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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

Diana Rubio Vergara

Dr. Jos Luis Mndez

UNIVERSIDAD DEL SINU - ELIAS BECHARA ZAINUM FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA IX SEMESTRE MONTERIA-CORDOBA 2011

TABLA DE CONTENIDO 1. Datos de Afiliacin. 2. Motivo de Consulta. 3. Enfermedad actual. 4. Antecedentes. 4.1 4.2 Antecedentes personales. Antecedentes familiares.

5. Historia personal. 6. Personalidad premrbida. 7. Historia familiar. 7.1 Subsistema parenteral. 7.2 Subsistema fraternal. 8. Examen fsico. 9. Examen neurolgico. 10. Examen de estado mental. 11. Impresin diagnostica. 12. Tratamiento y rdenes mdicas. 13. Evolucin. 14. Justificacin.

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA. DATOS DE AFILIACION Nombres: Apellidos: CC: Sexo: Edad: Fecha de nacimiento: Grupo sanguneo: Estado civil: Natural de: Residente en: Procedente de: Telfonos: Juan Carlos Prez Morales 78.589.168 Masculino 32 aos 22/febrero/1979 R H O positivo. Soltero Puerto libertador- crdoba B/ vende agujas calle el matadero Puerto libertador- crdoba 3218322020 ( Padre) 3146923697 (Hermano, Edward). Profesin: Religin: Nivel educativo: Informantes: Confiabilidad: Persona responsable: Mototaxismo Catlica. primaria Juan Carlos Prez Buena. Edward Prez Carlos Prez SGSSS: Fecha de ingreso SISBEN 08 Septiembre/ 2011.

Hora: Fecha de realizacin de la historia: Lugar: Realizada por:

3:20 pm 12 de septiembre de 2011 Psiquiatras Asociados I.P.S LTDA Diana Rubio Vergara

MOTIVO DE CONSULTA: Es drogadicto y quiere salir del vicio ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que llega remitido del camu puerto libertador para detoxificacion ya que consume bazuco, perico, marihuana. Consumidor hace 19 aos esto le empez cuando estaba en el ejrcito haciendo el servicio militar, desde entonces no ha dejado de consumir, segn su madre lo dejo por 15 das y nuevamente recae. Actualmente se encuentra inquieto, grosero, irritable y camina mucho. Hurta lo que puede de la casa para obtener sustancias ilcitas, consume en la noche para `poder dormir, presenta mucho desespero cuando esta bajo el efecto de sustancias psicoactivas. Se torna totalmente agresivo e incontrolable, no duerme y tiene la sensacin de estar oyendo o viendo cosas. Se levanta sobresaltado a la torsin del sueo y solicita que se le ayude ya que el solo no puede. Comenta su madre que desde hace 11 aos se la pasa por la calle y llega a la casa a altas horas de la noche en medio del efecto y se mantiene desafiante. El paciente refiere que le cuesta conciliar el sueo y que ha intentado dejar el vicio pero que por si mismo no ha podido. El paciente niega estar agresivo, pero su madre dice que si lo esta, y cuando se acuesta pasa moviendo los pies, muy impaciente. Se le hace diagnostico de: 1. Psicosis toxica. 2. farmacodependencia

Plan: Evaluar en 3 meses. Si no ha podido desintoxicarse hospitalizar.

Antecedentes Familiares Patolgicos: madre HTA (+) Diabetes (-) Cncer (-) Actualmente su ncleo familiar lo conforman el papa, la mama, su hermano y su hijo de 3 aos. Psiquitricos: Un primo tiene historia de consumo de drogas desde hace ya varios aos anda deamblate, que es agresivo y mal hablado. Hay historia de abuso de alcohol de parte del padre. No hay informes de algn familiar con historia de suicido, tampoco de retraso mental, ni el consumo de otras sustancias diferentes al alcohol.

Antecedentes Personales (Orgnicos y Psiquitricos) Nacido a trmino por parto natural normal. Recibi exclusiva alimentacin materna Llego hasta 5 de primaria. Patolgicos: niega hipertensin arterial, niega diabetes Tosferina: niega Quirrgicos: niega Alergias: refiere alergia al polvo. Transfusiones: niega Hbitos txicos: Refiere consumo de sustancias psicoactivas y alcohol niega cigarrillo Tranquilizantes menores: niega Psicodislepticos: refiere consumo de marihuana Analgsicos: refiere que consume acetaminofen o aspirina para cuando tiene dolor de cabeza o le duele alguna otra parte del cuerpo Enfermedades de trasmisin sexual: niega Antecedentes Psiquitricos El paciente nunca antes haba buscado ayuda psiquitrica ni ha estado internado en clnicas para rehabilitacin. Su primera vez ha sido esta y el expresa q esta cansado de lo mismo, de consumir, que no tiene sentido seguir as, quiere darle un ejemplo a su hijo, quiere recibir ayuda porque solo no puede hacerlo. Ha sentido muchas molestias por el consumo, esto le ha trado problemas legales y con su vnculo social, familiar. Quiere rehabilitarse. Varicela (+) Traumatismos: niega

HISTORIA PERSONAL DESARROLLO PRENATAL NATAL Fruto del 2 Embarazo materno, deseado; transcurri como el resto de sus embarazos, en adecuada situacin econmica; los padres vivan una finca en puerto libertador. Fue un embarazo a trmino, no tuvo complicaciones obsttricas fue atendido en el hospital de su localidad. la madre confirma haberse hecho todos los controles prenatales Su embarazo culmino el 22 de febrero de 1979 con la alegra de su madre y su padre.

DESARROLLO EN NIEZ.

ETAPA DE LACTANCIA, INFANCIA Y PRIMERA

la madre del paciente refiere que su nio tuvo una lactancia, infancia y primeras etapas de la niez dentro de los limites de lo normal, definiendo normal como aquel nio que era bien nutrido, sano, bastante alerta, que asista a clases que su rendimiento acadmico era el adecuado para sus diferentes edades, que era divertido , travieso y dinmico era muy saludable, muy poco se enfermo, se dejaba cargar de todo el mundo. Desde los 10 meses se alimentaba con toda clase de comida, tena un buen apetito y nada le caa mal, nunca hubo dificultades para dormir ni pesadillas.

Gateo a los 9 meses, se chupaba los dedos, cuando no obtena lo que quera hacia rabietas, sola comer de todo, sus primeras mono silabas fue a los 6 meses y a los 18 meses ya pronunciaba palabras con claridad. Se demoro un poco para caminar a los 18 meses comenz a dar sus primeros pasos. Nunca tuvo miedo a la obscuridad.

ETAPA MEDIA DE LA NIEZ (3-11 AOS) Fue un nio con un desarrollo normal, sin problemas alimenticios ni del sueo, era un nio muy activo, le gustaba jugar solo. Era muy peleonero con sus amigos por eso mejor jugaba solo, era desde pequeo muy grosero con los papas. Sus juegos infantiles eran adecuados, de vez en cuando jugaba con su hermano Edward pero siempre terminaban en peleas.

Ingreso a la escuela a la edad de 4 aos, su rendimiento escolar era regular ya que se mantena cansado y que adems nunca ha podido concentrarse en algo por mucho tiempo y se distraa con facilidad, era sociable mas que todo con sus compaeros. No tena mucho inters por estudiar. Realiza sus estudios hasta 5 de primaria.

ULTIMA ETAPA DE LA NIEZ Y DE LA ADOLESCENCIA (12-18AOS). El paciente fue orientado en una sociedad de costumbres, su padre y su madre se dedicaron a su correcta educacin y formacin; durante la adolescencia el paciente refiri consumo de drogas y de actos delincuenciales, refiere haber tenido una adolescencia normal en donde las relaciones con el sexo opuesto eran satisfactoria; termina sus estudios de hasta 5 de primaria e ingresa a prestar el servicio en el ejercito. La relacin con sus padres era muy buena HISTORIA DELA VIDA ADULTA

Se independiz de sus padres a la edad de 19 aos cuando se fue a prestar el servicio y ah es influenciado para el consumo de drogas por sus Compaeros. A los 21 aos conoce a una mujer con la que convive, pero que desde ese momento comenzaron a tener problemas por su misma situacin, El fue muy agresivo, violento y la trataba mal, en el 2008 tienen a su primer hijo, el intenta cambiar y dejar de consumir pero no es capaz de hacerlo por Si mismo y su esposa lo abandona y se separa de el y de su hijo.

PERSONALIDAD PREMORBIDA Era una persona con relaciones interpersonales buenas, era muy querido por la gente y sus amigos, permaneca alegre la mayor parte del tiempo, muy extrovertido, cuando tenia problemas muchas veces era agresivo con las personas que lo rodean. Siempre le gustaba salir a tomar con sus amigos y a consumir drogas. Casi nunca le daba sueo y para eso tenia que drogarse porque asi estaba mucho mas estable y con esto se senta un poco mas relajado. Cuando no tenia las drogas robaba para poder conseguirlas y se tornaba muy desesperado y angustiado por tenerlas. Desde que comenz su adolescencia era muy agresivo verbalmente y siempre buscaba robar todo lo que poda con tal de conseguir obtener lo que quera. Cada vez mas el vicio lo estaba consumiendo y se hacia mas dependiente de las drogas, en el momento que no las tenia era muy violento y durante sus 13 aos de consumo esto fue su deleite, lo que le encantaba hacer, no tenia otra vida sino esta y no le importaba mas nada sino complacer sus deseos.

ENTREVISTA JUAN CARLOS PEREZ MORALES Durante la entrevista se ve somnoliento un poco intranquilo e irritable por momentos. Recuerda perfectamente el da que lo trajeron el cual aclara que fue por su propia voluntad dice que fue el mismo quien tomo la decisin de internarse, tiene muchas ganas de dejar las drogas, quiere recibir la ayuda y que va a colaborar en lo que sea porque l quiere cambiar su vida, quiere ser diferente. Expresa que vive con sus papas y con su hijo y que la relacin de ellos es normal que ha veces hay conflictos como en toda familia, que su esposa lo abandono por no querer convivir con una persona como el drogadicto, tiene un hermano mayor al cual le ha fallado muchas veces porque a querido ayudarlo a salir adelante y el lo ha defraudado. En su estancia hospitalaria dice que se siente bien, pero a veces se siente como encerrado, un poco intranquilo, con mucho sueo es por culpa del medicamento, se la pasa todo el da durmiendo se siente muy dbil, expresa que no le ha sido fcil estar internado pero que esta poniendo de su parte para salir de todo esto. Tiene mucha ansiedad, le da mucha hambre. Colabora con el interrogatorio, responde con toda confianza y relata todo con detalle, colabora con el tratamiento. Se siente satisfecho con su evolucin y quiere recuperarse lo mas pronto para salir a hacer lo que ha dejado desde mucho tiempo. Quiere ser una persona diferente y dejar atrs los conflictos y los problemas que el vicio le ocasionaron.

HISTORIA FAMILIAR. SUBSISTEMA PARENTAL. PADRES Padre: Edad: Oficio: Carlos Prez 64 aos. Agricultor

Estatus socio econmico: Bajo.

Madre: Edad: Oficio:

ngela Morales 63 aos Ama de casa

Estatus socio econmico: Bajo. La relacin con el padre es buena. La relacin con su madre es buena.

SUBSISTEMA FRATERNAL. Edward Prez Morales Edad: Ocupacin: Estado civil. 42 aos aos. profesor Casado.

EXAMEN FSICO Buen estado nutricional, viene en compaa de su madre (ngela ). Conciente en sus 3 esferas (tiempo, lugar, espacio). Se encuentra alerta y es conciente de su situacin. CONSTANTES VITALES. TA: 110/70 Pulso: 78 x min. FR: 20 x min. T: 37 C

ESTADO GENERAL DEL PACIENTE: Paciente conciente, alerta, en buen estado en general, cuya edad aparente coincide con edad cronolgica. Cabeza: Normocfalo, cabello bien implantados, sin presencia de cicatrices, sin adenopatas ni alopecia.

Ojos: pupilas isocricas normo reactivas a la luz. Conjuntivas plidas, esclras anictricas, movimientos oculares normales.

Nariz: tabique nasal bien implantado no doloroso a la palpacin, mucosa de aspecto normal, no se observa salida de secreciones ni de sangrado.

Odos: pabellones auriculares bien implantados, no se observa salida de secreciones por conducto auditivo. Sin malformaciones. Boca: mucosa oral hmeda, dentadura completa, no presenta desviacin de la comisura labial. . Cuello: Mvil, sin masas ni adenopatas, sin regurgitacin yugular. Ni tiroides aumentado de tamao no se auscultan soplos carotideos. Trax: Simtrico, expansible, sin cicatrices, no doloroso a la palpacin, murmullo vesicular presente sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos rtmicos, sin soplos, ni trill. Abdomen: Globoso por panculo adiposo, no dolorosa a la palpacin, ruidos peristlticos presentes, sin cicatrices, ni masas. a la auscultacin timpnico. Genitourinario: Normo configurados.

Extremidades: Eutrficas sin edemas, pulsos poplteos y pedios simtricos y conservados.

Piel y anexos cutneos: Piel lisa, sin tatuajes, presenta buena turgencia, no se observa erupciones, petequias, equimosis.

EXAMEN NEUROLGICO: Sensibilidad y percepcin conservada Motilidad conservada Pares craneales conservados Taxia y marcha conservada Reflejos presentes PARES CRANEALES I PAR:

No se halla anosmia. II PAR

No se encuentra hemianopsia o alteraciones en la campimetra, niega escotomas, amaurosis. III - IV VI PAR

No se halla parlisis, anisocoria, discoria, oftalmologas, ni alteraciones aparentes en la musculatura ocular. V PAR

No se halla alteraciones en la motilidad masticadora, ni alteraciones en la sensibilidad, ni neuralgia del trigmino. VII PAR

No se encuentra ningn tipo de parlisis facial. VIII PAR

No presenta alteraciones en su audicin, niega vrtigo, niega acufenos. IX PAR

No se halla disfagia. X PAR

No se encuentra disfona, parlisis o alteraciones de la voz, reflejo nauseoso presente. XI PAR

No hay alteraciones. XII PAR

No se encuentra alteraciones al momento de sacar la lengua, el paciente no refiere problemas para el masticar o el comer. FUERZA MUSCULAR MSI : 5/5 MSD: 5/5 MII: 5/5 MID: 5/5 REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS Reflejos conservados, presencia de reflejos fisiolgicos, ausencia de reflejos patolgicos ya sea por disminucin o aumento de su intensidad. SENSIBILIDAD Conservada y persistente, no se hallan niveles.

EXAMEN MENTAL Aspecto general, conducta, actitud. El paciente se encuentra conciente, presenta un aspecto de limpieza, su edad aparente coincide con su edad cronolgica, tiene higiene aceptable, La conducta motor del paciente es normal, su marcha es armoniosas y sus movimientos bien coordinados. En ocasiones se nota un poco ansioso e intranquilo. Al interrogatorio es muy cooperativo y muy expresivo. Colabora al mximo con todo lo que se le pregunta, Niega tener la intencin de hacerle dao a alguien o maltratarse el mismo. No se observan alteraciones en su coordinacin motora.

Lenguaje y Pensamiento Paciente con un lenguaje coherente, con buen volumen y tono no presenta fuga de ideas, no se observan bloqueos. no hay presencia de despersonalizacin o desrealizacin. Volumen y tono: volumen alto tono alto. Articulacin: sin dificultades Velocidad y coherencia: moderada y coherente.

Niega tener la intencin de hacerle dao a alguien o a el mismo. No hay ideas de persecucin.

Percepcin En ocasiones se le dificulta conciliar el sueo. El paciente niega cualquier alucinacin o ilusin.

Afecto y humor Paciente con un buen estado emocional, un poco intranquilo, en momento irritable, en ocasiones indiferente. La expresin facial refleja preocupacin, debido a que su situacin muchas veces le hace desesperarse y quiere salir corriendo y no encuentra como controlarse. Orientacin Se encuentra orientado en las tres esferas (tiempo lugar persona). Registro Paciente que reconoce todos los objetos y las cosas, es conciente de todo.

Atencin y Concentracin Atento, interesado en la entrevista en comentar que sucede y todo sobre su vida. Memoria La memoria se encuentra intacta tanto la reciente como la pasada. Juicio Es capas de responder correctamente a situaciones especficas, e interpretarlas.

Introspeccin Paciente que es consciente de su situacin actual, reconoce su estado y esta muy interesado en su evolucin. Con muchas ganas de salir adelante. IMPRESIN DIAGNOSTICA. 1. Psicosis toxica 2. Farmacodependencia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Depresin secundaria al uso de drogas o enfermedades mdicas

RDENES MDICAS. 8 de septiembre de 2011. 3:00pm. 1) Hospitalizar a cargo del sisben. 2) Documentacin en orden- avisar auditoria de salud. 3) Clozapina 100 mg tab. - - - o 1. 4) Fluoxetina 20 mg cap 1- 0-0 5) Amitriptilina 25 mg tab. 0-0-1. 6) Midazolam x 5 mg = x 5 Amp + haloperidol 5 mg Amp IM y seguir c / 8 horas. 7) Trazodona 50 mg tab. 1-1-1. 8) Dieta libre. 9) C.S.V y A.C 9 de septiembre de 2011. 3:00 pm 1) Clozapina 100 mg - - - o 1. 2) Fluoxetina 20 mg cap 1- 0- 0 3) Amitriptilina 25 mg 0- 0-1 4) Midazolam 5 mg 3 Amp + haloperidol 5 mg 1 Amp IM c/ 8 horas PRN. 5) Trazodona 50 mg tab 1-1-1 6) Dieta libre 7) C.S.V y A.C

10 de Septiembre de 2011. 3:10pm. 1) Clozapina 100 mg - - -1. 2) Fluoxetina 20 mg cap 1-0-0 3) Amitriptilina 25 mg 0-0-1 4) Midazolam 5 mg 3 Amp + haloperidol 5 mg 1 Amp IM C/ 8 horas PRN. 5) Dieta libre 6) Trazodona x 50 mg tab 1- 1-1. 7) C.S.V y A.C

11 de septiembre de 2011. 7: 00 AM. 1) Midazolam 5 mg 3 Amp + haloperidol 5 mg 1 Amp IM C/ 8 horas PRN 2) Clozapina 100 mg - - -1. 3) Fluoxetina 20 mg cap 1-0-0 4) Amitriptilina 25 mg 0-0-1 5) Trazodona x 50 mg tab 1- 1-1. 6) Dieta cte. 7) C.S.V y A.C

12 de septiembre de 2011. 3:30pm. 1) Midazolam 5 mg 3 Amp + haloperidol 5 mg 1 Amp IM C/ 8 horas PRN 2) Clozapina 100 mg - - -1. 3) Fluoxetina 20 mg cap 1-0-0 4) Amitriptilina 25 mg 0-0-1 5) Trazodona x 50 mg tab 1- 1-1. 6) Dieta cte. 7) C.S.V y A.C

13 de septiembre de 2011. 3:20pm. 1) Midazolam 5 mg 3 Amp + haloperidol 5 mg 1 Amp IM C/ 8 horas PRN 2) Clozapina 100 mg - - -1. 3) Fluoxetina 20 mg cap 1-0-0 4) Amitriptilina 25 mg 0-0-1 5) Trazodona x 50 mg tab 1- 1-1. 6) Dieta cte. 7) C.S.V y A.C

14 de septiembre de 2011. 7:00 am. 1) Midazolam 5 mg 3 Amp + haloperidol 5 mg 1 Amp IM C/ 8 horas PRN 2) Clozapina 100 mg - - -1. 3) Fluoxetina 20 mg cap 1-0-0 4) Amitriptilina 25 mg 0-0-1 5) Trazodona x 50 mg tab 1- 1-1. 6) Dieta cte. 7) C.S.V y A.C

15 de septiembre de 2011. 2:30 Pm. 1) Midazolam 5 mg 3 Amp + haloperidol 5 mg 1 Amp IM C/ 8 horas PRN 2) Clozapina 100 mg - - -1. 3) Fluoxetina 20 mg cap 1-0-0 4) Amitriptilina 25 mg 0-0-1 5) Trazodona x 50 mg tab 1- 1-1. 6) Dieta cte. 7) C.S.V y A.C

16 de septiembre de 2011. 2:50pm. 1) Midazolam 5 mg 3 Amp + haloperidol 5 mg 1 Amp IM C/ 8 horas PRN 2) Clozapina 100 mg - - -1. 3) Fluoxetina 20 mg cap 1-0-0 4) Amitriptilina 25 mg 0-0-1 5) Trazodona x 50 mg tab 1- 1-1. 6) Dieta cte. 7) C.S.V y A.C

17 de septiembre de 2011. 3:30 Pm. 1) Midazolam 5 mg 3 Amp + haloperidol 5 mg 1 Amp IM C/ 8 horas PRN 2) Clozapina 100 mg - - -1. 3) Fluoxetina 20 mg cap 1-0-0 4) Amitriptilina 25 mg 0-0-1 5) Trazodona x 50 mg tab 1- 1-1. 6) Dieta cte. 7) C.S.V y A.C

Agosto 18 de 2011. 2:00 Pm. 1) Midazolam 5 mg 3 Amp + haloperidol 5 mg 1 Amp IM C/ 8 horas PRN 2) Clozapina 100 mg - - -1. 3) Trazodona x 50 mg tab 1- 1-1. 4) Suspender fluoxetina y amitriptilina. 5) Dieta cte. 6) C.S.V y A.C

19 de septiembre de 2011. 3:10 Pm.

1) Midazolam 5 mg 3 Amp + haloperidol 5 mg 1 Amp IM C/ 8 horas PRN 2) Clozapina 100 mg - - -1. 3) Trazodona x 50 mg tab 1- 1-1. 4) Dieta cte. 5) C.S.V y A.C

20 De septiembre de 2011. 2:40 pm. 1) Midazolam x 5 mg ( 3 Amp) + haloperidol 5 mg ( 1 Amp) IM PRN. 2) Clozapina x 100 mg tab. - - .1. 3) Trazadona x 50 mg tab 1- 1- 1 4) Dieta cte. 5) C.S.V y A.C 21 de septiembre de 2011 2: 17 Pm 1) Midazolam x 5 mg ( 3 Amp) + haloperidol 5 mg ( 1 Amp) IM PRN. 2) Clozapina x 100 mg tab. - - .1. 3) Trazadona x 50 mg tab 1- 1- 1 4) Dieta cte. 5) C.S.V y A.C 22 de septiembre 2011 3: 00 Pm 1) Clozapina x 100 mg tab. - - .1. 2) Trazadona x 50 mg tab 1- 1- 1 3) Dieta cte. 4) C.S.V y A.C

23 de septiembre de 2011 Salida.

EVOLUCIN. Septiembre 08 de 2011. 3:00 pm Paciente masculino de 32 aos de edad que se encuentra en la habitacin somnoliento, que al llamarlo abre los ojos, se sienta, pero luego se cae acostado en su cama, que al interrogatorio responde poco, solo dice que quiere dejar el vicio, a razn de que lo esta acabando. No se encuentra agresivo, ni psictico, pero no colabora con el interrogatorio pues se encuentra con mucho sueo, se alimenta bien, hoy se le empez el tratamiento y lo recibi sin ningn problema.

Septiembre 9 de 2011. 3:00 pm Paciente masculino que se encuentra somnoliento, colabora con el interrogatorio, refiere que consume cocana, marihuana hace 13 aos, pero que desde hace rato quiere dejar el vicio que una vez lo intento el solo pero se le hizo muy difcil, el dice sentirse bien, pero con mucho sueo por las pastillas que se le dan, colabora con el tratamiento, come bien.

Septiembre 10 de 2011. 3:10pm. Paciente masculino de 32 aos que consume drogas hace 13 aos y quiere dejarlo, refiere sentirse bien, con mucho sueo.

Septiembre 11 de 2011. 7: 00 am. Paciente conciente, farmacodependiente en abstinencia, angustiado desesperado, inquieto. Demandante de salida, colabora con el tratamiento. Buen patrn de sueo alimentacin normal.

Septiembre 12 de 2011. 3:30pm. Paciente masculino de 32 aos. Quien se encuentra coenciente, orientado y colabora con el interrogatorio, refiere sentirse muy tranquilo, comodo. No demandante de salida y continua diciendo que quiere dejar las drogas. Pautas de sueo y alimentacin normal, presenta un poco de desacuerdo con la cantidad de comida que recibe ya que expresa que no le es suficiente. Es colaborador con el tratamiento.

Septiembre 13 de 2011. 3:20pm. Paciente masculino, conciente ubicado en sus 3 esferas, tranquilo con buen estado general se siente bien, colabora con el interrogatorio y con el tratamiento que se le esta suministrando. Pautas de alimentacin normal y se siente a gusto con su evolucin.

Septiembre 14 de 2011. 7:00 am. Paciente consiente, quien refiere encontrarse satisfecho con su evolucin, se encuentra tranquilo, pero refiere tener mucha hambre, motivo por el cual consume los alimentos de sus compaeros sin su previa autorizacin. Estado de sueo normal, sin molestia, colabora con el interrogatorio y esta recibiendo su tratamiento adecuadamente.

Septiembre 15 de 2011. 2:30pm. Paciente en estado de alerta, se siente muy cmodo y tranquilo el da de hoy no siente ningn tipo de molestia y se encuentra recibiendo el tratamiento adecuadamente. Su alimentacin es normal. Colabora con el interrogatorio y se encuentra sociable con el resto de sus compaeros. Esta colaborando al mximo para que sea un xito su evolucin.

Septiembre 16 de 2011. 2:50pm. Paciente estable, ubicado en sus 3 esferas( tiempo- lugar- espacio) manifiesta que se encuentra cmodo, satisfecho, en buena actitud. No refiere molestias, es muy colaborador con el interrogatorio, se encuentra recibiendo los medicamentos adecuadamente sin ningn tipo de efectos adversos. Es muy sociable con el resto de sus compaeros. Tiene buen patrn de sueo, buen apetito. Satisfecho con su evolucin.

Septiembre 17 de 2011. 3:30pm. Paciente somnoliento, conciente, estable ubicado en sus 3 esferas. Manifiesta que se encuentra desesperado el da de hoy y que quiere salir corriendo, tuvo mucho desanimo no le daban ganas de hacer nada, incluso tuvo pensamientos de volver a consumir las drogas, todo este episodio duro aproximadamente media hora. Colabora con el interrogatorio y esta recibiendo sus medicamentos

satisfactoriamente. El da de hoy esta muy callado y no tiene anio de realizar nada.

Septiembre 18 de 2011. 2:00pm. Paciente farmacodependiente, esta inquieto, verborreico, irritable, discutidor con el personal de enfermera con sntomas de abstinencia. Interviene con

psicoeducacin, se suspenden antidepresivos.

Septiembre 19 de 2011 3:10 Pm Paciente inquieto, irritable. Se encuentra brindando informacin por la ventana y muy intranquilo. Continua quitndole la comida a sus compaeros. Colaborador

con el interrogatorio y con el tratamiento que se le esta suministrando. Se encuentra con mucho sueo por la medicacin.

Septiembre 20 de 2011 2: 40 pm Paciente irritable, intranquilo. El dia de hoy esta rebelde, no quiere hacer caso. Colabora con el interrogatorio. Tiene buenas pautas de sueo y alimentacin. Continua expresando que quiere dejar el pasado atrs y no quiere volver a lo mismo. Que quiere cambiar de vida y quiere hacer todo para superarse.

Septiembre 21 de 2011 2: 17 PM paciente conciente, estable, un poco inquieto, con mucho aburrimiento el dia de hoy. Esta colaborador al interrogatorio, tiene buenas pautas de alimenhtacion y se sueo. Esta dispuesto a seguir adelante y continuar con su tratamiento y superarse completamente. Su apariencia fsica esta normal y no siente molestias de ningn tipo.

Septiembre 22 de 2011 3: 00 PM Paciente con episodios de ansiedad, demandante de salida, con mal pronostico porque tiene pobre conciencia del problema.

JUSTIFICACION. Psicosis toxica Farmacodependencia Mi justificacin con respecto a este diagnostico se basa en los siguientes puntos: El paciente desde hace 13 aos atrs viene consumiendo sustancias psicoactivas, de las cuales le ha sido imposible desadaptarse. En todo momento tiene que estar consumiendo drogas porque su vida depende de ellas. Su consumo es con sustancias ilegales y esto ha creado en el paciente adiccin, abuso y dependencia.

PREDOMINIO de alteraciones persistente en su funcionamiento acadmico, laboral familiar y social generada por el consumo de estas sustancias. ya que el la mayora del tiempo se encuentra bajo sus efectos, Tambin experimenta dificultades como escasa habilidad para relacionarse afectivamente, disminucin de la autoestima, imgenes objetales pobremente integradas, defensas rgidas, inmaduras, y dificultad para contender con hechos y situaciones de la vida cotidiana. Segn la clasificacin del DSM IV tambin puedo referir que estamos frente a un un paciente con farmacodependencia por los siguientes puntos:

Tiene tolerancia. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo mas largo de lo que inicialmente se pretenda. Reduccin de las actividades sociales, laborales recreativas debido al consumo de las sustancias. Continua tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de los problemas psicolgicos o fsicos que aparecen por su consumo. Consumo de sustancias que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, su casa, la escuela. Problemas legales repetidos relacionados con las sustancias.

Presenta dependencia fsica: La dependencia fsica es quizs la ms conocida de las dos dependencias; este tipo de dependencia tiende a caracterizarse por la necesidad imperiosa de ingerir una nueva dosis, este tipo de situacin suele experimentarse cuando el cuerpo tiene establecida la adiccin propiamente dicha, lo cual de cierta manera obligara al adicto a consumir cada cierto tiempo, y conforme avance este proceso, el intervalo es ms breve, este proceso se acompaa de un incremento en el deseo de consumir la sustancia que habitualmente se consume. El paciente presenta sntomas negativos, afectando diferentes aspectos de su vida: _ Relaciones: comienza a mostrar signos de deterioro al poco tiempo de su inicio en el consumo, menor calidad en sus relaciones interpersonales, hasta llegar al punto de que ya no existen, de forma adecuada. _ Trabajo y estudio: Tanto el trabajo como el estudio se ven afectados directamente por este problema, por inasistencia o despreocupacin. su nivel de rendimiento esta afectado.

_ Economa: se ve en problemas para obtener dinero que financie la obtencin de la tan anhelada sustancia se ve en la necesidad de robar para obtener las sustancias. _ Salud psquica: padece de alteraciones psicolgicas, como estados de nimo inestable, irritabilidad, actitudes defensivas ante situaciones o eventos inexistentes (paranoia), prdida de autoestima e intensos sentimientos de culpa. Encontramos otro punto clave para el diagnostico de este paciente que es la existencia de ansiedad, este paciente la experimenta como una agona muchsimos mas exagerada de lo normal, el se encuentra ansioso por que no se encuentra, quiere dejar de consumir pero al mismo tiempo presenta desespero y en ocasiones deseos de seguir experimentando.

CONCLUSIN puedo llegar a la conclusin que mi paciente esta enfrentado una condicin psiquitrica la cual es muy difcil de superar, por lo general este tipo de pacientes intentan dejar de consumir las drogas, pero nuevamente vuelven a caer. No es tan fcil que estos pacientes adquieran conciencia de la realidad y de su condicin. Siempre sienten el deseo de consumir mas y mas y aun muchas veces con ayuda psicolgica, psiquitrica y de sus mismos familiares siguen con la misma situacin. Es importante motivar a estos pacientes y darles medidas de psicoeducacin, mucho afecto para que puedan salir adelante. En este paciente Juan Carlos Prez luego de su estancia en la clnica psiquitrica se le vio el deseo de continuar evolucionando en este proceso y seguir con su tratamiento. El tratamiento para la farmacodependencia o la drogadiccin comienza con el reconocimiento del problema. El abuso de sustancias complica casi todos los aspectos del cuidado de una persona que sufre de una enfermedad mental. Es muy difcil convencerlos de que obtengan tratamiento y su diagnstico se dificulta porque toma tiempo descubrir los efectos interactivos del abuso de sustancias y la enfermedad mental. Estas personas tiene dificultades para que se les acepte en casa y podran no ser tolerados en los hogares comunitarios de los programas de rehabilitacin. Ellos pierden su sistema de apoyo y sufren de frecuentes recadas y hospitalizaciones. La violencia prevalece ms entre la poblacin que ha recibido un diagnstico doble. Los intentos de violencia y suicidio son ms comunes, y, de las personas que sufren de una enfermedad mental que se encuentran en prisin, un alto porcentaje es drogadicto. El tratamiento para la farmacodependencia implica suspender el consumo de la droga ya sea de manera gradual o abrupta (desintoxicacin), apoyo y permanecer libre de la droga (abstinencia).

Desde el punto de vista medico- legal pueden originarse muchos problemas, bajo los efectos de algunas sustancias, se desarrollan cuadros de agresividad, aumento de la violencia social, llegando a cometer actos delictivos incluso llegar al homicidio. Delirium Los cuadros de delirium tienen en comn la alteracin de la conciencia de las funciones cognoscitivas. Este cuadro puede presentarse durante la intoxicacin y la abstinencia con distintas sustancias. Demencia Se caracteriza por el desarrollo de mltiples dficit cognoscitivo y deterioro adquirido permanente. El cuadro clnico esta relacionado con el consumo prolongado. Este trastorno esta causado por las lesiones estructurales que las sustancias han producido sobre el SNC y no por efectos agudo de la droga.

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