MEDICACIN INTRACONDUCTO.

En los casos de canales radiculares que requieren ms de una visita para finalizar el tratamiento, existen la cantidad suficientes de bacterias dentro del sistema como para desarrollarse y reinfectar el espacio del conducto radicular entre citas. Siqueira y col. (1999), demostraron que con la instrumentacin e irrigacin se eliminan el 90% de las bacterias. Se deja un 10% remanente de microrganismos el los conductos los cuales pueden potencialmente proliferar entre citas. Las medicaciones dentro del conducto se han propugnado para promover la desinfeccin o erradicacin de microrganismos en los tbulos dentinarios. La falta de medicacin intraconducto disminuye el % de xitos en conductos infectados de 95% a 68% (Sjgren- Sundqvist 1997). La medicacin intraconducto Debe presentar: - Accin antibacteriana - Baja Toxicidad - Especificidad - Difusibilidad.

Debe lograr :

- Eliminacin de Mo. - Prevencin de infecciones y reinfecciones del conducto radicular (Flare Ups Endodnticos)

El uso de la Medicacin Intraconducto se fundamente por: (Schilder) 1. No hay garanta clnica de eliminacin completa de tejido y bacterias. 2. No hay manera de determinar clnicamente la extensin inicial de la penetracin de microorganismos en los tbulos dentinarios en conductos infectados. 3. La medicacin intraconducto da una resistencia a la contaminacin externa menor entre visitas.

Recordar que no hay cantidad alguna de medicacin que desinfecte un conducto que no est limpio o que supere un pretratamiento defectuoso y el descuido en el cierre de la cavidad de acceso.

La decisin de Cundo y Qu usar como medicacin intraconducto, depende de Diagnstico Clnico y Pronstico a largo plazo.

La Medicacin Intraconducto puede estar indicada en el tto. de dientes infectados por : 1. Anatoma compleja, con mltiples zonas inaccesibles a la instrumentacin, y posiblemente, a la irrigacin. 2. Periodontitis con reabsorcin del pice, con crteres en donde anidan bacterias inaccesibles al tto. 3. Casos de sobreinstrumentacin. 4. Solucin irrigadora irritante sobre el 1/3 apical. 5. Por razones de comportamiento psicolgicas del paciente

Adems de las propiedades qumicas y teraputicas los medicamentos intraconducto tambin estn dirigidos a mantener en bienestar del paciente, ya que: 1. Eliminan microrganismos. 2. Hacer inerte el contenido de los conductos radiculares. 3. Prevenir controlar el dolor postoperatorio. 4. Mejorar la accin anestsica.

PULPITIS

Remocin de la pulpa en condiciones aspticas, el conducto se encuentra libre de bacterias

Tratamiento en una sola sesin no necesita medicacin intraconducto.

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Los resultados son favorables para la reparacin.

Esta decisin teraputica pude ser modificada, recomendndose la colocacin de una medicacin intraconducto, en las siguientes situaciones: - Cuando por causas tcnicas no se puede realizar el tto. en una sola sesin. - Casos de sobreinstrumentacin. - Solucin irrigadora irritante sobre el 1/3 apical. - Por razones de comportamiento psicolgicas del paciente

Medicacin intraconducto: - Impide que el conducto vaco se contamine. - Disminuye la inflamacin presente y sintomatologa postoperatoria

La medicacin dentro del conducto es empleada como agente anti inflamatorio, para reducir la inflamacin del remanente pulpar o del tejido periapical. Particularmente cuando el tiempo no permite la remocin completa del contenido pulpar. ( Ghon, Pitt Ford 1992 Souza 1989)

QU MEDICACIN INTRACONDUCTO UTILIZAR? (OH)2Ca + Vehculo viscoso acuoso = la obturacin del conducto por 7 das, elimina las bacterias que permanecen a pesar de la instrumentacin, esto se debe a la difusin del in hidroxilo el cual necesita un perodo prolongado de tiempo para difundir. (Sjgren y col. 1991)

NECROSIS I Sin lesin Rx. visible

La necrosis pulpar significa la muerte de la pulpa y el cese de los procesos metablicos de la pulpa, con la consecuente prdida de su estructura, como as tambin de sus defensas naturales, El tejido pulpar en descomposicin desintegracin, permite el libre acceso de microrganismos al conducto radicular, los cuales encuentran las condiciones para su multiplicacin, proliferacin propagacin. En el inicio de la instalacin del proceso infeccioso del tejido pulpar, se observa la prevalencia de una microbiota Gram (+), compuesta principalmente por microrganismos aerbios. La microbiota de dientes con necrosis tipo I, se evidencia que los microrganismos estn dentro de la luz del conducto radicular. En estas condiciones los microorganismos estn expuestos a los elementos naturales de las defensas orgnicas que, en estos momentos, se

encuentran concentrados en el Peripice y en todos los tejidos vivos del sistema de conductos radiculares (Assed y col. 1996). La presencia de tejido vivo remanente en el sistema de conductos justifica un ambiente de aerobiosis, con predominio de una microbiota aerbia, debido a la elevada tensin de oxgeno presente.

Tratamiento en 1 sesin = Limpieza y Conformacin. Se sabe que en los casos de Necrosis tipo I, la preparacin biomecnica, cuando es correctamente realizada, reduce considerablemente el nmero de microrganismos presentes en el conducto radicular pudiendo as ser completado el tratamiento con la realizacin de la obturacin endodntica. As desde el punto de vista bacteriolgico, el tratamiento del conducto radicular, podr ser realizado en una nica sesin.

Esta decisin teraputica podr ser modificada, recomendndose el uso de medicacin intraconducto cuando: - Cuando por causas tcnicas no se puede realizar el tto. en una sola sesin. - Presencia de signos sntomas. - Por razones de comportamiento psicolgicas del paciente

Tto. En 2 sesiones = (OH)2Ca + Vehculo Viscoso Acuoso

El hidrxido de calcio produce clnicamente control de la infeccin y reduce la incidencia de sntomas entre citas ms eficazmente que los medicamentos tradicionales, al tener un alto poder antimicrobiano (Bystrm 1985 Safavi 1985 Stuart 1991) Disociacin de iones que aumentan el pH impidiendo el crecimiento bacteriano. (Siqueira 1999)

NECROSIS II Con lesin Rx. Visible

Mo. G (-) Anaerobios. Liberan Lipopolisacridos (LPS), ejerciendo efectos biolgicos importantes, que llevan a una reaccin inflamatoria y reabsorcin sea en la regin periapical. (Silva y col. 2002)

Las necrosis II presentan bajo % de xitos del Tto.

Por qu? Hay predominio de bacterias anaerobias G (-), con alta concentracin de endotoxina en la regin apical y periapical lo cual determina erosiones cementarias y crteres donde se alojan microrganismos protegidos por el biofilm. (Leonardo 2002)

BIOFILM Masa gelatinosa, constituida principalmente por polisacridos y

protenas, en la cual los microrganismos, sus productos y subproductos, est adheridos. Esa masa polisacrida asemeja una armadura, en la cual los microrganismos estn protegidos. No es atacado por - SL. irrigadoras. - Defensa orgnica - ATB Va Sistmica S es atacado por S es atacado por Medicacin Intracanal : (OH)2 Ca

Los microrganismos alojados en profundidad de los tbulos dentinarios, ramificaciones del conducto principal. y en erosiones cementarias apicales son los responsables de lesiones persistentes postratamiento Se debe usar medicacin que llegue a reas inaccesibles a la preparacin biomecnica y a las defensas del organismo.

As la teraputica adoptada en estos casos, debe tener como objetivo la muerte bacteriana y la inactivacin de la endotoxina.

Estos dientes portadores de lesin periapical crnica evidencian la presencia de nichos microbianos en los crteres cementarios apicales, considerados reas inaccesibles a la instrumentacin e irrigacin, demostrando que es necesario el uso de medicacin intraconducto.

(OH)2 Ca + Clorhexidine

HIDRXIDO DE CALCIO

PROPIEDADES ( Lasala 1992 Mondragn 1995 Hasselgren 1998) Bacteriosttico Bactericida Absorbe CO2 Inductor de la mineralizacin y sntesis de colgeno Biocompatible Accin antiexudativa Disuelve restos orgnicos (+) Procesos de reparacin y detiene actividad osteoclstica ( Tronstad 1981)

Promueve la hidrlisis del LPS bacteriano, liberando cidos grasos libres inocuos para el organismo. (Safavi Nichols 1994 y Silva 2002)

Resistencia Bacteriana al (OH)2 Ca Efectivo contra anaerobios estrictos pero es ineficaz contra E. faecalis (Safavi 1985 - Siquerira 1997 )

Resistente contra Pseudomona aeruginosa (Haaspalo Ortovisk 1987)

Para ampliar la accin del (OH)2 Ca se asocia con Clorhexidina. (Heling1992 Pazelli 2002)

Clorhexidina - Base fuerte dicatinica - Baja T.S. (penetra hasta 100Um en tbulos D) - Lubricante - Baja Toxicidad - Sustantividad (actividad residual extendida) (Jeansonne - 1994) - Liberacin Prolongada = 48 a 72 Hs. (White- 1997) - Alta Concentraciones = Bactericida - Baja Concentraciones = Bacteriosttico - Actividad Antifngica, efectiva contra C. Albicans - Es capaz de eliminar completa/ la mayora de las biopelculas de E. Faecalis de 1 y 3 das. (Lima - 2001)

Mecanismo de accin -Precipitacin proteica en el citoplasma bacteriano (trastornos metablicos de las bacterias) - Daa barreras de permeabilidad en la pared celular (inactiva procesos de reproduccin y procesos vitales)

Reduccin importante del biofilm apical cuando se us (OH)2 Ca + ClH (Destruccin desestructuracin del mismo) Mejor reparacin apical y periapical, disminucin del proceso inflamatorio periapical, intenso depsito de fibras colgenas y mayor neoformacin sea. Mejor resultado y disminucin Rx. de lesin cuando se us medicacin intraconducto a diferencia de la obturacin en una sola sesin (Rablo 2003 Soares 2003 De Rossi 2004)

Por su alta capacidad antimicrobiana, actividad residual, podra tener efectos sinrgicos con otra M.I., sobre Mo en reas inaccesibles a la instrumentacin en infecciones 2 de conductos radiculares despus de la instrumentacin, especial/ tbulos D. (Leonardo 1999)

La combinacin de (OH)2Ca y ClH proporciona un alto espectro antimicrobiano en preparaciones con efecto de larga duracin. El alto pH del (OH)2Ca no es afectado cuando se combina con ClH. (Haaspasalo Waltimo 1999)

El (OH)2Ca es un medicamento seguro y eficaz que puede potenciarse si se mezcla con ClH. (Kuruvilla Kamath 1998)

CULES SON AQUELLAS SUSTANCIAS QUE NO DEBEMOS UTILIZAR COMO MEDICACIN INTRACONDUCTO?

EUGENOL (Seltzer 1992) Alta concentracin Citotxico Dao tisular extenso Inflamacin crcina Baja Concentracin Antiinflamatorio Anestsico local Retarda la reparacin apical (Segura 1998) Produce coagulacin de protenas bacterianas y prdida de funcin metablicas (Ingle 1994)
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FORMOCRESOL Fijador Hstico Dificulta la reparacin apical. (Segura 1998) Bactericida Inespecfico Altamente txico irritante tisular, embriotxico y teratognico. Coagula indiscriminadamente los contenidos celulares y causa necrosis tisular en contacto seguido de una reaccin inflamatoria crnica y persistente Hauman y Love 2203

PMCFA Espectro antibacteriano amplio ( acta sobre hongos) Pasa a travs del pice distribucin sistmica ( Messer y Fager 1986) BajaT.S. Facilita la penetracin en tb. D y conductos 2 Retarda la reparacin apical (Llama 1997) (-) la viabilidad y proliferacin de clulas del LP (Chang 1999) Txico e irritante Spangberg 1979) Cuando se coloca impregnado en C.P su efecto Disminuye un 90% a las 24Hs. ( Messer y Chen 1984).

El tto. de conductos en 1 sesin tiene muchas ventajas para el Odontlogo y para el paciente, siendo la prevencin de contaminacin del conducto la ms importante. Dos factores son crticos en el tto. en 1 sesin, la incidencia y severidad de agudizacin y el efecto de un pronstico a largo plazo del tto. La medicacin intraconducto es un coadyuvante de la terapia endodntica.

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Bibliografa Cohen, S. Burns, R. Vas de la Pulpa. Harcourt. 1999 Seltzer, S. Bender, I.B. Pulpa Dental. Manual Moderno. 1987 Walton, R. Torabinejad, M. Endodoncia, Principios y Prctica Clnica.

McGraw Hill Interamericana. 1991 Canalda Sahli, C. Endodoncia. Tcnicas clnicas y bases cientficas. Masson. 2001. Ingle - Bahland. Endodoncia. McGraw - Hill. Interamericana. 1996 Weine, F. Tratamiento Endodntico. Harcourt. 5ta Edicin.

Artculos

- Aplicaciones Clnicas del Hidrxido de Ca en la Terapia Endodntica (Simonette Verde) 1997 - Medicacin Intradentaria Intermedia en Tratamientos de Conducto (Iriza Celis, G.) 2002 2004. - Monografa Clorhexidina ( Prado Bonilla, M.) 2001. - Actualizacin clnica en odontologa. Congreso internacional de Odontologa. San Pablo. Brasil. Curativo entre sesiones: Cundo su empleo es necesario entre sesiones?. (M. Leonardo. L. Assed Becerra Da Silva) 2005

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