ORIGINAL

PREOPERATIVE EMBOLISATION WITH ABSORBABLE GELATINE SPONGE IN INTRACRANIAL MENINGIOMAS Summary. Aims. The purpose of this study was to evaluate the benefits of preoperative embolisation with an absorbable gelatine sponge in selected intracranial meningiomas. Patients and methods. We performed a retrospective study of a series of 33 patients who had undergone surgery for meningiomas with a diameter of over 4 cm between the years 2000 and 2007. Two groups were analysed: group A (n = 16) with preoperative embolisation and group B (n = 17) without it. Eligibility criteria for embolisation were: exclusive or predominant irrigation through the external carotid artery, high tumour flow and pronounced vascularisation through the pial branches. The location of the lesion was evaluated preoperatively; blood losses, number of units of blood transfused, surgery time and surgeons opinion were evaluated intraoperatively. Results. A statistically significant difference was found between the group of embolised patients and those who had not been embolised as far as surgery time (217.5 69.61 versus 291.76 56.94 min; p =< 0.002) and blood loss (613.75 231.42 versus 987.65 206.68 mL; p => 0.001) were concerned. A positive coloration (r = 0.568; p = 0.001) was found between surgery time and blood loss. No statistically significant relation was observed between age and the number of units of blood transfused. Embolisation was considered to be beneficial by 75% of surgeons. Conclusions. Preoperative embolisation with an absorbable gelatine sponge in patients with intracranial meningiomas with a diameter above 4 cm and exclusive or predominant irrigation by the external carotid artery is effective and safe; it also reduces intraoperative bleeding and surgery time. [REV NEUROL 2009; 49: 13-7] Key words. Blood loss. Cerebral meningioma. Embolisation. Gelatine sponge. Surgery time. Transfusion.

Cefalea en la hipertensin intracraneal idioptica

A. Gonzlez-Hernndez, O. Fabre-Pi, S. Daz-Nicols, J.C. Lpez-Fernndez, C. Lpez-Veloso, A. Jimnez-Mateos
CEFALEA EN LA HIPERTENSIN INTRACRANEAL IDIOPTICA Resumen. Introduccin. La hipertensin intracraneal idioptica (HICI) se caracteriza por un aumento de la presin intracraneal, sin datos de patologa intracraneal. Los criterios diagnsticos de cefalea asociada a HICI estn recogidos en la Clasificacin Internacional de las Cefaleas; sin embargo, en la prctica clnica la cefalea asociada a HICI puede ser muy heterognea. Pacientes y mtodos. Se revisaron de forma retrospectiva las historias clnicas de todos los pacientes ingresados por HICI en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn entre 1990 y 2007. Resultados. Se incluyeron 55 pacientes, con una proporcin entre mujeres y hombres de 8,1 a 1. En el 85,4% apareci cefalea. La cefalea fue continua en un 63,8% y holocraneal, en un 51%. Conclusin. La cefalea asociada a HICI es muy heterognea, y en ocasiones se presenta con caractersticas propias de las cefaleas primarias, por lo que se precisa una atencin adecuada con el objeto de no retrasar el diagnstico. [REV NEUROL 2009; 49: 17-20] Palabras clave. Cefalea. Hipertensin intracraneal benigna. Hipertensin intracraneal idioptica. Pseudotumor cerebral.

INTRODUCCIN La hipertensin intracraneal idioptica (HICI) es una entidad caracterizada por un aumento de la presin intracraneal, sin que exista evidencia de patologa intracraneal. La HICI fue descrita inicialmente por Quincke y recibi diferentes denominaciones hasta que Buchheit propuso el trmino actual de HICI, en 1969 [1]. En 1937, Dandy propuso los criterios diagnsticos de la HICI por primera vez [2]. Posteriormente, Smith revis y modific los criterios de Dandy en 1985 [3], y estos ltimos son los que ms se utilizan en la actualidad. En 2002, Friedman et al establecieron nuevos criterios diagnsticos con el fin de mejorar
Aceptado tras revisin externa: 27.02.09. Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas de Gran Canaria, Espaa. Correspondencia: Dr. Ayoze Gonzlez Hernndez. Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Barranco de la Ballena, s/n. E-35010 Las Palmas. E-mail: ayozegonzalez@hotmail.com 2009, REVISTA DE NEUROLOGA

los criterios modificados de Dandy [4]. En general, los criterios diagnsticos de la HICI se basan en la existencia de sntomas y signos de hipertensin intracraneal (HIC), y en la ausencia de anomalas en las pruebas de laboratorio incluido el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) y de neuroimagen preferiblemente, resonancia magntica (RM) con angiorresonancia. La cefalea es un sntoma muy frecuente en la HICI, de forma que la cefalea asociada a HICI est incluida en la clasificacin de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS). Sin embargo, las caractersticas de la cefalea en la HICI pueden ser heterogneas, y en ocasiones presentan un perfil clnico y temporal similar al de algunas cefaleas primarias. El objetivo de este trabajo es revisar las caractersticas clnicas de la cefalea en los pacientes con HICI.

PACIENTES Y MTODOS Se llev a cabo una revisin retrospectiva de las historias clnicas de todos los pacientes ingresados por HICI en el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn entre los aos 1990 y 2007. Se trata de un hos-

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pital de tercer nivel que cubre un rea sanitaria aproximada de 450.000 habitantes. La revisin de las historias clnicas fue realizada por uno de los autores del trabajo. Se seleccionaron todos aquellos pacientes que presentaban sntomas y signos slo explicables por la presencia de HIC, en los que se observaba un aumento de la presin intracraneal medida en posicin de decbito lateral, pero con un anlisis citobioqumico y microbiolgico del LCR y estudios de neuroimagen normales. En todos los casos se pudieron recoger las siguientes caractersticas de las cefaleas: cualidad (continua o pulstil); localizacin (holocraneal, hemicraneal, frontal, retroorbitaria, occipital o en vrtex); si empeoraba con la tos o las maniobras de Valsalva o con los movimientos oculares; o si se asociaba a fotofobia, nuseas o vmitos, visin borrosa o alteracin de la agudeza visual. Tambin fue posible registrar la existencia de diplopa o paresia del VI nervio craneal y la presencia de edema de papila unilateral o bilateral. Adems, se pudo estimar el valor de la presin de apertura inicial del LCR, medida en cmH2O. Al tratarse de una revisin retrospectiva hubo dos parmetros que no pudieron recogerse por no estar incluidos en la historia clnica: el ndice de masa corporal (IMC) y si haba existido un aumento reciente de peso. S pudo constatarse la presencia o no de obesidad (no cuantificada) en la mayor parte de los pacientes. Todos los pacientes tenan una tomografa axial computarizada (TAC) craneal, pero no una RM craneal con angiorresonancia, cuyo uso se ha extendido en los ltimos aos.

Tabla I. Caractersticas demogrficas y clnicas de los pacientes con HICI. Sexo Masculino Femenino Edad 35 aos > 35 aos Condiciones asociadas Obesidad Embarazo Insuficiencia renal crnica Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Anemia Hipotiroidismo Tratamiento previo 34/45 (75,5%) 5 (9,0%) 3 (5,4%) 2 (3,6%) 1 (1,8%) 1 (1,8%) 36 (65,4%) 19 (34,6%) 6 (10,9%) 49 (89,1%)

RESULTADOS Se obtuvieron 55 casos, 6 hombres (10,9%) y 49 mujeres (89,1%). La edad media fue de 30,4 12,3 aos. Si se toma como referencia slo a las mujeres, la edad media fue de 30 12,3 aos. En 5 mujeres (10,2%), el diagnstico de HICI coincidi con el embarazo. De los 55 pacientes con HICI, 1 (1,8%) presentaba hipotiroidismo; 6 (10,9%), hipertensin arterial; 3 (5,45%), insuficiencia renal crnica; 2 (3,6%), enfermedad pulmonar obstructiva crnica; y 1 (1,8%), anemia. Asimismo, 2 (3,6%) estaban en tratamiento con vitamina A/retinoides; 2 (3,6%), con antibiticos; 1 (1,8%), con corticoides; 1 (1,8%), con anticonceptivos orales; y 1 (1,8%), con carbamacepina. Exista una valoracin del peso corporal en 45 pacientes; de stos, 34 (75,5%) se describan como obesos, aunque no se haba recogido el IMC, por lo que no fue posible cuantificar el grado de sobrepeso u obesidad. El tiempo de evolucin fue de 7 das en 6 casos (10,9%), de 8 a 14 das en 2 casos (3,6%), de 15 a 30 das en 18 casos (32,7%) y > 30 das en 29 casos (52,8%). Las caractersticas generales de los pacientes analizados pueden verse en la tabla I. De los 55 casos, no apareci cefalea en 8 (14,5%) y el diagnstico de HICI se realiz por la aparicin de edema de papila en revisiones rutinarias, o bien por la aparicin de otros sntomas o signos. En 47 pacientes (85,5%) s existi cefalea. De stos, 37 (78,7%) tenan cefalea diaria y en los 10 restantes (21,3%) presentaba una frecuencia variable. La cefalea era continua en 30 casos (63,8%) y pulstil en 17 (36,2%). La localizacin ms frecuente fue holocraneal, en 24 pacientes (51%), seguida de la occipital en 11 (23,4%). En 14 casos (29,7%) la cefalea empeoraba con la tos o las maniobras de Valsalva, y en 2 (4,2%) con los movimientos oculares. En 6 pacientes (12,7%) exista fotofobia y en 16 (34%), nuseas o vmitos. En 45 pacientes (95,7%) se observaba al menos una de las siguientes caractersticas: aparicin diaria, dolor difuso y/o constante, o empeoramiento con la tos o los esfuerzos. De los pacientes con cefalea, 32 (68%) presentaban visin borrosa o alteracin de la agudeza visual, y 1 (2,12%) presentaba otros trastornos visuales, como escotomas o prdidas visuales transitorias. En 14 de estos pacientes (29,8%) apareci diplopa o se observ una paresia del VI nervio craneal. En 41 de los pacientes con cefalea (87,3%) exista un edema de papila bilateral y en 6 (12,7%) era unilateral. Las caractersticas de la cefalea se muestran en la tabla II. En todos los pacientes se realiz una TAC craneal que no mostr lesiones que justificaran la HIC. Se realiz RM craneal a 30 de los 55 pacientes con HICI (54,5%) y angiorresonancia a 20 (36,3%) de ellos. La presin de apertura del LCR estaba en un rango entre 21 y 50 cmH2O, con una media de 34,8 8,9 cmH2O. En 47 de los casos con cefalea (100%), sta desapareci con la evacuacin del LCR.

Vitamina A/retinoides Antibiticos Corticoides Anticonceptivos orales Carbamacepina Cefalea S No Otros sntomas y signos Alteraciones visuales Diplopa o paresia del VI par Edema de papila Unilateral Bilateral Tiempo de evolucin 7 das 8 a 14 das 15 a 30 das > 30 das

2 (3,6%) 2 (3,6%) 1 (1,8%) 1 (1,8%) 1 (1,8%)

47 (85,4%) 8 (14,6%)

39 (70,9%) 14 (25,4%)

47 (85,4%) 8 (14,6%)

6 (10,9%) 2 (3,6%) 18 (32,7%) 29 (52,8%)

DISCUSIN La HICI presenta una distribucin universal. Se trata de una patologa relativamente frecuente, con una incidencia aproximada de 1-5/100.000 pacientes/ao. Es mucho ms habitual en mujeres obesas en edad frtil [5-7], con una proporcin mujer/hombre de hasta 15 a 1 [8-10]. En nuestro trabajo la incidencia aproximada es de 0,71/100.000 habitantes/ao, lo que supone cifras

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CEFALEA EN HIPERTENSIN INTRACRANEAL

Tabla II. Caractersticas de los pacientes con HICI y cefalea. Frecuencia Diaria Ocasional Cualidad Continua Pulstil Localizacin Holocraneal Hemicraneal Occipital Frontal Vrtex Empeora con la tos, las maniobras de Valsalva o el esfuerzo S No Empeora con los movimientos oculares S No Sntomas y signos asociados Visin borrosa o alteracin visual Nuseas o vmitos Diplopa Fotofobia Edema de papila Unilateral Bilateral Mejora de la cefalea tras extraccin de LCR 6 (12,7%) 41 (87 ,3%) 47 (100%) 33 (70,2%) 16 (34,0%) 14 (29,8%) 6 (12,7%) 3 (6,4%) 44 (93,6%) 14 (29,8%) 33 (70,2%) 24 (51,0%) 7 (14,9%) 11 (23,4%) 4 (8,6%) 1 (2,1%) 30 (63,8%) 17 (36,2%) 37 (78,7%) 10 (21,3%)

ms bajas de las descritas. Sin embargo, estos datos deben tomarse con cautela, puesto que se trata de un estudio retrospectivo basado en pacientes hospitalizados, pudindose haber infravalorado el diagnstico de HICI. La proporcin mujer/hombre en nuestra serie fue de 8,1 a 1. La HICI se caracteriza por una gran variabilidad clnica. La cefalea constituye el sntoma ms frecuente, suponiendo un 7595% de los casos [11-15]. En nuestra serie, la cefalea apareci en un 85,4% de los casos. La segunda edicin de la Clasificacin Internacional de las Cefaleas de la IHS recoge los criterios de la cefalea atribuida a hipertensin intracraneal [16]. As, para ser atribuida a HICI, la cefalea debe cumplir una de las siguientes caractersticas: tener una presentacin diaria, ser un dolor difuso y/o constante (no pulstil) o estar agravado por la tos o por el esfuerzo. En nuestra serie, un 78,7% de los pacientes con cefalea tena una presentacin diaria, un 63,8% un dolor

continuo, un 51% una distribucin difusa y en un 29,7% de los casos empeoraba con la tos o el esfuerzo. En dos de los pacientes con cefalea (4,2%) no se observaba ninguna de estas caractersticas, siendo en estos dos casos una cefalea de presentacin no diaria, hemicraneal, pulstil y que no empeoraba con la tos o el esfuerzo. Adems, estos dos pacientes tenan fotofobia. Si tomamos los criterios de la IHS para el diagnstico de la migraa, estos episodios podran cumplir los criterios de cefalea de tipo migraoso sin aura. En total, en nuestra serie obtuvimos una proporcin elevada de pacientes tanto con cefalea pulstil como de localizacin no difusa. Se aprecia, por lo tanto, como la cefalea asociada a hipertensin intracraneal no presenta caractersticas especificas, al mismo tiempo que la IHS permite unos criterios diagnsticos relativamente amplios y poco especficos. En nuestra serie, se observa que alrededor de un 70% de los pacientes con cefalea presenta alteraciones visuales de diferentes caractersticas, como visin borrosa, disminucin de agudeza visual o aparicin de escotomas visuales. Menos frecuente es la aparicin de diplopa o alteracin del VI nervio craneal, que aparece en casi uno de cada tres pacientes con cefalea. Esta sintomatologa visual sirve como apoyo diagnstico para la sospecha de HIC [17,18], pues es muy poco probable su presencia en cefaleas primarias, excepto en los casos de migraa con aura; en estos pacientes es frecuente la existencia de clnica visual paroxstica previa a la cefalea. Recientemente se ha descrito que la cefalea asociada a la HICI puede ser menos frecuente en hombres [19], con el predominio en stos de la clnica visual. Nuestro trabajo no presenta una muestra lo suficientemente amplia para comparar de forma fiable las diferencias por gneros. Del mismo modo, la cefalea asociada a HICI debe mejorar tras la extraccin de LCR. En nuestra serie, el 100% de los pacientes mejoraron con la puncin lumbar inicial. No obstante, y a pesar de constituir un criterio diagnstico, no se recomienda la realizacin de punciones lumbares repetidas en el manejo teraputico de la HICI, ya que, tras una puncin lumbar, se vuelve a los valores previos de PIC en unos 80 minutos [20]. En el seguimiento de la HICI, proponemos una valoracin neurooftalmolgica regular, con agudeza visual, fondo de ojo y campimetra visual [21], as como guiar las decisiones teraputicas segn la afectacin visual, sean cuales sean los valores puntuales de la PIC. En general, la sospecha de HIC viene determinada por la aparicin de edema de papila. En nuestra serie, un 100% de los pacientes con cefalea presentaba edema de papila. El edema de papila en la HICI suele ser bilateral, aunque puede ser asimtrico. Y rara vez es unilateral [22]. En nuestra serie, el 100% de los pacientes con cefalea presentaba edema de papila, aunque se recogi alrededor de un 12% de casos de edema de papila unilateral. Sin embargo, en realidad podra tratarse de un porcentaje menor, puesto que se han recogido de forma retrospectiva y los datos sutiles de edema de papila incipiente pueden pasarse por alto. Vemos cmo la cefalea asociada a la hipertensin intracraneal se presenta en ocasiones con caractersticas propias de algunas cefaleas primarias, aunque la aparicin de clnica visual y/o edema de papila es la que debe hacer sospechar la presencia de una HICI. sta se confirmar mediante la medicin de la presin del LCR en posicin de decbito supino. Estos hallazgos nos parecen relevantes, puesto que la cefalea es el motivo de consulta neurolgica ms frecuente, tanto en Atencin Primaria como en el Servicio de Urgencias. Por tanto,

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debe mantenerse un grado de alerta adecuado ante cefaleas que parecen primarias, pero que presentan rasgos atpicos, puesto que un diagnstico de HICI puede pasar inadvertido. Reconocemos las limitaciones de un trabajo de estas caractersticas, en que la recogida de datos se ha realizado de forma retrospectiva. Es posible que alguno de los datos sutiles de afectacin del VI nervio craneal o de edema de papila incipiente puedan haberse perdido. Aun as, en cuanto a las caractersticas clnicas, en todos los casos pudimos constatar las variables que se haban propuesto. Tambin nos parece que debe mencionarse que los pacientes ingresados a principios de los aos noventa tienen un estudio de neuroimagen limitado, debido al poco uso de la RM craneal en aquel entonces. Sin embargo, todos los casos seleccionados cumplen los criterios diagnsticos de HICI. Otra consideracin que debe tenerse en cuenta es que no se pudo establecer si los pacientes incluidos tenan antecedentes de cefalea primaria, por lo que no hemos podido relacionar las caractersticas de la cefalea en el contexto de la HICI con presencia de una determinada cefalea previa. Sin embargo, s quedaba recogido que las caractersticas des-

critas en la historia estaban relacionadas con una cefalea de aparicin reciente, por lo que muestran de forma fiable el espectro clnico de la cefalea en nuestros pacientes con HICI. En conclusin, la cefalea relacionada con la HICI presenta caractersticas inespecficas, que pueden simular en algunas ocasiones una cefalea primaria, ya sea de tipo tensional o migraoso. Es indispensable una anamnesis detallada que indague sobre la aparicin de sntomas adicionales, como trastornos visuales, diplopa o acfenos. Resulta fundamental, tambin, la valoracin del fondo del ojo. Siempre que las caractersticas del centro lo permitan, esta valoracin debe ser realizada por un oftalmlogo, dado que las alteraciones sutiles de edema de papila pueden pasar desapercibidas en el examen con el oftalmoscopio directo. Si la valoracin del fondo de ojo no fuese posible, por dificultades tcnicas o anatmicas (hiperreactividad pupilar a la luz, miopa grave...), creemos que la realizacin de una puncin lumbar para medir la PIC es adecuada para cefaleas de caractersticas atpicas, sobre todo si se asocian a la clnica visual.

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HEADACHE IN IDIOPATHIC INTRACRANIAL HYPERTENSION Summary. Introduction. Idiopathic intracranial hypertension (IICH) is characterized by a rising in intracranial hypertension without evidence of intracranial expansive disease. Diagnostic criteria of headache related to IICH are described in the International Classification of Headache Disorders. In clinical practice, however, headache related to IICH may be heterogeneous. Patients and methods. Clinical charts of patients with IICH admitted to the Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn between 1990 and 2007 were retrospectively reviewed. Results. Fifty-five patients were included, with a ratio female/male of 8.1:1. Headache was present in 85.4%. The headache was continuous in 63.8% of patients, and diffuse in 51%. Conclusion. Headache related to IICH is heterogeneous, and may mimic primary headache, so a high level of suspicion is needed to avoid diagnostic delay. [REV NEUROL 2009; 49: 17-20] Key words. Benign intracranial hypertension. Headache. Idiopathic intracranial hypertension. Pseudotumor cerebri.

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