ACUPUNTURA

FICHA DE AVALIAO

NOME: ____________________________________________________
NATURALIDADE: ___________________ DATA DE NASC.: __________
ESTADO CIVIL: __________________ FILHOS: ___________________
ENDEREO: ________________________________________________
FONE: ____________________________________________________
PROFISSO:_______________________________________________

1.

QUEIXA

PRINCIPAL:

________________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________________
2.

HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL: _____________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________________________________

3. INSPEO

3.1 LNGUA:

(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

Plida e seca (def. XUE)

Plida e mida (def. YANG QI)
Vermelha (calor, def. YIN QI)
Vermelha com reas avermelhadas (estagnao de XUE)
Ulcerada e vermelha (ascenso de fogo do C)
Com fissuras (calor excessivo, def. YIN QI do R)
Com saburra branca (frio interno)
Com saburra amarela (calor interno)
Sem saburra (insuf. De QI do BP)
Denteada (umidade em BP)
Inchada (umidade em BP)
Prpura ou violcea (estase de XUE)

OBS: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________
3.2 COMPLEIO:
3.2.1 GERAL

( ) Yin

( ) Yang

3.2.2 ASPECTO GERAL DO CORPO (forma, postura, locomoo, astenia):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________
3.2.3 COR DA PELE

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Face brilhante (normal)

Face opaca (def. QIi)
Face plida (def. QI XUE, def. QI do C, frio)
Face amarelada (E e BP)
Face avermelhada (ascenso do fogo do F, calor)
Face esverdeada ou azulada (estagnao de QI DO F, dor grave)
Face escurecida (def. de R)
Pele seca (def. QI e meridianos)
Pele mida (def. YIN QI)

3.2.4 EXPRESSO DO ROSTO: _______________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________
3.2.5 CABEA E CABELOS: __________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________
3.2.6 OLHOS (brilho, aspecto, colorao, movimentos, edema de plpebras):
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________
3.2.7

NARIZ

(deformidades,

secrees):

________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________

3.2.8 ORELHAS (colorao, brilho, aspecto interno): ________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.2.9 PELE (alteraes da cor, textura, cicatrizes, alteraes morfolgicas):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. AUSCULTAO
4.1 FALA

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Fala alta (sndrome de excesso, calor)

Fala baixo (sndrome de def., frio)
Fala inocente (debilidade do C)
Fala muito (def., YIN do C)
Gagueira (obstruo dos colaterais por QI perverso vento/fleugma)
Pouca fala (sndrome deficincia, QI perverso frio ou leso interna)
Sem fala (frio interno, leso interna)
Afonia sbita (estase de QI do P, obstruo de QI do P)
Rouquido, afonia gradual (def. YIN QI do P e R)

OBS:_____________________________________________________

_________________________________________________________
4.2 Respirao

( ) Respirao fraca (def. QI do C e P)

( ) Falta de ar (def. QI do P)

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Suspiro (estase do QI do F)
Tosse seca (QI perverso secura, def. YIN do P)
Respirao forada (flegma, QI perverso umidade em P)
Dispnia (estase de QI do P)
Tosse rouca (QI perverso vento-frio frio/flegma no P)
Tosse clara (QI perverso vento/calor ou flegma/calor no P)

5. INTERROGATRIO
5.1 TRANSPIRAO

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Sua pouco (normal)

No sua (QI perverso frio, def. YANG QI, def. XUE)
Sua muito (QI perverso vento/calor)
Suor na cabea (def. YIN QI, calor no E)
Suor frio (def. YANG QI)
Suor nas mos e ps (debilidade dos R)
Suor noturno (def. YIN QI, calor interno)

HORRIO:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.2 SONO

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Dorme bem
Insnia
Muito sono
Pouco sono
Sonhos

OBS:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
5.3 EMOES

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Medo
Preocupao/pensamento excessivo
Raiva/irritabilidade
Ansiedade
Tristeza
Alegria

OBS:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
5.4 ALIMENTAO

( ) Come muito (calor no E)

(
) Come pouco (def QI do BP, calor/umidade em BP, reteno de
alimentos no E)
( ) Sem apetite (vazio de QI em BP e E)
( ) Prefere alimentos quentes (sndrome de frio)
( ) Prefere alimentos frios ( sndrome de calor)
OBS:_____________________________________________________
_________________________________________________________

5.5 SABORES

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Salgado (def. QI do R)
Doce (def. QI do BP)
Picante (def. QI do P)
Amargo (def. QI do C)
Azedo/cido (estagnao de QI do F)

OBS:_____________________________________________________
_________________________________________________________
5.6 SEDE

( ) Sem sede (plenitude e QI perverso frio/umidade em BP)

( ) Pouca sede (def. YANG QI, estaganao em meridianos, acmulo de
frio no E)
( ) Muita sede (calor interno)
( ) Preferncia por gua gelada (calor interno)
OBS_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
5.7 DISFUNES GASTRO-INTESTINAIS

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Halitose (reteno de alimentos no E)

Azia (QI do E em ascenso)
Nuseas, enjos (QI perverso calor-umidade em E)
Gastrite (QI perverso calor em E)
Constipao (QI perverso calor em IG)
Diarria (QI perverso calor ou frio/umidade)

5.8 EXCREES

5.8.1 FEZES

(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)

Fezes retidas (excesso de YIN QI do R)

Fezes finas com gua (QI perverso umidade/frio em BP e E)
Fezes secas (calor interno/def. YIN QI
Fezes com sangue (QI perverso calor no IG)
Fezes com muco (QI perverso umidade/frio no IG)
Diarria seguida de alvio (def. YANG QI do R)
Diarria com alimentos no digeridos (def. QI de BP)

5.8.2 URINA

(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)

Escura (QI perverso calor em R e B)

Clara (QI perverso frio)
Muita (def. YANG QI do R, QI perverso calor/umidade em BP e E)
Pouca ( sndrome de calor)
Incontinncia/solta (def. QI do R, afundamento do QI do BP)
Com sangue/reteno (QI perverso calor/umidade em B)
Enurese noturna (def. de QI do R, disf. de B)
Noctria (def. YANG QI do R)

_____________________________________________________
_________________________________________________________
OBS:

5.9 MENSTRUAO

( ) Ciclo prolongado e escasso com colorao clara (def. de QI e XUE, QI

perverso)
( ) Menorragia/ciclo diminudo com muito sangue e colorao escura
(estagnao de sangue, calor no sangue, def. QI de BP, hiperatividade
do YANG QI do F)
( ) Metrorragia/irregular (estagnao e QI perverso calor em XUE)
( ) Dismenorria/clicas (estagnao de QI e XUE do F)
( ) Amenorria (def. de QI + XUE, def. do F)
( ) Leucorria com corrimento branco, e aquoso (def. de YANG QI do BP
e do R)
( ) Leucorria espessa com cor amarela e odor desagradvel (QI
perverso umidade-calor em TA inferior)
OBS:_____________________________________________________
_________________________________________________________

5.10

RGOS DOS SENTIDOS

5.10.1 OLHOS E VISO

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Fraca (estagnao de QI do F, def. de YIN QI na B e R)

Turva (QI perverso vento, def. XUE do F)
Vermelhido (fogo, ascenso do YANG QI do F)
Secura (vazio de YIN QI do F)
Lacrimejamento (QI perverso vento)

OBS: _____________________________________________________
_________________________________________________________
5.10.2

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Zumbido (def. YIN QI na B e R, vento)

Prurido (coceira)
Fraca (def. YIN QI da B e R)
Surdez (def. sangue no C, def. YIN QI na B e R)
Surdez sbita (fogo no F)

5.10.3

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

)
)
)
)
)
)
)
)

NARIZ E OLFATO

Fraco (def. YIN QI dos P, QI perverso vento/frio)

Anosmia (debilidade de IG)
Coriza/mucosidade (QI perverso calor no P)
Prurido (QI perverso vento no P)
Obstruo (QI perverso vento no P)

5.10.4

(
(
(
(
(
(
(
(

OUVIDOS E AUDIO

BOCA E PALADAR

Lbios azulados (estase de XUE do C)

Lbios plidos (QI perverso frio/umidade em BP)
Lbios brancos (def. de YIN QI e XUE doC)
Salivao (QI perverso umidade em BP)
Secura (XIE em P e WEI QI)
Garganta seca (subida do fogo do F)
Boca amarga (QI perverso calor/umidade em F e VB)
Sangramentos (def. de QI do BP)

OBS:__________________________________________________________

_________________________________________________________
6. DORES DE CABEA
(
(
(
(

)
)
)
)

Frontal (reteno de alimentos no E)

Orbital (def. XUE do F)
Temporal (hiperatividade de YANG QI do F, calor/umidade de F e VB)
Occipital (distrbio de B e ID)

7. PULSOLOGIA

DIREITA (YIN)

ESQUERDA (YIN)

METAL P ________

FOGO C _________

TERRA BP _______

MADEIRA F ________

FOGO CS ________

GUA R _________

DIREITA (YANG)

ESQUERDA (YANG)

METAL IG _________

FOGO ID _______

TERRA E __________

MADEIRA VB ________

FOGO TA _________

GUA B __________

8. EIXO ENERGTICO

9. TRATAMENTO

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________