Matrimonio y terapia marital. Planteos y Tcnicas de la entrevista inicial El captulo aborda los siguientes temas: 1. 2. 3. 4. 5. Enfoques tericos.

Tipos de problemas que consultan Tratamiento individual vs/ conjunto Objetivos de la terapia Entrevista inicial. Bsicamente la primera etapa de la terapia.

1. Enfoques tericos. Las siguientes nociones tericas representan algunas concepciones propuestas por varios profesionales. Pareciera, en primer lugar, que todo lo que se dice de la relacin de pareja (matrimonio) resulta contradictorio y a veces, absurdo. Se ha postulado que la gente selecciona a su pareja sobre la base de 1.1 La complementariedad. Ej. Un hombre lgico, elige una pareja emocional 1.2 Se elige la pareja que tiene similares necesidades. 1.3 El aprendizaje social (llevado a la clnica por los terapeutas familiares) considera las secuencias de recompensa y castigo en las dinmicas interaccionales de la pareja. Se establecen negociaciones quid pro quo (algo a cambio de algo) que acrecientan los reforzamientos mutuos: te escuchar si no pasas tanto tiempo hablando por telfono 1.4 Para el psicoanlisis tradicional, la fuente del conflicto acrecientan la distancia entre pedidos conscientes e inconscientes: por ejemplo, conflictos surgidos en la familia de origen y basados en la necesidad de borrar viejos dolores y saldar cuentas, pueden crear conflicto y distancia en la pareja (en especial cuando la pareja se induce al error por sentimientos romnticos. En este punto tambin aporta la teora de las relaciones objetales para explicar la complicidad sincronizada y la reciprocidad bilateral que se produce en la pareja. Esta complementariedad inconsciente (especie de divisin de funciones en que cada uno proporciona parte de un conjunto de cualidades. La personalidad conjunta de la pareja, le permite a cada uno redescubrir aspectos perdidos (escindidos) de las relaciones objetales primarias y que reexperimentan con la pareja por identificacin proyectiva. 1.5 Lo que se considera normal o apropiado, se basa en la manera en que la familia original encar o hizo cosas. En la pareja hay

una confluencia de dos sistemas familiares normales , cada uno de los cuales era correcto. Son las diferencias entre la pareja lo que los atrae en un comienzo, ya que abran un camino para elaborar y vivenciar a travs del cnyuge los conflictos de la vieja familia. Para Andolfi, el foco reside en lo intrapsquico y en transaccional ser tu conciencia si t traduces mis impulsos en acciones 1.6 La gente tiende a emparejarse con quienes estn en un similar nivel de diferenciacin de personalidad, aunque su funcionamiento social parezca muy diferente (Bowen). Tienen adems pautas opuestas de organizacin defensiva 1.7 Las agendas secretas de los cnyuges, desafan la realidad. Las personas plantean requerimientos imposibles, basadas en la idea de que uno debe hacer feliz al otro. Nadie puede hacer ese trabajo: el sufrimiento y la soledad son partes de la vida. Sin embargo la gente acta como si la pareja le debiera la felicidad, como un derecho inalienable. Nadie puede hacer que alguien lo ame, o hacer a alguien feliz. Nadie se casa con alguien real, sino con lo que piensa que loa persona es y muchos ponen fin a la relacin, porque el otro no corresponde a su imagen interna. Jourard (en: Andolfi, 1985) afirma que un matrimonio real puede comenzar exactamente en el punto en que la unin parece haber terminado. Lo excitante del matrimonio es el descubrimiento de cmo es el cnyuge 1.8 El matrimonio es ms que la suma de sus partes, es un sistema dentro de otros sistemas, mantenido por la forma en que fluye la dependencia, la lucha por el poder, quien persigue y quien pone distancia, quien pelea y quin se retrae, quin cuida a quien y quien decide cual es el valor de lo que merece la pena vivir. Con el tiempo, se cambian las posiciones en estas dinmicas. 1.9 Las parejas pasan por estadios o impasses seriales. La transferencia bilateral sobre la que descansa el primer tiempo se agota debido al impasse serial de los 10 aos. Al parecer, la pareja se desenamora, ya sabe cmo hacerse dao y en la terapia, pueden aprender a amarse. Estmulos desiguales durante la relacin, pueden ocasionar fuerte distanciamiento 1.10 Los factores culturales afectan a la pareja: individualismo, movimientos feministas, alta tasa de divorcios, tendencias demogrficas cambiantes. Tambin influye la diferencia de edad, de raza, de religin, de clase social, no obstante que existe un mundo privado exclusivo para la pareja, que veces ni siquiera ellos conocen. El matrimonio puede ser la mxima o la ms humillante experiencia de la vida de una persona. 1.11 Napier (en: Andolfi, 1985) propone que la gente tiende a casarse con su peor pesadilla. Por ejemplo, quienes temieron el abandono de sus familias. Se casaron con personas absorbidas por sus padres. Mientras uno busca unin, el otro busca

distancia. Cuando la persona se casa, lo hace tambin con una familia 1.12 Los problemas familiares tienden a repetirse de una generacin a la siguiente. Un buen matrimonio de los padres, prepara al hijo para su propio matrimonio.

2 Tipos de problemas que consultan Las parejas de niveles socioculturales altos y medios desde el punto de vista educacional y cultural, tienden a estar ms motivadas y a ser ms sutiles respecto de la terapia, que la mayora de las personas que asisten a las clnicas pblicas. No obstante las tasas de desercin no bajan del 20% despus de la primera sesin. Las razones son mltiples: econmicas, un cnyuge desea terapia y el otro no, algunas parejas no se conectan con el terapeuta, otros temen que continuar, terminarn divorciados, etc. A continuacin el autor presenta 11 problemas habituales de pareja, ordenados desde los ms fciles de abordar y con mejor pronstico, hasta los ms complicados. 2.1 Parejas con una buena relacin, cuya queja son los problemas de comunicacin. Al esclarecer los malos entendidos y usar las sesiones para oir la verdad del otro, la rehabilitacin es rpida y deja las sesiones la poco tiempo. No caer en la tentacin de convertirlos en pacientes. 2.2 Ambos afirman que se aman, pero por algn motivo se sienten en problemas. Piden ayuda para que el matrimonio funcione. En general, debieron haber solicitado terapia premarital, pero no lo hicieron por temor a analizar la relacin con demasiada profundidad. 2.3 Ambos afirman que se preocupan mucho el uno por el otro, pero que ya no hay excitacin en la relacin, que el sexo es rutinario y predecible. Se relacionan como hermanos, pero no iniciaran otra relacin. Los resultados de estos matrimonios hermana, hermano, pueden ser buenos en algunos casos; otros aceptan el statu quo, mientras otros siguen buscando al excitacin que perdieron. Aportar excitacin a relaciones embotadas o vacas es mucho ms difcil que aportrsela a relaciones conflictivas. 2.4 La variedad jardn multicolor. Los conflictos son sobre una variedad de temas: un tercero en la relacin, problemas sexuales, disfunciones, prdida de inters por parte de un miembro (o los dos) de la pareja. Problemas familiares, econmicos, los hijos, el control. ltimamente han aumentado los problemas feministas, que buscan acuerdo equitativos. En este grupo ocurren tanto divorcios necesarios, como innecesarios. 2.5 Uno es el paciente, y el otro, el que prodiga los cuidados. Por lo general el miembro asintomtico no quiere asistir a la terapia, o asiste en calidad de coterapeuta. En general, es la esposa la que porta los sntomas, mientras l no ve ningn problema. Muchas parejas se fijan en esta relacin.

2.6 Problemas secundarios a una maduracin de pareja incompleta. Ellos no se han ido nunca de su casa paterna, su primera lealtad es con la familia de origen, y se quejan de la intromisin de los suegros. Los tratamientos pueden o no tener xito. 2.7 Parejas de profesionales de la salud que ya han asistido a mltiples terapia. Cada uno comprende al otro, y trata de cambiarlo, cosa que nunca funciona. Temen haber pasado el lmite de la posibilidad de terapia. La estrategia consiste en parar la terapia mutua y lograr que cada uno se centre en s mismo. 2.8 Segundos matrimonios. Siempre complejos debido a los fantasmas de la vida anterior. En general, las secuelas de divorcio son ms complejas que las de la muerte del cnyuge (problemas de pensiones de alimentos, hijos del matrimonio anterior, lealtades de los hijos) El autor ocasionalmente realiza sesiones con las dos familias. 2.9 Personas mayores cuyos problemas se han cronificado y cuyas opciones son limitadas. Problemas de nido vaco, de jubilacin. Algunos estn cansados y no quieren seguir. La opcin teraputica es producir un conflicto entre ellos. 2.10 Matrimonio in extremis (tercero en la relacin, uno desea romper y el otro no. La idea del que se va, es dejar al otro en terapia. En algunos de ellos se puede intentar una terapia de divorcio. 2.11 Parejas que no pueden vivir ni con ni sin el otro. En general, han tenido muchas terapias fracasadas. Anteriormente alternaron entre la agona y el xtasis, pero eso ya pas y en ocasiones uno est esperando que el otro muera. En general, pueden ayudarse con terapia de grupo, o tambin alternando sesiones con los hijos mayores.

3. Terapia individual vs/ terapia conjunta. El abordaje ms comn para los problemas de pareja, ha sido hasta ahora, la terapia individual: terapia o anlisis de cada uno en forma sucesiva por el mismo terapeuta, terapia realizada paralelamente por dos terapeutas (con consultas peridicas entre ellos) y ocasionales sesiones cuadrangulares, grupoterapia de pareja, cnyuges en grupos separados y terapia con la pareja y las familias de origen. Lo anterior muestra la confusin entre el modelo intrapsquico del matrimonio, y el transaccional. En la actualidad, la tendencia dominante es un modelo transicional entre el modelo mdico centrado en la enfermedad y los rasgos neurticos de los esposos por separado y el modelo sistmico que examina la unidad de la dada, la interaccin entre los cnyuges y el sistema del matrimonio como parte de sistemas ms abarcadores. Otra polarizacin se aprecia entre la orientacin dinmica para tratar parejas y familias y el metodo opuesto consistente en manejarse con las interacciones observables y el cambio de secuencias de conductas (llamado a veces terapia de pareja y familia, estructural o estratgica.

Para Andolfi es tan importante saber lo que ocurre al interior de la rente, como lo que ocurre en la relacin: al igual que Whitaker, afirma que hay 3 pacientes: el marido, la mujer y la relacin y que la terapia puede enfocarse dinmicamente en uno o en otro. La relacin entre lo intrapsquico y lo interpersonal es lo que proporciona la mxima comprensin y el mejor instrumento teraputico: cmo se vivencian en la actualidad, a travs del cnyuge y los hijos, los conflictos internalizados de las relaciones familiares pretritas En general, quien acepta el rol de paciente es la mujer (hay cada vez ms casos en que el paciente es el hombre) La terapia individual suele no ser exitosa, porque el miembro en terapia, aprende a comunicarse con el terapeuta y no siempre con el esposo que no asiste. En estos casos, aumenta la probabilidad de divorcio. Los problemas ms comunes, son los secretos, las lealtades con el cnyuge ausente, suspicacias. Cada persona existe en el contexto de una relacin ntima y al dividir la pareja se niega el contexto y se oscurece la complicidad de ambos. Es muy positivo cuando un cnyuge presencia la lucha del otro. Finalmente, se maneja el problema de la transferencia, la que es puesta en la pareja entre s. La terapia individual resulta til en casos en que el problema no est en la relacin, sino que se ubica en el mbito individual: psicopatas o parejas no interesadas en mantener el matrimonio. 4. Fines de la terapia y filosofa del cambio teraputico

Promedio de sesiones para Andolfi, es 15. Alrededor del 75% de las parejas mejoran en la terapia, lo que se define por la terminacin fijada por mutuo consentimiento y la coincidencia en que han logrado metas importantes. Andolfi considera como meta de la terapia, el aumento de la diferenciacin entre los cnyuges, aceptan la existencia de expectativas irracionales sobre la relacin derivadas de la familia de origen, comprendan mejor al compaero, enfrenten sus propias necesidades, mejoren la comunicacin, se gusten un poco ms y hayan aprendido a afrontar los problemas que surgen entre ellos. La mayora de las personas que inician una terapia lo hace para cambiar a su pareja: esperan el momento de contar a un profesional lo enferma, irreflexiva y descariada es su pareja. En estos casos, no se acepta la sugerencia de que cada uno debe asumir la responsabilidad del cambio y el no encontrar al rbitro, suele ser un motivo frecuente de desercin. La idea de cambiar al otro, (progenitor, cnyuge, hijo) en general, no funciona. La nica forma de cambiar al otro es cambiando uno mismo, porque al hacerlo, el otro debe cambiar necesariamente de conducta o actitud, al no poder ya responder a las conductas predecibles de la pareja. Pero tambin existe un

encubierto temor a que el otro cambie, porque podra no quererlo ms. Este es otro motivo para tratar a la pareja junta, de manera que puedan compartir el proceso.

5. La entrevista inicial

En este punto, J.Framo describe cul es su forma de enfrentar una primera sesin, en forma muy concreta y refirindose a la forma en que l trabaja. Independientemente de quien refiera a la pareja consultante, no es conveniente que el motivo de consulta llegue ya definido por el derivante. La conversacin con cualquiera que sea el que pide la consulta, deber ser lo ms breve posible para que no ocurra la triangulacin desde el inicio. Si el problema incluye a los hijos, J. Framo (1985) los invita a todos a la primera sesin. Si es slo de la pareja, invita slo a la pareja. La conducta de la pareja en la sala de espera, suele dar importantes pistas sobre la relacin, y conviene tenerlo en cuenta. Al igual que la forma en que entran a la consulta, su apariencia, edad, vestimenta, sus estados afectivos. Si hay micrfonos, se les debe advertir y explicarles el uso que se har de la informacin registrada, incluyendo facilitarles las grabaciones para que las analicen en su casa. Framo pregunta de inmediato cul parece ser el problema, a lo que habitualmente sigue el quieres empezar t? Luego que uno de ellos ha manifestado su visin, se la pregunta al otro, para continuar con los datos de identidad (hijos, ocupacin, etc.) La pregunta por los hijos es importante, porque ocasionalmente se pueden incluir en aquellas sesiones en las que puedan estar involucrados en algn aspecto de los conflictos. Las sesiones realizadas con los hijos en las etapas finales, puede dar cuenta de cmo se han reordenado las cosas en el hogar. El contenido, la actividad, la cobertura, el ritmo y la intensidad de las entrevistas iniciales puede variar considerablemente. Es bueno tener una pauta de primera entrevista, pero tambin estar dispuesto a que pueda variar, en especial en intervenciones en crisis agudas. Hay parejas que no dejan espacio para intervenir, mientras otras mantienen un silencio obstinado. En general, comienzan con un lenguaje estereotipado, intelectualizado, ensayado, encubridor y pomposo. Se trata de obtener el mximo de informacin, sin afectar el flujo y el proceso y sin efectuar intervenciones teraputicas todava. Si uno de ellos, habla en plural sentimos, creemos, Framo los invita a que cada uno hable por s mismo. Tambin la pareja observa la forma en que se conduce el terapeuta. Al parecer la mayora de las parejas se desalienta ante terapeutas silenciosos que se limitan a sentarse y mirarlos, sin dar ninguna

retroalimentacin. No obstante, cada terapeuta debe ser consistente con su propio carcter, personalidad y estilo. La mayora de la gente se siente temerosa al principio de las sesiones. Framo recomienda trasmitirles de alguna manera que se tiene experiencia de la vida, que el dolor y el desaliento no le son extraos y que las dificultades matrimoniales son casi universales. Los temas a investigar en la primera sesin abarcan las historias de terapias previas, matrimonios anteriores, si estaban enamorados cuando se casaron, sus expectativas etapas del matrimonio, si alguna vez tuvieron una buena relacin, cmo afect la relacin la llegada de los hijos, los estilos de pelea, cmo manejan el conflicto y una descripcin del cortejo sexual como lo ve cada uno. Tratar de evaluar en qu medida cada uno parece preocuparse del otro, si el vnculo es tan slido como para resistir el cambio en uno mismo y en el otro, cun motivado est cada uno para realizar la tarea teraputica, si cada uno le echa la culpa al otro o si cada uno puede asumir su propia responsabilidad, si uno desea mantener la unin ms que el otro, si han llegado demasiado tarde, qu clase de beneficios secundarios estn actuando, si hay factores externos a la pareja que la estn afectando... Framo hace tempranamente la pregunta: ama a su pareja, para luego ir armando las piezas del rompecabezas que explican la naturaleza de los planes de accin ocultos del contrato matrimonial, es decir, cmo llegaron a elegirse uno a otro Ej. Yo la amaba, porque ella me amaba La relacin sexual puede ser un indicador diagnstico en al medida de que si es buena, se pueden sobrellevar los otros problemas o cuando es mala o no existe, se exageran los otros problemas. En general, las primeras respuestas de la pareja, ocultan la realidad, afirmando que no hay problemas. Dado que la relacin sexual es muy sensible al dao, clera, rechazo, despecho, etc. casi todas las parejas que solicitan terapia, tienen problemas en la relacin sexual y stas desaparecen cuando se elaboran otros problemas. En caso de que los problemas sexuales persistan, se recomienda una terapia sexual. Son raras las parejas que informan que slo funcionan en lo sexual. Respecto de la existencia de terceros, Framo recomienda preguntarlo directamente. Aunque es posible que no respondan con la verdad, es posible intuirlo por la reaccin de cada uno: vacilaciones, rubor, negacin rpida y abrupto cambio de tema, harn prever una llamada telefnica privada del aludido. Al parecer las mujeres tienen ahora ms aventuras que antes. El caso de los maridos que traen a la mujer a la terapia convirtindose ellos en coterapeutas, constituyen un desafo. Algunas maneras para incorporarlos a la terapia, consisten en interrogarlos sobre su propia historia familiar, desfocalizndola a ella y su supuesta patologa o ignorarlos hasta que se

sientan excluidos y deseen que se los incluya. Los cnyuges demasiado renuentes a participar, se benefician de las terapias grupales de parejas. En caso de parejas al borde del divorcio, pero demasiado atemorizadas de tomar una decisin, se sugiere plantearles postergar la decisin hasta avanzar en la terapia, hasta conocerse mejor y decidir en conjunto el camino a seguir. Eso las alivia. Salvo que la crisis sea inminente, se sugiere comenzar por la historia de cada familia, con algunas preguntas tales como: cuntos eran, cul es el lugar entre los hermanos, cul era el trabajo del padre, cmo era, cmo era de aspecto su mam, cmo era el matrimonio de sus padres, cmo era el clima afectivo en su casa, cul de sus padres era ms cercano, cmo era su relacin con sus hermanos, hubo alguna situacin crtica en su familia (muertes, o similar), cmo dej su casa, cmo reaccionaron sus padres ante su matrimonio, ante su pareja, la relacin actual con ellos: fluida, superficial, distante. En general la pareja se sorprende de que el terapeuta crea que pueda haber alguna conexin entre los problemas actuales de la pareja y su familia de origen. Terminada la historia de cada uno, se pide al otro su opinin sobre lo escuchado. La mayora de las parejas suelen estar enredadas con sus familias de origen y suele ser conveniente que participen en alguna sesin hacia el final de la terapia. El simple hecho de iniciar una terapia ya produce algunos cambios, tales como hablar de temas que no podan antes por los montos de ansiedad involucrados. Otros caen en una especie de euforia, con fantasas mgicas de sanacin inmediata, que es necesario moderar, abordando el tema de que las cosas pueden empeorar en lugar de mejorar y de lo difcil que resulta involucrarse en la terapia. Al final de la primera sesin se pregunta si desean continuar y en caso de percibir dudas, se sugiere que conversen entre ellos y llamen una vez que hayan llegado a algn acuerdo. Esta fase diagnstica, puede durar una o ms sesiones, dependiendo del caso, y debe concluir con la coconstruccin de un motivo de consulta y un acuerdo sobre cul es realmente el conflicto de la pareja.