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O complexo industrial da sade e a necessidade de um enfoque dinmico na economia da sade The health industrial complex and the need of a dynamic approach on health economics

Carlos Augusto Grabois Gadelha 1

1 Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, ENSP/Fiocruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, 7 o andar, Manguinhos, 21041-210, Rio de Janeiro RJ. gadelha@ensp.fiocruz.br

Abstract This article develops an analytical approach towards the study of health industrial complex, comprising the set of productive activities on health and their interdependencies, according to a perspective of political economics and innovation. The capitalist enterprising logic penetrates all the productive segments, involving as well the industries which were already traditionally working on these bases, as segments having organization forms on which it was possible to verify the acquaintanceship of enterprising logic with others that were moved away from them, as vaccine production and biological products, phyto-derived and health care services. The article analyzes the interaction between the health system and the economical-industrial system, explaining how it has been succeeding a dichotomy on the relation between both of them, which is expressed by the deterioration of the innovation potential of the country and on a growing and worrying external vulnerability of health politics. It is suggested that the traditional neoclassical approach of health economics is not sufficient to attend health industrial complex, due to the intensity of the process of structural change, and the need of a theoretical alternative approach incorporating the dynamics of economic and institutional transformation, of accumulation and innovation. Key words Health industrial complex, Medical-industrial complex, Health economics, Health innovation system, Health industries

Resumo O artigo desenvolve um enfoque analtico voltado para o estudo do complexo industrial da sade, englobando o conjunto das atividades produtivas e suas relaes de interdependncia, segundo uma perspectiva de economia poltica e da inovao. A lgica empresarial capitalista penetra em todos os segmentos produtivos, envolvendo tanto as indstrias que j operavam tradicionalmente nessas bases quanto segmentos que possuam formas de organizao em que era possvel verificar a convivncia de lgicas empresariais com outras que dela se afastavam, como a produo de vacinas e produtos biolgicos, fitoderivados e a prestao de servios de sade. O artigo analisa a interao entre o sistema de sade e o sistema econmico-industrial, mostrando como tem havido uma dicotomia na relao entre ambos, que se exprime na deteriorao do potencial de inovao do pas e numa crescente e preocupante vulnerabilidade externa da poltica de sade. Sugere-se que o enfoque neoclssico tradicional da economia da sade insuficiente para tratar do complexo industrial da sade, dada a intensidade do processo de mudana estrutural, e a necessidade de um enfoque terico alternativo que incorpore a dinmica de transformao econmica e institucional, de acumulao e de inovao. Palavras-chave Complexo industrial da sade, Complexo mdico-industrial, Economia da sade, Inovao em sade, Indstrias da sade

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(...) normalmente se v o problema de como o capitalismo administra as estruturas existentes, enquanto o relevante saber como ele as cria e as destri (Schumpeter, 1985).

Apresentao
Este artigo pretende analisar alguns dos principais traos do desenvolvimento recente do complexo industrial da sade no Brasil e mostrar que sua anlise requer um enfoque dinmico de economia alternativo ao paradigma neoclssico dominante. Para tanto, a argumentao desenvolvida em trs tpicos distintos. No primeiro, procura-se desenvolver uma viso conceitual sobre o complexo industrial da sade e delimitar os segmentos produtivos que engloba e suas relaes de interdependncia, mostrando sua evoluo recente no Brasil e a dicotomia entre a produo de servios e o desenvolvimento das indstrias da sade. No segundo, considerando que a dinmica de inovao constitui o fator central para a anlise do complexo, procura-se indicar, sinteticamente, caminhos tericos alternativos ao dominante na economia e na economia da sade, em particular , que buscam compreender a dinmica de transformao econmica e institucional e no apenas os processos de alocao de recursos escassos. Por fim, o ltimo tpico apresenta um comentrio final, indicando a necessidade de compatibilizao analtica e normativa entre a lgica econmica da inovao e desenvolvimento e a lgica sanitria.

O complexo industrial da sade

O espao econmico e institucional que envolve o setor sade tem passado por profundas transformaes no Brasil, seguindo, tardiamente, a tendncia dos pases desenvolvidos, se bem que em condies histricas e institucionais e, portanto, estruturais bastante especficas. A lgica empresarial capitalista penetra de forma arrebatadora todos os segmentos produtivos, envolvendo tanto as indstrias que j operavam tradicionalmente nessas bases como a farmacutica e de equipamentos mdicos quanto segmentos produtivos que possuam formas de organizao em que era possvel verificar a convivncia de lgicas empresariais com outras que dela se

afastavam, como a produo de vacinas e outros produtos biolgicos, fitoderivados e a prestao de servios de sade. verdade que o processo de penetrao do capital e empresariamento da rea de sade e de constituio de um complexo econmico movido pela lgica de mercado no novo, j tendo sido identificado por Cordeiro (1980) h mais de 20 anos, quando sugeriu a constituio de um complexo mdico-industrial, envolvendo a formao profissional, as indstrias e a prestao de servios mdicos, focalizando, particularmente, o processo de produo e de consumo de medicamentos. Mais recentemente, essa perspectiva foi retomada por diversos autores, podendo-se citar o livro organizado por Negri e Giovanni (2001), cujos trabalhos abordam tanto uma viso geral do processo de mercantilizao da sade, subseqente ao perodo de capitalizao (Braga & Silva, 2001), quanto o estudo dos setores produtores de bens e servios que fazem parte do complexo, alm de outros artigos ou trabalhos que procuram tratar das indstrias da sade e/ou do sistema de inovao em sade, de acordo com uma perspectiva econmica (Albuquerque & Cassiolato, 2000; Gadelha et al., 2002; Temporo, 2002; e Gadelha, 2002). Com o movimento recente de terceira revoluo tecnolgica e de globalizao, acompanhado, no nvel das relaes de poder, pela clara hegemonia do sistema capitalista no mundo e pela onda de reformas do Estado, que incidiram de forma marcante no setor sade, esse processo tornou-se um movimento avassalador em todo o planeta exceo dos pases e regies que foram completamente alijados do sistema econmico mundial, com o exemplo dramtico da frica , sendo, aparentemente, irreversvel, ao menos nos marcos do sistema poltico e econmico atual. Mesmo nas atividades que preservaram sua natureza pblica ou estatal, as relaes de contratualizao e de constituio de quasimercados, alm de um conjunto de inovaes organizacionais (criao de organismos pblicos no-estatais, terceirizao, organizao de cooperativas de trabalhadores, etc.), passam a pressionar os agentes para seguirem lgicas de obteno de competitividade e de eficincia econmica em suas atividades (Ribeiro et al., 2001) a despeito de, no Brasil, o processo ser incremental (Costa et al., 2000) aproximando progressivamente essas organizaes de

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lgicas tipicamente empresariais. Em sntese, tanto os espaos privados quanto os pblicos esto passando por um processo de transformao no modelo de gesto e organizao da produo de bens e servios em sade na direo de um padro empresarial, inclusive nos casos em que o objetivo do lucro no se coloca como finalidade primordial, sendo substitudo por metas alternativas de desempenho (referidas, por exemplo, produo, qualidade, custos e compromissos de atendimento de populaes ou clientelas especficas). Deve-se observar, no entanto, que, mesmo considerando o carter assimtrico e gerador de desigualdade no nvel das relaes entre indivduos, segmentos sociais, espaos subnacionais, nacionais e regionais, este movimento no pode ser visto como uma anomalia especfica ao setor sade, mas sim como um processo muito mais geral decorrente da expanso do sistema capitalista. Essa tendncia de disseminao global e setorial da lgica capitalista foi h muito identificada por grandes pensadores do final do sculo 19 e da primeira metade do sculo 20, como Marx (1983), Schumpeter (1985) e Weber (1993, por exemplo), em suas anlises do impulso expansivo do capitalismo mediante, respectivamente, o processo de desenvolvimento das foras produtivas, de destruio criativa ambos movidos pela concorrncia empresarial e de disseminao da racionalidade ou esprito capitalista. Sob perspectivas diferenciadas, esses autores evidenciaram o movimento contraditrio do capitalismo, associado, de um lado, ao seu carter progressista em termos de gerao de riqueza e da institucionalizao das relaes de poder, e, de outro lado, tendncia de autonomizao da dinmica empresarial e institucional, descolando-se de finalidades diretamente associadas s necessidades humanas, sejam elas expressas no consumo e utilidade dos bens e servios, na busca do bem-estar social, na igualdade ou mesmo numa vontade geral idealizada. Nessa direo, o setor sade constitui, simultaneamente, um espao importante de inovao e de acumulao de capital, gerando oportunidades de investimento, renda e emprego ou seja, constitui um locus essencial de desenvolvimento econmico quanto uma rea que requer uma forte presena do Estado e da sociedade para compensar as foras de gerao de assimetrias e de desigualdade as-

sociadas operao de estratgias empresariais e de mercado. Pode-se afirmar que o novo contexto econmico, tecnolgico e poltico representa uma mudana qualitativa na dinmica do complexo e no seu padro diferenciado de organizao nos espaos nacionais, requerendo tambm um esforo analtico para se repensarem as tendncias vigentes e o papel do Estado e das polticas pblicas. Seguindo essa perspectiva analtica, a delimitao do complexo industrial da sade constitui, mais do que uma simples seleo de setores de atividade a partir de sua linha de produto (como medicamentos e equipamentos mdicos) ou da propriedade do capital (segmento privado), um corte analtico que representa um olhar diferenciado frente forma tradicional de abordar o setor sade, representando uma percepo da rea como um conjunto interligado de produo de bens e servios em sade que se movem no contexto da dinmica capitalista. De um lado, possui fortes especificidades frente a qualquer outro complexo de atividades; de outro, compartilha a caracterstica geral de se inserir como um conjunto de atividades capitalistas, seja diretamente via relaes tpicas de mercado ou indiretamente pela insero no marco do padro de regulao vigente (no sentido amplo do termo Boyer, 1988) nos distintos pases que fazem parte do sistema atual. Com esse olhar, o complexo industrial da sade pode ser delimitado como um complexo econmico, efetuando-se um corte, analtico e com um grau inescapvel de arbitrariedade, a partir de um conjunto selecionado de atividades produtivas que mantm relaes intersetoriais de compra e venda de bens e servios (sendo captadas, por exemplo, nas matrizes de insumo-produto nas contas nacionais) e/ou de conhecimentos e tecnologias (Erber, 1992). Alm disso, seguindo uma tradio de economia poltica, que considera o prprio mercado um espao institucionalmente construdo, esse conjunto particular de setores econmicos est inserido num contexto poltico e institucional bastante particular dado pelas especificidades da rea da sade. Como decorrncia da convergncia de setores de atividades, empresas, instituies pblicas, privadas e da sociedade civil para um determinado espao econmico de gerao de investimento, consumo, inovao, renda e emprego, conforma-se um complexo industrial (no sentido de atividades que seguem

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Figura 1 Complexo industrial da sade caracterizao geral

Setores industriais

Indstrias de base qumica e biotecnolgica Frmacos e medicamentos Vacinas Hemoderivados Reagentes para diagnstivo

Indstrias de base mecnica, eletrnica e de materiais Equipamentos mecnicos Equipamentos eletroeletrnicos Prteses e rteses Materiais de consumo

Setores prestadores de servios Servios de diagnstico e tratamento

Hospitais

Ambulatrios

o padro industrial mesmo que formalmente pertenam ao setor de servios) como uma base concreta e emprica para a delimitao de um locus analtico e normativo determinado. A figura 1 permite uma viso geral do complexo industrial da sade, envolvendo um conjunto de indstrias que produzem bens de consumo e equipamentos especializados para a rea e um conjunto de organizaes prestadoras de servios em sade que so as consumidoras dos produtos manufaturados pelo primeiro grupo, caracterizando uma clara relao de interdependncia setorial. Do ponto de vista material, e em consonncia com a base de conhecimento e tecnolgica, possvel formar trs grandes grupos de atividade. O primeiro congrega as indstrias de base qumica e biotecnolgica, envolvendo as indstrias farmacutica, de vacinas, hemoderivados e reagentes para diagnstico. Como o setor de medicamentos constitui o grande mercado desse grupo, sendo liderado por um conjunto de grandes empresas, altamente intensivas em tecnologia e que dominam o mercado mundial, h uma tendncia de transbordamento da indstria farmacutica, ampliando suas fronteiras para englobar

os demais segmentos como j est ocorrendo na rea de vacinas (Gadelha & Temporo, 1999). O segundo grupo congrega um conjunto bastante dspar de atividades de base fsica, mecnica, eletrnica e de materiais, envolvendo as indstrias de equipamentos e instrumentos mecnicos e eletrnicos, rteses e prteses e materiais de consumo em geral. Neste grupo, cabe destacar o papel da indstria de equipamentos, tanto pelo seu potencial de inovao incorpora fortemente os avanos no paradigma microeletrnico quanto pelo seu impacto nos servios, representando uma fonte permanente de mudanas nas prticas assistenciais, trazendo permanentemente para o debate a tenso entre a lgica da indstria e a sanitria. O terceiro grupo de atividades congrega os setores envolvidos com a prestao de servios de sade, englobando as unidades hospitalares, ambulatoriais e de servios de diagnstico e tratamento. Esses setores organizam a cadeia de suprimento dos produtos industriais em sade, articulando o consumo por parte dos cidados no espao pblico e privado. De um lado, na taxonomia de organizao

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industrial e das inovaes (Pavitt, 1984), os setores de servios se caracterizam como uma atividade dominada por fornecedores, considerando que o progresso tcnico incorporado, em grande medida, nos produtos que adquire, tais como medicamentos, equipamentos e novos materiais. De outro lado, do ponto de vista das relaes intersetoriais, o segmento de servios que confere organicidade ao complexo, representando o mercado setorial para o qual a produo de todos os demais grupos conflui, podendo-se dizer que o setor motriz do complexo como um todo. Sua expanso, contrao ou direcionamento de suas compras exercem um impacto determinante na dinmica de acumulao e inovao dos demais segmentos. A figura 2 evidencia o contexto poltico e institucional em que o complexo da sade est imerso, condicionando e sendo condicionado pela sua dinmica evolutiva. Pela intensidade de conhecimento e tecnologia que caracteriza todas as atividades em sade, a relao com as instituies de cincia e tecnologia chave, constituindo uma fonte essencial de inovaes, que representam o fator crtico de competitividade dos segmentos do complexo.

Diversos estudos de organizao industrial mostram que a rea da sade a que possui o maior grau de interao das universidades e institutos de pesquisa com o setor empresarial (Klevorick et al., 1995). Pelo carter diretamente social da destinao da produo em sade, a atuao da sociedade civil organizada tambm se destaca, sendo certamente uma das atividades econmicas em que os grupos de interesse e as polticas pblicas incidem de modo mais acentuado. Nesse contexto, cabe destacar o papel que o Estado cumpre na dinmica dos setores de atividade, mediante suas aes, explcitas ou implcitas, de promoo e de regulao que, na rea da sade, adquirem uma abrangncia dificilmente encontrada em outro grupo ou cadeia produtiva, mediante a compra de bens e servios, os repasses de recursos para os prestadores de servios, os investimentos na indstria e na rede assistencial e um conjunto amplo de atividades regulatrias que delimitam as estratgias dos agentes econmicos. O Estado constitui, assim, uma instncia determinante da dinmica industrial do complexo, graas a seu elevado poder de compra de bens e servios, ao poder de indu-

Figura 2 Complexo poltico e institucional do complexo da sade

Estado (regulao e promoo)

Instituies de C&T

Setores industriais

Setores prestadores de servios

Sociedade civil

Populao

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o e s atividades regulatrias que desempenha, numa forte interao com a sociedade civil organizada. Com base nessa delimitao analtica e descritiva, pode-se afirmar que a dinmica do complexo industrial da sade deve ser apreendida com base em duas dimenses interligadas que refletem um certo modo de regulao ou padro de desenvolvimento capitalista (Boyer, 1988) em mbito setorial. Na primeira dimenso, os segmentos que fazem parte da rea, ao compartilharem um alto grau de inovao, apresentam um elevado dinamismo em termos de taxa de crescimento e de competitividade (Gelijns & Rosemberg, 1995), considerando a interao entre inovao e desenvolvimento econmico (Dosi et al., 1994). Expressando essa caracterstica, os setores da sade, invariavelmente, esto entre os que recebem maior estmulo governamental competitividade e inovao, sendo veculos importantes dos novos paradigmas tecnolgicos que esto por trs da revoluo tecnolgica em curso, liderada pelas tecnologias de informao, englobando a biotecnologia (Castells, 1999). Nessa vertente, o Estado possui um papel destacado, sendo possvel verificar, no mbito dos pases desenvolvidos, um conjunto de aes convergentes para apoiar a competitividade das indstrias e as empresas do complexo, envolvendo o financiamento e incentivos s atividades de pesquisa e desenvolvimento (P&D), poltica comercial, de compras, propriedade intelectual, estmulo a parcerias entre universidades, hospitais e empresas, a montagem de infra-estruturas de servios tcnicos, entre outras modalidades de interveno (Rosemberg & Nelson, 1994; Negri & Giovanni, 2001). Na segunda dimenso, a sade constitui um valor humano associado prpria cidadania, havendo interesses sanitrios legtimos voltados para a garantia das condies de sade, levando a uma ao poltica e social para o acesso aos bens e servios e, simultaneamente, para o estabelecimento de constrangimentos que limitem a ao econmica dos agentes e, em particular, a estratgias empresariais das organizaes pblicas e privadas. Essas organizaes, de um lado, so beneficirias da demanda crescente e relativamente inelstica pelos bens e servios que produzem; de outro, tm a sua flexibilidade de operao e de busca de lucratividade ou outro objetivo vinculado

ao desempenho fortemente limitadas. Do ponto de vista da poltica social, essa dimenso da sade se expressa na preservao dos gastos em sade, uma vez que, a despeito dos esforos generalizados em termos internacionais para a conteno do gasto pblico, a partir dos anos 80, a rea da sade tem preservado tanto sua participao nas despesas nacionais financiadas pelo setor pblico quanto a magnitude da interveno estatal na regulao e nas aes de assistncia e de promoo, mesmo quando ocorreram transformaes na forma de ao do Estado no mbito dos governos que tiveram a marca das polticas referidas como neoliberais (Pierson, 1995). Nessa direo, pode-se afirmar que a dimenso econmica, vinculada ao processo de inovao e de acumulao, e a dimenso sociossanitria apresentam, sob uma perspectiva, um trade-off que contrape o interesse de eficincia econmica dos agentes e os interesses da populao. Sob outra perspectiva, a segunda dimenso representa fonte de demanda, de financiamento, de prioridade s atividades de P&D, entre outras condies sistmicas de competitividade que incidem favoravelmente na lucratividade e/ou no desempenho dos agentes pblicos e privados e, portanto, na renda, no investimento e no desenvolvimento das economias nacionais. A arte poltica relacionada a essas tenses e sinergias entre as duas dimenses relaciona-se administrao deste trade-off por parte dos Estados nacionais. Em alguns casos, como nos pases escandinavos, conforma-se uma situao na qual est se consolidando um complexo industrial de bem-estar, articulando os interesses empresariais e de sade em torno de estratgias de inovao e de competitividade das indstrias e dos servios de sade, o que tem levado alguns autores a identificarem a rea social como uma alavanca potencial de inovao e desenvolvimento das economias nacionais (Lundvall, 1988). No Brasil, a situao vigente se caracteriza pela desarticulao dessas duas dimenses, havendo um descolamento entre a forma de operao e organizao do sistema de sade e a dinmica dos setores de atividade e sobretudo das inovaes (Gadelha et al., 2002). Com relao ao sistema de sade, da segunda metade dos anos 80 at o presente, assistiu-se a um processo de inovao organizacional sem precedentes na histria das polticas sociais no Brasil, envolvendo desde a con-

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cepo dos princpios do SUS no texto constitucional at uma total reestruturao na forma de organizao do governo federal (eliminao da distino entre trabalhadores vinculados previdncia social e os demais segmentos da populao, extino do Inamps, reorganizao do Ministrio da Sade, etc.) e de sua relao com os Estados e municpios e com a sociedade civil. Nesse processo, o Estado brasileiro se consolidou como um agente central e com presena penetrante em todo o territrio nacional na rea da sade, possuindo um alto poder de regulao e de promoo das aes em sade. Esse movimento ocorreu, de certa forma, na contramo da evoluo do aparelho de Estado no Brasil, com o governo federal assumindo um papel de promoo, coordenao e normatizao, evidenciado pela implementao das normas de assistncia sade, pela criao de agncias reguladoras (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e Agncia Nacional de Sade Suplementar) e pela montagem de todo um aparato institucional de planejamento e programao entre os diferentes nveis da Federao, vinculado ao estabelecimento de fluxos de recursos da Unio para os Estados e municpios (Cordeiro, 2001; e Levcovitz et al., 2001). Com relao dinmica econmica dos setores de atividade, observa-se, primeiramente, a brutal expanso do sistema assistencial na segunda metade do sculo 20, havendo um crescimento exponencial, especialmente a partir de 1960, evidenciado, entre muitos outros indicadores e informaes, pelo incremento no nmero de leitos para internao e de consultas mdicas e pelo nmero de estabelecimentos ambulatoriais e hospitalares (Noronha & Levcovitz, 1994). Nos anos 90, a expanso desse setor de atividade tem continuidade, podendo-se destacar a expanso de 22% no nmero de estabelecimentos pblicos entre 1992 e 1999 simultaneamente a uma reorganizao profunda na forma de organizao da rede, finalizando a dcada com 92% das unidades sob gesto municipal e a significativa taxa de crescimento no emprego nos estabelecimentos pblicos e privados, atingindo, respectivamente, 36% e 26,5% mesmo perodo considerado (Costa e Barros Silva, 2002). Observe-se que os dados indicam um dinamismo dificilmente encontrado em outro setor de atividade econmica do pas, no contexto de uma dcada em que o nvel de de-

semprego atingiu um patamar em torno de 10 milhes de pessoas. Alm desses indicadores associados rede hospitalar e ambulatorial, tambm se observa um conjunto significativo de aes vinculadas ao SUS que incidem de forma importante na dinmica econmica do complexo da sade, com destaque para os programas de agentes comunitrios de sade e de sade da famlia. Estes, de um lado, ao alterarem o modelo assistencial tradicional, constituem um conjunto de servios substitutivos em relao demanda da rede hospitalar e ambulatorial existente, mas, de outro lado, podem significar uma presso para o aumento, mesmo que a taxas diferenciadas, tanto de novos servios decorrentes do novo modelo quanto dos servios ofertados pelos estabelecimentos de sade e pela indstria, em decorrncia do impacto dos programas na abertura do acesso para segmentos importantes da populao que passam a ser progressivamente incorporados ao sistema. Segundo o Ministrio da Sade, o nmero de agentes de sade subiu de 29 mil para mais de 110 mil no perodo 19941999, atingindo uma populao de 64 milhes de pessoas, enquanto as equipes de sade da famlia saram de um patamar prximo de zero para quase 5.000 equipes no mesmo perodo, atingindo 17 milhes de pessoas (Ministrio da Sade, 2000). Certamente, essa expanso e transformao do sistema representam uma nova fonte de demanda para os prestadores pblicos e privados e para as indstrias da sade, que se desdobram na gerao de salrios, lucros, investimentos, emprego e renda. Por fim, h uma srie de programas mais focalizados que exercem um impacto importante tanto no acesso a bens e servios essenciais quanto na demanda de amplos segmentos industriais. Nessa vertente, destacam-se, entre outros, os programas de assistncia farmacutica e medicamentos genricos, imunizao, controle de endemias, hemoderivados, controle da qualidade do sangue e o REFORSUS. A cada um desses programas est associado um grupo de empresas ou agentes econmicos e segmentos industriais, cujo dinamismo particularmente afetado, representando fontes potenciais de competitividade. No campo do sistema privado de sade, cabe destacar, como um dos fatos mais marcantes no perodo recente, a conformao de um subsistema (ou mesmo de um sistema paralelo) privado de organizao dos servios de

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sade que tem apresentado um elevado potencial de crescimento. Esse segmento est calcado, de um lado, na atuao competitiva de empresas operadoras de planos e seguros de sade, envolvendo modalidades de autogesto, medicina de grupo, cooperativas mdicas e seguradoras, e, de outro lado, na atuao regulatria do Estado, mediante a atuao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (lei 9.656 de 1998), que, de fato, representa uma forma de estruturao de um espao econmico delimitado, refletindo a consolidao institucional de um novo mercado, agora no mais fragmentado em segmentos e lgicas distintas. Seja qual for a modalidade empresarial, todas as operadoras concorrem entre si em bases semelhantes e adotam um determinado padro de concorrncia e de estratgias competitivas, envolvendo a busca de diferenciao de produtos, de clientelas e regies com distintos graus de abrangncia, segmentao e focalizao. A importncia desse mercado refletida pelas informaes de que o sistema privado j atende a aproximadamente 40 milhes de pessoas ou quase 30% da populao brasileira , apresentando um faturamento anual da ordem de R$16 bilhes (levantamento junto ANS e Bahia, 2001), o que aponta para uma srie de questes (os mencionados trade-offs) advindas da tenso entre os princpios da conformao do sistema brasileiro de sade e o desenvolvimento empresarial no nvel microeconmico. Com relao dinmica dos setores industriais, evidencia-se que, conforme apurado e desenvolvido em um projeto recente de pesquisa (Gadelha, 2002), sob uma perspectiva, o perodo recente se caracterizou por uma expanso significativa da atividade produtiva em segmentos importantes como medicamentos, equipamentos, materiais mdicos, vacinas e soros. Conforme levantamento efetuado junto s associaes empresariais, em documentos oficiais, na literatura e em entrevistas com informantes-chave, em todos esses segmentos o dinamismo da demanda pblica advinda da expanso da produo e da capacidade da rede de servios se mostrou uma das principais fontes de competitividade e de crescimento, se adicionando aos incentivos de curto prazo do ambiente regulatrio dos anos 90, relacionado, entre outros aspectos, abertura comercial para a importao de insumos e produtos intermedirios e liberalizao de

preos, notadamente na rea de medicamentos. Sob outra perspectiva, a dcada de 1990 representou um perodo de deteriorao acentuada da competitividade da indstria nacional, decorrente da fragilidade empresarial, do processo de abertura comercial e de entrada passiva no processo de globalizao em sade, todos esses fatores associados perda de capacitao tecnolgica e do potencial de inovao em sade. Como mencionado, as inovaes constituem o elemento crtico da competitividade nas indstrias da sade, considerando que estas so altamente intensivas nos novos paradigmas de informao e comunicao. A ausncia de uma poltica industrial para os setores da sade aliada a uma poltica macroeconmica que envolveu uma liberalizao comercial abrupta, a valorizao da taxa cambial (at 1999) e taxas de juros extremamente elevadas inviabilizaram estratgias de longo prazo das empresas, minando a capacidade de inovao e, portanto, a base competitiva da indstria. Com isso, pode-se dizer que a divergncia entre o ambiente macroeconmico e a expanso do sistema de sade acabou restringindo uma interao que poderia ter se mostrado bastante promissora entre a expanso do sistema de sade e o dinamismo dos segmentos industriais. De fato, o ocorrido na dcada reflete uma tenso, no resolvida at o presente, entre a lgica da sade e a lgica econmica, sempre tratada como uma relao viciosa e com interesses opostos e incompatveis. Os dados de comrcio exterior revelam o grau de deteriorao da capacidade competitiva das indstrias de sade e como a situao constitui, de fato, um problema crtico para a poltica de sade e, num mbito mais geral, para a poltica nacional de desenvolvimento. A tabela 1 procura fazer um balano do comrcio exterior do complexo industrial da sade no perodo posterior a 1997, quando foi adotada a Nomenclatura Comum do Mercosul (NCM) em substituio Nomenclatura Brasileira de Mercadorias (NBM) na classificao das relaes comerciais do pas. Para a anlise desenvolvida, cabe destacar que a situao de dependncia comercial em sade generalizada. Todos os segmentos produtivos, sem exceo, apresentam um dficit comercial significativo em todos os anos do perodo 1997-2001. Observe-se que, no perodo, houve uma forte desvalorizao com a

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Tabela 1 Evoluo do comrcio exterior Complexo da Sade. Valores em USD FOB correntes. 1997 Exportao Equip./Materiais Ap. eletrnicos Ap. eletrnicos Prteses/rteses Mat. consumo Vacinas Reag. Diagnstico Soros e toxinas Hemoderivados Medicamentos Frmacos Total Importao Equip./ Materiais Ap. eletrnicos Ap. eletrnicos Prteses/rteses Mat. consumo Vacinas Reag. Diagnstico Soros e toxinas Hemoderivados Medicamentos Frmacos Total Saldo Comercial Equip./ Materiais Ap. eletrnicos Ap. eletrnicos Prteses/rteses Mat. consumo Vacinas Reag. Diagnstico Outros (soros e toxinas) Hemoderivados Medicamentos Frmacos Total 159.929.818 2.072.331 52.188.121 17.398.418 88.270.948 244.005 2.348.682 284.054 576.565 111.139.117 246.245.730 520.767.971 1.027.258.105 15.162.437 721.118.288 65.638.918 225.338.462 74.015.346 126.472.712 11.736.451 71.665.031 784.589.413 1.192.878.841 3.288.615.899 -867.328.287 -13.090.106 -668.930.167 -48.240.500 -137.067.514 -73.771.341 -124.124.030 -11.452.397 -71.088.466 -673.450.296 -946.633.111 -2.767.847.928 1998 165.886.908 1.595.264 56.023.619 20.258.129 88.009.896 584.390 2.402.280 507.399 887.671 152.099.786 278.127.614 600.496.048 1.090.367.572 13.665.430 766.091.911 70.576.371 240.033.860 69.059.563 131.310.221 13.788.855 92.943.661 935.797.492 1.528.654.819 3.861.922.183 -924.480.664 -12.070.166 -710.068.292 -50.318.242 -152.023.964 -68.475.173 -128.907.941 -13.281.456 -92.055.990 -783.697.706 -1.250.527.205 -3.261.426.135 1999 171.245.016 821.989 50.543.715 25.730.306 94.149.006 273.650 3.677.260 439.088 655.276 186.090.130 228.397.275 590.777.695 871.993.031 11.720.137 542.374.663 69.588.168 248.310.063 125.454.174 143.187.312 13.969.626 138.913.708 1.115.894.609 1.473.605.785 3.883.018.245 -700.748.015 -10.898.148 -491.830.948 -43.857.862 -154.161.057 -125.180.524 -139.510.052 -13.530.538 -138.258.432 -929.804.479 -1.245.208.510 -3.292.240.550 2000 190.015.316 479.540 57.153.334 30.423.707 101.958.735 147.676 2.913.419 352.142 777.712 165.905.047 189.150.063 549.261.375 903.816.359 11.740.508 546.217.289 86.680.016 259.178.546 119.585.393 131.272.623 27.126.382 150.190.133 1.013.434.883 1.333.989.647 3.679.415.420 -713.801.043 -11.260.968 -489.063.955 -56.256.309 -157.219.811 -119.437.717 -128.359.204 -26.774.240 -149.412.421 -847.529.836 -1.144.839.584 -3.130.154.045 2001 183.758.633 112.076 56.214.104 29.607.055 97.825.398 2.664.299 1.454.531 461.203 1.959.307 179.162.943 183.493.863 552.954.779 1.054.382.119 11.490.388 713.287.332 82.711.274 246.893.125 123.783.855 127.180.701 38.368.321 200.671.120 1.039.063.849 1.432.882.794 4.016.332.759 -870.574.258 -11.378.312 -657.024.000 -53.104.219 -149.067.727 -121.119.556 -125.726.170 -37.907.118 -198.711.813 -859.900.906 -1.249.388.931 -3.463.328.752

Fonte: Elaborao prpria a partir de levantamento demandado ao Ncleo de Economia Industrial e da Tecnologia Instituto de Economia/Unicamp junto Secex, no mbito do projeto Complexo da Sade, integrante do Estudo de Competitividade por Cadeias Integradas Convnio MDIC/MCT/FECAMP, sob a coordenao geral do prof. Luciano Galvo Coutinho.

mudana do regime cambial em 1999 (de fato, uma megadesvalorizao de 121% contra uma inflao acumulada de 24%, segundo apurao do Banco Central e do IPCA/IBGE), cujo impacto somente atenuou o dficit no ano 2000. Em 2001, o valor das importaes atinge US$4 bilhes, ficando o dficit num patamar de US$3,5 bilhes, mesmo num contexto de clara estagnao da economia e, portanto, de demanda contida por importaes.

Em termos gerais, a evoluo indicada aponta para o carter estrutural da dependncia do pas, no se aplicando uma viso meramente alocativa dos fluxos de comrcio exterior baseada na evoluo dos preos relativos. Nessa direo, pode-se afirmar que, em primeiro lugar, a raiz da dependncia de importaes reflete a baixa capacitao local em inovao em sade. Como j mencionado, os segmentos em sade so de alta tecnologia e a

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inovao constitui a arma competitiva essencial das estratgias empresariais e nacionais. O baixo potencial empresarial de inovao em qumica fina, eletrnica e biotecnologia em sade leva o pas a ser pouco competitivo no complexo da sade, estando na raiz da dependncia de importaes de frmacos, equipamentos (sobretudo os eletrnicos e de maior complexidade), vacinas, reagentes para diagnstico e hemoderivados. Em segundo lugar, e de modo relacionado, a situao presente tambm reflete a insero passiva do complexo da sade no movimento de globalizao, tendo havido um novo direcionamento dos fluxos comerciais movidos pelas estratgias empresariais de configurao global das grandes empresas multinacionais da sade. Como decorrncia, as exportaes brasileiras tm se direcionado para regies de baixo dinamismo enquanto as importaes so crescentemente provenientes de pases desenvolvidos ou daqueles pases, como a ndia e China, que esto implantando polticas ativas para o desenvolvimento das indstrias da sade (Gadelha, 2002). Ou seja, mesmo nos setores que, em princpio, o pas detm capacidade tecnolgica e competitiva, como no caso dos medicamentos (etapa de formulao final), o ambiente global e nacional tem se mostrado desfavorvel para o atendimento da demanda em sade pela indstria instalada no pas seja de capital majoritariamente nacional ou estrangeiro. Para se chegar a essa situao, a poltica de abertura comercial e a (no) poltica industrial e tecnolgica ao longo de toda a dcada de 1990 mostraram-se desastrosas. Apesar de, em grande parte dos segmentos do complexo, no ser possvel comparar com preciso os dados anteriores e posteriores a 1997, em funo da mudana referida na classificao das estatsticas nacionais, uma anlise dos dados em conjunto com a literatura que trata a evoluo dos principais segmentos no perodo anterior (Furtado & Souza, 2001; Gadelha et al., 2002; Magalhes et al., 2002; Queiroz. & Gonzles, 2001; e Temporo, 2002) mostra que, mesmo sendo a dependncia produtiva e tecnolgica em sade uma caracterstica histrica das indstrias baseadas no pas, a situao se deteriorou acirradamente nos anos 90, apresentando um crescimento exponencial do dficit no complexo como um todo: enquanto no incio da dcada passada o dficit dos principais segmentos se situava no pa-

tamar US$700 milhes, no final da dcada passou a se situar acima de US$3,0 bilhes (ou seja, algo entre 500% e 600% de incremento!), caracterizando uma situao de dessubstituio de importaes ou mesmo de desindustrializao em sade. Essa situao tambm reflete a desarticulao entre a poltica de sade e uma poltica para o desenvolvimento das indstrias do setor. Com exceo da rea de vacinas cujas importaes de matrias-primas (bulk) para utilizao no programa de imunizao esto associadas a um processo (ainda incerto) de absoro de tecnologias de fronteira pelos produtores locais (Bio-Manguinhos/Fiocruz e Butant) , nos demais segmentos se assistiu a uma situao em que polticas bem-sucedidas de sade se refletiam em maior dependncia de importaes. Com isto, e como um resultado da forma tradicional em que o complexo de sade vem sendo trabalhado na teoria e na prtica desconsiderando a lgica econmica capitalista subjacente , o sucesso de algumas polticas implementadas (investimentos na rede hospitalar e ambulatorial, acesso a medicamentos e a hemoderivados, exigncia de testes para controle da qualidade das transfuses sangneas e o prprio aumento da cobertura das aes assistenciais, entre outros exemplos) tiveram, como contrapartida, um aumento da vulnerabilidade do pas e da poltica de sade, em particular, chegando-se a uma situao em que o cmbio e as restries externas colocam em risco o prprio desenvolvimento e a reestruturao em curso no sistema nacional de sade. Em sntese, os resultados observados na dcada refletem tanto uma conjuno perversa da poltica macroeconmica, industrial, de comrcio exterior e tecnolgica quanto a dissociao entre as duas principais partes do complexo industrial da sade a prestao dos servios e a produo industrial , vulnerabilizando o avano da poltica nacional de sade.

A necessidade de um paradigma terico alternativo

Como desenvolvido no tpico anterior, o complexo industrial da sade vem passando, no Brasil, por um tpico processo de mutao industrial e do ambiente institucional, envolvendo profundas transformaes na estrutura

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produtiva, nas estratgias das organizaes pblicas e privadas, nas formas de atuao do Estado e na organizao dos servios de sade. Observa-se um ntido processo de destruio criativa de corte schumpeteriano (Schumpeter, 1985), que resulta em oportunidades e desafios para o desenvolvimento do complexo no pas. Nesse contexto, no se trata de analisar os movimentos alocativos em estruturas estticas compostas por agentes representativos maximizadores, mas sim de analisar como elas se transformam a partir das foras endgenas da inovao, conforme indica o trecho citado na epgrafe. Nessa perspectiva, o enfoque neoclssico tradicional de economia, largamente predominante na anlise econmica atual, inclusive no campo da sade o que parece estranho, considerando a tradio terica, de corte poltico e institucional, em sade coletiva , se mostra inadequado ao se concentrar na alocao de recursos escassos que, segundo essa corrente, define o prprio objeto da cincia econmica , focalizando situaes estticas ou de crescimento em condies de equilbrio. A anlise da evoluo e os desafios apresentados pelo complexo industrial da sade tornam uma necessidade a introduo de um enfoque dinmico de economia no campo da sade, que focalize os processos de desenvolvimento, de acumulao de capital e de inovaes, recuperando abordagens de economia poltica, com destaque para as tradies keynesianas, marxistas e schumpeterianas, hoje incorporadas em escolas importantes de pensamento econmico, em particular a neo-schumpeteriana e regulacionista. Essas abordagens, na viso adotada, permitem retomar a perspectiva estruturalista em bases microfundamentadas, empregando um largo instrumental qualitativo e quantitativo e tendo como seu foco analtico e normativo os processos de inovao, o desenvolvimento em condies de desequilbrio e o carter institucional do sistema capitalista e da economia de mercado (Nelson & Winter, 1982; e Dosi et al., 1988, incorporam algumas das referncias seminais mais importantes). Sem ter a pretenso de desenvolver a questo em toda sua complexidade o objetivo aqui apontar caminhos tericos e de pesquisa luz de necessidades apontadas pelo estudo da dinmica capitalista e da inovao em sade , aprofunda-se a seguir o argumento, procurando-se fazer um contraponto com as premissas essenciais do pensamento neoclssico.

Todo o referencial terico neoclssico construdo com base em duas grandes premissas (Possas, 1997): a) os agentes se comportam e tomam decises possuindo uma racionalidade substantiva acerca da realidade, no sentido que detm pleno conhecimento do mundo e dos diversos estados possveis da natureza, sendo capazes de reduzir a incerteza a clculos probabilsticos e, portanto, de adotar estratgias de maximizao de lucros ou de qualquer funo-utilidade; b) o equilbrio constitui a norma, a tendncia e o resultado da interao entre os agentes, supondo-se que todos maximizam, que as ineficincias tendem a ser eliminadas e que o mercado, operando em condies naturais e livres de interferncias, atinge uma condio alocativa tima, na qual nenhum agente pode melhorar sem que outro piore sua satisfao pessoal, dada a restrio oramentria existente. Os processos de inovao, vitais no campo do complexo da sade, no se mostram compatveis com essas duas premissas. A refutao da hiptese comportamental neoclssica, assentada no princpio de maximizao, baseia-se no conceito de racionalidade limitada. A idia que, num contexto de inovao e transformao das estruturas, o comportamento dos agentes no pode ser reduzido a uma racionalidade que independe de sua histria e de sua capacitao em sentido amplo. O conceito de racionalidade limitada embute a idia de que os agentes tomam decises racionais, no sentido de que fazem o melhor possvel para sua sobrevivncia e expanso frente aos concorrentes, ajustando meios a fins ou estratgias a objetivos, na tradio das teorias de administrao. Todavia, mesmo sendo racionais no sentido apresentado, os agentes econmicos so limitados em sua capacidade cognitiva, uma vez que, numa economia monetria e permeada por inovaes, impese a necessidade de tomar decises cujos resultados no so conhecidos a priori. De modo mais genrico, h uma limitao cognitiva insanvel vinculada prpria condio humana que torna o pleno conhecimento do presente e do futuro uma impossibilidade, no superada por procedimentos probabilsticos ou informacionais. A questo no se reduz insuficincia de informao sobre as variveis presentes e futuras, considerando a multiplicidade de informaes requeridas (preferncias dos consumidores, mercado de fatores, tcnicas de produ-

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o, comportamento dos concorrentes, variveis macroeconmicas, etc.) ou ao carter estocstico dos resultados esperados. Para esse tipo de questo, os modelos neoclssicos so bastante flexveis, permitindo a incorporao do custo da obteno da informao e estimativas probabilsticas nos clculos econmicos, preservando o comportamento maximizador. A questo mais complexa. No se trata do fato de que as informaes so mltiplas, difceis e custosas; mas sim de que o conhecimento humano e empresarial envolvido na tomada de decises limitado, focalizado e parcial. H uma limitao cognitiva que restringe a capacidade interpretativa e preditiva, mesmo que todas as informaes fossem facilmente acessveis a custo zero. A questo, em ltima anlise, refere-se capacidade limitada do discernimento humano, ainda mais num mundo em permanente transformao onde as decises so privadas, interdependentes e condicionadas por um futuro desconhecido. Em suma, h uma limitao em interpretar, selecionar, relacionar e hierarquizar os sinais fornecidos pelo ambiente. No existe, de um lado, um conjunto bem delimitado e comum a todos os agentes do que se pode fazer e, de outro lado, regras de deciso racionais que independem da capacitao das empresas e instituies. O processo de deciso e de implementao constitui uma capacitao do agente tanto quanto seu domnio sobre a linha de produtos que possui. Assim sendo, no h flexibilidade para viabilizar um comportamento maximizador, mas sim um leque de opes altamente restritivas. As instituies capitalistas so organizaes sociais complexas, cujo comportamento se baseia em rotinas e regras de deciso socialmente construdas e somente alteradas por processos, normalmente dolorosos, de rupturas. Num mundo permeado por inovaes e instituies construdas por um processo poltico e social complexo, o pleno conhecimento da realidade, a reduo da incerteza a clculos probabilsticos e a flexibilidade dos agentes so quimeras que no possuem qualquer base emprica. Enquanto a noo de racionalidade limitada coloca as rotinas organizacionais como o contraponto da regra comportamental maximizadora, o tratamento da competio como um processo, no qual existem vencedores e perdedores e convivem agentes com tamanhos, margens de lucro e capacitaes diferenciadas representa o contraponto da noo de equil-

brio. As atividades de busca e de seleo de inovaes geram diversidade de forma intrnseca e supem variedade entre os agentes e estratgias. Ao invs de uma tendncia inexorvel a uma configurao de equilbrio, em que a homogeneidade dos agentes prevalece, o sistema econmico passa a ser visto como em processo evolutivo, no havendo nenhum mecanismo necessrio que suponha a tendncia ao equilbrio. Processo competitivo, evoluo e diversidade so a marca da anlise da interao entre os agentes no mercado num contexto de inovaes. Segundo essa perspectiva, e incorporando conceitos de economia industrial (Possas, 1987), o mercado o espao concreto onde os capitais se defrontam, onde saem ganhadores e perdedores e onde uns apresentam um desempenho superior a outros. Assim, no um espao de clones potenciais que, sem estratgias alternativas, maximizam igualmente e so igualmente eficientes. O mercado o espao da luta competitiva entre diferentes que perseguem incessantemente a criao de mais diferenas (via inovao), desencadeando processos reativos de busca de sua superao (via imitao). No h, assim, uma tendncia produzida pelas foras da concorrncia para a conformao de um estado de homogeneidade estrutural e comportamental entre os agentes. A competio constitui um processo de desequilbrio no qual... not only the fittest but also the second, third, fourth... indeed a whole range of less fit will survive in the long run. The forces of economic selection working through the differential growth rates among firms with different unit costs is constantly outwitted by the firms imitation activities and intermittently disrupted by the firms innovation activities (Iwai, in Dosi et al., 1990). Nessa perspectiva, o mercado no visto apenas como uma instncia alocativa que vincula o comportamento individual maximizador com a tendncia ao equilbrio; mas sim, uma instncia na qual os agentes, limitados em sua racionalidade e, portanto, em suas aes (relativamente rgidas), esforam-se para criar diversidade e apresentam, como resultado, nveis diferenciados de performance e de satisfao. da luta entre agentes diversos que buscam a criao de desigualdades (ou assimetrias) que emerge a evoluo econmica, caracterizando um processo que est na raiz da transformao das estruturas e dos indicadores de performance.

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O mercado constitui, assim, um ambiente seletivo evolutivo no qual se definem os agentes vitoriosos e os perdedores, os que se expandem e aqueles que se contraem ou que so eliminados. Se todos os agentes possuem comportamentos predatrios e ineficientes, so estes mesmos agentes que definem o ambiente de seleo. No d para tomar como um postulado que o mercado atua de forma tima a menos que haja falhas. O mercado histrica e institucionalmente construdo, definindo o padro de eficincia dos agentes, como a rea de sade evidencia de modo exemplar. Se assim, a questo da configurao institucional dos mercados em sade deve se constituir numa preocupao permanente da poltica pblica, porque sua organizao condiciona estratgias e resultados diferenciados. No obstante essas consideraes, a anlise tradicional desenvolve uma explicao plausvel para o fato inelutvel da existncia de uma interveno estatal abrangente em determinadas reas, efetuando uma racionalizao que permite justificar a ao pblica, preservando suas hipteses tericas e sua viso do mercado competitivo como o espao no qual se obtm a mxima eficincia econmica alocativa, destacando-se o trabalho de Arrow na rea da sade (1963, ed. 1971). Ou seja, na medida em que a realidade social impe a necessidade de interveno, a anlise neoclssica concebe o papel da ao governamental de forma compatvel com sua viso de mercado, centrada na correo das falhas de mercado, expressas em termos das assimetrias de informaes, das estruturas de mercado no competitivas, das externalidades e dos bens pblicos. O problema que faz isso sempre tendo como referncia a restaurao de uma situao ideal terica o mercado competitivo totalmente descolada da realidade, o que acaba por levar a um tratamento no mnimo insuficiente do papel da interveno estatal em reas relevantes e permeadas de inovaes, interesses sociais e mecanismos de interveno do Estado como a de sade. Um sistema econmico que se pauta pela busca, gerao e apropriao de inovaes, que geram rendimentos cumulativos para os agentes e para as economias nacionais (como j apontado desde Adam Smith, na anlise da diviso do trabalho), sempre estar impregnado de assimetrias e de solues ineficientes relativamente a outras solues factveis. Enfim, um sistema econmico sem externalidades,

rendimentos crescentes, economias de escala, informao assimtrica, oligoplio, apropriao privada de rendas e como uma sntese de todos esses elementos inovaes, no capitalismo, uma vez que se abstraem os elementos essenciais de sua evoluo. Como desdobramento, h uma total inverso da viso neoclssica de interveno. A agenda relevante no a defensiva (como resgatar o paraso perdido do mercado competitivo), mas sim uma agenda ativa que assuma que as instituies, a diversidade, os poderes assimtricos de mercado, as interdependncias, entre outras caractersticas, so constitutivas do capitalismo e no podem ser superadas de uma vez por todas (once and for all). No lugar das falhas de mercado, a preocupao que deve ser sublinhada a das formas alternativas de sua organizao, tendo como critrio e referncia o aproveitamento das oportunidades e o enfrentamento dos problemas trazidos pela inovao e pelos processos de transformao. Seguindo essa abordagem, o complexo industrial da sade algo que deve ser analisado tanto na perspectiva defensiva tradicional, voltada para atenuar os impactos negativos dos interesses empresariais e das estratgias de inovao, quanto na sua dimenso econmica ativa de fonte de transformao e desenvolvimento. Muito mais do que atenuar falhas trata-se de construir um padro de interao entre Estado e mercado que permita a constituio de um ambiente favorvel para que o complexo da sade se torne uma alavanca de inovao e desenvolvimento ao mesmo tempo em que esteja inserido no contexto dos objetivos da poltica nacional de sade.

Comentrio final
A rea da sade e o complexo industrial, que congrega os setores de atividade que dela fazem parte, aliam alto dinamismo industrial, elevado grau de inovao e interesse social marcante, sendo um campo central para a concepo de polticas industriais e tecnolgicas articuladas com a poltica de sade. A dicotomia entre uma viso sanitria do setor sade e uma viso econmica no mais pode ser admitida porque tratar do segmento sade significa, ao mesmo tempo, analisar um espao de inovao e acumulao de capital, constituindo um subsistema impor-

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tante de gerao de renda, emprego e desenvolvimento, e pensar as formas de organizao institucional e regulao da atividade mercantil, de forma a viabilizar um padro de estmulos e sanes que permitam a orientao dos setores empresariais da sade para os objetivos de natureza social e para o atendimento das necessidades nacionais e da populao. A nfase em um dos plos e a desconsiderao do outro se mostram uma opo analiticamente pobre e perigosa do ponto de vista normativo. Reconhecer a natureza capitalista da rea da sade, a produo em massa, a lgica empresarial e financeira e, sobretudo, a dinmica das inovaes essencial para a concepo de polticas que almejem atenuar o descolamento inerente do sistema capitalista entre a busca do lucro e de mercados e o atendimento s necessidades sociais e individuais. No desconsiderando ou negando a dinmica capitalista que se poder conceber polticas sociais adequadas. Ao contrrio, somente pela compreenso de sua lgica de funcionamento possvel buscar meios eficazes

para que finalidades sociais sejam atingidas nos marcos deste sistema. Nessa direo, procurou-se evidenciar que a poltica industrial e tecnolgica um problema da poltica de sade, colocando-se o desenvolvimento do complexo da sade como uma rea crtica de interveno. Para tanto, torna-se premente a integrao dos grandes segmentos do complexo (produo de servios e de bens industriais), numa perspectiva de que so, simultaneamente, espaos capitalistas de acumulao, inovao e crescimento e de gerao de bem-estar, incorporando interesses sociais legtimos no subordinados lgica do mercado. No campo analtico, a perspectiva centrada nas inovaes aponta para a necessidade de uma abordagem terica alternativa convencional no campo da economia, centrada na dinmica de transformao dos agentes, dos mercados e dos espaos nacionais, retomando uma viso de economia poltica que se concentra na mudana das es truturas e na relao, inerente ao capitalis mo, entre Estado, economia e sociedade.

Referncias bibliogrficas
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Artigo apresentado em 20/10/2002 Aprovado em 12/12/2002 Verso final apresentada em 15/2/2003