Anamnese:

Dados pessoais
Nome completo do
aluno:_________________________________________________________
Endereo: ______________________________________________________
Em caso de emergncias, avisar: ______________________
Telefone: _____________
Data de nascimento: ____/____/____
Nome da professora: ______________________________________________
Nome da me: ___________________________________________________
Profisso da me: ________________________ Idade da me: ___________
Nome do pai: ____________________________________________________
Profisso do pai: ___________________________ Idade do pai: _________
Responsvel: _______________________ Idade do responsvel: ________
Parentesco do responsvel: ________________________________________
Queixa e durao _______________________________________________
Quem mora na casa:
Nome

Idade

Parentesco

Interaes entre as pessoas da famlia:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________
Dados escolares
H quanto tempo freqenta esta escola? _____________________________

Antes de estudar nesta escola, estudava em outra escola? Qual? ___________

J freqentou:
(

) classe especial? Qual? _____________________________

) escola especial? Qual? _____________________________

) sala de recursos? Onde? ____________________________

) outras instituies? Quais? __________________________

Dados clnicos
Me fez pr-natal durante a gravidez? (

) Sim (

) No

Teve alguma intercorrncia, como tombos, tomou remdios sem prescrio mdica,
passou nervoso em excesso ou teve alguma doena durante a gravidez?
(

) Sim (

) No. Quais? _________________________________________

Uso de drogas, lcool e tabagismo durante a gravidez? (

Tipo de parto: (

) Normal

) Cesariana

) Sim (

) No

) Frceps

Condies da criana no momento do nascimento?

(

) Anxia

) Ictercia

) Outras: __________________________

A criana saiu com a me da maternidade? (

) Sim

) No

Desenvolvimento
Sentar: ________ meses

Andar sozinho: ________ meses

Falar: ________ meses

Tomou banho e se vestiu sozinho: ________ anos
Comeu sozinho: ________ anos
Teve alguma doena na infncia: ____________________________________
Tem algum diagnstico: ____________________________________________
Precisa de alguma rtese ou prtese: _________________________________
J manifestou doenas infantis (Ex.Catapora, caxumba, sarampo, entre outras)?
( )sim ( )no. Quais? ____________________________________________
A criana atualmente faz uso de medicamentos? ( )sim ( )no
Quais?_________________________________________________________
Tem trocas de letras na fala? ( )sim ( )no
Quais? _______________________________
Faz uso de chupeta, dedo ou mamadeira? ( )sim ( )no
Tem problemas de audio? ( )sim ( )no

Tem problema de viso? ( )sim ( )no

Sono tranquilo: ( )sim ( )no
Apresenta terror noturno? ( )sim ( )no
Alimenta-se com garfo ou colher: ______________________________
A criana respira por: boca ( ) nariz ( ) ronca ( )
Alguma coisa chama sua ateno a respeito da fala, voz e/ou ateno e concentrao de
seu filho? O que?___________________________________
Faz acompanhamento com profissionais da rea da sade? ( )sim ( )no
Quais?___________________________________________
Motivo?___________________________________________
Voc o considera agitado ou desatento? ( )sim ( )no Como ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
At qual srie estudaram o pai e a me? ______________________________
Existe algum que estuda atualmente na casa? _________________________
Outras pessoas tem a mesma dificuldade na famlia? Quem?
_______________________________________________________________
Quem gosta de ler em casa? _______________________________________
Gosta de ler o qu? Tem troca de letras na escrita? ( )sim ( )no
Por qu? _______________________________________________________
Quando l? _____________________________________________________
Em casa, algum l para ou com a criana? Como a leitura?
_______________________________________________________________
A criana pede para algum ajud-la ler? Com qual freqncia?
_______________________________________________________________
Em casa algum tem o hbito de ler ou escrever? ( )sim ( )no
O qu? _______________________________________________________
A criana tem horrio certo para estudar em casa? ( )sim ( )no
Gosta de escrever? ( )sim ( )no

Tem troca de letras na escrita? ( )sim ( )no

Como a criana tratada perante a famlia?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual o comportamento da criana com a famlia?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Existe algum com quem a criana se relaciona melhor? ( )sim ( )no
Quem e por qu? _________________________________________________
Como a famlia v a dificuldade da criana? ____________________________
Coma a criana se sente com esta dificuldade? _________________________
Qual o tipo de atitude tomada por parte da famlia quando a criana no consegue
realizar as atividades escolares?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qual a viso da criana perante as atitudes da famlia?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como a criana se comporta na escola? _______________________________
Tem dificuldades de ir para a escola? ________________________________
Qual a matria que mais gosta e qual a que menos gosta? Por qu?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Quantas horas passa na escola? ___________________________________
Que tipo de atividade a escola prope e existe resistncia por parte da criana em
realiz-las? ___________________________________________

Gosta da escola, da professora, dos colegas e funcionrios da escola?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como a criana na escola? ________________
Como o professor v a dificuldade da criana? _________________________________
______________________________________________________________________
E como reage? _________________________________________________________
A criana participa de algum reforo ou aulas particulares? ( )sim ( )no
Qual? _________________________________________________________________
A criana sempre estudou na mesma escola? ( )sim ( )no
Houve algum remanejamento de sala?________________________________________
Qual o mtodo escolar? __________________________________________
Outros dados relevantes:
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