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MODULO No. 10 CIRUGIA II

Elaborado por: YOLANDA VALLEJO PAZMIO Enfermera Cruz Roja Colombiana Colegio Mayor del Rosario Coordinadora Acadmica Fundacin Universitaria de Ciencias de Salud

FUNDACIN UNIVERSITARIA CIENCIAS DE LA SALUD CONVENIO DE CAPACITACION PARA ENFERMERAS SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTA D.C. 2002

CONTENIDO

PRE-TEST __________________________________________________________ 5 1. OBJETIVOS ___________________________________________________ 8 1.1. OBJETIVO GENERAL: ______________________________________________ 8 1.2. OBJETIVOS ESPECFICOS: ________________________________________ 8 2 . POST-OPERATORIO CUIDADOS DE ENFERMERIA __________________ 9 2.1. POST-OPERATORIO ________________________________________________ 9 2.2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 4. 4.1. 5. 5.1. 6. 7. 8. FASES: _________________________________________________________ 10 TRANSFERENCIA A LA SALA DE RECUPERACION _____________ 14 SALA DE RECUPERACION ______________________________________ 15 OBJETIVOS DE LA RECUPERACION ____________________________ 21 RECUPERACION MEDIATA _____________________________________ 27 RECUPERACION TARDIA - POST-OPERATORIO TARDIO _______ 28 POSIBLES COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS ___________ 31 COMPLICACIONES _____________________________________________ 32 PROCESO DE ENFERMERIA __________________________________ 34 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ______________________________ 34 CUIDADOS GENERALES POST - QUIRURGICOS________________ 37 CUIDADOS ESPECIFICOS POST - QUIRURGICOS_______________ 39 CUIDADOS GENERALES POST - QUIRURGICOS DE ORTOPEDIA 48

9. INSTRUCCIONES AL ACOMPAANTE RESPECTO A LOS CUIDADO EN CASA __________________________________________________________ 50 10. IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA A COMPLICACIONES EN CASA- _____________________________________________________________ 52 11. 12. SALIDA DEL PACIENTE AMBULATORIO _______________________ 54 CONTROL POST-OPERATORIO _______________________________ 56

13. FORMATO DE EVALUACION DE LOS PARAMETROS MAS SOBRESALIENTES EN LA FASE POST-QUIRURGICA _________________ 60 13.1. FORMATO DE REGISTRO DE LLAMADA ______________________ 64 BIBLIOGRAFIA_________________________________________________________ 65

INTRODUCCION

La interaccin de la enfermera en las diversas reas sobre el cuidado de los pacientes nos lleva a la actualizacin permanente o a la profundizacin de nuestro actuar. La ciruga infiere en nuestros pacientes estados de angustia y miedo a lo desconocido. Ayudar al paciente a adaptarse a este tipo de experiencia constituye una de las funciones primarias de la enfermera. Mientras menos resistente sea el paciente con respecto a la recepcin del tratamiento quirrgico, mas abierto se mostrara durante las tres fases fundamentales de su proceso. La enfermera puede ayudar a la adaptacin al comprender que todos los sujetos tienen necesidades, preocupaciones y percepciones individuales que requieren comentarse y planearse a medida que el individuo adopta el rol de paciente en las reas quirrgicas. Las acciones de la enfermera tanto verbales como no verbales, influyen en los sentimientos e ideas del paciente en relacin con su nivel de competencia, el papel que desempea la enfermera en la administracin de los cuidados y el consentimiento de los diferentes procedimientos dentro del quirfano.

PRE-TEST

1. La respuesta orgnica a la intervencin cursa las siguientes etapas excepto: a) 1 Fase Adrenrgica corticoidea o fase de lesin b) 2 Fase de Cesacin actividad corticoidea c) Fase anablica y fase de reposicin d) Fase hipometablica

2. Los criterios de evaluacin del grado de recuperacin post-quirurgica varan de acuerdo excepto: a) Tipo de intervencin y diagnstico mdico b) Edad del paciente y estado general. c) Complicaciones Transoperatorias d) Tipo de mquina de anestesia

3. El Test de Aldrette se refiere a: a) Valoracin prequirrgica b) Examen fsico prequirrgico c) Valoracin por sistemas d) Recuperacin anestsica

4. Para detectar complicaciones en recuperacin debemos tener en cuenta excepto: a) Saturacin por debajo de 85% b) Intenso dolor c) Temperatura > a 37.7 < a 36.1 C C d) Sexo

5. La valoracin de Chung excepto: a. Es un formato para evaluar el riesgo quirrgico b. Es un formato para evaluar pacientes diabticos c. Es un formato para evaluar pacientes en ciruga ambulatoria d. Es un formato para evaluar temperatura

6. Los medicamentos para analgesia postoperatoria ms utilizados: a. Morfina b. Nalbufina c. Fenobarbital d. Solo a y b son verdaderas

7. Las complicaciones postoperatorias pulmonares son las siguientes excepto: a. Atelectasia b. Bronquitis c. Bronconeumona d. Asma

8. La prevencin de Tromboembolismo arterial o venoso se hace con: a. Dispositivos de compresin gradual (compresin neumtica) b. Medias de compresin (vendajes elsticos) c. A y B son verdaderas d. Ninguna es verdadera

9. Los lquidos endovenosos de reposicin son: a. Cristaloides b. Glucosas c. Expansores del plasma y sangre d. A y c son verdades

10. El diagnstico de enfermera para pacientes en recuperacin anestsica es excepto: a. Alto riesgo de infeccin b. Potencial de alteraciones en la funcin respiratoria c. Deterioro de la movilidad fsica d. Riesgo de duelo

1. OBJETIVOS

1.1. OBJETIVO GENERAL:

Describir las acciones de la enfermera durante las tres fases del tratamiento quirrgico, brindando los cuidados de enfermera con alto sentido cientfico y humanitario.

1.2. OBJETIVOS ESPECFICOS:

Identificar el rol de la enfermera en salas de ciruga.

Valorar al paciente quirrgico, identificando los patrones funcionales interferidos.

Describir las intervenciones de enfermera durante el post-operatorio.

Diferenciar los efectos de los diferentes frmacos utilizados para manejo de dolor post-operatorio.

2 . POST-OPERATORIO CUIDADOS DE ENFERMERIA

2.1. POST-OPERATORIO

Se define como el tiempo

que transcurre entre el final de la ciruga y la

completa recuperacin del paciente, o la recuperacin parcial del mismo, con secuelas, en caso de fracasar la teraputica.

Durante el periodo postoperatorio, el proceso de enfermera se dirige al restablecimiento del equilibrio fisiolgico del paciente, alivio del dolor y

prevencin de complicaciones. La valoracin cuidadosa y la intervencin inmediata ayudan a planear la restauracin del funcionamiento normal con rapidez, seguridad y comodidad mximas.

La respuesta Orgnica a la intervencin Quirrgica (Moore)

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En el siguiente cuadro encontramos la respuesta orgnica a la lesin la que se resume en 4 fases que muestran la restauracin de la homeostasis:

2.2.

FASES:

Primera Fase de Adrenrgica-Corticoidea1:

Enfermo aptico Pulso Taquisfigmico Peristaltismo Intestinal Disminuido Balance (-) de Nitrgeno 1 Fase Adrenrgica-Corticoidea O fase de lesin (1 3 das) Balance (-) de Potasio Balance (+) de Sodio Balance (+) de Cloro Disminucin de eosinfilos Glucogenlisis Gluconeognesis Aumento de la glicemia Disminuye el Na por hemodilucin Aumento de K en plasma

Estmulos Aferentes:

El procesamiento de las seales nerviosas desde la periferia hasta el cerebro y la transmisin de la informacin por medio de la circulacin sistmica inician la respuesta a la lesin.

Postoperatorio.www.ciruget,com/hotmail

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Aferencias

nerviosas

sensitivas:

Las

fibras

sensitivas

eferentes

provenientes del rea de la lesin se proyectan hacia el tlamo por medio del tracto espinotalamico lateral y producen sensacin de dolor. En el centro vasomotor del bulbo raqudeo, las neuronas se pueden activar directamente mediante alteraciones en la presin arterial. Aferencias de Baro-receptores: los cambios en el volumen circulatorio que se originan en la administracin de Lquidos Endovenosos provoca una estimulacin alterada de los baro-receptores en los cuerpos artico y

carotdeo y en los receptores a la distensin de la aurcula. De igual forma la estimulacin de los baro receptores debido a elevacin de la presin arterial ocasiona la inhibicin de las neuronas bulbares vasoconstrictoras, en tanto que las reducciones en la presin arterial disminuyen los impulsos baro-receptores y propician el incremento en la actividad nerviosa vasoconstrictora. Aferencias de Quimioreceptores: Los quimioreceptores se localizan en los cuerpos carotdeo y artico. Al activarse por medio de los decrementos en la PaCO2 o por incrementos en la concentracin del in hidrgeno y de la PaO2 producen respuestas endocrinas hipotalamicas. Estmulos mediados por la herida: Adems de las Aferencias nerviosas sensitivas, la herida puede ser una fuente de numerosos mediadores sistmicos capaces de modificar la respuesta ante la lesin.

Estmulos Eferentes:

Las vas e impulsos eferentes constituyen el brazo efector de la respuesta corporal para tratar de restablecer la homeostasis. Los principales objetivos de estas respuestas efectoras son la restitucin de volumen plasmtico

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circulante efectivo, la provisin de energa y el mantenimiento de la funcin orgnica vital.

Sistema nervioso autnomo: la lesin provoca un incremento en la descarga simptica que acta sobre las arterias y las venas de manera directa y produce vasoconstriccin simptica, disminucin de la capacitancia venosa y elevacin de la resistencia arterial. La estimulacin directa de los vasos produce una rpida respuesta ante la hipovolemia. La estimulacin simptica tambin ocasiona una estimulacin nerviosa esplcnica, que resulta en una liberacin de catecolaminas de la medula suprarrenal, la cual produce una respuesta mas prolongada.

Una vez realizada la primera evaluacin clnica se debe seguir el tratamiento mdico ordenado, durante este periodo la agresin post-quirrgica determina la presencia de ileo paraltico que hace desaconsejable utilizar la va enteral.

La reposicin de lquidos y electrolitos

se debe estimar de acuerdo al

balance realizado. La diuresis se puede estimar un volumen de 700 ml a 1500 ml. Las prdidas insensibles normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que se le sumaran otras perdidas, (sondas, drenajes).

La reposicin de electrolitos se fundamenta especialmente en reponer los requerimientos diarios de sodio de 75 a 100 mEq. Y potasio de 60 a 100 mEq. Puede darse una alteracin del equilibrio acido-base ocasionado por el traumatismo quirrgico.

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Segunda Fase de respuesta Orgnica2:

2 Fase Cesacin de la actividad corticoidea Se mueve con mas libertad Aproximadamente al Cambia indiferencia por inters

4 da (dura de 2 a 3 Se regulariza pulso y temperatura das) Recupera funcin intestinal Disminuye excrecin urinaria de corticoides. Balance (+) de Nitrgeno.

La respuesta hormonal adrenocorticotropica esta mediada por la liberacin de cortisol desde la glndula suprarrenal, la que estimula la gluconeognesis heptica y aumenta la liberacin de los aminocidos del msculo esqueltico.

La

vasopresina

(Hormona

Antidiurtica)

provoca

aumento

de

la

vasoconstriccin perifrica, aumenta la reabsorcin de agua, de sodio y cloro, y secreta potasio en el tbulo renal distal. Adems se presenta aumento de la liplisis y aumento de la sntesis de protenas insulnica. provocado por la respuesta

Postoperatorio.www.ciruget,com/hotmail

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Tercera fase de respuesta Orgnica3:

Anabolismo espontneo 3 Fase Anablica (7 al 10 da) Balance (+) de Nitrgeno Recuperacin de la potencia muscular. Hbitos intestinales normalizados.

Cuarta fase de respuesta orgnica4:

Aumento de peso debido a la acumulacin de grasas 4 Fase de Reposicin Vigor Normal Balance Nitrogenado = cero Balance (+) de carbono

3.

TRANSFERENCIA A LA SALA DE RECUPERACION

Postoperatorio.www.ciruget,com/hotmail Postoperatorio.www.ciruget,com/hotmail

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Se debe tener consideracin especial del sitio de la incisin

del paciente,

cambios vasculares y exposicin innecesaria. El sitio de la incisin debe protegerse al pasar al paciente de la mesa de operaciones, a la camilla. Siempre utilizando rodillos de traslado. Muchas heridas se cierran a tensin considerable y hay que esforzarse al mximo para no aumentar todava mas la tensin, estn sometidos los puntos de sutura, por ejemplo los pacientes de nefrectoma no deben yacer sobre el lado afectado por la posibilidad de obstruir los drenes de la incisin5.

Es posible que se presente hipotensin arterial grave cuando se cambia de una posicin a otra; razn por la cual se debe hacer suave y lentamente.

El traslado del paciente del quirfano a la sala de recuperacin esta encabezada por el anestesilogo, y de la circulante de sala.

3.1.

SALA DE RECUPERACION

Post-operatorio Inmediato: En el proceso de recuperacin

durante el post-

operatorio inmediato, el paciente elimina los agentes anestsicos, normaliza las funciones fisiolgicas, se detectan complicaciones mdicas y/o quirrgicas y se instauran tratamientos inmediatos.

La recuperacin del paciente con anestesia general se hace con la ayuda permanente de una enfermera capacitada y debidamente entrenada.
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MANUAL DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA, Brunner Lillian y otros, sptima edicin, editorial Interamericana, Mxico D.F. 1994.

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La sala de recuperacin debe estar dentro de la infraestructura de las salas de ciruga, en la que encontramos unidades para pacientes completas, con

camilla con barandas, tomas de O2, y de vaco. Debe contar con monitores, oxmetros de pulso, equipos para toma de signos vitales, aspiradores, equipos de traqueotoma, ventilador mecnico, cnulas de mayo, equipos para oxigenoterapia, sondas, infusores a presin, calentador de sangre (equipo especializado para tal fin, mas bolsas especiales), mantas, ropa de cama, patos y debe contar con bao para pacientes.

Debe contar con medicamentos, equipos de administracin, carro de paro, desfibrilador, lquidos de reposicin, material de curacin, auxiliares. atriles y mesas

Los pacientes deben permanecer en esta sala hasta que estn recuperados satisfactoriamente, es decir hasta que la presin sangunea sea estable, las vas respiratorias permeables y nivel de conciencia en alerta.

Los criterios de evaluacin continuacin:

del grado de recuperacin se presentan a

Diagnstico medico y tipo de intervencin realizada. Edad del paciente y estado general: permeabilidad de las vas respiratorias, signos vitales y presin sangunea. Anestsico y otros medicamentos empleados. Cualquier evento o problema que haya surgido durante la ciruga, sangrado excesivo, choque o paro cardiaco. Proceso patolgico identificado. (Solicitar consentimiento al cirujano). Volmenes de lquidos IV administrados, de hemorragia y de transfusiones. Cualquier tubo, catter, drenajes, u otros dispositivos similares.

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Informacin especifica acerca de que desea el cirujano o el anestesilogo que se le notifique.

Test de Aldreette6:

AREA DE EVALUACION Respiratorio: Respira toser Limitacin del esfuerzo Respiratorio. No hay respiracin Espontnea. Circulacin: sistlica > 80% del nivel presin profundamente y

CALIFICA CION

AL LLEGAR

15 MIN

30 MIM

45 MIM

60 MIN

1 0

preanestsico. 50 a 80 % nivel 1

preanestsico < 50% del nivel 0

preanestsico Nivel de Conciencia: Contesta esferas Responde al llamado. No responde a instrucciones 1 0 orientado 3 2

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA, Brunner Lillian y otros, sptima edicin, editorial Interamericana, Mxico D.F. 1994.

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Color de la Piel: Color y aspecto normal Alteracin del color: plido, ciantico, rojizo, o ictrico. Cianosis franca. Actividad Muscular: Responde espontneamente: Mueve todas las 2 0 2 1

Extremidades Mueve dos extremidades No mueve extremidad TOTAL: 1 0

Puntuacin requerida para darlo de alta de la sala de Recuperacin: 10 puntos Firma de la Enfermera: ----------------Anestesilogo: ------------------

La escala de Aldrette fue diseada por el Doctor Antonio Aldrette con el fin de valorar la recuperacin del paciente en el Post-operatorio inmediato.

Es un instrumento que tiene cinco parmetros para hacer una medicin del estado del paciente. Da informacin sobre la recuperacin o el deterioro del paciente. Nos va a indicar el momento en el que el paciente tiene las condiciones adecuadas para dar de alta del servicio. Cada uno de los pacientes debe llevar en su historia clnica la hoja con las anotaciones requeridas firma y sello del anestesilogo y de la enfermera jefe.

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Un parmetro adicional que orienta acerca

del grado de recuperacin del

paciente es cuando esta en condiciones de soportar erguida7 la cabeza por mas de 5 segundos, adems del aspecto general del paciente con una

hemodinamia dentro de parmetros normales y estabilizacin respiratoria.

Para

detectar complicaciones en el

paciente se considera que deben

informarse los siguientes datos: Saturacin de O2 por debajo de 85%. Temperatura > a 37.7 C < a 36.1 C Ms de 30 respiraciones por minuto o menos de 16 respiraciones por minuto. Cada de la presin sistlica por debajo de 90 mmHg. Un descenso paulatino de la presin sangunea, equivalente a 5 mmHg, debe alertar a la enfermera. Coloracin de la piel plida, ciantica y fra. Dolor intenso y/o insoportable. Retencin Urinaria. Taquicardia Bradicardia. Anormalidades en el estado de conciencia. Trastorno permanente de la movilidad fsica. Vmito. Hemorragia en el sitio de la incisin. En el caso de ser cirugas ambulatorias se sugiere manejar el alta del paciente bajo la siguiente escala.

CIRUGIA AMBULATORIA INTEGRAL, Quintero. R. Ins, primera edicin, editorial Arte Grfico, Bogot. 2002

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Formato de Valoracin de Chung:

Signos Vitales

Variacin de solo el 20% de los valores preoperatorios Variacin del 20% al 40% del valor preoperatorio Modificacin Superior al 40% del valor preoperatorio

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Ambulacin Estado Mental

Marcha estable, sin vrtigo ni desvanecimiento. Marcha asistida. Imposibilidad de marcha, vrtigo, desvanecimiento.

Nausea Vmito

Mnimo Moderado Severo

Dolor

Mnimo Moderado Severo

Sangrado

Mnimo Moderado Severo

La escala anterior valora el estado del paciente al ingresar a la sala de Ciruga Ambulatoria. Y evala los siguientes parmetros del estado post-anestesia con relacin a signos vitales, deambulacin, presencia o no de vmito, dolor, y/o sangrado por la herida. El puntaje para dar alta al paciente es de 7 a 10 y debe ser valorado al final de la recuperacin en ambulatorios.

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3.2.

OBJETIVOS DE LA RECUPERACION

El objetivo principal

durante la recuperacin es

conservar

la ventilacin

pulmonar por ende prevenir la hipoxmia (disminucin de la presin parcial de oxigeno en sangre), y la hipercpnia, (presin parcial dixido de carbono en sangre),.

Estas anormalidades pueden surgir si hay obstruccin de las respiratorias y disminucin de la ventilacin (hipoventilacin).

Las complicaciones Respiratorias que algunas veces presentan los pacientes en recuperacin inmediata pueden estar ocasionadas por accin central, de los anestsicos produciendo depresin respiratoria con apnas prolongadas. Otra causa de alteracin respiratoria puede estar dada por microembolsmo masivo, el cual se debe sospechar especialmente en pacientes que han tenido colocado torniquete neumtico durante la ciruga.

Los trastornos respiratorios se tratan conforme surgen o, mejor se toman medidas asistenciales de modo que no aparezcan.

Los pacientes sometidos a anestesia local o por oxido nitroso despiertan unos cuantos minutos despus de salir del quirfano, sin embargo los que recibieron anestesia prolongada suelen estar inconscientes, con relajacin

muscular de todo el cuerpo. Esta ultima abarca los msculos de la faringe de modo que, al estar el enfermo en la posicin dorsal, el maxilar inferior y la lengua se desplazan hacia atrs y esto obstruye las vas respiratorias. Lo que produce en el paciente respiraciones ruidosas e irregulares y en cuestin de minutos presencia de cianosis por hipoxia severa.

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Despus de desconectar al paciente de la mquina de anestesia, una forma de saber si el paciente respira o no lo hace, despus de auscultarlo es colocar la palma de la mano sobre su boca y nariz a fin de sentir su aliento, porque los movimientos del trax y del diafragma son casi imperceptibles pues la respiracin es superficial y no necesariamente indican que el paciente este respirando.

El tratamiento de la obstruccin hipofaringea abarca inclinar la cabeza hacia atrs y presionar hacia adelante el ngulo del maxilar inferior, como si se tratara de empujar los dientes inferiores por encima de los superiores. Esta maniobra hace que la lengua se desplace en sentido anterior y se abran las vas respiratorias permitiendo la entrada de oxigeno.

Para evitar el riesgo de hipoxia el anestesilogo deja una cnula o sonda dentro de la boca del paciente. Esta cnula no debe retirarse hasta que el paciente presente reflejo nauseoso y voluntariamente es expulsada por el paciente.

Hasta cierto punto, es frecuente que las dificultades respiratorias dependan de la produccin excesiva de moco, para lo que se requiere de aspiracin de las mismas y apoyo continuo en su eliminacin.

La consideracin bsica en la valoracin de la funcin cardiovascular es vigilar la aparicin de signos de alarma como signos de choque y hemorragia,

evidenciado por pulso rpido e imperceptible, cada de la presin arterial etc. Tambin en este periodo se vigilar, la herida y la presencia excesiva de sangrado por la misma. Los drenajes se contabilizaran horariamente, y se tendr especial vigilancia a la primera diuresis del paciente. Los indicadores principales son el aspecto general del paciente y las mediciones del pulso, presin sangunea, temperatura, Presin Venosa Central y gases sanguneos.

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La toma de signos vitales inicia al ingreso del paciente a recuperacin y debe establecerse una rutina cada 15 minutos, pero si el caso lo amerita se debe tomar segn necesidad hasta que los parmetros se encuentren dentro de limites normales. El tiempo mximo de estancia de un paciente es de tres horas, si el paciente no se recupera dentro de este tiempo, se debe pensar en trasladar al paciente a una unidad especializada.

El Shock hipovolemico se identifica con signos de sed, debilidad y taquipnea. Hay disminucin de la presin sistlica. El paciente presenta piel plida, fra y sudorosa con hipotermia, el llenado capilar es lento siendo valorado en el lecho ungueal. El Shock ocasiona un aumento de la frecuencia cardiaca, puede existir oliguria llegando a la anuria. La evidencia a nivel nervioso esta dada por intranquilidad que puede llevar a inconsciencia por aumento del Shock el que puede ir acompaado por nausea y vmito8.

Otra complicacin frecuente en esta fase es la Retencin Urinaria especialmente en pacientes que han recibido anestesia regional o epidural o por inhibicin del reflejo de miccin, a causa de manipulacin quirrgica, o por exceso de lquidos que distienden la vejiga.

La presencia de una hipotermia exagerada es causada bsicamente por accin de los medicamentos suministrados, por la administracin de lquidos endovenosos fros, por perdida de volumen sanguneo durante la ciruga o por prdida de calor durante la misma. La hipertrmia maligna trastorno hipermetablico del msculo esqueltico que puede manifestarse en el quirfano por la interaccin de la succinilcolina y un

MANUAL DE ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICA, Brunner Lillian y otros, sptima edicin, editorial Interamericana, Mxico D.F. 1994.

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anestsico voltil, esta complicacin puede ocurrir dentro las primeras horas en recuperacin. Los signos de deteccin temprana son:

Hipercarbia, taquicardia, taquipnea, aumento de la temperatura entre 1 y 2 grados centgrados cada 5 minutos, hipertensin ,arritmias, acidosis,

hipoxmia, hiperpotasemia, rigidez de msculos esquelticos y mioglobinuria, puede ocurrir empeoramiento del sndrome en las primeras 24 a 36 horas. El tratamiento inmediato es suspender la anestesia. Es recomendable observar al paciente durante 24 horas y la administracin de Dantrolene 1 2 mg/kg por va IV, hiperventilar con O2, dentro de las intervenciones de enfermera es cambiar todos los circuitos de la mquina incluyendo la cal.9

Edema exagerado es importante identificarlo en la fase temprana, si se ha valorado en forma cefalocaudal al paciente previamente, pues existe evidencia de retencin de lquidos y determinar as el grado de edema.

DOLOR

es importante entender que el dolor tiene dos connotaciones, una

fsica, que es el dolor orgnico, y otra psicolgica y afectiva que es el recuerdo de la experiencia dolorosa que tiene el paciente sobre su experiencia quirrgica, al conectarse nuevamente con la realidad bajo un estado doloroso o no. El dolor es as un parmetro de una dimensin grande porque adems de

dejar huellas psicolgicas desagradables en el paciente, afecta el resultado postoperatorio.

El manejo del dolor es definitivo en el cuidado del paciente post-quirrgico. Hoy en da se debe evitar en grado sumo que nuestros pacientes sufran por un dolor a causa de un manejo inadecuado. En la actualidad el control del dolor se inicia en la fase transoperatoria en donde se hace el cubrimiento con analgsicos.
MANUAL DE ANESTESIA CLINICA, Barash G. Paul y otros, segunda edicin, editorial McGraw Hill Interamericana, Mxico D.F. 1997.
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El dolor es una experiencia subjetiva, no hay mquina que pueda medirlo. Cuando el dolor es muy grande se compromete una parte afectiva del paciente generando sufrimiento, no se debe permitir nunca que el paciente sufra por un dolor post-operatorio mal atendido10

Para cada persona es

diferente el umbral del dolor como su manera de

manifestarlo, el paciente puede hacerlo en forma verbal, con expresiones faciales, muecas, gemidos, irritabilidad, llanto, inquietud, inmovilidad o con signos y sntomas que llamen la atencin y manifiesten el grado de dolor. Los signos ms frecuentes de la presencia de un dolor elevado son cambios en el pulso, y la presin arterial, sudoracin, y shock en algunos casos.

Hacer un manejo de dolor con medios fsicos, proporcionando cambios de posicin y dando a la vez, apoyo psicolgico en los casos en los que identifica soledad o abandono del paciente da muy buenos resultados.

La nica persona que puede establecer presencia e intensidad del dolor es le paciente. No obstante la magnitud del dolor y la respuesta al tratamiento puede vigilarse de varias formas. Puede utilizarse una escala numrica de 0 a 10 con ilustraciones de caras, que desde una muy feliz hasta una muy triste.

En el nivel mas bajo o dolor leve son tiles medicamentos no opiceos como los antinflamatorios no esteroides como ibuprofeno y acetaminofn que tienen un techo analgsico y ms arriba de una determinada dosis no proporcional mayor analgesia.

Para un dolor moderado, son tiles los compuestos que mezclan acetaminofen que puede llegar a ser txico.

10

DOLOR AGUDO Y POSTOPERATORIO EN ADULTOS Y EN NIOS, Ochoa A. Y otros. Primera edicin . Gente nueva editorial. Bogot. 1995.

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Para un dolor intenso, un opiceo como la morfina es la mejor opcin. Estos frmacos no tienen tope analgsico. La mayora de los pacientes postoperatorios o traumatizados responden mejor, al principio, a un opiceo equivalente a la morfina.

En la fase post-operatorio se administra el analgsico pero este a veces resulta no ser tan eficaz y puede ocasionar efectos adversos como nauseas, depresin o somnolencia.

Sobre el manejo del dolor a los Doctores Yuan-Chi Lin y Elliot Krane en Anesthesiology Clinics of North Amrica en que el dolor en paciente

peditricos ambulatorio disminuye de 3 al 5 da.

La anestesia regional proporciona ptima analgesia post-operatorio y acelera la recuperacin. La mayora de los paciente peditricos son tratados con prescripcin oral de:

Acetaminofen de 15 a 20 mgs/kg cada 4 a 6 horas. Codena de 0.5 a 1.0 mgs/kg cada 4 a 6 horas. Ibuprofeno de 4 a 10 mgs/ oral cada 6 a 8 horas. Tambin en combinacin de acetaminofen con codena.

Segn la experiencia en nuestro medio la administracin de analgsicos en pacientes adultos y peditricos esta enfocada bsicamente en los programas de ciruga ambulatoria por medicamentos de espectro medio tipo Aines que son de accin perifrica y facilitan a nivel central la liberacin de prostaglandinas para aumentar el nivel analgsico.

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Clasificacin de los AINES:

Agentes cidos cidos Carboxlico: ASA Aspirina - Postan - Dolobid - Salicina cidos Alcalnico: Motrn Voltaren Apronax Profenid - Indocid cidos Enlicos: Feldene Ticoltil- Tanderil Agentes no cidos: Paroaminofenoles Dolex Dirazoles Gifaril Derivados analgsicos: Lisalgil - Novalgina - Niflamn.

3.3.

RECUPERACION MEDIATA

Post- operatorio Mediato:

Fase de recuperacin post-operatorio despus del

4 al 13 da, en el que el organismo se adapta fisiolgicamente. El paciente vuelve a normalizar sus signos vitales y recuperar la cotidianeidad, se integra a la familia y participa de su cuidado, la familia debe recibir adecuadas y claras instrucciones sobre el mismo, si pasa a hospitalizacin se debe vigilar y valorar sobre factores de riesgo al que va a estar sometido. Se debe acompaar al paciente, pues sale de un rea en la que se le han brindado cuidados casi exclusivos y un gran nmero de personas han estado rodendolo. Razn por la cual no debe permanecer slo en su habitacin pues este ambiente genera inseguridad y puede despertar en el temor y ansiedad.

El paciente acompaado de su familiar tiene una recuperacin mas tranquila y suele ayudar para que la salida del hospital no se torne angustiante y aprehensiva.

En esta fase se inicia la va oral, probando tolerancia y cuidando de dar al paciente lo que a l le gusta con la precaucin de no dar alimentos que

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produzcan

distensin

que

estn

contraindicados

para

patologas

preexistentes, estos cuadros pueden enmascarar verdaderas complicaciones. Si no hay ya evidencia de dolor ni de sangrado estables el cirujano procede a dar salida. y los signos vitales son

3.4.

RECUPERACION TARDIA - POST-OPERATORIO TARDIO

Fase terminal de la recuperacin en la que debe existir equilibrio total fisiolgico, evidenciado por el buen semblante y recuperacin de todas las actividades de la vida diaria, incluye el regreso al trabajo.

El xito de una intervencin depende de mltiples factores, entre ellos estn el estado y las condiciones del paciente al momento de su ingreso, la tcnica quirrgica y la delicadeza utilizada por el cirujano en el manejo de los tejidos, la calidad de las suturas y los materiales, el tiempo de exposicin, de los tejidos y estructuras al medio ambiente, los cuidados de enfermera dados al paciente en la fase post-operatorio en la institucin y la continuidad de este cuidado por parte de la familia.

Dentro de las recomendaciones para los pacientes se encuentra la de revisar la herida, la cual debe estar limpia y seca, ensear el cuidado de la misma al paciente y a la persona que se har cargo durante su convalecencia. Tambin se debe hacer especial nfasis en que el paciente debe deambular y no permanecer todo el tiempo acostado, la posicin semisentado le favorece la expansin pulmonar ayudndolo a eliminar y no retener las secreciones.

Se le debe indicar la importancia de la toma de temperatura, y avisar en caso de fiebre.

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Los programas de ciruga Ambulatoria contemplan lo siguiente, aunque esta recomendacin tambin aplica para todo post-operatorio:

Llamada a la casa a las 24 horas despus de la intervencin quirrgica para indagar con el paciente o su acompaante sobre aspectos de:

Dolor: y el control de este con el analgsico formulado o si por el contrario no cede con los medicamentos indicados.

Vmito: En cuanto a la va oral y su tolerancia, se indaga sobre la dieta que ha seguido y qu puede tomar de acuerdo a la ciruga y a la capacidad de tolerar los alimentos o por el contrario si hay vmito determinar el tipo, caractersticas, cantidad y frecuencia para indicar el procedimiento a seguir.

Sangrado: Es importante clarificar el estado de la herida, si hay sangrado determinar la cantidad y frecuencia y bajo que condiciones sangra. En caso de obtener informacin afirmativa en que se acredite un sangrado copioso se debe dar indicaciones para que el paciente se desplace al hospital para controlar esta complicacin.

Temperatura: Informar si hay fiebre y que se debe hacer en caso afirmativo.

Deambulacin: es bueno indicar el tipo de ejercicio que puede realizar el paciente, la movilizacin y limitaciones que tiene.

Diuresis: Se precisa identificar la eliminacin que ha tenido el paciente en su hogar, despus de la ciruga.

Bao: Debe darse conocimiento de la importancia de baarse y el momento de hacerlo junto con los cuidados necesarios para evitar cadas o daos de la ciruga.

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Cita de control: se verifica con el paciente el da, la hora y el lugar del control post-operatorio. En esta llamada se debe dar importancia al resultado de la patologa.

Los anteriores son parmetros generales para todo tipo de intervencin, pero se debe profundizar el control de acuerdo al tipo de ciruga realizada. Si es de ortopedia se debe indagar por aspectos de color, temperatura, perfusin,

adormecimiento, dolor que no cede con analgsicos y determinar la presin del vendaje o del yeso sobre el miembro operado.

En ciruga oftalmolgica signos de secrecin y enrojecimiento. En pacientes de ciruga ginecolgica es importante indagar por sangrado, olor, dolor tipo clico es decir que segn la especialidad se tratan de identificar las posibles complicaciones.

Identificar signos de infeccin en la herida o flebitis en el sitio de venopuncin. Verificar la infeccin en los pacientes es importante para llevar la estadstica para realizar un seguimiento desde el comit de infecciones.

Cada aspecto valorado se debe calificar con el paciente y dar las instrucciones sobre el manejo de las alteraciones.

31

4. POSIBLES COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

PULMON

ATELECTASIA BRONQUITIS BRONCONEUMONIA DISTRESS RESPIRATORIO ADULTO DEL

COMPLICACIONES ARTERIAS VENAS

TROMBOEMBOLISMOS FLEBITIS

ABCESOS: CAVIDAD ABDOMINAL OTROS ORGANOS SUBFRENICOS DOUGLAS GLTEOS

Las posibles complicaciones se evalan conjuntamente con el equipo multidisciplinario

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HEMORRAGIA

CORREGIR

SED CAUSAS DESHIDRATACION

D. HIPEROSMOLAR

D. HIPOSMOLAR

VOMITO DIARREA

4.1.

COMPLICACIONES

PERITONITIS

TRATAMIENTO

ILEO

HIPO CAUSAS

UREMIA

IRRITACION DEL NERVIO FRENICO

ABCESO O COLECCIN SUBFRENICO PROVOCA DILATACION GASTRICA

ANTICOLINERGICOS ANTIEMETICOS ANTIBIOTICOS REVISIN IN SITU

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ILEO FISIOLOGICO (3 A 4 DIAS)

PROVOCADO POR:

TRATAMIENTO

MANOSEO INTESTINAL PERITONITIS SONDAS NSG ENEMAS ANTIBIOTICOS POTASIO REVISION QUIRURGICA.

DISTENSION ABDOMINAL ILEO PATOLOGICO

HIPOPOTASEMIA OBSTRUCCION POR BRIDAS, ADHERENCIAS, Y/O HERNIAS INTERNAS.

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5. PROCESO DE ENFERMERIA

5.1.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA11

Potencial de alteraciones de la funcin respiratoria en relacin con inmovilidad secundaria a estado post-anestsico y dolor.

Criterios para la valoracin dirigida: Estado respiratorio Frecuencia y ritmo. Sonidos respiratorios. Eficacia del esfuerzo al toser. Factores de Riesgo para los problemas respiratorios post-operatorios: Fumar Obesidad Enfermedad respiratoria crnica. Disfuncin Debilitacin heptica. Inmovilidad prolongada. Incisin quirrgica cerca del diafragma.

Proceso de Enfermera y Planes de cuidado, Liliam Carpenito, III edicin. Edt. Interamericana. Mxico D.F. 1999.

11

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Desnutricin o deshidratacin.

ALTO RIESGO DE INFECCION EN RELACION CON AUMENTO DE LA SUSCEPTIBILIDAD A LAS BACTERIAS SECUNDARIA A LA HERIDA

Criterios para valoracin dirigida: Zona quirrgica y drenajes Tipo y evolucin de la cicatrizacin de la herida Signos de Infeccin o retraso en la cicatrizacin. La interrupcin quirrgica de la integridad de piel trastorna la primera lnea de defensa del cuerpo contra la infeccin y permite la entrada directa de microorganismos. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA EN RELACION CON LA

INTERRUPCION QUIRURGICA DE LAS ESTRUCTURAS GASES Y MOVILIDAD.

CORPORALES,

Criterios de la valoracin dirigida: Fuente de Dolor, tal como: Zona quirrgica Zona de entrada de sondas Sistemas invasivos Molestias generalizadas Angor Gases La Intensidad del dolor:

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En el mejor momento En el peor momento Despus de cada medida de alivio del dolor Signos fsicos del dolor : Aumento de la frecuencia cardiaca Aumento de la frecuencia respiratoria Elevacin de la presin arterial Inquietud Quejas, muecas faciales Proteccin Factores que influyen en la tolerancia del dolor: Conocimiento del dolor y de su causa Significado del dolor Capacidad de controlar el dolor Nivel de energa Nivel de estrs Entorno cultural Respuesta de los dems

POTENCIAL DE ALTERACIONES EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD EN RELACION CON CONOCIMIENTO INSUFICIENTE DEL CUIDADO DE LA ZONA OPERATORIA, RESTRICCIONES, DIETA, MEDICAMENTOS, SIGNOS Y SINTOMAS DE LAS COMPLICACIONES Y CUIDADOS DE SEGUIMIENTO

Criterios de Valoracin Dirigida: retener la informacin.

Disposicin y capacidad para aprender y

El paciente o familia que fracase en el logro de los objetivos de aprendizaje requiere ser remitido para ayuda para despus del alta.

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6. CUIDADOS GENERALES POST - QUIRURGICOS12

El seguimiento de parmetros en la recuperacin tarda facilita la labor y suministra al paciente comodidad y seguridad con una confortable recuperacin a la vez que se da una mejor utilizacin del servicio con alta rotacin de las camas ambulatorias.

Los cuidados generales son:

Iniciar la va oral de acuerdo a la duracin de la

anestesia y a la clase de ciruga, tres horas despus de iniciada la recuperacin cuando el tiempo de ciruga no ha excedido de una hora. Tambin se tiene en cuenta la edad del paciente: para bebs lactantes

menores de seis meses el ayuno Post - operatorio no puede ser mayor de una o dos horas de acuerdo a la ciruga. Cuando la intervencin ha sido de ms de dos o tres horas se puede iniciar la va oral a las cuatro horas y as se evitar que el paciente vomite.

Revisar la herida, la cual debe permanecer seca y limpia.

Permitir a la madre o al padre o al acompaante que permanezca al lado del paciente que participe en los cuidados que se le den.

Mantener al paciente en posicin semisentado, si es posible.

Ensear la toma de la temperatura y entregar el folleto educativo y el termmetro.

12

Dar

instrucciones

para

actuar

en

caso

de

fiebre.

Ciruga Ambulatoria Integral, Ins Quintero R., I Edicin, Editorial Arte Grfico, Bogot, D.C. 2002

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Ensear la toma de la temperatura y entregar el folleto educativo y el termmetro. Dar instrucciones para actuar en caso de fiebre.

Confirmar el nmero telefnico del sitio donde el paciente va a encontrarse el da siguiente al de salida para el control telefnico.

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7. CUIDADOS ESPECIFICOS POST - QUIRURGICOS13

Los cuidados especficos para las cirugas ms frecuentes que se practican ambulatoriamente se dan a continuacin de acuerdo al procedimiento practicado.

Circuncisin: Indicar al paciente el uso de ropa floja o suelta, no apretada. Permanecer en reposo, evitar juegos y ejercicio fuertes. Colocarle hielo si presenta edema. Avisar al cirujano si hay edema exagerado, sangrado o hematoma. Si el sangrado es escaso se puede hacer presin con una gasita por 10 a 15 minutos.

Exploracin escrotal: Aplicar hielo para disminuir edema. Permanecer en reposo, evitar juegos y ejercicio fuertes. Indcar al paciente que debe colocarse ropa holgada para evitar molestia o dolor. Amigdalectoma:

13

Ciruga Ambulatoria Integral, Ins Quintero R., I Edicin, Editorial Arte Grfico, Bogot, D.C. 2002.

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Verificar que el paciente trague saliva, evitar que hable para que no presente dolor. Realizar enjuagues bucales con agua, para retirar la sangre que haya quedado evitndole mal aliento y molestia al paciente. La permanencia en internacin despus de la ciruga ser como mnimo de seis horas especficamente para esta intervencin. Se indicar al acompaante que la dieta debe ser lquida los primeros das evitando que las comidas estn muy fras o muy calientes, al igual que no estn saladas. Si presenta dolor, administrar el analgsico

indicado 20 minutos antes de la ingesta de los alimentos para evitar que el paciente baje de peso a causa del dolor. Se debe avisar al mdico inmediatamente se note sangrado.

Se

indicar al paciente o a su acompaante que hay posibilidades de sangrado hasta los 15 das despus de la ciruga, el cual se debe reportar inmediatamente al cirujano.

Septoplastia, Septorrinoplastia: Revisar la bigotera verificando que est seca, si presenta humedad se cambiar por otra. Se indicar al acompaante cmo colocar el hielo en la cara que evitar el edema palpebral. Se tendr al paciente sentado en una inclinacin de 45 grados para favorecer la respiracin.

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Si por alguna razn se salen los tapones nasales se cortarn a nivel exterior sin tratar de introducirlos de nuevo y se avisar al mdico. Se pedir al acompaante que le realice al paciente enjuagues bucales para retirar la sangre que haya quedado y evitarle que tenga mal aliento y malestar. Se indicar que tome abundantes lquidos para evitar la resequedad de las mucosas. Lubricar los labios del paciente con crema diferente a la vaselina para evitar resecamiento. Evitar que el paciente se acueste boca abajo.

Timpanoplastia: Mantener la cabeza apoyada del lado contrario a su ciruga. Ensear al acompaante a revisar constantemente el apsito, el cual debe permanecer limpio y seco, en caso de sangrado abundante avisar inmediatamente a la enfermera o al mdico. Indicar al paciente o acompaante que puede sentir la sensacin de vrtigo o mareo, debe evitar caminar solo hasta que le pase el mareo. Cuando realice el bao general debe utilizar gorro plstico que cubra el apsito o vendaje evitando mojarlo. Este apsito lo retira el mdico el da del control.

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Educar al paciente sobre la manera de sonarse para evitar presin dentro del odo y desplazar el injerto colocado. El paciente debe evitar los cambios bruscos de temperatura y el contacto con personas que tengan gripa.

Herniorrafias: Ensear al paciente o al acompaante que el primer da debe permanecer en reposo en cama, el segundo da levantado y sentado en una silla viendo televisin o leyendo. El tercer da podr levantarse y caminar por la casa o apartamento, no debe subir o bajar escaleras, jugar ftbol, montar en bicicleta o patines. En general debe evitar ejercicios fuertes.

Reseccin Quiste Pilonidal:. Indicar al paciente que permanezca en decbito ventral o lateral. Pedir al acompaante que revise el apsito y avisar si hay sangrado.

Hemorroidectoma: Mantener al paciente en decbito lateral o ventral.

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Educar al paciente respecto al aseo del rea, despus de cada deposicin se debe hacer un bao local con agua tibia y no utilizar papel higinico. Indicando el retiro del apsito sucio o hmedo. Indicar que debe tomar una dieta rica en fibra y lquidos para evitar el estreimiento. Puede tomar una cucharada de Agarol. Usar ropa floja y no permanecer mucho tiempo sentado para evitar maltrato y dolor.

Safenectoma: Verificar la perfusin, temperatura y movilidad de la pierna intervenida comparndola con la pierna contraria. Colocar la pierna elevada con ayuda de almohadas. Indicar al paciente que en el bao general diario debe proteger el vendaje con un plstico para evitar que se moje. Debe evitar caminar apoyando la pierna intervenida, ayudndose con una muleta. Deber, en la casa, mantener la pierna elevada para evitar inflamacin y posible sangrado. Utilizar ropa cmoda.

Colpoperineorrafia: Este paciente permanecer en Corta Estancia.

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Revisar la Historia Clnica para administrar la droga y lquidos ordenados para 24 horas. Vigilar sangrado vaginal, cambiar la toalla higinica cada vez que sea necesario. Vigilar que la sonda vesical est permeable, bien fija y no acodada para facilitar la salida de la orina la cual debe ser clara, en el momento que presente hematuria se debe avisar al mdico. Explicarle a la paciente que estar eliminando por sonda que ha sido colocada en su vejiga y que puede sentir un poco de molestia y deseos de eliminar. Revisar el sitio de venopuncin, verificando que est permeable la vena. Indicar a la paciente y a su familia que debe evitar el ejercicio fuerte, subir o bajar escaleras por 15 das. Ensearle los ejercicios vesicales que consisten en que cada vez que elimine retenga la orina por 2 minutos y luego elimine el resto para que su vejiga obtenga fuerza y tono nuevamente. Verificar que, a la salida de la paciente de la institucin, se le haya retirado la mecha vaginal. Se le debe indicar a la paciente que debe evitar traccin sobre la sonda puesta esto le puede ocasionar dao en el meato urinario. A la paciente que sale sin sonda vesical indicarle que si presenta retencin urinaria llame al mdico o se comunique al programa de Ciruga Ambulatoria.

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Minilaparatoma: Indicarle al acompaante que revise frecuentemente a la herida, si presenta sangrado que avise a la enfermera o si este sangrado en la casa haga presin suave en el sitio para controlarlo, si contina debe comunicarse con el cirujano o con la institucin. Si presenta tos debe colocar una almohada sobre su abdomen y hacer presin al toser.

Oftalmologa: Ayudar a vestir al paciente o pedirle al acompaante que lo ayude. Se darn instrucciones claras al acompaante sobre la forma correcta de aplicar las gotas ordenadas. Estas instrucciones sern sobre el lavado de las manos antes de aplicar el medicamento; el gotero no tocar el ojo del paciente, no rozar ninguna superficie y se le colocar la tapa una vez utilizado. Se indicar el horario de aplicacin. El paciente no debe frotarse, tocarse o molestar los ojos. Debe evitar la luz fuerte. El paciente debe caminar con ayuda para no tropezar y caer. No debe ir a piscina, bao turco o discoteca hasta que est totalmente recuperado.

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Queratotoma: Se le solicita al paciente que utilice gafas oscuras, evite el sol y que no vaya a la piscina hasta que el mdico lo autorice. Debe evitar forzar la vista leyendo o viendo T.V. Evitar maquillarse los ojos, hasta que el cirujano autorice lo contrario. Debe guardar reposo por dos das en su casa evitando el ejercicio y el polvo. Al baarse debe evitar que entre agua o jabn en los ojos.

Reseccin pterigio: Verificar que el apsito est seco y limpio e indicarle al paciente y acompaante la forma de cambiarlo si es necesario. Evitar maquillarse los ojos, hasta que el cirujano autorice lo contrario. Aplicar los medicamentos indicados por el mdico. Evitar que caiga champ dentro del ojo al baarse. Utilizar gafas oscuras para protegerse del sol y el polvo. No refregarse o tocarse el ojo operado.

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Blefaroplastia y Criocauterizacin: Colocarse hielo inmediatamente se inicia su recuperacin, hacer que el acompaante participe en este cuidado e indicarle que contine colocndole hielo en su casa envolvindolo en un pao limpio y seco. Los pacientes de blefaroplastia no debe aplicarse cremas y maquillajes, hasta que el mdico lo indique.

Reseccin catarata: Dar al paciente posicin semifowler. Revisar el sitio de venopuncin verificando que est permeable la vena. Iniciar la droga y lquidos ordenados. No deber retirar el protector ocular hasta orden mdica. Indicar al paciente que debe acostarse apoyando sobre la almohada el lado opuesto al ojo operado. Al baarse debe evitar mojar el apsito y no dejar entrar agua ni jabn al ojo operado. Explicar bien la aplicacin de gotas y la toma de los medicamentos ordenados. El paciente no caminar solo, siempre debe tener alguien en quien apoyarse.

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El paciente de catarata de corta estancia saldr una vez realizada la curacin por el mdico.

8. CUIDADOS GENERALES POST - QUIRURGICOS DE ORTOPEDIA

Como es una especialidad en que los cuidados son un poco diferentes, adems de los cuidado generales se tienen en cuenta los cuidados bsicos para el paciente con ciruga sea:

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Cuidar que la extremidad operada est acomodada en una posicin elevada y funcional.

Valorar perfusin, temperatura, color, movilidad, presencia de color en la extremidad operada con respecto al miembro opuesto no operado.

Indicar al paciente que al realizar el bao no moje el vendaje o el yeso, el cual debe protegerse con un plstico.

Explicar a la madre del nio con espica de yeso la importancia de baarlo sin mojarle el yeso el cual debe permanecer limpio, para lograr esto debe cambiar el paal cada vez que est sucio evitando as que el yeso desarrolle hongos, mal olor y lastime la piel, la cual se debe lubricar despus de cada bao. Verificar la movilidad de los tobillos y explorar la piel del paciente en busca de signos de enrojecimiento, peladuras o maltrato a causa del yeso; se le debe dar cambios de posicin, colocarle almohadas para que descanse y acercarle los juguetes para que se distraiga.

Las radiografas que se hayan tomado en la fase trans-operatoria es preferible que las tenga el paciente para que complete su estudio comparativo en los controles post-operatorios.

Indicarle al paciente que apoye la extremidad slo cuando tenga la autorizacin del mdico y utilizar las muletas cuando ste lo solicite.

Informarle al paciente que evite hacer fuerza, ejercicio o equilibrio con el brazo o pierna operada, una mala utilizacin puede daar la ciruga.

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9. INSTRUCCIONES AL ACOMPAANTE RESPECTO A LOS CUIDADO EN CASA

El paciente y la familia deben tener una clara informacin sobre el manejo de la fase post-operatoria en la casa. Por esta razn es necesario disear los

instructivos en forma clara y precisa de acuerdo a las caractersticas culturales

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de la poblacin que se est atendiendo. Estos instructivos se entregan en el rea de recuperacin tarda para que los lean y tengan las oportunidad de aclarar dudas antes de salir para el hogar. Las indicaciones estn dirigidas bsicamente a:

Dieta: El da de la ciruga debe ser lquida. Jugos en agua, caldo o consom, agua aromtica, agua de panela, gelatina lquida, debe evitar el consumo de leche y sus derivados.

El segundo da, dieta blanda. Carne molida, pollo desmenuzado, pur de papa, galletas, huevo tibio, frutas y jugos, puede tomar leche.

El tercer da el paciente tomar la comida normal.

Bao General: Se debe hacer a partir del da siguiente de la ciruga con agua y jabn.

Deambulacin: Ser de acuerdo al tipo y clase de ciruga. Si hay alguna duda preguntar antes de tomar alguna accin.

Cuidados con la herida. No aplicar ninguna pomada o ungento a menos que el mdico indique otra cosa. Aclarar con el paciente o su acompaante qu es sangrado escaso, mediano o abundante antes de que se retiren del centro de atencin para que se pueda manejar y orientar esta complicacin en caso de que se presente en el hogar.

Medicacin: Slo la formulada por el mdico, el analgsico del tipo de las dipironas preferiblemente.

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Control post-quirrgico: Se indicar al paciente o a su acompaante el da, la hora y el consultorio donde ser valorado, por su cirujano, la evolucin del estado post-quirrgico.

Suministrar al paciente y a su familia el telfono y el lugar donde pueden solicitar ayuda en caso de ser necesario; deben conocer de antemano a quien recurrir en caso de emergencia.

10. IDENTIFICACION DE SIGNOS DE ALARMA A COMPLICACIONES EN CASA

Es significativo que el paciente y su acompaante se informen sobre posibles y remotas complicaciones que se pueden presentar en la casa y la manera de

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enfrentar la situacin, por lo cual se debe hacer nfasis en los aspectos ms comunes de complicacin como son:

Vmito. Si el nio o adulto presenta ms de tres veces vmito abundante, que puede tener o no pintas de sangre, se debe avisar al cirujano o comunicarse al Programa de Ciruga Ambulatoria, suspender la va oral hasta que pasen las nuseas. Algunas veces los paciente presentan vmito por irritacin gstrica a causa del ayuno prolongado que les ocasiona esta molestia, para lo cual es necesario indicarle el uso de un anticido que evita la gastritis o tambin la ingesta de galletas de soda que neutralice el cido gstrico.

Edema: Cuando el paciente est en su casa la herida debe permanecer seca, sin sangrado, secrecin o inflamacin. Debe ser claro, especialmente en

ciruga de circuncisin, que el edema o inflamacin no debe exceder a la que presenta en el momento de salir. Si hay cambios en estas condiciones se debe avisar al mdico o al Programa de Ciruga Ambulatoria e informar la situacin.

Fiebre. Por el traumatismo quirrgico el paciente puede presentar una ligera elevacin de la temperatura que cede a medida que el paciente se recupera, pero si persiste y su elevacin excede en uno o dos grados a la temperatura normal, el paciente debe seguir los pasos del instructivo creado para este efecto y que da clara informacin del manejo de esta situacin. Este instructivo se entrega al momento de la salida del paciente junto con el termmetro, como ya se indic con anterioridad.

Dolor. Cuando el dolor no cede con el analgsico formulado por el mdico, la situacin debe ser consultada con el cirujano o al Programa de Ciruga Ambulatoria o llamar a salas de ciruga.

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Sangrado de la herida.

Si hay un sangrado abundante que no cede con

presin suave durante 10 o 15 minutos, se debe dar aviso para una orientacin adecuada.

11. SALIDA DEL PACIENTE AMBULATORIO

La salida del paciente ambulatorio estar autorizada por el cirujano y por la enfermera jefe quienes tienen como gua de recuperacin tarda la escala de Chung en la cual el paciente debe lograr un puntaje de 9 a 10 para poder salir a

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su hogar. Son cinco parmetros a evaluar y su valor es de 2, 1 o 0; o de acuerdo a los logros se va obteniendo un puntaje que se totaliza para poder tener una gua clara sobre el estado del paciente y sus condiciones para salir a casa.

Con el seguimiento de este esquema aseguramos que la salida del paciente sea positiva para l y la institucin, es una gua ante las dudas y complicaciones que se presentan en la recuperacin tarda, de todas maneras es preferible detener la salida por dos o tres horas y asegurar una evolucin buena en la casa.

Los pacientes que han recibido anestesia epidural o regional slo podrn salir a su casa cuando hayan recuperado las sensaciones motoras y el bloqueo simptico se haya resuelto.

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12. CONTROL POST-OPERATORIO

El control post-operatorio es el seguimiento que se hace, una vez egresado el paciente de la institucin. Es muy importante y es una responsabilidad del Programa de Ciruga Ambulatoria que se contine este seguimiento hasta el momento en que el paciente se encuentra recuperado y el mdico considere que la situacin, por la cual consult, est resuelta y retira los puntos.

Se consideran dos clases de control post-operatorio. Uno es el Control Mdico que el cirujano hace en la consulta y dependiendo de la ciruga cita al paciente para el da siguiente o a los tres das o a los ocho das, esto vara de acuerdo al tipo de ciruga, a las complicaciones que se hayan podido presentar en el procedimiento, al tipo de tejidos que sean o no susceptibles de presentar edema, hematoma, sangrado y a la buena o mala perfusin de los tejidos tales como adormecimiento o anestesia de la parte operada.

El otro seguimiento lo efecta enfermera, este es un valor agregado al cuidado post-operatorio, haciendo que el paciente perciba que no est desamparado y que la institucin y el programa lo acompaan en su recuperacin; este Cuidado de Enfermera va encaminado a identificar las complicaciones, el cumplimiento de las instrucciones y sirve para orientar y dar solucin a los posibles problemas. Se efectan dos llamadas una primera al da siguiente de la salida del paciente y una segunda llamada al octavo da.

En la llamada a las 24 horas o del da siguiente se habla con el paciente o con su acompaante para indagar sobre aspectos de:

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Dolor y el control de ste con el analgsico formulado o si por el contrario no cede con los medicamentos indicados.

Vmito. En cuanto a la va oral y su tolerancia, se indaga sobre la dieta que ha seguido y qu puede tomar de acuerdo a la ciruga y la capacidad de tolerar los alimentos o por el contrario si hay vmito determinar el tipo, caractersticas, cantidad y frecuencia para indicar el procedimiento a seguir.

Sangrado. Es importante clarificar el estado de la herida, si hay sangrado determinar la cantidad y la frecuencia y bajo qu condiciones sangra. En caso de obtener informacin afirmativa en que se acredite un sangrado copioso se debe dar indicaciones para controlar o para que le paciente se desplace a la institucin con el objeto de atender esta complicacin.

Temperatura. Una reaccin fisiolgica del organismo al traumatismo quirrgico se manifiesta en el paciente con una ligera elevacin de la temperatura la que es necesario cuantificar, para determinar en un momento dado lo que ya no se considera como normal y lo que puede ser una manifestacin de complicacin o de infeccin. Para obtener un dato seguro de la cuantificacin de la

temperatura, previamente se indica al paciente y a su acompaante en la fase de recuperacin tarda cmo tomar la temperatura de tal manera que cuando se produce la llamada estn en condiciones de dar un dato preciso que indique el real estado del paciente.

Deambulacin. Es bueno indicar el tipo de ejercicio que puede realizar el paciente, la movilizacin y limitaciones que tiene.

Diuresis. Se precisa identificar la eliminacin que ha tenido el paciente en su hogar, despus de la ciruga.

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Bao.

Debe darse conocimiento de la importancia de baarse y el

momento de hacerlo junto con los cuidados necesarios para evitar cadas o daos de la ciruga.

Cita de Control. Se verifica con el paciente el da, la hora y el lugar del control post-operatorio. En esta llamada se debe dar importancia al

resultado de la patologa y al informe del patlogo.

Los anteriores son parmetros generales para todo tipo de ciruga, pero se debe profundizar el control de acuerdo a la intervencin realizada. Si es de ortopedia se debe tener en cuenta e indagar por aspectos de color, temperatura, perfusin, adormecimiento, dolor que no cede con analgsicos y determinar la presin del vendaje o del yeso sobre el miembro operado. En ciruga oftalmolgica signos de secrecin y enrojecimiento. En pacientes de ciruga ginecolgica es importante indagar por sangrado, olor, dolor, tipo de clico, es decir que segn la especialidad se tratan de identificar las posibles complicaciones.

La segunda llamada se efecta a los ocho das y tiene como objetivo identificar signos de infeccin en la herida o flebitis en el sitio de venopuncin. Esta llamada la hace la enfermera jefe con criterios claros para identificar signos que nos puedan arrojar informacin acerca del ndice de infeccin en el paciente quirrgico ambulatorio. Estos criterios son cuantificables y nos deben dar

estadsticas muy aproximadas de infeccin en el paciente.

Identificar la infeccin de los pacientes ambulatorios es difcil porque los signos aparecen despus de cinco a ocho das de intervenido y la ubicacin y la localizacin del paciente son laboriosas a pesar de que se le informe acerca de la futura llamada que es importante para l y para la institucin.

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Se hace el registro de la primera y segunda llamada que son indicadores de valor agregado al paciente quirrgico ambulatorio y son indicativos de calidad en el cuidado de enfermera.

Lo ideal es realizar una visita domiciliaria a las veinticuatro horas de haber salido el paciente de la institucin; en esta visita se hace un examen general del paciente y un anlisis de su entorno, en l se deben identificar los factores que pueden ocasionar dao o interferir en una recuperacin satisfactoria, como es la presencia de animales en la habitacin. Se hace control de signos vitales, se valora el estado de hidratacin y de tolerancia a la va oral. Se hace una revisin de la herida quirrgica y del rea operada si las circunstancias y el cirujano as lo indican, al igual que la limpieza y curacin o cambio de apsito. Se verifica tambin la medicacin y el horario que el paciente est empleando. Si tiene sonda vesical o hemovac se verifica su manejo y funcionamiento. Se aclaran dudas respecto a la recuperacin.

De la visita domiciliaria se hace un registro que se debe tener en cuenta en el anlisis de los ndices de gestin del Programa de Ciruga Ambulatoria.

Un posible Formato de Evaluacin de los parmetros sobresalientes en la fase post-quirrgica se presenta a continuacin. Ante todo se averigua acerca de cmo se encuentra el paciente, cmo se siente y cmo ha pasado la noche.

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13. FORMATO DE EVALUACION DE LOS PARAMETROS MAS SOBRESALIENTES EN LA FASE POST-QUIRURGICA

PARAMETROS Herida Quirrgica El apsito o gasa que cubre la herida est limpio? Hay enrojecimiento en la herida? Alrededor de la herida hay enrojecimiento? Alrededor de la herida hay presencia de calor? En la herida se ha presentado edema? Ha presentado sangrado?

SI

NO

_____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

_____

_____

Temperatura Ha tenido fiebre? Ha tenido escalofro? Presenta baja de temperatura? _____ _____ _____ _____ _____

_____

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Vmito Ha presentado vmito? _____ _____ Si ha vomitado se pregunta cuntas veces, las caractersticas del vmito y se dan instrucciones al respecto. Dolor El paciente ha presentado dolor? Ha tomado el analgsico? _____ _____ _____

Si presenta dolor se indaga sobre la toma de analgsicos y se da informacin sobre el manejo del dolor y de los calmantes. Va oral Ha tomado alimentos? Qu ha tomado de alimentos? Cmo los ha tolerado? _____

_____

_____ _____ _____ _____

_____

Eliminacin El paciente ha hecho deposicin? El paciente ha eliminado? Ha eliminado en forma normal? _____ _____ _____ _____ _____

_____

Deambulacin Cmo ha sido la deambulacin? En caso de paciente de ortopedia o con vendaje se debe _____ _____

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preguntar: El vendaje est limpio? El vendaje est suelto? El Cmo es el color de la extremidad? Presenta hormigueo o adormecimiento? Qu temperatura tiene la extremidad?

_____ _____ _____ _____ _____ _____ _____

_____

_____

_____

Cada aspecto valorado se debe clarificar con el paciente y dar las indicaciones e instrucciones sobre el manejo de las alteraciones. Se puede presentar que la situacin informada por el paciente o su acompaante es de una complicacin con pocas posibilidades de resolverse en el hogar, ante estos signos y sntomas se debe solicitar que se presente al Programa de Ciruga Ambulatoria para su valoracin y el control por parte del cirujano o por el jefe del programa quienes tomarn las medidas necesarias para resolver la complicacin del paciente.

La llamada y su registro se facilita siguiendo la planilla de la programacin. Todo signo llamativo o de alarma se debe clarificar con el paciente o el familiar. Esta actividad se cuantifica para que se lleve como uno de los ndices de gestin de la administracin del cuidado del paciente y su seguimiento. Adems los datos que se obtienen nos dan una referencia de la calidad de la informacin e instructivos que se suministran al paciente, de los cuidados y de la atencin prestada.

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Al finalizar la revisin del tema de la atencin del paciente quirrgico ambulatorio la experiencia ha demostrado que la conviccin de los principios que se tengan y se transmitan a las personas que trabajan en estos programas permiten que el paciente resuelva satisfactoriamente su situacin quirrgica y da muy buenos resultados normatizar y establecer una regla de oro en el servicio. NO DEJAR SOLO AL PACIENTE EN NINGUN MOMENTO. Y

siempre hacer buen uso de los dispositivos de seguridad para el paciente.

En salas de ciruga, el paciente siempre estar con la enfermera asignada a la sala como circulante de la ciruga, quien lo atender en toda la fase transoperatoria, en recuperacin inmediata estar atendido por la enfermera que lo recupera, y en el rea de ingreso o recuperacin tarda el paciente estar atendido por la enfermera y acompaado por el familiar, quien es indispensable en el ingreso y salida del paciente.

Hasta aqu es la revisin de la atencin secuencial del paciente quirrgico ambulatorio desde su ingreso hasta su salida y seguimiento en casa.

Los siguientes captulos estn relacionados y vemos como contribuyen cada uno a que el resultado sea satisfactorio y de calidad en la atencin del paciente en el Programa de Ciruga Ambulatoria.

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13.1. FORMATO DE REGISTRO DE LLAMADA

REGISTRO DE LLAMADAS

Fecha

Nombre del paciente Mnica Moore Juan Ruiz

Toleranc Vmito Dolor ia oral No Ligero Si No No No Va Fiebre

Diuresi Sangrad Complicaci s o ones

Si Si

Escaso No

No No grave

2 veces No

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BIBLIOGRAFIA

1. BARASH, Pal G y Otros.

Manual de Anestesia Clnica. Segunda

edicin. Editorial McGraw Hill Interamericana, Mxico D.F.: 1997.

2. BRUNNER, Lillian y otros.

Manual De Enfermera Medicoquirrgica.

Sptima edicin, editorial Interamericana, Mxico D.F.: 1994.

3. CARPPENITO, Arnol.

Proceso de Enfermera y planes de cuidado.

Tercera edicin. Editorial Interamericana, Mxico D.F.: 1999.

4. IVER W. Patricia y Otros.

Proceso de Enfermera y Diagnstico de

Enfermera. Tercera edicin. Editorial McGraw Hill Interamericana, Mxico D.F.: 1997.

5. JO ATKINSON y Otros. Tcnicas de quirfano. Sexta edicin. Editorial McGraw Hill Interamericana, Mxico D.F.: 1990.

6. KING, Eunice y Otros. Tcnicas de Enfermera. Sexta edicin, editorial Interamericana, Mxico D.F. :1994.

7. OCHOA, Germn A. MD Y otros.

Dolor Agudo Y Postoperatorio En

Adultos Y En Nios. Primera edicin. Editorial Gente Nueva Editorial. Bogot: 1997.

66

8. PEITZMAN, Andrew y otros.

Manual Del Trauma.

Primera edicin,

editorial McGraw Hill Interamericana, Mxico D.F.: 2001.

9. QUINTERO R, Ins.

Cirugia Ambulatoria Integral.

Primera edicin.

Editorial Arte Grfico, Bogot D.C.: 2002.

10. SMITH, Sandra. Enfermera Bsica Y Clnica. Tercera edicin. Editorial Interamericana. Barcelona: 1992.