The craneofacial Surgery Book Dr. Larry Sargent M.D. The Tennessee Craneo facial Centre Chapter 8.

Cranio maxillofacial Trauma Copyright 1997, 2000.

Traduccin : Dr. Diego Meneses

Millones de personas sufren de trauma de cabeza y cuello resultando en complejas fracturas las cuales, si no se diagnostican y tratan correctamente, pueden causar deformidades cosmticas y funcionales. Durante la pasada dcada, los avances en imagenologa, la utilizacin de tcnicas quirrgicas craneofaciales y el advenimiento de fijaciones rgidas con miniplacas han mejorado tremendamente los resultados estticos y funcionales e el manejo de las fracturas faciales. El diagnostico preciso de las fracturas faciales ha mejorado grandemente con la incorporacin de las tomografas de segunda y tercera dimensin, las cuales han reemplazado las radiografas planas para el diagnostico de muchos tipos de fractura Las reconstrucciones tridimensionales han mejorado el anlisis preoperatorio de los huesos fracturados y la planificacin quirrgica proporcionando una simulacin como en vivo de las fracturas. En los casos agudos, el xito de la reconstruccin es la reparacin en un tiempo quirrgico la cual se ha hecho posible por las tcnicas craneofaciales. El tratamiento tardo ha sido reemplazado por la temprana o inmediata intervencin y la estabilizacin de los pequeos fragmentos de hueso, injertos y fijacin con placas. Los avances recientes le han permitido al cirujano abordar y a menudo lograr xito en restaurar la apariencia preoperatoria y la funcin, minimizando la ciruga de revisin. Si el tratamiento no se establece en el tiempo apropiado, muchos pacientes tendrn problemas en el futuro, la severidad y las consecuencias podrn ser mucho mayores que si las lesiones hubieran sido reparadas de inmediato. Sin embargo las tcnicas de ciruga craneofacial modernas pueden ofrecer esperanzas para los pacientes con secuelas postraumticas a pesar de la demora entre el tiempo de la lesin y su diagnostico y tratamiento. Estas innovadoras tcnicas implican una alta preparacin tcnica del cirujano en el manejo de las lesiones faciales.

Craniomaxillofacial Trauma

El TAC tridimensional arriba muestra extensas fracturas faciales

Nuevo sistema de miniplacas y tornillos

Radiografa postoperatoria que muestra la estabilizacin de los refuerzos faciales

La maxila es estabilizada con cuatro miniplacas

FRACTURAS CIGOMATICAS

El hueso cigomtico ocupa una posicin prominente e importante en el esqueleto facial. Juega un papel determinante en el ancho de la cara y representa el refuerzo ms importante del tercio medio. En su proyeccin anterior forma la eminencia malar que es referida con frecuencia como hueso malar. El cigoma tiene algunas articulaciones importantes en el tercio medio. El cigoma forma parte importante del piso y pared lateral de la rbita, adems, forma con el crneo lateral el arco cigomtico. El cigoma es el principal refuerzo entre la maxila y el crneo y su posicin prominente lo hace sitio frecuente de fracturas. El mecanismo de lesin, usualmente involucra un golpe lateral de un objeto o secundario a un accidente de trnsito. Una fuerza moderada puede provocar una fractura no desplazada o con mnimo desplazamiento en las lneas de sutura. Un golpe ms severo provoca un desplazamiento inferior, medial y posterior del cigoma. Las fracturas conminutas del cuerpo con disyuncin de las lneas de sutura son mas frecuentes como resultado de accidentes de trnsito de alta velocidad. En general, las fracturas desplazadas involucraran el reborde infraorbitario y piso de la rbita, la sutura cigomtico - frontal, el refuerzo cigomtico - maxilar y el arco cigomtico. Sin embargo, ocasionalmente un golpe directo en el arco resultara en una fractura aislada y deprimida del arco. La evaluacin radiogrfica de la fractura es necesaria y puede influir lo mismo radiografas planas y el TAC. El TAC en estos momentos ha reemplazado a las radiografas planas como un Standard de calidad para la evaluacin y el plan de tratamiento. Si los hallazgos en las radiografas planas no son sugestivas de fracturas cigomticas, la evaluacin puede concluir ah. Sin embargo, si sugiere fractura, debe realizarse un TAC coronal y axial. El TAC revelara con precisin la extensin de la involucracin de la rbita,

as como el grado de desplazamiento de las fracturas. Este estudio es vital para planificar el abordaje operatorio. Histricamente, la reduccin cerrada fue el mtodo de eleccin para casi todas las fracturas cigomticas. Se emplearon muchos mtodos, pero el mas usado simplemente se ejerca presin por debajo de la eminencia malar y proyectando los fragmentos hacia atrs para su alineamiento. No solamente los resultados eran insatisfactorios, sino que ellos traan como consecuencia complicaciones incluyendo diplopia persistente, distopia orbital, malunin, y una significativa deformidad residual. En nuestra experiencia, las reducciones cerradas tienen resultados impredecibles con un gran porciento de recidiva. Nosotros pensamos que la fijacin a placas y tornillos es en estos momentos el tratamiento de eleccin. El tratamiento de las fracturas cigomticas ha progresado dramticamente en las ultimas dcadas desde los abordajes cerrados hasta las mas agresivas reducciones abiertas y la fijacin rgida con miniplacas en estos tiempos. Si la fractura cigomtica esta desplazada, hacemos reduccin abierta y estabilizacin rgida con mini y microplacas. El piso de la rbita es explorado rutinariamente y reconstruido, y si es necesario, se restaura el volumen orbital. Las complicaciones de una inadecuada o no reducida fractura cigomtica es muy difcil de corregir secundariamente y debe evitarse. Creemos que con un diagnostico temprano combinado con este tratamiento quirrgico agresivo se lograran los mejores resultados. Fracturas Cigomticas

TAC Tridimensional Frontal y Lateral que demuestra las fracturas desplazadas de todas las suturas cigomticas

Paciente con fractura cigomtica izquierda desplazada

Se realiz reduccin abierta y fijacin rgida con miniplacas, se muestra resultado postoperatorio

FRACTURA MAXILARES La maxila forma el mayor componente del tercio medio del esqueleto facial. La maxila es el hueso clave en el tercio medio y esta asociado con los huesos adyacentes proporcionando un soporte estructural entre la base craneal y el plano oclusal. Las fracturas de la maxila ocurren con menos frecuencia que las de la mandbula o nariz debido al fuerte soporte estructural de este hueso. El tercio medio esta formado por secciones alternas de hueso fino y grueso y es capaz de resistir una fuerza significativa. Este hueso estructuralmente fuerte proporciona proteccin para los globos oculares y cerebro, proyeccin del tercio medio y de soporte a la oclusin. El restablecimiento de la continuidad de estos refuerzos es el fundamento en el cual debe basarse el tratamiento de las fracturas maxilares. Renee Lefort (1901) proporciono el mas temprano sistema de clasificacin de las fractura maxilares. Su modelo describi grandes lneas de debilidad de la cara usando fuerzas de impacto de baja velocidad dirigida contra crneos de cadveres. Una discusin de fracturas del maxilar no estar completa sin la descripcin de los trabajos de Lefort. La fractura Lefort I o fractura transversa, se extiende a travs de la base de los senos maxilares por encima de los pices de los dientes separando los procesos alveolares, paladar y procesos pterigoides de las estructuras faciales por arriba. Esta fractura transversa cruza completamente la maxila inferior separando la apfisis alveolar como una unidad

mvil del resto del tercio medio. Con esta fractura pueden estar asociadas distintas fracturas dento alveolares. Con lesiones de alta energa, el paladar puede estar fracturado en la lnea media adicionalmente a la fractura Lefort. La fractura piramidal de la maxila es sinnimo de fractura Lefort II. Los patrones de esta fractura comienzan lateralmente similar al Lefort I, pero medialmente diverge en direccin superior para incluir parte de la rbita medial as como la nariz. La extensin de la fractura a travs de la nariz puede ser variable, involucrando solamente el cartlago nasal o tan extensa como para separar la sutura naso frontal. La fractura se extiende diagonalmente desde las apfisis pterigoides a travs de la maxila hacia el reborde infraorbitario y por encima a la pared medial de la rbita y continua hacia la nariz. Esto separa la apfisis alveolar, pared medial de la rbita y nariz como una pieza separada. La fractura Lefort III o disyuncin craneofacial denota la completa separacin del tercio medio del crneo. Esta fractura atraviesa la sutura cigomtico frontal, continua a travs del piso de la rbita y finalmente a travs de la sutura naso frontal. Los huesos de la rbita estn separados en la pared lateral, piso y pared medial. No es frecuente que esta fractura forme un solo segmento de hueso, con mas frecuencia, esta conminuta con una combinacin variable de fracturas cigomticas, nasoetmoidales y orbitales. Estas fracturas pueden no ser simtricas en ambos lados y tener una movilidad mnima. En la actualidad las fracturas maxilares con frecuencia son el resultado de accidentes de transito. Estas lesiones de alta velocidad muchas veces producen patrones de fractura no clasificados en el sistema Lefort y se describen simplemente por las estructuras anatmicas fracturadas y el grado de conminucin presente. El TAC y la mas recientemente tridimensional han ayudado grandemente en el diagnostico, clasificacin y planeamiento preoperatorio de esta complejas fracturas maxilares. Las fracturas maxilares son tratadas mediante reduccin e inmovilizacin. El establecimiento de la oclusin pre - lesin y el alineamiento de los refuerzos del tercio medio son los fundamentos para su tratamiento. El xito en el tratamiento de las fracturas Lefort es el restablecimiento de la oclusin junto con la normal altura y proyeccin de la cara. Para lograr esto, los refuerzos estructurales de la maxila deben se alineados y estabilizados para proporcionar el contorno y soporte necesario del tercio medio. Las apropiadas relaciones oclusales entre los arcos dentales se establecen mediante fijaciones nter maxilares (F.I.M.). La colocacin temprana del paciente en FIM puede eliminar algunas de las deformidades secundarias causadas por las fracturas Lefort. La FIM se establece fijando arcos barras en los arcos dentales superiores e inferiores, con ligaduras individuales alrededor de los dientes. La oclusin apropiada se determina despus usando las facetas de desgaste, despus los arcos barra maxilares y mandibulares de aseguran entre si. Esta es una de las mas simples y efectivas formas de tratamiento. Sin embargo la FIM es comnmente usada conjuntamente con otras tcnicas de inmovilizacin y estabilizacin. Los avances recientes en el tratamiento de las fracturas maxilares han sido el uso de tcnicas de reduccin abierta extensas, con fijacin rgida de placa y tornillo en los refuerzos faciales. Los injertos seos se han usado para reemplazar huesos perdidos o conminutos con tratamiento temprano de estas lesiones. Estos abordajes quirrgicos mas agresivos han mejorado dramticamente los resultados estticos que se obtienen en la actualidad con pequeas deformidades residuales.

Fracturas Maxilares

Mujer de 24 aos de edad que sufri fracturas panfaciales en accidente de trnsito

Foto postoperatoria despus de reparacin en un solo tiempo usando tcnicas craneofaciales

Clasificacin de Lefort de Fracturas del Tercio Medio: A) Lefort I o fractura transversa del maxilar B) Lefort II o fractura piramidal C) Lefort III o disyuncin craneofacial

Paciente de 28 aos Radiografa Resultados de edad con fractura postoperatoria que portoperatorios que panfacial (foto muestra la fijacin rgida muestra la restauracin superior) de las cuatro lineas de cosmtica de la fractura (foto inferior) paciente

FRACTURAS NASOETMOIDALES Los traumas en el tercio medio central frecuentemente resultan en fracturas del esqueleto nasoetmoidal y orbital (NOE). Esta compleja rea consiste en la unin de huesos de la nariz, rbita, maxila y crneo. Estas fracturas pueden ser las mas difciles y desafiantes de todas las fracturas faciales en cuanto a su diagnostico y tratamiento. Para el examinador inexperto, las fracturas NOE pueden ser confundidas con una simple fractura nasal, y debe tenerse un alto grado de sospecha para hacer el diagnostico. Estas fracturas pueden ocurrir como lesiones aisladas o como parte de fracturas faciales mas complejas como Lefort. La inflamacin de la nariz y de las reas mediocantales pueden enmascarar las fracturas y hacer los hallazgos fsicos mas oscuros. Un fallo en diagnosticar estas lesiones o un tratamiento inadecuado resultara en deformidades cosmticas o funcionales que son muy difciles de corregir secundariamente. El xito en el tratamiento quirrgico de estas complejas lesiones consiste en una reparacin abierta temprana con reduccin precisa y estabilizacin de los fragmentos seos. Se han usado injertos seos para restaurar el contorno y soporte en reas extremadamente conminutas con huesos perdidos. El manejo de los tejidos blandos en el rea naso orbital es muy importante para la restauracin cosmtica de esta lesin. La aplicacin de tcnicas craneofaciales en los aos recientes ha mejorado grandemente los resultados que ahora se obtienen. La regin nasoetmoidal es una confluencia intrincada que hace muy compleja la anatoma del tercio medio central y superior. La identificacin y comprensin de los refuerzos estructurales son muy importantes para restaurar la anatoma normal y la apariencia de esta regin. Por definicin la fractura nasoetmoidal significa disrupcin del reborde infraorbitario, huesos nasales, pared orbital medial y proceso frontal de la maxila. Esencialmente el

refuerzo medial orbital en el cual se inserta el ligamento medial cantal esta dislocado. La llave para el tratamiento exitoso de estas lesiones es la reduccin y estabilizacin de este segmento central de hueso. Existen un numero de fallos potenciales en el tratamiento quirrgico de las fracturas NOE. Una vez que las lesiones han sido diagnosticadas la extensin de la fractura se determina mediante examen fsico y TAC. El tratamiento definitivo consiste en reduccin abierta temprana con estabilizacin de los fragmentos utilizando las tcnicas de ciruga craneofacial. Los mejores resultados en el tratamiento de las fracturas NOE se obtienen con diagnostico temprano y tratamiento quirrgico agresivo. Pueden surgir complicaciones cuando estas lesiones han sido mal diagnosticadas o inadecuadamente tratadas. Las fracturas inestables o desplazadas que se dejan sin tratamiento resultan en deformidades permanentes una vez cicatrizadas. La reconstruccin tarda es una tarea difcil que requiere la reposicin del hueso y tejidos blandos. La reduccin incompleta del reborde orbital medial que contiene el ligamento cantal puede resultar en un ensanchamiento de la distancia interorbital o telecanto. La reparacin asimtrica, estabilizacin inadecuada y el desgarro accidental del ligamento cantal medial puede contribuir a esta problema. Una inadecuada reduccin de los huesos nasales y septum puede provocar deformidades en el contorno de la nariz y proyeccin inadecuada de la punta. Debe tenerse mucha atencin en la reconstruccin de las fracturas de las paredes orbitales para evitar el aumento del volumen de la rbita y el consiguiente enoftalmo y distopia vertical. A pesar de que la reconstruccin tarda de estas deformidades es posible, en general los mejores resultados estticos se obtienen con reparacin definitiva en un tiempo quirrgico, lo que evita posibles fallos. Fracturas Naso-orbito-etmoidales

Paciente femenina de 20 aos de edad con fractura Lefort I y maloclusin

El TAC muestra fracturas de todos los refuerzos maxilares

Resultados postoperatorios despus de reduccin abierta y fijacin rgida

A)Diagrama que ilustra una fractura bilateral NOE B)Closeup mostrando la reduccin de los fragmentos de huesos centrales y su estabilizacin con alambres.Los fragmentos de huesos nasales conminutos han sido temporalmente removidos, lo que proporciona la exposicin del lado nasal de las fracturas de la pared orbital medial. Se usaron dos alambres circulares transnasales circulares: 1) Posterior y superior al tendn de insercin, y 2) Uno anterior e inferior al tendn de insercin. C)Los fragmentos del reborde orbital superior e inferior son reducidos y estabilizados con miniplacas. D)Los huesos nasales son reconstruidos con frecuencia con injertos seos fijados con tornillos bicorticales o miniplacas

A) Mujer de 44 aos de edad involucrada en un accidente de trnsito que presenta extensas lesiones de los tejidos blandos y fractura nasoetmoidal conminuta bilateral. B) Las fracturas fueron reducidas y estabilizadas con miniplacas y alambres transnasales C) El soporte del septum fue destruido y se requiri de injerto de hueso calvario D,E) Aspecto postoperatorio despus de la reparacin de urgencia en un tiempo

Paciente mayor lesionado en accidente de trnsito, telescopindose hacia adentro el complejo nasoetmoidal

Resultados postoperatorios despus de reparacin inmediata de las fracturas y reconstruccin de la nariz

Paciente femenina de 20 aos con fractura NOE conminuta

Resultados postoperatorios despus de reduccin abierta y fijacin rgida de las fracturas

FRACTURAS INTERNAS DE LA ORBITA. El trauma de la parte superior de la cara frecuentemente resulta en fracturas internas de la rbita. Estas pueden ocurrir como estallamientos aislados o asociadas con fracturas adyacentes mas complejas. El rango de las lesiones potenciales de la rbita interna puede variar desde un pequeo defecto en el piso hasta la destruccin de las cuatro paredes. A pesar de la gran variedad de fracturas internas de la rbita hay principios bsicos que pueden ser aplicados para ayudar en el diagnostico y tratamiento. Los huesos de la rbita juegan un papel muy importante en el mantenimiento normal de la funcin y la esttica de los ojos. Un realineamiento minucioso o reconstruccin anatmica de la rbita sea es esencial para mantener la funcin normal y la apariencia. Se han desarrollado un numero de avances en los ltimos diez a quince aos en el diagnostico y tratamiento de las fracturas internas de la rbita. El TAC ha elevado dramticamente la capacidad del cirujano para diagnosticar y determinar la extensin de las fracturas internas de la rbita. El TAC tridimensional puede mejorar aun mas esta evaluacin radiogrfica. Con el desarrollo en el campo de la ciruga craneofacial las tcnicas quirrgicas en esta rea han sido mejoradas significativamente. Estas tcnicas han permitido la exposicin extensa de las fracturas, lo cual facilita grandemente el tratamiento de la lesiones orbitales. Una mejor exposicin permite una reduccin mas precisa y la estabilizacin rgida de las fracturas. El otro mayor avance en la ciruga de la rbita ha sido el uso de la fijacin rgida que proporciona una reconstruccin estable de la rbita interna. El uso de mini o microplacas y mallas metlicas en combinacin con injertos seos ha mejorado la estabilizacin y cicatrizacin de las fracturas de la rbita. El tratamiento recomendado de esta fracturas varia grandemente en la literatura y el mejor mtodo de reconstruccin permanece en controversia. El tratamiento quirrgico ha ido desde el empaquetamiento del seno maxilar hasta la reconstruccin total de la rbita con material auctgeno o sinttico. Una reconstruccin anatmica precisa es imprescindible para restaurar la funcin y esttica de los ojos. Debido a que la mayora de los huesos de la rbita interna son finos y dbiles, con frecuencia es difcil reducir y estabilizar adecuadamente sin el uso de materiales auctgenos o aloplsticos. Los injertos de hueso auctgeno ha sido el material usado con mas frecuencia por los cirujanos craneomaxilofaciales para la reconstruccin de la rbita interna. El hueso calvario ha ganado popularidad debido a su bajo ndice de infeccin y poca reabsorcin. Se han usado otros materiales auctgenos, como hueso iliaco, costilla y cartlago. La reabsorcin puede ser un problema en el uso de hueso auctgeno. Cada uno de estos materiales requiere de una zona donante, a pesar de la baja morbilidad de estos sitios donantes. Se han usado una gran variedad de materiales aloplsticos, como silicona, tefln, malla de tantalio, polietileno y metil metacrilato, han sido usado para la reconstruccin de la rbita. La principal preocupacin con el uso de materiales aloplsticos ha sido el riesgo de infeccin con extrusin. Las miniplacas metlicas han tenido mucho xito en el tratamiento de las fracturas faciales. Estas tcnicas de fijacin rgida usando mallas metlicas tambin han sido aplicadas con xitos en el tratamiento de las fracturas internas de la rbita. En nuestra experiencia de reconstruccin de alrededor de 300 fracturas de rbita con mallas hemos encontrado este tcnica ser segura y efectiva sin infecciones con el uso de estas mallas. El xito en el tratamiento de las fracturas blowout consiste en reponer el

contenido de la rbita (grasa) hacia adentro de la rbita y restaurar el volumen y forma de la rbita El mejor mtodo para la reconstruccin de la rbita permanece en discusin. Se han descrito un numero de tcnicas usando injertos autgenos o materiales aloplsticos para la reconstruccin de la rbita. Nosotros hemos tenido buenos resultados con el uso de mallas solas sin injerto seo para la reconstruccin de los defectos. La micromalla es nuestra preferida como material aloplstico, es rgida y maleable y puede proporcionar un excelente soporte orbital para grandes defectos, particularmente en la parte posterior de la rbita. Esto es importante debido a que una reconstruccin anatmica de los huesos de la rbita y del volumen es crucial par obtener los mejores resultados posibles. Se han logrado significativos avances en la evaluacin y tratamiento de las fracturas internas de la rbita. La tomografa ha aumentado grandemente nuestra habilidad para identificar el lugar exacto y la extensin de la destruccin en estas fracturas. Una intervencin temprana combinada con amplia exposicin, reduccin meticulosa y fijacin rgida ha significado un gran avance en el tratamiento de las fracturas internas de rbita. Fracturas Internas de la rbita

Mallas de titanio usadas para la reconstruccin interna de la rbita

TAC que muestra fractura blowout derecha en una paciente de 33 aos que muestra clnicamente enoftalmo

TAC postoperatorio que muestra la reconstruccin del piso con malla metlica

TAC tridimensional postoperatorio que muestra la malla extendida hacia el tercio posterior de la rbita, reconstruyendo casi por completo el piso orbital

Resultados postoperatorios con posicin y funcin normal del ojo

La paciente sufri trauma romo de la cara

TAC tridimensional que muestra fracturas complejas de la rbita

Resultados postoperatorios despus de extensa reduccin abierta y fijacin rgida

FRACTURAS MANDIBULARES La mandbula es un hueso nico, ocupando un lugar complejo en la esttica de la cara as como en la oclusin funcional. A causa de su posicin prominente, la fractura de la mandbula es la mas comn de las fracturas de la cara. Las fracturas de la mandbula suelen ser clasificadas de acuerdo con el sitio de la fractura, grado de desplazamiento, presencia de conminucin y estado de la dentadura. El examen fsico revelara una maloclusin, dolor en el sitio de la fractura, equimosis de la mucosa o laceracin con sangramiento entre los dientes en el sitio de la fractura. Las

radiografas planas nos ayudaran a definir la fractura de mandbula. En un paciente con una lesin aislada de la mandbula, la radiografa panormica es la ideal para visualizar la fractura y la condicin de los dientes En las fracturas complejas de la cara el TAC tridimensional proporciona una buena visualizacin. La reduccin y estabilizacin de la fractura es la llave de un tratamiento exitoso. El mtodo de su manejo puede variar de acuerdo a su severidad, lugar de la fractura y presencia o ausencia de dientes. Las fracturas mandibulares generalmente se tratan con reduccin cerrada con alambrado de los dientes o, reduccin abierta con fijacin interna rgida usando placas. El manejo de las fracturas de mandbula solamente con dieta blanda se utiliza raramente. Las tcnica de reduccin cerrada implica la colocacin de arcos barra con alambrado a los dientes y fijacin intermaxilar por 4 a 6 semanas. La fijacin interna rgida requiere la exposicin del sitio de la fractura y la estabilizacin con placas y tornillos. Esta tcnica puede evitar con frecuencia la fijacin intermaxilar y los problemas asociados con ella como la perdida de peso y los problemas de ATM. Siguiendo los principios de la reduccin precisa con buena estabilizacin puede con frecuencia evitarse complicaciones y ayudar a restaurar la oclusin del paciente y la esttica facial. Fracturas Mandibulares

Paciente femenina de 66 aos que sufri fractura compleja conminuta de todos los huesos de la cara

Resultados postoperatorios despus de reparacin en un solo tiempo

Paciente con severas fracturas complejas de todos los huesos faciales, con prdida del ojo derecho

Resultados postoperatorios despus de reparacin en un solo tiempo

Modelo con placas mandibulares

Fijacin rgida de las fracturas mandibulares mostradas en un modelo usando placas de titanio

DEFORMIDADES FACIALES POST-TRAUMATICAS El mejor mtodo para prevenir las deformidades faciales post - traumticas es realizar el tratamiento apropiado en el momento de la lesin. Aplicando las ultimas tcnicas de ciruga craneofacial puede hacer innecesarias la mayora de las revisiones secundarias. Sin embargo, a pesar de los muchos avances en el campo de la ciruga craneofacial, hay algunos pacientes que quedan con deformidades significativas. Estos son pacientes que han recibido tratamientos inadecuados o porque la amenaza de la vida de otras lesiones no permite ningn tipo de tratamiento de sus lesiones faciales. Deformidades Faciales Post-Traumticas

Preoperatorio

Postoperatorio

Esta paciente tena un enoftalmo postraumtico del lado derecho de larga estada con ectropion. Las fracturas faciales no tratadas o inadecuadamente tratadas resultan en una amplia variedad de deformidades cosmticas y funcionales. Una fractura no tratada alrededor de las rbitas puede causar una apariencia de ojos hundidos, deformidades nasales, as como problemas funcionales como la diplopia. Las lesiones no reparadas en el tercio medio o inferior pueden causar deformidades del contorno, aplanamiento de las mejillas o maloclusin dental dificultando la masticacin. Estos son algunos de los muchos problemas asociados con las deformidades faciales postraumticas.

Preoperatiorio

Postoperatorio

Deformidad facial Post-traumtica con desplazamiento del complejo nasoetmoidal. La reparacin tarda o reconstruccin despus que los tejidos blandos y duros han cicatrizado es mucho mas difcil que su reparacin temprana. La reparacin requiere exposiciones amplias y obliga al cirujano a tener una visin directa de las deformidades seas. Los cortes seos se realizan despus para reposicionar los huesos desplazados y reinsertar los tejidos blandos a su posicin normal. La perdida o los huesos severamente

deformados pueden requerir su reemplazo con injertos. Todos estos procedimientos usan las tcnicas normales de la ciruga craneofacial.

Preoperatorio Postoperatorio Paciente de 17 aos de edad con fracturas NOE inadecuadamente tratadas.

Preoperatorio

Postoperatorio

DEFORMIDADES DE LOS TEJIDOS BLANDOS Las deformidades de los tejidos blandos pueden involucrar la piel, tejido subcutneo, msculos subyacentes o una combinacin de los mismos. Hay un numero de sndromes como la microsoma hemifacial en los cuales la asimetra de los tejidos blandos puede ser un componente. Sin embargo, la causa numero uno de las deformidades de los tejidos blandos es el trauma. Las lesiones traumticas pueden ser pueden ser romas, penetrantes y/o avulsivas. Una avulsin o perdida de los tejidos blandos puede crear una significativa deformidad la cual requiere reconstruccin. Generalmente las deformidades del esqueleto facial son reconstruidas primero seguidas de la correccin de los tejidos blandos. Un ejemplo de lesin severamente deformante y psicolgicamente muy lesionante es la avulsin del cuero cabelludo. Esta presenta muchos problemas desafiantes, particularmente si la porcin avulsionada es muy grande y no puede ser reimplantada por microciruga. Un nuevo e innovador mtodo para este tipo de problema ha sido el uso de expansores. Estos expansores son balones inflables que se colocan cerca de la lesin y en tejido sano. En un periodo de semanas se van inflando gradualmente, estirando la piel normal para usarse en la reconstruccin del cuero cabelludo. Los tumores de tejidos blandos son otra causa de deformidades. La reseccin de tumores faciales benignos o malignos puede resultar en una grave deformidad cosmtica. Las tcnicas craneofaciales pueden ayudar en la reconstruccin de estos defectos y restaurar la apariencia facial. Soft Tissue Deformities

Nio de 5 aos de edad atacado por un perro con prdida de casi todo el cuero cabelludo y frente.

Esta lesin fue inicialmente tratada con injertos de piel

Usando expansores tisulares la lnea del cuero cabelludo ha sido restaurada

REMODELACION DE LOS HUESOS FACIALES La cara es bsicamente la representacin en los tejidos blandos de la subyacente estructura esqueletal. La remodelacin de los huesos faciales cambia este soporte seo para producir una apariencia mejor. Es no solo deseable para corregir una deformidad particular sino para mejorar la armona facial en su totalidad. La correccin y remodelacin de lesiones del esqueleto facial puede lograrse mediante osteotomas o por relleno con hueso u otros materiales. Despus de una reposicin de la maxila o mandbula a menudo es necesario contornear con hueso adicional para corregir pequeas asimetras. El aumento de dichas regiones como los carrillos, mentn, o nariz puede ser realizado en combinacin o solo. Determinadas apariencias estereotipadas o asociadas con procesos patolgicos, con frecuencia pueden ser marcadamente mejorados con la remodelacin. Los pacientes con fisuras faciales comnmente tienen una apariencia achatada de su perfil debido a la deficiencia del esqueleto facial en la maxila y los rebordes infraorbitarios. La remodelacin con materiales de injerto puede dar una apariencia mas normal y remover algunos de los estigmas psicolgicos asociados con estas deformidades. En muchos casos si embargo, la remodelacin facial es solicitada por pacientes cuya apariencia esta dentro de los rangos normales. Esto individuos solicitan la ciruga con el objetivo de mejora su apariencia, no de cambiarla radicalmente. El aumento de las mejillas es un ejemplo. Los refinamientos estticos de remodelacin sea en combinacin con osteotomas cuando es necesario permiten al cirujano craneofacial obtener los resultados estticos ptimos.