OBJETIVOS

1.- Revisar la Displasia de Cadera congnita y del adulto 2.- Revisar las distintas medidas, obtenidas mediante tcnicas de imagen, empleadas para su diagnstico. 3.- Papel de cada una de las tcnicas de imagen, indicaciones y limitaciones.

REVISIN DEL TEMA Introduccin: Las luxaciones atraumticas de la cadera ya fueron descritas por Hipocrates en el siglo IV a. de C. (1). Se le llamaba luxacin congnita de cadera aunque hoy en da tiende a llamrsele, con ms propiedad, displasia del desarrollo de la cadera (DDC) al no estar restringida nicamente a la anomala congnita y aparece en caderas normales al nacimiento las cuales desarrollan posteriormente la displasia (1-3). Abarca un amplio espectro de anomalas que afectan al acetbulo, fmur proximal y tejidos blandos adyacentes. La morfologa acetabular (tamao, inclinacin, concavidad) condiciona tambin cambios morfolgicos en la cabeza (tamao y forma) as como en la orientacin del cuello femoral. La incidencia es de 1 de cada 100 nacimientos si el despistaje es clnico hasta un 8% si es ecogrfico (3-4). Existe una mayor incidencia (2,5-5%) (3) en lapones e indios americanos y menor en chinos y negros africanos. Es ms frecuente en mujeres que en varones (9:1). (4) La etiologa de la DDC es multifactorial e implica factores tanto genticos como del desarrollo intrauterino, tales como predisposicin gentica (displasia acetabular primaria)(2), la laxitud ligamentosa de probable carcter estrognico as como la restriccin de movimiento y el parto. Como factores de riesgo demostrados, estn los

antecedentes familiares, el sexo femenino, el primer parto y el parto de nalgas. El desarrollo de la cadera se produce por la interaccin del acetbulo con la cabeza femoral y la musculatura adyacente (2, 4). En la DDC la prdida de concavidad acetabular condiciona desplazamiento lateral y proximal de la cabeza femoral as como eversin y aplanamiento del labrum. Es fundamental un diagnstico precoz de la DDC, pues implica menor agresividad teraputica y mejor pronstico, por lo que las tcnicas diagnsticas representan un papel fundamental en el manejo de esta entidad, por esta razn la DDC del adulto es muy poco frecuente en nuestro medio ya que, casi siempre, se diagnostica en el primer ao de vida con lo que se evita su progresin. Antes de analizar la DDC del adulto describiremos brevemente la infantil.

DDC del nio: La sospecha diagnstica inicial es clnica basada en el acortamiento del muslo, la asimetra de pliegues glteos y la limitacin del rango de abduccin as como las maniobras exploratorias (Ortolani, Barlow,...). Cuando esta exploracin resulta patolgica se solicita estudio radiolgico. Hasta las 4-6 meses la tcnica diagnstica de eleccin es la ecografa. A partir del 6 mes el ncleo de osificacin de la cabeza femoral es visible por lo que se realiza estudio radiolgico. La Tomografa Computadorizada (TC) se reserva para el seguimiento postquirrgico y la Resonancia Magntica (RM) no suele usarse por ser necesaria la sedacin.

Ecografa: Se usan dos tcnicas bsicas, la esttica o de Graf y la dinmica o de

Harcke.

Figura 1: Esquema de los ngulos de Graf e imagen ecogrfica con los ngulos trazados

Graf analiza la morfologa de la articulacin y los ngulos definidos formados por el acetbulo y el labrum con el lion (Figuras 1 y 2): ngulo : Es el formado por la lnea del acetbulo con el lion y refleja la profundidad del acetbulo. Es normal si es 60. ngulo : Formado por el labrum con el lion y refleja la cobertura labral. Normal <55. La tcnica de Harcke consiste en realizar maniobras luxatorias (aproximacin, rotacin interna) durante la exploracin ecogrfica.

Radiografa: Se obtiene en decbito, rotacin neutra y leve flexin. Se han descrito varias lneas y ngulos para su valoracin (Figuras 2 y 3):
Lnea de Perkins Lnea de Perkins

ngulo CE Lnea de Hilgenreiner ngulo acetabular

Lnea de Shenton

Figura 2: Esquemas de las lneas y ngulos.

1.- Lnea de Hilgenreiner: Une el cartlago trirradio de ambos coxales. 2.- Lnea de Perkins: Perpendicular a la anterior y pasa por el borde externo del acetbulo. Divide a la cadera en cuatro cuadrantes, debiendo estar situada la cabeza femoral normal en el inferointero. 3.- Lnea de Shenton: Siguiendo el borde superior del agujero obturador debe continuarse con el borde inferior del cuello femoral. Imprescindible un centraje correcto para evitar falsos positivos por ser estucturas situadas en distinto plano. 4.- ngulo acetabular: Es el formado por una lnea que une los bordes acetabulares con la lnea de Hilgenreiner. En el nacimiento oscila entre 25 y 35 para ir disminuyendo hasta 18-25 a los 12 meses de vida. 5.- ngulo CE (centre-edge) de Wiberg: Trazamos una lnea que una los centros de osificacin de ambas cabezas femorales y perpendicular a ella otra que pase por el centro, a continuacin

trazamos otra que una el centro con el borde del acetbulo, es normal siendo mayor de 25 y anormal por debajo de 20. Este ngulo es poco fiable por debajo de tres aos por las variaciones en la osificacin de los ncleos. 6.- ngulo de ndice acetabular (AIA) entre la superficie de carga del acetbulo y la horizontal

Figura 3: Displasia acetabular bilateral

Segn Graf se distinguen cuatro tipos de cadera (5) (Figura 4): I: Normal. II: Displasia. III: Subluxacin. IV: Luxacin.

II

III

IV

Figura 4: Clasificacin de la displasia de cadera segn Graff.

La tomografa computadorizada (TC) y la resonancia magntica (RM)

valoran correctamente el acetbulo y la cabeza femoral, permitiendo detectar estructuras que impidan la correcta reduccin de la luxacin. No se usan salvo para valoraciones pre y postquirrgica. Habitualmente se usa TC aunque algunos autores perfieren la RM (4).

C E AI A

Figura 5: Displasia leve. ngulo CE e ndice Acetabular levemente alterados

Displasia del adulto: En ocasiones la displasia es muy leve, con una cadera prcticamente normal o pasa desapercibida quedando un acetbulo levemente displsico (Figura 5) y deformidad femoral variable (6). Tambin puede ser secundario a otras enfermedades (Figura 6).

Figura 6: Displasia secundaria a poliomielitis

Figura 7: Displasia acetabular con coxa valga

Suelen estar asintomticos pero desarrollan artrosis de forma precoz, generalmente en la 3 y 4 dcadas de la vida. Clnicamente refieren coxalgia irradiada a la cara medial del muslo con debilidad de esa extremidad, el dolor se acenta con la actividad fsica aunque no suele llegar a despertar al paciente durante el sueo. Estos sntomas son debidos a una mnima subluxacin de la cadera (3) y se pueden provocar estos sntomas realizando hiperextensin y rotacin externa. En el estudio de Aronson (3) de cerca de 500 pacientes con artrosis el 76% tenan una deformidad subyacente que en el 43% era displasia.

Por otro lado el acetbulo displsico condiciona el desarrollo de una coxa valga con epfisis de morfologa aplanada (Figura 7), esto es explicable por los cambios biomecnicos que se producen durante la marcha en la cadera displsica (7-8) que condicionan que la resultante de las lnea de fuerza incide en la cabeza femoral produciendo su aplanamiento (7). Se han propuesto muchos sistemas de clasificacin. Hartofilakadis (9) adapta los criterios morfolgicos de la displasia infantil al adulto y propone tres tipos: Tipo A: Displasia (Figura 5) Tipo B: Luxacin baja (leve) (Figuras 6 y /) Tipo C: Luxacin alta (Figura 8)

Figura 8: RM coronal, SE potenciado en T1. Displasia grave de la cadera dcha. de larga evolucin con luxacin alta de la cabeza femoral, pseudoarticulada con un neoacetbulo

El diagnstico precoz de la existencia de displasia permite realizar ciruga menos agresiva para reorientar el acetbulo, evitar la deformidad y prevenir la evolucin a artrosis.

Diagnstico por Imagen: Es fundamental tanto para el diagnstico y estadificacin (10) como para la planificacin quirrgica y su seguimiento (11). Se emplean la radiologa convencional, la TC y la RM. La artrografa convencional est en desuso y se emplea nica y ocasionalmente artro-RM para definir mejor lesiones labrales y condrales. Radiologa Convencional: Es el mtodo de abordaje inicial de la cuestin. Se realizan habitualmente proyecciones de pelvis en decbito, anteroposterior, y axiales de cadera. Pueden emplearse otras proyecciones complementarias (en rotacin interna y externa, separacin y aproximacin, falso perfil de Lequesne,...) (12-13) aunque, hoy en da que casi siempre se realiza TC prequirrgica, no tiene sentido realizar estas proyecciones complementarias. En estas proyecciones se pueden valorar la congruencia coxofemoral, el ngulo femoral crvico-diafisario, la posible inclinacin plvica y las dismetras; se pueden medir ngulos, de los cuales el ms importante es el CE de Wiberg (10) que es normal a partir de 25 y patolgico por debajo de 20 y el ngulo de ndice acetabular (AIA) entre la superficie de carga del acetbulo y la horizontal (Figuras 2, 5). Tambin nos permite valorar la exitencia e intensidad de los fenmenos degenerativos artrsicos.

TC: Es una tcnica multiplanar, lo que permite valorar la cobertura acetabular (14) la medicin de los ngulos descritos y

Figura 9 Displasia leve. TC. Izda. Reconstruccin 3d. Dcha. reconstruccin en plano coronal oblcuo, con ngulo CE disminuido y con incipiente artrosis.

reconstrucciones volumtricas (3D), lo que es muy importante para la planificacin quirrgica.(Figura 9). Permite valorar, adems, la anteversin acetabular y femoral. RM: Tambin es una tcnica multiplanar con la que podemos hacer todas las mediciones descritas, que permite adems la valoracin del estado labral y condral. En el estudio de McCarthy y Lee (15) se demuestra que un 72% de las DDC tienen lesiones labrales, habitualmente en la porcin anterior, y de ellos otro 78% asocian lesiones labrales.

Entre los hallazgos caractersticos de la displasia del adulto, adems del dficit de cobertura acetabular, se describe en RM la existencia de un labrum prominente (Figura 11) y con signos degenerativos intralabrales (4, 16). En estadios ms avanzados aparecen las lesiones condrolabrales que conducen al desarrollo de una coxartrosis secundaria.

Figura 10: Displasia leve. RM en plano coronal oblicuo: Escasa cobertura y labrum prominente. No se observan lesiones labrales ni condrales

Raramente se emplea la artro-RM aunque es la tcnica ms sensible y especfica para el estudio de las lesiones labrales y condrales. En conclusin la DDC, aunque es poco frecuente en nuestra sociedad debido al despistaje clnico y ecogrfico neonatal, existe y causa frecuentemente artrosis. El hallazgo fundamental de la DDC es la cobertura deficitaria de la cabeza femoral la cual, para ser demostrada, necesita las tcnicas de diagnstico por imagen. El abordaje inicial se realiza mediante ecografa, en los primeros meses de vida, y radiografa convencional, reservando el TC y la RM para la planificacin quirrgica, para conocer el estado condro-labral y para el seguimiento postquirrgico.

CONCLUSIONES 1.- La DDC es una enfermedad prevalente de fcil diagnstico y tratamiento en fase precoz. 2.- Su diagnstico tardo conlleva deformidades y puede evolucionar a displasia del adulto que conduce a coxartrosis precoz. 3.- En los primeros meses de vida la tcnica de eleccin es la ecografa y posteriormente la radiologa convencional. 4.- El TC y la RM son tiles en casos concretos, para la planificacin quirrgica y para la valoracin del estado condrolabral.

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