Seor: JUEZ ADMINISTRATIVO DE (Lugar del domicilio del accionante) E. S. D. Ref. Accin de cumplimiento. Seor Juez.

________________________, mayor de edad y domiciliado en esta ciudad, identificado con C.C No _________de_________, invocando el artculo 87 de la Constitucin Poltica, acudo a usted para interponer ACCION DE INCUMPLIMIENTO contra ____________con el fin de que se le d plena aplicacin a las normas que a continuacin indicare, las cuales han sido incumplidas por las autoridades encargadas de su ejecucin: NORMAS INCUMPLIDAS (Determinacin de transcripcin de las normas o actos administrativos que se demanda como incumplidos). HECHOS (Relato y consideraciones relativos a los hechos que configuran el incumplimiento y ejecucin de las normas o actos administrativos acusados como incumplidos) Ejemplo: PRIMERO.- El acto (acto incumplido) dispone, en las actuales circunstancia tengo derecho a SEGUNDO.- Pese a que as lo ordena el (Acto incumplido),. Se ha negado ha hacer efectiva tal disposicin. TERCERO.- CUARTO.- Con todo, respetuosamente me dirig a, mediante comunicacin de fecha, a la cual se me respondi ratificndose en su decisin de no acceder a lo solicitado (es necesario que se demuestre la renuencia de la autoridad accionada a cumplir con el acto en cuestin) PRUEBAS (Anexar parte las pruebas que se quieran presentar la que constituye la renuncia de la autoridad para cumplir, o si es el caso, porqu la situacin no hace necesaria la renuencia previa, indicar y explicar el perjuicio irremediable que se quiere evitar) Ejemplo: 1. Copia de emanada de (si se trata de acto administrativo)

2. Oficio donde se demuestra la renuencia de a dar cumplimiento a lo ordenado por PRETENCIN (Que se cumpla lo establecido en la Norma o acto administrativo) FUNDAMENTOS DE DERECHO (Artculo 47 de la constitucin poltica, la ley 393 de 1997, y explicacin de poruqe se consideran incumplidas las normas.) JURAMENTO Bajo la gravedad del juramento, manifiesto que no he instaurado otra accin de cumplimiento con fundamento en los mismos hechos y normas y contra la misma autoridad a que se contrae la presente, ante ningn tribunal administrativo. NOTIFICACIONES La parte accionante recibir notificaciones en La parte accionada recibir notificaciones en. Del seor Juez atentamente,

-----------------------------------------Nombre y apellidos Cedula de Ciudadana

Seor Juez ___________ de la ciudad de _________ REPARTO E. S. D. (Nombre) ________________________, mayor de edad, obrando en nombre propio acudo a su despacho para solicitarle el amparo constitucional establecido en el Art. 86 de la Constitucin Poltica denominado ACCION DE TUTELA en contra del Gerente de la (EPS, ARS, etc.) ________y/o quien corresponda toda vez que ha vulnerado mi derecho fundamental al derecho de peticin, con fundamento en los siguientes: HECHOS El da ____________ (Especificar, da, mes y ao).solicit a la (EPS, ARS, etc.) ____ lo siguiente: ____________________ (ver fotocopia anexa) (Anexar fotocopia del Derecho de peticin). Luego de transcurridos los 15 das que concede el Cdigo Contencioso Administrativo no me han contestado, ni afirmativa, ni negativamente la solicitud. La ______(EPS, ARS, etc.) cumple funciones pblicas teniendo en cuentas que obran por delegacin y autorizacin del Estado para la prestacin del servicio pblico de Salud. PETICIN

Ordenar al Gerente de la (EPS, ARS, etc.) _________y/o quien corresponda resolver en el trmino de 48 horas la peticin presentada en la fecha ________ (Especificar, da, mes y ao). PRUEBA Anexo fotocopia del derecho de peticin con la constancia de recibido. DERECHO VIOLADO De los hechos narrados se establece la violacin del derecho de peticin consagrado en el Art. 23 de la Constitucin Poltica ya que a la fecha no ha sido respondida ni afirmativa, ni negativamente la peticin. JURAMENTO Bajo la gravedad del juramento afirmo que no he presentado otra accin de tutela por los mismos hechos y derechos respecto de la peticin que hice el da (Especificar, da, mes y ao)._____________ y que de la que se pretende se conteste. NOTIFICACIONES A la________ (EPS, ARS, etc.) en la (Direccin) ___________________ de sta ciudad. Al suscrito(a) en la (Direccin) ______________ telfono _______ de sta ciudad. Firma: Nombre _______________ Cdula de Ciudadana N: __________________