MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA COORDENAÇÃO GERAL DE ALTA COMPLEXIDADE POLÍTICA NACIONAL DA ATENÇÃO

AO PORTADOR DE DOENÇA RENAL

Índice
POLÍTICA NACIONAL DA ATENÇÃO AO PORTADOR DE DOENÇA RENAL..........1 Índice..........................................................................................1 Introdução...................................................................................3 Modelo de atenção.......................................................................7 Introdução......................................................................................................................7 Diretrizes do modelo de atenção proposto.....................................................................9 Inversão do modelo............................................................................................9 Integralidade das ações......................................................................................9 Processo de trabalho.........................................................................................11 A Dimensão cuidadora da produção em saúde.....................................................12 Proposta de Modelo de Atenção Básica para a Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial.........................................................................................................................13 Diretrizes gerais:..............................................................................................13 Estruturação da rede:........................................................................................13 Atividades da Equipe de Referencia da Atenção Básica:................................13 Espaço físico:...................................................................................................15 Equipe:.............................................................................................................15 Fluxo:...............................................................................................................15 Protocolos clínicos:..........................................................................................16 Regulação do Trabalho dos profissionais da Equipe:......................................16 Modelo de Capacitação....................................................................................17 Monitoramento e Avaliação:............................................................................17 Proposta para incorporação de procedimentos: Hemoglobina glicosilada e microalbuminúria.............................................................................................18 Atenção à saúde das pessoas com diabetes mellitus e hipertensão arterial na média complexidade...............................................................................................................18 As práticas da média complexidade devem estar embasadas:.........................18 Organização da média complexidade nas áreas de diabete mellitus , hipertensão arterial e lesões em órgãos alvo....................................................19

Diabéticos e hipertensos que devem ser referenciados para a média complexidade...................................................................................................21 Ambulatórios especializados............................................................................21 Centro de diabetes mellitus e hipertensão arterial – CDH / níveis I, II e III (Ver Tabela I)...................................................................................................22 Assistência em regime de hospital - dia em diabete mellitus e hipertensão arterial..............................................................................................................22 Lesões em órgãos alvo por diabetes mellitus, hipertensão arterial e / ou dislipidemia......................................................................................................23 “Pé diabético”........................................................................................................23 Nefropatia diabética e hipertensiva / NDH ..........................................................24 Retinopatia diabética e hipertensiva – RDH.........................................................24 Doenças cardiovasculares e dislipidemias............................................................24 Saúde bucal para diabéticos e hipertensos na média complexidade.....................25 Indicadores da média complexidade para atenção à saúde das pessoas com diabete mellitus , hipertensão arterial e lesões de órgãos alvo.........................26 Atendimento à Saúde na Alta Complexidade..............................................................27 Os objetivos do atendimento na alta complexidade são os seguintes:.............27 Os pacientes serão atendidos nos Serviços de Diálise da seguinte forma:......28 Modelo de gestão.......................................................................31 Introdução....................................................................................................................31 Organização da rede de atendimento...........................................................................32 Componentes da rede de atendimento na alta complexidade......................................33 Serviços de diálise:.......................................................................................................33 Centros de Referencia em Nefrologia:.........................................................................33 Credenciamento, cadastramento e habilitação dos componentes da rede de atendimento da alta complexidade...............................................................................34 Humanização................................................................................................................36 Na atenção básica:............................................................................................36 Na Urgência e Emergência, nos PS, PAs, APHs e outros ..............................36 Na atenção especializada:................................................................................37 Na atenção hospitalar:......................................................................................37 Exigências para o Nível C:....................................................................................37 Exigências para o Nível B:....................................................................................38 Exigências para o Nível A ....................................................................................38 Capacitação de Recursos Humanos.............................................................................39 Cinco seriam as linhas de intervenção imediata: ............................................41 Controle, avaliação e regulação...................................................................................42 Objetivo............................................................................................................42 Responsabilidades dos níveis de governo........................................................42 Fluxo:...............................................................................................................43 Porta de entrada................................................................................................43 Critérios para recebimento das solicitações.....................................................44 Critérios de avaliação da solicitação médica...................................................44 Formação do médico regulador........................................................................44 Agenda dos prestadores de serviços.................................................................45 Controle............................................................................................................45
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Avaliação.........................................................................................................47 Fluxo da Autorização ambulatorial de alta complexidade...............................49 Estratégias de implantação de uma Central de Regulação...............................50 Definição da programação e da área e população de abrangência...................50 Definição dos Recursos Humanos...................................................................51 Protocolos.........................................................................................................51 Definição de recursos técnicos.........................................................................51 Informação em Saúde...................................................................................................51 Política de Informação.....................................................................................51 Informatização do controle..............................................................................52 Integração e disseminação de informações......................................................52 Disseminação da informação...........................................................................52 Informações atualmente disponíveis para análise da alta complexidade:.............52 Assistência farmacêutica..............................................................................................54 Adoção de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas...............................54 Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico.....................................................55 Reorganização da Assistência Farmacêutica...................................................56 Desenvolvimento e capacitação de Recursos Humanos..................................56 Financiamento..................................................................................................56 Sistema de informação.....................................................................................56 Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas......................................................57 Controle Social.............................................................................................................58 Modificações da portaria MS/GM 82 de 03/01/2000..................................................58 Incorporação tecnológica..........................................................59 Introdução....................................................................................................................59 O que? Quando? E como deve ser avaliado?...............................................................60 Abrangência (o que?):......................................................................................60 Ciclo de vida das tecnologias (quando?):........................................................60 Etapas e métodos de avaliação (como?)..........................................................62 Critérios gerais para priorizar avaliações (adaptado da OPS, 1998)............................62 Propósitos da ATS.......................................................................................................63 Conclusão.....................................................................................................................63 Financiamento da alta complexidade.........................................66 Custos da hemodiálise..................................................................................................66

Introdução
Em resposta às várias demandas junto ao Ministério da Saúde para a revisão do modelo de prestação de serviços de Terapia Renal Substitutiva (TRS) do Sistema Único de Saúde, instituiu-se um Grupo de Trabalho com o objetivo de realizar um diagnóstico sobre a situação da Doença Renal no país. Ampliando o escopo do problema, o Ministério da Saúde resolve elaborar a Política de Atenção aos Portadores de Doenças Renais.

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a alta complexidade representa sua parte visível. não como exaustão às propostas de promoção e proteção à saúde. de forma a mudar a história natural da evolução dessas patologias. médio e longo prazo. que estão sendo vítimas não só das doenças infecto-parasitárias. E essa forma “perversa” de inversão de oferta de serviços em saúde deve ser vista como uma fonte geradora de procedimentos de alta complexidade. nos demais seguimentos envolvidos com procedimentos de alta complexidade. centrado no Alto Custo. atendendo apenas a 3% dos usuários do sistema. O diagnóstico que integra este documento exemplifica o que foi citado acima. sem atenção ou prevenção às co-morbidades causadas pela hipertensão ou diabetes? 4 . sem nenhuma integralidade de ações? Quais são os resultados de cirurgia de revascularização do miocárdio sem que haja devido acompanhamento clínico pós-operatório. dá especial importância para as medidas preventivas de saúde nos países em desenvolvimento. A discussão precisa ser ampliada. ou os resultados da TRS. não só na nefrologia. Isto impõe a criação de um modelo de atenção e gestão em que os pacientes sejam abordados de forma integral e integrada. a alta complexidade é freqüentemente responsabilizada pelos custos elevados despendidos em saúde. Qual é o impacto epidemiológico quando os procedimentos são realizados de forma isolada. como também. nota-se que esses pacientes receberam pouca ou nenhuma atenção da rede básica ou da média complexidade do ponto de vista das doenças crônicas não infecciosas. cerca de 30% de todo o orçamento é gasto com procedimentos de alta complexidade. com alto grau de distorção. No entanto. e o questionamento que se faz é se todo esse “investimento em saúde” realmente tem repercussão em termos de coletividade. caracterizado pela ausência de gestão pública e de estratégias de integração entre os diversos níveis de atenção. buscando modificar de forma positiva o perfil epidemiológico da doença renal no Brasil. No Sistema Único de Saúde – SUS. enquanto a rede assistencial e as condições sócio-econômicas do país a parte submersa. ao se verificar o perfil dos pacientes que demandam tais procedimentos. a respeito da saúde mundial. Por conseguinte.Tal decisão revela a disposição política do Ministério da Saúde de mudar o modelo existente que é baseado em procedimentos. e pode ser entendido como um reflexo da situação da saúde pública no país. com medidas de curto. O relatório da Organização Mundial de Saúde – OMS. de 30 de outubro de 2002. como também de um número crescente de morbi-mortalidade por doenças crônicas não infecciosas. Utilizando a metáfora do “Iceberg”.

2.Coordenação-Geral de Atenção Especializada / DSRA / SAS / MS. . . 5. E. Múltiplos interesses econômicos. Assim. . . a partir das seguintes representações: .Agência Nacional de Vigilância Sanitária . . dos prestadores.Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes / DSRA / SAS / MS. Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal.O delineamento desta política de intervenção deverá considerar que a doença renal se traduz numa condição clínica que acarreta um impacto epidemiológico negativo. A evidência de tal complexidade conduziu o Ministério da Saúde a adotar a estratégia de criação de um Grupo de Trabalho representativo dos vários interesses envolvidos com essa questão. ainda. administrativos e econômicos dos serviços que envolvem o tratamento das patologias.CONASS.Coordenação-Geral de Atenção Hospitalar / DSRA / SAS / MS. dos fabricantes de equipamentos de máquinas e insumos. Gastos cada vez mais elevados com o tratamento das doenças renais. pela Portaria MINISTÉRIO DA SAÚDE / SAS nº 82 de 17 / 04 / 2003.Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas . envolvidos na oferta dos serviços especializados ao atendimento das doenças renais.Coordenação-Geral de Sistemas de Alta Complexidade / DSRA / SAS / MS.01 (um) representante do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde . dentre outros.Departamento de Atenção Básica . a magnitude do problema pode ser evidenciada pelas seguintes condições: 1. 3. Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal por meio da melhoria da atenção à saúde em todos os seus níveis. tendo como conseqüência baixa capacidade gestora.Departamento de Ações Programáticas Estratégicas –DAPES / SPS / MS. 4.Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS / MS.DECAS / SAS / MS.ANVISA / MS.DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO À SAÚDE / SPS / MS. 5 . a sua composição ficou definida. . bem como dos aspectos gerenciais. . Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica da doença renal em nosso país. além de produzir um alto custo social. . .

Gestão . 6 . . o modelo de gestão. A estratégia de desenvolvimento do trabalho foi definida durante a 1º reunião do Grupo de Trabalho. vinculados a Hospitais Públicos Universitários.Humanização da atenção. . .Organização da rede de atenção. .Sistema de Informação. no corpo e anexos deste documento. O grupo de trabalho optou por apresentar propostas enfocando o modelo de atenção.01 (um) representante do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde . .Caracterização dos Serviços de Referência. .Regulação.Formação dos recursos humanos. em que se optou pela criação de 5 subgrupos para a elaboração de um diagnóstico da situação e da Política Nacional ao Portador de Doença Renal. controle e avaliação.03 (três) representantes de Centros de Nefrologia de referência para o Ministério da Saúde.Custos dos procedimentos. .Controle social.01 (um) representante de entidades prestadoras. . produto do trabalho desse grupo será anexado ao documento final.01 (um) representante dos portadores de patologias renais indicado pelo Conselho Nacional de Saúde – CNS / MS..Forma de financiamento. . . O diagnóstico. o detalhamento das propostas.CONASEMS. a incorporação tecnológica Modelo de Atenção . .01 (um) representante da Sociedade Brasileira de Nefrologia. .Política de investimentos. . Financiamento e Incorporação Tecnológica . em 13 / 05 / 2003. Segue.Incorporação tecnológica.Definição de protocolos técnicos e clínicos.

a principal causa de internação clínica no país é insuficiência cardíaca. De acordo com a literatura.000. direta ou indiretamente contribuem para um grande número de outras co-morbidades. e mortalidade proporcional de 16% ao ano dos pacientes acompanhados em diálise. aparentemente simples. nos 7 . em um período de cinco anos. dieta equilibrada. pode-se afirmar também. do diabetes mellitus. das dislipidemias e as campanhas efetivas para aquisição de hábitos de vida saudáveis – cessação do tabagismo. de 30 de outubro de 2002 cita que medidas de prevenção. e o maior custo médio dentre as internações clínicas mais prevalentes é de longe a síndrome coronariana aguda (infarto agudo do miocárdio). econômico e financeiro elevado.podem levar a uma redução de até 50% da mortalidade por doenças cardiovasculares. Conforme citado no referido diagnóstico.Modelo de atenção Introdução O relatório da Organização Mundial de Saúde – MS. que essas mesmas patologias são importantes causas que. Em municípios selecionados o total dos atendimentos ambulatoriais feitos por médicos na rede básica. e rica em frutas frescas e legumes . como o controle adequado da pressão arterial. resultando num gasto aproximado de R$ 1. para indivíduos com vinte anos de idade ou mais. as doenças crônicas diabetes e hipertensão respondem como as principais causas de doença renal crônica.000. diminuição do etilismo. também. considerando a população com vinte anos ou mais de idade. Paralelamente a isso a falha na detecção precoce e no acompanhamento de pacientes hipertensos e diabéticos leva ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica. com Terapia renal substitutiva. com um custo social. entrada precoce dos pacientes em diálise. em média 47 anos. E o lamentável dessas cifras é que a maioria dos indivíduos que tem infarto tem. com baixo teor de sal e gorduras. com necessidade de terapia renal substitutiva. Essa condição fica patente quando se observa que. atividade física regular. o diagnóstico firmado de insuficiência coronariana naquele momento.000. nas especialidades Clínica Médica e Generalistas. Esse é só um dos muitos exemplos de medidas de impacto na saúde com grande abrangência populacional e custo relativamente baixo.00 ao ano.

grupos de atendimento hipertensão e ou diabetes. descreveremos as diretrizes do modelo de atenção proposto. o controle da hipertensão arterial e do diabetes mellitus. para as ações de saúde. Do ponto de vista bioético. geralmente partindo da própria atenção básica. os investimentos em saúde devem se nortear em favorecer o maior número possível de usuários. daí para encontrar a clientela. hoje caracterizado. uma clientela crescente. em grande medida. quando se trata de doenças crônicas não infecciosas. E não uma demanda de mercado. o PSF responde a contento às questões de prevenção de doenças infecciosas e muitos aspectos da saúde infantil e da mulher. é só uma questão de tempo e poder de convencimento do “investidor”. bem como a forma que se dará na atenção básica. ultrapassa 50% do total. na média complexidade e na alta complexidade. dentre elas. como se vê hoje. ou seja. é necessário propor uma ampla reestruturação do modelo de atenção. e as conseqüências dessa inadequação vão muito além dos doze bilhões anuais gastos pela alta complexidade (próximo a 30% de todo orçamento destinado à saúde). em meio à falta de atuação dos órgãos públicos. Tendo em vista o exposto e ainda que a NOAS / SUS 01-02 define como responsabilidade e ações estratégicas mínimas da condição de Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada sete áreas prioritárias. pela fragmentação. “investir em saúde” quase sempre é uma aplicação com lucro certo e alto . para a atenção básica e também para a média complexidade. como já visto. 8 . No modelo atual de atenção. As condições para isso são extremamente favoráveis – omissão de ações públicas. Assim. opinião pública favorável e o grande poder da mídia em divulgar “soluções imediatistas”. procedimento-centrado. nem sempre comprometido efetivamente com a cura e a promoção. a aquisição de novas tecnologias deve responder a uma demanda de necessidade em saúde. centradas na alta complexidade. principalmente diabetes e hipertensão. A seguir. Como já foi dito nos parágrafos anteriores. principalmente com procedimentos propedêuticos e terapêuticos para esse grupo de usuários. Por conseguinte. o grupo de trabalho considerou como de fundamental importância propor mudanças no modelo de atenção. não há uma atenção adequada.a rede privada adquire uma nova tecnologia.

construído a partir da atenção básica. apenas a partir de um passado recente tem sido pensada. com característica sustentada de não apenas atender aos usuários em um sistema de consultas. A partir dessa realidade. assistência farmacêutica. há uma enorme demanda por realizações de procedimentos. mas. como já dito. serviços especializados e internação 9 . são estruturados. educação para a saúde e assistência. bem como às ações clínicas de tratamento e reabilitação dos problemas de saúde. hoje.Diretrizes do modelo de atenção proposto Inversão do modelo A atenção aos pacientes com hipertensão arterial e diabetes mellitus. atenção à urgência e emergência. voltado para a promoção da saúde e prevenção dos agravos. passando a ser uma das prioridades do Ministério da Saúde. ficando a média e a alta complexidades com as ações suplementares ou complementares. Integralidade das ações Integralidade significa oferecer ao usuário atenção levando em conta todas as dimensões do processo saúde-doença e também significa oferecer todos os serviços indispensáveis ao atendimento de suas necessidades. Resultando dessa lógica. É fundamental que haja promoção. sejam eles a atenção básica. Desaparece. na qual a alta complexidade figura como o foco das atenções e ações em saúde. com o estabelecimento de canais efetivos de interlocução e vinculação entre o serviço e o usuário. com financiamento bem definido. Assim. com uma enorme pressão social e econômica. procedimentos de média e alta complexidade. todos procedimentos / ações de saúde na alta complexidade / alto custo resultantes de agravos destas patologias. de construir uma outra dimensão para o serviço: a dimensão do cuidado. Por outro lado. A atenção básica é entendida como um conjunto de ações de caráter individual ou coletivo. uma enorme distorção na promoção e proteção à saúde. é necessária a construção de um modelo de atenção aos pacientes com hipertensão e diabetes. conduzindo a uma atenção fragmentada e não hierarquizada. o sentido de se discutir a prática centrada em procedimentos. Neste local se dará a responsabilização integral pelo usuário. hierarquizado. integral e integrada. muitas vezes sem atender a demanda do usuário. apoio diagnóstico. envolvendo os três níveis de atenção. portanto. e é onde será feito todo o planejamento das ações de saúde do paciente. centrado no usuário.

é indispensável aumentar a resolubilidade na rede básica. que devem esgotar todos recursos deste nível de atenção. além de cuidadores primários. Isto é. Os encaminhamentos para especialistas devem ocorrer somente quando estritamente necessário. com as equipes de saúde definindo projetos terapêuticos multi-profissionais. A integralidade deve começar a ser construída em qualquer ponto do sistema em que se inicie a atenção. No entanto. é aí que o exercício da clínica e do cuidado se dá a partir da valorização de todas as dimensões humanas. Neste aspecto a humanização do atendimento deverá estar presente em todas as instâncias de efetuação. Portanto.hospitalar. Atenção Básica Apoio Diagnóstico e Terapêutico Medicamentos Especialidades Hospital Dia Alta Complexidade Urgência e Emergência Usuário Linha de Produção de Cuidado Estruturado por Projetos Terapêuticos 10 . Dessa maneira a equipe será capaz de se constituir como referência principal para o usuário. quando for o caso. as equipes são permanentes gestores. as primeiras decisões estão na competência dos profissionais da atenção básica. Para construir esse desenho de atenção integral e de qualidade. responsáveis pelo acompanhamento do projeto terapêutico. mesmo quando ocorrem nos outros níveis da atenção. reduzindo a necessidade de encaminhamentos e aumentando o grau de responsabilização das equipes de saúde em relação aos usuários e a confiança destes no cuidado que lhes é prestado neste nível de atenção. pois é nesse nível que deve ocorrer o acolhimento e a construção de vínculos com as equipes de saúde. Na atenção básica este processo se dará a partir do vínculo e da identificação de necessidades. fazendo o acompanhamento da evolução dos casos e também seu atendimento em outros níveis. a atenção básica cumpre papel fundamental.Associa-se a estas ações as questões relacionadas às ações intersetoriais e que resultam em produção de saúde.

garantindo um acompanhamento seguro. Fluxos assistenciais centrados no usuário. 4. apoio matricial e outras ferramentas de articulação. assim. de interlocução. a fragmentação e o foco na realização de procedimentos. individualmente ou em equipe. vários serviços alimentam a linha de produção do cuidado. Em serviços de saúde centrados no usuário. Processo de trabalho Partindo da constatação que os modelos atuais das práticas sanitárias perderam seu rumo maior. será. Garantia de contra-referência para o nível de atenção básica. em contraste ao descompromisso com o usuário. 3. Instrumentos que garantam referência segura aos diversos níveis de atenção (definição de fluxos regulados. de negociação. onde se deve construir o vinculo e acompanhamento permanente do usuário sob cuidados das equipes da rede assistencial. identificada pela equipe e trabalhada mediante projetos terapêuticos integrados e integralizadores. uso de informática. é necessário formular um novo modo de agir em saúde. 2.Observa-se que. central de internação. Determinação de que a equipe da atenção básica é responsável pela gestão do projeto terapêutico que será executado na linha do cuidado integral. outros). maior a 11 . 5. o elemento estruturante da assistência é sua necessidade. é necessário lançar mão do conjunto de saberes de que se dispõe para a produção dos atos de saúde e utilizá-los para a conformação do cuidado por parte dos trabalhadores da saúde. Disponibilidade de recursos para alimentar todas as ações. facilitando referências e contra-referências. que deve ser o da defesa radical da vida individual e coletiva. bem como a integração dos diversos níveis de atenção para garantia de: 1. Este tipo de organização do cuidado implica grande capacidade gestora. central de marcação de consultas. num projeto terapêutico de atenção integral. Com qual processo de trabalho se chegará à promoção e proteção da saúde? Para atingir esta finalidade.

podemos também afirmar que neste modelo assistencial a ação dos outros profissionais de uma equipe de saúde é subjugada a esta lógica dominante. 12 . os serviços de saúde. tanto no plano individual. já que qualquer profissional de saúde detém a dimensão do cuidado. com raras exceções. Paradoxalmente. A produção de saúde se reduz à produção de um paciente ¨operado¨ ou ¨diagnosticado¨. promoção e proteção). enfermeiro ou vigilante. e que subordina a dimensão cuidadora a um papel irrelevante e complementar. Além da lógica da produção dos atos de saúde como resultado das ações de diferentes tipos de trabalhadores. A Dimensão cuidadora da produção em saúde O conjunto dos trabalhadores de saúde apresenta potenciais de intervenções nos processos de produção de saúde. com seu núcleo cuidador empobrecido. os usuários se ressentem da falta de interesse e de responsabilização dos diferentes serviços em torno de si e do seu problema. Esse é o desafio. o campo da saúde constituiu-se como um campo de construção de práticas cuidadoras. mesmo com avanços tecnológicos. dentro do qual o modo médico de agir tornou-se hegemônico. avaliados a partir de resultados (cura. Uma das implicações do atual modelo médico hegemônico é a diminuição da dimensão cuidadora do trabalho em saúde. Além disso. Evidentemente esta percepção não passa pela falta de conhecimento tecnológico sobre os principais problemas de saúde. seja médico. Nos últimos séculos. O modelo assistencial que opera hoje nos nossos serviços é centralmente organizado a partir dos problemas específicos. públicos ou privados. Para superar as limitações atuais que essa orientação impõe.possibilidade de se compreender o problema da saúde e maior a capacidade de enfrentá-lo de modo adequado. quanto coletivo. por ex. não são adequados para resolver seus problemas de saúde. o processo de trabalho deve ser reorganizado de modo a possibilitar a produção de atos cuidadores eficazes. tanto em conhecimento quanto em soluções. sem ação integralizada e unificada em torno do usuário. Em grande medida. em particular do próprio médico. as ações de saúde médico-centradas. As tensões decorrentes das diferenças de modelo originam-se da lógica da produção dos atos de saúde como procedimentos e não a da produção dos procedimentos como cuidado. dentro da ótica hegemônica do modelo médico. tendo seus núcleos específicos e profissionais submetidos à lógica médica.

sem perder as eficácias de intervenção dos distintos núcleos de ação. Essa equipe será de referência no nível de atenção da básica. Dessa maneira. Inversão do modelo de atenção ao paciente portador de doença renal crônica da média e alta complexidade para a atenção básica como estruturante dessa atenção.Assim. Proposta de Modelo de Atenção Básica para a Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial Diretrizes gerais: 1. diante de uma missão já a priori distinta. Neste caso. 4. Atividades da Equipe de Referencia da Atenção Básica: 1. Estruturação da rede: Criar a chamada Equipe de Referência da Atenção Básica para hipertensão arterial e diabetes mellitus. ampliando os modos de produzir os atos de saúde. de forma complementar às ações da equipe de saúde da família. 3. (É necessário definir as missões nos vários níveis de atenção). alterando as missões do estabelecimento. 2. este processo se impõe mais naturalmente. o que favorecerá a diminuição das relações de dominação que se estabelecem entre os vários profissionais. Vinculação do paciente à Unidade Básica de Saúde / Equipe de Saúde da Família. superar esta conformação exige operar com alguns dispositivos que possibilitam redefinir os espaços de relações entre os vários atores envolvidos nestes processos. o núcleo cuidador deverá se impor. Atendimento clínico e de enfermagem. de referencia para hipertensão arterial e diabetes mellitus do Tipo II e suas complicações mais 13 . sendo o paciente referenciado e contra-referenciado a partir da atenção básica. Manter na estratégia da saúde da família a priorização a atenção da hipertensão arterial e diabetes mellitus e fatores de risco. Média e alta complexidade como complementar / suplementar.

prevalentes como doença neuropatia e retinopatia. 16. Capacitação permanente em serviço. 2. Responsabilização pelo cuidado integral ao paciente através de mecanismos de permanente articulação com a unidade básica e os demais níveis de atenção 14 . perfil lipêmico. Suporte social e psicológico para pacientes e família. consultoria às equipes a ela referenciadas. Dispensação de medicamentos que compõem o protocolo do Ministério da Saúde.). Cuidados básicos para avaliação e prevenção do pé diabético 7. 15. renal crônica. Articulação para garantir exames complementares e medicamentos padronizados e do elenco mínimo dos protocolos. Atendimento de nutrição e dietética. doença cardiovascular. microalbuminúria. Tutoria da rede básica / Equipes da Saúde da Família a ela vinculada. Orientação para pacientes portadores de hipertensão e de diabetes mellitus com nefropatia instalada quanto ao encaminhamento e preparo para TRS. 13. Solicitação e regulação dos exames subsidiários para rastreamento de nefropatia e controle de hipertensão arterial e diabetes mellitus (hemoglobina glicosilada. 12. Investigação e monitoramento de casos clínicos. priorizando a insulina. 3. 14. Atendimento de educação terapêutica e em saúde para pacientes e famílias. etc. 9. Ações de vigilância em saúde. 6. Agendamento para avaliação oftalmológica. 10. de acordo com o protocolo definido pelo Ministério da Saúde. 8. 11. 5. 4. Orientação para insulinização.

Equipe: Multidisciplinar. territorialização. ou outro tipo de unidade dependendo da realidade local. A Equipe de Referência da Atenção Básica para hipertensão arterial e diabetes mellitus é do nível básico. planejamento. na lógica da saúde da família (adstrição de clientela. Policlínica ou hospital de pequeno porte.Espaço físico: Os municípios poderão optar por uma Unidade Básica. 15 . Fluxo: Deve haver no mínimo. atividade docente e / ou de tutoria. planejamento e trabalhos integrados). O que importa são as ações que serão aí desenvolvidas. Considerar na trabalho de grupo. 3. 2. São os seguintes os níveis para acreditação junto ao Ministério da Saúde: 1. OBS: A carga horária do profissional poderá variar de realidade local. à equipe anterior. Mínima ou nível 01: 01 médico e 01 enfermeira. social e / ou psicólogo. só recebendo pacientes agendados e referenciados pelas equipes da atenção básica. contanto que a equipe mantenha suas horas / dia. devendo atuar entre a equipe de atenção básica e a média e alta complexidade. Nível 02: acrescentar 01 nutricionista à equipe anterior. de segunda a sexta-feira. acolhimento. acordo com a ações por 08 carga horária. 02 auxiliares de enfermagem. fortalecendo o vínculo com a atenção básica e estimulando o papel deste nível de atenção como estruturante do modelo e responsável pelo cuidado integral aos cadastrados na sua área de abrangência.além das consultas propriamente ditas. a equipe que vai trabalhar e a forma de inserção no sistema. 01 Equipe de Referência da Atenção Básica para hipertensão arterial e diabetes mellitus para cada microrregião do Estado de acordo com a NOAS. O paciente sempre ficará vinculado à unidade básica à equipe da sua área de referência. etc. Não é porta de entrada. Nível 03: acrescentar ass.

e repassar recursos via Piso de Atenção Básica para custeio dos serviços / equipes. Os profissionais podem ser da própria rede. baseados nas diretrizes estabelecidas pela Associação Médica Brasileira. Os profissionais devem estar vinculados à prefeitura de acordo com o estabelecido na habilitação do Estado e do município que for a sede da equipe. mas trabalha em consonância com ela. Regulação do Trabalho dos profissionais da Equipe: A Equipe de Referência da Atenção Básica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus não pertence à equipe da saúde da família. considerando sempre que a equipe deve ter suas atividades asseguradas no período de 8 horas por dia. mediante regras preestabelecidas e acordadas. deve receber um adicional de incentivo para profissionais da atenção básica.Protocolos clínicos: A Equipe de Referência da Atenção Básica para hipertensão arterial e diabetes mellitus deverá trabalhar com protocolos clínicos a serem definidos pelo Departamento de Atenção Básica juntamente com especialistas da área. garantindo as referências e contra-referência. evitando remanejamentos para outro local na rede e substituição por pessoal não treinado. 16 . de segunda a sexta. Os protocolos devem fazer parte das capacitações estabelecidas para a Equipe e para os profissionais de saúde. segundo a NOAS. Devem ter carga horária estipulada pelo gestor municipal. Conselho federal de Medicina e Sociedades científicas das especialidades. O Ministério da Saúde deverá efetuar processo de “qualificação” ou de “adesão” com os gestores para essa modalidade. remanejados e que optem por esse tipo de trabalho ou contratado pela prefeitura. por exercer atividades específicas e por trabalho de docência (educação permanente em serviço). Devem ter a garantia de continuidade no serviço uma vez que será profissional capacitado para esse tipo de atividade.

17 . impacto (complicações).). Para isso deve-se articular o Departamento de Atenção Básica / Coordenação de hipertensão arterial e diabetes mellitus e a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde/Departamento de Gestão e da Educação em Saúde. etc.Modelo de Capacitação O modelo de capacitação desses profissionais para trabalharem nesse novo desenho de rede para hipertensão arterial e diabetes mellitus (ou outras doenças crônicas não transmissíveis). Monitoramento e Avaliação: O monitoramento e avaliação do trabalho da equipe deverão ter caráter contínuo e permanente. em articulação com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e outras áreas do Ministério da Saúde (média e alta complexidade. Devem estar contemplados indicadores de prevalência (diagnóstico). Ao Departamento de Gestão e da Educação em Saúde compete a articulação com os pólos de educação permanente dos estados e / ou instituições formadoras para efetuar o processo de capacitação nos municípios. Vigilância à Saúde. tem duas demandas: capacitar a equipe de atenção básica da unidade (saúde da família ou não) e capacitar a Equipe de Referência da Atenção Básica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. a partir de indicadores que ficarem definidos no sistema de informação da atenção básica a ser criado para a área de hipertensão arterial e diabetes mellitus e de outros que se fizerem necessários para avaliação qualitativa do serviço e da atenção prestada aos portadores. Para este fim poderão ser acionados os Centros de Referencia em Nefrologia articulados com a política de educação continuada do Ministério da Saúde. aderência ao tratamento (acompanhamento). assim como o impacto dessa estratégia na alta complexidade devido a complicações. Ao Departamento de Atenção Básica / Coordenação de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus caberá a definição dos protocolos clínicos. monitoramento e levantamento de necessidades de capacitação. Esse modelo deve ser organizado de modo a atender as necessidades iniciais de estruturação e implantação e para dar conta de educação permanente em serviço e ainda atender demandas pontuais e específicas que surjam com o monitoramento e avaliação do serviço.

hierarquização e integralidade da atenção à saúde. disponibilidade tecnológica e de recursos humanos de cada estado. conselhos de controle social. Em ambos os casos é necessário que haja um processo de regulação e de capacitação dos profissionais envolvidos para utilização correta e racional do exame. equidade. em especial. instituições de ensino. no que se refere às Diretrizes Operacionais para a Média Complexidade. educação terapêutica. assim como da definição no PDR. Esses indicadores devem ser disponibilizados para todos os interessados: sociedades científicas. Ver Tabela I Estes serviços devem ser estruturados de acordo com as características. Na interdisciplinaridade para o planejamento. A oferta deve ser ampliada. execução e avaliação das ações. etc. hipertensão arterial devem ser organizados segundo: o Plano Diretor de Regionalização / PDR de cada Estado e os princípios e diretrizes de universalidade. profissionais de saúde. 18 . ressaltando o caráter complementar e / ou suplementar à Atenção Básica e também. Deverão garantir o acesso e fomentar a qualidade da atenção na Média Complexidade. Proposta para incorporação de procedimentos: Hemoglobina glicosilada e microalbuminúria A Hemoglobina Glicosilada já existe no SIA-SUS. Atenção à saúde das pessoas com diabetes mellitus e hipertensão arterial na média complexidade Os serviços especializados nos Centros de Diabetes e Hipertensão / CDH e hospitais onde serão desenvolvidas as ações de prevenção. usuários.fatores de risco primários (adoecimento) e secundários (complicações) e de esquemas terapêuticos. As práticas da média complexidade devem estar embasadas: 1. 3. regionalização. mas os dados do sistema mostram que o realizado é cerca de somente ¼ da necessidade. 2. dentro dos protocolos estabelecidos. Características dos CDH. Na adoção dos princípios da Política Nacional de Qualificação e Humanização da Atenção e da Gestão no SUS. No planejamento das ações em bases epidemiológicas. respaldando a redução da demanda para a Alta Complexidade. controle e reabilitação em diabete mellitus .

Educação e Atualização para profissionais da Atenção Básica . 2. b) visitas mensais ou bimensais as UBS para discussão de casos clínicos. 6.4. 5. Na diversidade de métodos diagnósticos e técnicas terapêuticas atualizadas. Na participação social e da comunidade e no estabelecimento de parcerias para o planejamento. c) reuniões mensais com as equipes para leitura de trabalhos científicos de atualização. hipertensão arterial e lesões em órgãos-alvo contemple as seguintes atividades: 1. entre os profissionais do serviço especializado e os da AB. seminários e encontros locais ou regionais. e)incentivo para realização e publicação de trabalhos científicos. considerando a grande importância da educação terapêutica na prevenção secundária. acompanhamento e avaliação das ações educativas e de controle do diabete mellitus e hipertensão arterial. na Média Complexidade.Promoção de cursos. adultos. hipertensão arterial e lesões em órgãos alvo Os critérios de atendimento da demanda e o fluxo – referência e contra referência – da assistência às pessoas com diabete mellitus e hipertensão arterial. considerando as especificidades locais e tendo como base as diretrizes da NOAS. d) integração dos clínicos da atenção básica nas visitas aos serviços especializados (enfermaria e / ou reuniões de ambulatório).Avaliação e elaboração de pareceres / relatórios solicitados de diabéticos e hipertensos referenciados. jornadas. 19 . Deverá integrar o módulo de capacitação destinado aos profissionais da atenção básica / equipes de saúde da família e das Equipes de Referência da Atenção Básica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. Recomenda-se que a organização da média complexidade no SUS para diabete mellitus . oficinas.crianças. Na definição do financiamento da Média Complexidade Organização da média complexidade nas áreas de diabete mellitus . .Educação Permanente em Serviço – Para esta atividade deverá existir a possibilidade de oferecer um sistema efetivo de comunicação. . no SUS. adolescentes. visando a capacitação e atualização da equipe. tais como: a) orientação diagnóstica e terapêutica (tira dúvidas) via telefone e / ou e-mail. devem ser estabelecidos pelos gestores estaduais e municipais em comum acordo. idosos e gestantes. Educação Terapêutica em diabete mellitus e hipertensão arterial nas consultas individuais e nos grupos específicos .

neuropatia / lesões de Membros Inferiores / MMII. . . doenças cárdio e cérebro-vasculares. retinopatia. . e outras intercorrências que necessitem de parecer / intervenção da equipe especializada. neuropatia autonômica. diagnóstico e tratamento das complicações crônicas do diabete mellitus e hipertensão arterial e acompanhamento prioritário na média complexidade para pacientes que apresentem maior risco na evolução da nefropatia..Atendimento de diabéticos e hipertensos delineados no item 3 e também dislipidêmicos (portadores ou não de diabete mellitus e hipertensão arterial).Atendimento em regime de hospital-dia para diabéticos e hipertensos em situações especificas.Garantia de atenção odontológica (preventiva e curativa) em unidade própria ou serviço de odontologia de referência. 20 .Detecção precoce.

1-2 fatores de risco Risco Médio Risco Médio Risco Muito Alto III . gestantes hipertensas. 21 . cabendo ao gestor estabelecer condições para tal. hospitais públicos e universitários públicos e filantrópicos. hipertensão arterial secundária.Hipertensão Arterial segundo o “Risco Estratificado e Quantificação de Prognóstico” que são os hipertensos dos grupos de risco alto e muito alto. Grau 2 Grau 3 Hipertensão Hipertensão Outros fatores de risco Hipertensão Leve Moderada Grave ou doenças associadas PAS 140-159 ou PAS 160-179 ou PAS ≥ 180 ou PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥ 110 I .Diabetes mellitus Diabetes Tipo 1. Diabetes na gravidez e diabete mellitus gestacional e todos aqueles referenciados para avaliação e / ou tratamento de complicações Percentual de diabéticos estimados para este nível – 20% a 30% . Diabetes Tipo 2 portadores de complicações crônicas severas.CCA * Risco Muito Alto Risco Muito Alto Risco Muito Alto *CCA = Condições clínicas associadas.Sem outros fatores de risco Risco Baixo Risco Médio Risco Alto II . ou diabetes IV . Grau 1 Ambulatórios especializados Os ambulatórios especializados já existentes de diabete mellitus e hipertensão arterial poderão se constituir como CDH. Diabetes secundário.Diabéticos e hipertensos que devem ser referenciados para a média complexidade . incluindo doença cardiovascular ou renal Percentual de hipertensos estimados para este nível – 10% a 15% – Considerar como de fundamental importância a contra-referência para a atenção básica / equipes de saúde da família dos diabéticos e hipertensos já avaliados na MÉDIA COMPLEXIDADE. Estes ambulatórios podem se localizar em centros de especialidades.3 ou mais fatores de risco ou lesões nos Risco Alto Risco Alto Risco Muito Alto órgãos-alvo.

2.dia. Condições e requisitos específicos para realização de atendimento em regime de Hospital . .dia em diabete mellitus e hipertensão arterial Assistência em regime de hospital – dia diabete mellitus / hipertensão arterial deverá situar-se em área física específica dos Centros de Diabetes e Hipertensão . para tratamento destas patologias e de suas complicações.Centro de diabetes mellitus e hipertensão arterial – CDH / níveis I. II e III (Ver Tabela I) O Centro de Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial caracteriza-se como um serviço de maior complexidade da rede do SUS. c) participar e / ou realizar estudos clínicos / epidemiológicos em diabete mellitus / hipertensão arterial.diabéticos descompensados por hiper ou hipoglicemia. ou de hospitais. .Dia diabete mellitus / hipertensão arterial .CDH.dia diabete mellitus / hipertensão arterial será destinado ao atendimento de: .Desenvolver programas de atenção de cuidados especializados por equipe multiprofissional em até 5 (cinco) dias semanais (2ª a 6ª feira) com carga horária máxima de 12 horas diárias 22 . sem sinais de infecção ou outra complicação que requeira hospitalização ou atendimento de emergência. estes centros devem: a) implantar atendimento em regime de hospital . 1. O hospital . visando o contínuo aprimoramento do serviço e tendo em vista subsidiar o gestor local para o planejamento e tomada se decisões.gestantes diabéticas e diabetes gestacional: para observação ou realização de perfil glicêmico e ajuste terapêutico.crises hipertensivas. Além das ações de saúde já existentes para a média complexidade. Assistência em regime de hospital . desde que tenham equipe treinada e capacitada para este tipo de atendimento e considerando as condições e critérios estabelecidos na Portaria GM de 10 de Janeiro de 2001. b) b)promover atividades de atualização e educação permanente em diabete mellitus / hipertensão arterial para profissionais da atenção básica / equipes de saúde da família.

.avaliação e orientação nutricional. analgésicos e material específico para curativos. serviço social e psicologia.reduzir o número de amputações de membros inferiores por Diabetes Mellitus e Insuficiência Vascular Periférica. 4. cardiologia e / ou clínica médica / pediatria com experiência no tratamento de diabete mellitus e de hipertensão arterial.orientação familiar e para acompanhantes. .proporcionar estágio para treinamento de equipes de saúde da atenção básica / equipes de saúde da família. material e treinamento de profissionais para ressuscitação cardiopulmonar.A assistência em hospital – dia para diabéticos e hipertensos deverá proporcionar: .A equipe para atendimento especializado em Hospital . . Lesões em órgãos alvo por diabetes mellitus. Recursos Humanos . hipertensão arterial e / ou dislipidemia “Pé diabético” Objetivos: . glicosúria e cetonúria). 3. .medicamentos necessários ao controle do diabetes e hipertensão e suas intercorrências e também: soluções parenterais. anestésicos. lancetas e tiras reagentes para glicemia.material para monitorização glicêmica (glicosímetros.alimentação adequada sob orientação de nutricionista.. . . . nutrição.apoio psicoterápico e social. .cuidados de enfermagem. .reduzir o número e o tempo de permanência das internações por lesões de membros inferiores em diabéticos e hipertensos.suporte laboratorial. 23 .acompanhamento médico especializado.ações educativas específicas. .Dia deverá ser composta por profissionais das áreas de: endocrinologia / diabetes. Deverão ser assegurados aos diabéticos e aos hipertensos durante a permanência no hospital . .dia: . enfermagem.Carrinho de urgência.

check up de glaucoma. um acidente vascular cerebral. fotocoagulação. Doenças cardiovasculares e dislipidemias Como já listados anteriormente. detecção precoce e tratamento da RDH. Equipe do APD deverá ser composta por profissionais das seguintes áreas e especialidades: . também. retinografia fluorescente. desenvolvimento de um aneurisma aórtico ou doença arterial periférica permanece como um 24 . . aqueles pacientes diabéticos e / ou hipertensos portadores de complicações que forem referendados para a média complexidade deverão ter.Enfermeira (o) com treinamento específico em “pé diabético”. Retinopatia diabética e hipertensiva – RDH Objetivos . sua avaliação de risco cardiovascular efetuada (de acordo com as Diretrizes para Aterosclerose – Sociedade Brasileira de Cardiologia) e tratados de acordo. Nefropatia diabética e hipertensiva / NDH Objetivos Reduzir e / ou retardar o número de pacientes em diálise e conseqüentemente alcançar expressiva diminuição dos custos diretos e indiretos relacionados a abordagem terapêutica da NDH. através de: . . acompanhar e tratar o “pé diabético” (pé neuropático. vinculados aos Centros de Diabetes e Hipertensão e Serviços de Diabetes de Hospitais Gerais.Áreas médicas: Diabetes / Endocrinologia. Os APDs são serviços ambulatoriais especializados. através de cuidados quiropódicos.detecção precoce de proteinúria (microalbuminúria) . Fisioterapia.Reduzir o número de cegueira definitiva causada pela RDH.Na Média Complexidade.Técnicos para gesso. pé isquêmico e pé neuroisquêmico). fabricação de palmilhas e sapatos individualizados. a assistência ao paciente com “pé diabético” deverá ser prestada pelos Ambulatórios de “Pé Diabético” / APD.Implementar os procedimentos de diagnose / tratamento em oftalmologia na Média Complexidade: fundoscopia. Cirurgia Vascular e se possível: Ortopedia e Dermatologia. Têm como finalidade identificar. da glicemia e da dislipidemia. através do rastreamento.controle rigoroso da hipertensão arterial. A prioridade em se buscar a prevenção de um primeiro episódio coronariano. tratamento de úlceras neuropáticas e na reabilitação. .

Deve ser realizado pela equipe odontológica. . frente a necessidade de cuidados especiais destes pacientes. considerando que: .S.R. com experiência prévia na utilização destes índices e com o auxílio da Sonda Periodontal. . O uso do P. O CDH deverá ser capaz de: . . O P.é freqüente a hospitalização de diabéticos descompensados.realizar exames complementares adicionais para a detecção precoce das patologias relacionadas acima. execução e avaliação dos serviços odontológicos da instituição. e a visualização numérica (gravidade da doença periodontal) facilitam a conscientização dos diabéticos sobre a necessidade de tratamento.S.objetivo essencial para a redução da morbimortalidade desse grupo de pacientes.estas alterações são mais severas nos diabéticos e progridem mais rapidamente quando comparadas com não diabéticos.S.R. tendo como causa o abscesso dentário ou doença periodontal. proporciona também informações valiosas para o planejamento. Periodontal Screening Recording (Índice de Rastreamento Periodontal).diagnosticar e avaliar o perfil de risco cardiovascular. É amplamente aceito em função de tornar o exame periodontal mais rápido e prático.R.R.S. No acompanhamento odontológico nos CDH deverá ser incluído o P. A utilização do P. II e III. recomendada pela Organização Mundial de Saúde.implementar ações preventivas e de controle das DCV . Importância do Odontólogo na equipe do CDH – níveis I. visa promover o diagnóstico precoce das periodontites. bem como da presença de dislipidemias nesses pacientes e de acordo com os protocolos clínicos estabelecidos Saúde bucal para diabéticos e hipertensos na média complexidade Todos os procedimentos já existentes no grupo de atendimento odontológico. 25 . Educação Permanente em Serviço sobre os riscos inerentes ao tratamento odontológico clínico de diabéticos e hipertensos. melhorando muito a motivação para a promoção da saúde periodontal.diabéticos são particularmente susceptíveis ao desenvolvimento de doenças periodontais (gengivites e periodontites).

de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência. hipertensão arterial e lesões de órgãos alvo Considerar o documento com os indicadores da Atenção Básica. Julgamos que este caminho poderá também ser considerado pela média complexidade e pela Alta Complexidade. tendo em vista que uma das propostas da comissão foi o de indicar pesquisas avaliativas para a questão da freqüência das complicações crônicas do diabete mellitus e da hipertensão arterial.Indicadores da média complexidade para atenção à saúde das pessoas com diabete mellitus . em nosso país. Tecnologia e Insumos Estratégicos do MS. Características dos Centros de Diabetes e Hipertensão Média Complexidade Equipe multi-profissional para consultas Nível I Nível II Nível especializadas em: III Cardiologia Endocrinologia / Diabetes Nefrologia Cirurgia Vascular Gineco / Obstetrícia Oftalmologia Nutrição Psicologia Clínica Médica / Diabetes mellitus e Hipertensão Arterial Odontologia Assistência Social Farmácia Fisioterapia Educação Física Enfermagem geral e p / o Ambulatório Pé Diabético Atividades Prioritárias Leito dia Educação Terapêutica / Grupos para diabete mellitus . de Agravos e DCNT da SVS e também do Depto. em comum acordo com a Coord. hipertensão arterial e dislipidemia e também de combate ao + + + + + + + + + + + + + + + + + + +/+/+/+ + + + + + + + + + + + + + + + + TABELA I /////- + + +/+/+/+ + + + + + + 26 .

tabagismo e alcoolismo. 2. 27 . Educação Permanente em serviço para atenção básica / equipes de saúde da família Pesquisas clínicas / epidemiológicas Pré – natal de alto risco (gestantes diabéticas / hipertensas) Pé Diabético Oficinas para palmilhas-Orientação sobre calçados Monofilamentos Diapasão 128 Hz / Martelo Neurológico Doppler Manual Biotensiômetro Material para cuidados quiropódicos Doenças cardiovasculares ECG MAPA * ECO* Doppler vascular* Equipamentos e capacitação p / ressuscitação cardio-respiratória Teste ergométrico / esteira* Retinopatia diabética / hipertensiva* Retinografia Laser para retinopatia Nefropatia diabética hipertensiva Microalbuminúria *devem ser realizados no CDH ou ter o unidade + + + + +/+/- + +/+/- + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +/+ + + + + + +/+ + +/+ + + + + + + + acesso garantido em outra Atendimento à Saúde na Alta Complexidade Os objetivos do atendimento na alta complexidade são os seguintes: 1. Aumentar a sobrevida do paciente. Reduzir a morbidade.

Melhorar a qualidade de vida. 7. Este procedimento deverá ser garantido ao paciente através de serviço hospitalar contratado / conveniado como o SUS.3. 6. a diálise peritonial ambulatorial continua (CAPD) e a diálise peritonial automática (DPA). o gestor deverá providenciar junto aos prestadores a confecção da fístula arterio-venosa para o acesso ao tratamento. Nos casos de indicação de hemodiálise. Os pacientes serão referenciados pela atenção básica ou pela média complexidade (Unidades Básicas de Saúde. e de acordo com o definido no tópico de modelo de gestão. Os Serviços de Diálise já credenciados terão um prazo a ser determinado para a celebração deste Termo de Compromisso com o gestor local e o prestador que realizará o procedimento. serviços de media complexidade e unidades de urgência / emergência). o nefrologista deve discutir com o paciente sobre a sua opção terapêutica. 5. mediante Termo de Compromisso assinado entre o hospital. e será autorizado o procedimento de acordo com o exposto neste documento (no tópico Modelo de Gestão). baseada nas indicações constantes neste documento. Quando não houver contra-indicação para nenhum dos dois métodos. Garantir equidade de entrada em lista de espera para transplante renal. de acordo com as diretrizes definidas para o modelo de atenção. Equipes da Saúde da Família. 28 . Capacitação e certificação de laboratórios públicos para controle da qualidade da água utilizada em hemodiálise. o Serviço de Diálise e o gestor local. Este termo deve fazer parte do documento de credenciamento do Serviço de Diálise. a todos os pacientes em condições clínicas e que desejam submeter-se a esta modalidade terapêutica. 4. Equipe de Referência da Atenção Básica. A indicação da terapia adequada será uma decisão do nefrologista. no item protocolo. Os pacientes serão atendidos nos Serviços de Diálise da seguinte forma: Os procedimentos indicados para a terapia renal substitutiva na modalidade de diálise são: a hemodiálise. Os serviços que prestarão a assistência ao SUS na alta complexidade são os Serviços de Diálise e os Centros de Referencia em Nefrologia.

Terão direito à alimentação balanceada definida pelo profissional nutricionista contratado pelo Serviço de Diálise. Acompanhamento pelo nutricionista. alem do atendimento aos pacientes que se encontram em terapia renal substitutiva. O paciente que não necessitar de tratamento dialítico ou de atendimento especializado. Este termo deve fazer parte do documento de credenciamento do Serviço de Diálise. Este procedimento deverá garantido ao paciente através de serviço hospitalar contratado / conveniado como o SUS. de quantas consultas em nefrologia serão disponibilizadas para pacientes externos. Os Serviços de Diálise já credenciados terão um prazo a ser determinado para a celebração deste Termo de Compromisso com o gestor local e o prestador que realizará o procedimento. sendo marcado o retorno ao atendimento quando necessário. assistente social e psicólogo durante o período que estiver vinculado ao serviço de diálise.Acompanhamento pelo médico nefrologista durante todo o período da diálise. em conseqüência de intercorrências durante o período da diálise e em conseqüência daquelas que possam ocorrer quando o paciente estiver fora do serviço. o Serviço de Diálise e o gestor local. Os serviços já credenciados terão prazo a ser estipulado pelo Ministério da Saúde para se adequarem à nova forma de prestação de serviços em terapia renal substitutiva. Acompanhamento. deverá ser contra-referenciado para a atenção básica com a orientação clara que deverá ser seguida por aquele nível de atenção. no serviço. por parte do serviço candidato. mediante Termo de Compromisso assinado entre o hospital. Para o credenciamento será necessária a declaração.101 de 12 de junho de 2002. a luz dos parâmetros da Portaria Ministerial 1. de acordo com a necessidade da população definida pelo gestor estadual ou municipal. 29 . Os serviços Diálise e os Centros de Referencia em Nefrologia deverão oferecer atendimento ambulatorial na especialidade de nefrologia a pacientes encaminhados pela atenção básica. sendo obrigatória a presença do mesmo durante todo o turno. A normatização quanto ao acesso ao transplante renal será dada pela Coordenadoria-Geral de Transplantes do DAE / SAS / MS. que necessitem atendimento de média complexidade. Garantia de internação nos casos de intercorrências clínicas ou cirúrgicas que venham a acontecer durante o tratamento ou durante atendimento de uma intercorrência.

30 .

reorganizando a assistência. e integrada ao modelo de atenção e não parte integrante de ações fragmentadas (quantidade e produção de serviços). diabetes mellitus e as complicações renais e cardiovasculares. de forma a atender efetivamente sua necessidade. deve ser a resposta eqüitativa às necessidades sociais em saúde. e prestadores de serviços. Estimular mecanismos de acolhimento ao paciente. justifica-se a organização de ações de planejamento que vão definir fluxos e procedimentos dos serviços na lógica do interesse público garantindo o acesso dos cidadãos às ações e aos serviços necessários. tendo como prioridade o primeiro nível de atenção com ênfase no cuidado aos pacientes portadores de hipertensão arterial. 2. Promover equidade do acesso aos serviços principalmente nas regiões do país com baixa concentração de estrutura. independente do nível de atenção.Modelo de gestão Introdução A gestão na alta complexidade e no processo de atenção ao portador de doença renal em particular se coloca como um instrumento fundamental. otimizando os recursos disponíveis. em termos da prestação de serviços com qualidade e efetividade para a população. a constatação da realização de investimentos financeiros elevados nem sempre garante o retorno. Pelo volume de recursos financeiros alocados atraindo interesses de mercado. 31 . tais como os usuários. e apontando para um novo modelo de gestão. Para tanto o aprimoramento do atendimento deverá acontecer nos três níveis de atenção. O que devem buscar os responsáveis pela gestão dos serviços de saúde. considerando que. O modelo de gestão a ser implantado tem como premissa o interesse público através da concertação entre os demais atores sociais. As bases do modelo de gestão proposto para a atenção ao paciente portador de doença renal: 1. dentro dos parâmetros estabelecidos pelas diretrizes do SUS e dos ditames da ética em saúde. com regras claras e universais possibilitando maior equidade.

Unidades Básicas de Saúde. sistema de informação e as modificações da portaria MS/GM 82 de 03/01/2000. Centros de Diabetes Mellitus e de Hipertensão Arterial. Promover a participação da comunidade. Promover a capacitação dos recursos humanos envolvidos com a gerencia do controle e avaliação e execução dos serviços. calcado no procedimento conforme já relatado. nos estados e municípios. humanização. 5. Intensa busca na interlocução com os gestores estaduais e municipais. para um modelo de atenção integrado. 2. Equipes da Saúde da Família e Equipe de Referência da Atenção Básica. Aqui trataremos da disposição da rede de atendimento referente a alta complexidade. protocolos. Unidades de urgência / emergência. Neste tópico serão desenvolvidas propostas para os seguintes temas: organização da rede de atendimento. 6. Organização da rede de atendimento A rede de atendimento vinculadas ao SUS: será composta das seguintes unidades 1. 32 . Serviços de diálise. 4. 4.3. O objetivo a ser alcançado com o desenvolvimento deste modelo de gestão é torná-lo uma estratégia de conversão do modelo assistencial hoje existente. Centros de Referencia em Nefrologia. 3. não são objeto deste tópico do documento. hospitais e Serviços de Diálise. assistência farmacêutica. capacitação de recursos humanos. controle e avaliação. Aprimorar o controle e avaliação como processo de gestão de garantia da equidade ao atendimento. sendo tratadas quando for descrito o modelo de atenção. 5. A conformidade da rede de atenção básica e da média complexidade.

a rede de atendimento ao paciente portador de doença renal terá os seguintes componentes: Serviços de diálise: São serviços de natureza publica ou privada. habilitados de acordo com a legislação em vigor. o número de habitantes mínimo para uma área de abrangência será de 225. tais serviços não poderão ultrapassar a quantidade de duzentos pacientes. diálise peritonial automática.Componentes da rede de atendimento na alta complexidade Na alta complexidade. 2. aos gestores nas políticas de atenção ao paciente portador de doença renal. Exercer o papel auxiliar. que além de desenvolverem os procedimentos de diálise descritos para os Serviços de Diálise. vinculados ao SUS que deverão oferecer todos os tipos de procedimentos dialíticos. de caráter técnico. 33 . a saber: diálise peritonial ambulatorial continua. e serem distribuídos de acordo com a necessidade da população seguindo os parâmetros existentes na Portaria MS / GM 1. Levando em consideração estes parâmetros. Para a segurança dos pacientes em diálise. Estes serviços deverão preferencialmente estar situados em dimensão geográfica correspondente à sede de região. diálise peritonial intermitente e hemodiálise. Ser indicado pelo gestor como Centro de Referencia. Para que possam ser viáveis economicamente. em sua área de abrangência.101 de 12 de junho de 2002. e considerando parâmetro de incidência atual do Ministério da Saúde.000 habitantes. tais serviços devem ter noventa pacientes no mínimo. filantrópica ou lucrativa. terão ainda as seguintes características: 1. Centros de Referencia em Nefrologia: São Serviços de Diálise localizados em unidades hospitalares públicas ou universitárias públicas. ou de microrregião.

Nos estados em que não houver Serviços de Diálise que preencha os requisitos para Centro de Referencia em Nefrologia. Ter adequada estrutura gerencial capaz de zelar pela eficiência. Subsidiar as ações dos gestores no controle. e o planejamento das ações de prevenção às doenças renais. com programas e protocolos estabelecidos. e atenção ao portador de doenças renais. Para o credenciamento poderá o gestor. de acordo com a sua forma de habilitação. na região definida pelo PDR. recorrer ao Centro de Referencia em Nefrologia de sua área ou à Sociedade Brasileira de Nefrologia na 34 . avaliação e regulação um Centro de Referencia em outro estado. Tais entidades devem ter as características acima citadas para os Centros de Referência em Nefrologia. regulação e avaliação. 7. que poderão ser as áreas geográficas pactuadas no Plano Diretor Regional como pólos regionais. Ter forte integração como o sistema local e regional. 6. Credenciamento. 5. que não contar com as condições técnicas necessárias. Estes Centros de Referencia em Nefrologia poderão ser entidades privadas filantrópicas nos casos em que não haja unidades públicas. obedecidas as normas existentes para o credenciamento destes serviços de diálise. Ter base territorial de atuação definida. Subsidiar os gestores em suas ações de capacitação e treinamento na área específica de acordo com a política de Educação Continuada em Pólos de Capacitação do Ministério da Saúde. incluindo estudos de qualidade e estudos de custo efetividade tecnológica. cadastramento e habilitação dos componentes da rede de atendimento da alta complexidade O credenciamento dos Serviços de Diálise será realizado pelo gestor estadual ou municipal. que será definido pela Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde. 4. ou universitárias públicas. Ter estrutura de pesquisa e ensino organizada. o estado em tais condições poderá ter como referencia auxiliar para o controle. 8.3. eficácia e efetividade das ações prestadas.

A deliberação da Comissão Intergestores Bipartite favorável ao credenciamento do serviço. 5. Caberá a Coordenação-Geral da Alta Complexidade a definição dos Centros de Referencia em Nefrologia para os estados onde não exista Serviços de Diálise que preencham as exigências definidas para tais centros. o Gestor Local e o hospital de retaguarda para a referência aos casos que necessitem de internação por intercorrências acontecidas durante o procedimento de hemodiálise. O encaminhamento pelo Secretário de Estado da Saúde à Coordenadoria Geral da Alta Complexidade / DAE / SAS / MS. 6. O relatório de vistoria realizado pela Vigilância Sanitária: 4. já a partir da indicação da hemodiálise. Os processos de credenciamento deverão ser encaminhados a Coordenadoria-Geral da Alta Complexidade do Departamento de Atenção à Saúde da SAS / MS para analise e publicação. O relatório de vistoria realizado pela equipe técnica. 35 . A habilitação dos Centros de Referencia em Nefrologia é de responsabilidade do gestor local e o processo de habilitação será encaminhado para a Coordenação-Geral da Alta Complexidade / DAE / SAS / MS para a publicação. demonstrando a necessidade do serviço os parâmetros técnicos populacionais vigentes. Termo de Compromisso celebrado entre o Serviço de Diálise. Termo de Compromisso celebrado entre o Serviço de Diálise. 9. 8. 3. O plano de prevenção às doenças renais e de atenção ao portador das doenças renais. 7.ausência do referido Centro. Nestes processos deverão constar: 1. 2. o Gestor Local e o serviço indicado. Declaração do Serviço de Diálise onde conste a quantidade de consultas em nefrologia que o serviço realizará para pacientes externos referenciados. para proceder a vistoria dos serviços candidatos ao credenciamento. para que seja garantida a confecção da fístula. A documentação de habilitação dos profissionais segundo a norma vigente.

nos PS. respeitar a privacidade e promover a ambiência acolhedora. Os serviços devem garantir resolução da urgência e emergência.Os processos de habilitação para Centros de Referência em Nefrologia. As práticas terapêuticas devem promover resolução. Os serviços devem ser confortáveis. acolher e incluir toda a demanda. 3. A declaração do candidato em atuar. 5. 4. 2. As equipes devem elaborar projetos terapêuticos individuais e coletivos para usuários e sua rede social considerando as políticas intersetoriais. PAs. Os serviços devem ampliar a escuta entre equipe e a população. Os serviços devem ter formas de acolhimento e inclusão da clientela que promovam o final das filas. 2. 36 . provendo o acesso à estrutura hospitalar e a transferência segura conforme a necessidade dos usuários. deverão conter: 1. a hierarquização de riscos e o acesso aos demais níveis do sistema. APHs e outros 1. promovendo gestão participativa. diminuição de consumo de medicamentos e fortalecer as relações entre equipe e usuários. Os serviços devem ter critérios de avaliação de risco. A indicação do Gestor Local. como pólo assessor aos gestores nas atribuições definidas para centro de referência. quando solicitado. 2. Humanização Parâmetros para acompanhamento da atenção humanizada em todos os níveis de atenção: Na atenção básica: 1. Na Urgência e Emergência. 3. A anuência do Serviço de Diálise.

promovendo gestão participativa. Os serviços devem promover a identificação da equipe. como padrões para adesão à PNH: Exigências para o Nível C: Mecanismos básicos de escuta e participação dos usuários e funcionários Visita Aberta e Familiar participante .Comitê Local de Humanização 37 . Os serviços devem estar incluídos na rede assistencial identificando de forma pública os critérios de acesso e efetivar os protocolos de referência e contra referência. articulando a agenda multi-profissional em ações diagnósticas e terapêuticas. 4. Na atenção especializada: 1. Na atenção hospitalar: Neste âmbito propomos três níveis de referência (C. 5. Os serviços devem permitir agenda extraordinária em função de risco e critérios sociais. 4. respeitar a privacidade e promover a ambiência acolhedora. respeitar a privacidade e promover a ambiência acolhedora. Os serviços devem ampliar a escuta entre equipe e a população. 5. acolher a rede social dos usuários e garantir toda informação necessária. Os serviços devem ser confortáveis. promovendo gestão participativa.3. 3. Os serviços devem ser confortáveis. Os serviços devem otimizar o atendimento ao usuário. 2. B e A). Os serviços devem ampliar a escuta entre equipe e a população.

com agenda para atendimento da família (com horário definido) .Garantia de Continuidade de Assistência com programa de referência e contra-referência Exigências para o Nível B: Ouvidoria .com Médico e Enfermeiro). SADT) (PA / PS.Agenda da equipe de referência com horário definido para atendimento da família ..Garantia de Continuidade de Assistência com programa de referência e contra-referência .Acolhimento com avaliação de risco nas áreas de acesso Amb.Visita aberta e familiar participante .Conselho Gestor 38 .Plano de educação permanente com temas de humanização Exigências para o Nível A Ouvidoria .Equipe de Referência (responsáveis pelo acompanhamento) com médico e enfermeiro .Comitê Local de Humanização .Conselho Gestor ..Equipe de Referência (responsáveis pelo acompanhamento . .

39 . Existem sérias limitações no processo de formação dos profissionais de saúde que interferem diretamente em sua capacidade de trabalhar em equipe.Comitê Local de Humanização com Plano Diretor de Humanização .Núcleo de Educação Permanente articulado ao Pólo de educação permanente de sua região.Equipe Multi-profissional de Assistência . das doenças previníveis por vacina e também nas situações de internação hospitalar (quando a governabilidade dos profissionais sobre “o caso” é maior – há controle sobre a situação e domínio sobre as tecnologias de intervenção).Acolhimento com avaliação de risco nas áreas de acesso (PA / PS. Amb. respeitando a autonomia e os modos de viver a vida dos usuários e de suas famílias.. Capacitação de Recursos Humanos São múltiplos os obstáculos à efetivação da atenção integral e de qualidade no contexto atual. estabelecer projetos terapêuticos integrais.Garantia de Continuidade de Assistência com programa de referência e contra-referência .Inserção nos programas especiais do Ministério (quando couber) . sobretudo. A formação dos profissionais de saúde tem estado centrada..Visita Aberta e Familiar participante . nos aspectos biológicos e nas intervenções que não dependem expressivamente da mediação subjetiva: assim é que a resolubilidade das ações de saúde têm sido maior no caso das doenças infectocontagiosas.Equipe de Referência (responsáveis pelo acompanhamento) com Médico e Enfermeiro . de compreender e acolher necessidades de saúde profundamente influenciadas pela subjetividade e pelo entorno social.Agenda da equipe de referência com horário definido para atendimento da família . SADTS) .

pelo fato de ações de capacitação estarem sempre dirigidas aos profissionais da atenção e não levarem a conta à necessidade de mobilizar os gestores da atenção para re-adequação de fluxos. Para tanto é necessária capacidade de escuta e de diálogo. ampliando a capacidade de escuta e de intervenção dos profissionais de saúde na dimensão subjetiva – afetiva . pelo fato de as ações de capacitação serem padronizadas nacionalmente e não levarem em conta as especificidades das realidades locais. Dificuldades semelhantes são encontradas também nos serviços privados de acompanhamento de doenças crônicas não infecciosas. As iniciativas tradicionais de capacitação que vem sendo realizadas não têm contribuído para a superação dessas limitações por várias razões: por estarem centradas fundamentalmente na atualização dos profissionais e não levarem em conta os demais aspectos que incidem na inoperância da clínica tradicional no manejo das doenças crônicas não infecciosas. É necessário. além de problemas graves de fluxo e organização dos serviços. capacidade de lidar com a dimensão subjetiva dos usuários. Ou seja. além dos conhecimentos técnicos – clínicos e epidemiológicos – relacionados aos eventos patológicos em si.cultural – de acordo com as distintas realidades sócio-econômico-culturais de nosso país.A complexidade do trabalho na atenção básica reside exatamente no fato de as equipes de saúde estarem desafiadas a identificar necessidades e a construir projetos terapêuticos que levem em conta e respeitem a autonomia dos usuários. investir na produção de novas tecnologias de cuidado para esse tipo de agravo. 40 . o instrumental biológico não possibilita aos profissionais de saúde competência para esse tipo de prática e sua formação tampouco facilita sua articulação em equipe – o que aumentaria a potencialidade das ações de saúde. inexistência de mecanismos de diálogo e intercâmbio entre os diferentes serviços etc. dialoguem com seus valores e as soluções encontradas para organizar seus modos de viver a vida. Existem limitações dessa natureza nos outros níveis de organização da atenção à saúde. articulando epidemiologia e clínica. portanto. conhecimento da realidade e da cultura locais. limitação de acesso dos profissionais da atenção básica aos recursos diagnósticos necessários ao acompanhamento dos usuários. pelo fato de as ações de capacitação estarem dirigidas aos profissionais individualmente e nunca abordarem as equipes de saúde e sua dinâmica de trabalho. lógicas de circulação e recursos disponíveis. tais como clientela cativa e longas filas de espera nos ambulatórios de especialidades.

em hospitais de ensino etc. Os modos de organizar a vida das populações da zona rural.É possível. Os Centros de Referência em Nefrologia serão parte integrante deste processo de educação continuada. além de padronização de condutas de acordo com protocolos e atualização técnica dos profissionais. Essas são linhas gerais para uma intervenção qualificadora. mas é necessário particularizar esse desenho de acordo com as realidades locais. As medidas necessárias para melhorar a qualidade da assistência a portadores de diabetes mellitus e de hipertensão arterial na atenção básica são as mesmas necessárias para humanizar e qualificar o cuidado em geral prestado nesse tipo de serviços. saúde mental. médias e grandes – certamente se diferenciam e produzem cenários que exigem abordagens distintas do ponto de vista das alternativas terapêuticas – grupais. avançar na construção de cenários mais favoráveis à integralidade da atenção. São medidas que envolvem a reorganização do trabalho das equipes de saúde na atenção básica e também das equipes de especialistas que devem funcionar como apoio e retaguarda. serviço social etc. entretanto. bem como de atividades para o desenvolvimento dos profissionais para o exercício da clínica ampliada. maiores oportunidades para subjetivação de abordagens e procedimentos. Também é heterogênea a disponibilidade de profissionais e equipes para apoio matricial especializado (envolvendo clínica. a construção de propostas de redesenho organizacional de fluxos. a partir desse processo de identificação de problemas. 41 . A qualificação de profissionais para o acompanhamento do trabalho das equipes da atenção básica e identificação dos principais “gargalos” para o acompanhamento integral. da floresta e das cidades – pequenas. em outros casos esses recursos existem proximamente (organizados em ambulatórios de especialidades. São medidas que articulam mudanças organizacionais com processos de educação permanente.) – em alguns casos essas equipes são de acesso quase impossível para usuários e profissionais da atenção básica (populações ribeirinhas da Amazônia Legal.). efetivo e de qualidade aos usuários portadores de doenças crônicas não infecciosas. do trabalho das equipes e entre os níveis de atenção. Cinco seriam as linhas de intervenção imediata: 1. Também estão envolvidas iniciativas no sentido de oferecer aos profissionais maior capacidade de intervenção clínica ampliada (clínica enriquecida com recursos da saúde mental e da saúde coletiva). 2. por exemplo). medicamentosas etc.

Controle. considerando a alta densidade tecnológica e o alto custo. O gestor estadual é responsável pela formulação da política de alta complexidade / custo no âmbito do estado. definição de prioridades de investimentos para garantir o acesso da população. bem como os fluxos necessários aos procedimentos considerados de alta complexidade ambulatorial. através da Central Nacional de Regulação para procedimentos da alta complexidade. visando o ordenamento desses serviços. dentre outras. na especialização e nos demais cursos vinculando-a aos Pólos de Educação Permanente e às instituições formadoras. de acordo com as possibilidades de cada situação. incorporar os procedimentos a serem ofertados à população pelo SUS. avaliação e regulação Objetivo Sistematizar os conceitos de Controle Avaliação e Regulação. 4. desenvolvimento de atividades de acompanhamento e suporte para o trabalho das equipes de saúde mediante a utilização de recursos de comunicação à distância.3. Responsabilidades dos níveis de governo Na definição da política de alta complexidade / custo a responsabilidade do Ministério da Saúde se traduz nas atribuições. de definir as normas nacionais. incluindo: macro-alocação de recursos orçamentários para cada área de alta complexidade. configuração de novas equipes multi-profissionais de apoio ou reconfiguração das equipes existentes em ambulatórios de especialidades ou hospitais de ensino para apoio ao trabalho das equipes da atenção básica. estabelecer estratégias que possibilitem o acesso equânime diminuindo as diferenças regionais na alocação dos serviços. além dos critérios de encaminhamentos e acessos. definir elenco de procedimentos de alta complexidade. 5. a escassez 42 . A Política Nacional de Humanização componha o conteúdo profissionalizante na graduação. programação no âmbito regional / estadual da assistência de alta complexidade. o que pode requerer desconcentração ou concentração para otimização da oferta de serviços. a economia de escala. formular mecanismos voltados à melhoria da qualidade dos serviços prestados e garantir o acesso para as referencias interestaduais.

A regulação dos serviços de alta complexidade é de responsabilidade do gestor municipal. Por deficiência das ações assistenciais. Portanto. e de responsabilidade do gestor estadual. programação da referência de pacientes para outros estados. a alta complexidade está inserida no sistema e sua lógica deve se dar visando sua integração ao conjunto das ações assistenciais.como já discutido. quando o município encontrar-se na condição de gestão plena do sistema municipal. quanto a sua resolubilidade e acessibilidade. nas demais situações. aos procedimentos da alta complexidade. definição de limites financeiros municipais. o controle e avaliação do sistema. autorizar a realização dos procedimentos. 43 . Os procedimentos de alta complexidade devem ser pactuados entre os níveis de gestão e regulamentados em portaria. o acesso dos usuários na alta complexidade deverá ser estabelecido pela lógica da política de saúde do sistema único. Assim. visando assegurar o comando único sobre os prestadores. realizar e prestar contas dos procedimentos de controle. coordenação do processo de garantia de acesso para a população de referencia intermunicipal. programar metas físicas e financeiras dos prestadores de serviços. garantir a possibilidade de acesso para sua população e para a população referenciada conforme acordado na PPI e no Termo de Garantia de Acesso. essa deve estar necessariamente regulada e equânime.). com explicitação da parcela correspondente ao atendimento da população do município onde está localizado o serviço e da parcela correspondente às referências de outros municípios. etc. estabelecendo o fluxo. Os municípios em Gestão Plena do Sistema deverão desempenhar as funções referentes à organização. urgência / emergência e internação. definir fluxos e rotinas intra-municipais compatíveis com as estaduais. avaliação e auditoria de serviços. Fluxo: Porta de entrada Definidas as responsabilidades de cada nível de governo.de profissionais especializados e a concentração de oferta em poucos municípios. assim sendo a entrada do paciente no sistema se dará pela atenção básica. coordenação da implementação de mecanismos de regulação da assistência em alta complexidade (centrais de regulação. pelas unidades da média complexidade. ocorre procura direta via urgência / emergência. definida a porta de entrada do paciente para a alta complexidade.

o setor de regulação deverá encaminhar o paciente para o serviço de diálise com o agendamento e fluxos pré-estabelecidos. o paciente deverá ser retornado para o serviço de origem com o objetivo de ter o acompanhamento clínico continuado. 2. A solicitação deverá ser analisada pelo médico regulador. Adequação do procedimento. Protocolos das diversas áreas baseados na literatura. pelo médico do Centro de Referencia de Nefrologia. A solicitação deve estar de acordo com os protocolos e portaria que serão definidos. a consistência da solicitação onde deverá ser ponderado: 1. de forma que forneçam informações suficientes para a emissão da APAC. definida através de portaria. Critérios de avaliação da solicitação médica A avaliação técnica do laudo será realizada pelos médicos reguladores do controle e avaliação do gestor ou. Formação do médico regulador Para cumprir a função de médico regulador não é necessário ser especialista. Exames anexados. os recursos humanos. mas precisa ter um acúmulo de conhecimento e experiência 44 . Objetivo. 3. A porta de entrada deve ser prioritariamente pública. Critérios para recebimento das solicitações O laudo de emissão da Autorização de Procedimentos Alto Custo – APAC é um importante instrumento de regulação e detém um conjunto mínimo de campos que devem ser preenchidos corretamente. a critério deste. considerando principalmente.. 5. Descrição da justificativa clínica. dentre outros. A proposta da regulamentação deve ser de conhecimento público.as portas de entrada. Se a solicitação não estiver em acordo com as determinações. a agenda dos prestadores de serviço. Estando em concordância com os critérios estabelecidos pelo gestor. 4.

quando solicitados. monitorando o fluxo e o prazo da prestação do serviço.Para viabilizar esse agendamento é necessário conhecer os critérios e fluxos de realização de procedimentos de cada prestador. de congressos. A autoridade é construída a partir da capacidade do médico de argumentar com sustentação técnica e conhecimento frente aos solicitantes e prestadores.(formação clínica) que possibilite. assim como ter a agenda das vagas dos prestadores. pois é sua responsabilidade garantir o acesso e eqüidade às vagas oferecidas para o SUS. utilização de protocolos reconhecidos como referência na literatura médica. etc. e com um digito verificador. bibliotecas médica virtual (Bireme. Medline. Os Centros de Referencia habilitados pelo gestor local conforme descrito no tópico: “organização da rede de atendimento”. O gestor deve fazer o acompanhamento da agenda. Como não existe a possibilidade de ter protocolos médicos para todas as situações e as inovações tecnológicas são constantes é importante que a instituição e o próprio médico tenham acesso a uma formação continuada e em serviço. com numeração seqüencial lógica. 45 . O gestor deve conhecer o fluxo dos pacientes. Controle O instrumento que o Ministério da Saúde fornece é a autorização de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade – APAC. para estar sempre se atualizando.). A formação pode se dar através da literatura médica (livros e revistas). ter o domínio de uma determinada área para avaliar a pertinência dos procedimentos solicitados. apresentado em formulário contínuo. apresentar o programa de agendamento e determinar o cumprimento do acordado. a disponibilidade da agenda. auxiliarão o gestor na função de regulação. após um processo de capacitação. capacitação realizada pelos Centros de Referencia. Agenda dos prestadores de serviços A autorização da vaga para diálise deve ser de responsabilidade de gestor público. A APAC é um documento padronizado com numeração pré-estabelecida pelo MS / DATASUS. negociar o teto físico e orçamentário.

Acesso ao número seqüencial da APAC permite a cobrança. insuficientes para garantir um controle e avaliação efetiva. pois há várias possibilidades de erros e fraudes. como por exemplo. Assim. Alguns exemplos de falhas: Solicitar um procedimento e cobrar outro. Evita erros de preenchimento em todos os campos (no campo CPF utiliza-se o programa da Receita Federal). não há impressão de APAC. A APAC é considerada importante. O primeiro registro é o cadastro do paciente. no procedimento não autorizado. Entretanto. as críticas propostas pelo sistema são restritas e limitadas. emissão de APAC apenas para paciente previamente cadastrado. Realizar uma sessão de hemodiálise e cobrar um número maior de sessões. por exigir o CPF para inclusão dos dados. pelo estabelecimento de unidade e estabilidade nas informações. Evita liberação acidental do mesmo procedimento para o mesmo período.O preenchimento da APAC deve ser realizado através de um software de impressão. conectado com um sistema de controle. Garante segurança e confiabilidade no momento de assinar e autorizar a APAC. Fornece críticas. torna-se necessário desenvolver programas complementares que possibilitem uma inter-relação com o mesmo. pois é um sistema de informação. com a criação de prontuário que registre longitudinalmente os procedimentos realizados e avaliados. mesmo sem a realização do serviço. desde que o prestador seja cadastrado para aquele procedimento. pode fornecer histórico de procedimentos realizados anteriormente. controle e avaliação que possibilita trabalhar com segurança a partir dos números seqüenciais fornecido pelo DATASUS. 46 . Vantagens para o preenchimento informatizado: Maior rapidez no preenchimento.

Após a realização do procedimento. qualificando-a e reforçando sua autoridade. 47 . Esse cruzamento gera um relatório que possibilita a emissão do Boletim de Diferença de Pagamento . quanto ao controle. Data da realização do procedimento anterior a data autorizada. verificando e assegurando a qualidade dos serviços prestados e a propriedade dos procedimentos realizados com benefícios diretos para os usuários (resultados e impacto sobre a saúde da população) e a sua satisfação. A busca da qualidade traz subsídios e possibilita um controle mais efetivo. realizados e cobrados para a revisão técnica. 4. antes da realização do procedimento. Procedimento cobrado não compatível com procedimento autorizado. temos a revisão técnica. encaminha os comprovantes da realização dos procedimentos autorizados. assim como uma melhor regulação. Erro de preenchimento do documento identificador do paciente. Avaliação A avaliação assume uma importância fundamental. quando se busca qualificar a gestão. Posteriormente. Primeiramente. via o preenchimento da APAC2 magnética. Número de sessões de hemodiálise cobradas maior que o número de sessões realizadas. 3. Exemplos de inconsistências que podem resultar em glosa: 1.BDP com as inconsistências (glosas) devidas. É um poderoso instrumento de ajuda da gestão. Como componente importante do controle. No mês subseqüente é debitado no pagamento do prestador. Para executá-la é necessário um programa que possibilite a importação dos dados consolidados no SIA para fazer cruzamento com os procedimentos autorizados e registrados no prontuário e com as comprovações dos serviços realizados. encaminha para a área de controle e avaliação onde há a consolidação dos dados fornecidos pelo prestador no SIA . organização do sistema e modelo de gestão. 2. O prestador.A emissão do formulário da APAC1 ocorre com o procedimento autorizado. concomitantemente. o prestador faz a cobrança.Sistema de Informação Ambulatorial. de posse da numeração da APAC1. 5. Não apresentar as comprovações dos procedimentos realizados. O Ministério da Saúde criará a ferramenta necessária para atingir o objetivo descrito.

com base na Portaria do MS nº 2096 / 96. avaliações da vigilância sanitária que sejam compatíveis com a realidade regional deve ser a busca incessante de cada gestor. mas incluir a avaliação dos usuários quanto à acessibilidade. “Sem subestimar a importância desses instrumentos. A importância de pensar e criar processos de avaliação envolvendo os componentes de qualidade. Como exemplo de eventos sentinela no processo de atendimento ao paciente portador de doença renal. podem ser utilizados inquéritos estruturados ou semi-estruturados aos usuários. portanto. o que geralmente envolverá em primeira instância as áreas de Vigilância Sanitária e Epidemiológica. Os Centros de referencia em Nefrologia podem ser utilizados pelo gestor nesta analise e na apuração dos eventos sentinela. Avaliação de qualidade e satisfação dos usuários: deve-se buscar a implementação de indicadores objetivos. Também o usuário tem a palavra para avaliar. resolubilidade e qualidade dos serviços. aumento da taxa de mortalidade do serviço e outros. Como exemplo. Para este fim. super valorizados em detrimento do enfoque da avaliação dos resultados e da satisfação dos usuários”. sob sua ótica. No caso da mortalidade o sinal de alerta deve ser dado quando o indicador ultrapassar a média de mortalidade dos serviços no Brasil que é de 16% ou percentual definido. para aqueles procedimentos de maior incidência e custo. É importante. baseado em pesquisa. que devem continuar a ser utilizados. As ações atribuídas à avaliação compreendem. baseados em critérios técnicos. pelo próprio gestor local. MS. soro-conversão para hepatites. custo/benefício. são realizadas reuniões periódicas com os pacientes de um determinado serviço para discutir os direitos no processo de tratamento do usuário e deveres do prestador. regulação e avaliação impõe aos gestores a superação de métodos que se referenciam principalmente ao controle de faturas (revisão) e instrumentos de avaliação com enfoque estrutural (vistorias) e do processo (procedimentos médicos).“A descentralização das funções de execução.(Doc. a construção do SUS implica em mudanças estruturais e de postura gerencial. com elaboração e desenvolvimento de novos métodos e instrumentos”. temos: morte de paciente sem acesso ao tratamento dialítico. desenvolvimento tecnológico em curso. o tratamento recebido apontando 48 . O acompanhamento da mortalidade deve ser realizado mês a mês através da analise dos relatórios realizada pelo setor de controle e avaliação. de controle. 2002). dentre outras: 1. que possibilitarão ao gestor responsável um aprofundamento da questão. estabelecer mecanismos de avaliação (tipo eventos sentinelas). indicadores epidemiológicos esperados.

2. 3. como o paciente está sendo manejado nos demais níveis de atenção (atenção básica e média complexidade) propondo ações de educação continuada ou discussão sobre prioridades do sistema de saúde. 6. dificuldade de internação quando necessário. o hematócrito. a partir da observação de como os pacientes chegam para iniciar a terapia renal substitutiva. etc. complicações do processo dialítico tais como peritonite. isto é. se houve proposta de mudança de modelo. septicemias. 4. Avaliação de resultados e impacto das ações e serviços no perfil epidemiológico da população: deve envolver o acompanhamento dos resultados alcançados em função dos objetivos. fósforo sérico. 5. nutricionista e assistente social. como exemplo: resultado da albumina sérica. Fluxo da Autorização ambulatorial de alta complexidade Vide Anexo 1 49 . O uso dos resultados de exames laboratoriais para avaliação. principalmente: relação médico / paciente. uso excessivo de material. discutido os pontos a serem melhorados e corrigidos no atendimento. Essa avaliação é retornada ao prestador. Avaliação da qualidade dos resultados dos procedimentos realizados. sendo acordado um termo de ajuste. percentual de pacientes indicados para transplantes e número de internações. como exemplo a repetição de confecções de fístulas em um mesmo paciente. psicólogo. tais como: mortalidade do serviço de diálise. e outros. Avaliação da qualificação da demanda. Esta avaliação se dará através do uso de indicadores. dificuldade de acesso aos profissionais médico. enfermagem. KTV e outros. Avaliação de resultados do funcionamento da própria central de regulação: deve verificar se houve mudança qualitativa na demanda ou na oferta de serviços. denunciando a má qualidade do procedimento realizado. indicadores e metas apontados no plano de saúde. como é acompanhado o tratamento da insuficiência renal crônica e não somente a diálise. percentual de soro-conversão.

de acordo com a portaria técnica em vigor (vigilância sanitária e instrumentos próprios). Classificação e definição assistencial dos serviços (serviços que prestarão a assistência dialítica e os Centros de Referencia em Nefrologia). da Programação Pactuada e Integrada e do Plano de Desenvolvimento Regional. como também acompanhar os fluxos de referência intermunicipal para identificar desajustes. 4. da demanda esperada.Estratégias de implantação de uma Central de Regulação As estratégias têm correlação entre elas. identificando a pactuação realizada e a demanda efetiva dos usuários. 3. dos procedimentos demandados e cruzar essas informações com dados cadastrais. 50 . realimentar e monitorar os pactos previstos na PPI e assim garantir o acesso da população aos serviços não disponíveis em seu município de residência. Essa ação possibilita não só organizar o acesso dos usuários aos serviços em tempo oportuno. Para viabilizar esta estratégia é preciso o conhecimento do fluxo populacional. Conhecimento da capacidade instalada pública e privada – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2. as ações se cruzam e no processo elas acontecem de forma integrada e conjunta: 1. Contratação de serviços Definição da programação abrangência e da área e população de Instrumentos disponíveis: dados do Ministério da Saúde. Verificação das condições de instalação dos prestadores.

51 . os profissionais de saúde. Perfil dos médicos reguladores 3. Definição dos Recursos Humanos 1. principalmente o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS.Definição da oferta de serviços do setor público e da necessidade de complementação de serviços pelo setor privado. Estes passos são importantes para a definição do teto físico-orçamentário. a saber: o gestor local e sua instância de controle e avaliação. colocam em nova ótica a questão da informação. os prestadores. para que possa ser satisfeita a demanda da população da área de abrangência. SIASUS. individualmente. conforme abaixo. No anexo 5 proposta de protocolo para Diálise Peritonial Definição de recursos técnicos Neste tópico o mais importante é o sistema de informação. os usuários. Quantidade e definição das atribuições 2. A incorporação de novos clientes da informação. Capacitação Protocolos Os protocolos relativos à alta complexidade necessitam de discussão mais ampliada. através dos conselhos de saúde e associações de portadores de nefropatias crônicas. Informação em Saúde Política de Informação A descentralização e o controle social. vem se juntar ao cliente tradicional: o controlador central. O elenco de informações necessárias para atender esse conjunto ampliado de atores sociais é mais complexo que o inicialmente existente nos sistemas de informação de base nacional. enquanto princípios do SUS.

Recursos adicionais. inclusive da alta complexidade. permitirá agilização do processo de avaliação e controle dos pacientes e prestadores de serviços de diálise. Esses sistemas não estão integrados e os produtos de disseminação de informações do DATASUS como os arquivos PA. e APAC são de difícil manipulação pela maioria dos gestores. Sistema de informações de mortalidade. potencializando o papel dos auditores e permitindo intervenções na melhora da qualidade da assistência. diabetes. às APAC mensais e aos procedimentos. Sistema de Informações de Internações hospitalares do SUS. com grande variedade de informações epidemiológicas sobre esses pacientes. Integração e disseminação de informações Há um conjunto de sistemas de informação relacionados à questão dos portadores de nefropatias crônicas / hipertensos e diabéticos. TA. garantindo-se a modernização tecnológica desses softwares. como o Informe / SAS de Terapia Renal Substitutiva apresentam relatórios atualizados mensalmente com a produção da TRS ou Hemodiálise por Região ou UF e sua evolução mensal ou anual. SIA com atendimentos de hipertensos e diabéticos. nefropatias. com informações sobre internações relacionadas às mesmas causas. 52 . APAC contém informações relacionadas aos indivíduos em tratamento. com módulos para importação da APAC magnética e para digitação de ficha de acompanhamento de pacientes em TRS. Disseminação da informação Informações atualmente disponíveis para análise da alta complexidade: As consultas aos Bancos de dados da produção ambulatorial do SUS. pela Internet. com cadastro de hipertensos e diabéticos. Esse desenvolvimento partirá de experiências bem sucedidas de controle apoiado em ferramentas informatizadas desenvolvidas por gestores municipais e estaduais. conforme descrito no item “Controle”. com informações de óbitos por causas relacionadas à hipertensão. SISHiperdia. limitando o acesso às informações disponíveis. através do Tabnet são importante recurso para análise.Informatização do controle A necessidade de desenvolvimento de sistema informatizado de controle da emissão de APAC. O Ministério da Saúde desenvolverá essa aplicação informatizada para uso dos gestores municipais e estaduais.

3. conhecimentos e linguagem de comunicação: seu acompanhamento e avaliação da TRS contribuirá para avanços na qualidade. Hematócrito. as modalidades terapêuticas utilizadas em cada momento do tratamento. os exames de laboratório. Nesse sentido. incluindo a data de sua inscrição. Destacam-se informações como as do histórico de cada paciente. O Ministério da Saúde desenvolverá solução para disseminação de informações que contemplem essas necessidades. 4. 5. 15. 10. a disponibilização de informações através de recursos tecnológicos que facilitam a obtenção e interpretação das informações por públicos muitas vezes não capacitados é vital. código. 6. 2. 14. UF. a partir de tecnologias de “datawarehouse” / “datamining” como TABNET e Cadernos de Informações de Saúde. Albumina. Os atores sociais interessados nas informações formam um conjunto heterogêneo quanto aos interesses. de informações ambulatoriais dos hipertensos e diabéticos. Uréia pré e pós diálise Mortalidade Transplante Sessões excepcionais Cateter duplo-lúmen Novos admitidos Produção física Produção financeira 53 . de internações. englobando além dos sistemas de informações de mortalidade. seus resultados. 16. 13.1. 11. que constituem critério de avaliação de qualidade do tratamento. atualmente não disponibilizados e permitindo a análise dos seguintes indicadores: Informações do prestador (Nome. 7. Município) Informações do paciente Tempo de diálise Sexo Idade Residência CID Exames: HIV. As soluções existentes no entanto não contemplam integralmente as necessidades dos gestores e controle social Há necessidade de avaliação mais integrada das informações da alta complexidade existentes na APAC magnética. 12. 9. equidade e oferta dessas ações no âmbito do SUS. O conjunto de arquivos lá existente é de difícil manipulação para a grande maioria dos gestores. 8. os arquivos da APAC magnética. se realizados ou não. Hepatite B. A facilidade de acesso a informações sobre TRS pode potencializar o papel desses atores. Hepatite C Exames: Fósforo.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Tipo de diálise: Hemodiálise, CAPD, DPA, DPI Tempo de permanência dos pacientes em tratamento, no momento do atendimento Distribuição dos pacientes acompanhados num dado momento, em relação à situação transplante Distribuição dos pacientes acompanhados num dado momento, em relação à causa básica Evolução dos indicadores por paciente e por prestador Tempo de permanência em diálise Mortalidade no primeiro ano de diálise

Assistência farmacêutica
A Assistência Farmacêutica na Atenção de Alta Complexidade deve observar e fortalecer os princípios éticos / doutrinários do Sistema Único de Saúde dos quais destacam a Universalidade, a Equidade e a Integralidade. Também, devem ser contemplados os princípios operacionais / operativos, como a Descentralização, a Regionalização e Hierarquização, e a Participação dos Cidadãos que se traduz na democratização do conhecimento do processo saúde / doença, estimulando a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social na gestão do Sistema. E por fim, promover o uso racional, garantir a eficácia e qualidade dos medicamentos e a sustentabilidade do financiamento. Em 2002 o Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional foi incrementado, alcançando 92 medicamentos em 208 apresentações. O total de investimento foi na ordem de R$ 483 milhões, tendo alcançado cerca de 129 mil pacientes. Para o ano de 2003 estimase o atendimento em cerca de 206 mil pacientes. Para garantir o acesso da população usuária do SUS a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade para o tratamento de doenças cujos procedimentos de diagnostico e / ou acompanhamento terapêutico são considerados de alta complexidade, ao menor custo possível, os gestores deverão concentrar esforços nas seguintes diretrizes:

Adoção de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas basear-se-ão em evidências clínicas internacionalmente aceitas e estabelecerão

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claramente os critérios de diagnostico de cada doença, o tratamento preconizado com os medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas, os mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificação de resultados, e a racionalização da prescrição e do fornecimento dos medicamentos. Os medicamentos solicitados somente terão autorização para dispensação quando as prescrições estiverem contempladas nos critérios e parâmetros estabelecidos nos protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, e forem oriundas do SUS. O Ministério da Saúde promoverá a continua revisão dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas já publicados, bem como a avaliação de propostas de inclusão / exclusão de novos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Para tanto, serão utilizados comissões técnicas e grupos assessores com a finalidade de respaldar e subsidiar as decisões que envolvam questões de natureza científica e técnica. Os novos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas serão submetidos à avaliação da comunidade técnicocientífica, gestores do SUS, usuários, indústria e comunidade em geral, através de consulta pública como forma de aprimorar seu conteúdo.

Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico
Serão estimuladas medidas de apoio ao desenvolvimento de tecnologia de produção de fármacos, em especial aos constantes dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, e de estímulo a sua produção nacional, de forma a assegurar o fornecimento regular ao mercado interno e a consolidação e expansão do parque produtivo instalado no país. Para tanto é fundamental fomentar a articulação entre governo, instituições de pesquisa e indústrias, garantindo adequado aporte de recursos financeiros e capacitação de recursos humanos. A capacidade instalada dos laboratórios oficiais – que configuram um verdadeiro patrimônio nacional – deverá ser utilizada, também, para atender as necessidades de medicamentos da atenção de alta complexidade, especialmente os que forem considerados estratégicos para a manutenção desta política. Nesse sentido, deverão ser identificados e implementados mecanismos que possibilitem a organização de um verdadeiro sistema produtor oficial, de maneira a viabilizar o funcionamento coordenado dos diversos laboratórios, com investimentos voltados à ampliação e plena utilização

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da capacidade técnica e operacional e, também, voltados à agilização da gestão de insumos e recursos humanos.

Reorganização da Assistência Farmacêutica
As ações incluídas no ciclo da Assistência Farmacêutica (seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição, prescrição, dispensação, atenção farmacêutica e farmacovigilância) terão por objetivo implementar, no âmbito das três esferas do SUS, todas as atividades relacionadas à promoção do acesso racional da população aos medicamentos utilizados. A operacionalização se dará através de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços. O Ministério da Saúde adotará a lógica da descentralização da aquisição e distribuição dos medicamentos.

Desenvolvimento e capacitação de Recursos Humanos
Para atendimento das necessidades e demandas relativas aos recursos humanos, decorrentes da operacionalização desta Política, o Ministério da Saúde, em parceria com os Estados, através de ações sistemáticas, visando o desenvolvimento e capacitação dos profissionais envolvidos, viabilizará: cursos, oficinas, seminários, entre outros, sobretudo no tocante à qualificação dos profissionais para implantação e utilização dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas e desenvolvimento de todo o ciclo da Assistência Farmacêutica.

Financiamento
O financiamento se dará através de cooperação técnica e financeira intergestores, envolvendo recursos para aquisição de medicamentos, bem como para contratação e capacitação de recursos humanos, reforma e manutenção de estruturas físicas e aquisição de materiais e equipamentos, visando assegurar o abastecimento de forma oportuna, suficiente e regular a preços compatíveis com os interesses nacionais. Os recursos financeiros destinados à aquisição dos medicamentos serão disponibilizados pelos gestores federal e estaduais em regime de cofinanciamento.

Sistema de informação
O sistema de informação a ser disponibilizado pelo Ministério da Saúde permitirá, além da prestação de contas, a obtenção de relatórios
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HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO.gerenciais e acompanhamento por meio de indicadores. ACETATO DE CÁLCIO. Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas Anexo 2 Anemia em Pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica Eritropoetina humana recombinante Sacarato de Hidróxido de Ferro III Hiperfosfatemia na Insuficiência Renal Crônica CARBONATO DE DE CÁLCIO. CLORIDRATO SEVELAMER 57 . de maneira a viabilizar o efetivo controle e avaliação das ações realizadas.

a portaria GM/MS 82 de 03/01/2000 será desmembrada para atender a esta proposta. que estarão detalhadas em minuta preliminar anexa a este documento: Definições de água potável e reprocessamento: Recursos Humanos Alimentação Monitoramento da evolução das condições clínicas do paciente: Aspectos relacionados a hepatite: Realização periódica de exames: Avaliação clinica e cardiológica dos pacientes: Parâmetros operacionais para os serviços de diálise: Termo de compromisso entre o serviço de diálise. A norma que irá tratar das questões da gestão abordará toda a linha de cuidado para a atenção ao portador de doença renal. A base para este fim será a própria portaria GM/MS 82. Infra-estrutura física 58 . Portanto. o hospital de retaguarda e o gestor do SUS. Aperfeiçoamento da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar. que foi discutida pelo grupo de gestão que propôs as seguintes alterações. A normatização das questões técnicas abordará o processo de diálise.Controle Social No anexo 4 encontra-se minuta de Resolução que constitui e estrutura os Conselhos gestores das Unidades de Tratamento da Insuficiência renal Modificações da portaria MS/GM 82 de 03/01/2000 A proposta é que haja uma normatização técnica e uma normatização que tratará da gestão. Nova forma de inscrição dos pacientes na lista de transplantes: Qualidade da água: incorporação da verificação de componentes da água tratada. apresentada neste documento.

2000). Os recursos utilizados poderiam também ser aplicados. talvez com maior beneficio. 1995 E INAHTA. éticas e econômicas. não é suficiente saber que o uso de uma tecnologia traga beneficio. 1993). em outras áreas de atividades. E as tecnologias devem se apropriadamente utilizadas para resultar em saúde (Banta & Luce. ou não devem ser usadas. e o uso apropriado não são as únicas preocupações da ATS. pressionados pelas demandas crescentes de seus usuários e profissionais. aumento dos custos e pela racionalização dos recursos impostas aos seus gestores. Isso suscita debates éticos e políticos sobre quais seriam as escolhas mais razoáveis. benéficas à saúde. A vigência simultânea do paradigma biotecnocientífico (que incentiva a incorporação tecnológica relacionado-a com a melhoria da assistência) e da cultura dos limites (que seleciona as tecnologias) constitui um grande desafio para os sistemas de saúde. do desenvolvimento. Portanto. sua incorporação acelerada. A avaliação de tecnologias em saúde (ATS) também se volta para esse objetivo geral. As tecnologias devem ser eficazes. O objetivo da atenção à saúde é contribuir para uma população mais saudável. o propósito principal da ATS na atenção à saúde é ajudar a garantir que as tecnologias seguras e eficazes sejam usadas apropriadamente. isto é. com precisão. Alem disso. e o aumento crescente dos gastos da saúde com tecnologias têm enfatizado a necessidade de técnicas de avaliação que analisem. O rápido processo de incorporação tecnológica. 59 .Avaliação e Controle Incorporação tecnológica Introdução As tecnologias desempenham um papel cada vez mais importante na atenção à saúde dos pacientes e da população. as implicações clinicas. As tecnologias devem ser as mais seguras possíveis para evitar prejuízo à saúde dos pacientes. a segurança. sociais. nem sempre eficaz. Assim. também é necessário avaliar se o beneficio vale o gasto (Banta & Luce. A atenção à saúde tem custos. a eficácia. 1993). difusão e uso de tecnologias em saúde (ATES. 2003). moralmente legitimas e politicamente aceitáveis (Schramn & Escosteguy.

verificam-se sérias distorções na alocação dos recursos para as tecnologias. 1989). elas provavelmente serão mais úteis aos países em desenvolvimento que lidam com problemas sanitários graves associados à escassez mais acentuada de recursos para atenção à saúde. em substituição a outra. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos. segurança. para que se evitem padrões equivocados ou gastos desnecessários. a ATS objetiva a organização dos conhecimentos sobre determinada tecnologia. 4. Uma política de prioridades também deve estar presente durante a incorporação de uma tecnologia. 2. para aferição da eficácia. tendo em vista sempre a possibilidade. Equipamentos e dispositivos. Sistemas de organização e gestão. Estas devem ser continuamente testadas e adaptadas às populações dos países em desenvolvimento.Em síntese. Sistemas de suporte / apoio. O que? Quando? E como deve ser avaliado? Abrangência (o que?): 1. É imprescindível conhecer a efetividade da tecnologia em nosso meio. Ciclo de vida das tecnologias (quando?): 1. a equidade e a oportunidade de se incorporar uma tecnologia. que refletem mais a produção e as estratégias de mercado dos fornecedores de tecnologias e a mobilização dos grupos organizados da sociedade do que as necessidades de saúde da população (Banta & Luce. efetividade. Nesses países. Nessa fase são realizados os estudos de segurança e eficácia nas condições 60 . Medicamentos. Embora as atividades de ATS hoje se concentrem nos países desenvolvidos. 1993 e Panerai & Mor. O que deve ser evitado é a incorporação incondicional de tecnologias testadas em paises desenvolvidos. impactos econômicos e sociais. 5. alem do potencial de equidade de questões éticas e culturais. 3. em geral. Fase de inovação: inicia-se com o desenvolvimento do novo produto ou processo e é completada com a primeira utilização prática.

3. e não substitutivas. o uso da tecnologia de saúde é também influenciado por outros fatores como pressão social. essa fase trem sido insuficientemente acompanhada pelos pesquisadores. ainda é importante ressaltar. Atualmente as inovações estão concentradas nas doenças crônicas mais prevalentes nos países ricos. resultando no aumento da quantidade de tecnologias usadas no sistema de saúde. 4. 2. preferências dos usuários e interesses comerciais. Fase do abandono: na área da saúde as novas tecnologias tendem a ser agregativas. sobretudo. Fase inicial de difusão: compreende o uso inicial da tecnologia baseado nas informações dos estudos de segurança e eficácia da fase de desenvolvimento. Nessa fase e nas posteriores. a experiência indica que a avaliação deve ser realizada o mais próximo possível da fase inicial da difusão. 5. Claramente os fatores econômicos explicam porque os problemas de saúde dos países mais pobres não têm atraído a atenção dos inovadores e a falta de tecnologias mais apropriadas para esses países (Panerai & Mohr. Entretanto. As tecnologias podem ser avaliadas em qualquer uma das fases de seu ciclo de vida. considerando as dificuldades para reverter o processo de incorporação nas fases mais avançadas. a resistência para a não utilização de tecnologias provadas como ineficazes devido às praticas profissionais arraigadas e às estratégias de mercado das indústrias para a chamada “obsolescência artificial” (Panerai & Mophr. resultando na escassez de informações sobre os reais benefícios para os pacientes.ideais de laboratório. Fase de incorporação: ocorre quando a tecnologia emergente começa ser aceita como tecnologia efetiva ou a melhor alternativa e está geralmente associada às decisões do governo ou dos seguros de saúde de disponibilizar a tecnologia para os pacientes. com o objetivo de aumentar os preços e as vendas. 61 . Sobre o abandono de tecnologia em saúde. uso adequado e riscos associados com o uso generalizado. em países em desenvolvimento. 1989). 1989) que envolve inovações incrementais com poucos benefícios adicionais aos pacientes. Fase de utilização: quando a efetividade da tecnologia em saúde é majoritariamente aceita. Infelizmente.

8. embora as experiências acumuladas de ATS nos países desenvolvidos sejam relevantes exemplos de metodologia (Panerai & Mohr. opinião de especialistas e construção de modelos e realização de simulações matemáticas. Custos do problema ou da tecnologia. 1989). sociais e culturais dos países inovadores. Produção de informações / evidencias se necessário. Critérios gerais para priorizar avaliações (adaptado da OPS. 62 . e as diferenças de prioridades e limitação dos recursos financeiros e de infra-estrutura dos países menos desenvolvidos. individualmente ou pela freqüência. Avaliação do impacto. 2. 5. 2. políticas. considerando-se que a maior parte das tecnologias foi desenvolvida de acordo com as circunstâncias organizativas.Etapas e métodos de avaliação (como?) Embora não exista um procedimento aplicável a todos os casos. as ATS nos países em desenvolvimento necessitarão de adaptações metodológicas. É importante ressaltar que. principalmente: analise e síntese das informações cientificas disponíveis. 1998) 1. em geral. 3. as avaliações devem incluir as seguintes etapas: 1. 4. Os métodos de avaliação compreendem. 3. 6. avaliações econômicas. Identificação dos tópicos e prioridades de avaliação. Interpretação e síntese das evidencias. Disseminação dos resultados da avaliação. Carga associada ao problema em termos de mortalidade. Revisão da literatura. 7. Formulações das recomendações. econômicas. Prevalência do problema a que se destina a tecnologia de saúde. morbidade ou impedimento funcional. Especificação do problema para ATS.

8. as decisões sobre: as ATSD podem orientar. Racionalização do uso das tecnologias. Quanto às tecnologias existentes. 6. Conclusão Diante do exposto. Variabilidade no manejo do problema (diferenças significativas nas taxas de utilização de procedimentos). principalmente. Regulamentação para a sua incorporação no sistema de saúde. 2. 5. Retirada da tecnologia do mercado ou supressão de uma de suas indicações. 63 . 4. Possibilidades dos efeitos das recomendações serem avaliados. Ampliação do acesso às tecnologias de melhor relação custoefetividade. Razoável duvida na sub ou superutilização da tecnologia. 3. Potencialidade de que as recomendações da ATS podem melhorar os resultados derivados do manejo do problema. além do processo de ATS. Promoção do uso adequado no sistema de saúde. 3.4. 2. Estrutura disponível para utilização da tecnologia de saúde. as ATS podem orientar a tomada de decisões sobre três questões principais: 1. 1. Aprovação para o acesso ao mercado. o grupo de discussão vê a necessidade de incentivarmos a indústria nacional para que se alcance melhor eficiência quanto à aquisição de equipamentos. Suspensão da utilização de tecnologias ineficientes. 7. 9. Propósitos da ATS Em relação às novas tecnologias. Riscos derivados da própria tecnologia de saúde.

de 3 de janeiro de 2000 permite um número maior de reutilização de hemodialisadores no caso de utilização de máquinas de reprocessamento automático. usando tanque para hemodiálise. Estudo no SUS sobre a relação das opções transplante. 4. dispõe sobre os requisitos de segurança que as máquinas de hemodiálise devem possuir. neste tipo de instalação. 6. de 3 de janeiro de 2000. A portaria GM / MS nº 82. Estes requisitos não estavam incorporados nas máquinas de batelada tipo tanque. medicamentos 8. Avaliação da segurança da máquina do tipo batelada. que eram consideradas incompatíveis com um bom atendimento dos pacientes. Avaliação da eficácia das máquinas de osmose reversa: existe uma demanda para a regulamentação de hemodiálise de emergência em locais distintos dos centros de hemodiálise. A portaria GM / MINISTÉRIO DA SAÚDE nº 82. hemodiálise e diálise peritonial (DPAC E DPA): a efetividade pode estar sendo medida em aumento da sobrevida podendo ou não estar associada a indicadores de qualidade de vida. de pacientes em tratamento continuado. É aceito que estas máquinas asseguram um melhor controle da qualidade do reprocessamento e das condições mínimas dos dialisadores como estanqueidade e permeabilidade. Avaliação da eficácia da máquina para reprocessamento automático de hemodialisadores. que deverão se concretizar em médio e longo prazos. Abaixo os mesmos são colocados em ordem de prioridade: 1. Neste caso é estudada a proibição no regulamento do atendimento. com o objetivo de orientar ações para melhoria da qualidade da assistência dos pacientes.O grupo priorizou alguns temas relacionados à avaliação de tecnologias em saúde. Avaliação nacional da qualidade dos serviços de diálise: definir os indicadores de qualidade para os serviços de hemodiálise. Análise da relação custo-efetividade das opções: tratamento conservador / transplante vs hemodiálise / transplante. 2. Avaliação da eficácia / efetividade econômica do sevelamer (renagel). Análise de custo-efetividade dos imunossupressores usados no transplante renal. Existem demandas de fabricantes nacionais para registrar este tipo de equipamento. de acordo com esses indicadores definir categoria de qualidade dos serviços. 7. 64 . 3. 5.

11. Nesta modalidade as máquinas estariam ligadas a rede elétrica doméstica e utilizariam sem parte dos controles previstos pela portaria GM / MS nº 82. com transporte da equipe e de equipamentos até a casa dos mesmos. Análise de custo-efetividade das duração e periodicidade da hemodiálise. A central de diluição é dita flexível. Além disto. Foi ressaltada a necessidade desta proposta ser posteriormente avaliada de acordo com as diretrizes que serão propostas pela política de incorporação de tecnologias em fase de elaboração no Ministério da Saúde. não existe a garantia de disponibilidade de recursos para o tratamento das intercorrências. 10.9. Avaliação da viabilidade do atendimento domiciliar para hemodiálise no país: existem propostas para a organização dos serviços com oferta de tratamento de paciente renais. pela empresa Fresenius. 65 . recentemente. A vantagem apontada para este tipo de equipamento é o seu custo mais baixo. permitindo a individualização do tratamento. que utiliza central de diluição: existe máquina deste tipo registrada. denominada Genius. de 3 de janeiro de 2000. foi consenso a necessidade de criação de um grupo de Avaliação e Incorporação de Tecnologias em Saúde na área da TRS. diferentes opções de Para concluir. Avaliação de custo-efetividade da máquina do tipo batelada com recipiente fechado.

66 . Das 15 horas de funcionamento. que é o número de horas em que serão dedicadas ao procedimento de hemodiálise. Para o desenvolvimento dos trabalhos. perfazendo um total de 26 dias por mês.Hospitais Universitários e Ministério da Saúde. O enfermeiro. Associação Brasileira de Clínicas de diálise e Transplante. além disso a planilha reflita o consenso do subgrupo de custos quanto aos recursos mínimos e respectivas quantidades necessárias à realização de uma sessão de hemodiálise. Federação das Associações de Renais e Transplantados do Brasil. foi discutida e tornada consenso entre os representantes das entidades Sociedade Brasileira de Nefrologia.Financiamento da alta complexidade Além dos estudos de custos do procedimento de hemodiálise. o nefrologista só precisa estar presente em 12 horas. A hipótese básica para a montagem da planilha é que o serviço de diálise atenda ao regulamento técnico para funcionamento definido pela Portaria MS / GM no. 2) Incentivo de 5% ao faturamento dos Serviços de Diálise dos Centros de Referencia em Nefrologia para que os mesmos possam se integrar no processo de assessorar o gestor local na implementação da política ao portador da doença renal. referentes aos 3 turnos propriamente ditos de hemodiálise.32 semanas do mês. 82 de 2000 e que. Tenha 3 turnos de 4 horas para a sessão de hemodiálise e 3 horas de limpeza e preparação de ambientes e materiais. Custos da hemodiálise Como resultado das discussões nos grupos de trabalho. considerou-se que: O serviço de diálise funcione por um total de 15 horas diárias. os auxiliares de enfermagem e o profissional de limpeza devem estar presente as 15 horas. 6 dias da semana e 4. há mais duas questões quanto ao financiamento que devem ser abordadas: 1) Reajustar em 100% o valor da confecção da fistula para acesso a hemodiálise. uma planilha de custos para o procedimento de hemodiálise.

um psicólogo e um assistente social para todos os pacientes da clínica. Os serviços de diálise devem manter uma máquina de hemodiálise de reserva sempre disponível para uso. Assim.248 sessões no mês. ou até 20 vezes quando utilizando máquina automática de reprocessamento que realize teste de integridade das fibras”. maca e cadeira de rodas. e materiais e equipamentos para atendimento de emergência médica. além das necessárias para as sessões de seus pacientes. fazendo apenas a recomendação de reutilização dos dialisadores e linhas arteriais e venosas. um auxiliar de enfermagem para cada 4 pacientes. sendo as constantes na planilha de custos. o que resulta em 1. acordadas no sub-grupo. No caso do aparelho de pressão deve ser mantida a relação de 1 aparelho para cada 4 pacientes. a definição dos insumos e respectivas quantidades foi feita por meio de consenso no sub-grupo chegando-se ao exposto na planilha apresentada neste documento. Os equipamentos. O nutricionista 4 horas diárias. um profissional de limpeza exclusivamente para a sala de diálise e outro para o re-uso e um nutricionista. aparelhos e instrumentos e respectivas quantidades 67 . terão carga horária de 12 horas. Definiu-se o número de 96 pacientes a serem atendidos pelo serviço. A Portaria 82 não discrimina a quantidade de material de consumo a ser utilizada em cada sessão de HD por paciente. sendo esta a média nacional de pacientes por serviço. O grupo definiu a quantidade de 16 pacientes por turno. cada paciente fazendo três sessões semanais de hemodiálise. As edificações e instalações foram aquelas recomendadas pela Portaria MS / GM 82 de 2000. dentre outros necessários à realização dos seus serviços. “para o mesmo paciente até 12 vezes. sistema próprio de tratamento de água para diálise.Os técnicos responsáveis para operar o reuso dos dialisadores. De acordo com a Portaria 82 deve ser respeitada a proporção de um nefrologista e um enfermeiro para 35 pacientes em cada turno de hemodiálise. Adicionalmente o serviço deve dispor de gerador de energia. quando utilizando reprocessadores que medem apenas o volume interno do capilar. O psicólogo e o assistente social necessitam estar presente 8 horas diárias.

aparelhos e instrumentos e os preços de compra de material de consumo do Hospital Nossa Senhora da Penha e de um serviço de diálise de Belo Horizonte. um administrador e serviço de contabilidade. No que diz respeito ao custo financeiro dos recursos. foram utilizadas informações da ABCDT para os salários dos profissionais de saúde e pessoal administrativo. A planilha de custos do procedimento de hemodiálise está no anexo 3. Em termos administrativos são necessários para o funcionamento do serviço de diálise uma recepcionista.necessárias para a realização das sessões de hemodiálises estão discriminados na planilha de custos do procedimento de hemodiálise. Além disso. equipamentos. 68 . infra-estrutura física. existem os gastos com serviços de utilidade pública e impostos. uma secretária.

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