1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj ...................................................................................................

Zacznik Nr 4 do Uchway Rady Gminy w Orosku Nr XVII/86/11 z dnia 30 listopada 2011 r.

IR 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Organ podatkowy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3.

WJT GMINY OROSKO 26-505 Orosko ul. Szkolna 8

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel (nieprowadzcy gospodarstwa w caoci) 3. wspwaciciel (prowadzcy gospodarstwo w caoci) 4. posiadacz samoistny 5. wspposiadacz samoistny 6. uytkownik wieczysty 7. wspuytkownik wieczysty 8. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 9. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca) 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi 8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)

9. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 11. Wojewdztwo 12. Powiat

13. Gmina 16. Miejscowo

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1.powstanie obowizku podatkowego

2. korekta danych

3. wyganicie obowizku podatkowego

20. Data powstania obowizku podatkowego (dzie-miesic-rok)

21. Data wyganicia obowizku podatkowego (dzie-miesic-rok)

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi)

Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw
Grunty orne

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m. kw.

I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz
Uytki zielone

I II III IV V VI VIz
Grunty rolne zabudowane

I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz

Grunty pod stawami a) zarybione ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a) c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy
Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR

I II IIIa III IIIb IVa IVb V VI VIz Razem

22.

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. INFORMACJE O ZACZNIKACH
23. Do

niniejszej informacji doczono zacznik ( zaznaczy waciwy kwadrat) 1. tak wspwacicieli WWUR-2 2. nie
25. Inne:

24. Wykaz

..........................................................................szt. ...............................................................................szt.

G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 26. Imi 28. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 27. Nazwisko 29. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

30. Uwagi organu podatkowego

31. Identyfikator przyjmujcego formularz

32. Data i podpis przyjmujcego formularz