necessitam de consultas individuais, seja por que o controle ainda no foi atingido ou h alguma sintomatologia intercorrente. A troca de receitas por novas, nos pacientes controlados e que tenham consulta individual recente, pode ser feita no grupo, sem necessitar consultas individuais. O mesmo pode ser pensado para os pacientes diabticos. Considerando-se uma prevalncia de 10% da populao de 20 anos ou mais de idade, cada equipe deve acompanhar aproximadamente 185 pacientes diabticos. O acompanhamento quadrimestral gera a necessidade de agendar cerca de 50 pacientes ao ms ou 12 semanais. Deve-se tentar, na medida do possvel, contemplar que numa nica ida ao Centro de Sade o paciente possa ser atendido no controle de sua hipertenso e seu diabetes, quando ele tiver as duas patologias e j realize os exames necessrios. O controle dos pacientes com tuberculose e hansenase no deve gerar um nmero muito grande de procedimentos. Mesmo considerando-se uma prevalncia anormalmente elevada das duas doenas na populao de sua equipe, dificilmente voc ter que acompanhar mais de 15 pacientes com tuberculose ao ano. No caso da hansenase, o acompanhamento de um paciente anual por equipe esperado, quando muito. Voc pode agendar estes pacientes de forma a ocupar parte de uma tarde no ms. Um controle que pode ser acrescentado aos atualmente propostos o de pacientes adultos com doenas respiratrias. Estimando-se uma prevalncia de 10% da populao com 40 anos ou mais de idade, e considerando-se a necessidade de duas consultas anuais, a equipe teria que agendar cerca de 15 pacientes ao ms para discutir e avaliar sua condio, com especial nfase nos hbitos de vida, principalmente no que diz respeito ao abandono do tabagismo e s atividades fsicas regulares. A equipe pode tirar parte de uma tarde ao ms para esta atividade.

Exemplo 1 de programao de atividades de Sade do Adulto

14 s 14:30 horas 14:30 s 16 horas 16 s 16:30 horas 16:30 s 18 horas

Mdico Grupo de hipertensos Consultas individuais de hipertensos Grupo de diabticos Consultas individuais de diabticos

Enfermeiro Grupo de hipertensos (36) quinzenal

Grupo de diabticos (24) quinzenal

Exemplo 2 de programao de atividades de Sade do Adulto

14 s 15 horas 15 s 17 horas 17 s 18 horas

Mdico Grupo de hipertensos e diabticos Consultas individuais de hipertensos e diabticos Reunio da equipe para discutir planos teraputicos

Enfermeiro Grupo de hipertensos (18) e diabticos (12) (semanal)

Reunio da equipe para discutir planos Teraputicos

Necessidades de procedimentos de Sade do Adulto de acordo com parmetros Aes na equipe Hipertenso cons. Diabtico cons. Tuberculos e Hansenas e Doena cons. 2 cons. 12 os 40 7 os Tod 3 ou + Tod 50% 3 / 10.000 1 Pa rmetro 3 ou + 20 0% 0, 5 1 8 ulao 20 5% 1 85 1 Pop eta 1 78 1 M essoa s 2 8 33 5 55 1 03 1 1 1 6 5 0 9 1 1 7 1 8 1 2 2 0 4 5 3 1 0 1 P no A s M S ia D emana

respiratria cons. ou + 0% 4 68 5 O exemplo acima no teve o intuito de esgotar possibilidades de composio de agenda. Mas apenas de evidenciar que possvel compor uma agenda de forma que a equipe seja capaz de dar conta da maior parte das aes programadas de forma organizada e alcanando a cobertura de toda a populao-alvo na rea de responsabilidade da equipe, ocupando apenas metade do tempo de trabalho da equipe, para que ela possa oferecer um grande momento de porta aberta para as demandas mais agudas e espontneas da populao. Obviamente esta composio da agenda se tornaria ainda mais complexa, se, alm das atividades programadas, se incorporasse o trabalho de outros profissionais e tambm de outras aes como as de promoo da sade (atividade fsica, nutrio saudvel, violncia, outras atividades comunitrias trabalhadas pela equipe, etc.), sem falar ainda nas aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental. As reunies de equipe, semanais ou com outra periodicidade, onde as equipes possam discutir seus problemas, a melhor forma de executar suas atividades e tambm a discusso de casos clnicos mais complexos, seja pela situao social dos usurios, seja pela complexidade clnica do problema, so tambm pontos fundamentais a ser levados em considerao na composio da agenda. A equipe deve tomar cuidado, no entanto, para no entender essa proposio de exerccio de organizao da agenda como uma proposio de normalizar e normatizar toda a vida da equipe. Por isso mesmo, pensamos na organizao de algumas das demandas que mais afligem as equipes de Sade da Famlia. No nossa inteno padronizar o dia dos profissionais de sade. E eles devem estar muito atentos para no serem capturados por nenhuma iniciativa desse tipo. As necessidades das pessoas e das famlias da rea de abrangncia de cada equipe de Sade da Famlia so muito mais variadas e mais diferenciadas do que aquelas sobre as quais estamos conversando aqui. No vale a pena tentar fazer previses de tudo o que pode ser necessrio prover na equipe de sade da famlia, no momento de pensar sua agenda. O que ocasional continuar sendo ocasional. O que imprevisto continuar sendo imprevisto. As demandas espontneas da populao continuaro sendo espontneas. No entanto, ao organizar uma parte do seu tempo para ateno a patologias que possuem grande prevalncia na populao, de acordo com o que a equipe j combinou que deve fazer, que se

comprometeu a dar conta de fazer, a possibilidade de a equipe dispor de tempo para as demandas espontneas, para o atendimento dos demais problemas de sade, de menor prevalncia, e para os imprevistos aumenta. Por isso, nossa preocupao de que estas aes programadas ocupassem no mximo a metade do tempo de trabalho das equipes de sade da famlia. No restante do tempo, os mdicos e enfermeiros da equipe podero tanto atender a demanda, como fazer as aes de sade coletiva, reunies de equipe, visitas domiciliares, etc. importante chamar a ateno para o fato de que esta forma de organizao tambm proporciona verificar a possibilidade da equipe se organizar para oferecer os cuidados que ela se comprometeu a ofertar populao, de forma efetiva, pois de outra forma, os protocolos combinados na equipe no so realizados efetivamente, ou s so ofertados para uma pequena parcela da populao, que por algum motivo estabeleceu vnculo com a equipe de sade. A abordagem de cobertura dos programas apenas s populaes de risco no adequada, posto que as intervenes em pauta devem se estender a toda a populao para ter eficincia (como no caso das vacinas, que para terem eficincia devem ter alta cobertura vacinal, tambm os programas de preveno do cncer do colo do tero, controle de diabetes e hipertenso, etc. devem ter ampla cobertura se quiserem impactar os indicadores de sade e prevenir os agravos decorrentes destas patologias). A agenda precisa ser revista periodicamente de acordo com o estgio em que se encontra a equipe e a populao por ela assistida. Mesmo porque algumas estratgias se esgotam. A ttulo de exemplo, a de grupos operativos compostos por problemas de sade, como feito acima, tem vrias limitaes. Agrupar pessoas por serem hipertensas ao invs de agrup-las por terem afinidades ou objetivos comuns na vida, pode funcionar muito bem enquanto se prov informaes sobre a doena e o que as pessoas devem fazer para control-la, mas dificilmente tem longa durao. Com freqncia os grupos operativos de atividades esportivas, ldicas, de discusso podem ter uma maior adeso dos usurios, etc. Alm do mais, a capacidade da equipe em trabalhar com grupos influencia significativamente o sucesso ou insucesso destes como estratgia. Uma agenda que d certo em um lugar pode no funcionar em outro. Em muitas situaes, duas equipes trabalhando uma ao lado da outra e utilizando o mesmo formato de agenda tem resultados distintos, s vezes contraditrios. Isto provavelmente se d

porque no existe nenhuma agenda que boa por si mesma. Depende de uma multiplicidade de fatores. Da dinmica e caractersticas da prpria equipe; das habilidades de seus membros de forma individual e, sobretudo, em interao; da populao assistida, etc. A questo crucial, como foi dito acima, que a equipe trate a agenda que vier a formular como uma proposta. Como uma oferta que dever ser negociada e pactuada com os usurios e a gesto. importante que este processo seja feito. Que comunidade e gesto possam debat-la, que as sugestes ou propostas sejam analisadas para que se produza um consenso, ou mesmo para tratar os dissensos e as incompletudes de uma agenda face aos desejos e necessidades da comunidade e da gesto. Desta forma, deixa de ser uma agenda da equipe, passando tambm a ser uma agenda da comunidade e da gesto, o que lhe confere maior legitimidade. Um aspecto importante que ONOCKO CAMPOS nos chama a ateno quanto ao risco de sendo crticos com uma leitura tecnicista da sade, descartarmos a clnica e sua qualidade tcnica, posto que a definio de quais meios tcnicos um trabalhador possui ou no, na sua prtica, seja fundamental tanto para a eficcia dessas prticas quanto no grau de resistncia e tolerncia que este trabalhador ter para enfrentar o dia-adia em contato permanente com a dor e o sofrimento (ONOCKO CAMPOS, 2005). Uma das questes que precisa ser trabalhada nas equipes a do adequado suporte de capacitao e apoio para que elas se tornem mais resolutivas. Pouco se tem trabalhado com as equipes para que os encontros entre profissionais das equipes e usurios (encontros individuais ou em grupos) possuam a capacidade de interferir de alguma forma na vida dos pacientes, melhorando seu estado de sade. A deficincia deste contedo, deste recheio, desse saber e ser-capaz-de-fazer (GADAMER, 2006) aos nossos encontros profissionais-usurios se d de diversas formas, sendo a mais comum delas a falta de oferta de alguma forma eficiente de ao devido indisponibilidade do que ofertar pelos profissionais de sade, tornando estes encontros (consultas individuais ou em grupo, aes curativas ou preventivas) importunos (HEIDEGGER, 2006). As agendas dos profissionais das equipes de Sade da Famlia esto lotadas de procedimentos pouco efetivos, realizados sem o questionamento de sua utilidade (para que?) ou efetividade. Quanto mais suas agendas ficam ocupadas, e quanto mais se cobram procedimentos dos profissionais das equipes de sade, tanto menos eles

conseguem ocupar-se adequadamente em aes que resultem em melhorias significativas nos padres de sade da populao sob sua responsabilidade de acompanhamento. Quanto mais seus procedimentos ficam sem conseguir alcanar resultados satisfatrios, tanto mais a necessidade de novos procedimentos se faz sentir pela populao e pelos gestores. Ocorre que esta necessidade no pode ser suprida por mais do mesmo, ou seja, no adianta aumentarmos a oferta de procedimentos (consultas individuais ou em grupos) da forma como temos feito at ento, pois apenas estamos aumentando nossa importunidade. Assim, ao pensar a construo das agendas das Equipes de Sade da Famlia, preciso trabalhar com as equipes e com os gestores para que suas agendas sejam menos ambiciosas do ponto de vista numrico e mais auspiciosas do ponto de vista qualitativo, para que cada encontro do profissional de sade com o usurio seja construdo no sentido de apoiar o usurio no alcance de melhores condies de sade e autonomia.

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compartilhadas: teoria Paidia e reformulao ampliada do trabalho em sade. In: Gasto Wagner de Sousa Campos et al. Tratado de Sade Coletiva. So Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006. Dejours, Christophe. Da psicopatologia psicodinmica do trabalho. Selma Lancman e Laerte I. Sznelman (organizadores). Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; Braslia: Paralelo 15, 2004. Gadamer, Hans-Georg. Teoria, tcnica, prtica. In: Hans-Geor Gadamer. O Carter oculto da sade; traduo de Antnio Luz Costa. Petrpolis: Vozes, 2006. Heidegger, Martin. A mundanidade do mundo. In: Martin Heidegger. Ser e Tempo; traduo revisada e apresentao de Mrcia S Cavalcante Schuback; posfcio de Emmanuel Carneiro Leo. 2 edio. Petrpolis: Vozes; Bragana Paulista: Editora Universitria So Francisco, 2007. Marx, Karl. O capital: crtica de economia poltica, volume I, livro primeiro. 2 edio. Traduo de Regis Barbosa e Flvio R. Kotke. So Paulo: Nova Cultural, 1985.

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ATENO PRIMARIA CRIANA E AO ADOLESCENTE DO SCULO XXI: ANLISE DE SITUAO E PERSPECTIVAS Paulo Vicente Bonilha Almeida

1. SITUAO ATUAL NO MUNDO

Embora haja muitas evidncias na literatura de que sistemas de sade orientados pelos princpios da Ateno Primria Sade (APS) alcanam melhores indicadores de sade, tm menores custos e maior satisfao dos usurios, h muitas divergncias sobre as formas de estrutur-los, para obteno destes seus princpios (Macinko, 2003; Shi, 2002; Starfield, 1994; Starfield, 2004). Na maioria dos pases industrializados, os servios de ateno bsica so prestados por mdicos de famlia, que funcionam como porta de entrada (gatekeepers) do sistema de sade, acompanhados ou no por outros profissionais de sade (Giovanella, 2006; Starfield, 2004). Entretanto, na ateno bsica infncia e adolescncia de muitos pases, como na Espanha e na Itlia, por exemplo, os pediatras so os mdicos para crianas abaixo de catorze anos de idade (Starfield, 2004; Katz et al., 2004). Historicamente, em alguns pases, como o Chile, por exemplo, clnicos gerais desempenharam este papel, antes que estas naes comeassem a desenvolver reformas da ateno primria com enfoque de medicina de famlia. Neste pas, desde 1997, h uma experincia de formao de um profissional, diferenciado do Mdico de Famlia tradicional, especfico para ateno criana, o Mdico de Famlia de crianas - Medico de famlia mencin nio (Tllez, 2004). Em 2001, a revista Lancet, em editorial, criticava o sistema de sade do Reino Unido no que tange a assistncia sade das crianas, afirmando que em 40% do pas no so oferecidos servios de ateno primria especializados em pediatria para as crianas, ficando a responsabilidade por este atendimento para mdicos de famlia generalistas que possuem limitada formao em pediatria. Complementa que em muitos

dos pases europeus como Alemanha, Frana e Espanha so pediatras os responsveis pela porta de entrada de cuidados primrios s crianas. Encerra afirmando que o governo do Reino Unido parece estar s comeando a reconhecer que crianas no so pequenos adultos (Lancet, 2001). Mais recentemente especialistas britnicos em pediatria comunitria renovam tal preocupao (Hall e Sowden, 2005). Portanto, a definio do profissional mais apropriado para a ateno primria criana e, em decorrncia a questo da disponibilizao ou no do pediatra nos servios de ateno primria constitui uma polmica antiga e universal, estando longe de ser dirimida. Segundo Starfield (2004), a questo de quem oferece ateno primria melhor, e para quem, seria relevante em quase todos os lugares, porque influenciaria a poltica tanto a respeito da formao dos profissionais mdicos da ateno primria, como da organizao e do financiamento dos servios.

2.

SITUAO NO BRASIL

No Brasil, a criao de seu sistema nacional de sade, o SUS (Sistema nico de Sade) s ocorre a partir de 1988, muito tardiamente, se comparado a vrios pases europeus, onde isso se deu j aps a segunda guerra mundial (Campos, 2007; Giovanella, 2006; Tanaka e Oliveira, 2007). Embora, bem antes do advento do SUS, a histria da sade pblica brasileira registre muitas iniciativas localizadas de estruturao de redes de ateno bsica, isto nunca havia se efetivado enquanto uma prioridade federal que repercutisse na criao de uma poltica de ateno bsica de abrangncia nacional (Merhy et al, 1993). A partir de 1994, o Ministrio da Sade (MS) inicia um movimento nesse sentido, com a implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF), como estratgia central para mudana no modelo assistencial em sade vigente no pas, visando ao fortalecimento da

ateno bsica e diminuio da necessidade de atendimento secundrio e tercirio (Viana e Dal Poz, 2005). A existncia de equipes multiprofissionais na ateno bsica um dos diferenciais do PSF nacional em relao experincia internacional na rea, mesmo em pases com APS renomada, como Inglaterra e Cuba (Brasil, 2007c; Conill, 2006; Giovanella, 2006; Tanaka e Oliveira, 2007), onde a ateno quase que exclusivamente mdica. O PSF baseia-se no trabalho de uma equipe composta por um mdico de famlia generalista, uma enfermeira, um ou mais auxiliares ou tcnicos de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade. A partir de 2001, o Ministrio da Sade passou a financiar a incorporao na equipe de sade da famlia (ESF) de equipe de sade bucal, ou seja, dentista e atendente de consultrio dentrio (ACD) e/ou tcnico de higiene dental (THD). Cada equipe de sade da famlia responsabiliza-se por cerca de 600 a 1000 famlias adscritas, propondo-se a oferecer ateno integral, atendendo a demanda espontnea e programtica e fazendo vigilncia sade, buscando identificar e intervir sobre os problemas de sade e situaes de risco, visando a melhoria das condies de sade e da qualidade de vida desta populao (Brasil, 2007c). Entretanto, esta composio das equipes de sade da famlia (ESF) tem sido um dos aspectos do PSF questionados, com o argumento de que esta equipe mnima seria insuficiente, principalmente nos grandes centros urbanos para dar conta das diversas e complexas realidades de sade. A ausncia do pediatra uma destas crticas (Goulart, 2006). O incio de atuao da pediatria nos servios pblicos de assistncia mdica se confunde com a prpria fundao dos mesmos no Brasil, que ocorreu a partir das ltimas dcadas do sculo XIX no caso da cidade do Rio de Janeiro e no incio do sculo XX em So Paulo. Desta forma, desde cedo, com a criao dos primeiros centros de sade, na dcada de 20, em So Paulo, a pediatria ocupou boa parte do funcionamento destes servios, em grande medida voltados para o atendimento materno-infantil. Na dcada de 40 com a

criao do Departamento Nacional da Criana so criados postos de puericultura (Zanolli, 2001). A partir das dcadas de 60 e 70, teve novo impulso a proposta de criao de centros de sade, agora sob influncia do chamado movimento de Medicina Comunitria, originado na dcada de 60 nos Estados Unidos. Posteriormente, na dcada de 70, tambm pelo estmulo Ateno Primria por organismos internacionais como a Organizao Mundial de Sade (OMS) e eventos como a 30a Reunio Anual da Assemblia Mundial da Sade (1977) e a histrica Conferncia sobre Cuidados Primrios de Alma-Ata, em1978 (OPAS, 1978; Zanolli, 2001). Assim esta proposta comea a ser objeto de vrios programas nacionais, como o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PrevSade) de 1980, todos de limitado alcance, fazendo com que a implantao de redes bsicas de sade dependesse muito da iniciativa dos municpios. Por este motivo esta acaba ocorrendo de forma muito diferenciada em cada um, com destaque para o pioneirismo de cidades como Diamantina e Montes Claros, em Minas Gerais, Londrina (PR), Campinas (SP), Niteri (RJ), Caruaru (PE), etc. (Arouca, 2007; Goulart, 1995; Lavras, 2007; Santos, 1995). Nas unidades bsicas de sade de grande parte das cidades brasileiras, principalmente as de maior porte, estabeleceu-se uma cultura de disponibilizao de clnicos gerais para a ateno ao adulto e pediatras para as crianas. Da a naturalidade dos questionamentos em relao ausncia do pediatra na equipe de sade da famlia padro do Brasil, desde o incio da implantao do Programa de Sade da Famlia, em 1994. Em 2008, j no mais entendida como um programa, mas como a estratgia central da Poltica Nacional de Ateno Bsica, a Sade da Famlia atinge a marca de 27.900 equipes, espalhadas por 5158 municpios (Brasil, 2006; Brasil, 2008). Apesar desse grande nmero de equipes, isso significa ainda uma cobertura de menos de 50% da populao brasileira, ou seja, cerca de 89 milhes de pessoas (Brasil, 2007b). Alm da significativa ampliao de acesso ateno sade, em especial para populaes antes excludas de qualquer atendimento, pesquisas tm mostrado o impacto do PSF sobre as condies de sade da populao, da mesma forma como tem sido

evidenciado na ateno bsica internacional, agora tambm a nvel nacional. Macinko (2006), estudando a reduo da taxa de mortalidade infantil brasileira, entre 1990 e 2002, de 49,7 para 28,9 bitos por mil nascidos vivos, verificou que a cada 10% de aumento de cobertura do PSF a mortalidade infantil cai 4,6%, sendo o fator isolado que apresentou maior impacto. Quanto capacitao dos mdicos de famlia das quase 28.000 equipes pelo Brasil, a grande maioria destes no possui formao em medicina de famlia (Brasil, 2007a; Machado, 2000), sendo levantados muitos questionamentos sobre sua capacitao para o atendimento criana e o adolescente. Uma das principais crticas desta situao a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), para a qual a presena do pediatra seria necessria na ESF tendo em vista uma pretensa limitao do conhecimento do mdico generalista (SBP, 2001). Esta afirma, em documento sobre o tema, que o trabalho deste no deveria, portanto, ser compreendido apenas como uma especialidade mdica, tendo em vista ser sua prtica generalista, incluindo a enorme extenso do domnio dos conhecimentos e prticas mdicas referentes aos vinte primeiros anos da existncia humana. Assim, as polticas pblicas de sade propostas para ampliar o acesso da populao aos recursos educativos, preventivos, curativos e de reabilitao no podem a qualquer pretexto cercear o direito fundamental do ser humano nas duas primeiras dcadas de vida, de ser atendido por um mdico formado nos cnones da medicina geral de crianas e adolescentes (SBP, 2001). Segundo este raciocnio, a pediatria seria a medicina geral desta ampla faixa etria da populao e no uma especialidade. Por outro lado, a prpria SBP, em 2004, revela preocupao com a existncia deste idealizado pediatra, ao publicar um documento denominado Resgate do Pediatra Geral - Consenso do Departamento Cientfico de Pediatria Ambulatorial da SBP. Em seu primeiro captulo, denominado SOS Pediatra Geral, fala do risco da pediatria seguir o mesmo caminho da clinica mdica, que, ao se desmembrar em especialidades, teria ganho potncia para o tratamento de doenas especficas graves, mas perdido o enfoque global do paciente. Com a misso de resgatar o papel do pediatra geral na promoo da sade da criana e do adolescente no contexto de sua famlia e da sua comunidade, se

prope a conscientizar o pediatra geral de sua importncia na promoo da sade e estimulando-o a no atuar apenas como socorrista, mas aproveitar todas as consultas para exercer ao preventiva e educadora sem prejuzo para sua atuao eficaz na resoluo das doenas habituais da infncia. Na cidade de Campinas (SP) o PSF, denominado por influncia de teorias de gesto em sade de Campos (2000) de PSF-Paidia (Paidia um conceito da Grcia antiga, significando desenvolvimento integral do ser humano), tem como um de seus principais diferenciais, a composio das equipes de sade da famlia. Ampliadas em relao equipe tradicional, contam com mais dois mdicos em perodo parcial (20 horas semanais), em geral pediatra e ginecologista e tambm um ou mais profissionais de sade mental, em apoio matricial a um conjunto de equipes na unidade de sade (Campinas, 2001). Em pesquisa qualitativa desenvolvida em sua rede bsica de sade, pediatras e mdicos de famlia apontam necessidade de melhoria da capacitao do mdico de famlia para o cuidado criana e reconhecem a importncia do pediatra na ateno bsica e no como referncia distncia, pela ampliao da resolutividade que traria para a equipe in loco. Entretanto, foram apontadas crticas atuao do pediatra, muito focada no referencial biomdico e no consultrio mdico, havendo necessidade de maior envolvimento com o trabalho em equipe, os aspectos psicossociais, a famlia e o territrio (Bonilha Almeida, 2008).

3. PUERICULTURA: HISTRIA, CONCEITO E PRTICA

A Puericultura nasce na Europa ocidental do sculo XIX, quando a mortalidade infantil era bastante alta, chegando em alguns grupos a ser de um quarto a dois teros do total de crianas. Eram ento identificadas como causas, pelos mdicos, a falta de cuidados maternos, em especial a ausncia de amamentao e at mesmo o abandono das crianas (Mendes, 1996).

Neste contexto teria como objetivo definir e divulgar a forma ideal de cuidar das crianas. Origina-se da inteno de substituir hbitos tidos como prejudiciais para a sade fsica e mental das crianas, por comportamentos baseados na racionalidade cientfica e na moral superior das classes dominantes... (Mendes, 1996, p.107). O termo Puericultura foi criado em 1865, por Caron, mdico francs, para denominar a cincia de elevar higienicamente e filosoficamente as crianas. No teria sido utilizado at o final do sculo XIX, quando o obstetra Pinard, tambm francs, passou a us-lo sistematicamente (Mendes, 1996, p.111). Se, de incio, a Puericultura fundamentava-se em conselhos de mdicos famosos, com embasamentos comportamentais e morais, a partir de 1880-1885, sofre grande influncia das descobertas de Pasteur e outros cientistas da poca, adquirindo um carter mais tcnico, cientfico, com uma tentativa de depurao dos contedos que no tivessem uma base cientfica. Tanto na Frana, quanto no Brasil posteriormente, a consulta de puericultura implantada inicialmente em servios filantrpicos e mais tarde por servios pblicos, em geral ambulatrios de atendimento pr-natal-natal, servios de fiscalizao de amas-deleite, de distribuio de leite esterilizado e assistncia social. Nesta poca, em que a maioria das mortes infantis era causada pela diarria, os servios de distribuio de leite esterilizado em vrios pases, como Frana (a chamados de Gotas de Leite Gouttes de Lait), Estados Unidos, etc, tm grande impacto na reduo destas mortes (MasuyStroobant, 1984; Mendes, 1996). A Puericultura ser importante, enquanto disciplina de aplicao de saberes e tcnicas de avaliao e preservao da sade da criana sadia, para constituir, e ao mesmo tempo ampliar, o campo de atuao da Pediatria, enquanto especialidade mdica, que assim no se restringir como disciplina exclusiva de saberes e prticas referentes ao diagnstico e tratamento da criana doente. Trata-se de um caso a parte em relao forma tradicional de definio de especialidades mdicas, que em geral se constituem em torno de sistemas orgnicos ou de etiologias de doenas. , portanto, uma especialidade forosamente integradora: na integralidade com que concebe a criana, como corpo anatomofisiolgico, inserido em uma famlia de

tal ou qual condio socioeconmica, na integralidade com que tenta articular conhecimentos das diversas especialidades, especificando-os com relao criana e na integralidade com que procura dispor o trabalho do mdico pediatra em um processo de trabalho coletivo (Mendes, 1996). Por outro lado, da mesma forma que as demais especialidades mdicas, seu desenvolvimento se deu sobre as bases de um paradigma biomdico (Guedes et al., 2006; Kuhn, 1989), entendendo o processo sade-doena sob uma perspectiva cientfica positivista. Atravs desta o conhecimento surge de uma investigao analtica que explica os fenmenos complexos a partir da fragmentao de seus componentes e o estudo de cada um em particular. Assim a doena estudada como um fenmeno separado da pessoa que a sofre, buscando com isso uma descrio objetiva e replicvel da patologia, permitindo prever seu comportamento em qualquer portador. Embora este modelo tenha permitido um progresso cientfico evidente, com muito impacto para os avanos da medicina, tende a gerar uma viso reducionista dos fenmenos, excluindo muitas vezes os fatores psquicos e sociais envolvidos no desenvolvimento das doenas (Tllez, 2004).

4.

PERSPECTIVAS DA ATENO PRIMRIA SAUDE DA

CRIANA E DO ADOLESCENTE

Este descompasso entre a prtica dos pediatras e as necessidades de sade de seus pacientes, a nova morbidade ou morbidade do milnio (Palfrey, 2005), aparentemente s tem se agravado, devido s grandes e rpidas mudanas nos processos de sade-doena das sociedades modernas, conseqncias das, tambm no menos drsticas, alteraes demogrficas, scio-culturais e de estilo de vida na maioria dos pases. Para muitos pediatras, esforos para promover a sade das crianas tm sido voltados para atender as necessidades de cada criana num contexto de atendimento individual, garantindo acompanhamento mdico para as mesmas. Essa abordagem, associada aos compromissos pessoais dos prprios pediatras com a comunidade tem

obtido grande sucesso. Contudo, de forma crescente, as maiores ameaas sade das crianas americanas a nova morbidade deriva de problemas que no podem ser adequadamente resolvidos por este modelo de prtica isolado. Estes problemas incluem taxas de mortalidade infantil inaceitveis em certas comunidades, nveis extraordinrios de injrias intencionais e no intencionais, dependncia qumica, problemas comportamentais e de desenvolvimento, conseqentes de cuidado inapropriado, disfuno familiar, doenas sexualmente transmissveis, gravidez indesejada e nascimentos extra-conjugais e falta de acompanhamento mdico (Rushton - American Academy of Pediatrics Committee on Community Health Services, 2005).

TABELA 1 - TENDNCIA SECULAR NA MORBIDADE PEDITRICA* _________________________________________ Morbidade peditrica clssica (1900-1955): Doenas infecciosas Alta mortalidade infantil Nutrio deficiente Doenas crnicas incurveis Epidemias (poliomielite, influenza) A nova morbidade (1955-1990): Distrbios familiares . Problemas de aprendizado Problemas emocionais . Alm da nova morbidade (anos 1990): Desagregao social . Perturbaes polticas, guerras . Novas epidemias (violncia, AIDS, cocana, sem-teto) Sobrevivncia aumentada

Morbidade do novo milnio (presente) Influncias socioeconmicas Desigualdades de acesso aos cuidados de sade Influncia da tecnologia na sade (incluindo TV) Obesidade Doenas mentais _____________________________________________ adaptada de Palfrey et al. e Haggerty

TABELA 2 - RANKING DAS PRINCIPAIS DOENAS CAUSADORAS DE PERDA DE ANOS DE VIDA*, SITUAO MUNDIAL, 1990-2020 * Anos de vida ajustados para a incapacitao (DALYs). _______________________________________________________________________ _________ 1990 Infeces respiratrias baixas 1 isqumica Diarria 2 Doenas perinatais 3 Depresso 4 cerebrovascular Doena cardiovascular isqumica 5 pulmonares Doena cerebrovascular 6 respiratrias baixas Tuberculose 7 Sarampo 8 Injrias no trnsito 9 Anomalias congnitas 10 Malria 11 7 Tuberculose 8 Injrias por guerras 9 Diarria 10 HIV 11 Doenas perinatais 6 Infeces 5 Doenas 2 Depresso 3 Injrias no trnsito 4 Doena 2020 1 Doena cardiovascular

Doenas pulmonares 12 violncia Injrias por guerras 16 congnitas Injrias por violncia 19 HIV 28 _

12 Injrias por 13 Anomalias 24 Malria 25 Sarampo

_______________________________________________________________________ Adaptado de Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva: World Health Organization, 2002.

Como j citado, a especialidade da medicina de famlia, nascida em meados do sculo XX, na Inglaterra, j ocupa papel central na ateno primria dos Sistemas de Sade da maioria dos pases industrializados, com aparente tendncia a se universalizar (Starfield, 2004; Organizao Pan-Americana da Sade, 2005). Justamente se desenvolveu como alternativa crescente especializao da medicina e tendo como influncia o paradigma biopsicossocial. Este paradigma defende que os processos de sade-doena no podem ser desligados da pessoa nem dos fatores do entorno. A explicao dos fenmenos seria complexa, pois os fatores biolgicos se somam aos psicolgicos, sociais e ecolgicos, os quais atuam de forma diferente em cada pessoa e enfermidade. O mdico neste paradigma est comprometido com a pessoa como um todo, mais que com sua doena, e tenta compreender todos estes fatores que a afetam. A medicina familiar tem uma vocao originalmente generalista, pois sua riqueza se encontra em conseguir uma viso integral e no fragmentada das pessoas e seu contexto (Tllez, 2004). No mesmo sentido trabalha o conceito de clnica ampliada, de que necessrio sim trabalhar a dimenso biolgica ou orgnica de riscos ou doenas, mas tambm essencial encarar os riscos subjetivos e sociais (Cunha, 2005). Essas dimenses, que esto presentes em qualquer trabalho em sade, na rede bsica atingem uma expresso maior, devendo-se no somente considerar esses aspectos no momento do diagnstico, mas

tambm desenvolver aes que contemplem estas trs diferentes dimenses. A proposta se desenvolver projetos teraputicos singulares, que respeitem a individualidade de cada caso, partindo do ncleo biomdico para os aspectos subjetivos e sociais de cada sujeito (Oliveira, 2006). So facilitadoras da eficcia desta interveno clnica ampliada: o trabalho em equipe multi-profissional, a proximidade com as redes familiares e sociais dos pacientes e a possibilidade de se construir vnculos duradouros com os pacientes (Campos, 2003). Vrios autores tm apontado, neste sentido, que os novos desafios epidemiolgicos da modernidade s podero ser resolvidos por uma ateno baseada num modelo com este enfoque biopsicossocial do indivduo, da famlia e da comunidade (Schonhaut, 2006), com o pediatra (ou qualquer que seja o mdico responsvel pela sade da criana) trabalhando em equipe e em parcerias com a sociedade, sob pena de passar a ser gradativamente irrelevante para a sade infantil (Haggerty, 1995; Rushton - American Academy of Pediatrics Committee on Community Health Services, 2005). Assim sendo, no casual, muito ao contrrio, a crescente valorizao da potncia do mdico de famlia, para o enfrentamento desta nova morbidade, inclusive no que tange ateno criana e ao adolescente no seio de suas respectivas famlias. Uma abordagem original neste sentido ocorre no Chile, onde, desde 1993, a Pontifcia Universidade Catlica vem formando Mdicos de Famlia de adultos e Mdicos de Famlia de crianas (Tllez, 2004). O objetivo desta separao foi de conseguir maior profundidade na formao clnica destes mdicos e desta forma aumentar a resolutividade na ateno primria urbana. Alm disso, outro objetivo desta opo foi garantir, para este profissional responsvel pela ateno primria criana, uma srie de saberes e habilidades (ferramentas), necessrias para seu trabalho e que hoje so disponibilizadas para a formao em medicina familiar e no em pediatria (Starfield, 2004). A premissa que embasa esta poltica a conscincia de que a ateno primria, a medicina de famlia, so muito complexas, exigindo especialistas que dominem a aplicao prtica do paradigma biopsicossocial. Entendendo a importncia de uma formao especfica para dar conta destas necessidades, esta especializao para mdicos de famlia de crianas, ocorre

preponderantemente em servios de ateno primria, com oferta de disciplinas que no fazem parte da formao tradicional do pediatra e sim do mdico de famlia, como Educao de adultos, Trabalho com famlias, Habilidades comunicacionais, Trabalho em equipe, Epidemiologia, Preveno, Promoo, Gesto e Planejamento, Cuidado baseado em evidncias, etc (Tllez, 2004). Nesta linha tm sido cada vez mais freqentes as propostas no sentido de resgatar a doutrina da especialidade, principalmente municiando o pediatra de ferramentas para adequar sua prtica quela. Uma delas o conceito de pediatria contextual, que prope uma prtica clnica que enxergue a criana, a famlia e a comunidade como um conjunto contnuo. O conceito no novo, como demonstra a histria da pediatria, mas tem trazido interessantes avanos. [...] Apenas na segunda metade do sculo passado, a pediatria enfocou de modo cientfico o que se convencionou chamar de nova morbidade: problemas de comportamento, aprendizado e distrbios familiares. Ainda assim, a ateno prioritria era para a criana. Embora as influncias socioambientais fossem valorizadas, a noo de abordagem do contexto era pobre. Somente nos ltimos 15 anos tm havido iniciativas concertadas de atendimento criana e ao jovem centrado na famlia e baseado na comunidade. Um dos pontos-chave o diagnstico de sade, que inclui a observao seqencial dos problemas e trunfos da famlia e de seu entorno. Uma dessas iniciativas mais abrangentes o projeto Bright Futures, desenvolvido por Morris Green e Judith Palfrey, centrado na puericultura, o qual sugere que ela se baseie numa conexo vertical entre pediatras e todos os demais profissionais de sade de um determinado servio, associada a uma conexo horizontal com os diferentes programas comunitrios de associaes de bairro, creches, escolas, igrejas e servios de sade pblica. Criado no incio dos anos 1990, o projeto Bright Futures foi uma das primeiras aplicaes prticas do conceito de pediatria contextual (Blank, 2005.p.125). O exemplo de proposta acima apenas uma das possibilidades de se subsidiar o pediatra com conhecimentos e tecnologias que o permitam atuar sobre as necessidades da criana que transcendem o corpo biolgico. Isso porque:

...ao conceber o social da criana com base em uma cincia do natural, a Pediatria evita tematizar o social da criana tendo por base uma teoria do social. Desse modo, o pediatra, desprovido dos saberes necessrios para uma abordagem integral da criana em sociedade, sente-se incapaz de operacionalizar a doutrina que se constitui, ainda, em importante elemento de orientao da prtica. Por outro lado, h uma srie de questes que se referem operacionalizao do conhecimento cientfico e de tecnologias derivadas da prpria cincia das doenas no mbito dos Centros de Sade, que merecem melhor elaborao por parte da Pediatria (Mendes, 1996, p.292). Como concluso, portanto, j h um caldo de cultura semeado com a discusso de sadas para o dilema do futuro da pediatria do sculo XXI, de forma que no se concretize a previso de Haggerty (1995; Rushton - Academia Americana de Pediatria, 2005), desta passar a ser gradativamente irrelevante para a sade infantil. A recente portaria 154/2008, do Ministrio da Sade, que criou os Ncleos de Apoio Sade da Famlia e que regulamenta a participao do pediatra como referncia s equipes de sade da famlia, um reconhecimento da necessidade de melhor qualificar a ateno bsica criana e ao adolescente no SUS (Brasil, 2008). Trata-se de importante medida, por viabilizar a disponibilizao de pediatras para as equipes e em especial para parceria com os mdicos de famlia, na exata medida que as situaes demogrficas e epidemiolgicas especficas de cada local exigirem. A potncia deste trabalho integrado do pediatra e do mdico de famlia pde ser experimentada com xito no PSF-Paidia de Campinas (Bonilha Almeida, 2008).

5.

RECOMENDACOES PARA A PRTICA DO PUERICULTOR DAS

CRIANAS E ADOLESCENTES DO SCULO XXI NA ATENO PRIMRIA

A partir dos resultados de pesquisa realizada junto a pediatras e mdicos de famlia de equipes de sade da famlia da rede bsica de sade de Campinas (SP) e tambm de recomendaes da Sociedade Brasileira de Pediatria, pode-se depreender algumas recomendaes teis para a prtica do puericultor da criana-adolescente do

sculo XXI, seja ele mdico de famlia, mdico de famlia de crianas ou pediatra, e mesmo para os profissionais de enfermagem que desempenham este papel (Bonilha Almeida, 2008; SBP, 2004). 1) Buscar desenvolver um seguimento das crianas e adolescentes, do

nascimento a 20 anos, com nfase na preveno e educao em sade, atravs da criao de vnculo/empatia com a famlia. Deve contemplar a oferta de consultas peridicas de puericultura, a realizao de visitas domiciliares para situaes de risco e de grupos de educao em sade. A utilizao de cronograma de consultas que alterne consultas mdicas com consultas de enfermagem (ou mesmo consultas conjuntas) tem se mostrado bastante eficiente, pois alm de otimizar a agenda mdica para casos mais graves, fortalece o trabalho em equipe e motiva o pessoal de enfermagem ao utilizar plenamente seu potencial de conhecimentos e habilidades. Deve-se evitar, entretanto se prender a cronograma de consultas de forma rgida e burocrtica, garantindo periodicidade de consultas de acordo com as necessidades e o projeto teraputico de cada paciente. 2) O acompanhamento da criana na ABS deve ter um carter integral e

holstico, priorizando a sade em vez da doena, mas abrangendo a promoo da sade infantil, preveno de doenas e agravos sade, educao da criana e de seus familiares e tratamento das doenas/agravos mais freqentes. Crescentemente acumulamse evidncias sobre a necessidade do estmulo a hbitos saudveis de vida da criana, desde a mais precoce infncia, para garantir que atinja a vida adulta sem influncias desfavorveis e a ocorrncia de doenas crnicas, como obesidade, diabetes, hipertenso, etc. Assim, cada vez mostra-se mais verdadeira a afirmao de que a criana o pai do homem. 3) Assim, cabe ao mdico buscar obter, em tempo curto de consulta, dados

sobre as condies de vida da criana e as condies familiares e ambientais, incluindo: 1. Condies econmicas e sociais da famlia (risco social). 2. Condies de moradia (salubridade) e da creche/escola. 3. Alimentao (detalhada) habitual, nfase no aleitamento materno. 4. Funcionamento intestinal.

5. Habilidades de acordo com a etapa do desenvolvimento. 6. Temperamento e personalidade, comportamento. 7. Linguagem. 8. Acuidade visual. 9. Sono. 10. Disciplina (erros educativos). 11. Atividades ldicas e sociais (brincadeiras). 12. Escolarizao. 13. Vacinao.

4)

Como j comentado anteriormente, para que este trabalho, abrangendo

simultaneamente aspectos biomdicos e psicossociais da criana e sua famlia, seja eficaz e eficiente, so pressupostos: - buscar conhecer e entender a criana em seu ambiente familiar e social, alm de seu contexto socioeconmico, histrico, poltico e cultural. Isto essencial, pois as aes mdicas, alm de serem dirigidas criana, refletem-se sobre a famlia e seu meio social. Sem o envolvimento da famlia e seu meio social as intervenes da equipe de sade da famlia no tero sucesso; - conhecer a realidade epidemiolgica e demogrfica local, de maneira a obter uma boa integrao entre a clnica individual e intervenes coletivas / de sade pblica que se faam necessrias; - conhecer e respeitar a realidade e os valores da famlia dos usurios dos servios de sade, de forma a no se cometer orientaes sobre os mesmos, isto orientar comportamentos ou mudanas de hbitos, de forma prescritiva e autoritria. As propostas de condutas devem sempre se compartilhadas e discutidas com o paciente, de forma a melhor adapt-las a sua realidade concreta e t-lo como aliado ativo e responsvel por seu projeto teraputico.

5)

Assegurar para as famlias que a grande maioria das doenas habituais das

crianas passvel de resoluo na ateno bsica de sade, alertando para os riscos da atual cultura do pronto-socorro e das consultas intempestivas a especialistas. Para tal, logicamente faz-se necessria a garantia diria de vagas para pronto-atendimento a agravos agudos na agenda mdica e de enfermagem, e um processo sistemtico de acolhimento e avaliao de risco pela equipe a todas as pessoas que buscam atendimento (Franco, 1999). 6) Mesmo nas consultas de pronto-atendimento, procurar, sempre que

possvel no atuar apenas como socorrista, fazendo uma consulta o mais completa possvel, minimamente aproveitando para avaliar crescimento e desenvolvimento, imunizao, etc. 7) Potencializar o trabalho interdisciplinar da ESF, maximizando o

aproveitamento do potencial e dos saberes de cada profissional, ofertando, por exemplo, atravs da equipe de enfermagem apoio ao aleitamento materno, horrios para avaliao de acuidade visual, etc. importante garantir espao nas reunies da equipe para elaborao multiprofissional de projetos teraputicos para casos complexos. Em pesquisa realizada na rede bsica de sade de Campinas, mdicos de famlia e pediatras das ESF elogiam muito a potncia destes momentos de troca de saberes na discusso de casos (Bonilha Almeida, 2008). 8) Estar atento dinmica da me, ou responsvel, em relao doena da

criana, buscando entender suas necessidades, inseguranas, medos, sentimentos de culpa e expectativas, detectando e procurando intervir sobre situaes estressantes que a famlia possa estar vivendo. Muitas vezes, pais que procuram amide assistncia mdica por questes menores, em geral rotuladas como bobagens pelos profissionais de sade, trazem, consciente ou inconscientemente, problemas mais graves no revelados. Um bom acolhimento, isto , uma escuta com empatia, que valorize o discurso da famlia e da criana, e mostrar-se aberto para que a me ou responsvel aborde outras questes alm da doena, podem representar a deixa para que esta sinta-se vontade para falar sobre si, a famlia, problemas de relacionamento em casa, riscos sade, etc. Perguntas

gatilho simples como, por exemplo, Como esto as coisas na famlia? podem ser usadas para motivar o dilogo. 9) Fazer da promoo da prtica de atividade fsica e da alimentao

saudvel uma prioridade permanente do acompanhamento das crianas e suas famlias. Apesar da obesidade constituir hoje uma epidemia mundial, com perspectivas de conseqncias alarmantes, sendo na maioria do pas um problema de sade pblica j mais importante que a desnutrio, em muitos servios de ateno bsica ainda tem recebido menos ateno do que esta (Ebbeling, 2002). Para seu sucesso precisa necessariamente de uma postura pr-ativa do puericultor e da ESF como um todo. Como todo problema de sade pblica a promoo de alimentao saudvel demanda, alm da orientao individual em consultrio, intervenes coletivas, como, por exemplo, nas escolas. Assim, construir parceria com a escola da regio para que esta mude sua cantina, passando a vender apenas alimentos saudveis e menos calricos, pode impactar a prevalncia de obesidade infanto-juvenil local muito mais que a orientao nutricional individual a centenas de pacientes/famlias. Deve-se lembrar que o investimento na melhoria da adequao nutricional/alimentar tambm trar repercusses sobre outros distrbios nutricionais extremamente freqentes, como a anemia ferropriva e a constipao intestinal crnica funcional e, como j falado, na preveno das doenas cardiovasculares e do diabetes melitus da vida adulta. 10) Reconhecer a preveno s injrias por causas externas (hoje menos

chamadas de acidentes pelas noes de acaso e imprevisibilidade ligadas ao termo) tambm como um grave problema de sade pblica, passvel de ser efetivada com sucesso. Entretanto, segundo Blank (2005), medidas educativas individuais isoladas so insuficientes e o engajamento dos pediatras em aes interdisciplinares e prprias da comunidade essencial para o progresso no controle efetivo das injrias. Mesmo no enfoque individual, orientaes genricas para as famlias manterem as crianas sob vigilncia para evitarem perigos, so de pouca valia, sendo importante o conhecimento da epidemiologia dos traumas, para orientaes especficas, por exemplo, o uso de equipamentos de proteo para a prtica do ciclismo (capacete, etc.).

11)

Com o crescente controle das doenas infecto-contagiosas imuno-

prevenveis e a queda da mortalidade infantil (embora elevadas taxas ainda sejam encontradas em muitas regies do pas) e, por outro lado, com o avano dos agravos com maior incidncia na adolescncia, como a morbi-mortalidade relacionada violncia, drogas, etc., esta faixa etria passa a ser to importante na priorizao de aes de promoo e preveno da ABS quanto a antiga, e ainda importante, preocupao com as crianas nos primeiros anos de vida. Para o sucesso destas aes, entretanto, considerando a baixa utilizao das unidades de sade pelos adolescentes, estratgias de desenvolvimento de atividades, como grupos educativos, em locais por eles freqentados, como escolas, igrejas, ONGs, clubes, etc. so uma boa alternativa.
12)

Como se verifica a partir de vrias das recomendaes anteriores,

considerando o perfil de morbidade atual, passa a ser a cada dia mais importante o papel do mdico responsvel pelas crianas/adolescentes de advogar pelas mesmas e de articular parcerias intersetoriais, com a comunidade e suas representaes, com instituies pblicas (escolas especialmente), filantrpicas e religiosas. Finalmente, o mesmo se deve dizer com relao necessidade deste mdico fazer a coordenao do cuidado de seus pacientes quando do encaminhamento para os demais nveis do sistema de sade, personalizando ao mximo o contato com os especialistas quando de casos mais complexos ou urgentes, mantendo seguimento das crianas ainda que passem a ser acompanhadas em servios especializados, etc.

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Anexo: Temas abordados no Curso de Gesto/ Mtodo: Espiral DAscese

O Mtodo Paidia Importncia, conceituao de grupo e modalidades grupais Abordagem familiar A metodologia Balint Promoo da Sade e Modos de vida Transferncia e Contratransferncia. Sistematizao do planejamento/ programao local Arranjos organizacionais: equipes de referncia e reas de apoio; equipe interdisciplinar e multiprofissional; campo e ncleo das profisses Primeira sesso de grupo Acolhimento e avaliao de risco, responsabilizao. Demanda e gesto da agenda Grupos Operativos Campo grupal: ansiedade, defesas e identificaes. Comunicao grupal Papis, lideranas, perfil e funo do coordenador de grupo Prtica da clnica ampliada. Anamnese ampliada. Projeto Teraputico Singular. Rede social significativa Grupo na instituio: Ambientoterapia Contribuio das cincias polticas e sociais clnica/ sade coletiva: poder, conflito, rede social Redes Sociais as velhas e as novas formas de sociabilidade Gesto participativa: Organizao de espaos para gesto participativa

O Agente Comunitrio de Sade e a prtica na ateno bsica: alguns apontamentos

Paula Giovana Furlan Desde a dcada de 1940, algumas experincias na poltica pblica de sade do pas27 apontaram para a potencialidade da incluso de pessoas das comunidades em equipes de sade da ateno bsica, para auxiliar o desenvolvimento das prticas de sade e aproximar a cultura e o conhecimento da populao dos saberes dos profissionais. O objetivo dos programas a que se vinculavam, em geral, era proporcionar a extenso das atividades de assistncia sade em reas do pas que ainda se encontravam sem servios de ateno bsica, mediante a instalao de postos de sade operados por agentes de sade recrutados na prpria comunidade e por profissionais mdicos e enfermeiros (Silva, Dalmaso, 2002). Os visitadores sanitrios ou agentes de sade, como denominados nessas experincias, eram recrutados na prpria comunidade beneficiada, responsveis por auxiliar o acompanhamento feito pelos profissionais da sade s famlias e aos indivduos nos locais de residncia. Seria uma forma tambm, atravs deles, de proporcionar a discusso dos problemas de sade dos locais e a participao da populao na composio das aes de sade. A maioria dos agentes escolhidos para trabalhar nos programas j desenvolvia alguma atividade na comunidade, seja em igrejas, escolas, associaes, ou como cuidadores de forma geral (aplicavam injees, realizavam curativos, cuidados aos idosos, conhecimentos do uso de ervas). A incluso desses agentes veio de encontro necessidade dos programas de ter apoio execuo das prticas e a implantao com custos baixos. Em 1991, no Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro, tivemos a criao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), com o objetivo de ser uma

Esse captulo parte das reflexes produzidas na dissertao de mestrado intitulada Veredas no territrio: anlise da prtica de Agentes Comunitrios de Sade, da mesma autora (Furlan, 2008). 27 Servio Especial de Sade Pblica- SESP, anos 1940: Regio amaznica, Estados de Minas Gerais, Esprito Santo e Gois; Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento- PIASS: dcada de 1970, na regio Nordeste, e 1980, no Estado So Paulo, no Vale do Ribeira e Sorocaba; Programa de Agentes Comunitrios de Sade do Cear- PACS-Cear, na dcada de 1980. Para maior descrio desses programas na histria das polticas pblicas do Brasil, ver livro de Silva e Dalmaso (2002).

estratgia nacional de mobilizao de foras sociais, da populao, para a conquista de sade, acesso aos servios e estratgias de cuidado. A criao do PACS nacional justificava-se pelos bons resultados das experincias anteriores da integrao do ACS equipe local, no somente quanto ao relacionamento da populao com o servio de sade, mas tambm pela sua capacidade de resolver ou evitar parte dos problemas que ocasionavam o congestionamento do sistema. Ento, atravs da figura do Agente Comunitrio de Sade (ACS), uma pessoa capacitada em sade, de origem da prpria comunidade e integrada equipe de sade local, era esperada a formao de um vnculo comunidade-servios forte e ampliado. Os objetivos gerais do Programa eram expressos em termos de aumento da capacidade da populao cuidar da sua prpria sade e resolver seus prprios problemas, sendo o ACS um facilitador de tal processo. Por sua vez, os objetivos especficos abrangiam a deteco das necessidades de sade da comunidade, bem como a capacitao dos ACS para tal trabalho, contribuindo para a extenso da ateno sade e ampliao do acesso informao na comunidade. Em 1994, os ACS foram includos na equipe mnima do Programa de Sade da Famlia (PSF), o qual surgiu como estratgia para reorganizao da prtica assistencial, com ateno centrada na famlia, a partir do seu ambiente fsico e social, possibilitando uma compreenso ampliada do processo sade/doena e da necessidade de intervenes que vo alm de prticas curativas (Brasil, 1994). Desde ento, foram elaboradas algumas portarias (Portaria Ministerial n1886/97, Decreto Federal n 3.189/99) e institudas leis (n 10.507/02; n 11.350/06), regulamentando a atuao e criando a profisso de ACS. Algumas de suas diretrizes operacionais dizem que o ACS deve: a) realizar diagnstico demogrfico e scio-cultural da comunidade; b) promover e executar atividades de educao para a sade individual e coletiva, nos domiclios e na comunidade; c) realizar visitas domiciliares peridicas para monitoramento de situaes de risco; d) fortalecer a organizao e o desenvolvimento comunitrio; e) estimular a participao da comunidade nas polticas pblicas;

f) participar de aes que fortaleam elos entre o setor sade e outras polticas para promoo da qualidade de vida. As aes dos ACS seriam voltadas para os grupos populacionais (famlias, mulheres, recm-nascidos, idosos etc) e com nfase, por exemplo, na sade bucal, nutrio, planejamento familiar, parasitoses, reidratao oral, doenas crnicas, tuberculose, sensibilizao da comunidade aos direitos humanos. Foi indicado que os temas das formaes e capacitaes fossem singularizados localmente, de acordo com as prioridades e problemas identificados em cada territrio (Brasil, 1991; 1997; 1999; 2002). Atualmente, contamos com 25.551 Equipes de Sade da Famlia implantadas e so 195.387 ACS distribudos em 5.000 municpios brasileiros (Brasil, 2007). A cobertura populacional de ACS no pas cresceu de 46,6% em 2001, para 53,3% em setembro de 2007. Os nmeros da cobertura populacional de PSF so de 25,4% e 43,9%, respectivamente (Brasil, 2007). Nesse contexto, o ACS considerado pela poltica nacional como uma pessoa que agregaria a competncia cultural ateno bsica e que isso seria um dos fatores que diferenciaria o modelo brasileiro de outras experincias no mundo (Brasil, 2007). Com o aumento do nmero de ACS pelo pas e a aposta em sua figura para a ampliao do modelo de cuidado, o aumento da autonomia e autocuidado da populao com sua prpria sade, a insero do saber e cultura da comunidade na formulao da ateno sade e o fortalecimento das estratgias de promoo sade, torna-se relevante refletirmos sobre como tem se desenvolvido sua prtica de trabalho: Como o fazer das aes previstas? Como realizar diagnstico demogrfico e educao em sade? Qual espao para problematizao do que encontram? E ainda: O que procurar e o que encontrar? O trabalho no territrio O ACS ganhou destaque na ateno bsica sade, com insero no PSF, porta de entrada do SUS. Sendo o foco do trabalho o territrio, o ACS considerado um importante instrumento para deteco das necessidades de sade da comunidade.

Nas diretrizes do PSF (Brasil, 1994), alguns dos termos largamente utilizados para definio de territrio so abrangncia populacional e adscrio da clientela, recomendando-se considerar a diversidade scio-poltica, econmica, densidade populacional, acessibilidade aos servios, entre outros fatores na delimitao das reas. Porm, conforme apontado em recente estudo (Pereira, Barcellos, 2006), na prtica local de implantao das equipes do PSF, somente mencionado o limite de populao, sem nenhuma informao concernente flexibilizao da adscrio por especificidades locais. Ou seja, com maior freqncia, as microreas de responsabilidade das equipes e servios so distribudas pelas equipes e pelos ACS de acordo com a quantidade numrica de famlias, e no de acordo com as caractersticas singulares de cada espao. Para refletir sobre o trabalho dos ACS, faz-se necessrio apontar um conceito de territrio que amplie a capacidade de compreenso sobre os potenciais e as limitaes existentes no espao, bem como sobre seus sujeitos constituintes, pois no suficiente entender os processos sade-doena de forma ecolgica e segundo parmetros gerais (Oliveira, 2007; Barros, Ghirardi, Lopes, 2002). preciso penetrar na singularidade de indivduos, grupos e conhecer o social em que as vidas se tecem28. Vemos que a diviso numrica no contempla a realidade de existncia e dinmica de tal espao social. Assim, o ACS inserido em servio se defronta com uma realidade que s o raciocnio numrico e distributivo geograficamente no lhe oferece aporte terico e instrumental prtico para as funes a que designado. O trabalho dos ACS no territrio permitiria, alm da identificao, mapeamento do espao e da adscrio populacional, problematizar e transformar o cotidiano e as condies de vida das pessoas, compreender as relaes e a dinmica dos sujeitos na sua complexidade, podendo ser um importante agente disparador de anlise sobre o contexto e as ofertas a serem elaboradas por comunidade e servio. Partir de intervenes que poderiam estimular a criao de Espaos Coletivos (Campos, 2005) propiciadores da anlise do contexto e de poderes, da ao das pessoas e apropriao do espao pelos sujeitos que
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Trabalha-se neste texto com os conceitos desenvolvidos por Santos (2002) sobre territrio, por Castel (1995) sobre espao social e vulnerabilidade, por Campos (2000; 2005) sobre espao coletivo e sujeito e por Barros, Ghirardi e Lopes (2002) sobre redes sociais de suporte. Para apreender a concepo, sugesto leitura doc aptulo Sete (7), neste mesmo livro, Co-produo de projetos coletivos e diferentes "olhares" sobre o territrio. Gustavo Nunes de Oliveira e Paula Giovana Furlan que aborda essa discusso, ou das referncias dos textos desses autores, indicados ao final deste captulo.

nele vivem. Olhar e agir no territrio alm da cartografia. Em tese, o ACS que, alm de trabalhador, membro da comunidade, traria em si a cultura e o saber locais, o que o potencializaria enquanto um agente para introduo de novos conceitos e prticas para a comunidade e para a equipe de sade. Porm, o que observamos hoje que as aes dos ACS so prioritariamente referentes vigilncia epidemiolgica, centradas em atividades de controle e saneamento, e reprodutoras de atividades existentes h anos no local. H pouca discusso in loco das potncias dos ACS para atividades educativas e grupais, incluindo a formao para tal e incorporao do saber popular nas aes de sade. Parece que com a figura do ACS, a ateno bsica se tranqiliza, pois que a promoo de sade estaria nominalmente garantida. Por exemplo: as atividades com a comunidade, de visitas, grupos e com temas no relacionados s doenas, so na maior parte das vezes, de responsabilidade dos ACS nas unidades, mas ainda oferecidas quando as tarefas de Breteaux (controle da dengue) no so urgentes em ser realizadas. Como ento realizar atividades educativas e fortalecer organizao comunitria para o cuidado da prpria sade? E o que entra como prioridade na agenda dos servios? O que pode ser detectado e trabalhado no cotidiano?

A identificao das necessidades de sade da populao Detectar: 1. revelar ou perceber a existncia de. 2. tornar perceptvel ao ouvido ao vista; revelar. (Dicionrio Aurlio, 2000). Ao ACS colocada a tarefa de relatar para a equipe de sade quais so as necessidades de sade que a populao apresenta. Mas, como o ACS as identifica? Como a construo desse conceito, o entendimento e a incorporao pelos ACS em sua formao e cotidiano de trabalho? Ento, cabe considerarmos como se tem construdo o conceito de necessidades de sade, o que entra na agenda do atendimento e o que vem sendo ofertado como aes de sade, seja atravs de uma demanda explcita das pessoas ou no.

Campos (2003) ressalta que as necessidades de sade so constitudas por uma luta de influncia entre saberes, interesses econmicos, prtica poltica e profissional, mdia, interesses da populao. Resultariam tanto da oferta de servios quanto da demanda, da presso social e das lutas polticas por direitos. A demanda reflete tanto o discurso hegemnico imposto pelas mquinas sociais, quanto o desejo e interesse das pessoas (Campos, 2003, p.15). Seria um processo de co-produo dessas foras. Importante realar que no cotidiano das prticas de um servio de sade h um tensionamento entre o que a populao apresenta como demanda e o que as instituies apresentam de oferta para sua resoluo (Campos, 2005). Todo bem ou servio produzido tm um valor de uso, uma capacidade potencial de atender a necessidades sociais. O que acontece, segundo anlise de Campos (2005), que se toma o valor de uso e utilidade do servio como se fossem equivalentes s necessidades sociais. A demanda da populao fica vinculada existncia de servios e a produo de sade realizao de procedimentos, por exemplo. H aqui um desafio a ser enfrentado, pois preciso considerar o emaranhado de inter-relaes e questes entre os atores sociais implicados, alm do predomnio de uma viso que imprime um grau de exterioridade s necessidades e instituies em relao aos sujeitos (Campos, 2005; Oliveira, 2007). Sendo o trabalho do ACS desenvolvido em determinado territrio circunscrito, encontra-se tambm grande variedade das situaes sociais e econmicas da populao e tambm, as mais adversas necessidades e demandas de sade. Quando o PACS foi idealizado, como vimos acima, antes at de 1991, sua implantao e experimentao tiveram incio nas regies em que a prioridade do cuidado sade, tanto preveno quanto cura, era voltada para o controle de doenas infecto-contagiosas e parasitrias, particularmente quanto diminuio de altos ndices de desnutrio e mortalidade materno-infantil, dadas s condies sanitrias precrias, situao social de pobreza e existncia de poucos profissionais, servios e tecnologias de ateno sade. Quando o Programa passa a ser implementado em regies do pas em que questes urbanas e de grandes cidades, como violncia, desemprego, uso de drogas, doenas crnicas so emergentes, outras necessidades sociais foram colocadas em evidncia na ateno de sade. Em resumo: o quadro de morbidade e de mortalidade da maioria das cidades brasileiras mais complexo e variado do que inicialmente

priorizado como foco de interveno pelo PACS. A ateno bsica no Brasil est obrigada a se envolver com outras necessidades sociais/ de sade, alm, poder-se-ia dizer, das classicamente j incorporadas neste nvel de ateno, como controle de hipertenso, diabetes, tuberculose etc. Problemas de sade de dimenso coletiva que acabam ainda sendo delegadas ou s especialidades, como doenas mentais, deficincias, alcoolismo, violncia, ou s intervenes to coletivizadas que no atingem a singularidade do sofrimento. A ateno bsica sade torna-se muitas vezes um encaminhador para servios especializados (isso quando eles existem), caso contrrio, a pessoa com tais necessidades fica perambulando pelo Sistema ou mesmo nem o acessa (Elias et al., 2006; Lopes et al., 2007; Silveira, 2003; Santos, 2004; Campos, 1997). Com isso, poderamos dizer que tambm a ateno bsica operaria como um filtro do sistema, j que tida como sua porta de entrada, selecionando o que ser visto como demanda de sade, o que ser pauta na elaborao de estratgias de ateno e cuidado e o que no ser. Algumas pesquisas indicam que nem sempre so ofertadas aes de sade que abranjam todo esse espectro (Elias et al., 2006; Lopes et al., 2007; Silveira, 2003; Santos, 2004; Campos, 1997). Nem sempre as aes ofertadas pelo PSF correspondem s necessidades de sade. H dificuldade para que equipes do PSF desenvolvam aes de promoo, num territrio definido, com uma populao e comunidades adscritas, com caractersticas singulares/ peculiares. A Sade Pblica e Coletiva encontra-se num dilema, pois lhe falta arcabouo conceitual ou categorial para apoiar os trabalhadores nesse percurso de identificao das necessidades, j que ora enfatiza a utilizao de indicadores epidemiolgicos objetivos (mortalidade, risco e morbidade), ora a participao comunitria como instrumento para levantamento de necessidades (Campos, 2000). Esse impasse atinge os ACS, objeto desta reflexo. Os ACS tendero a identificar principalmente aqueles problemas de sade apontados como prioritrios pelos Programas oficiais e no a partir de necessidades populacionais locais. Por exemplo: detectar casos de hipertenso, porque h o atendimento ao usurio hipertenso dentro da unidade de sade. Apesar do discurso dos ACS basear-se em um conceito ampliado de sade, ainda o olhar e as intervenes esto pautados pela marca da doena, dos programas criados

para enfrent-los de forma coletivizada e as necessidades de sade ainda so traduzidas pelo acesso aos procedimentos ofertados. Quando se efetiva a existncia de um profissional responsvel por identificao das necessidades de sade no territrio, na ponta do sistema, no caso o ACS, corre-se o risco de deflagrar maneiras de viver distanciadas do mbito dos direitos humanos. Se no h a definio de uma metodologia que combine ofertas tcnicas com demandas/ necessidades dos usurios dos servios, pode-se reforar um modo de atendimento baseado em conceitos biomdicos tradicionais e na medicalizao do sofrimento. Os ACS em sua prtica acabam se defrontado e escancarando mazelas sociais, que dependeriam da construo de polticas e de estratgias de interveno mais amplas do que o limite das prticas de sade. Ou mesmo, defrontam-se com problemas de sade pblica que esto intrinsecamente relacionados com questes sociais, como a violncia, para citar um exemplo, que exigem intervenes intersetoriais ou mesmo com outros referenciais dentro do campo da sade, que no somente o biologicista ou pautado no surgimento de doenas e patologias. Quando o ACS identifica determinados problemas de sade, espera-se que a equipe seja capaz de peg-los tambm como problemas. E aqui a mesma questo: o que a equipe entende como necessidade e problema de sade? O ACS, com a tendncia a se identificar com a equipe e assumir progressivamente a mesma concepo, vai identificar os problemas na medida em que sente como e de que forma a equipe responde ao que traz para discusso. Algumas vezes, os ACS contam equipe uma informao sobre a histria do usurio, algo que julgam relevante para composio do raciocnio de um Projeto Teraputico, mas sentem que sua contribuio no ecoa nas pessoas da equipe, o que faz parecer que no era relevante. Assim, tendem numa prxima vez, no reportarem mais equipe, entendendo que no de responsabilidade deles e/ou do servio de sade. O ACS seria aquele que traz para a equipe toques de estranhamento de como realizado o trabalho em sade ou mesmo de sutilezas do que ocorre com as famlias que acompanha, que, muitas vezes, passam despercebidas na reflexo sobre um caso clnico ou no atendimento rotineiro. Se os ACS assumirem postura passiva e

permanecerem na expectativa de ordens, essa sensibilidade vai se moldando com o que j tradicionalmente acolhido e possui resposta dentro do modelo hegemnico de cuidado vigente, com tendncia a desaparecer a inovao trazida pela percepo do agente. O ACS tem sido idealizado como aquele que, por ser de dentro da comunidade, facilitaria o vnculo e a realizao de atividades e intervenes, o que demais profissionais que no vivem aquela cultura, aquela realidade perifrica, teriam dificuldade de fazer. Mas ainda, sendo morador da rea em que trabalha e por estar imerso em contexto complexo, observa-se que esses podem ser fatores que poderiam ceg-lo para possveis ofertas alm do que j efetuado pelos servios e polticas de sade, tendendo a identificar apenas aqueles problemas para os quais h resposta certa e possvel na tradio da rea da sade. Onocko Campos (2005) aponta que os profissionais no esto advertidos/ sensibilizados para identificar e preparados para lidar com problemticas decorrentes do contemporneo, como a degradao da sociabilidade comum em grandes cidades urbanas, isto para no mencionar a misria extrema. Logo, o problema para o qual no h soluo local ou estratgias de interveno imediata poder continuar intocado no territrio. Temos tambm aqui a mistura de demandas sociais com as demandas especficas do campo da sade, que no so muito bem delimitadas. Instituio e comunidade A partir da entrada do ACS como sendo da comunidade, ele ocupa e perambula em um espao na equipe entre o que denominado ora como o social, ora como o cultural, estando do lado dos usurios, mas tambm, do lado do institucional, da equipe e do corpo profissional da sade. Isso gera tenso diria, que dificulta a insero do ACS e a delimitao de suas atribuies. O ACS representaria duas vozes, usurio e servio, ou como optaram Nunes et al (2002), por denomin-lo como um agente polifnico: o porta-voz da instituio e da comunidade, que ora facilitaria, ora dificultaria a relao comunidade-servio de sade. Silva e Dalmaso (2002) identificaram que o ACS teria dois plos em seu perfil ocupacional-social: o primeiro seria como agente institucional e o segundo, como agente

da comunidade. Porm, ressaltaram que ainda o que acontece na prtica de trabalho a hegemonia das atividades do primeiro plo, em contraponto s da perspectiva comunitria. Para Trap e Soares (2007) isso ainda traz uma contradio e pode camuflar os limites do servio: nas aes institucionais ainda predominam as tarefas em que h fragmentao, com foco na doena, o objeto j viria construdo e os ACS somente as executariam. E nas tarefas comunitrias, os ACS se colocam mais como olhar da sade na comunidade, mas realizando aes mais de carter messinico, ou sendo o que faz de tudo, tapa buracos, leva mensagens. Vemos que ainda a estruturao do servio pouco dialogada com os interesses do local, o ACS sente-se deslocado e absorvido pela equipe. A profissionalizao do ACS pe em questo a sua identidade como representao da comunidade: se j um profissional da sade, no necessariamente o fato de vir da comunidade continua sendo um fator para sua contratao. Por isso, a necessidade de valorizar a insero dele enquanto comunidade e fazer com que no dia-a-dia apaream essas vivncias. Vrios autores e pesquisadores do tema em questo (Marques, Padilha, 2004; Mendona, 2004; Nogueira, Silva, Ramos, 2000; Silva, Dalmaso, 2002; Trap, Soares, 2007) discutem que o trabalho do ACS situa-se na interface intersetorial da sade, ao social, educao e meio ambiente. Ele enfrenta em seu dia-a-dia situaes que exigem habilidades para interagir com outros atores e mobiliz-los para uma ao integrada, extra-muros. O PSF implantado em regio urbana e perifrica coloca para o profissional o desafio de elaboraes de aes para esse espectro (Onocko Campos, 2005). Aes intersetoriais e de formao de redes de ajuda tornam-se relevantes e primordiais para o alcance de resolues de situaes cada vez mais complexas e multifatoriais que configuram a existncia humana nesse contexto. Assim, o dilema em que se encontra o ACS em delimitar, frente as questes que se apresentam nos casos clnicos que surgem no servio, quais so suas atribuies, o que da sade resolver, e principalmente, como realizar o intersetorial. A tenso entre o papel exercido e o lugar ocupado pelo ACS se mantm medida que as formulaes dos programas e servios de sade se propem a um trabalho que englobe outras questes do processo de adoecimento e se esforce por entender a sade

no s como inverso da doena. Nesse sentido, o ACS ganha centralidade na equipe, pois atravs de suas atividades, a equipe passa a conhecer o que acontece no territrio e com as famlias, sua histria e outros fatores relacionados com o adoecimento e o modo de levar a vida das pessoas. Observamos que h um conflito entre o que os ACS esperam aprender estando na funo, o que d certo status (a linguagem biomdica) e o que so chamados para responder no territrio, na maior parte das vezes, questes sociais, casos de violncia ou relacionados sade mental. Temos a dificuldade de constituir uma pessoa que atue como generalista, com o objetivo e o subjetivo da existncia, tenso existente em outras profisses da sade, principalmente quando falamos de oferecer uma ateno bsica sade. E ainda, a ao tcnica ainda valorizada quando pautada em procedimentos. Com isso, o que h o inverso: a valorizao do saber biomdico, a busca do status de pertencer sade e no mais ser da comunidade e assim, o ACS torna-se mais um encaminhador e com tarefas de leva e traz, j que seu saber submetido ao tcnico da sade. Parece que os conflitos a que esto relacionados os limites das atribuies dos ACS e os tensionamentos de sua prtica so oriundos desse lugar que o ACS ocupa dentro da instituio. Vemos que atualmente, algumas tarefas prprias do ACS j esto definidas e institucionalizadas como do seu ncleo de responsabilidades (Campos, 2003), como por exemplo, cadastramento, visitas relacionadas s atividades de vigilncia e busca ativa de usurios. Outras atividades, que saem do programado e entram no subjetivo das relaes, ainda esto em definio, at mesmo em discusso nas equipes do que sua atribuio, se o ACS capaz de realiz-las. Falta a valorizao de aes que so do campo do apoio social, dos saberes enquanto pessoa vivente, como ao tcnica do ACS e no s do mbito da caridade e boa vontade. Olhando com vis profissional tais aes, deixa-se de considerar que o ACS faz isso somente por um perfil individual: sua funo na ateno bsica exige isso. O ACS tem inclinao para as atividades com os usurios, isso deve ser potencializado e aproveitado dentro do servio. No est no campo da boa vontade, mas do profissional. E por ser profissional, as informaes, por exemplo, os dados sobre a histria da famlia, acontecimentos e determinada dinmica familiar, no entram como notcia pela notcia,

fofoca, mas revelaes feitas somente porque o ACS enquanto sade, em princpio, teve oportunidade de entrar nessa casa. Formao X Atribuies Dados do Departamento Ateno Bsica de 2004 (Brasil, 2004), apontam que aproximadamente 60% dos ACS possuem ensino mdio completo ou incompleto29, 22% ensino fundamental incompleto e 18% ensino fundamental completo. A formao tcnica do ACS tem variado segundo cada local. Algumas regies do pas, em conjunto com os respectivos Plos de Educao Permanente em Sade, vm oferecendo cursos preparatrios, porm o que vemos na prtica, que nem sempre os ACS iniciam na funo com conhecimento do trabalho a ser desenvolvido. Documento do Ministrio da Sade (Brasil, 1999) enfatiza a necessidade de que, face ao perfil e atuao previstos do ACS, sejam adotadas formas abrangentes e organizadas de aprendizagem, o que implicaria em que programas de capacitao adotassem uma ao educativa crtica, pautada na realidade prtica, assegurando domnio de conhecimentos e habilidades especficas para o desempenho de suas funes (Silva, Dalmaso, 2002). Mendona (2004) ressalta que o ACS deve estar habilitado a identificar problemas na comunidade, bem como conhecer recursos necessrios para sustentar sua ao e atuao em relao ao que previsto, de forma criativa e autnoma. Ainda discute que as aes a serem desempenhadas pelos ACS transcendem o campo da sade, pois requerem aprendizagem em mltiplos aspectos das condies de vida da populao. Silva (2001) apontou que o agente comunitrio no dispe de instrumentos, de tecnologia, saberes para as diferentes dimenses esperadas de seu trabalho, o que o faz recorrer a saberes do senso comum e da religio. Na ausncia de um saber institudo, segundo Mendona (2004), o ACS agiria em funo de sua experincia de vida e de seu perfil social. Em pesquisa, Lopes et al. (2007) fizeram uma discusso sobre a formao dos ACS para a identificao das problemticas de grupos populacionais especficos como de sade mental e deficincias. Ficou constatado que tal ao limitada pelo fato do ACS
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No h dados sobre a percentagem de ACS com somente ensino mdio completo.

no estar sensibilizado para a questo, no conhecer que tais necessidades e demandas poderiam ser trabalhadas na ateno bsica (e mesmo por no acharem que de responsabilidade do servio de sade), ou no sentirem que existam aes efetivas dos profissionais do PSF voltadas para essas problemticas de sade. Outra questo pontuada, nessa mesma pesquisa, foi que o trabalho considerado resolutivo pelos ACS fica restrito ao quanto conseguem encaminhar para outros servios ou para a prpria equipe resolver. Isto importante para pensar o risco de reduzir o ACS a simples identificador e encaminhador e limitar sua potencialidade de trabalho. No estudo de Silva e Dalmaso (2002), diversos discursos dos entrevistados apontaram que a funo dos ACS oscilava entre mensageiros e agentes reformadores. Em alguns momentos, teramos as vivncias pessoais que por si bastariam como experincia acumulada, em outros, a expectativa de domnios tcnicos de certos procedimentos de sade que seriam compostos com uma sabedoria prtica tecida na e prpria vida comunitria (prefcio de Lilia Schraiber, In: Silva e Dalmaso, 2002, p.12). Diante da formao, do treinamento e da capacitao existentes atualmente, tornase relevante problematizar a hiptese de ocorrer limitaes tanto no campo da discusso terica e conceitual do trabalho do ACS, como no detalhamento de suas atribuies, no se aprofundando a discusso sobre como realiz-los, a prtica de trabalho. Parece haver lacunas na oferta de instrumentos e de como trabalhar com eles no cotidiano. A tcnica de cadastro ou preenchimento de planilhas, por exemplo, acaba tendo um treinamento direcionado e facilitado por se ter um protocolo mecnico e preciso a seguir. Porm, h deficincia em orientar ao ACS sobre como operar as informaes desse cadastro no cotidiano, e a partir da, como formular aes e execut-las. Ao ACS delegada a ao de educao em sade, por exemplo, mas como a realiza? Qual o conceito de educao em sade e o que se pretende fazer com tal ao? Muitos ACS relatam que no sabem fazer grupos ou no possuem saber tcnico para proliferarem palestras informativas. Tudo isto parece ser uma tarefa difcil ao ACS, talvez, alm da complexidade inerente a estes procedimentos, pela insuficincia das capacitaes oferecidas nesse sentido e espaos de anlise do que produzido. Para executar tais aes, importante a oportunidade de analisar qual a concepo de sujeito, o objeto e objetivos pretendidos (Campos, 2003), para no

simplesmente o ACS ser um reprodutor, um sujeito que copia prticas degradadas, mas crtico e que adicione reflexividade (Castoriadis, 1992; Campos, 2005), alm da valorizao de aes que so de seu ncleo de atuao. A capacitao insuficiente de alguns agentes para estar na funo leva a aprenderem in loco, com outros ACS, reproduzindo uma prtica muitas vezes restrita, desgastada e no muito bem delineada. O que teria um lado positivo - o fortalecimento da rede dos ACS, do ncleo identitrio a partir do aprendizado um com o outro - pode levar a fech-los num grupo impotente de levar discusses para fora de si mesmo, ou de buscar apoio fora, com demais profissionais da equipe, ou ainda, de no questionar uma prtica j institucionalizada, no coloc-la em anlise para avaliao de seu grau de resolutividade e nem intervir sobre, no que concerne ateno e cuidado em sade. Eles tendem a permanecer, na maior parte das vezes, na expectativa de ordens gerenciais ou da equipe, quando no h espao para discusso e anlise sobre o que se deparam no dia-adia de trabalho, nas aes, principalmente nas visitas s famlias. Concordo com Marques e Padilha (2004) quando dizem que deve haver uma recontextualizao da formao profissional, que deixa de ser a disponibilidade de um estoque de saberes para se transformar em capacidade de ao diante acontecimentos (p.349). A profissionalizao deve ser entendida como aumento da autonomia intelectual, que envolveria o domnio do conhecimento tcnico-cientfico, a capacidade de autoplanejar-se, de gerenciar seu tempo, de exercitar a criatividade, de trabalhar em equipe, de interagir com os usurios dos servios, de ter conscincia da qualidade e das implicaes ticas do seu trabalho, incorporando o saber em trs dimenses: saber-conhecer, saber-ser, saber-fazer (habilidades, conhecimentos, atitudes) (Marques e Padilha, 2004). Schraiber (1993) fala tambm que a autonomia deve se dar no mbito da organizao concreta do trabalho e das decises. Nesse processo, ento, a formao teria papel primordial atrelada discusso de como o trabalho acontece, por exemplo, como organizado, quais so as dificuldades cotidianas, como se d o relacionamento em equipe, discusso das tarefas e papis etc. importante diferenciar aqui o contedo de capacitaes formais, que devem possuir um padro mnimo de conhecimento, considerando o saber que um ACS deve possuir para realizar tais atribuies, do contedo de capacitaes e formao em

trabalho, do que o ACS de tal territrio deve se apropriar e ter espao para discutir e problematizar a partir de sua insero no campo de trabalho. Os temas das capacitaes dos ACS, sem negar sua importncia e que so temas relevantes para o cuidado na rea da sade, at o presente momento, ainda se assemelham ao modelo industrial de ensino-aprendizagem, formatado e no incluindo temas relacionados subjetividade, ao campo das relaes e discusso de modos de vida. Ainda centram-se no aspecto clnico das doenas, enquanto o que os ACS encontram no territrio so famlias e pessoas vivendo precrias condies sociais, de violncia, de sade mental, de drogadico e, perante isso, torna-se um desafio articular e lidar com essas questes no mbito da sade e como agentes. A prtica predominante acaba sendo a relacionada dengue, por exemplo, por envolver mais procedimentos, metas palpveis e conhecimentos provenientes da capacitao que mais encaixam no que deve ser realizado. Ou seja, os temas bsicos deveriam ser adequados ao que encontrado pelos ACS no cotidiano de trabalho. Que sejam revistos, frente realidade que se coloca atualmente para o ACS, os casos acompanhados, as dificuldades encontradas, e que isso tambm possa se efetuar durante as prticas de trabalho, em formao continuada do ACS, em equipe e em servio. Atribuies e o trabalho em equipe Entende-se que para o cumprimento das atribuies delegadas aos ACS, as capacitaes deveriam contemplar as dimenses conceitual e instrumental, o trabalho do ncleo e o campo de responsabilidades dentro da equipe e do territrio. O saber, os instrumentos e formas de atuar deveriam ser desdobrados para a atividade cotidiana, preparando o sujeito para a prtica. Campos (2003) sugere, a partir da idia de Campo e Ncleo de saberes e prticas profissionais, que o trabalho em sade configura-se tambm como uma interveno social e est em uma esfera interdisciplinar, com interface com outros ncleos profissionais e diferentes atores, inclusive usurios dos servios. Todos entrariam na composio de uma rede de interveno, direcionada para a promoo do direito e da cidadania, buscando viabilizar aquilo que o sujeito deseja e necessita, ampliao de vivncias e repertrios scio-culturais para a vida.

Peduzzi (2001) discute que os trabalhos especializados se complementariam, como tambm seriam interdependentes, na construo de um produto nico. A partir do referencial habermasiano do agir comunicativo, para esta autora, a partir das interaes que os profissionais buscariam construir um projeto comum e pertinente s necessidades dos usurios. Observou que, medida que o trabalho em equipe construdo efetivamente, na relao intrnseca entre trabalho e interao, maiores so as possibilidades dos profissionais buscarem resolues acerca das finalidades e maneiras de executar o trabalho proposto. Se olharmos para algumas das atribuies aos ACS destacadas nesse texto, poderamos dizer que so tarefas que permeiam o Campo de ao e responsabilidade de vrios profissionais e no estariam exclusivamente no Ncleo dos ACS. Porm, o que vemos cotidianamente ainda nas prticas de sade uma presso para que os ACS, exclusivamente, realizem tais tarefas, o que acabaria por retirar (ou afrouxar) do rol de atribuies de outros profissionais, havendo ainda, pouco espao no dia-a-dia das equipes para discutir aes nesse sentido e como seriam desenvolvidas. Portanto, seria necessrio olhar para o modelo de cuidado sade oferecido (e o que se quer oferecer) e qual o entendimento e o conceito de equipe operante, para uma anlise efetiva do trabalho em equipe e possibilidades de discusso sobre os modos de fazer sade na prtica. Estar no territrio-alm-do-espao-fsico e propor aes de sade com base nele, implica em olhar para as relaes de co-produo dos Sujeitos nele existentes e que suas necessidades sero satisfeitas nesse processo de compartilhamento. O ACS considerado, por Nascimento e Corra (2007), como aquele que traz tona na equipe a necessidade de incorporao de novos elementos sua prtica, a partir dos desconfortos vivenciados no cotidiano. Quando uma poltica pblica nacional de sade prope que uma pessoa, no caso o ACS, esteja no territrio para olhar para o scio-cultural da comunidade (Brasil, 2007), entendendo que um fator importante do processo sadedoena, abrem-se brechas para que isso aparea, e que, de alguma forma, devam ser encontrados caminhos para se trabalhar essas questes. O ACS incomoda porque traz algo de difcil, de complexa relao e interveno, sendo o porta-voz dessas questes. Isso pode fazer com que ele se identifique mais com a equipe, como uma forma de se proteger de demandas excessivas ou de um campo de sofrimento, do contato com as

histrias de vida dos usurios, atrs do status de ser da sade. O ACS silenciado e silencia-se na equipe, pela dificuldade de se trabalhar com esses dados no cotidiano das prticas, que so do campo da subjetividade e do modo de vida que cada um bem pretende levar. Por isso, a relevncia de considerar a composio das necessidades de sade na tica dos profissionais, no s do ACS, dos sujeitos e dos outros fatores envolvidos (mdia, desejos, interesses, paradigmas vigentes, modelos scio-econmicos hegemnicos). A composio do que vai ser ofertado e o que deve ser olhado em territrio deve ser um processo construdo em equipe, juntamente com o usurio. Assim, podemos dizer que se constitui numa atribuio da equipe da ateno bsica e no s do ACS, identificar necessidades, ficando mais fcil e claro o que se deve procurar no territrio, j que sero mltiplas vozes que as diro e as trabalharo. Exige a formulao/ criao de outros dispositivos a serem criados pela equipe, que o ACS no tem abertura para disparar sozinho. Para isso, importante o compartilhamento e a construo conjunta do que necessidade de sade, do que a equipe vai produzir como oferta e como ser a insero dos usurios nesse processo demanda-oferta. Um processo de co-produo. Discusses da equipe, com implicao e envolvimento das pessoas, podem permitir que o ACS e os demais profissionais da ateno bsica reconheam gradualmente o objeto e finalidade de seu trabalho.

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O DESENVOLVIMENTO DO PAPEL DE APOIADOR INSTITUCIONAL EM FORTALEZA CEAR Evelyne Nunes Ervedosa Bastos Juliana Arajo de Medeiros Maria Elisabeth Sousa Amaral Rosane de Lucca Maerchner INTRODUO: Este trabalho teve incio no Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade, com nfase na Ateno Bsica, um convnio de colaborao entre a Universidade de Campinas (Unicamp) e a Prefeitura de Fortaleza que ocorreu em 2007, no municpio de Fortaleza. Desenvolveu-se a partir do Projeto de Interveno, proposto pelo programa do referido curso. As autoras desse relato eram, ao mesmo tempo, alunas do curso e detinham funes de direo no governo municipal. Deveriam realizar o Projeto de Interveno valendo-se da metodologia do Apoio Institucional. Esse mtodo pressupe fazer junto com as Equipes, desde a discusso do questionrio de "avaliao compartilhada" (GAMA, 2007), no intuito de obter um diagnstico situacional em sete Centros de Sade da Famlia (CSF), todas integradas ao SUS, at o Apoio Institucional aos profissionais das equipes, nas Rodas de Gesto de cada Unidade, para que definissem as metas e aes a serem implementadas. Seu objetivo foi favorecer a discusso do processo de trabalho das equipes dos CSF da Secretaria Executiva Regional VI SER VI. O mtodo utilizado proporciona a construo de espaos coletivos de dilogo, de anlises crticas, atravs da participao reflexiva, com amplas discusses, definies de contratos e aes para o coletivo que levem implantao de mudanas com vistas a alcanar resultados e o crescimento individual e coletivo dos profissionais. Proporciona

ainda, o empoderamento dos sujeitos e a democratizao do poder, atravs de decises conjuntas (CAMPOS, 2000). Este trabalho aconteceu nas Rodas de Gesto das Unidades. Trazendo a viso de uma roda que gira sobre um eixo, cabe a pergunta: pode uma roda girar num continuum sem um eixo? No perder ela velocidade e direo? Conseguir manter-se aprumada sem cair pela ausncia do eixo? O que mais importante: a roda ou o eixo? Ou so duas figuras interdependentes que se precisam mutuamente para cumprir sua vocao de girar? O eixo sem a roda no vai a lugar nenhum e a roda sem o eixo no tem rumo. Portanto, as figuras do eixo (apoio) e da roda (roda de gesto) traduzem o que foi este trabalho. O exerccio ora atento, ora obscuro, ora leve, ora difcil, de construir de forma conjunta um novo jeito de fazer gesto, onde todos tiveram um papel mpar, foi o que deu vida e forma a este trabalho. Todos os processos acima giraram e, a cada volta, ganharam um pouco mais de tnus, vigor, fora, mas, como no eram mgicos, precisaram ser cuidados, alimentados e fortalecidos. No foram processos acabados nem, tampouco, nasceram apenas pelo beneplcito deste projeto de interveno. Estavam l, latentes, prenhes, em cada trabalhador de sade e, assim que se moveram e giraram, acordaram outros sujeitos igualmente imprescindveis a todo este processo. Este trabalho , portanto, um relato desta experincia. Os desdobramentos dele so conseqncias do fortalecimento das Rodas e de seus atores. DESENVOLVENDO O PAPEL DE APOIADOR INSTITUCIONAL Contextualizando...

A cidade de Fortaleza hoje a quarta maior cidade do pas, apresentando uma populao estimada em 2.458.545 habitantes ( IBGE 2007). O municpio est dividido em seis regies administrativas denominadas Secretarias Executivas Regionais SER, que desempenham o papel executivo das polticas setoriais, estabelecendo metas especficas para cada grupo populacional e prestando servios articulados em uma rede de proteo social. Cada SER funciona com cinco Distritos (Sade, Educao, Meio Ambiente, Assistncia Social e Infra-Estrutura), alm do Departamento AdministrativoFinanceiro e Assessorias Jurdica, de Comunicao e de Planejamento. (FORTALEZA, 2007a). A SER VI, compreende 27 bairros e seu ndice de Desenvolvimento Humano, conforme a Secretaria Municipal de Planejamento e Oramento (SEPLA) est entre mdio (0,466 0,696), em 12 bairros, e baixo (0,338 0,446). Em 15 bairros. Caracteriza-se por ser uma rea de muita complexidade, no somente pelo tamanho de seu territrio, que corresponde a 40.2% da rea do Municpio de Fortaleza (CE) com uma populao de 500.806 habitantes (FORTALEZA, 2007b), mas tambm pela diversidade socioeconmica existente, apresentando locais com caractersticas sociais elevadas, com condomnios de luxo e escolas privadas, confrontados com reas de habitaes precrias, ao redor de lagoas e rios, constituindo-se reas de risco, alm de habitacionais subnormais e favelas. A Rede Assistencial existente composta por l9 Centros de Sade da Famlia (CSF), que contam com 70 equipes de sade da famlia cobrindo 42% da populao, dois Centros de Ateno Psicossocial (CAPS Geral e CAPS lcool e Drogas), sendo um para transtornos mentais gerais e outro destinado ao atendimento de pessoas em situao de

dependncia qumica, uma Oca Teraputica e Comunitria, que se constitui dispositivo entre a ateno bsica e a sade mental, dois hospitais municipais, dois hospitais estaduais e um hospital sem fins lucrativos. Os sete CSF envolvidos nesse trabalho apresentavam caractersticas diversas e prprias de cada local. Apenas trs trabalhavam exclusivamente na lgica da Estratgia de Sade da Famlia ESF e apenas um deles tinha a cobertura total da populao adscrita. Os demais eram compostos, alm das equipes de sade da famlia, por profissionais com carga horria de 20 horas semanais, com diferentes vnculos, trabalhando dentro do paradigma de queixa-conduta, com demanda espontnea, sem planejamento e avaliao de suas aes. No decorrer do processo de interveno houve modificao no processo de trabalho de algumas Unidades, integrando estes profissionais como apoiadores matriciais da prpria Unidade e/ou da regional como um todo. Como tudo comeou... O processo de Apoio Institucional30 iniciou-se com a participao das apoiadoras nas Rodas de Gesto dos CSF, a fim de compartilhar e problematizar a anlise do questionrio "diagnstico compartilhado", como instrumento que possibilitasse a leitura da realidade local, para se definir, coletivamente, o Projeto de Interveno - PI. Para isto, foi necessrio discutir com as equipes que o PI era uma tarefa do Curso, porm algo a ser construdo pelas equipes, dando significado ao seu trabalho e passando a constituir-se, doravante, um novo jeito de construir a co-gesto.
30

Segundo Gasto Wagner, o Apoiador Institucional desempenha funes de ajuda s equipes, na gesto e organizao de seus processos de trabalho. O mtodo Paidia opera com o conceito ampliado de gesto: funo gerencial, poltica, pedaggica e teraputica. Os apoiadores institucionais, ao contrrio da tradio das assessorias, trabalham nas equipes ou nas Unidades de produo, ajudando-as com a construo de Espaos Coletivos onde o grupo analisa, define tarefas e elabora projetos de interveno.

Em cada CSF, o processo se deu de maneira singular, tanto no que diz respeito s caractersticas das apoiadoras, quanto na formao de cada equipe, embora existisse um arcabouo terico como base para atuao. A presena das apoiadoras nas Rodas de Gesto era algo novo tambm para as equipes, que no compreendiam ao certo o que, de fato, significava a expresso Apoiadoras Institucionais, nem se tinha clareza suficiente de como se desenvolveria o trabalho. No houve uma formao especfica para o desenvolvimento do Apoio Institucional, alm do Curso de Especializao em Gesto, por isso apostou-se na possibilidade de se crescer e aprender juntos, sabendo, contudo, das limitaes e dificuldades que adviriam. Esta suposta adversidade tornou-se um estmulo para enfrentar o desafio. A discusso sobre o papel de apoiador foi de fundamental importncia para esclarecer o objetivo da interveno, mas a construo do espao de confiana, abertura e dilogo ocorreram ao longo do tempo, afinal as apoiadoras no eram agentes externos, isentos, inodoros, pois ocupavam cargos de gerncia: Chefia de Distrito de Sade, Chefia da Ateno Bsica, Coordenao da Sade Bucal (todas da SER VI) e Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza. Tanto o grupo apoiado sentia necessidades de respostas, como havia certa obrigao de nossa parte em responder: construindo o novo modelo dentro do velho. O exerccio dialtico de transmutao destas funes para o papel de apoiadoras isentas constitua um desafio. At que ponto no haveria intercmbio de influncia entre uma posio e outra? Houve, de certo, um esforo honesto do apoio per si, e pde-se atestar isto, em etapas posteriores do processo, quando declaraes das equipes apoiadas

expressaram a liberdade de ser e estar na Roda, sem a certeza do controle, confirmando que houvera a construo de credibilidade na autonomia daquele espao, como lcus de confiana e construo de novos sujeitos. Construindo o caminho... O desenrolar das aes aconteceu principalmente, nas Rodas de Gesto dos CSFs, dando-se nfase ao seu funcionamento, aos atores ali envolvidos, aos presentes e presentes ausentes (silentes), sua dinmica e aos problemas identificados nas mltiplas falas, nos desconfortos, nos conflitos e na aparente estagnao. Somente a partir deste aporte s Rodas das Unidades, traduzido como Apoio Institucional, foi que se evidenciou, para todos os atores, suas condies de sujeitos de todos os processos. Este convencimento - tomar para si os problemas e encar-los - no se daria sem a percepo clara de que todos na Roda teriam uma contribuio, uma fala e uma responsabilidade sobre qualquer processo que, dentro da Unidade, viesse a ser deflagrado. As discusses fluam mais facilmente quando havia empenho, abertura e receptividade por parte dos coordenadores das Unidades, pois a figura do gestor tem um peso e importncia dentro de qualquer Unidade de produo. Verificou-se que o trabalho de co-gesto flua melhor quando o coordenador do CSF tinha uma conduo que se alinhava s demandas dos novos tempos: uma relevante formao tcnica, seja em gerncia ou em sade; ateno para discernir o que fazer nos momentos de confronto grupal; ser agente de mudanas; oferecer suporte, dando limites quando necessrio; e suportar o exerccio da funo, com tudo o que lhe prprio. O processo gerencial hegemnico, tradicional, centralizador, no qual, o poder de mando sobre o outro

evidente, no favorece a construo da co-gesto, assim como a ausncia de coordenao tambm prejudicial. O desafio de gesto de uma Unidade no tarefa fcil para ningum, porm uma postura dialgica, dentro de um processo democrtico, com direo e firmeza, fazem-se condio sine qua non para envolver o conjunto dos profissionais (ONOCKO CAMPOS, 2000). Ao papel de alunas-apoiadoras estava inerente o aprender fazendo e fazer aprendendo, ou seja, ofertar experimentando (leitura de textos, problematizaes, diviso em grupos para desenvolver anlise de um tema, etc.). Inerente a esse papel tambm era a criao de espaos de discusso e reflexo, para que dificuldades e potencialidades fossem percebidas, tanto pelas alunas como pelas equipes dos CSF, reconhecendo os prprios limites, os sentimentos desagradveis, lidando com as (in)capacidades e solicitando apoio de tutores e de profissionais, como o preceptor de territrio. Tambm teramos que apoiar os grupos, de maneira que favorecssemos a construo de objetos de investimento, com significados, compromisso e contratos, e estimul-los a descobrirem seu prprio potencial, dentro de uma estrutura repleta de micro-poderes e sentimentos diversos (medo, angstia, insegurana do no saber, dificuldades de lidar com grupos, entre outros), pessoas com experincias distintas e com maior ou menor comprometimento com o SUS. A cada roda vivenciada pde-se perceber o quanto importante o apoio de uma pessoa externa. ntida a dificuldade nos coletivos isolados em pensar e agir, em refletir sobre a sua prtica. No desenvolvimento das aes houve uma crescente participao e envolvimento do grupo, reflexo e anlise dos processos de trabalho, conseguindo enxergar alguns entraves e propor novas solues adeso do grupo.

Campos (2000), na sua crtica ao Taylorismo, que opera com a separao entre o pensar e o agir, retirando autonomia criativa ao momento da prtica, diz o seguinte: Em Poltica, ou mesmo na ao institucional, verifica-se o mesmo dilaceramento. Imagina-se que a elaborao de planos ou de projetos, o mais realista possvel (ou seja, o mais objetivo possvel) tornaria o governo mais eficaz e eficiente. No entanto, uma vez elaborados esses planos e adotados prioridades e mtodos de operao, verifica-se que sufocam o dinamismo e ignoram os imprevistos da prtica, dificultando a ao concreta dos Sujeitos (...). As Teorias funcionariam tanto como guia e apoio do agir concreto, quanto como prises que indicariam os limites dentro dos quais se poderia proceder com segurana e responsabilidade (CAMPOS, 2000, p. 171). Sabemos que a grande maioria dos trabalhadores nem sempre vivencia, no cotidiano das suas experincias institucionais, espaos democrticos de atuao, tanto na sua formao acadmica - tradicional (modelo Taylorista) - como nos locais de trabalho. Alguns coordenadores sentiam-se constrangidos pela interveno, em seu gueto, dos apoiadores "externos", demonstrando sentimentos de impotncia, de ataque e de defesa. A lgica gerencial tradicional no oferece espaos de reflexo, construo coletiva e, muito menos, de expresso da subjetividade, instituindo uma hierarquia de poder verticalizada, com uma distncia entre os envolvidos (CAMPOS, 2000). O mtodo da Roda procura romper com esta tradio, proporcionando mecanismos de manifestao de desejos, subjetividades e buscando a co-construo da autonomia dos sujeitos envolvidos em um Coletivo.

Uma das funes do apoiador Paidia31 (CAMPOS, 2007) de tentar quebrar resistncias e inseguranas, estimulando espaos dialgicos para ampliar a capacidade das pessoas de lidar com o poder, com a circulao de afetos e com o saber, ao mesmo tempo em que esto fazendo coisas, trabalhando e cumprindo tarefas (ONOCKO CAMPOS, 2003). Essa uma grande experincia, tanto para o apoiador quanto para o grupo.

Experimentando a realidade das equipes... Chegando s sete Unidades de Sade, as apoiadoras surpreenderam-se pela diversidade das situaes vivenciadas, tanto a partir da realidade local, quanto dos grupos participantes. A riqueza do processo no se traduz em palavras, pois elas so sempre insuficientes, mas certamente legou a todos um grande aprendizado, possibilitando um crescimento pessoal, profissional, grupal e coletivo no mbito da gesto e da ateno sade. A tarefa inicial discusso do questionrio e avaliao compartilhada, para anlise da realidade local era uma das poucas certezas que se tinha, diante de inmeras dvidas, prprias de uma construo coletiva. O questionrio foi um instrumento que favoreceu a aproximao, das equipes entre si, de todas as equipes na Roda e das equipes com as apoiadoras. Em uma das Unidades, no entanto, no foi possvel discutir o questionriodiagnstico logo no incio. Fazer, ento, o qu, neste momento? Escutar o grupo,
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O mtodo Paidia opera com o conceito ampliado de Gesto: funo gerencial, poltica, pedaggica e teraputica. Segundo Gasto, todo texto um sistema ordenado de signos (sinais e sintomas)... Documentos, observao e registro de prticas, falas. Tudo isso enriquece bastante o Texto a ser analisado e interpretado.

entendendo o motivo da impossibilidade. O grupo apresentava uma grande inquietao sobre a segurana na Unidade, por estar situada em rea de risco agudo devido violncia urbana. Havia um clima de desestmulo. Constatou-se que um dos papis do apoiador estar atento s necessidades do grupo. Naquele momento, intuitivamente, o assunto questionrio foi deixado de lado e optou-se em escutar as angstias, na tentativa de criar um ambiente de confiana e solidariedade. No houve respostas para o tema da segurana, apareceu ainda uma confuso no papel de gerente x apoiadora, mas o encontro foi encerrado com uma sensao de que fora feito o que era possvel. Em alguns momentos, os grupos necessitavam refletir sobre outro tema que no o proposto pela coordenao, juntamente com as apoiadoras. O uso do bom senso foi necessrio para fazer a escuta, criando um ambiente de confiana. O importante era ampliar a resolutividade da Unidade, com um ambiente saudvel nas relaes interpessoais: profissional-profissional, profissional-coordenao, profissional-usurio, coordenao-usurio. Outra grande angstia, trazida pelo coletivo, era a demanda excessiva, o que, no dizer deles, impedia a realizao da proposta de Sade da Famlia, dificultando a construo de vnculo, clnica ampliada, pois no conseguiam atender sua rea adscrita. Em geral, o discurso das equipes revelava um sentimento de culpabilizao da populao, muitas vezes no percebendo que o modo de atuar, e as condies para tal, que provoca este tipo de conduta. Em suas falas aparecem frases do tipo: No estamos fazendo PSF; estamos sendo engolidos pela demanda; os usurios vivem nas Unidades; s querem remdios!; essa comunidade muito perigosa!; a Unidade no tem segurana!. Nitidamente existia uma grande distncia entre a equipe e a comunidade.

Outro aspecto percebido foi que muitos profissionais no sentiam qualquer responsabilidade pela gerncia de alguns pequenos problemas administrativos da Unidade, tomando tudo como sendo de responsabilidade da coordenao: tudo tem que estar no lugar, limpo, seguro. Eu s vou l, atendo e vou embora. Em um dos CSF, a sugesto oferecida coordenao foi a de que pensasse na possibilidade da criao de um Colegiado Gestor, devido complexidade da Unidade, com seis equipes, com curso de Residncia em Medicina de Famlia e Comunidade, trs dentistas e todo o pessoal de apoio (Auxiliar de Consultrio Dentrio - ACD, Agente Comunitrio de Sade - ACS, Agentes Administrativos, Auxiliares de Enfermagem, Auxiliar de Limpeza, Zelador). Em outra Unidade de Sade, observou-se uma cultura gerencial hegemnica, tradicional, com grande centralizao da gesto. O grupo, porm, quando discutiu qual seria o projeto de interveno, no estava ainda fortalecido em sua grupalidade (ONOCKO CAMPOS, 2003): escolheu uma dificuldade que, embora incomodasse s cinco equipes de sade da famlia, no conseguiu super-la sozinho, necessitando de apoio externo para tal. Talvez o projeto de interveno desta Unidade possa ter sido entendido pela coordenao da Unidade, como uma ingerncia, uma imposio da gesto e do grupo, devido cultura e formao gerencial da mesma. O grupo escolheu reorganizar o servio com a implementao do Acolhimento por equipe, uma vez em que nesta Unidade havia 100% de cobertura das equipes de sade da famlia. Discutiu-se as etapas do processo, ficando cada equipe responsvel por elaborar, a partir da realidade de cada uma, o planejamento da implementao do Acolhimento: elaborao do fluxograma analisador; oficina para discusso do Acolhimento;

organizao das agendas; discusso com a populao sobre a nova forma de atuao em sade, etc. Aps o incio da implementao do Acolhimento pde-se ouvir, nas falas dos usurios e dos profissionais, que o Acolhimento ofereceu uma melhor vinculao com os usurios, um atendimento com qualidade e possibilidades de realizao de outras atividades prprias das equipes de sade da famlia. Porm, no dia-a-dia, continuavam com um incmodo, com uma dificuldade latente, somente manifesta aps a reorganizao do servio. Este incmodo era a avaliao que faziam da gesto, considerando-a autoritria e centralizadora, uma dificuldade da chefia em dialogar com o grupo. Foram feitas diversas tentativas, respeitando sempre a demanda do grupo, para trabalhar esta questo com a coordenao, em rodas menores, em pequenos grupos, no se obtendo o resultado necessrio, no que diz respeito forma de gerenciar, de maneira que a Unidade pudesse ter um ambiente favorvel ao trabalho em equipe. Talvez, em um futuro prximo, se consiga implantar o colegiado gestor nesta Unidade. Em outra Unidade, o processo aconteceu de maneira inversa, devido a atuao democrtica do coordenador. Houve diversos temas sugeridos a serem trabalhados no Projeto de interveno: projetos teraputicos singulares, relacionamento interpessoal, apoio matricial e Rodas de Gesto. O grupo, percebendo o potencial da metodologia das Rodas, decidiu escolher a reestruturao das Rodas de Gesto da Unidade, pois poderiam trabalhar todos estes temas nas prprias Rodas. A equipe conseguiu avanar bastante, pois, atrelada metodologia das Rodas de Gesto, a forma de gerenciar da coordenao permitiu o empoderamento dos profissionais, gerando autonomia, construindo contratos,

possibilitando interao e troca de afetos, respeitando o ritmo do grupo e s subjetividades, enfim, fortalecendo a grupalidade das equipes da Unidade. Numa outra Unidade, o mesmo desenvolvimento no se deu, havendo entraves de ambas as partes: apoiador-grupo. Um grupo para expressar a sua subjetividade e criatividade necessita de espao e estmulo para tal. A qualificao desses espaos, segundo Rosana Onocko (2003), precisa de um lugar e tempo, suporte e manejo. As ofertas podero desempenhar papel ora de suporte, ora de manejo, e ser preciso algum que se responsabilize pelo exerccio dessas funes, nesse caso, o apoiador e a coordenao. Refletimos novamente sobre o papel que a gerncia tem de aceitar o novo e transformar o velho. H um grande potencial no grupo, porm todos se apegam s faltas, s carncias (de mdicos e de ACS, por exemplo), sem conseguir o desenvolvimento das potencialidades existentes. O processo de Apoio Institucional, em outra Unidade, ocorreu antes da incluso das alunas-apoiadoras. A coordenadora j havia iniciado a aplicao do questionrio, embora a compreenso do mesmo ainda no estivesse clara, como instrumento diagnstico para projeto de interveno das equipes. Os profissionais pensavam que estavam colaborando para que a Coordenadora da Unidade, e as demais apoiadoras, pudessem utilizar o recurso do diagnstico para um trabalho de concluso de curso, de forma individual. Esta postura comprometeria todo o trabalho no fossem logo dirimidas as questes que levaram aos profissionais a pensarem assim. Com os dados do questionrio consolidados, o grupo escolheu dois problemas a serem analisados: a livre demanda da Unidade e o Acolhimento. Estes foram identificados por eles como a origem de todos os problemas desencadeados na Unidade.

Somente ento que se comeou a pensar: o que fazer? Foi sugerido que tirassem uma pequena comisso para observar por uma semana o volume e as caractersticas da demanda. Com isto conseguiriam ter um levantamento, o mais aproximado possvel, do nmero de pedidos de atendimento, para poderem, a partir da, pensar numa estratgia que ajudasse a organizar essa demanda que, em suas falas, era esmagadora. As equipes desenvolveram um instrumento para contabilizar a demanda diria. Os resultados foram surpreendentes. Os nmeros superaram o que supostamente se imaginava. O resultado foi um atendimento mdio de 560 usurios por dia. Alguns profissionais revelaram uma grande angstia, diante de sua impotncia frente a problemas to complexos. Persistia, a, a questo dos processos de trabalho. Uma dificuldade em ter uma direo clara. Para alm do relatado, havia uma questo de fundo a ser encaminhada. No existe um processo de auto-gesto. Talvez um dia se chegue l, aps a vivncia da co-gesto. Se isto acontecer ser fruto de um longo processo de amadurecimento da gesto em sade. Portanto, a figura do gestor essencial para que as equipes consigam atingir seus objetivos, melhorando a assistncia aos usurios, prevenindo doenas e, enfim, produzindo sade. Assim, no por responsabilidade da gesto da Unidade em si, mas, por um conjunto de fatores, a tentativa de mudana do projeto desta Unidade foi proposta pelas apoiadoras e aceita com a aquiescncia da coordenao. A maturao deste processo foi coletiva e explicitado nas Rodas de diferentes formas. Na condio de apoiadoras do processo se fez uma anlise reflexiva a partir da escuta que acumula evidncias que permitem o reconhecimento de paradoxos, contradies e de conflitos (...) construindo bases

para o questionamento da legitimidade do institudo. A composio de um Texto com essas caractersticas, em geral, implica que ele foi redigido por diversas mos, segundo demandas dos Coletivos e oferecimento de agentes externos (CAMPOS, p. 199, 2007). Ou seja, houve a combinao da percepo das apoiadoras e os insumos (posturas, falas, signos) trazidos pelas equipes que corroboravam para esta deciso. Assim, foi promovida uma Roda na Unidade, na qual a coordenao foi substituda. Foi realizada uma transio tranqila, elegante, tica e, principalmente, dialogada. A ex-coordenadora da Unidade surpreendeu, revelando um esprito pblico e de cooperao raro de se ver. Sua postura foi edificante para todos. Em seguida, assumiu outra funo em outro espao de sade do territrio, onde tem dado grande contribuio, de maneira bastante efetiva e atuante, o que refora a idia de que todos tm uma contribuio mpar a dar. Ficou tambm o aprendizado de que a Roda gira para formar novos sujeitos em outros lugares tambm, que deve ser um lugar de ofertas, de possibilidades outras, s vezes impensveis, mas que sempre ressurge a partir de uma escuta sensvel e de busca de alternativas. Refletindo sobre a prtica cotidiana, do lugar em que se ocupa... As Equipes de Sade da Famlia esto implantadas. Urge faz-las funcionar como tal. A Estratgia de Sade da Famlia neste municpio recente, com cobertura insuficiente. Os profissionais recm-concursados esperavam encontrar em Fortaleza um Programa de Sade da Famlia pronto, como se fosse uma receita. A realidade urbana complexa, porm impele todos a um novo pensar e um novo fazer.

Os investimentos nesta rea, no municpio de Fortaleza, chegaram com um pouco de atraso, numa rea extremamente delicada, eivada de sofrimentos e dores a serem aliviadas. Equipes novas ainda tateando seu espao dentro da estrutura da Unidade, que comportava tambm profissionais com diferentes orientaes terico-prticas. Some-se, a esta complexidade, uma populao de usurios com problemas extremamente desafiadores, tanto no que concerne ao seu tamanho, s questes de assistncia sade em si, bem como aos determinantes sociais, culturais, econmicos e polticos que incidem sobre seu processo sade/doena. Gestores e trabalhadores em sade tm que aprender a administrar diferenas. As equipes da ESF foram admitidas e no tiveram entrosamento e nenhum preparo anterior para trabalhar em grupo. Enfrentaram o novo, tendo que se responsabilizar por uma grande rea de abrangncia, sem as condies necessrias. Mesmo assim, foram fazendo e experimentando, muitas vezes, cada um do seu jeito e com sua viso sobre o que so equipes e produo de sade. Vrias Unidades apresentavam um sistema de trabalho voltado para queixa-conduta, atendendo demanda espontnea. Tiveram que, sem muito planejamento, iniciar outra lgica de atendimento, voltada para a promoo, com vnculo e responsabilizao, apresentando propostas para a comunidade de trabalho em grupos, acompanhamentos e visitas domiciliares, se deparando com uma total falta de conhecimento dessa comunidade sobre o que sade da famlia e, muitas vezes, com o desconhecimento do prprio conjunto de trabalhadores da Unidade. A compreenso do que ser e/ou estar engolido por uma demanda sem rosto, nome, sobrenome, sem vnculo, levava despersonalizao de processos e alienao do trabalho. Isto parecia evidente e era relatado exaustivamente por algumas equipes que se

fragmentavam internamente, jogando para fora sua descrena num processo que se iniciara h apenas um ano. A participao coletiva, a partir da experincia do exerccio da co-gesto, vem possibilitando a construo da Estratgia Sade da Famlia de Fortaleza, cidade metrpole com inmeros desafios a serem enfrentados, com diversas comunidades perifricas tidas como perigosas, com brigas de gangues, onde as equipes tm que conviver com a pobreza extrema e com as dificuldades inerentes ao territrio vivo.

Estes aspectos (...) remetem-nos ao desafio de repensar a prtica clnica hegemnica reconhecendo suas limitaes, seu carter ritualesco e medicalizante e seu papel na manuteno do status quo (...). Julgamos, igualmente, ser necessrio questionar as noes sobre o processo sade/doena, que absolutizam o conhecimento positivo da autonomia, da fisiologia e da patologia e (ou) o formalismo quantitativo da estatstica, propiciando a idolatria dos meios e das formas, desligados dos fins, dos resultados e dos contedos das prticas sanitrias e que deixam em segundo plano as possibilidades de minorar o sofrimento e as doenas (CARVALHO & CUNHA, 2006, p.843). No caos aparente da ESF havia a esperana da construo de certo ordenamento, incipiente e difuso, mas latente nas equipes. Porm, as equipes por si s no conseguiriam transformar uma realidade sem apoio da gesto e sem a reorganizao do processo de trabalho da gesto a nvel central (SER/SMS). Com o desenvolver do curso, das leituras e de muitas rodas de conversas realizadas, aumentaram as inquietaes sobre a organizao da ateno bsica do Distrito de Sade da SER VI e sua funo junto s Unidades. A organizao existente arcaica e

fragmentada, baseada nas caixinhas dos Programas. Como mud-la? Como transformar as Rodas das Unidades, quando a Roda de Gesto da Regional traduz tambm a fragmentao do cuidado e burocratizada, seguindo, em muitos casos, fluxos e comandos externos? O cansao da rotina nas Unidades de sade manifestava-se em apatia e disperso nas Rodas. Eram necessrias a incluso de algumas atitudes para estimular transformao. Um grande desafio! O apoio da preceptoria de territrio e a proposta de um processo de avaliao ressignificao da Roda, em local agradvel, fora do ambiente da Regional foram aceitos pela equipe da mesma. Foi organizado, ento, um encontro num parque pblico com dinmica grupal e um bom lanche, em que participaram Distrito de Sade, Ateno Bsica, Coordenadores das Unidades e Apoiadores Institucionais. A expectativa era criar um ambiente agradvel para facilitar a anlise desses encontros, olhando as lacunas e potencialidades, compartilhando as diferentes vises e propondo novos movimentos. No final, os coordenadores apresentaram as discusses dos grupos sobre as potencialidades da Roda, os limites e as sugestes. Em outro momento, foi realizada a sistematizao das sugestes com a construo de contratos consensuais, tais como: acordo de convivncia (pontualidade), mudana do dia e horrio da Roda, celular no silencioso e em um local especfico, descentralizao da coordenao da Roda com definio de cuidadores (dois coordenadores e um tcnico da regional), definio de realizao de Roda fora trimestralmente e em local agradvel, garantia de espaos de socializao de experincias, problemas, situaes-limites, estudo no sentido de compartilhar saberes, definio de novos dispositivos/arranjos de atuao junto s Unidades, possibilitando a democratizao das pautas.

Essa movimentao pde fortalecer a equipe a superar medos, a ampliar o conhecimento uns dos outros e a fortalecer a co-gesto, muito embora, para que haja mudana no processo de trabalho torna-se necessrio um equilbrio nas relaes de poder, possibilitando descentralizaes das decises, gerando autonomia e evitando a fragmentao. Ainda h um longo caminho a percorrer, mas o importante que se est construindo espaos de escuta e de ofertas de temas entre os gestores, os trabalhadores e os usurios, espaos que esto evidenciando inquietaes que podem ser transformadas em aes de protagonismo e crescimento individual e coletivo acompanhamento dos processos (outra funo do Apoiador Institucional). Conseqentemente, a oferta desses espaos de escuta transformou as relaes de poder existentes, no s o poder institucional, mas o poder dos ditos saberes cientficos e de classe. Como diz Campos (2000), o fazer reflexivo , muitas vezes, um modo eficaz para quebrar as resistncias e inseguranas que o dialogo terico jamais resolveria. Vive-se isso no dia a dia. O objetivo aumentar a autonomia e o protagonismo dos tcnicos, ampliando e potencializando as suas aes, aproximando-os da funo de Apoiador Especializado Matricial: Matriz: traz a idia de um lugar onde coisas so geradas, ou seja, um saber externo potencializando, questionando e se compondo com o saber local, para produzir, dentro do espao coletivo, novos saberes, novos modos de fazer as coisas (CAMPOS, 2000, p. l64). O importante agora o cuidado com todos esses processos e anlise do impacto que tero nas redes assistenciais da regional ao longo do tempo. Vale ressaltar que o

processo de crescimento e amadurecimento vivenciado no curso, proporcionou uma experincia reflexiva e prtica, totalmente reaplicvel. Qualquer gesto deve ter um apoio continuado, pois muito ainda se tem a aprender e realizar para consolidar o mtodo. Porm, deve-se agir conforme a possibilidade, no esperando o grande dia porque ele nunca chegar, jamais (CAMPOS, 2000).

ANALISANDO O PROCESSO DE CONSTRUO DO PAPEL DE APOIADOR INSTITCUIONAL: ALGUMAS CONSIDERAES

Todo barco precisa ter direo e carta de navegao, ou correr o perigo de se jogar contra rochedos, chegar num lugar no planejado, enfrentar tempestades que poderiam ser evitadas ou at precipitar-se, levando todos que esto a bordo ao naufrgio. Esta a essncia da gesto e se aplica a quase tudo na vida. Na sade, por analogia, remamos em meio a guas turvas. Basta apenas ler o contexto nacional mais recente para se ter idia da dimenso dos problemas, mas tambm das inmeras potencialidades que, muitas vezes, esto adormecidas e que jamais ocupam lugar na mdia, precisando ser convocadas quando se tem um projeto claro. O mtodo da Roda, atravs da co-gesto, tenta apoiar o parto desta grande potncia que se espraia por todos os lados. preciso consolid-lo e aprimor-lo na gesto, juntamente com o Apoio Institucional. Apoiar algum significa favorecer o outro a traar seu caminho, dando sustentculo ao seu desenvolvimento e construo de sua autonomia. A relao entre o apoiador e a pessoa que est sendo apoiada acontece como uma via de mo dupla, na qual

h solidariedade, troca de experincia, encontro de saberes e subjetividades, conexes e influncias diversas do contexto em que se est atuando e das pessoas que esto em interao. Um modificado pelo outro, que, por sua vez, promove transformaes em si mesmo e em seu meio. Ser Apoiador Institucional permitir transformar-se e ofertar-se ao outro, disponibilizando ferramentas que possibilitem, ao grupo, a construo de um determinado direcionamento, baseado nas polticas propostas pela gesto. Porm, o desenvolvimento desse papel s possvel em uma gesto democrtica, na qual se acredita no potencial dos atores envolvidos, oferecendo oportunidades para um crescer contnuo. Em uma gesto autoritria, as definies esto prontas, determinadas, devendo ser seguidas, com interesses unilaterais. No h abertura ao dilogo, nem tampouco, construo coletiva. Ser apoiadoras deste processo, em Fortaleza, apresentou-se como um grande desafio, pelo desconhecimento do que seria este papel e de como seria o seu desenvolvimento. Enfrentar o desafio, entendendo o que estava acontecendo e o que estava por vir ao longo do acompanhamento das Unidades e das discusses tericoprticas possibilitadas. Houve crescimento, no plano individual, enquanto profissionais, nos contextos de grupos e coletivos, obteno de conhecimentos, reflexes, questionamentos sobre a prtica e a atuao, muitas vezes com angstias e preocupaes, pois no se sabia ao certo, se o passo dado seria o mais adequado e qual seria o prximo. Alguns resultados foram sendo observados ao longo do percurso, pois a tarefa de participar das Rodas de Gesto de cada Unidade possibilitou, s apoiadoras e s equipes, reflexes sobre os maiores problemas e/ou desafios no seu trabalho.

Vrios questionamentos e dvidas, as mais variadas, surgiram, no que diz respeito ao fluxo de atendimento, ao processo de trabalho, forma de atuao das equipes de sade da famlia, postura da gesto e s condies de trabalho e de infra-estrutura, o que resultou na reflexo do ser/estar gerente, na realizao de atividades grupais, na definio das reas de abrangncia, na reviso das agendas, no empoderamento das equipes, entre outros. Percebeu-se que, em algumas situaes especficas, enquanto apoiadoras, prevaleceu o papel de mediao, no ampliando o leque de ofertas ao grupo, o que no possibilitou maior resolutividade para as dificuldades. O exerccio de experimentar papis diferenciados (gesto e Apoio Institucional) proporcionou reflexes sobre a prtica gerencial. Qual seria o papel do gestor? No seria apoiar o grupo em seus processos, vislumbrando caminhos para atingirem objetivos? No seria favorecer ao grupo a reflexo sobre sua atuao e protagonismo? Com certeza. Porm, h funes prprias da gesto que no devem ser confundidas com a de Apoiador Institucional, pela natureza do papel de cada uma dessas funes. Estes questionamentos possibilitaram se discutir o papel da gerncia do Distrito de Sade, da Ateno Bsica e Sade Bucal da Regional VI, propondo reformulaes e discusses junto equipe do Distrito de Sade e da Coordenao de Sade Mental e da Secretaria Municipal de Sade, favorecendo uma maior aproximao com as equipes. Este processo no se encerra em si, pois implementar mudanas estruturais, favorecer a reflexo e participao dos profissionais com intervenes em sua prtica, gerando significados, exige um acompanhamento sistemtico.

Espera-se que a implementao das aes e arranjos realizados at ento sejam alicerce para uma transformao no modelo de gesto e ateno, com otimizao dos recursos existentes atravs da anlise dos dados produzidos, do conhecimento do territrio, do Acolhimento e da responsabilizao na produo de sade, levando-se em considerao a singularidade de cada indivduo e do coletivo, buscando-se, ao mesmo tempo, a satisfao profissional e a melhoria da qualidade de vida da populao do municpio de Fortaleza.

Bibliografia CAMPOS, G.W.S. Sade Paidia. So Paulo: Editora Hucitec; 2003; _______________.; Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos, pp. 186, 187. 3 Edio; So Paulo: Hucitec, 2007; CARVALHO, Srgio Resende; CUNHA, Gustavo Tenrio. A Gesto da Ateno na Sade: Elementos para se Pensar a Mudana da Organizao na Sade. In: G. W. S. Campos et al., Tratado de Sade Coletiva; Rio de Janeiro: Fiocruz, pp. 843, 2006; FORTALEZA, Prefeitura Municipal. Secretaria Municipal de Sade. Relatrio de Gesto, 2006. Mmeo. 333p. 2007.a Disponvel em www.saudefortaleza.ce.gov.br. Acessado em Maro de 2007; ________________________. Relatrio de Gesto da Secretaria Executiva Regional CEVEPI, 2007b; GAMA, C. Questionrio Diagnstico da Ateno Bsica. Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade (nfase na Ateno Bsica), Mimeo. p.18, 2007; __________ Questionrio Diagnstico da Sade Mental. Curso de Especializao em Gesto de Sistemas e Servios de Sade (nfase na Sade Mental), Mimeo. p.15, 2007; IBGE. Censo 2000. Dados populacionais. Disponvel em www.ibge.gov.br. Acessado em Maro de 2007; ONOCKO CAMPOS, R. A gesto: espao de interveno, anlise e especificidades tcnicas. In: CAMPOS, G.W.S. Sade Paidia. So Paulo: Editora Hucitec; 2003. p.122149.

Lista dos autores dos Artigos do Manual de Ateno Bsica Organizadores do livro Gasto Wagner de Sousa Campos Mdico sanitarista, professor titular em Sade Coletiva, na rea de Poltica, Planejamento e Gesto em Sade pela Faculdade de Medicina da Universidade de Campinas (Unicamp). Andr Vinicius Pires Guerrero Psiclogo, Especialista em Gesto Hospitalar, Analista de Gesto em Sade da Fundao Oswaldo Cruz e Professor convidado do Curso Gesto Compartilhada da Ateno Bsica (Unicamp). Autores: Adriana Coser Gutirrez Mestre em Sade Coletiva pelo DMPS/UNICAMP, Analista de Gesto em Sade da FIOCRUZ cedida para SESDEC/RJ,Professora do Curso de Especializao de Sistemas e Servios de Sade/Departamento de Medicina Preventiva em Sade-(Unicamp). Adriano Massuda Medico formado pela Universidade Federal Paran, Residncia em Medicina Preventiva e Social e Administrao em Sade pelo DMPS/FCM/Unicamp Atuou como Mdico Clnico Geral no Centro de Sade da Vila Ip, da SMS de Campinas, e atualmente Mdico Sanitarista do Hospital das Clnicas da Unicamp, mestrando em Sade Coletiva no DMPS/FCM/Unicamp e professor auxiliar do Departamento de Sade Comunitria da UFPR. Tem experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase em Gesto e Planejamento em Sade. Ana Maria Franklin de Oliveira Sociloga, Doutora em Economia do Setor Pblico (IE Unicamp), Ps doutoranda (DMPS Unicamp); Especialista em Sade Pblica; em Sade da Famlia e da

Comunidade e em Gesto de Sistema e Servios de Sade (FCM Unicamp). Economista Snior do IESP /Fundap / Consultora do Ministrio da Sade / Programa de Nutrio/ Brasil - Bird / Programa de S. da Mulher /Programa de S. da Famlia / Coordenao Editorial da Revista Brasileira de S. da Famlia / criao das Sries: Agentes em Ao e O que que eu fao Doutor Assessora da FCM /Unicamp para a criao do PSF e Coordenadora dos Cursos de Residncia e Especializao Multiprofissional em Sade da Famlia (FCM-Unicamp) Carlos Alberto Gama Pinto Mdico do Hospital Municipal Odilon Behrens (Prefeitura de Belo Horizonte-MG), foi Coordenador do curso de Especializao em Epidemiologia Hospitalar do Hospital Municipal Odilon Behrens, Coordenador do Servio de Vigilncia Epidemiolgica do Municpio de Betim-MG, Coordenador Operacional de Sade do Municpio de BetimMG, Coordenador do Programa BH VIDA (Sade da Famlia) no municpio de Belo Horizonte-MG. Graduado pela Faculdade de Medicina da UFMG, especialista em clnica mdica e epidemiologia hospitalar e infectologia pela Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), mestre em Medicina Tropical pela Faculdade de Medicina da UFMG, especialista em Gesto Hospitalar pela Escola de Sade Pblica de Minas Gerais (ESMIG)/Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP)/Fundao Osvaldo Cruz (FIOCRUZ), doutorando em Sade Coletiva (rea de Gesto e Planejamento) na Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Carlos Alberto Pegolo da Gama Psiclogo formado pela Universidade de So Paulo. Doutorando em Sade Coletiva pelo Depto. de Medicina Preventiva e Social da FCM Unicamp. Professor de Psicologia Social da Universidade So Francisco Itatiba/SP. Membro do grupo de pesquisa Sade Coletiva e Sade mental: interfaces - inserido no Diretrio dos grupos de pesquisa do CNPq.

Deivisson Vianna Mdico e Psiquiatra pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp., possui MBA em Gesto em Sade pela Fundao Getlio Vargas. Atualmente trabalha no apoio gesto de servios de sade da Prefeitura Municipal de Campinas-SP. Mestrando em Sade Coletiva no Departamento de Medicina Preventiva e Social da Unicamp.. Evelyne Nunes Ervedosa Bastos Psicloga, psicodramatista pela Federao Brasileira de Psicodrama, com titulao de Docente pela Faculdade Catlica de Fortaleza, especialista em Sade Mental, em Gesto de Sistemas e Servios de Sade e em Psicologia Clnica, mestranda em Sade Pbica. Foi assessora tcnica da Coordenao Estadual de Sade Mental do Cear e atualmente membro da Coordenao Colegiada de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade de Fortaleza. Ivan Batista Coelho Mdico, Mestre em Polticas de Sade e Planejamento pela Universidade Federal de Minas Gerais, Especialista em Medicina Preventiva e Social j tendo atuado como mdico em unidades bsicas de sade e hospitais e, como gestor, nos nveis municipal, estadual e federal. Foi consultor em projetos e programas da Organizao Pan-americana de Sade (OPAS/OMS) e do Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento Humano (PNUD), atualmente Pesquisador do Ncleo de Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal de Minas Gerais. Gilberto Luiz Scarazatti Mdico sanitarista da SMS de Campinas, com vasta experincia em gesto, tendo nos ltimos anos se dedicado mais gesto hospitalar. Foi Secretrio Municipal de Americana (SP), Superintendente da Santa Casa de Limeira, consultor do MS para a formulao da PNH, entre outras funes desempenhadas na gesto do SUS. Prestou apoio a vrios projetos de instalao e mudana de hospitais pblicos no pas.

Gustavo Nunes de Oliveira Mdico de Sade da Famlia e Comunidade e Mestre em Sade Coletiva pela Unicamp, atuou em Servios de Ateno Bsica, Urgncia e Emergncia e Ateno Hospitalar. No SUS, exerce atividades de Consultoria e Assessoria Tcnica a Gestores Municipais de Sade nas reas de Gesto de Sistemas e Servios, Ateno Bsica, Gesto da Clnica e do Cuidado. Atualmente pesquisador doutorando em Sade Coletiva no Departamento de Medicina Preventiva e Social da FCM Unicamp, nas linhas de pesquisa: Planejamento, Gesto e Subjetividade em Sade; Gesto do Trabalho e Formao em Sade. Professor em diversos Cursos de Especializao em Sade da Famlia, Sade Pblica e Gesto de Sistemas e Servios de Sade. Gustavo Tenrio Cunha Medico, residncia mdica em Sade Pblica e mestrado em Sade Coletiva na UNICAMP. Trabalhou como mdico de famlia e comunidade e consultor da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade. autor do livro "A Construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica" (Ed. Hucitec). Juliana Arajo de Medeiros Cirurgi dentista, endodontista, epidemiologista em vigilncia em sade, Especialista em Gesto de Sistemas e Servios de Sade, Terapeuta complementar integrativa formada pela Unipaz Cear, facilitadora em Dinmica de Grupo formada pela CDG de Recife, facilitadora do mtodo teia da vida de trabalho em comunidades, Fortaleza. Mrcia Aparecida do Amaral Mdica Sanitarista da Secretaria de Sade de Campinas/SP, Mestre em Sade Coletiva (rea de concentrao em Gesto e Planejamento) pela FCM/Unicamp.Tem atuado nos diversos espaos de gesto do SUS, coordenando reas de planejamento e polticas, realizando e/ou apoiando projetos de gesto hospitalar . Atua tambm na formao de atualmente coordenadora de sade bucal da Secretaria Executiva Regional VI do municpio de

pessoal para a gesto e ateno no SUS junto ao Departamento de Medicina Preventiva e Social da FCM/Unicamp. Mariana Dorsa Figueiredo Psicloga,. Mestre e doutoranda em Sade Coletiva pelo Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Com Aprimoramento em Planejamento e Gesto em Sade Maria Elisabeth Sousa Amaral Assistente Social; mestre em Gesto, Planejamento e Poltica de Sade; especialista em Gesto de Sistemas e Servios de Sade. Atualmente Gerente do Distrito de Sade da Secretaria Executiva Regional VI do municpio de Fortaleza Paula Giovana Furlan Terapeuta ocupacional graduada pela Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), com aprimoramento e mestrado em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). J atuou com projetos sociais e culturais, atendimento clnico, apoio institucional equipes, sade mental e com populaes em situao de vulnerabilidade social. Atualmente, Doutoranda em Sade Coletiva e professora horizontal dos cursos de especializao de Gesto e Ateno Bsica, pela UNICAMP, colaboradora do Projeto Metuia-UFSCar e terapeuta ocupacional da rede de ateno bsica de Campinas. Paulo Vicente Bonilha Almeida Mdico pediatra e sanitarista da rede bsica de sade de Campinas (SP), mestre em sade da criana e do adolescente pela FCM/Unicamp, especialista em gesto estratgica pblica pela Unicamp, foi Diretor do Distrito de Sade Norte da Secretaria de Sade de Campinas (SP) e Secretrio Municipal de Sade de Hortolndia (SP). Participa da equipe do Depto. de Medicina Preventiva e Social da Unicamp trabalhando na formao de novos gestores da ateno bsica de sade. Rosana Onocko Campos

Mdica. Doutora em sade coletiva. Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Unicamp em Campinas/SP - Coordena o grupo de pesquisa Sade Coletiva e Sade mental: interfaces desde 2004 inserido no Diretrio dos grupos de pesquisa do CNPq. Supervisiona o curso de aprimoramento em sade mental e planejamento e realiza supervises clnico-institucionais em vrios Centros de Ateno Psicossocial da regio de Campinas Rosane de Lucca Maerschner Dentista, formada pela Universidade de So Paulo, formao em capacitao pedaggica - ensino em servio para dentistas, enfermeiros, Tcnico de Higiene Dental e Auxiliar de Consultrio Dentrio instrutora/supervisora de curso de Tcnico de Higiene Bucal, facilitadora do processo de implantao do Acolhimento com Avaliao de Risco e Vulnerabilidade na AB e S.Mental,especialista em Gesto de Servios de Sade, Gerente da Clula de Ateno Bsica da Secretaria Executiva Regional VI Fortaleza, Cear.