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Isolamento do Campo Operatrio

8.1 Conceito um conjunto de procedimentos que tem por finalidade eliminar ou diminuir a umidade para a realizao dos tratamentos dentais em condies asspticas e restaurar os dentes de acordo com as indicaes do material.

8.2 Objetivo

Independentemente do tipo de isolamento realizado (mecnico ou qumico), sua utilizao visa: => Controlar a umidade durante os procedimentos clnicos. Esta umidade pode ser proveniente, por exemplo, dos fluidos do sulco gengival, saliva e sangramento gengival; => Retrao e acesso. Os detalhes dos procedimentos restauradores so dificilmente controlados se no houver uma retrao gengival apropriada e um afastamento das estruturas presentes na cavidade bucal que permita o acesso ao tratamento; => Proteo do paciente e operador. No caso do paciente, o isolamento pode evitar danos acidentais aos tecidos moles da cavidade bucal, a aspirao de pequenos instrumentos ou produtos provenientes dos procedimentos restauradores alm de diminuir a contaminao. Esta ltima caracterstica tambm favorvel ao profissional7.

A realizao do isolamento do campo operatrio base para maior produtividade e consequentemente maior lucro na Odontologia atual.

8.3 Isolamento Relativo

8.3.1 Indicaes

Este tipo de isolamento deve ser utilizado principalmente quando houver impraticabilidade do uso do isolamento absoluto. Alm disso, tambm pode ser empregado em procedimentos de curta durao como exame clnico, aplicao tpica de flor, polimento dental e aplicao de selante; bem como moldagens, realizao de restauraes provisrias e cimentao de provisrios 8.

8.3.2 Materiais utilizados

A Figura 1 exibe os materiais utilizados nos procedimentos de isolamento relativo, tais como:

=> Rolos de algodo; => Gaze; => Cnula para aspirao; => Prendedor de rolo de algodo; => Afastador; => Pina; => Sonda; => Espelho.

Figura 1. Materiais utilizados nos procedimentos de isolamento relativo. A cnula de aspirao pode ser metlica ou de plstico (descartvel), de alta ou baixa potncia. A sua utilizao visa impedir o acmulo de saliva, evitar a deglutio de saliva e auxiliar a manter o campo operatrio seco. Entretanto alguns cuidados devem ser observados durante a sua utilizao: => A extremidade da ponta ativa deve ficar para trs e com ligeira inclinao para cima; => Deve-se proteger o assoalho da cavidade bucal sob o sugador; => O sugador deve ser removido periodicamente; => Evitar o deslocar o sugador durante a instrumentao; => No poder ser utilizado como nico meio de remoo da saliva; => Os tecidos moles devem ser lubrificados para impedir irritao.

O Prendedor de rolo de algodo utilizado no tratamento de dentes inferiores. Este artifcio tem a finalidade de manter a lngua em posio, juntamente com os rolos de algodo e gaze, facilitando o acesso ao dente e protegendo o paciente.

8.3.3 Tcnica

Aps a determinao da rea a ser isolada, a mucosa deve ser seca com jatos de ar para ento posicionar o material de absoro na rea previamente determinada. A auxiliar responsvel por manter estes materiais em posio, sendo que eles devem ser trocados quando estiverem saturados. O espelho tambm pode ser utilizado para afastar os tecidos. Aps o trmino do procedimento, para a remoo dos materiais de absoro pode ser necessrio umidec-los usando um spray ar/gua, prevenindo a remoo acidental do epitlio dos lbios, bochechas ou assoalho da cavidade bucal7.

8.4 Isolamento Absoluto

um meio intrabucal utilizado para isolar um ou mais dentes, proporcionando campo operatrio limpo, seco e ideal, possibilitando a visibilidade mxima da rea ser tratada, protegendo os lbios, a lngua e as bochechas do paciente e eliminando a presena de umidade.

8.4.1 Vantagens do Isolamento Absoluto

=> Manter o campo operatrio limpo e seco: o profissional consegue uma melhora em seus procedimentos clnicos como remoo de tecido cariado, preparo cavitrio e insero dos materiais restauradores. H um menor de risco de problemas ps-operatrios provenientes da contaminao com os fluidos bucais. O tempo ganho pelo operador em trabalhar em um campo limpo com uma boa visibilidade compensa o tempo gasto para a colocao do isolamento absoluto4. => Melhor acesso e visibilidade: o afastamento gengival conseguido promove um melhor acesso e visibilidade dos aspectos gengivais dos preparos cavitrios, pois afastam as bochechas, o lbio e a lngua e controlam a umidade no campo de trabalho7. => Aumenta as propriedades dos materiais: os materiais restauradores diminuem as suas propriedades fsicas se utilizados em um campo mido. Mesmo a aplicao tpica de flor deve ser preferencialmente realizada com isolamento absoluto, pois a umidade interfere na liberao de flor, diminuindo a efetividade deste procedimento1, 8. => Proteo do paciente e operador: impede o paciente de engolir ou aspirar pequenos instrumentos, produtos provenientes dos procedimentos restauradores ou qualquer outro tipo de elemento estranho, protege os tecidos moles da cavidade bucal de irritao pelos materiais utilizados ou danos pelos instrumentais. O operador fica protegido das infeces presentes na boca do paciente6. => Eficincia operatria (aumento da produtividade): mantm a boca do paciente aberta durante todo o procedimento, desencoraja pacientes excessivamente falantes, a irrigao que pode ser utilizada imediatamente eliminada, facilita procedimentos restauradores em todo o quadrante, pode ser realizado pela auxiliar7. => Reduo da contaminao: a contaminao se restringe uma rea de aproximadamente 40 cm da cavidade bucal, por este motivo o isolamento absoluto reduz sensivelmente a contaminao ambiental durante o tratamento odontolgico.

8.4.2 Desvantagens do Isolamento Absoluto

=> Tempo gasto: esta desvantagem pode ser eliminada com o simples uso como rotina. Demoraria de 3 a 5 minutos que praticamente o tempo necessrio para a anestesia produzir efeito; => Dificuldade de aplicao em determinados casos: dentes pouco erupcionados, alguns terceiros molares e dentes mal-posicionados; => Dor e desconforto ao paciente; => Intolerncia por pacientes asmticos ou pacientes alrgicos ao material da borracha.

8.4.3 Materiais e Instrumentais utilizados em procedimentos de Isolamento Absoluto

A Figura 2 exibe os materiais utilizados nos procedimentos de isolamento absoluto, tais como: => Dique de borracha; => Arco porta-dique; => Perfurador de borracha; => Pina porta-grampos; => Grampos;

Figura 2. Materiais utilizados nos procedimentos de isolamento absoluto. 8.4.4 Dispositivos Auxiliares

O dique de borracha pode ser fornecido em rolos ou pr-cortados, alm de diferentes espessuras: 0,15mm (fino), 0,2mm (mdio), 0,25mm (grosso), 0,3mm (extra-grosso). A borracha espessa tem boa resistncia ao rompimento e promove o mximo de afastamento e proteo aos tecidos moles subjacentes. Com relao cor, as borrachas escuras so mais indicadas pois contrasta com o dente e reflete menos luz5.

A Figura 3 exibe os materiais auxiliares utilizados nos procedimentos de isolamento absoluto, tais como: => Tesoura => Guardanapo de papel => Tira de lixa de ao => Fio dental

=> Sabo de barba ou vaselina => Godiva / Lmpada lcool => Caneta esferogrfica => Cnula de aspirao (baixa/alta potncia) => Cunha plstica ou de madeira

Figura 3. Materiais auxiliares utilizados nos procedimentos de isolamento absoluto. O porta-dique ser o responsvel pela fixao do lenol de borracha, mantendo-o estendido, firme e liso. A periferia do dique deve ficar fora da boca do paciente. Existem vrios tipos detes dispositivos, mas devem apresentar 7 pinos (6 laterais e 1 central). Exs.: Arco de Young; Arco de Enodon, Arco de Ian, Arco de Wizzard, etc.

Os orifcios realizados na borracha so realizados com o perfurador, que apresentam 5 perfuraes circulares e uniformes em uma plataforma giratria. Estas perfuraes possuem dimetros diferentes, pois cada uma corresponde um determinado tamanho de dente.

Existem vrios desenhos de pinas porta-grampos, mas possuem essencialmente 1 ponta ativa, mola e um cursor que trava a pina aberta. So utilizados para aumentar a abertura do grampo, permitindo que o mesmo supere o dimetro oclusal do dente. Ele deve assentar o grampo apicalmente altura do contorno axial.

Os grampos tm a finalidade de reter o dique de borracha, mantendo a borracha em posio, alm de promover o afastamento gengival. Deve ser selecionado aquele que melhor se adapte ao dente que o ir receber (Figura 5). Partes do grampo: arco flexvel, garras, asas e perfuraes esfricas ou retangulares para a colocao/remoo do grampo. Os grampos podem ser classificados quanto forma e quanto finalidade. Classificao dos grampos quanto forma (Figura 4): => sem asa; => com asa.

Figura 4. Exemplos de grampos classificados quanto forma: A - com asa, e B - sem asa.

A classificao dos grampos quanto finalidade a seguinte (Figura 5): => Grampos comuns: => => 200 a 205 => Molares => => 206 a 209 => Pr-molares => => 210 e 211 => Anteriores

=> Grampos para retrao: => => 212 => Anteriores => => 1A => Posteriores

=> Gampos especiais: => => 26 => Molares => => W8A => Posteriores => => 14A => Posteriores => => 14 => Molares Figura 5. Diversos tipos de grampos.

Alguns grampos podem ser adaptados para determinado dente atravs de desgastes. Por exemplo, o grampo 212, de Ferrier, indicado para retrao gengival, necessita em alguns casos, modificaes que consistem na curvatura da garra lingual para incisal e da vestibular para apical, da seguinte maneira: as garras so aquecidas em lmpada lcool, mantendo-se o grampo em posio com um alicate 121; com outro alicate do mesmo tipo, faz-se a curvatura das mesmas. Este tipo de grampo deve sempre ser imobilizado com godiva s superfcies dentrias.5 Visando facilitar o acesso ou, ainda, trabalhos simultneos em dois dentes, o grampo 212 pode ainda sofrer outras modificaes, removendo-se a ala de um dos lados, alm das garras de preenso.5

8.4.5 Operaes prvias realizao do isolamento absoluto

Antes de se iniciar a colocao do isolamento absoluto na boca do paciente, devem ser realizadas algumas operaes prvias na boca do paciente a fim de se remover qualquer empecilho que possa atrapalhar o bom andamento do isolamento, e tambm no dique de borracha.

8.4.5.1 Preparo da boca

=> Limpeza dos dentes e polimento coronrio => Proteo dos tecidos moles com um lubrificante => Verificao dos contatos proximais (fio dental, tira de lixa, discos de granulao fina) => Teste do grampo => Separao mecnica quando necessria => Colocao de um guardanapo de papel ao redor da boca do paciente

8.4.5.2 Preparo do dique de borracha

=> Selecionar o tamanho, a cor e a espessura => Demarcar a posio dos orifcios na borracha => Perfurao da borracha => Lubrificao da borracha

O nmero de dentes a serem includos no campo a isolar deve ser o maior nmero possvel. Deve ser isolado no mnimo 3 dentes ou 4 (dois para distal e um para mesial), com exceo no tratamento endodntico onde somente o dente a ser tratado ser isolado. Quando for se trabalhar em dentes anteriores, at a mesial do canino, deve-se isolar de pr-molar a pr-molar. Para os procedimentos na superfcie distal do canino, deve-se isolar desde o 1o molar at o incisivo lateral. Quando for operar em dentes posteriores, deve-se isolar dois dentes para distal at a regio anterior, incluindo o canino do lado oposto quele em que est trabalhando.

Com relao posio dos orifcios na borracha, nos dentes posteriores eles so demarcados na fossa central, enquanto que nos anteriores, na incisal. A distncia entre eles deve ser igual distncia entre os eixos longitudinais dos dentes, tendo a mesma disposio dos dentes na boca. Existem alguns fatores que determinaro o espao e a relao entre os orifcios a serem perfurados na borracha5: => Tamanho dos dentes: quanto maiores, maior o espao entre estes orifcios; => Contorno dos dentes: dentes ovides e cnicos e com ameias V e L extensas requerem maior espao entre os orifcios que os tipos quadrangulares, com pequeno espao interdental; => Altura da gengiva interdental: quanto mais baixa a papila interdental, menor a distncia entre os orifcios; => Espao entre os dentes ou ausncia de dentes: o espao na borracha deve ser igual distncia entre os eixos logitudinais dos dentes adjacentes. => M posio dos dentes no arco dental: os orifcios devem ser perfurados exatamente na mesma relao de posio de cada dente no arco; => Posio da cavidade no dente: nos casos de restaurao gengival, o orifcio deve ser deslocado 2mm para vestibular, permitindo uma quantidade de borracha suficiente para invaginao apropriada na rea gengival.

8.4.5.2.1 Mtodos de demarcao e perfurao da borracha:

=> diviso em quadrantes; => marcao diretamente na boca ou no modelo de gesso; => carimbo ou carto perfurado; => dique pr-marcado.

8.4.6 Tcnicas de colocao do isolamento absoluto

=> Coloca-se o grampo, depois a borracha, mantendo-se a borracha frouxa no porta-dique. Devese utilizar grampos sem asa (Tcnica de Stibbs). => Tcnica de Ingrahan (tcnica do capuz): prende o grampo na borracha, solta a borracha do porta-dique, prende-se o grampo e o leva boca juntamente com a borracha. Passa-se a borracha pelo arco do dente, formando-se um capuz. Depois coloca-se novamente o porta-dique. Deve-se usar grampos sem asa. => Colocam-se a borracha e o arco, depois o grampo. Mais utilizado em procedimento em dentes isolados (Tcnica de Ryan). => Coloca-se o conjunto grampo-arco-borracha. No necessita de grampos especiais, mas podese perder a visibilidade (Tcnica de Parulla).

A tcnica de colocao depende do caso em particular e da preferncia do profissional. Depois de colocado o grampo em posio, passa-se a borracha pelos outros dentes, podendo tambm serem realizadas amarrias com fio dental nestes outros dentes. Alm disso, existem algumas regras gerais para a colocao do isolamento absoluto: esterelizao do grampo; utilizao de fio dental; invaginao da borracha no sulco gengival dos dentes, impedindo a penetrao de saliva; colocao de grampo no lado oposto sem perfurar.

A remoo do dique de borracha deve ser cuidadosa, removendo-se primeiro o grampo, em seguida a amarria e corta-se a borracha interdentria. Depois realiza-se uma irrigao com gua e faz-se o massageamento da rea isolada5,7.

A fixao do dique de borracha pode ser realizada, alm do grampo, com fio dental apenas, com tira de borracha e com godiva. Existem algumas situaes especiais para a utilizao do isolamento absoluto: => moldagem transcirrgica; => cimentao; => prtese fixa.

8.4.7 Dispositivos Auxiliares no Isolamento do Campo Operatrio

8.4.7.1 Substncias Qumicas Sistmicas (drogas sialopressoras)

Estas drogas atuam sobre o sistema parassimptico, diminuindo o fluxo salivar, como os derivados da atropina e da escopolamina ou similares. (Ex. Atroveran, Dramamine, etc.). Podem ser observados alguns efeitos colaterais com a utilizao destas drogas como taquicardia, inibio da secreo gstrica, reteno urinria, dilatao e dificuldade de acomodao da pupila, diminuio da secreo sudorpara e aumento da presso intra-ocular. Na eventualidade destas ocorrncias a droga dever ser suprimida5.

Nos pacientes que apresentam fluxo salivar intenso pode-se administrar estas drogas trinta minutos antes do atendimento. Entretanto so contra-indicadas para pacientes portadores de glaucoma, por aumentar a presso intra-ocular5.

8.4.7.2 Fios Retratores

Os fios retratores, mais comumente utilizados para moldagens, podem tambm ser utilizados quando da exigncia de afastar o tecido gengival para a confeco de restauraes. 3 Estes fios retratores controlam a sada de fludos sulculares e/ou hemorragias (Figura 6). A retrao gengival adequada que pode ser conseguida com a utilizao destes fios, facilita o acesso e a visibilidade de todos os tecidos em que se est operando, alm de ajudar a previnir danos no tecido gengival durante a confeco dos preparos cavitrios7.

Figura 6. Fios retratores utilizados para o afastamento gengival. Busato, A.L.S. & cols, 1996. Os fios ou cordas retratoras podem ou no estar embebidos em solues qumicas que provocam a vasoconstrico perifrica, na maioria das vezes a epinefrina, mas tambm podem ser utilizados o cloreto de alumnio e o sulfato de alumnio. O fio deve ser colocado parte no interior do canal e parte permanecer fora e com cerca de 3 minutos obtm-se um afastamento satisfatrio3.

A colocao do fio deve ser feita com a gengiva previamente desidratada, o comprimento do fio deve ser pouco maior que o dimetro do dente e a colocao deve ser feita com uma esptula sem a extremidade cortante. Em hiptese alguma a saliva pode contatar com o fio, pois este perderia sua ao3.

No caso de leses cervicais, o fio deve ser inserido antes do preparo cavitrio, e no caso de leses proximais antes da remoo do tecido infectado. Quando o tratamento envolver a regio proximal, pode haver a necessidade de colocao de dois fios retratores para se conseguir uma melhor reproduo margem gengival e tambm porque a gengiva interdental difcil de retrair 7. Com relao s substncias qumicas utilizadas com o fio, segundo Bartled,2 existem relatos de pacientes que se sentiram desconfortados com o uso da epinefrina, indo estes distrbios de moderada sudorese at intensa taquicardia. Por outro lado, a literatura relata a possibilidade de a epinefrina provocar efeitos de retrao gengival. Com qualquer tipo de substncia, o tempo de afastamento importante, deve-se seguir a orientao do fabricante, mas em mdia o tempo de 10 minutos no mximo3.

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