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I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres : _____________________________________________________________ Fecha y Lugar de nacimiento : ___________________________________________________________ Edad (aos y meses) : __________________________________________________________________ Grado de instruccin : __________________________________________________________________ Informante(s) : ________________________________________________________________________
3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?
Enfermedad actual Tiempo de sndrome : ( Forma de inicio : ( Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema) Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cules, las dosis, horarios y mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza) ) aos ( ) meses ( ) das
) brusco (
) insidioso ( ) nacimiento
Edad
Grado de instruccin
Ocupacin
Madre
2. PERI - NATAL A qu tiempo naci? Quin atendi el parto? Parto: normal, cesrea, con desgarramiento o inducido. Por qu? Se utiliz anestesia? SI / NO Local, general? Uso de instrumentos: Frceps, Vacum , etc . Por qu? Presentacin del recin nacido (Peso y altura). Llanto al nacer, coloracin. Necesit reanimacin con oxigeno o incubadora? Por cunto tiempo? Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP MAM
3. POST - NATAL Malformaciones SI / NO. Cules? Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO Dificultades despus del parto SI / NO
IV.HISTORIA MDICA
Estado de salud actual Principales enfermedades. Medicamentos consumidos
Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento , convulsiones , mareos . Qu edad tena el nio? Cmo fue atendido? Operaciones SI / NO Cules? Por qu? Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico u otros). Resultados
Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI / NO Con los familiares? SI / NO La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI / NO Responde cuando se le habla? SI / NO. Habla demasiado, rpido, lento, normal Su voz es normal , alterada ? De qu tipo? Grita al hablar?
2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL Uso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos Come bien? Qu come con ms frecuencia? Masticacin. (Hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo)Come con los labios cerrados o abiertos? Oclusin (buena mala ) Recibe tratamiento ortodncico u odontolgico ? Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados, frecuentes, asma, etc.). Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO
2. HIGIENE A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna nocturna) Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. cmo?
3. SUEO Sueo. Duracin, uso de medicamentos (edad, frecuencia) Temores nocturnos. Cuando su hijo est dormido: habla grita se mueve transpira camina Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO
4. INDEPENDENCIA PERSONAL Su hijo hace mandados? Dentro del hogar? Fuera del hogar? (barrio) Su hijo ayuda en casa? Qu hace? Tiene responsabilidades? Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. Es constante? Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros
VIII. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas: Se come las uas? SI NO Se succiona los dedos? SI NO Se muerde el labio? SI NO Le sudan las manos? SI NO Le tiemblan las manos y piernas? SI NO Agrede a las personas sin motivo? SI NO Se le caen las cosas con facilidad? SI NO Problemas de alimentacin, sueo, concentracin. Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad) . Otros. Carcter del nio
IX. JUEGO
Su hijo juega solo? Por qu? Dirige o es dirigido? Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos? Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad? Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes. Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
X. HISTORIA EDUCATIVA
Inicial: Edad, adaptacin, dificultades Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin. Cambios en el colegio. Por qu? Observ dificultades en el aprendizaje? Desde cundo? Qu hizo? Rendimiento en la escritura, lectura y matemticas Repitencias. Cuntas veces? Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos domina. Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las tareas. Opinin del profesor.
XI. PSICOSEXUALIDAD
A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin que se le brindo Cmo? Tiene amigos(as) del sexo opuesto? Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI NO Frecuencia y en qu circunstancias: